第一篇：醫院院感工作總結

醫院院感工作總結

總結是在某一特定時間段對學習和工作生活或其完成情況，包括取得的成績、存在的問題及得到的經驗和教訓加以回顧和分析的書面材料，寫總結有利于我們學習和工作能力的提高，讓我們一起來學習寫總結吧。那么總結要注意有什么內容呢？下面是小編整理的醫院院感工作總結，僅供參考，大家一起來看看吧。

本年度，在醫院領導的正確領導和大力支持下，認真貫徹落實衛生部頒布的《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關醫院管理的法律法規，強化環節質量管理及全院醫院感染知識培訓，嚴格質量監測及考核，降低了醫院感染發病率，保證了醫療安全，全年醫院感染率為0%。器械消毒合格率100%，有效的控制了院內感染，確保了醫療安全。現全年工作總結如下：

一、健全組織，完善管理

為了進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，感染管理小組成員，成立了感染質量檢查小組，負責每月的感染質量大檢查，完善了三級管理體系，將任務細化，落實到人，感控組長負責整改，逐步落實各項工作，使院感工作得到持續改進。

二、加強質量管理，確保醫療安全

(一)質量控制：每月進行一次大檢查，每周隨即檢查，系統調查收集、整理、分析有關醫院感染情況，對存在問題及時反饋、整理，有效的預防和控制醫院感染。

(二)環節質量控制

1、加強重點部門的醫院感染管理：兒科病房、新生兒科病房、高壓氧等感染管理，每周不定時檢查，做到日有安排，周有重點，專項專管，制定科室感染質量檢查標準，按照醫院感染質量檢查標準對手術室重點檢查手術后各類器械清洗，消毒及室內消毒效果監測，對新生兒科督查環境管理，工作人員管理，各種物品的消毒等，降低醫院感染發生率。

2、強化衛生洗手：手部清潔與人的健康密切相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳染給病人，為此為醫務人員提供洗手設施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手質量，減少了院內感染。

三、對醫務人員職業暴露進行了監測：

嚴格要求醫務人員執行標準預防措施，盡量避免職業暴露，并對職業暴露進行監測登記。

四、全年兒科及新生兒科病房無院感發生，兒科仍繼續加強院感的管理和控制。

過去的一年，在院領導和醫院感染管理委員會的領導下，院感科堅持以科學發展觀為指導，堅持標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防的方針，以廉政文化建設為基礎，以醫德醫風建設和制度建設為重點，緊緊圍繞醫療中心工作，抓好黨風廉政建設責任制落實，進一步完善長效機制，堅持以病人為中心，積極開展院感監控工作。嚴格按照《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》等法律法規和衛生部新頒布的行業標準，堅決糾正醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，采取多種措施，加強全院醫護人員院感知識培訓，提高全院醫護人員院感意識，將院內感染率控制在較低水平，為醫院的醫療質量保駕護航。對所有住院患者進行醫院感染前贍性調查，發現院內感染能及時準確報告。同時加強院感病例上報管理，出現醫院感染病例時，加強監測與控制工作。無院感流行事件發生。一季度出一本院感簡迅通報全院院感監控工作。

一、加強組織領導，確保醫院感染管理工作順利開展

認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，完善醫院感染管理組織三級體系，由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室感染管理質控小組組成。院感科制定各階層工作制度，各司其職。

二、完善管理制度，促進各項工作有效落實

依據新標準不斷更新完善了我院《醫院感染管理制度》，如消毒隔離制度，職業暴露防護制度，重點部門、重點科室管理制度、突發事件的應急預案等。我科定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的制約作用，使各項工作落到實處。

三、加強日常監測力度，提高數據分析準確性

1.醫院感染發生率監測：

（1）1～12月份采用前瞻性監測，監測住院病人7656例，院內感染10例，感染率為0.13%，漏報0例，漏報率為0%。

（2）10月份開展橫斷面調查，按照衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院感染管理監測規范》要求，我科于10月24日在全院范圍內開展了醫院感染現患率調查，調查住院患者502人，實查率100% ,床旁調查180人,沒有醫院感染病例, 感染率0%。

2.Ⅰ類切口感染率監測：

1～12月共監測Ⅰ類手術210例，手術切口部位感染0例，Ⅰ類切口感染率為0%。

3.消毒滅菌效果及環境衛生學監測: 根據《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒衛生標準》等有關規范要求，加強對各臨床科室的消毒隔離，感染監控工作。每月對手術室、重癥醫學科、內鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監測，每季度對重點科室醫務人員手以及消毒物品和消毒劑進行監測。1-12月抽查采樣347份，其中

空氣采樣培養83份，物體表面采樣培養58份，臺面采樣培養72份，醫護人員手采樣培養51份，消毒液采樣培養23份，無菌物品（包括一次性無菌品抽查）49份，合格率100%。同時要求全院各臨床科室對紫外線燈管強度進行監測，發現不合格及時更換，使其合格率達100%。

4.每月對各類標本中細菌培養檢出率進行統計，一季度匯總通報一次，1至12月送檢標本數為2218例，共分漓到776株細菌，陽性率34.99%。同時還開展留置導尿管、危重病人、ICU等危險因素監測。全年監管耐藥菌病人144例，要求科室做好耐藥菌病人消毒隔離工作,醫師根據藥敏結果使用抗生素。并每季度向全院臨床科室公布耐藥菌排序情況。

四、不斷完善消毒隔離措施。

配合護理部做好全院消毒隔離工作，督促檢查供應室作好全院集中消毒供應工作，做好手術室囂械清洗消毒工作。

五、加強醫療廢棄物管理，杜絕交叉感染。

進一步完善醫療廢棄物處置的各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制。加強醫療廢物管理并常規督查，發現問題及時整改并反饋。并對保潔人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

六、加強職業暴露管理，為個人防護保駕護航。

制定醫務人員職業防護制度并有相關措施，基本措施包括：

手衛生、標準預防、著裝防護等等,在日常醫療活動中，根據各科室工作特點提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙等，以保證醫務人員的職業安全。

七、院感培訓及考核

定期進行醫院感染知識培訓，參加人員為全院醫護、醫技、藥劑及保潔人負，培訓內容: 院感基礎知識、保潔人員職業防護及消毒隔離知識、醫務人員手衛生規范、耐藥菌病人消毒隔離等。

一年來 院感科做了大量工作,但還存在很多不足之處,在新的一年里，繼續做好各項監測工作,加強醫務人員個人防護意識 培訓,加強手衛生知識學習,做好全院消毒隔離工作,杜絕醫院感染發生。

1、完善醫院感染管理體系：院感科增加一名臨床藥師負責抗菌藥物管理，并參與多重耐藥菌感染管理。

2、重新修訂各項醫院感染管理SOP。

3、加強院感知識培訓:全年組織全院職工培訓5次，實習生培訓2次，全院衛生員培訓1次、外來器械商培訓1次，外派省廳培訓3人次。

4、切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是ICU、手術室、消毒供應室、血透室、介入室、胃鏡室、口腔科、檢驗科、感染性疾病科等重點部門的醫院感染管理工作。認真開展手術部位、ICU、細菌耐藥、多重耐藥菌等目標性監測，并按時限要求上報省感控中心。認真做好院感病例監測，建立了發熱病人體溫監測單，及時發現院感病例，減少院感病例漏報。

5、年初受衛計委的委托籌備萍鄉市醫院感染質量控制中心組建工作，于4月9日成立并掛靠我院，成為江西省第三家醫院感染質量控制中心，萍鄉市第一家質量控制中心；并成功舉辦了市級繼續教育項目“醫院感染預防與控制管理培訓班”，全市各級醫療機構院感分管院長、專兼職人員、醫護等400余人參加，發放資料200余本。

6、5月-7月開萍鄉市醫院感染質量控制中心主任汪美玲帶領中心成員開展了“全市基層醫院院感防控知識技能基層行活動”，對全市各級醫療機構的院感管理情況進行調研，并提供相關技術指導、咨詢與幫扶。并通過此次行動，按照省質控中心15-18號文件精神，根據本市實際情況，規范了全市胎盤流向登記本，死嬰、死胎的處置以及手術取出植入物（鋼板）的處置，醫療廢物“減量化、無害化、資源化”要求。推動和提高了各級醫療機構醫院感染防控能力和水平。

7、7月-10月為各級基層醫療機構院感專職人員培訓20人次。內容包括：手衛生、安全注射、職業暴露、醫療廢物、消毒隔離等知識。

8、9月23日承辦全市基層醫療機構醫院感染防控技能比武，包括社區衛生服務中心、鄉鎮醫院醫師、護士、村衛生所村醫共計30名選手參賽，評出團體及個人一、二、三等獎，并組織優秀選手5名進行強化訓練，10月30日赴南昌參加全省基層醫療機構醫院感染防控技能大比武，獲得團體總分第一名，個人總分第一名1個，個人總分第二名1個，優秀獎2個，個人單項第一名3個，個人單項第二名1個的驕人成績。

