第一篇：三甲醫院新年發言稿

新年又來了，時光老人的腳步在悄悄挪移，我們是不是有光陰似箭，日月如梭的感覺呢 東晉詩人陶淵明曾有過這樣的感嘆:“盛年不重來，一日難再晨，及時當勉勵，歲月不待人。”以下是小編給大家帶來的幾篇三甲醫院新年發言稿，供大家參考借鑒。

三甲醫院新年發言稿1

各位同仁大家下午好：

我在進行今天的發言之前，先做一下自我介紹。過段時間我將和在座的各位一起工作，在此我真誠的希望，以后可以和各位團結、和睦，愉快的共事。

來這里之前我在公立醫院工作;公立醫院要體現公益性，要加強其公益性，就無法滿足醫院創收的傾向，則醫生的收入基本由職稱決定。醫患關系，職稱晉級，等矛盾問題比較集中。近期國家提出的新醫改是整個醫療行業將來發展的大方向，新醫改提出要降低公立醫療機構比重，最終形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局。民營醫院的崛起，可以有效打破公立醫院的壟斷，通過合理的市場競爭，使資源得到更好的配置，患者可以自主選擇去哪里治療，而非公立醫院一家獨大。在改革的大環境下，許多公立醫院的資深醫師都已經紛紛轉向了民營醫院。因為民營醫院可以提供更好的工作環境、更高的薪酬、更先進的理療設備以及更多的學習機會，最重要的是這里不看職稱，只看努力，您今天付出多少汗水，明天就收獲多少回報。在此，祝愿我親愛的同事們，天天快樂。能和你們一起共事，我很幸福!謝謝大家。

三甲醫院新年發言稿2

丁簾卷雨饒春意,卯酒盈杯祝豐年。201X年的繽紛畫卷即將在我們眼前展開，值此辭舊迎新之際，我們謹代表校黨委、校行政向兢兢業業、樂于奉獻、勇于開拓的全體教職員工，向曾經為我校建設和發展做出貢獻的離退休老同志們，向朝氣蓬勃、勤奮學習、銳意進取的同學們致以最誠摯的問候和新年的祝福!向長期以來關心、支持我校事業發展的社會各界人士表示最衷心的感謝!舊歲已展千重錦，新年再進百尺桿。老師們、同學們、同志們，新的一年承載著新的夢想，新的一年孕育著新的希望，新的一年鞭策曉莊人續寫新的輝煌!讓我們攜起手、肩并肩，勇往直前，共同開創美好的明天。

最后，恭祝大家新年進步，身體健康，合家幸福!

三甲醫院新年發言稿3

各位老師，各位同事：

“銀羊奮蹄乘風去，金猴捧桃踏春來。”XX年的鐘聲即將敲響，值此元旦佳節之際，我謹代表校黨委、校領導班子，向全校教職員工拜個早年，祝愿大家在新的一年里身體健康、合家歡樂、財源廣進、萬事如意!

今年是原××、××、××三校合并的第一年，也是新成立的××開局之年，它標志著學校的建設與發展進入了一個新紀元。經過半年時光，原三校終于實現了真正意義上的大融合、大交流、大團結的可喜局面。本次聯誼會就是我校邁上新臺階的動員會和進軍號，它將奏響我校向更高層次發展的華采樂章，今天必將成為我校發展史上輝煌的一天。

應該說，我校合并之后總體工作進展是順利的。自××年×月三校合并組建的××正式成立以來，我校在規模、實力、教學、科研等各方面得到了很大的發展，社會知名度進一步提升，為學校的下一步發展提供了新的機遇和空間。我們三校專業的互補性很強。通過薈萃三校的優秀教育教學資源并不斷加工整合，真正做到資源共享，優勢互補，互動合作，共同提高。把整合后的優秀資源反饋到學校具體工作中，使學校教育教學工作、科研工作、管理工作、服務工作上層次、上水平、上質量、上效益，為學校整體實力的提升打下堅實的基礎。合并之舉，是三所學校生存發展的需要，是學校繁榮昌盛的需要。從市場競爭策略的角度來看，整合是盤活教育資源、擴張市場占有率及提高競爭能力的最快速的方法。面對機遇與挑戰，通過整合資源，優勢互補，突出了自身的核心競爭力，消除制約發展的因素，我們將最終取得1+1+1大于3的良好效果。

家和萬事興，這是學校改革和發展的前提。在幾十年的辦學歷程中，三校形成了許多值得發揚的優良傳統和作風。我們曾長期身處困境，正是依靠全體教職工積極投身于學校建設，無私奉獻，自強不息，才使得學校不斷的發展，不斷創新，從而實現了今天的歷史性跨越。這種自強不息的精神，不僅是我們昔日創業的力量源泉，而且也將成為我們再創輝煌的精神動力。對我們來說，團結只有動力，沒有阻力。希望廣大教職員工積極發揮主人翁作用，為學校的改革建設獻計獻策，愛崗敬業，艱苦奮斗，站在學校整體的高度來考慮和處理問題，講大局，講政治，講穩定，講團結，講紀律，主動參與和投身到學校的建設中。“人心齊，泰山移。”我們應秉持“再創業”精神，對內增強凝聚力，促進實質性融合;對外擴大學校影響，樹立××新形象，實現學校跨越式和持續性的發展。

發展是學校當前第一要務。“逆水行舟，不進則退”，發展就是要突出一個“進”字，只有學校各個層面的工作向前推進了，整個學校才能有一個較大的發展。“輝煌凝眾志，重任催奮進。”只要我們抓住機遇，齊心協力，以求實、開拓的精神創造性地工作，盤活教育資源，集中優勢力量，進一步擴大職業教育規模，增強職業教育的辦學活力，提高教育質量和辦學效益，我們的奮斗目標就一定能夠實現。

貫徹“三個代表”重要思想、忠誠黨的教育事業是學校做好任何事的根本出發點和行動

指南。市政府和市教育局對我們寄予了厚望，我們一定要以此為契機，同心同力、開拓進取、抓住機遇、加快發展，為把一個學科更加齊全，結構更加優化、質量效益更好、綜合實力更強大的××辦成名牌學校而努力奮斗，為建設新世紀更加美好的××做出積極貢獻!

