第一篇：創甲自查報告

威遠民康醫院

創一甲工作自查自糾報告

威遠縣衛生局：

為加強自身的工作質量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，結合縣市衛生局領導和專家提出的督導意見進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

1．醫療風險意識差

2．法律意識淡薄

3．醫患溝通技巧不夠

4.團隊合作觀念不強

5.專業技術水平有待進一步提高

6創建工作軟件資料盡快歸檔。針對上述幾點我們應做到：

1.在工作中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

2.反復學習醫療衛生法律、法規、規章和診療護理規范、常規，提高自身法律意識，規范護理執業行為。

3.在醫療護理活動中，應當將患者的病情、醫療措施(治療或手術方案、檢查項目、藥品種類等)、醫療風險(并發癥、意外、藥品副作用等)如實告知患者，及時解答其咨詢，嚴禁用刺激性語言或對患者的疾病治療和康復產生不良影響的語言，注意談話的方式、方法與技巧。

4.正確使用病人或親屬知情告知書和授權委托書。

5.正確書寫護理文件，必須做到客觀、真實、準確、及時、完整。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.加強團隊合作精神，內部要協同。

7.要積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。

8.對患者要有責任心、仁愛之心；熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行.9.在執業活動中要做到：

說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;

制度要嚴格;技術要熟練;操作要規范;搶救要到位;

內部要協同;責任心要強。

威遠民康醫院

2012年10 月20日

第二篇：供應室創甲準備材料自查報告

供應室創甲準備資料自查報告

根據中心供應室評審要點，有供應室工作制度，崗位人員職責及操作規范，相關資料及記錄落實如下：

（一）供應室消毒隔離制度，涉及：

1.感染管理消毒記錄（有）

2.下收下送車“潔”、“污”標記明顯(已落實)。

3.壓力蒸汽滅菌各種監測，工藝監測、化學監測、生物監測、B-D試驗均有詳實記錄（有）

4.滅菌合格物品須有明確的滅菌標識和有效期（有）

5.無菌室每天消毒兩次，每次60分鐘，并有記錄（有）

6.工作人員必須每年查體一次（有查體報告）。

（二）供應室質量管理制度，涉及：

1.供應室質量管理小組，由護士長任組長，每月按質量標準進行自查并進行結果分析（有）。

2.嚴格區分輔助區、去污區、檢查、包裝及滅菌區、無菌物品存放區。（馬上擴建，待完善）

3.每月進行質量監測：物體表面細菌培養、工作人員手細菌培養、無菌室空氣細菌培養，有監測達標，并有記錄。（有）

4.對一次性醫療用品，進庫使用前要求廠家提供“三證”，（產品合格證、衛生許可證、生產許可證）（現供應室尚未進行一次性醫療物品的發放工作，但有一次性醫療用品管理制度）

5.建立臨床反饋意見登記表（有），每月對相關科室進行滿意

度調查（有）。

（三）供應室滅菌效果監測制度，涉及

1.壓力蒸汽滅菌器各項監測（均落實，有記錄）。

2.定期對所使用的消毒劑、滅菌劑的性能進行化學監測（只有“84”消毒液的監測記錄）

3.對所用的消毒劑，每季度進行一次生物監測（有物體表面細菌培養記錄）。

4.對所使用的滅菌劑，每周進行一次生物監測（無使用滅菌劑）。

(四)供應室器械設備管理制度，涉及：

1.高壓蒸汽滅菌器操作規程（有）。

2.設備維修保養記錄（有）。

3.按國家安全局計量國力規定，每半年對壓力蒸汽滅菌器的安全閥、壓力表、溫度表進行校對、鑒定，并有記錄。（無）

4.舊設備維修后，必須有性能鑒定記錄（只有維修記錄）。

（五）職業安全防護制度，涉及：防護用品、去污區無洗眼裝置（器械暫未實行集中清洗）。

{六}供應室質量控制、追溯召回制度，涉及：召回記錄（有）。

（七）崗位人員職責里涉及下手下送登記本（有）。其他崗位職責與操作規范，涉及內容與各項制度涉及內容相重疊。

根據評審要點：有滅菌物品質量控制流程，我認為應該包括基本控制：就是根據各項制度、職責來控制，再就是環節控制，從回收、清洗、包裝、裝載、消毒滅菌、無菌物品的存放與發放幾個方面來進行質量控制。現因供應室未進行集中清洗，質控流程尚未完善，打算下周去濰坊市婦保院學習回來后，進行完善。

