醫(yī)院病人請(qǐng)假條

醫(yī)院病人請(qǐng)假條1

x醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人請(qǐng)假條4篇住院病人請(qǐng)假條4篇。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng)。

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條2

患者 性別 年齡 科別床號(hào) 住院號(hào)請(qǐng)假外出事由： ;外出去向： 外出時(shí)間 年月日 時(shí)分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間年月日 時(shí) 分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的'一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬、代理人)簽名：

聯(lián)系電話：

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

xx年xx月xx日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條3

醫(yī)師：

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng).

電話：

同意醫(yī)生：

患者本人(簽名+指模)：

時(shí)間：______年______月______日______時(shí)

醫(yī)院病人請(qǐng)假條4

患者_(dá)_，因__(說(shuō)明具體請(qǐng)假原因)需請(qǐng)假外出，保證__年_月_日_時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事;

4、超時(shí)未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開(kāi)除出院;

5、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué);

6、請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

同意上述約定，請(qǐng)簽字：__

有效聯(lián)系電話：

請(qǐng)假時(shí)間__年_月_日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

患者外出請(qǐng)假條規(guī)定：

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫(xiě)住院患者外出請(qǐng)假條，寫(xiě)明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

醫(yī)院病人請(qǐng)假條5

住院部：

患者(住床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出(請(qǐng)假原因：

回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他)，請(qǐng)假時(shí)間為：年月日點(diǎn)分至年月日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說(shuō)明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

請(qǐng)假人：與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

年月日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條6

住院部：

患者xxx因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他），請(qǐng)假時(shí)間為：xx年xx月xx日點(diǎn)分至xx年xx月xx日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說(shuō)明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條7

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人請(qǐng)假條4篇住院病人請(qǐng)假條4篇。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng).(公司收購(gòu)合同)

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫(yī)生：

時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)

醫(yī)院病人請(qǐng)假條8

______(單位領(lǐng)導(dǎo))：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來(lái)

本院檢查治療，診斷結(jié)果為_(kāi)_____________。現(xiàn)遵醫(yī)囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請(qǐng)病假至__年_月_日。

請(qǐng)批準(zhǔn)!

主治醫(yī)生：___醫(yī)院

20_年_月_日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條9

尊敬的xx：

我是xx科，患者xxx，住院xx號(hào)，因個(gè)人原因要求請(qǐng)假，離院后發(fā)生一切意外與院方無(wú)關(guān)，后果自負(fù)。

離院時(shí)間：xx年x月xx日x時(shí)xx分

患者簽名：

患者家屬簽名：

醫(yī)護(hù)人員簽名：

返院時(shí)間：xx年x月xx日x時(shí)xx分

醫(yī)院病人請(qǐng)假條10

xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號(hào)病人，以xxxx收住入院接受治療，因今天xx時(shí)間(有事、回家、串親戚)請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，與貴院無(wú)關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

此致

敬禮

請(qǐng)假人：

20xx年xx月xx日

病人請(qǐng)假外出協(xié)議書(shū)

甲方：

乙方： 床號(hào)： 住院號(hào)： 聯(lián)系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開(kāi)醫(yī)院后甲方無(wú)法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方離開(kāi)醫(yī)院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，并遵醫(yī)囑服藥等。

4、乙方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

5、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方： 醫(yī)生簽名： 年 月 日 時(shí) 分 乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）： 年 月 日 時(shí) 分 病人離開(kāi)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名： 病人或監(jiān)護(hù)人簽名： 病人返回時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名： 病人或監(jiān)護(hù)人簽名： 病人離開(kāi)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名： 病人或監(jiān)護(hù)人簽名： 病人返回時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名： 病人或監(jiān)護(hù)人簽名：

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