“三校合一氣象新，馳騁市場爭朝夕。眾人劃槳開大船，來春再慶新業績!”新的一年孕育著新的希望，新的征程將譜寫新的輝煌。今天，我們的航船已經起錨，明天，不管經歷怎樣的風浪，它將一定能到達勝利的彼岸。我們的生活必將更加美好，××的未來必將更加輝煌!

謝謝大家!

三甲醫院新年發言稿4

又逢元旦節，新的一年在人們的期待中開始了。元旦節已經是一個古老的話題了，那么，元旦節從何而來?它又象征著一種什么意義，我們一起來看看。隨著XX年第一屢陽光照亮大地，新年開始了她翩翩的腳步。難得的一次節假日讓平時忙碌的人們有一次休閑的機會，陪同愛人，牽著孩子，走進廣闊的城市空間，呼吸新鮮的空氣，感受新年的陽光。一張張明媚的笑臉充滿著對新年到來的希望和祝福。

元旦節是我國建國后法定的一個節假日，但元旦一詞，在我國的歷史上卻出現的很早。南北朝時期首次出現“元旦”這個詞語，而在此以前的“元日”、“正旦”等詞都是指待新年的第一天。平時忙忙碌碌的人們在元旦這個節假日，和家人一起放松放松心情，活動活動筋骨，然后再開始新一年的播種和耕耘。

三甲醫院新年發言稿5

尊敬的全體職工及家屬同志們：

大家好!

我們滿懷辛勤耕耘的豐收喜悅，邁著奔向新征程的豪邁步伐，迎來了新世紀又一個元旦。值此一元復始、萬家歡樂之際，我代表公司黨委和總部，向大家祝賀新年!向節日期間仍堅守崗位的同志們表示誠摯的問候和衷心的感謝!

過去的一年，是我們黨和國家歷史上具有重要意義的一年，也是舉國捷報頻傳、高歌猛進、成果豐碩的一年。在黨中央、國務院的正確領導下，我國經濟繼續保持了“一枝獨秀的良好發展勢頭，經濟總量突破××萬億元大關，綜合國力邁上新臺階。我們黨勝利召開了第十六次代表大會，進一步勾畫了新世紀全面建設小康社會的宏偉藍圖，中華民族正以前所未有的勃勃發展生機為全世界矚目和景仰。

伴隨偉大祖國前進的腳步，公司廣大職工胸懷大局，放眼世界，共圖做強做大，搶抓機遇，扎實工作，再創歷史佳績。繼“十五良好開局，××年公司生產經營在全行業高速增長的背景下，繼續表現出更加強勁的發展勢頭，汽車產銷突破××萬輛，銷售收入超過××億元，經營效益較上年再翻一番，市場占有率提高××個百分點。一批代表國內先進水平的新品陸續問世，為××下一步參與市場競爭增添了實力，公司在市場競爭中的地位進一步鞏固。尤具深遠意義的是，分別與××××、××××、……簽署了長期合作協議，著眼于做強做大的國際合作取得重大進展，改革發展的各項事業形勢喜人。一個脫困不久、還在鞏固改革成果的××，開始向著追求做強做大、實現跨越式發展的××邁進;一個長期立足國內、局限于××發展的××，開始向著主動融入世界、全方位對外開放的××邁進!

新的一年，是全面貫徹xx大精神的第一年，也是“十五發展關鍵的一年。縱觀各方面形勢，對××來講，既充滿機遇，也面臨著眾多壓力和挑戰。我們要以xx大精神為指導，只爭朝夕，奮發進取，創新求實，堅持以發展為主題，把做強做大作為第一要務，繼續著力結構調整和技術進步，提升管理水平，轉換經營機制，全面增強企業素質，確保效益穩步增長和戰略重組穩步推進，努力開創公司改革、發展、穩定的新局面。

面對新的形勢，新的要求，新的任務，公司黨委和總部希望廣大干部職工，繼續萬眾一心，群策群力，以更加飽滿的熱情和奮發有為的精神狀態，再譜新年的勝利樂章!

祝同志們新年愉快，合家歡樂，萬事順意!

謝謝大家。

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第二篇：三甲醫院動員會發言稿

三甲醫院動員會發言稿

尊敬的各位領導、各位同事：

“十年磨一劍”，一朝露鋒芒。我們醫院將迎來關系到自身發展的一次大考試。中醫院在我們辛勤的工作和努力下，正在逐步走向良性發展。在醫療市場競爭加劇的今天，中醫院要真正自立在河南大地上，形成具有有影響力的中醫醫療體系，不僅需要經濟發展、設備先進的硬實力，還需要綜合管理素質高、服務群眾能力強的軟實力。“三級甲等”的牌子就是軟硬兩種實力的綜合體現。歷史經驗告訴我們，不發展就會落后，不發展就會貧窮，不發展咱們就會在本地醫療界抬不起頭，直不起腰，說話就不硬氣。

完成“三級甲等中醫院”的國家驗收是我院醫療水平發展的必經階段，它是我院整體發展戰略的新部署，是我們與時俱進的奮斗目標，完成“三級甲等中醫院”驗收是我院能夠實現歷史跨越的堅實基礎。

我們是一支經歷了多年的創建歷程的磨礪，解決了種種的問題，突破了各種困難的精英隊伍。實現“三級甲等中醫院”驗收成功是我們在座各位的一個夢想。驗收成功也是我們對自己作出的莊嚴承諾。