8、積極參與抗菌藥物臨床合理使用的管理，每周與藥劑科下科室抽查圍手術期抗菌藥物使用情況。發現問題及時予以干預并督促整改。加強多重耐藥菌感染管理，對每一例病例均下科室督導防控措施落實的情況，通過晨會交班，現場培訓多重耐藥菌感染的相關知識，提高醫、護、工的重視程度和執行力。

8、按照《江西省醫療機構輸血科建設與臨床用血管理檢查標準》、《江西省呼吸科、檢驗科、產科建設檢查標準》對各科進行了專項檢查，對存在問題提出整改意見，并督促落實。

9、按照《江西省醫療廢物管理項目》要求，落實醫療廢物“減量化、無害化，資源化”。院感科及時組織全員培訓，與護理部合共同制定相關規定：減少一次性無菌醫療用品的使用，嚴格醫療廢物分類，將傳染科未被污染的輸液瓶、一次性無菌物品外包裝及廢棄紙盒歸類為生活垃圾，盡量減少醫療廢物；推廣使用電子血壓計，改用75%的酒精消毒體溫計等，定期或不定期檢查醫療廢物分類、收集、運送工作落實情況，及時發現問題，督導科室整改。制作醫療廢物“減量化、無害化，資源化”宣教圖片與展板，做到全院人人知曉，人人參與。

10、強化手衛生制度管理及監測：每季度檢查醫務人員手衛生執行情況及手衛生依從性。

院感科

XX-XX-XX

我院在上級衛生部門領導和關懷下，認真貫徹執行國家頒布的《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構消毒技術規范》《醫療廢物管理辦法》《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》等有關法律法規，制定了相應的醫院感染控制計劃，并組織實施，使我院院感發生率控制在較好的范圍，本年度未發生院內感染暴發流行。現將2012年度院內感染

工作總結

如下：

1、完善管理體系，發揮體系作用

為進一步加強醫院感染控制管理工作，明確責任，落實分工，今年重新調整充實了醫院感染管理領導小組，由院長親自負責，配備了專職預防保健人員，明確了醫院感染管理職責。制定了各科院感管理制度。定期召開醫院管理會議，及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，針對各部門的反饋意見，及時正確指導及處理。增強了醫院感染管理工作的科學性、預見性，保障了醫療質量和醫療安全。

2、認真學習傳染病的防治法，完善疫情報告制度

組織全院職工認真學習《中華人民共和國傳染病防治法》，建立完善了《傳染病報告登記制度》、《傳染病報告培訓制度》、《傳染病報告獎懲管理制度》切實履行法律賦予的責任。發現傳染病病人，按照國務院衛生行政部門規定的時限及時進行電子網絡報告。今年報告乙類傳染病3例。

3、強化消毒、滅菌意識，保證消毒滅菌質量

組織全院臨床醫務人員“學習新的《醫療機構消毒技術規范》，嚴格執行消毒、滅菌制度。各科室的注射、穿刺、采血器皿保證做到一人一用一消毒。對應用的一次性醫療器械用后立即銷毀，并做詳細記錄，杜絕2次使用隱患，我院對所購消毒劑及一次性醫療器械進行了備案制度。

科室所有的診療器皿，均標有明確的消毒更換日期和詳細的記錄。

全院嚴格執行紫外線消毒制度，對消毒時間、地點均有嚴格要求，并認真做好記錄，對所有紫外線燈管每周進行擦拭消毒，即保證了燈管壽命又提高了消毒效果。及時更換紫外線燈管，堅決保證工作環境符合衛生要求。

我院供應室對蒸汽壓力消毒鍋的消毒進行嚴格效果監測，按消毒規范要求，對所有消毒物品，每天每次均做B-D試驗，并做詳細標記和記錄，保證消毒滅菌質量，為臨時提供了可靠安全的醫療保障。

4、加強醫療廢物管理，提高院感質量

按照《醫療廢物管理條例》要求，我院今年在環衛局的指導和幫助下對醫療廢物用儲備室進行了重新改造，使之達到環境保護的的衛生要求。對全院的醫療、生活垃圾做到日產日清，各環節均有嚴格的交接，對所有醫療廢物分類包裝標識均有嚴格規章制度。重新設計了醫療廢物回收登記本，利于回收存檔。對醫療垃圾的'外運數量，有詳細的登記和嚴密的交接制度。責任明確，分工到人。并對全院職工進行了醫療廢物處置的專業培訓學習，使醫療廢物的管理更符合實際，減少了污染和醫務人員受傷害的機會，同時為防止疾病傳播，保護人民健康而做出努力。

5、加強院內衛生環境管理，有效預防和控制醫院感染

為提高醫療質量，保證醫療安全，使患者就診建立一個良好的衛生環境，建立了嚴格的衛生檢查制度，開展了每月一次衛生環境大掃除的工作；進行了大規模的滅蟑螂工作；改變了原來不良的用餐習慣。全體職工在食堂大廳就餐，餐后在食堂清潔間內清洗，杜絕了在科室就餐，污染科室衛生環境的問題。為提高衛生質量，院感領導小組對各科室儀容儀貌、科室衛生、消毒工作記錄、消毒隔離、藥品使用、醫療廢物處理等方面做出了周檢查、月檢查、季檢查的制度，促使院內感染管理達到一個較高的水平。

6、開展多種形式院感培訓，提高醫務人員院感意識

為強化醫院感染控制意識，普及醫院感染、消毒技術、傳染病防治等相關法律法規知識，院感領導小組制定了詳細的學習計劃案安排，采取多種形式的感染知識培訓，做到了集中學習，分組學習，學有記錄、有筆記、有簽到并進行現場提問和實際操作的考核，對全院臨床醫務人員進行院感知識試卷考核，考核成績歸入個人檔案。

結束語

本年度，我們院感領導小組在院組織和全體職工的支持下，做出了一點成績，但差距還很大，如對院內環境的監測，醫務人員的手監測，抗生素使用調查等院感工作還未開展。我們決心在下一年度更好地開展醫院院感工作。

加強醫院感染管理，是有效的預防和控制醫院感染的手段。提高醫療質量，是醫療安全的有力保障。

現代醫院院感領導小組

二零xx年十二月

預防和控制醫院感染是保證醫療質量和醫療安全的一項非常重要的工作，加強醫院感染預防與控制工作，對于保障患者安全、提高醫療質量、降低醫療費用具有重要意義，隨著醫學的發展及需要，醫院感染防控工作已越被重視，現將我院院感科工作總結如下：

一、檢查和指導醫院感染管理規章制度的落實情況

20xx年是我院創評〈一級〉爭取審報〈二級〉骨科專科醫院關鍵性的一年，我從6月份上班后，在院領導的關心、支持、重視下，由原來對院感工作一無所知到現在逐漸的了解不斷深入，我院院感管理制度也由原來的不健全、不夠規范、部分不符合醫院實際情況未能及時更改、更新、糾正，后來在李總的帶領下到二院參觀學習，回來后將原來的制度經過多次的糾正、修改及添加，逐漸將院感管理制度健全起來，并將和各科室有關院感方面的制度發放到位并上墻，定期到各科室檢查和指導醫院感染管理制度的落實情況。

二、對醫院感染及其相關危險因素，進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

我院原來開展的監測項目有：

1、住院部治療室、換藥室、門診治療室空氣消毒效果監測（每月

一次）。

2、手術室空氣消毒效果監測：每月一次；

3、手術室醫務人員手衛生監測：每月一次；

4、貯血冰箱空氣監測；每季一次

5、消毒劑監測：每季度一次

6、污水監測：每季度一次。

20xx年9月19日供應室通過市局組織專家檢查驗收合格后，10月份開展了供應室各方面的監測，監測項目如下：

1、無菌物品無菌檢驗：每月一次；

2、環境表面細菌培養：每季度一次；

3、空氣消毒劑效果監測：每季度一次；

4、醫務人員手衛生監測：每季度一次；

5、高壓蒸汽滅菌的生物監測：每周一次，送二院代做。

根據衛生部20xx年4月5日發布，20xx年8月開始實施的醫院空氣凈化管理規范8-2-1監測頻度，醫院應對高風險部門每季度對空氣與消毒質量監測；我院積極響應，從8月份起，大多數監測改為每季度一次。（高壓蒸汽滅菌的生物監測除外，還是每周一次），每月一次工作小結，每季度一次分析、反饋并以書面形式報告給分管院長。

三、負責醫療廢物暫存處的消毒與管理工作，并對醫院的清潔、消毒滅菌、醫療廢物管理等工作提供指導；

院感科負責人每日下基層督促清潔工每日將醫療廢物暫存處打掃干凈，并用4%--7%的84消毒液噴灑地面并做好登記，并檢查保潔工人是否按病理性、藥物性、損傷性醫療垃圾分類放置，并盡量不要溢出，對不明確分類的提供指導，危險廢物由金川公司負責轉運、回收，院感負責人要與金川公司交接好并負責登記，并對醫院的清潔、消毒、滅菌等提供工作指導。

四、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生消毒、滅菌效果進行監督、監測、發現問題及時整改。

20xx處分9月10日已將醫院感染病例監測登記報告制度、清水醫院感染病例報告卡發放至臨床科室、手術室、消毒供應室，并告知有感染病例及時填寫好醫院感染病例報告卡，報告給部門負責人，部門負責人立即電話或書面報告醫院感染管理部門，醫院感染管理部門接到報告后立即進行調查，經證實出現醫院感染暴發疑似醫院感染暴發時，應立即向分管院長匯報，從我6月份上班以來，暫未發現此案例發生。

