第一篇：醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告范文

忙碌而又充實的工作已經告一段落了，回首這段時間的工作，存在的問題非常值得總結，立即行動起來寫一份自查報告吧。為了讓您不再為寫自查報告頭疼，以下是小編幫大家整理的醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

為進一步加強醫療行業監管，整頓和規范醫療機構執業行為，維護人民群眾健康權益，根據省衛生計生委、省中醫藥局《關于開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》(蘇衛監督〔20XX〕13號)要求，市衛生計生委定于20XX年9月至20XX年7月在全市開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作。現就有關事項通知如下：

一、工作目標

以服務人民健康為宗旨，圍繞社會關注熱點，堅持以問題為導向，創新監督執法手段，加強醫療機構執業行為的監督檢查，依法嚴肅查處違法違規行為，著力解決現階段醫療服務領域存在的突出問題，進一步整頓和規范醫療服務市場秩序，切實維護人民群眾健康權益。

二、工作任務

(一)全面自查，認真落實整改措施(20XX年9月10月)。各級衛生計生行政部門要迅速部署轄區內醫療機構全面開展依法執業自查自糾，對自查中發現的問題要全面認真落實整改措施，并將自查和整改情況以及依法執業承諾書(承諾書模板見附件1)報送登記注冊的衛生計生行政部門。

(二)監督檢查，嚴肅查處違法行為(20XX年11月20xx年7月)。各級衛生計生行政部門和衛生監督機構要根據醫療機構自查自糾情況，針對不同類型醫療機構，突出重點進行監督抽查或“雙隨機”檢查，發現違法違規行為的，依法進行嚴肅查處。

1、二級、三級醫院(含婦幼保健機構，下同)。重點檢查是否存在出租承包科室、超范圍開展診療活動、聘用非衛生技術人員、違規開展禁止臨床應用的醫療技術、未經備案開展限制臨床應用的醫療技術以及是否開展明確按臨床研究管理的醫療技術臨床應用。

2、一級醫院(含未定級)、門診部和診所。重點檢查是否存在出具虛假醫學文書、出租出借《醫療機構執業許可證》、未按公示標準收費、超范圍開展診療活動、聘用非衛生技術人員等違法違規行為，是否違規開展醫療美容、母嬰保健、計劃生育等技術和泌尿、皮膚性病等診療活動。

3、干細胞臨床應用。一是對已經按規定備案開展干細胞臨床研究的醫療機構，重點檢查是否按照備案項目范圍開展干細胞臨床研究，以及是否存在擅自將開展的干細胞臨床研究項目直接進入臨床應用。二是對未經備案的醫療機構，以投訴舉報和醫療廣告為線索，嚴肅查處擅自開展干細胞臨床研究和臨床應用的行為。

各地要在全市醫療機構基本標準和醫療技術大排查行動的基礎上，將違規發布醫療廣告、投訴舉報集中、既往被多次處罰的醫療機構重點檢查。

三、工作要求

(一)強化組織領導。各級衛生計生行政部門、衛生監督機構和醫療機構要從切實維護廣大人民群眾健康權益的高度出發，加強領導，明確責任，確保此次專項監督檢查工作落到實處，取得實效。本次監督檢查采取醫療機構全面自查、轄區衛生計生行政部門全面監督檢查、省市級衛生計生行政部門督查的方式進行。專項檢查期間，市衛生監督所加強對各級衛生監督機構工作的督導，市衛生計生委掛牌督辦重大典型違法案件，并適時組織對各地進行督查。對自查和整改不認真、監管責任不落實、案件查處不到位的，將要按照黨紀政紀有關規定，嚴肅追究相關人員責任。

(二)落實工作責任。各級各類醫療機構要切實落實依法執業主體責任，認真對照法律法規，全面開展依法執業情況自查和整改。各級衛生計生行政部門、衛生監督機構要認真落實監管責任，結合轄區實際，創新監督檢查方法，積極探索采取“雙隨機”、飛行檢查等方式，加強監督檢查。對群眾投訴舉報和媒體曝光的案件線索，要逐一進行調查核實處理，實名舉報要及時反饋，做到事事有調查，件件有回音。發現醫療機構和醫務人員違法違規執業行為，要依法嚴肅查處到位，決不可有案不查，包庇縱容。對于情節嚴重的違法違規行為，堅決依法吊銷醫療機構相關診療科目或者《醫療機構執業許可證》或《母嬰保健技術服務執業許可證》、吊銷相關人員執業證書。

