新冠肺炎疫情防控學生健康檔案

學校：

**學校

建檔日期：

2020

年

月

日

1.基礎健康檔案

學生基本信息

姓名

***

性別

*

民族

*

出生日期

20**年6月10日

年級

*年級

班級

（*）班

籍貫：

**

省

**

市

**縣/區

住址：

**鎮*巷村

父親姓名

***

聯系電話

00000000***

是否同住

是

￡；否

R

母親姓名

***

聯系電話

11111111***

是否同住

是

R；否

￡

其他監護人

聯系電話

是否同住

是

￡；否

￡

學生電話

***********

身份證號碼

******************

新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有無情況

曾經被確診為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染

有

￡；無

R

近14天與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸史

有

￡；無

R

近14天有武漢市等重點疫情地區旅居史

有

￡；無

R

近14天有意大利、西班牙、法國、德國、瑞士、英國、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥、奧地利、比利時、美國、伊朗、韓國等高風險國家旅居史

有

￡；無

R

近14天有發熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀或與入境來皖（回*）人員有密切接觸史

有

￡；無

R

2.動態健康記錄（填寫說明：如有在￡打√，無打

×；從建檔之日起開始記錄）

日

期

當日癥狀

接觸情況

發熱

咳嗽

乏力

腹瀉

感染者

密切接觸

與高風險地區人員密切接觸

與入境來&（回*）人員密切接觸

4月

日

S

S

S

S

S

S

S

月2

日

S

S

S

S

S

S

S

月3

日

S

S

S

S

S

S

S

4月

4日

S

S

S

S

S

S

S

月5

日

S

S

S

S

S

S

S

4月

日

S

S

S

S

S

S

S

4月

日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月

日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月

日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月10

日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月11日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月12日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月13日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月14

日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月15日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月16日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月17日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月18

日

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￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月19日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月20日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月21日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

￡

4月22日

￡

￡

￡

￡

￡

￡

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4月23日

￡

￡

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￡

￡

￡

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4月24

日

￡

￡

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￡

￡

￡

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