驗收在即，我們要有精心準備資料的細心；每天三省吾身，看是否按照標準完成了規定動作的耐心；以及相信經過努力的我們都是一流的必勝心。

中醫院三級甲等評審驗收的號角已經吹響，前進的旗幟已經高高飄揚。我相信：我們醫技組全體同仁有決心、有信心完成好驗收所需的各種文件和資料；有能力、有實力在較短的時間內再次提升我們迎接驗收評審的水平。最后預祝我們三級甲等中醫院驗收成功。

第三篇：三甲醫院標準

三級甲等醫院 三級醫院：（病床數在501張以上）是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的區域性以上的醫院。甲等：按千分制，分等評分標準獲得超過900分為甲等。[1] 具體條件如下：

1． 醫院應有正式的病房和一定數量的病床設施。以實施住院診療為主，一般設有相應的門診部；

2． 應有基本的醫療設備，設立藥劑、檢驗、放射、手術及消毒供應等醫技診療部門；

三級甲等醫院標識

3． 應有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護理和基本生活服務； 4． 應有相應的、系統的人員編配； 5． 應有相應的工作制度與規章制度； 6． 應有相應的醫院文化。配備要求 床位

住院床位總數501張以上。科室設置

(一)臨床科室：至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科;(二)醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫學科、理療科(可與康復科合設)、消毒供應室、病案室、營養部和相應的臨床功能檢查室。人員

(一)每床至少配備1.03名衛生技術人員；(二)每床至少配備0.4名護士；

(三)各專業科室的主任應具有副主任醫師以上職稱；(四)臨床營養師不少于2人；

(五)工程技術人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛生技術人員總數的比例不低于1%。房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設備

(一)基本設備：

給氧裝置呼吸機、電動吸引器 自動洗胃機、心電圖機心臟除顫器、心電監護儀 多功能搶救床、萬能手術床無影燈、麻醉機 麻醉監護儀、高頻電刀移動式X光機、X光機 B超、多普勒成像儀動態心電圖機、腦電圖機腦血流圖機、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結腸鏡結腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產程監護儀、萬能產床 胎兒監護儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機牙鉆機、銀汞攪拌機 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計、酶標分析儀 尿分析儀、分析天平細胞自動篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機敷料柜、器械柜冷凍切片機、石蠟切片機高壓滅菌設備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機洗衣機、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風降溫、烘干設備熱源監測設備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。(二)病房每床單元設備與二級綜合醫院相同；(三)有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制定各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。編輯本段評審標準

醫院等級評定重新啟動后還采用三級六等劃分等級，評審堅持“六重三不”原則，即重服務、重管理、重質量、重安全、重基礎、重保障、不搞運動、不搞形式、不弄虛作假，民營醫院可以與公立醫院平等的參與等級評定。考核的主要項目包括醫療服務與管理、醫療質量與安全、技術水平與效率。實行1000分制，900分以上評為三級甲等，750分－900分評為三級乙等，600分－750分評為三級丙等。醫院等級不搞終身制，實行動態管理。此外，此次醫療質量綜合考評標準突出了“以病人為中心”的服務理念，要求醫院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會。醫院還須設立免費飲水供應、公用電話、實行電子電話預約診療等，要求化驗室檢查報告在24小時內出結果，還要有收費價格公示，提供費用查詢，實行費用清單制度。

《三級綜合醫院評審標準》

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1．在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2．有足夠的醫療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3．按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。4．開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)1．承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2．承擔國家、省(自治區、直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)1．開展健康教育

2．承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。3．參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)1．一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地《醫療設置規劃》的規定。

2．二級專業科室

內科：應至少設7個科室，下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科：應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。兒科：應設兒內、新生兒等專業科室。

3．重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室圖書館(室)

三、人員配備(30 分)醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）組織管理(25分)

1．醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2．認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際，認真制定和不斷 完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3．醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4．建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5．院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6．有在職人員培訓計劃和經費

7．醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關工作制度

2．圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3．檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4．對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5．各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6．醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

（三）財務管理(15分)

1．嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2．嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強經營管理逐步開展成本核算。

（四）設備管理(19分)

1．有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2．醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3．醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4．貴重設備要建立檔案，專人管理。

（五）總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度

2．般物質實行定額管理 有健全的采購驗收 入庫發放 報廢等制度

3．主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2．醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3．醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）安全管理(15分)

1．有健全的醫院安全保衛管理組織。

2．有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙氧氣供應室 危險品倉庫同位素室 配電室手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)(一)、醫療管理(105分)1．建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2．制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3．建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4．建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有：醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5．堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6．高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10．堅持危重搶救病人床旁交班制度，嚴密觀察病情變化,堅守崗位。

11．醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導。

（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3．切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。9、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。10、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。(三)、“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。4．醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)、醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2．有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3．建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4．有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。(五)、輸血管理(15分)

1．嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。3、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4．嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6．輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)、技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1．臨床科室(見附件一)(60分)2．醫技科室(見附件二)(60分)3．重點專科(60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。4、護理(20分)（1）、重點專科護理達到國內先進水平。（2）、開展整體護理，并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)(一)、教學科研管理(45分)

1．有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2． 有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。4、有比較穩定的教師隊伍并建立備課 評教評學和檢查性聽課制度。

5．教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。1、完成高等醫學院校的臨床實習任務 2．獨立培養碩士或博士研究生。

3．畢業后教育繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4．每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。

5．在統計內，在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇；參加國際學術交流≥1次。

6．按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。2．手術前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。6．大型X光機檢查陽性率≥50%。

7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。10．免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11．細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。

15．無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16．同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種，同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17．住院產婦死亡率≤0.02%。18．活產新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門診處方合格率≥95%。

21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。22．甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23．陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)24．一人一針一管一滅菌執行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫院感染率≤10% 28．醫院感染漏報率≤20%

29．無菌手術切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周轉次數≥17次/年

33．萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務100%

35．衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100% 36．護理技術操作合格率(合格標準為90分)100% 37．基礎護理合格率(合格標準為90分)100% 38．特護一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39．護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40．開展整體護理病房數≥20% 41．急救物品完好率100%

