第一篇：醫療機構監督檢查活動自查報告

基層醫療機構監督檢查活動自查報告

按照豐臺區衛生局下發的《關于印發〈豐臺區2012年基層醫療機構監督檢查活動方案〉的通知》（豐衛發〔2012〕81號）文件精神，我中心高度重視，積極部署開展此項工作，現對我中心的監督檢查活動進行自查，形成報告如下：

一、加強領導，落實責任

我中心根據《豐臺區2012年基層醫療機構監督檢查活動方案》，成立了監督檢查工作小組，由中心主任***任組長、副主任***任副組長，小組成員由中心辦公室、醫政科、護理部、院感等科室負責人組成，將任務層層分解，責任到人，明確以醫務科為具體組織部門，開展全面的監督與檢查工作。

二、依法執業自查情況

1、規范執業，依法開展醫療工作。

嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院一個中心五個站的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無超范圍執業及其他應變更未變更項目、無醫療機構名稱或科室名稱不規范、無違規發布醫療廣告等現象。

2、規范行醫，加強醫療質量管理。

我中心共有職工104人，均在中心人事備案，臨床、醫技人員90人，均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；未發現無資格、非衛技人員執業、無本機構注冊證書、實習或進修醫生獨立執業的情況；加強工作人員個人防護措施，每兩年進行一次健康檢查；并且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。我中心根據《醫療機構管理條例》的有關要求，認真貫徹各項醫療法規，組織全體醫務人員認真學習貫徹《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《護士管理管理辦法》、《醫療機構工作制度》及《各級各類醫務人員職責》、《院內感染管理》等醫療法規，進一步完善各科室崗位職責和規章制度。各科室也完善了相關規章制度，如醫療質量檢查制度、病例討論制度。醫療機構還進行了全院醫療人員醫療法規、醫療管理制度的考試，全院醫護人員按醫療法規要求做到了及時注冊持證上崗。

三、醫療質量和醫療安全保障措施的落實情況

1、我中心已成立醫療質量控制管理委員會，制定了工作制度與工作方案，每月以檢查組的形式統一對中心醫療、護理、院感、影像、檢驗、藥房等工作質量、技術操作質量進行大檢查，質控小組認真分析檢查中出現的問題和糾紛隱患，對發現的問題提出有針對性的改進措施，實行責任追究制，納入中心績效考核。

2、嚴格執行診療、護理常規、規范；嚴格執行門診病歷書寫規范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規范、藥品管理規范。堅持每月一次的處方點評制度，加大獎懲力度。加強三基三嚴的培訓與考核，按照年初制定的工作計劃，由醫政科、護理部定期對全院醫務人員進行考核，參培率、合格率務必達到95％以上。

3、加強醫技科管理，嚴格按照有關管理規范開展工作。規范檢查工作流程，端正職業服務理念；提高服務質量；檢查流程規范化，對急，重病人，優先檢查，檢查報告按時發出；杜絕生、冷、硬、頂、推委現象；建立改善醫患溝通和諧關系，學講文明規范言語，主動加強與病人的交流；傾聽病人與家屬合理意見，及時改進。“以病人為中心”的服務理念落實在工作崗位上，堅持為病人服務滿意度方向發展。規范執業正當行為。把好醫療質量管理，精心細致做好檢查，確保醫療服務安全性，檢查診斷準確性。

三、醫院感染管理自查情況

貫徹落實《醫院感染管理辦法》，我中心成立了“醫院感染管理委員會”，制定了醫院感染暴發應急控制制度和相關措施，設立了醫院感染控制專職管理人員，制度和崗位職責明確。

嚴格制定并落實消毒隔離制度，對職工定期培訓、對科室定期檢查。嚴格區域劃分，有標識，人員做好防護工作，工作人員進行操作時嚴格遵照規范流程和無菌操作制度，做好手衛生工作。

使用消毒劑時，遵照消毒劑使用的原則，現用現配，濃度配制及監測符合要求，做好物品消毒記錄。

高壓蒸汽滅菌：建立健全消毒隔離制度，嚴格分區，布局合理，消毒滅菌物品嚴格按照規范流程處置，消毒物品嚴格監測，符合要求。每月做好生物監測，以及空氣培養、物體表面培養監測工作。