根據評審要點：污染區、清潔區、無菌物品存放區劃分清楚，標志明顯，物品及人員流向合理（待擴建完善）。

根據評審要點：高壓蒸汽滅菌鍋操作人員持證上崗（有）。根據評審要點：有停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團等意外事故時的應急預案，定期演練≥1次/年，有記錄（有）。

根據評審要點：保證24小時物品供應（排聽班）。

根據評審要點：供應室科室布局、設施和工作流程符合醫院感染防控要求（待擴建完善）。

根據評審要點：有重點部門、科室醫院感染控制管理實施細則，有實施、督查記錄。（有科室控感小組檢查記錄，其他學習回來待完善）。

第三篇：創甲口號

1、奮戰300天，二甲夢會圓。

2、與醫院共奮進，做榮耀的中醫人。

3、二甲目標困難大，創建要靠你我他。

4、在創建二甲的路上，留下你我的足跡。

5、二甲評審在眼前，只爭朝夕在創建。

6、緊鑼密鼓來籌劃眾志成城創“二甲”。

7、只要你我都盡心，創建二甲必然行。

9、全心全意創二甲，一心一意謀發展。

10.立足高起點，堅持高標準，努力爭創二級甲等中醫醫院。

11.全院動員，全員參與，積極爭創二級甲等中醫醫院。

12.積極作為，敢于擔當，通力合作，努力爭創二級甲等中醫醫院。

13.以評促改，以評促建，評建并舉，注重內涵。

14.突出特色，提高療效，加強管理，推動改革，促進發展。

16、團結協作，只爭朝夕，使命光榮,奮力拼搏，力爭成功.15、時間緊迫，任務艱巨，使命光榮.13.振興中華傳統醫藥，弘揚中華傳統文化

14.廣博慈愛 追求卓越 厚德行醫 弘揚中華傳統醫藥文化。

15.廣博慈愛 ,追求卓越 ,厚德行醫 ,醫德共濟 ,弘揚中華傳統醫藥文化。

16.奮發圖強 開拓創新,建設醫院新形象;

17.緊鑼密鼓來籌劃,眾志成城創“二甲”。

18.人和心誠，德高業精，務實思新，

第四篇：創甲工作匯報

戶縣大王中心衛生院

關于創建甲級鄉鎮衛生院的自查匯報

戶縣大王中心衛生院在戶縣衛生局的領導下，按照創建甲級衛生院文件精神要求，齊心協力，團結奮進，使得醫院的各項工作得到全面發展。醫院領導班子非常重視此項工作，專門成立領導小組，明確了小組成員的分工及職責，對相關項目進行了初步的自查目前已經基本達到甲級衛生院要求，現將創建工作做如下匯報：

一、醫院基本概況

大王中心衛生院是戶縣衛生局下屬的公立醫療單位，占地10余畝，有職工81人，其中高級職稱1人，中級職稱14人，初級職稱58人，第一學歷為本科的3名，大專2名，后學歷本科1名。醫院設有內、外、婦、兒病區，床位50張。門診科室齊全，有皮膚、痔瘺、眼科、中醫內科、中醫婦科、西醫內科、內科專家門診、針灸科、急診科、中醫骨傷科，其中眼科系省殘聯白內障復明手術車手術點。我院為陜西中醫學院附屬醫院、西安市第四醫院、西安紅會醫院協作醫院，是新型農村合作醫療、城鎮職工醫保定點醫院。年接診病人約3萬余人次，其中住院患者1千余例。醫技檢查配備有500mAX光機、腦電地形圖儀、血凝儀、血球分析儀、半自動生化分析儀、心電圖機、B超等設備，用于治療方面的有洗胃機、吸痰器、心電監護儀、及配套規范的手術室，除正常開展的闌尾炎、疝氣、痔瘺等常見手術外，還開展有骨折內固定、膽囊炎、膽結石、子宮全切術、白內障、青光眼等手術。醫院年業務收入300余萬元，綠化面積800平方米，建筑面積4015平方米，其中業務用建筑面積2497平方米。近年來，醫院請省、市專家常年坐診，嚴格履行“患者一進院，其余由我辦”優質服務承諾26條，抓技術力量培訓，抓隊伍建設，不斷開創工作新局面。