42．常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)=各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100% 46．單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。47．單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48．單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。49．法定報告傳染漏報率0。50．醫療責任事故發生次數0。

第四篇：努力創建三甲醫院

努力創建三甲醫院 全面協調可持續發展

——嘉興市中醫院學習實踐科學發展觀分析檢查報告

科學發展觀是指導實踐最現實的世界觀和方法論，具有很強的實踐性和可操作性，學習實踐科學發展觀是全體黨員干部面臨的思想觀念和實際行動的一場深刻變革。在貫徹落實市委、市政府以及市衛生局的部署和要求過程中，我們領悟到：科學發展觀以“發展”為第一要義，“以人為本”的核心，“全面協調可持續”的基本要求和“統籌兼顧”的根本方法與醫院打造“現代化三甲醫院”的發展目標，“以病人為中心”的優質服務以及中西醫并重的“中醫有特色、西醫也一流”辦院宗旨不謀而合。在第一、二階段理論學習、深入調研、廣泛征求意見、查找突出問題、民主懇談等環節中，我們邊學邊查，圍繞一個“實”字，牢牢把握醫院健康可持續發展的目標，查找影響和制約醫院科學發展的突出問題，制定落實整改措施和加強領導班子自身建設的意見，并召開黨委擴大會議進行認真研究，形成以下分析檢查報告：

一、學習實踐科學發展觀的體會共識

開展學習實踐科學發展觀活動以來，醫院黨委組織全體黨員干部深入學習了中央、省委、市委領導關于學習實踐活動及落實科學發展觀的一系列重要講話和省委十二屆五次全會精神，結合當前形勢和醫院實際，把重點放在新醫改實施方案和陸續出臺的配套文件上，通過自學、討論、考察、講座等多形式的理論武裝，全體黨員干部對科學發展觀的認識普遍有新的深化提高，思想觀念有新的轉變，對如何以科學發展觀指導醫院發展形成了以下共識。

——必須堅持以科學發展觀統領醫院的改革發展。“發展是硬道理”，只有“思想同心、目標同向”，才能“行動同步、事業同干”。六年多的實踐中，醫院堅持“三個有利于”的原則，科學制定發展規劃，堅定信心，引導全體干部職工把創造力凝聚到一心一意謀發展上，醫院從一個250張床位、年業務量3800萬元的二級甲等中醫院發展成為600張床位、年門診60萬人次、住院2萬人次、年業務量1.64億的三乙醫院；二年一個臺階相繼取得區級、市級、省級文明單位；成為大學附屬醫院、省級中醫名院建設單位和國家級重點建設中醫院??無論是醫院改革建設的實踐還是以“發展”為第一要義的科學發展觀理論都要求我們把思想認識高度統一到現階段打造“現代化三甲醫院”的發展戰略目標上來，增強貫徹落實醫院創新發展思路的自覺性和堅定性。——必須緊緊圍繞以“病人為中心”這一根本，持續改進醫療服務質量。這也是科學發展觀“以人為本”核心的要求。醫院近年來倡導“傳播健康、傳播愛”的人文精神，為緩解周邊地區群眾“看病難、看病貴”做了積極探索：眼科、婦科、兒科、針灸科等一批國家級、省級、市級重點學科、專科脫穎而出；介入、微創、危重病搶救技術迅速提高，功能日趨完善；學科帶頭人和省、市名中醫隊伍不斷擴大；優質服務品牌漸入人心；在制度管理和文化引導的雙驅動下，臨床醫生堅持合理用藥、合理檢查，藥占比、門診和住院人次費用以及單病種診療費用均控制在市級醫院最低。我們在增強服務能力和改進服務品質的實踐中體會到把實現和維護人民群眾的根本利益作為謀求醫院發展的出發點和落腳點，著力解決群眾最關心、最現實的民生問題，是發展中需要牢牢抓住的核心本質。

——必須發揚“越界思維、追求卓越”的創新精神促進醫院全面、協調、可持續的科學發展。在醫院跨越式發展的歷程中，我們用文化凝聚力量、用創新推動發展、用制度駕馭人性、用考核督促執行，不斷追求管理、技術、服務的創新和突破，努力用品牌成就事業；在實現醫院可持續發展更高目標的進程中，我們還要繼續保持創業、創新精神，制定科學可行的發展規劃，提高內部運行質量，打造安全、技術、服務品牌，著力建設一個嚴謹治院又充滿人文關懷、中西醫協調發展的現代化三甲醫院。

——必須牢牢把握“中醫有特色、西醫也一流”的辦院理念，統籌兼顧，突出療效。“繼承不泥古、發展不離宗”，在中醫院和中醫藥事業發展的過程中，我們要充分解放思想，轉變觀念，抓住“療效”這一根本，總結中醫“三名”建設、“導師制”、“現代名中醫選拔”所取得得經驗和成績，探索以“優勢病種培育”為代表的中西醫結合技術創新；在醫院功能日趨完善的基礎上，進一步推進以“創三甲”和“技術接軌上海”為重點的內涵質量改進和高新診療技術引進，從整體角度、用全局觀念促進醫院全面科學發展。

二、當前影響制約發展的突出問題

在學習實踐科學發展觀活動中，醫院黨委結合工作實際，組織黨員干部認真學習，收集心得體會120多篇；黨政班子成員深入調研，撰寫調研報告8份；召開各層面座談會11個，組織專題討論2場，發放征求意見表近千份，廣泛征求意見和建議，梳理出醫護質量、醫療安全、安全生產、行風建設、人才培養、職工福利、后勤保障等七方面近300條意見建議；領導班子成員相互談心交流溝通，對匯總的問題進行深入思考、研究和提煉，歸納總結了以下幾類我們認為影響和制約醫院發展的突出問題：