五、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

院感科小組成員每月組織醫務人員培訓1次，培訓內容有：

1、國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法律、法規、標準等；

2、預防和控制醫院感染的目的、意義；

3、職業安全與個人防護；

4、醫療廢物管理；

5、污水處理和排放工作。

培訓的對象包括：醫生、護士、醫技人員、行政管理人員、后勤人員。

參于藥事管理委員會關于抗菌藥物的應用管理、協助擬定合理用藥規章制度，確診為傳染病的院感按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

六、不足之處

1、手術部位切口監測由于多方面原因未完全做到位；

2、介于我院特殊情況，院感科人員少，條件不成熟，有些院感方面消毒、監測工作難以開展如：

1、供應室的壓力蒸汽滅菌的生物監測，只能委托二院代做；

2、一旦出現疑似醫院感染暴發情況，而我們實驗室又不能開展病體的培養，而無法確定是否是醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發；

3、今后加強藥事管理委員會關于抗菌藥物的應用管理、協助擬定臨床合理用藥有關規定。

20xx年，婦科院感管理工作在醫院院感科大力支持下，在婦科科主任積極指導下，進一步健全落實院感工作計劃，嚴格管理制度，在護理部切實抓好科室消毒隔離技術操作、無菌技術操作及檢查考核下，婦科室及時認真填寫和上報科室院感病例，嚴格做把握好醫院感染管理，這一年來，我科未發生一例院感病例，現將工作總結如下：

一、建立科室醫院感染管理規章制度

我科根據年初制定的醫院感染管理工作計劃，根據《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《傳染病信息報告管理規范》等相關法律法規、規范、規章，結合我科實際情況落實了我科的醫院感染管理。

二、根據院感管理要求，做好病例回顧性調查

20xx年，我科共出院病人1180人次，其中感染病例有4例，感染發生率為0.33%。

三、抓好環境衛生學、消毒滅菌效果及手衛生監測工作

為規范我科各項消毒滅菌工作，預防院內感染，我科配合院感科的加強院感采樣監測，配合疾控中心對我科室進行了消毒滅菌效果監測，同時加強婦科處置室的環境衛生學監測及醫務人員手衛生的監測。全年在處置換藥1880人次，清宮1086人次，引產68人次，宮腔沖洗308人次，均未發生感染，合格率達100%。

四、加強醫療廢物管理

我科在醫院院感科指導下不斷完善各項規章制度，明確醫療廢物管理人員職責，落實責任制，加強醫療廢物的管理并常規督查，發現問題及時整改并反饋。我科醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起醫院感染暴發。并做好收登記表，利于回收存檔。

五、強化院感培訓及考核

進行了每月一次醫院感染知識培訓，參加人員包括全科醫務人員，共220人次，培訓內容為：

①院感基礎知識培訓，②抗菌藥物臨床應用指導原則、解讀多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）、③醫療廢物的處理，④醫院感染病例的診斷標準、手衛生標準預防，解讀“三甲醫院”院感有關標準。

通過培訓，全科醫務人員及護工對醫院感染的重視。醫務人員無菌操作意識得到了增強，爭取人人做到“有菌觀念，無菌操作”。

六、一次性使用無菌醫療用品的管理

一次性使用無菌醫療用品的管理，在院感科對其使用進行常規督查及定期抽查下，我科院感小組加強督查。我科全年使用一次性注射器186520具，輸液器6800付，導尿包580個，吸氧管400付，除個別學生未毀形（科室質控小組立即進行了整改），科室人員均進行了毀形，合格率達99%。

七、雖然我科做了大量的工作，但是還是存在很多問題：

1.我科院感質量需進一步加強。

2.科室院感管理小組尚未充分發揮其作用。

3.科室部分醫護人員對院感知識不夠重視。

4.科室醫護人員無菌觀念、手衛生知識仍需加強。

新的一年即將到來，我科將繼續開展各項工作，并針對本年度問題，不斷完善和提高。不斷總結經驗，虛心學習，爭取“三甲醫院”順利通過復審。

伴隨著醫院前行的腳步，我們已邁入新的一年。辭舊迎新的時刻，總是會回望一下走過的路，盤點一下捧在手里的收獲。今年對我院來說院感是一個嶄新的起點，是一個從無到有的階段，在院部及分管院長的領導下，在各部門的密切配合支持下，根據醫院的實際情況，經過全院人員共同努力，工作初步有了起色，現將一年來的工作匯報如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用

為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年3月分我院重新調整了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，以領導班子為組長，各科室主任為成員，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時匯報分管領導解決問題，在感染管理委員會的倡議下和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。

二、加強組織管理，完善工作制度

我院十分重視醫院感染管理工作，成立有醫院感染管理領導小組及醫院感染管理工作小組，定期召開工作會議，研究協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。醫護辦具體負責院感各項工作組織實施，制定有《消毒隔離制度》、《醫院感染監測制度》、《無菌操作制度》等一系列工作制度，認真貫徹醫院感染管理技術規范。

三、加強醫院感染知識的培訓與考核

加強醫務人員院感知識培訓，樹立醫務人員無菌操作的觀念和職業安全防護的意識，對醫院感染預防及控制有重要意義。我院根據3月份制定的培訓計劃，每季度開展一次全員院感知識培訓，并在培訓后通過考試的形式對醫務人員進行相關知識的考核。20xx年共開展專題院感培訓四期，全員醫護人員全部參加。

四、加強質量管理，確保醫療安全

我院認真落實先清潔后消毒的基本要求，加強對診室及物品衛生。每天由各科室人員對診室及物體表面用消毒劑進行擦拭消毒，晚間利用紫外線燈進行物理消毒，并做好消毒記錄。同時對發熱、感染性疾病患者使用過的物品進行終末消毒，嚴防生物感染。醫療物品與污染物分開放置，擦拭用品用具做到分類分區。

五、重點科室和重點環節的管理和監督

我院每月根據院感檢查標準對全院各科室，尤其是口腔科、婦產科、護理部化驗室等重點科室進行不定期檢查、督導。檢查發現的問題及時告知，幫助其發現問題，希望工作中進一步整改。

六、做好消毒及無菌物品的儲存管理

各類醫療物品按規范擺放整齊，嚴格分開無菌、非無菌物品，并標記清晰。對一次性無菌物品集中定點、分類存放，遵守消毒、無菌物品使用的有效期。碘酒、酒精密閉保存，開啟有效期≤7天。棉球、棉簽、紗布等使用小無菌包裝。

七、加強醫療廢物管理

加強了醫療廢物的管理，制定了醫療廢物收集、回收、管理等各項規章制度及醫療廢物突發事件應急預案。我院醫療廢物與生活垃圾分類收集，每天由衛生員負責將醫療廢物存放在指定區域，并設置有明顯的危險警示標識。定期由醫療廢物環保處理公司回收，做好交接登記記錄。

八、存在問題：

1.雖然每季度定期培訓，按流程做到簽到、培訓、考試、總結，但是參會人員很快就能把培訓內容忘記。

2.每月對重點科室院感質量檢查，檢查發現的問題有些硬性條件（房屋布局、人員配備）無法整改，且檢查結果只是口頭告知，無紙質反饋。

3.有些醫務人員對院內感染控制意識薄弱，對醫院制定的消毒隔離、手衛生及自身防護制度和措施不能遵照執行。

4.本人因知識量有限，在工作中面對疑問無法進行全部答疑，甚至是錯誤解答。

九、明年院感工作計劃：

1.存在問題進行逐步整改到位。

2.對未發現存在的問題進行發現并整改。

3.結合我院具體實際情況從新制定重點科室院感考核指標。

4.抽出空閑時間進行院感知識學習，增加知識儲備量。

第二篇：醫院院感控制工作總結

醫院院感控制工作總結

我院在上級衛生部門領導和關懷下，認真貫徹執行國家頒布的《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構消毒技術規范》《醫療廢物管理辦法》《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》等有關法律法規，制定了相應的醫院感染控制計劃，并組織實施，使我院院感發生率控制在較好的范圍，本未發生院內感染暴發流行。現將2012院內感染工作總結如下：

1、完善管理體系，發揮體系作用

為進一步加強醫院感染控制管理工作，明確責任，落實分工，今年重新調整充實了醫院感染管理領導小組，由院長親自負責，配備了專職預防保健人員，明確了醫院感染管理職責。制定了各科院感管理制度。定期召開醫院管理會議，及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，針對各部門的反饋意見，及時正確指導及處理。增強了醫院感染管理工作的科學性、預見性，保障了醫療質量和醫療安全。

2、認真學習傳染病的防治法，完善疫情報告制度

組織全院職工認真學習《中華人民共和國傳染病防治法》，建立完善了《傳染病報告登記制度》、《傳染病報告培訓制度》、《傳染病報告獎懲管理制度》切實履行法律賦予的責任。發現傳染病病人，按照國務院衛生行政部門規定的時限及時進行電子網絡報告。今年報告乙類傳染病3例。