二、醫院管理

1、切實加強班子建設、積極實施績效分配方案。

醫院領導班子成員，堅持每周政治學習，以馬克思列寧主義，毛澤東思想、鄧小平理論和“科學實踐發展觀”重要思想作為自己的行動指南，充分發揮領導班子的戰斗保壘作用，與時俱進，銳意改革，不斷的提高領導班子的理論水平和管理水平。把學習與醫院的發展結合起來，緊緊圍繞“以病人為中心”、以質量為核心，依靠科技進步，增強團結，社會效益和經濟效益明顯增加。積極學習縣局文件精神，進一步完善績效分配方案，根據本院實際情況依照縣局文件精神制定出切實可行的分配方案，以崗定職、以職聘人，體現優勞優得的分配原則，獎勵業務收入高，管理住院患者人數多的醫務人員，以促進醫院團結、穩定、和諧、發展。

2、深入學習衛生法規，增加法制觀念

認真貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《血液制品管理條例》、《醫療事故處理條例》、《計劃生育條例》等有關法律法規知識的學習，積極開展每年兩次對醫院干部、職工的法律知識培訓，近三年來，全院無一例刑事犯罪分子案件發生和醫療差錯事故的發生。遵紀守法，誠實守信，服務群眾，奉獻社會，樹立了良好的社會形象。

3、完善各種工作制度、加強人員管理。建立健全各種工作制度、人員職責、診療技術規范、操作規程，加強科室負責人、護理部負責人的職責管理，強化醫務人員醫療技術方面的考核及培訓工作，制定出業務學習計劃，加強“三基三嚴”訓練、每月的業務學習確保臨床醫護人員都做到按規操作，無不安全隱患存在。

4、加強醫療質量、醫療安全的管理，確保醫院平穩發展。

每年都根據實際情況成立醫療質量、醫療安全領導小組，由院長任組長、副院長任副組長，成員由臨床、醫技、藥劑、后勤等科室負責人及業務骨干人員組成。每年年初都與各科室簽訂《醫療安全責任目標書》層層追究、責任落實到個人加強醫療安全的學習，提高醫務人員的安全防范意識。堅持每周二的行政、業務查房，每周四醫療質量、安全檢查，做到年有計劃、月有檢查、季有總結。主要檢查住院病歷的規范書寫、各種搶救記錄、查房記錄、病危通知、會診記錄等是否記錄詳實，通知到位，確保病歷的質量達到甲級病歷要求，建立健全醫療安全應急預案，堅持二級醫師查房制度、病案論制度、危重病人會診及首診醫師負責制度，做好差錯事故登記及時發現及時上報及時糾正，建立和諧的醫患溝通關系，認真履行告知義務同時做好記錄。加強院感知識的學習、培訓、考核，嚴格傳染病登記報告制度，加強醫務人員的無菌觀念，規范操作。定期組織學習抗生素的合理應用知識，使得臨床醫師能夠對患者合理檢查、合理用藥，從根本上降低患者的診療費用。

5、大力推行政務、財務公開制度，堅持院務公開、財務公開制度，增收節支、堵塞各種漏洞，是醫院管理的重點工作。醫院的發展規劃、基礎建設、大型器械購買、每年工作計劃、總結、財務分析報告等重大方案的出臺和決策，均召開職工大會、民主討論、經職代會、工會審議通過，報縣局審批。各種財務支出先由經辦人簽字，再經會計復核、院長簽字方可由出納處支付，超過3000.00元的支出要求必須轉賬。保障了職工的合法權益。嚴格執行招標采購制度。所有藥品、大型設備購置、基礎建設施工等均向縣局申請、公開參加招標采購，讓利于民，讓老百姓從中得到實惠。藥品明碼標價、醫療服務價格公示、住院病人一日一清單，公開醫療收費標準，嚴格按照國家物價政策收費。