第一，缺乏具有影響力的專科技術和高級人才是醫院發展的軟肋。除眼科等少數專科外，醫院目前大部分的專病專科特色不突出，沒有優勢項目，不能形成品牌效益；雖然通過有計劃的培訓、考核、督查，醫護人員的三基三嚴和醫療基礎質量取得明顯進步，但平均年齡不足28歲的年青護理隊伍，給護理技術和安全帶來較大壓力，專科護士的培養更待加強；雖然我們已經有4個國家級、省級重點學科、專科，8名省、市級名中醫，但我院市級學科帶頭人僅3人，現有業務骨干中也很難在短期內培養出市級學科帶頭人；一些中西結合優勢專科，如骨傷科、肛腸科、腫瘤科、腎病科、肝病科、婦科、康復科等，缺少相應的中醫專業帶頭人而顯得后勁不足。沒有優勢人才做依靠和支撐是難以形成技術品牌，不能滿足醫院發展的根本原因。

第二，缺乏高效的內部運行機制是實現可持續發展道路上的難點。醫院通過“做大、做強”，實現了社會、經濟效益的雙跨越，但隨著民營醫院進入市場、規模擴大，綜合性醫院改建、擴建推進，本地醫療市場的新格局逐漸成型，醫院面臨更具競爭力和挑戰性的外部環境；加之人員成本提高，藥品和檢查費用降低，醫院利潤空間進一步縮減。相對于通過增加工作量提高效益，“做優、做精”，打造一個節約型醫院，已成為生存和發展更現實的需要。目前，醫院精細化管理剛剛起步，尚難以精確評估內部運行效益，因此，優化完善內部運行機制、量入為出地實現高效率運行，顯得十分緊迫和必要。

第三，缺乏良好的醫患溝通意識和技巧是醫療安全的薄弱環節。各類座談會反饋意見、近年來滿意度調查結果和醫療糾紛、行風投訴都反映出了醫患溝通不到位的情況；醫護人員的溝通意識、技巧與患者對診療過程中對溝通的期望存在較大差距，與當前的醫療環境不相適應；少數醫務人員過分強調個性特征、經驗、工作任務重等客觀理由，以此來推卸沒能很好地運用溝通方法的責任；今年第一季度市衛生局的行風暗訪中，患者對我院收費明白的滿意率僅為89%，醫療費用控制最低而滿意度卻不高，主要的一個原因在于醫護人員溝通和知情同意的不到位；此外，上下溝通、科際溝通、醫護人員相互間的溝通也都存在不同程度的障礙。

第四，缺乏高素質的后勤管理和服務隊伍是實現穩定運行的短板。后勤保障工作瑣碎具體而又責任重大。從質量安全月“查找身邊隱患”專題討論和座談會、調查表中反映出我們還存在重點崗位的個別工人未掌握基本專業知識和技能；設備維護保養技術人員缺少；護工培訓不到位，標本護送、與病人溝通中均存在隱患；有的部門存在管理難度大，科內職工工作不夠主動的情況；部分保安責任心不強，對院內車輛停放管理不到位，既影響醫院秩序又容易發生失竊??這些都成為影響醫院穩定發展和運行的潛在不安全因素。

三、對存在不足和問題的原因剖析

雖然長期的體制、機制制約，醫患關系緊張以及公立醫院改革尚處探索階段等是客觀上造成醫院發展困難的重要原因，但是，黨政領導班子以“領導干部文化決定群眾文化”的理念，聚焦自身不足、深挖思想根源，正確理解當前發展和長遠發展、好與快、做強做大與做精的關系，著重查找剖析存在問題的主觀原因。

思想意識層面的原因一是領導干部中存在對科學發展觀的科學內涵還沒有深刻理解和全面把握，運用科學發展觀解決實際問題的意識和能力有待提高；二是面對新醫改形勢下的挑戰和機遇，部分干部的思想觀念和知識更新不快，還不能從科學發展的高度去認識和解決發展中的問題；三是有的黨員和職工思想觀念尚不能完全適應新形勢、新格局下醫院發展的新要求，導致工作能力、水平與醫院發展的新形勢新任務有明顯距離。

組織管理層面的原因有二，一方面黨建工作與醫院發展不相適應。主要表現為：黨建工作形式單一，創新力不足；黨員先鋒模范作用和基層黨支部戰斗堡壘作用沒有充分發揮；黨組織的吸引力、凝聚力有待進一步提高；與高標準、嚴要求相比，領導班子在思想建設和黨性鍛煉方面存在只求過得去，不求過得硬的現象。另一方面體現在一些干部工作作風還不夠扎實。比如有些部門突出存在重任務輕學習、重眼前輕長遠、重部門利益輕整體利益；在干部職工中還存在重利益輕奉獻、重經驗輕創新、重表面輕實干等問題，雖然制定了一系列的規章制度流程規范，但抓具體落實和執行的力度不夠。

干部隊伍層面的原因主要表現在科室和部門負責人對醫院發展的中心工作沒有很好的把握。不能準確地把握不同發展階段的主要矛盾和次要矛盾，及時有效地解決存在的問題和困難，比如如何正確處理嚴謹管理和人文關懷的關系，新技術新項目和醫療安全的關系等。此外，對現階段形勢下醫院的發展缺乏深入的 思考與研究，只顧埋頭拉車，不注意抬頭望路。新醫改方案和新市場格局下，缺乏雙贏的合作意識和精細化管理理念的干部，將在很大程度上阻滯醫院和科室的發展。

四、推動科學發展的新思路新舉措

通過學習科學發展觀，我們加深了對貫徹落實科學發展觀重要性、緊迫性的理解和認識，我們認為，醫院的發展必須立足于實際院情，順應環境變化，從“三個有利于”的原則出發，從實現醫院可持續發展出發，把現階段發展重點放在提高醫療質量、提升診療技術水平上，進一步夯實內涵基礎、增強服務能力。