3、強化消毒、滅菌意識，保證消毒滅菌質量

組織全院臨床醫務人員"學習新的《醫療機構消毒技術規范》，嚴格執行消毒、滅菌制度。各科室的注射、穿刺、采血器皿保證做到一人一用一消毒。對應用的一次性醫療器械用后立即銷毀，并做詳細記錄，杜絕2次使用隱患，我院對所購消毒劑及一次性醫療器械進行了備案制度。

科室所有的診療器皿，均標有明確的消毒更換日期和詳細的記錄。

全院嚴格執行紫外線消毒制度，對消毒時間、地點均有嚴格要求，并認真做好記錄，對所有紫外線燈管每周進行擦拭消毒，即保證了燈管壽命又提高了消毒效果。及時更換紫外線燈管，堅決保證工作環境符合衛生要求。

我院供應室對蒸汽壓力消毒鍋的消毒進行嚴格效果監測，按消毒規范要求，對所有消毒物品，每天每次均做B-D試驗，并做詳細標記和記錄，保證消毒滅菌質量，為臨時提供了可靠安全的醫療保障。

4、加強醫療廢物管理，提高院感質量

按照《醫療廢物管理條例》要求，我院今年在環衛局的指導和幫助下對醫療廢物用儲備室進行了重新改造，使之達到環境保護的的衛生要求。對全院的醫療、生活垃圾做到日產日清，各環節均有嚴格的交接，對所有醫療廢物分類包裝標識均有嚴格規章制度。重新設計了醫療廢物回收登記本，利于回收存檔。對醫療垃圾的外運數量，有詳細的登記和嚴密的交接制度。責任明確，分工到人。并對全院職工進行了醫療廢物處置的專業培訓學習，使醫療廢物的管理更符合實際，減少了污染和醫務人員受傷害的機會，同時為防止疾病傳播，保護人民健康而做出努力。

5、加強院內衛生環境管理，有效預防和控制醫院感染

為提高醫療質量，保證醫療安全，使患者就診建立一個良好的衛生環境，建立了嚴格的衛生檢查制度，開展了每月一次衛生環境大掃除的工作；進行了大規模的滅蟑螂工作；改變了原來不良的用餐習慣。全體職工在食堂大廳就餐，餐后在食堂清潔間內清洗，杜絕了在科室就餐，污染科室衛生環境的問題。為提高衛生質量，院感領導小組對各科室儀容儀貌、科室衛生、消毒工作記錄、消毒隔離、藥品使用、醫療廢物處理等方面做出了周檢查、月檢查、季檢查的制度，促使院內感染管理達到一個較高的水平。

6、開展多種形式院感培訓，提高醫務人員院感意識

為強化醫院感染控制意識，普及醫院感染、消毒技術、傳染病防治等相關法律法規知識，院感領導小組制定了詳細的學習計劃案安排，采取多種形式的感染知識培訓，做到了集中學習，分組學習，學有記錄、有筆記、有簽到并進行現場提問和實際操作的考核，對全院臨床醫務人員進行院感知識試卷考核，考核成績歸入個人檔案。

結束語

本，我們院感領導小組在院組織和全體職工的支持下，做出了一點成績，但差距還很大，如對院內環境的監測，醫務人員的手監測，抗生素使用調查等院感工作還未開展。我們決心在下一更好地開展醫院院感工作。

加強醫院感染管理，是有效的預防和控制醫院感染的手段。提高醫療質量，是醫療安全的有力保障。

現代醫院院感領導小組

第三篇：醫院院感管理

1、醫院感染管理制度

一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》以及福建省醫院感染管理的有關規定，醫院成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。

二、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

三、定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率≤10%。

四、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。

五、經常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

六、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。

七、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢；加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。

八、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

十、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

2、醫院感染培訓制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該的培訓計劃。

二、職工培訓部按培訓計劃組織全院職工醫療廢物處理醫院感染政策、法規和職業防護相關知識的培訓和考試。

三、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動；

四、每半年對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

五、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業務學習或專題講座，探討當前醫院感染發展的新動向。

六、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

七、感染管理科對醫院感染管理兼職人員要不定期進行業務培訓，開展講座與學術交流，反饋醫院感染監測的現狀。

八、感染管理科每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

九、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

3、醫院感染病例監測、報告制度

一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫網絡直接系統。

九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。

十、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、上報省衛生廳醫院感染監控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。

4、洗手制度

一、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。

五、醫護人員在下列情況時必須進行手消毒：

（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

六、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

5、門診、急診消毒隔離制度

一、急診與普通門診、兒科門診分開，設單獨出入口和隔離室。

二、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。

三、嚴格遵照預檢、分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。

四、所有診室必須設置流動水洗手設備，緊急情況下配備“杰雪”消毒液進行手消毒。

五、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

七、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期用消毒液浸泡消毒處理。

九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應設立專用坐便器。傳染病患者離開診室后，應視傳染情況選擇相對應的終末消毒措施。

十二、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求于24小時內報醫院感染管理科。

十三、診療過程中產生的醫療廢物的處理按《XX市人民醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

6、注射室消毒隔離制度

一、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或速干手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。醫務人員的手要每月監測一次，細菌總數不得超過10cfu/cm。

二、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作規程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。

三、無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內，不得有過期物品，所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌；一次性使用無菌用品應除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內。

四、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關規定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意搞好個人職業防護，防止被針頭刺傷。

2五、室內每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過500cfu/m。

六、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

七、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

八、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

37、病房消毒隔離制度

一、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

二、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。

三、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

五、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

八、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

十、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。

8、治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記；進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

三、室內每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過500cfu/m。

四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、各種治療注射應一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內，針管及一次性輸液器應專用容器內，其它醫療垃圾嚴格按《xx市人民醫院醫療廢物管理辦法》進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統一進行處理。

六、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

39、手術部消毒隔離制度

一、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。

二、凡進入手術部的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

三、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術部，必要時戴雙層口罩，方可入內；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。

四、感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。

五、感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內外供應工作。

六、手術部洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

七、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。

十、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規范》執行。

十一、手術部清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用；手術部應有定期清潔衛生制度。

十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。

十三、每月必須對手術部物表、消毒劑、滅菌劑、醫護人員的手和室內空氣作一次微生物監測，并保存好檢測記錄。

十四、手術部工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。

十五、所有手術后的垃圾，必須按照《XX市人民醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

10、消毒供應室消毒隔離制度

一、供應室周圍環境應整潔，無污染源。嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，路線采用強制通過的方式，不準逆行。嚴格區分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志，各個區域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。

二、工作人員操作前后認真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質量要求以及各類物品的性能、保養方法和使用范圍。

三、供應室工人必須經培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。

四、供應室內保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網。每天用消毒液擦拭各個工作室內物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。

五、無菌物品收發、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。

六、送回供應室的醫療器械，必須先用多酶液浸泡后再洗凈擦干，經高壓蒸氣滅菌后備用。

七、下收下送配有專人分別負責無菌物品的發送、污染物品的接收。下送車有明顯標志，每次收發回來應用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。

八、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規范》執行。使用時必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。工藝監測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統正常方可使用；生物監測每月進行一次，所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年。

九、已滅菌物品應立即存放于無菌間。無菌室應干燥通風，排氣扇向外排風，室內、柜內清潔，無積灰。

十、進入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣換鞋。

十一、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥。

十二、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。

十三、無菌室每天空氣消毒兩次，每次60分鐘，并有記錄。

十四、供應室室內組裝間、無菌間必須每月做空氣監測一次；各區域的物表、工作人員的手必須每月進行一次微生物監測。所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年備查。十五、一次性使用無菌醫療用品，須拆除外包裝后，方可進入無菌室單獨存放，并嚴格按照一次性醫療用品管理辦法實施管理。

六、醫療廢物必須按規定進行無害化處理。

11、臨床檢驗生化微生物科消毒隔離制度

為了加強對檢驗室的醫院感染管理，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理規范》以及《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等相關法律、法規的規定，結合我院的具體實際，特制定如下制度：

一、檢驗科的工作場所應分為清潔區、半污染區和污染區。清潔區包括標本處理室、儲藏室、培養基和試劑室等；半污染區指衛生通道；污染區包括標本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。

二、清潔區和污染區的消毒要求、方法和重點有所不同，如分區不明確，清潔區和污染區無明顯界限，則按污染區處理。

三桌椅等工作臺面每天開始工作前、后用濕布抹擦一次，地面用濕拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。

四、、如具有傳染性的標本或培養基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內消毒處理。

五、、檢驗單發出前必須用高強度紫外線消毒車消毒處理。

六、、每天早、中、晚上班前、下班后必須用循環風紫外線空氣消毒機對室內空氣消毒。

七、對于明顯產生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內進行。

八、除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗標本的器材均視為具有傳染性，必須進行消毒處理。

九、采標本的器材如玻片、吸管、燒瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、試管、滴管、玻片、平皿等，必須立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。

十、耐熱的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗凈后，用壓力蒸汽121℃滅菌30分鐘。不耐熱的可用消毒液浸泡，再洗凈，晾干。十一、一般血清學反應使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內2小時以上或過夜；對HIV檢驗的反應板可用6：100“84”消毒液浸泡2小時后，洗凈再用。