(三)加強協調配合。各地要將監督檢查結果與醫療機構校驗、評審、不良執業行為記分管理等掛鉤，探索建立“黑名單”制度，對發生重大違法違規案件的醫療機構和相關人員，依法納入社會信用體系，加大對違法違規行為的懲罰力度。強化部門溝通協作，對不屬于衛生計生行政部門管轄范圍的醫療廣告、醫療服務價格等違法行為，應當依據有關法律法規及時通報或移送相關部門。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關依法追究刑事責任，嚴禁“以罰代刑”或“有案不移送”行為。

(四)發揮社會監督。各地要暢通投訴舉報渠道，主動公開投訴舉報電話(無錫市衛生監督所投訴舉報電話：82827110)，鼓勵群眾提供違法違規案件線索。有效加強與媒體的溝通，積極宣傳有關工作進展，加大對典型案例的曝光力度，查處大案要案時可邀請媒體跟蹤報道，加大對違法犯罪分子的`震懾力度。密切關注近期相關輿情變化，認真梳理和分析研判，及時回應社會關切，為專項監督檢查營造良好社會氛圍。

根據×××市衛生局《×××市20XX年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衛醫發〔20XX〕15號)的工作要求，按照×××縣衛生局關于×××衛生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

于4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規范》等規范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛生院規范依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規范執業范圍

1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發布醫療廣告。

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規范醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規范。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，并在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等進行規范書

三、認真落實基本藥物制度

×××衛生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上采購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衛生院對規范執業高度重視，狠抓落實進一步規范執業行為，為提高醫療質量打下扎實的基礎。

第二篇：醫療機構依法執業監督檢查要點（模版）

醫療機構依法執業監督檢查要點

一、基礎檔案建設情況：設置、審批資料齊全，按時校驗且資料齊全，掌握被監督單位的基本情況。監督文書規范，監督次數醫政方面全年2次，臨床用血每年4次。

二、依法執業情況：

1、機構和人員持有效的執業許可證，并按時校驗。

2、科室設置與審批的相符。

3、公章、牌匾與審批的相符。

4、大型醫用設備取得《大型醫用設備配制許可證》。

三、醫療廢物管理

1、有管理制度

2、有醫療廢物登記本

3、焚燒情況

4、使用醫療廢物專用包裝物。

5、醫療廢物臨時存放情況。

四、傳染病防治

1、有報告制度

2、有登記本

3、報告時間、無遲報、漏報、不報現象。

4、門診日志登記規范。

5、感染性疾病科設置符合規范。

五、臨床用血管理

1、有批準文件

2、輸血科設置情況

3、有設備、登記本、用血規范

六、消毒管理

1、有制度、有人員、有檢查。

2、開展消毒效果檢測。

3、消毒劑符合衛生要求

4、口腔科、內窺鏡室按相應的規范進行消毒。

第三篇：醫療機構依法執業專項自查報告

醫療機構依法執業專項自查報告

我院根據（青衛監督【2016】28號）、（南衛【2016】280號）等文件精神，在上級部門的指導下，嚴格執行醫療衛生法律、法規和規章，加強管理機制，管理水平日益提高，使各項工作科學化，規范化?，F就我院依法執業情況匯報如下：