6、公共衛生方面

國家近年來在公共衛生方面的政策不斷加強，衛生院的主要職能也從以前以醫療為主，我院也加大了在公共衛生方面的投入，辦公條件明顯改變，由副院長任公共衛生辦公室主任，防保科長任副職，人員職責明確，上半年完成了適齡兒童健康體檢、婦女病普查、窩溝封閉等公共衛生項目。新型農村合作醫療實行報銷直通車以來，患者在出院時就能直接拿到報銷費用。我院承擔者大王、渭豐、蒼游三個鄉鎮的合療報銷，借此良機我院加大合療宣傳，使得每位來院群眾都能了解合療政策。

7、安全管理

成立安全管理領導小組，加強對醫院的水、電、藥品等的安全管理，定期組織全院職工學習《中華人民共和國藥品管理辦法》及其他安全方面的知識，請專業人員進行消防知識培訓。藥品嚴格按照《中華人民共和國藥品管理辦法》管理，并加強了對毒、麻、藥品的管理由專人管理，嚴格登記。定期檢查確保無劣質、過期藥品，醫療設備由各科室負責人為第一責任人，由科室人員做好使用、保養、交接及維修記錄。由專人每月進行水電安全檢查。在醫院大門口綜合門診樓建筑工地前設立明顯標志提示來院患者注意安全，并加設防護安全警戒線。

8、美化、綠化，改善群眾就診環境

綜合治理院內及大門口車輛亂停亂放，整頓病區內秩序，各類車輛停放到指定的地點，改造院內草坪、植樹綠化環境，定期更換健康教育宣傳欄、合療患者報銷公示，增添了候診椅等設備。加快改造綜合門診樓的工程，以方便群眾就診需求。滿足不同層次患者的需求

三、加強業務學習，強化自身條件。

醫院積極開展全院干部、職工的業務學習。堅持每周四為業務學習時間，醫院請西安市第四醫院專家級我院高年資的醫師專題進行講座，內容涉及到臨床常見病、多發病的診療常規、護理操作規范及急診急救知識，并且按照縣局安排進行了崗位大練兵、業務比武競賽活動，常年堅持邀市四院專家來院坐診、講課不少于10次，并通過送出去的辦法使3名醫、護、技人員在西安市第四醫院進修學習提高了自身業務水平。職工素質的提高，服務態度和服務質量的改善，得到全社會的認可，門診人次、住院人數較前明顯增加

四、加強醫德醫風，推進創甲建設

醫院從2009年7月份開始積極開展爭創“群眾滿意基層衛生單位”的活動，弘揚正氣、端正醫風，樹立衛生行業新形象的重要舉措，是實踐“科學實踐發展觀”重要思想，維護人民群眾根本利益的具體體現，在醫院醒目處懸掛了宣傳標語，大張旗鼓地進行宣傳，涌現出了數名醫德高尚、醫術精湛，誠信廉潔、群眾滿意的先進典型，近年來共收到感謝信4封，感謝鏡匾3塊，感謝錦旗4面。制訂完善了醫院醫德醫風獎罰考核方面的規定，對違規者給予嚴厲處罰。如規定：不準以任何理由和病人發生爭執，否則處罰50元并停崗1個月。不論何種原因、受到服務對象投訴、一經查實處以30元罰款。建立個人醫德醫風檔案，將其與評先、聘用等掛勾。設立獎勵基金、每年公開評選醫德醫風先進個人并給予一定的物質獎勵。積極開展全院干部、職工的思想道德教育，堅持1次/每周二業務大查房同時，并且從舉止儀表，服務態度、承諾服務、醫德醫風、進行培訓，自覺履行承諾服務的內容，廉潔行醫，嚴禁病人宴請及送“紅包”現象，杜絕收受回扣，開單提成等不良現象發生。建立暢通的監督網絡：定期召開干部職工座談會、征求意見和建議。二是建回訪登記、處理制度，每月在患者中發放滿意度調查問卷，反映問題有登記，反饋有記錄。三是設立舉報投訴電話029-84937444，并在門診大廳設置意見箱。