在統一思想，提高認識，明確方向，理清思路的基礎上，我們經過分析研究，重新明確了今年及今后一個時期醫院改革發展、貫徹落實科學發展觀的總體思路就是：堅持科學發展觀為統領，圍繞“努力創建三甲醫院，全面協調可持續發展”的主題，深入貫徹實施新醫改實施方案精神，以可持續發展為目標，科學制定規劃藍圖；以創三甲為目標，加強中醫工作，推進“三名”建設；以強實力為目標，加強優勢病種、優勢專科和優勢學科建設；以創品牌為目標，提高醫療質量和服務質量；以增效益為目標，推進全成本核算的企業化管理，提高運行質量；以強素質為目標，創新醫院文化建設，努力構建和諧、人文、創新的良好氛圍，保持醫院全面、協調、可持續發展態勢，把醫院建設成為中醫有特色、西醫也一流，嚴謹治院又充滿人文關懷的現代化中醫院。

根據科學發展觀總體要求和醫院改革發展主題工作目標，為著力解決存在的突出問題，我們主要采取以下幾方面具體措施：

（一）圍繞“領導干部受教育”的要求抓隊伍建設和素質教育

1、重視管理團隊建設。“領導文化影響組織文化”，因此，黨政班子的決策措施要體現醫院的價值理念，理念要落實在行動上，做到言行一致才能成為職工中具有公信力、凝聚力、吸引力的領導班子；干部選拔要堅持“賽馬”機制，擇優任用，嚴格任期考核，增強責任意識；干部要營造合作、奉獻、平等、寬厚、坦誠的團隊氛圍，充分調動每一位成員積極性和創造力。

2、增強專業隊伍素質。要樹立正確人才觀，專業技術人才除了具備扎實的專業特長，更重要的是要德才兼備，要培養良好的醫德、崇高的責任感、敬業心和奉獻精神；優秀人才還要有容才之量，能容得下比自己強的人，為年輕人提供良好成才環境和表現機會，為擴大專業隊伍培養人、教育人。

3、打造學習型組織。要通過增強職工憂患意識以及加快干部職工隊伍思想整合和文化融合，讓全院職工認識到學習的必要性；要實現學習的三個轉變：從“追求文憑”向“追求能力”轉變、從“階段學習”向“終身學習”轉變、從“學了什么”向“學會什么”轉變；要提倡善于思考，善于總結，善于創新，把學到的知識轉化為素質和能力，使學習真正取得成效。

（二）圍繞“科學發展上水平”的要求抓科學規劃藍圖、服務能力提高和運行質量改進

1、科學制定規劃藍圖。黨政班子通過學習科學發展觀提高了戰略管理水平，研究制定了更加符合實際，更具戰略眼光和大局意識的醫院中遠期發展規劃，進一步明確定了醫院發展的美好愿景，把全院職工的智慧和創造力凝聚到共同的奮斗目標上。

2、努力提高服務能力。一是創新優勢病種的培育和發展方案。計劃對中風專病等5個優勢病種和中醫保胎等5個扶持病種進行培育和發展，加大資金投入和資源的整合，力爭通過三年的努力，有2-3個優勢病種能成為老百姓的就醫首選，從而帶動學科和整個醫院的發展。二是提出接軌上海高層次人才培養計劃，進一步加大接軌上海、引進技術、培養人才的力度，不僅解決一些重大的疑難雜癥，而且可以培養自己的優秀人才，為醫院的可持續發展奠定更加堅實的基礎。三是進一步加大人才建設力度，加快引進與三甲醫院匹配的高級人才、有計劃地安排人員進修、改善繼續教育和學術交流的條件，同時加強組織文化建設，營造鉆業務、講學術、樹正氣、促和諧的氛圍。四是以創三甲醫院為載體和目標，反復抓三基三嚴訓練和核心制度落實，扎實基礎醫療質量，提高醫護人員素質，夯實內涵基礎。

3、不斷改進運行質量。安全是質量的保證，我們發動職工“查找我身邊的隱患”，落實中層干部填報本部門、科室存在的醫療和生產安全隱患，專題討論研究整改落實，組織整改落實情況評估，克服麻痹松懈的思想，增強風險意識，防患于未然；今年，我們還積極探索精細管理，研究優化核算分配方案，重點研究適宜的全成本核算、單位成本核算方法，積極探索科學的量化管理手段，努力實現內部管理規范化、資源效益最大化；為提高后勤保障能力，我們嚴把安全生產責任關，做好消防等綜合治理工作、加強重點崗位人員學習培訓、落實不良事件責任追究，采取積極有效的措施，盡最大努力保持醫院安全、穩定，構建有序 的發展環境。

（三）圍繞“人民群眾得實惠”的要求抓服務質量的提升與和諧醫院的構建

1、牢固樹立群眾信賴的優質服務品牌形象。在優質服務品牌基本建立的基礎上，把提升服務品質的重點放在：第一，強化臨床醫生醫患溝通意識和技巧，我們計劃開展以近年來處理的爭議、投訴案例討論為主要內容的溝通技能培訓，并探索組織溝通技能競賽考核新形式，同時，向臨床推出整理完善的診療環節各項告知、面向患者上墻公示常用的告知項目，力求溝通實效。第二，加快改善門診環境的硬件建設步伐，七月份醫技樓投入使用后，門診布局將在充分論證基礎上作徹底大調整，長久以來門診擁擠狀況將得到有效緩解。第三，開展以護理人員為主的分層次服務禮儀培訓，制定服務劇本，結合標準禮儀，打造更加職業、規范的服務形象。

2、控制合理診療費用，緩解群眾“看病貴”。2008年，市勞動和社會保障局授予的“誠信單位“稱號是對我們倡導合理用藥、合理檢查，有效控制藥品比例、單病種診療費用的肯定。今年，我們一方面通過多種方法和途徑，努力提高醫院的診療水平和服務質量，惠及百姓；另一方面加強職業道德素質教育，繼續控制人均門診、住院費用在低水平，為患者提供安全、有效、優質、便捷的醫療服務，踐行“誠信醫治病人、用心發展事業、真情服務社會”的承諾。