十二、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

十三、若離心時出現離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應消毒離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。

十四、工作人員必須注意手的消毒；若手上有傷口，應戴手套接觸標本。肝炎或HIV初篩實驗室工作人員工作時必須戴手套、口罩、眼罩。

十五、必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標本時，應戴一次性手套并且用后放污物收集袋內，集中燒毀。廢棄標本應消毒處理后倒入廁所或化糞池。

十六、廢棄標本、容器以及垃圾應用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。

12、營養食堂醫院感染管理制度

一、營養食堂的配置、衛生及管理要求，食品與餐具的衛生要求以及對從業人員的管理要求，都必須嚴格執行《中華人民共和國食品衛生法》和《餐飲業和集體用餐配送單位衛生規范》的規定。

二、營養食堂布局合理，設專用的交通通道和出入口，設置有洗滌、消毒、更衣、通風、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房入口必須設設置洗手裝置。

三、從業人員每年必須進行健康檢查，取得健康證后方可從事該職業。科室必須建立健康檔案。

四、從業人員必須注意個人衛生。工作人員穿好工作服，戴好工作帽，洗凈雙手后方可進入操作間，外出不得穿工作服。非營養食堂工作人員不得隨意進入工作間。

五、隨時保持室內衛生，操作臺、各種物表及地面，每日必須進行常規清潔，必要時用消毒液消毒，有污染時立即消毒。

六、涼菜間、裱花間以紫外線燈作為空氣消毒裝置，專間內紫外線燈應分布均勻。每天上班前后用紫外線消毒30分鐘。

七、餐具清洗消毒要嚴格執行“一洗、二清、三消毒、四保潔”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保潔柜內，用餐前30分鐘才能擺上餐桌。

八、食品加工必須做到清潔、無毒，嚴格執行“四分開”。必須注意涼菜加工環節的管理，防止食源性疾病的發生。

九、每月對營養食堂工作人員的手、物表、餐具以及涼菜間的空氣等環境進行微生物監測，不得檢出致病菌。

13、外科換藥室消毒隔離制度

一、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。

二、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌；置于無菌儲槽內的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

三、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒；每月做空氣及特殊物品細菌培養一次。

四、室內禁止放其它無關物品。

五、無菌傷口與污染傷口必須分區換藥。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病房）處置，嚴格隔離，處置后，嚴格進行終末消毒，此類病人不得進入換藥室。

六、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內，每日作為醫療垃圾及時清運。

第四篇：醫院院感制度

醫院感染管理委員會會議制度

(一)醫院感染管理委員會召開會議主要是增強醫院感染管理工作的科學性、預見性、有利于發揚民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節，協調各部門間的工作，提高工作效率。

(二)醫院感染管理委員會不定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由主管院長主持，醫院感染管理委員會委員參加。

(三)醫院感染管理委員會會議主要議定的事項

1.根據有關法律、法規，制定全院控制醫院感染的規劃、管理制度。2.對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建、新建提出建設性意見。3.考核醫院感染管理辦公室的工作。

4.遇到緊急問題及突發事件時，隨時召開會議，討論處理措施和應急預案。(四)會議本著精簡高效的原則，重視會議質量，嚴格控制會議時間，提高會議議事效率。

(五)每次會議均有記錄，記錄保存3年以上。

醫院感染管理辦公室工作制度

(一)加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。(二)負責擬定院感工作計劃，提交業務院長審批后，組織實施,負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

(三)每月一次做好全院出院病人的回顧性調查，有目的、有計劃地開展一些前瞻性調查、收集資料、分析評估、分類匯總。

(四)每半年對全院紫外線燈管強度進行一次監測。(五)每年對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核。

(六)經常深入科室，了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

(七)加強傳染病管理，認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫情上報工作。

(八)發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場采樣調查，分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長、業務副院長請示匯報。

(九)有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的調查，達到有效控制醫院感染的目的。

(十)定期將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

(十一)認真落實醫院感染在職教育計劃，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。

(十二)協助科室逐步落實抗生素的管理措施。

(十三)監督、指導污水處理站工作，有效管理醫療廢物，保證污水處理達標排放。

醫院感染管理內部溝通制度

(一)醫院感染管理辦公室應在醫院內建立適當的溝通過程，及時準確地傳遞內部有關信息，確保對醫院感染質量管理體系的有效性進行溝通。

(二)醫院感染管理辦公室主任應策劃建立本科室的質量管理體系，確立本科室的質量目標，規定工作人員的職責和權限。

(三)全院溝通的實現

1.醫院感染管理辦公室每年召開一次全院監控醫生和監控護士會議，學習醫院感染有關知識，總結前一階段醫院感染工作的成績和存在的問題，協調解決各科室、部門間存在的問題，布置下一階段工作的重點。

2.醫院感染管理辦公室工作人員每周下科室2-3次，發現問題及時督促科室改正，并對改正結果進行反饋檢查。每月對全院各科室的醫院感染綜合質量進行檢查，提出指導性意見，并反饋到科室，對不足之處督促整改。

3.醫院感染管理辦公室每年對全院臨時工進行一次醫院感染基本知識培訓,對調入、分配來院人員和招聘、實習、進修人員上崗前必須進行醫院感染知識培訓，時間不少于3學時.消毒藥械(劑)的管理制度

(一)醫院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械(劑)的購進、使用進行監督管理。

(二)醫院感染管理辦公室按照國家有關規定對擬購入的消毒、滅菌藥械(劑)的資質進行審核,并具體負責對醫院消毒、滅菌藥械(劑)的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導。

(三)醫院感染管理辦公室負責對消毒、滅菌藥械(劑)的使用效果進行抽查,對存在的問題及時向醫院感染管理委員會報告并提出改進措施。

(四)設備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購,按國家規定查驗所需證件,監督進貨質量。

(五)必須建立消毒、滅菌藥械(劑)的采購和出入庫登記制度并由專人負責。(六)科室建立《消毒效果登記本》,登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的監測結果,以備查驗。

(七)使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用范圍、方法、注意事項,掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時向醫院感染管理辦公室報告。

消毒滅菌設備維護保養制度

(一)各科室使用的各種消毒、滅菌設備應制定操作規程,檢查、記錄設備的日常使用、保養、運行情況,保存好使用說明書、各種圖紙、工具等，若有丟失，由科主任負責。

(二)嚴格執行操作規程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護方法及注意事項。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經科室負責人允許并由保養人陪同才可操作。對違反操作規程，工作不負責導致設備損壞者，一切維修費用由科室負責。

(三)消毒、滅菌設備所在科室要定專人保管、保養。出現故障應立即通知設備科進行維修。

(四)任何科室和個人不得將設備外借和調換使用，否則導致的一切后果由科主任和當事人負責。特殊情況需外借必須請示院感辦主任同意。

(五)設備在使用保修期內，使用科室要對設備全面測試，發現問題立即報告設備科與廠家聯系維修，把一切故障排除在保修期以內。若保修期內出現故障未報告者，設備由保養人和科主任負管理責任。

(六)保修設備損壞后，首先由設備維修人員進行檢查，不能現場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由誰接待維修任務誰負責到底。要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時備案而由此發生的損失由當事人(維修人員)負責。

(七)醫院不具備維修條件的設備，由設備科維修人員及時請有關技術人員維修或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。

(八)對于有特殊要求的設備如下排氣壓力鍋的操作人員，應由國家相關技術部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。(九)科室在操作或維修保養時發現設備出現故障，不符合《設施設備完好標準》時，應及時填寫《維修申請單》。經檢修好的設備應由科室負責人在《維修申請單》上簽字驗收，確認設備達到要求后方可使用。

(十)院感辦每月對科室使用的消毒、滅菌設備進行檢查，及時發現和糾正管理中存在的問題。

醫院室內環境保潔制度

(一)醫院的病房環境不宜過于擁擠，應按規定設置病床數，保持一定的病床間距，以利于患者的治療。

(二)保持室內空氣清新，定時開窗通風換氣。

(三)保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕抹1次,地面每天濕拖2-3次，有污跡時隨時清掃、拖地。

(四)及時收集、傾倒病房垃圾，垃圾簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅等，隨時清掃蛛網。

(五)每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃，保證室內無衛生死角。

醫院感染病例報告管理制度

(一)醫護人員是醫院感染病例責任報告人。

(二)醫護人員在診治病人過程中，發現病人有疑似醫院感染情況，應嚴格按照《醫院感染診斷標準》，對醫院感染病例做出準確的判斷，并及時填寫“醫院感染病例報告卡”，在24h內上報醫院感染管理辦公室。病人出院后認真填寫“醫院感染病例登記表”,并記錄在本科室“醫院感染病例登記本”上。

(三)各科室負責人應對本科室出院病歷嚴格把關，科室醫院感染監控醫生應認真審閱每一份出院病歷，每月對本科室上月出院病歷進行醫院感染病例的查漏補報工作。(四)醫院感染流行或暴發，應立即向科室負責人及醫院感染管理辦公室報告，并及時組織人員進行現場采樣、調查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染的繼續發生。