我們將緊緊抓住創建甲級衛生院的有利時機，積極做好醫院硬件建設及人員專業技術更新，同時做好各方面的宣傳工作迎接省、市領導及創甲領導小組檢查驗收。

戶縣大王中心衛生院 二0一0年五月二十九日

第五篇：創甲心得

創甲心得

記得為了迎接預評審，在整理資料過程中我逐漸認識到，通過“創三甲”可提高科室管理水平、使科室管理更加規范化、系統化，從而更好的服務服務于患者、社會，是和諧社會的體現。同時創“三甲”是醫院生存發展的新標準，為醫院的發展提供了新的機遇，因此，創建“三甲”醫院，是強化內涵建設，提高技術水平，改善服務質量，增強自我發展能力的大好時機。這使我下定決心，鼓足干勁，認真對照“三甲”標準中的每一條、每一款，吃透精髓，理清思路，制定計劃，分解任務，整理資料；從一開始腦子一團漿糊到慢慢縷清思路；特別是試聽了預評審員張光輝院長的反饋意見后，讓我充分認識到應該先從完善各項規章制度、崗位職責、技術規范與操作流程管理，再到質量安全、持續質量改進方面的記錄等等，都應該一步一步漸漸完善整理，先從完善制度、流程、標準入手，再抓理論學習和基本技能訓練，同時整理各個記錄統計本，一絲不茍，不放過一個細節。

醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已緊密聯系在一起，命運掌握在每個職工的手中。創三甲”，我們義不容辭、在這場考驗面前每一個人都應該獻出自己的一份力量。在創“三甲”的實踐中學習、在學習中努力實現“三甲”，提高自身的業務水平，改善我們的服務態度和醫療環境，始終不忘院訓，打造出百姓滿意、社會滿意的護理服務。科室上下伸出自己熱情的雙手，為醫院的發展奉獻出智慧和力量。我堅信我們醫院創“三

甲”目標一定能實現。

幾個月的“創三甲”工作給全院職工留下了深刻的印象，感觸頗深。面對紛繁復雜的事務，怎么合理安排工作，怎么激發調動全科醫護人員積極主動的參與，既保證醫療工作的安全運行，又能如期保質保量做好檢查前預備工作，不拖醫院的后腿。都將是一次嚴峻的挑戰。

挑戰帶來壓力，也帶來動力。在院領導統一的布署下，首先要統一思想：一個醫院，醫療護理水平的高低、服務質量的好壞、治理體制的優劣，必須接受上級主管部門的檢驗、證實。醫院要生存，要發展，就必須抓住這次難得的機遇通過評審。“創三甲”雖然給每個職工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。通過“創三甲”既能全面提高醫院的內涵質量，明確每個人崗位職責，協調科室之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力。

針對我院制定的“創建三甲”的總體目標，針對自身的工作特點，圍繞“創三甲、建新院、上水平”的總體思路，明確創建三甲的重要意義，提高科室人員對創建的正確認識，把創建工作與強化服務內涵、服務質量，提高我院的核心競爭力有機結合起來。通過發動、動員，苦抓真練、嚴查嚴管等措施。醫療服務水平及廣大醫護人員的整體素質有了較大幅度提高，對照標準找問題，包干負責等一系列措施，從規范各種規章制度入手，人人掌握，不僅落實在臺賬上，還要落實到具體工作當中去，各種操作規程及流程，要求每一個人每一項操作的考，以保證人人過關。大家晚餐基本在科室隨便吃一點，晚上時間練操作考理論等，從嚴要求，不放過任何薄弱細節，針對科室所需完成的技術項目，積極創造條件，派人進修，多方搜集病員，群策群力，完成一個又一個技術項目，正是這種對三甲負責的精神使三甲創建能夠順利接受評審。

為了如期完成任務，提高工作效率，大家反復學習三甲標準中的每一款、每一條，對照—整改—再對照—再整改。每個人對待自己的工作與檢查，必須要高度重視，不得掉以輕心，我們每個人都要定期進行工作總結，目的就是及時對工作進行改進。然而應對檢查更需要我們對自己工作充分的總結和查漏補缺，發現問題及時整改，這就要求我們對待檢查思想上必須高度重視。從理論到基本技能練習，一遍一遍，毫不含糊，不達標的堅決整改，已達標的鞏固強化。大家齊心協力，擰成一股繩，上班時間完成不了的就舍棄中午、晚上、休息日的時間加班加點，連保潔員也自覺加入了我們的隊伍，在大家心里只有一個愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲評審”中為醫院多爭取一分、哪怕0.1分都是值得的。醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已緊密聯系在一起，命運把握在每個職工的手中。

院興我榮，院衰我恥。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院輝煌的明天！