一、機構資質基本情況：

1《醫療機構執業許可證》按期校驗在有效期內 實際執業地點與登記地址一致

3登記范圍內開展了診療活動，實際開展的診療科目與登記情況一致

4沒有出租或承包科室的情況

二、醫務人員基本情況：

1全院醫務人員都取得相應的資質開展診療活動

（1）其中抽查醫師30人，資質合格30人

（2）抽查其他衛生技術人員30人，資質合格30人

三、醫療技術基本情況：

1從未開展禁止臨床應用和限制臨床應用的醫療技術

2未開展醫療技術臨床研究并一一備案。

3未開展醫療技術臨床研究廣告推廣

四、干細胞臨床研究或臨床應用

未開展干細胞臨床研究和臨床應用 隨著我國衛生事業的深入發展，衛生立法不斷完善，我院的依法執業工作任重道遠，我們要不斷加強衛生法律、法規和規章的學習，把我院

第四篇：醫療機構依法執業監督檢查表

醫療機構依法執業監督檢查表

一、醫療機構基本信息

名稱 經濟類型 類別 地址

郵政編碼

注冊地址 郵政編碼 組織機構代碼 聯系電話 傳真 法定代表人（負責人）身份證號碼 服務對象 開業時間 機構級別 機構等級

批準文號 床位數 牙椅數 醫療機構執業許可證號 有效期起止時間 批準時間 登記診療科目 母嬰保健技術服務執業許可證號 經營狀態

二、在崗人員基本信息

職工總數 其中： 醫生崗位（執業醫師 執業助理醫師 鄉村醫生 無資質 已注冊）；護士崗位（持護士執業證書 已注冊）；醫技崗位（B超 心電圖 放射

檢驗 藥劑）。（個人信息見附表）

三、檢查內容

1、《醫療機構執業許可證》是否有效并按規定校驗（是 否﹚；

2、醫療機構名稱、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚；

3、《醫療機構執業許可證》是否懸掛明顯處 ﹙是 否﹚；

4、是否按照《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目開展診療活動 ﹙是 否）審核批準的科目是否都開設（是 否）超范圍科目 ；

5、是否存在出租、外包科室或房屋

（是否）；

6、是否未經批準擅自開展性病診療活動

﹙是 否﹚；

7、是否未經批準擅自開展醫療美容工作

﹙是

否 ﹚；

8、是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產的行為

﹙是

否 ﹚；

9、是否存在變更執業地點、主要負責人、名稱未做變更登記（是 否）；

10、是否存在外地醫務人員來本醫療機構內從事醫療活動，未對其執業證書變更登記（有無使用醫師執業地點與注冊地點不一致的人員從事診療活動的行為）

是 否）；

11、是否存在使用非衛生技術人員從事診療活動（是 否）；

使用雖取得醫師資格但未經執業注冊的人員從事診療活動（是 否）； 使用醫師從事本專業以外的診療活動（是 否）； 使用未取得護士資格人員從事臨床護理工作（是 否）； 出具診斷性報告的醫技人員不具有相應的資質

﹙是

否）；

12、是否存在打著醫學科研、軍隊、武警的幌子誘導和欺騙患者（是 否）；

13、是否存在未經批準或備案擅自開展“義診”。﹙是 否﹚；

14、是否存在“坐堂行醫” ﹙是 否﹚；

15、是否存在出具虛假醫學證明文件 ﹙是 否﹚；

16、是否未經批準擅自發布醫療廣告

﹙是 否﹚；

17、廣告內容有無虛假，有無禁止使用的內容

﹙是 否﹚；

18、醫療相關制度、診療規范建立，看病登記，用藥處方，收費發票，轉診記錄情況。

19、本是否有臨床用血 是()來源途徑否()20、醫療器械是否索證、驗收、登記 是()否()

21、本是否發生醫療事故 是()否()

被檢查單位陪同人簽名： 檢查人簽名

檢查時間：

第五篇：醫療機構依法執業監督檢查表

醫療機構依法執業監督檢查表

一、基本情況

機構名稱： ；法定代表人： ； 單位地址： ； 負 責 人： ；聯系電話： ；郵政編碼： ； 執業醫師： 人；執業助理醫師： 人；持《護士執業證書》： 人； 藥劑人員： 人；醫技檢驗人員： 人； 核準床位數： ；實際開設床位數： ；

二、檢查內容

（一）許可情況

1.《醫療機構執業許可證》是否在有效期內 是（）否（）2.《醫療機構執業許可證》是否按規定校驗 是（）否（）3.《醫療機構執業許可證》是否懸掛于明顯處所 是（）否（）4.從事放射診療活動是否取得《放射診療許可證》

是（）否（）無（）

5．單位執業地點發生變更，是否按規定辦理變更登記手續

是（）否（）

6.單位名稱、主要負責人發生變更，是否按規定辦理變更登記手續

是（）否（）

7.是否經過批準開展醫療美容服務 是（）否（）無（）8.是否經過批準開展性病診療活動 是（）否（）無（）9.是否經過批準開展母嬰保健技術服務 是（）否（）無（）10.是否經過批準開展結扎、終止妊娠手術（人流、藥流、引產）

是（）否（）無（）

11．是否按照規定配置、使用大型醫用設備的

是（）否（）無（）

12.是否經批準擅自開展第二類、第三類醫療技術項目的

是（）否（）無（）

（二）人員情況

13．是否存在使用衛生技術人員從事本專業（執業范圍）以外的診療活動的

是（）否（）14．是否存在使用取得相應資格但未注冊在本醫療機構的醫師、護士從事診療活動的 是（）否（）15．是否存在使用未經注冊的外籍醫師從事診療活動的

是（）否（）無（）

16．是否存在使用醫學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作）的 是（）否（）無（）17．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的