(五)對發現醫院感染病例不報告，造成醫院感染暴發流行的科室或個人，醫院將追究其科室負責人和當事人的責任,后果嚴重的，將依照《中華人民共和國傳染病防治法》的條款，追究其法律責任。

醫院感染管理知識在職教育制度

醫院感染管理在職教育，是對各級醫務人員不斷進行有關醫院感染相關知識、技能的普及和提高，最終達到控制和降低醫院感染發病率的目的。特制定醫院感染在職教育制度如下:(一)醫院感染管理專職人員力爭每年參加市級以上衛生行政部門組織的醫院感染相關知識的培訓和學術交流活動一次，不斷提高醫院感染管理能力。

(二)每年組織l-2次院感監測員的培訓，提高監測員的管理素質和管理能力。(三)臨床醫務人員每年應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程或學術交流活動，每年至少6學時。每年組織一次全院醫務人員院感知識的考試，了解醫務人員對院感知識掌握的程度。

(四)對新上崗人員、招聘、實習、進修人員進行醫院感染知識崗前培訓,培訓時間不得少于3學時,培訓率達100%。

(五)院感辦不定時下發醫院感染學習資料,使科室有目的、有計劃地組織學習。

(六)每將全院醫院感染的資料進行整理、統計、分析、評估.醫院感染管理消毒隔離制度

(一)醫務人員上班時衣帽整潔,不留長指甲、不戴手飾，操作時戴口罩,下班、就餐、開會時應脫去工作服。

(二)嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，無菌物品放置專柜，標識清楚。(三)嚴格執行無菌技術操作規程，操作前后洗手、泡手。

(四)嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診斷用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一滅菌，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、導管、牙墊等均需一人一份一用一消毒。未經嚴格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上。

(五)注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，開啟的無菌溶液須在2h內使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時間。

(六)碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。必須同時備2個消毒器械盤(待消毒、已消毒)。置于容器中的滅菌物品(棉球、棉簽、紗布)一經打開，保存時間不應超過24h。

。(七)特殊區域如各科治療室、換藥室、門診注射室、手術室、產房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次,要有記錄。

(八)治療室、處置室、換藥室、配餐間、病房、廁所使用的清潔工具(拖布、掃把、抹布等)標志明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。

(九)病床濕掃(一床一巾)，床頭柜濕抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡。(十)普通病人出院、轉院、死亡后，床單位或病房按病種進行終末消毒處理。(十一)消毒供應室、治療室、嬰兒室、新生兒病房、產房，應根據消毒隔離原則及部頒標準建立相應的消毒隔離制度。(十二)換下的臟被服放入污衣袋內，有膿血、體液的應置于防水袋內，不得在病房或走廊清點被服。

(十三)洗衣房布局符合要求，潔、污分開，各類衣物及傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。

(十四)嚴格管理一次性醫療器具，每批購置應符合衛生行政部門頒發的規定，并進行質量驗收，合格后方能使用。

(十五)使用后的一次性醫療用品及廢棄標本、感染性敷料、垃圾、手術切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液必須經消毒處理后方可排入下水道，實驗室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。

(十六)凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應嚴格隔離，用過的器械、被服、房間嚴格消毒處理，敷料焚燒。

(十七)做好醫院污水管理工作，污水處理設施有經培訓的專人負責，處理后的污水、污泥應符合國家《污水綜合排放標準》，并定期檢測。

(十八)化驗報告單消毒后發出。

院感染管醫理消毒滅菌監測報告制度

(一)醫院感染監測護士和監控醫生是執行醫院感染監測的直接報告人，必須按照要求按時進行醫院感染的有關監測。

(二)監測內容

1．醫院感染發病率監測:醫院感染監控醫生每月對本科室的醫院感染發病率進行監測。

2．環境衛生學監測:包括空氣、物表、醫護人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監測一次，重點部門每月監測一次。

3．紫外線消毒效果監測:科室每天對燈管使用時間記錄，并簽名，院感辦每半年對燈管照射強度進行監測并記錄。

4．下排氣壓力蒸氣滅菌效能監測(1)化學監測:每包必測，每鍋必測。(2)生物監測:每月必測(供應室)。

(3)工藝監測:每鍋必測。記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者。

5.醫院污水監測:環境衛生監督部門每半年對醫院污水進行一次監測。6.無菌切口監測:相關科室的監測員對每例無菌切口進行跟蹤觀察、統計、分析。

7.肌肉注射化膿率監測:注射室監測員對每位肌肉注射病人進行跟蹤監測，發現問題，及時處理。

(三)科主任、護士長必須對本科監測項目嚴格把關，監測員在進行各項監測時必須實事求是，不得弄虛作假。

(四)科室一旦發現監測不合格情況，應在24h內上報院感辦，及時查明原因，采取措施。治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

(一)人員管理

1．專人管理，相對固定。

2．工作人員進入室內應衣帽整潔，操作時戴口罩。3．非本室工作人員及非操作時間內嚴禁進入。4．操作前后應嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。

5．病人需進入室內治療或換藥時，應穿患服，嚴禁家屬陪伴入室。(二)環境管理

1．環境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。

2．地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2-3次。3．嚴格區分清潔區和污染區，物品定位放置，私人物品不得放入室內。4．污物與污染敷料應放污物桶內，每日專人回收焚燒，并清潔污物桶一次。破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用后污染敷料密封運送醫療垃圾回收處，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。

5．每日空氣消毒1次，室內物品、環境每周大清掃消毒一次。

無菌物品管理

1．無菌物品有滅菌日期、名稱、責任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期重新滅菌。

2．滅菌物品必須一人一用一滅菌。

3．碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌,置于無菌儲槽中的無菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間不得超立24h，提倡使用小包裝。

4．抽出的藥液，開啟的靜脈用無菌液體，超過2h后不得使用。5．使用中消毒液保持其有效濃度，定時監測。

6．一次性使用輸液器、注射器使用后毀形、回收,傳染病人使用過的一次生醫療器具裝入防刺、防水容器內，統一回收，無害化處理。

7．換藥時嚴格遵守無菌操作原則，遵守一人一碗一盤二鑷的換藥制度。換藥所用溶液開啟后，使用時間不能超過24h，并有明顯標記。先換清潔傷口，后換污染傷口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械時，應打開關節，盒蓋上標有使用時間。侵入組織的器械必須經滅菌后方可使用。

手術室消毒隔離制度

(一)手術室工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則，保持室內肅靜和整潔。(二)嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區，手術間布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。區域間標志明確。

(三)術前做傳染病篩查，有傳染病者手術通知單上應注明感染情況。感染手術與非感染手術應嚴格區分，分別安排在一般手術間或無菌(隔離)手術間。如無條件時先做無菌手術，后做有菌手術，術后及時進行清潔消毒。特殊感染(綠膿桿菌、破傷風、氣性壞疽等)的患者使用過的器械，需經嚴格消毒后，方可再次使用。使用過的一次性敷料送焚化爐焚燒處理。

(四)手術室工作人員患有上呼吸道感染或皮膚病(如癰、癤)時，一律不準進入手術間。

(五)手術間物品擺放整齊，保持清潔無塵、無血跡。私人物品或書報一律不準攜入，嚴禁在手術問內做敷料。因搶救借出的物品，一律經消毒處理后方可放回原處。

(六)凡是經血液傳播性疾病的患者用過的器械，按消—洗—消原則處理后備用。

(七)手術室對手術病人作好詳細登記，按月上報無菌切口感染情況，協同相關科室及院感辦研究感染原因，及時糾正。

(八)具體措施

1．各手術間每日用lO00mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室內每日空氣消毒。每周徹底清掃消毒一次。

2．連臺手術前用IO00mL/L含氯消毒液擦拭物表及地面。動態空氣消毒機空氣消毒1h以上。

3．手術室的一切敷料、器械、溶液應嚴格保持無菌。4．庫領各種未經滅菌處理的橡皮類、硅管、內固定器械等，應先清洗后打包滅菌。

5．各類物品使用后要進行終未消毒處理。6．污染手術后的處理方法:(1)器械等物，按消—洗—消原則處理。

(2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,被膿血污染的用具、推車、地面、物表均用消毒液擦洗后，用動態空氣消毒機消毒。

(3)特殊感染患者手術,應嚴密隔離、謝絕參觀。手術者必須穿隔離衣,換拖鞋。需要室外用物時,由室外人員傳遞,盡可能減少室內用物,縮小污染范圍。術后手術者脫去被污染的衣物方可離開。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗晾干備用。

(4)傳染病人的體液、洗滌液必須消毒處理后排棄,并做好記錄。7.特殊污染(破傷風、氣性壞疽等)手術后的處理方法。

(1)凡被膿血污染不耐熱的物品,先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min清洗后,再進行化學滅菌處理。

(2)一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術間內(布類要松散，帶蓋的盒要打開盒蓋)，用動態空氣消毒機消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。