3、創建和諧醫院，切實維護職工權益和身心健康。我們要繼續創新醫院文化的心件建設，營造尊重科學、尊重人才、尊重勞動的氛圍，要讓廣大醫務工作者通過勤奮工作、誠實勞動獲取相應的回報：一是逐步科學、不斷完善績效分配方案；二是研究落實職工的住房補貼政策和合同制員工的醫療保障措施；三是繼續推行“員工幫助計劃”，建設職工健身場所和設施，豐富文體活動的內容和形式，提高職工幸福指數，調動廣大職工為病人康復、為醫院發展的創業熱情和創造精神。

第五篇：三甲醫院復審工作匯報

三甲醫院復審工作匯報

2011年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務交接、工作磨合、平穩過渡的關鍵一年。第二，我院以優異的成績順利通過三級甲等醫院評審，院感科的工作也得到了評審專家的一致認可。今年是充滿挑戰、催人奮進的一年。第三、我院迎來80周年華誕，全院上下無不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開來的一年。

我科根據浙江省中醫院2011年全年工作部署安排，在院領導的正確領導和大力支持下，在相關臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓精神，以病人為中心，堅持常規工作不放松，堅持改革創新無終點，采用多種形式，開展了以下一些工作，現簡要總結如下。

一、加強組織領導，完善管理制度

（一）加強組織領導，確保醫院感染管理工作順利開展

認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，隨人員更新調整醫院感染管理委員會成員。完善醫院感染管理組織三級體系，三級體系由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室醫院感染管理質控小組組成。院感科受分管院長直接領導，制定各階層工作制度，各司其職。落實三級會議制度，包括①醫院感染管理委員會會議，針對醫院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案；②臨床科室醫院感染管理質控小組會議，討論相關方案的實施方法，信息反饋及相關感控知識培訓；③醫院感染管理科周例會，布置本周工作任務并總結上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進各項工作有效落實

以三甲等級醫院評審為契機，院感科對原有制度進行不斷改進和完善，于2011年2月修訂完成《浙江省中醫院醫院感染管理制度（第二版）》，并下發每個臨床科室供全院醫務人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規章制度，包括消毒隔離制度，職業暴露防護制度，重點部門、重點科室管理制度，醫療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規范和突發事件的應急預案等制度。我科定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的制約作用，使各項工作落到實處。

二、醫療安全警鐘長鳴，堅持常規工作不放松

（一）加強日常監測力度，提高數據分析準確性 1 醫院感染發生率監測

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監測

1～6月份出院患者共16759 例，院內感染701 例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監測出院病人27987例，醫院感染發生率為4.68%）差異有統計學意義，P﹤0.05。

（2）下半年：11月份開展橫斷面調查

按照衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院感染管理監測規范》及浙江省醫院感染管理質控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內開展了醫院感染現患率調查，目前數據正在錄入和統計過程中。2 目標性監測（1）ICU導管相關性感染監測

1～10月，ICU患者日醫院感染（例次）發病率為22.74‰，其中與尿道插管相關的泌尿道感染發病率（CRSUTI）為3.07‰，與動靜脈插管相關的血液感染發病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機相關的肺部感染發病率(VAP)為26.20‰。2011年CRSUTI為2.15‰, CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因導管相關性血流感染發病率和呼吸機相關的肺部感染發病率仍較高，將和ICU商討了預防措施，進行持續質量改進。

（2）Ⅰ類切口感染率監測

1～10月共監測Ⅰ類切口手術215例，發生手術切口部位感染一例，Ⅰ類切口感染率為0.47%。

消毒滅菌效果及環境衛生學監測

根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關規范要求，加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每周對壓力蒸汽滅菌器進行生物監測，每月對手術室、口腔科和內鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監測，每季度對重點科室醫務人員手以及消毒物品和消毒劑進行監測。共取樣2000份，合格率100%。

不斷完善消毒隔離措施

與護理部、后勤保障部合作，在等級醫院評審前對針灸科、口腔科、血透室、重癥監護室、發熱門診和腸道門診等重點部門和科室的消毒隔離措施進行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經消毒，反復利用，建議領取一次性復合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續實際操作中得到不斷改進。在等級醫院自查和專家的檢查中發現，主要存在問題的是內腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關醫護人員成立了內鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓，進行持續質量改進。7月中旬，邀請我院消化內鏡中心護士長朱亞紅對相關醫護人員開展題為《內鏡清洗消毒規范化操作流程》的培訓講座。

（二）加強醫療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫療廢棄物處置的各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制。加強醫療廢物管理并常規督查，發現問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

針對2011年11月1日由省衛生廳組織的醫院依法執業檢查中存在的①從事醫療廢棄物專職人員未體檢或培訓；②醫療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關的管理文件；加強對收集醫療廢棄物工人的個人防護，提供所需的防護工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫療廢棄物的交接登記本，做到護士、工人交接時有量的描述和雙簽名，每月按時上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應室上報科室領用的輸液器、注射器、引流袋等相關物品的明細表，做到進出平衡。

（三）加強職業暴露管理，為個人防護保駕護航

制定醫務人員職業防護制度并有相關措施，基本措施包括：手部衛生、標準預防、著裝防護等等；在日常醫療活動中，根據各科室工作特點提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等，以保證醫務人員的職業安全。10月份，我科根據8-9月我院護理實習生頻發針刺傷這一情況進行了專項調查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發生頻率在 ≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發生頻率為 5例/月，增加了3倍多。經調查發現存在以下原因：①病區拔針患者多，來不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護士已有自己的回套經驗，一般操作熟練,很少發生針刺傷，新來的實習生由于不熟練,于是頻發針刺傷現象，將問題暴露。為節約從病房到處置間來回跑動時間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個10L的醫療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時處理，不準回插，不準滯留。目前據22病區護士長反應，改造后的治療車操作方便，使用情況良好，無一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區進行試用，若亦反應良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。