是（）否（）無（）18．開展醫療美容服務的主診醫師是否符合要求

是（）否（）無（）

19.醫師外出會診是否均符合管理規定 是（）否（）無（）20.開具精神、麻醉藥品處方的醫生是否取得相應資格

是（）否（）無（）

（三）執業情況

21.是否存在超范圍從事診療活動的 是（）否（）22.出具診斷性報告的醫技人員是否均具有相應的資質

是（）否（）無（）

23.是否存在轉讓、出借《醫療機構執業許可證》 是（）否（）24．非營利性醫療機構是否存在與境內外社會組織或個人合資合作設置非獨立法人營利性“科室”、“病區”和“項目”的 是（）否（）無（）25．是否存在將科室或者房屋承包、出租給醫療機構內的有關人員或者其他人員、機構，承包人、承租人以該醫療機構名義開展診療活動的

是（）否（）無（）

26．是否存在采用技術手段對胎兒進行性別鑒定的（醫學上確有需要的除外）

是（）否（）無（）

27．是否存在放射工作人員未按規定進行職業健康檢查的

是（）否（）無（）

28．是否存在放射工作人員未按規定進行個人劑量監測的

是（）否（）無（）

29.是否存在雇傭“醫托”等不正當方法招徠病人的

是（）否（）無（）

30.是否存在醫師超出處方權限開具處方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或將不符合國家規定標準的血液用于患者的

是（）否（）無（）32.是否存在未取得《醫療機構制劑許可證》，擅自配制和使用醫療治療用制劑的

是（）否（）無（）33.是否存在未經批準擅自發布醫療廣告 是（）否（）無（）34.是否存在出具虛假證明文件的 是（）否（）無（）35．不設床位的醫療機構在暫緩校驗期內是否仍繼續執業的

是（）否（）無（）

36.醫療機構是否對醫務人員進行法律法規培訓 是（）否（）

（四）傳染病管理

37．是否存在未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求的 是（）否（）38.是否存在不按規定履行傳染病報告義務的 是（）否（）39.是否存在使用未經國家有關部門批準的藥品、醫療器械、消毒劑等

是（）否（）

40.是否存在未按規定報告醫院感染暴發事件的 是（）否（）

（五）其他

41.醫療機構的印章、銀行帳戶、牌匾以及使用的第一名稱與核準登記的醫療機構名稱不一致的 是（）否（）42.是否存在未按規定建立新成員上崗前教育制度，或未按規定建立健全醫德考核與評價制度的 是（）否（）43.是否存在未按規定組織實施醫師定期考核，或未建立醫師定期考核檔案的

是（）否（）

44.是否存在未按規定將醫療機構的資質信息、醫療服務價格、收費情況等對外公開的 是（）否（）45.是否發生負次要責任醫療事故 是（）否（）46.是否發生負主要責任醫療事故 是（）否（）47.是否發生負全責責任醫療事故 是（）否（）48.是否存在為未在本醫療機構內聘用的實習人員出具試用期滿一年及考核合格證明的 是（）否（）49.是否存在未按規定報告藥品不良反應的 是（）否（）50.是否存在未按規定進行轉診的 是（）否（）51．對傳染病、精神病、職業病等患者的特殊診治和處理，是否存在未按照國家有關法律、法規規定辦理的 是（）否（）52.是否存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其它醫療文書的

是（）否（）53.是否存在未按規定保存病歷資料的 是（）否（）54.是否存在未按規定進行藥品采購或者不按規定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的 是（）否（）55.是否存在違反臨床用血有關規定的 是（）否（）56.是否存在未建立醫療質量管理定期檢查和考核制度的 是（）否（）57.是否存在被物價管理部門認定屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復收費等行的 是（）否（）58.是否存在冒用、買賣、出借或者轉讓標有醫療機構標識的票據、病歷、處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等

是（）否（）

59.是否存在未經備案，擅自組織義診（含大型會診、普查）活動的

是（）否（）

60.是否存在未按規定向衛生行政部門報告重大醫療過失和醫療事故的

是（）否（）

61.是否存在未按規定向衛生行政部門報告產婦、嬰兒死亡及新生兒出生缺陷情況的 是（）否（）62.是否存在未經許可和變更登記，對內服務的醫療機構擅自向社會開放的

是（）否（）無（）

63.是否存在發生重大災害、事故、疾病流行或者其他公共衛生事件時，不服從衛生行政部門調遣的 是（）否（）64.是否存在抗拒衛生行政部門監督執法或者拒不改正違法違規行為的

是（）否（）

注：1．在上述檢查中，需要資料核實的，隨機抽查10份資料，有1份不符合的即判定為不合格。2．沒有該項目的，填“無”。