(3)接觸傷口的器械、物品、敷料，須經高壓滅菌后清洗，再高壓滅菌。對不能再利用的物品，采取雙袋法運送焚燒。

(4)參加污染手術的人員，術后不得參觀或出入其他手術間。

麻醉科消毒隔離制度

1．麻醉器具(氣管導管、吸痰管、螺紋管、三叉管、口塞、通氣管、開口器、鉗等)用后清水沖洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干備用。2．喉鏡、腹腔鏡等用完后清水沖凈—酶洗—戊二醛浸泡滅菌，使用前生理鹽水沖洗。

3．動脈測壓管、穿刺針、鋼絲等頸內靜脈穿刺用具用后清水洗凈-浸泡消毒-清水中洗-吹干-壓力滅菌。

產房消毒隔離制度

(一)非產房工作人員未經允許不得入內，進入產房應戴口罩、帽子、更衣并換鞋。

(二)產房須保持清潔衛生，墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑。手術間每日用三氧機或紫外線消毒一次，每天清洗整理一次，每天通風一次，每周大掃除一次。

(三)產房的器械、產包等物品一般不得外借，一用一滅菌。

(四)操作時嚴格遵守無菌操作規程，產床每次使用后必須更換床上一切物品，床單位用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

(五)對HBsAg陽性、肝炎及其他傳染病的產婦，應固定產床分娩。所用物品應按傳染病特殊消毒處理，同時進行床邊隔離并做好終末消毒工作。

(六)每日晨更換使用過的消毒物品(如敷料包、側切盒、吸痰管、手套)，平時隨時用完隨時更換。持物罐、無菌物品罐等每周高壓滅菌1次。

(七)產房固定工作人員，每人有專用拖鞋一雙，其他人員進入產房穿公用拖鞋，并不得穿出產房。本室拖鞋每周刷洗一次。嬰兒室消毒隔離制度

(一)非本室工作人員未經允許不得人內，入室應洗手，更換衣褲、鞋、戴好帽子。

(二)護理人員在護理嬰兒前換尿布后要洗手。感染嬰兒應按要求進行隔離。(三)產婦哺乳前要洗手，清潔乳頭。如產婦發熱或有感染者應停止母乳喂養。(四)嬰兒室室溫應保持22—24度，相對濕度50-60%,保持室內空氣清新,每日通風2次,每次30min。

(五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布專用。每日拖地3次,空氣消毒1次,每周擦墻、刷地。

(六)嬰兒每日用流動水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒,并保持干燥。用消毒棉簽擦拭眼部分泌物,初生時即點眼藥,以后每日滴眼藥1次。

(七)衣、被、床褥被嘔吐物污染后,隨時更換。感染嬰兒應使用一次性尿布,用后焚燒。

(八)消毒物品、污染物品分開置，布類直接放入專用污衣袋，避免污染外環境。

(九)隔離嬰兒出院后，用消毒液擦床，并更換床單位，室內進行空氣消毒。(十)一嬰一奶瓶一用一消毒。HBSAg陽性的嬰兒，奶瓶單獨使用，雙消毒法進行消毒處理。

(十一)嬰兒室工作人員相對固定，有上呼吸道感染者應暫時調離崗位。(十二)凡乙肝血清標記物陽性，HBsAg(+)-HBeAg(+)或急性淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產婦所生嬰兒，應有單獨隔離床，嚴格隔離并有標記。尿布、注射器等一人一用一滅菌，使用后進行無害化處理。新生兒病房消毒隔離制度

(一)非本室工作人員未經允許不得入內，嚴格控制室內人數。入室須更換專用衣褲、鞋、戴口罩、帽子。肥皂水洗手。

(二)患傳染病或特殊感染的新生兒應與普通新生兒隔室治療，傳染病新生兒病室，嚴格按照傳染病隔離消毒的要求，做好消毒隔離，出院后嚴格進行終末消毒。

(三)醫務人員診療和護理每一位患兒前后要洗手，必要時手消毒。

(四)新生兒病室室溫應保持在22-24度，相對濕度50-60%,保持室內空氣清新,每日通風2次,每次30min。每天空氣消毒一次,注意患兒防護措施。

(五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布專用,每日拖地3次,每周徹底擦墻、刷地。

(六)患兒每日用流動水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒，并保持干燥，用消毒棉簽擦拭眼部分泌物，患兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉感染。

(七)衣、被、床褥有嘔吐物隨時更換，對其進行單獨的消毒和清洗，感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒。

(八)消毒物品、污染物品分開放置，布類直接放人專用污衣袋，避免污染外環境。感染患兒使用過的一次性醫療衛生用品應放入專用的密封塑料袋中。

(九)患兒出院后，對使用過的保溫箱、床等用具應用lO00mg/L含氯消毒液擦拭，并更換床單位，室內進行空氣消毒。

(十)人工喂養的配奶器具必須保持清潔。配乳時應實施無菌操作，一嬰一奶瓶一用一消毒，HbsAg陽性的新生兒奶瓶、奶頭用消毒液浸泡或煮沸消毒，單獨處理后按常規消毒(雙消毒法)。

(十一)新生兒室的工作人員相對固定，患有皮膚感染或其他感染性疾病者，應暫時停止與新生兒接觸。病房消毒隔離制度

(一)醫務人員上班時衣帽整齊，進行無菌操作時戴口罩。進入隔離單位，操作前應穿戴好隔離衣褲。就餐及開會時應脫去工作服。

(二)非傳染病區不允許收治傳染病人，以防交叉感染。(三)住院病人在住院期間發生急性傳染病應采取以下措施: 1．及時隔離并上報疫情，嚴格執行隔離措施。2．在病情穩定的情況下，盡快轉送傳染病房。

3．傳染病人的血液、排泄物、分泌物與嘔吐物，必須經過有效消毒處理后再排醫院綜合污水處理系統處理，達標排放。

4．凡傳染病人使用的醫療器械與生活用具應與普通病員分開，未經消毒不得帶出病房。

(四)做好病人的衛生宣教，積極宣傳院內規章制度和消毒隔離知識。(五)被膿、血與排泄物污染的布類應常規消毒后再洗滌，特殊細菌污染的布類應與洗衣房聯系，注明“污染”字樣，單獨處理或焚燒。

(六)一般病人的被服每周更換一次，必要時隨時更換。換下的被服裝入污物車內，定點放置及清點。

(七)住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理發、洗頭及剪指甲。保持個人清潔衛生。

(八)病房定時通風，保持整潔。地面每日用消毒液拖地1-2次,病床每日晨濕掃，一床一巾一柜一抹布，用后清洗消毒處理,病人出院、轉科或死亡后，床單位必須進行終未消毒。

(九)病房垃圾塑料袋每日更換，保持清潔，渣紙簍每周刷洗消毒。(十)病人餐具一用一消毒，隔離病人按消—洗—消處理。(十二)廁所、病房的拖布、掃帚等定點放置，并有明顯標記。

重癥監護室消毒隔離制度

(一)監護室布局合理，劃分為病人區與工作區，洗手設施應設在工作區。(二)保持室內空氣清新，每天進行室內物表和空氣消毒。

(三)病人安置應將感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人盡量單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，防止交叉感染。

(四)工作人員要求:進入重癥監護室要穿專用工作服，換鞋、戴帽子、口罩,患有感染性疾病的工作人員不得進入，限制室內工作人員數量及其他人員進入。

(五)嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或手消毒，必要時戴手套。(六)注意病人各種留置管道的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。(七)加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調,加強細菌耐藥性的監測。

(八)加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。消毒供應室消毒隔離制度

(一)工作時穿工作服、戴帽子，操作時戴口罩。

(二)熟練掌握各類物品的洗刷、清潔、消毒、滅菌技術及各類物品性能、保養方法與使用范圍。

(三)認真執行檢查制度，各種無菌包要包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。

(四)嚴格區分滅菌與未滅菌的物品，定點放置，未經嚴格滅菌的物品決不外發。

(五)嚴格區分污染區、清潔區、無菌區，各區標志醒目，區域間有實際屏障。人流、物流路線按由污到潔的順序行進，不得逆行。

(六)凡被傳染病人或可疑傳染病人使用過的醫療器械應單獨包裝，并有明顯標記，先高壓滅菌后再做常規清潔滅菌處理。

(七)無菌室每天專人負責擦地板、桌子等，并機械通風一次，保持室內清潔衛生。進入無菌間要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室內專門存放滅菌物品，固定放置，每天紫外線照射30-60min。

(八)無菌物品一經發出,若要再放回無菌室內,必須再次作滅菌處理。(九)供應室工作程序嚴格執行《醫院供應室檢查驗收標準》及《消毒管理辦法》中有關規定,并按此質量控制標準,對供應室工作進行全面質量控制與管理。臨床檢驗中心消毒隔離制度

(一)工作人員服裝整潔,操作時戴口罩、帽子,必要時戴手套。進人隔離間,應穿隔離衣。

(二)嚴格執行無菌技術操作規程,隨時注意手的清潔和消毒。

(三)采集血標本應堅持一人一巾一針一管一止血帶,非一次性使用醫療用品,使用后嚴格消毒處理。

(四)實驗室內保持干凈、整潔,對細菌室、免疫室、生化室、體液室等污染區,每天用1000mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面l-2次,室內空氣及各實驗室臺面每天紫外線消毒。在進行特殊傳染病檢驗后,應及時消毒,如工作服或體表被污染時,應立即處理,防止擴散,并視污染情況向有關職能部門報告。