（四）加強建筑衛生學監管，保證重點部門合理布局

5月中旬我院消毒供應室進行改造，消毒、滅菌物品統一送至浙大醫學院附屬第一醫院消毒供應中心進行消毒、滅菌。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術室、血管造影（DSA）室的改建過程中對建筑流程提出感控方面意見和建議，并進行監督。門診樓改建后統一安裝了紫外線燈管。在日常督查過程中發現病區治療室天花板霉斑問題，及時報告總務科備案。

三、院感控制任重道遠，堅持改革創新無終點

（一）開展“手衛生宣傳月”活動，院感控制行勝于言

為貫徹落實《醫務人員手衛生規范》，我科于2011年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當其沖”為主題的手衛生宣傳月活動，評出了3個集體獎項和6個“手衛生之星”。本次活動內容主要包括手衛生宣傳月啟動儀式、手衛生專題講座、現場培訓考核、暗訪、手衛生形象代言人照片展示等。在活動啟動儀式上，醫院院長呂賓率領醫院黨政領導班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過程中遵守手衛生規范”承諾書上簽字。通過宣傳月活動，逐漸使“手衛生”成為醫務人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛生依從性，減少醫院感染的發生，保障醫療質量和醫療安全。

（二）開展感染病例演講比賽，感染無處不在，感控就無處不在

8月份，在80周年院慶之際，為進一步加強我院抗生素臨床應用規范管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應用——正確而及時”為主題的感染病例演講比賽。

開展感染病例演講比賽在我院實屬首次，本次比賽得到了院領導和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級醫師報名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進入了半決賽。9月5日至6日進行了半決賽，共分兩組，經過激烈角逐，共有7位優勝者進入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。

通過本次比賽，不但有利于在全院范圍內形成良好的學術氛圍，不斷提高醫療質量，而且通過這種比賽的形式可以加強團隊合作，提高團隊凝聚力和競爭力。呂院長對本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調動了全院所有科室的參與熱情，對在全院普及合理使用抗菌藥物相關知識和形成抗生素規范管理制度具有積極地推進作用。

（三）開展抗菌藥物專項整治，臨床使用初顯成效

為認真貫徹《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，進一步落實我院《2011年浙江省中醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》（浙中院字〔2011〕96號）文件精神，加強我院抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理使用，我科制定了《關于抗菌藥物臨床應用專項整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應用評價考核小組成員，明確獎罰措施，切實保證抗生素專項整治有效有序進行。1 清潔、清潔-污染手術切口圍術期抗菌藥物預防使用監測

為了解我院圍術期預防應用抗菌藥物現狀，開展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術圍手術期預防應用抗菌藥物調查，為抗菌藥物合理使用提供了依據。2011年清潔、清潔-污染手術切口圍手術期抗菌藥物預防用藥使用率為100%，品規選擇合格率25.4%，用藥時機合理率84.3%，術后用藥療程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經過檢測數據反饋，加強專業培訓后，圍術期用藥品規選擇正確率有所升高，9月前品規選擇正確率僅為16.5%，10月份的監測數據顯示品規選擇合格率為35.4%，差異具有統計學意義。

培訓及專題講座

10月26日，我科邀請ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進行題為《抗菌藥物臨床應用原則》和《圍術期抗菌藥物使用規范》的培訓講座，全院各醫療組均派人參加了培訓。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫院第三屆仁和學術月活動也掀起了高潮，上海交通大學附屬瑞金醫院倪語星教授分別受邀來院開展題為《細菌耐藥與抗菌藥物專項整治》學術講座。這對提高我院醫生感控知識，掌握最近抗菌藥物規范使用信息很有幫助，并對我院進一步深入開展抗菌藥物專項整治具有重要意義。

（四）創新宣教模式，加強宣教力度

今年的培訓涉及以下幾方面內容：①抗菌藥物臨床使用規范培訓，包括每月一次藥師查房和仁和學術月系列講座；②手衛生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達95%；③微生物標本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫師規范化培訓，培訓內容涉及微生物樣本的采集和結果的分析、醫院感染診斷標準、手衛生、個人防護、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫院感染預防和控制培訓，授課對象一次為全體科主任、護士長，另一次為全體工勤人員。

培訓成果：①抗菌藥物的臨床應用更加規范（見上頁）；②手衛生依從性有所提高，（手衛生耗材消耗量正在統計中）；③微生物標本送檢率提高，尤其是血標本送檢率升高，2011（1-9月份）年血標本占總標本數的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8個百分點（P＜0.01）；④住院醫師培訓內容很受歡迎。

今年的宣教特色：

宣教形式轉變

本著服務臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節約臨床醫生和護士的培訓時間，我科創新宣教方式，深入各科室內部，以小講課形式，利用早會或午休時間進行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓效率，而且可以掌握培訓的主動權，實時了解臨床實際需求。

宣教對象轉移

今年我科將宣教對象從傳統的醫生和護士轉移到規范化培訓的住院醫師、目標科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對象的轉移，代表著我科的宣教向多元化發展，不斷滿足實際工作需要。同時也顯示出醫院感染無處不在，醫院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫院內活動的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫院感染的發生。3 宣教媒介多樣

圖文結合：制作手衛生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規范易拉寶四張，各病區張貼“手衛生形象大使”照片。制作各類通知、喜報海報，加強宣傳力度。音頻結合：在手衛生宣教過程中播放手衛生舞蹈視頻，強大的視覺效果給人留下深刻印象，達到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”。口袋書卡：編發《微生物標本運輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規范》口袋書和“圍手術期抗菌藥物預防使用規范”口袋卡，便于醫生攜帶，方便隨時參閱，受到臨床科室的一致好評。4 宣教注重實效

加大與臨床科室溝通，及時反饋培訓、檢查結果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環，不斷將工作做細做實，有效保護每次宣教成果。深入臨床科室分發通知，確保人員落實，提高重視程度。

浙江省中醫院醫院感染管理科 2011年11月29日

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