安徽省新冠肺炎疫情防控學(xué)員健康檔案

本健康檔案適用于新冠肺炎疫情期間學(xué)員。

機(jī)構(gòu)：

建檔日期：2020年

月

日

1.基礎(chǔ)健康檔案

學(xué)員基本信息

姓名

性別

民族

出生日期

****年**月**日

課程種類(lèi)

班級(jí)

籍貫：

省

市

縣/區(qū)

住址：

父親姓名

聯(lián)系電話

是否同住

是

￡；否

￡

母親姓名

聯(lián)系電話

是否同住

是

￡；否

￡

其他監(jiān)護(hù)人

聯(lián)系電話

是否同住

是

￡；否

￡

學(xué)員電話

身份證號(hào)碼

新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有無(wú)情況

曾經(jīng)被確診為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染

有

￡；無(wú)

￡

近14天與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者有密切接觸史

有

￡；無(wú)

￡

近14天有武漢市等重點(diǎn)疫情地區(qū)旅居史

有

￡；無(wú)

￡

近14天有意大利、西班牙、法國(guó)、德國(guó)、瑞士、英國(guó)、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥、奧地利、比利時(shí)、美國(guó)、伊朗、韓國(guó)等高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家旅居史

有

￡；無(wú)

￡

近14天有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀或與入境來(lái)皖（回皖）人員有密切接觸史

有

￡；無(wú)

￡

2.動(dòng)態(tài)健康記錄（填寫(xiě)說(shuō)明：如有在￡打√，無(wú)打

×；從建檔之日起開(kāi)始記錄）

日

期

當(dāng)日癥狀

接觸情況

體溫

發(fā)熱

咳嗽

乏力

腹瀉

感染者

密切接觸

與高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員密切接觸

與入境來(lái)皖（回皖）人員密切接觸

5月2日

上午：

下午：

5月3

日

上午：

下午：

5月4日

上午：

下午：

5月5日

上午：

下午：

5月6日

上午：

下午：

5月7日

上午：

下午：

5月8日

上午：

下午：

5月9日

上午：

下午：

5月10日

上午：

下午：

5月1

1日

上午：

下午：

5月

12日

上午：

下午：

5月

13日

上午：

下午：

5月

14日

上午：

下午：

5月

15日

上午：

下午：

班級(jí)

學(xué)員姓名

家長(zhǎng)簽名