(五)各種傳染性標本、污染物、一次性注射器等,置污物袋內焚燒處理。放射性垃圾由專業人員嚴格按有關規定處理。

(六)各種檢驗報告單，放消毒柜內消毒處理后方能發送。(七)工作人員下班時應整理好各室內務，消毒洗手后方能離開。

急診科消毒隔離制度

(一)醫護人員上班時衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴手套。

(二)治療、操作前后要洗手，必要時消毒液泡手。無菌操作時嚴格遵守無菌技術操作規程。

(三)病房定時通風換氣，定期空氣消毒，每天用消毒液拖地1-2次，床頭柜一柜一抹布，用后消毒處理。

(四)換下的臟被服放入污物車內，不隨地亂丟，不在室內清點。

(五)治療室、換藥室隨時保持清潔，每天用紫外線消毒一次，室內拖把、抹布定點放置、標記明顯。

(六)各種器械、容器、敷料罐、持物鉗等定期滅菌,體溫計、止血帶一人一用一消毒,使用中的濕化瓶每天消毒并更換蒸餾水。

(七)每日晨診室窗臺、候診椅用l000mg/L含氯消毒液擦拭。

(八)急診搶救室及平車、輪椅、診斷床等應每天定時消毒，被血液、體液污染時隨時消毒。

(九)急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。(十)嚴重感染及傳染病患者，應安置在單獨病房，隔離治療。病人出院后進行終末消毒處理，污染敷料集中焚燒。藥劑科消毒隔離制度

(一)藥學人員必須認真學習醫院感染知識，提高對醫院感染重要性的認識，樹立高度的責任感。

(二)嚴格執行《藥品管理辦法》，每定期進行健康體檢，凡患有傳染病、隱性傳染病者不能從事藥品制劑工作。

(三)醫院購進的消毒藥劑必須獲得省級以上衛生行政部門頒發的《衛生許可證》。

(四)使用中的消毒藥劑要保持其有效濃度，并定期監測。(五)庫存消毒藥劑要妥善保管，防止消毒藥劑的再次污染。

(六)藥學人員必須養成良好的衛生習慣，操作前后洗手。接觸傳染病人后用消毒液泡手。

(七)隨時保持室內清潔，操作臺和發藥窗口每天用消毒液擦拭，用藥勺取藥。(八)配料室、灌裝室在生產前后用自來水沖洗房間，再用1000mg/L含氯消毒液擦洗地面、桌面、墻面等，最后用紫外線照射3O-60min，或者用冰醋酸熏蒸消毒。

放射科消毒隔離制度

(一)工作人員上班時穿工作服，衣帽整齊。

(二)每日清掃、拖地2-3次，地面有污物時隨時清理。

(三)機房內機器保持清潔，工作臺面每日擦拭，如被病人的體液、分泌物污染后應用消毒液擦拭。每周集中大清潔一次。

(四)胃腸造影病人如需口服造影劑，使用一次性口杯。(五)做好靜脈造影的各種器械的消毒滅菌，用后隨時消毒。

(六)結腸造影的診療用具應做到一人一用一消毒或滅菌，使用一次性的診療用品。

(七)對傳染病患者操作后，工作人員應認真洗手，消毒液泡手。(八)病人的污染敷料等，使用后放人密封容器，無害化處理。

腸道傳染病消毒隔離制度

腸道傳染病隔離病區(室)的工作人員，應嚴格遵守無菌技術操作規程，認真做好各項消毒工作，防止病人與工作人員和家屬之間相互感染。

(一)消毒隔離工作的基本要求

1．隔離區內應劃分清潔區、半污染區、污染區。

清潔區:包括更衣室、值班室、配膳室、庫房等。清潔區應保持整潔無污染。發現有污染或污染可疑時應立即進行消毒處理。

半污染區:包括護士辦公室、治療室、走廊、病人出院衛生處理室、消毒室等。半污染區應每天用消毒液噴霧或洗擦1-2次。

污染區:包括病室、廁所、污染消毒室、入院衛生處理室等。污染區內除做好經常性消毒工作外，應定期進行徹底消毒。

在各區交界處應設置消毒洗手設備和擦腳墊。2．男女病人、確診與疑似病人要分室收治，條件困難時應創造條件進行適當隔離。

3．病區內要有專用的廁所或便器，要有消毒器具(噴霧器、消毒缸)、消毒藥物等，清潔用具(拖把、掃帚、抹布等)要分區、分室專用，標識清楚。

4.病人吐瀉物、生活用水、垃圾廢物、檢驗室廢棄物等消毒后排放。5．醫護人員要經常教育和指導病人遵守病室各項消毒隔離制度，病人住院期間應在指定范圍內活動，不可私自外出。嚴格執行探視制度，一般不允許探視和陪護病人。

6．病人出院時，應換穿清潔衣服。換下來的衣服及病人帶來的被褥、日用品(臉盆、毛巾、書報等)，須經消毒處理后，才能交病人或家屬帶走。

7．病人出院后，病床、床頭柜等需經消毒處理。用過的被單、床單、枕套等，要全部更換，經消毒處理后再洗凈備用。

(二)工作人員的衛生要求

1．參加隔離病區(室)的工作人員要相對固定。工作人員應熟悉傳染病報告制度和各項消毒隔離制度，要掌握各種消毒方法。

2．病區工作人員應嚴格注意消化道隔離，定期進行體格檢查和糞便細菌培養。哺乳期或妊娠期的工作人員不宜參加此項工作。

3．工作人員進入病區應穿戴工作衣、鞋、帽，進入污染區護理、接觸病人時要穿隔離衣，戴口罩，離開時脫去，并應消毒雙手。

4．非病區工作人員，如需進人病區，應得到允許，并嚴格遵守病區消毒隔離制度。

(三)消毒對象及消毒方法隔離病區(室)應根據不同消毒對象，選擇有效的消毒方法，一次性使用無菌醫用器具的管理制度

(一)醫院感染管理辦公室負責對醫院一次性使用無菌醫用器具的采購、使用及回收處理進行監督管理,并對購人產品的質量進行監測。

(二)醫院所購一次性使用無菌醫用器具的生產廠家應具有中華人民共和國《醫療器械產品注冊證》、《生產企業產品許可證》及《醫療器械生產企業,經營企業許可證》等相關證件。

(三)醫院采購部門每次購置必須進行質量驗收，并查驗每一批號產品的檢驗合格證、生產日期、產品、標識和效期，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。

(四)醫院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、失效期、供需雙方經辦人姓名等。

(五)嚴格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。

(六)使用科室不得擅自購進一次性使用醫療器具。對一次性使用醫療器具應計劃領取。使用前應檢查失效期、包裝有無破損、產品有無不潔凈等。

(七)使用時若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果,所涉及一次性無菌醫療器具的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期，及時報告院感辦、藥劑科及一次性醫療器械采購部門。

(八)一次性使用無菌醫用器具用后須進行毀形，并按衛生行政部門的規定進行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。

洗衣房消毒隔離制度

(一)洗衣房布局合理，潔、污分區明顯，路線由污到潔，強行通過，不得逆行。

(二)運送被服車輛應潔、污分開，標記明顯。

(三)指定地點清點、收集被服，浸有血液或體液的布類應置于防水袋內封閉運送。

(四)各類衣物分類清洗。嬰兒室的被服、衣物及尿布應與病房的被服分開洗滌,感染病人使用過的被服或污染嚴重的被服應密閉回收，按先消毒-后清洗-再消毒的原則處理，在專用洗衣機內洗滌，防止交叉感染的發生。

(五)醫務人員的工作服、值班被服應在專用洗衣機內洗滌。(六)清潔被服專區存放。

(七)工作環境保持整潔，每日清潔消毒，每周大掃除。

(八)洗衣房工作人員應加強自我防護，上班時衣帽整齊，穿工作褲、膠靴、戴圍裙及袖套。下科室清點被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。

第五篇：醫院院感工作計劃

醫院院感工作計劃

一、主要目標

_、醫院感染知識、培訓率達__%以上，培訓合格率達__%。

_、滅菌合格率達___%。_、傳染病人隔離率為___%。

_、院感發病率低于_%。

_、院感漏報率<__%。

二、保證措施

_、加強組織領導，保證目標實現。醫院成立院感委員會，負責院感工作，制定計劃，擬定目標，采取有效措施，確保目標實現。

_、發現院感病人，及時上報，控制院感漏報率。臨床醫生對院感病人__小時內上報院感辦根據情況并采取必要的控制措施，防止暴發流行。

_、認真做好消毒滅菌工作，控制院感發病率。供應室滅菌合格率必須是___%，疑似或不合格滅菌物品不得進入臨床科室。消毒物品不得檢查出致病微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。各科使用的消毒滅菌液根據性能按時更換，器械按規定及時消毒滅菌。使用中的各種導管按規定進行消毒更換。

_、加強病區管理，防止感染的發生。臨床科室定時對病房空氣地面進行消毒。遇特殊情況隨時消毒處理。病室內定時通風換氣，地面濕式清掃。病人床單、被套、枕套每周更換一次。