中心治療室、換藥室以及社區站治療室日常做好清潔衛生及空氣、物表消毒工作，并做好記錄。工作中嚴格執行規章制度和操作流程。每月做好空氣培養、物表培養監測工作。

我中心口腔科于4月下旬開始營業，嚴格制定科室規章制度、工作流程、崗位職責，現配備口腔科專用小型高壓蒸汽滅菌器一臺，超聲波清洗器一臺，以及口腔科專用設備與器械，能夠滿足業務工作的需求。工作中嚴格遵守和口腔科消毒規范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求，并做好消毒記錄，工作人員做好個人防護，每日做好口腔科終末消毒工作，要求有記錄。

污水處理：我中心污水處理，由專人負責，持證上崗，建立相應的規章制度、操作流程、崗位職責。每日有專人監測2次，監測結果合格。經豐臺區水務部門檢測結果合格。

醫療廢物管理：我中心對本單位產生醫療廢物的科室、社區站，健立健全醫療廢物管理的規章制度，做好醫療廢物三級管理。成立醫療廢物管理委員會，主任由中心主任（法人）擔任，和中心各科室及社區站職工簽訂醫療廢物管理責任書，做到嚴格管理，職責明確；院感部門專人負責，對職工進行醫療廢物管理的全員培訓，對科室和社區站定期檢查；醫療廢物產生地的科室及社區站的負責人作為直接責任人負責本科室、社區站的醫療廢物管理工作。中心及下屬四個社區站分別和北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協議，按照規范流程收集、暫存、轉運醫療廢物，并做好交接記錄。每月做好醫療廢物自查和消毒工作，要求有記錄。每月院感部門人員對科室和社區站進行檢查，檢查結果納入績效考核管理。醫療廢物專用包裝袋、及各種容器質檢報告合格。

一次性物品管理： 采購部門對一次性醫療無菌物品和消毒物品的購置流程符合院感管理要求，索取三證及質檢合格證，存放符合規范要求，并有一次性無菌物品和消毒物品登記記錄，對進貨做好質檢工作，院感部門人員每月進行抽樣檢查，并做好相關記錄。

傳染病疫情報告：由保健科專人負責，嚴格遵照《傳染病防治法》，對傳染病例及時上報，2012年1-5月共報告傳染病179例，無瞞報、漏報、遲報，訪視傳染病1049例。針對近期學校、幼兒園手足口等傳染病聚集，與豐臺區疾控中心緊密配合，反復到現場消毒、指導、跟蹤報告，對于咽拭子采集，對照病例及時準確，對于學校傳染病的應急接種不超過3天，有效控制傳染病的流行。

以上為我中心的自查報告，有不足之處請上級部門批評指正。我們將在后續工作中積極改進，落實醫療管理安全職責，爭取更好地為患者服務。

第二篇：醫療機構監督檢查要點

醫療機構監督檢查要點

一、執業行為

1、檢查內容（1）《醫療機構執業許可證》是否有效（2）醫療機構是否按規定時間校驗

（3）醫療機構的名稱、地點、法定代表人、診療科目等是否與執業登記的內容一致；

（4）醫療機構的牌匾是否與核準登記的名稱相同；

（5）醫療機構是否偽造、涂改、出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》：即是否存在出租、承包或者合作經營科室的行為或存在非法設點或未經變更執業地點進行行醫

（6）醫療機構核準登記診療科目是否與實際開展的診療科目一致；（7）是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產的行為(8)是否使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作

（9）人流、引產、藥流等計劃生育技術服務工作或母嬰保健執業技術服務是否許可

2、調查取證：

（1）診療活動超出登記范圍：違法所得

a.現場查驗《醫療機構執業許可證》及有效期、核準科目、地址，超出診療科目的內容、項目、從業人員及資質、服務對象、使用器械藥品、醫學技術手段，病歷、檢查治療單、檢驗單、處方、收費單等。

b.詢問當事人執業登記和核準診療科目情況，改變地址執業或超范圍執業的時間、內容、項目、從業人員及資質、使用器械藥品、醫學技術手段，服務對象、數量和收入等；

c.詢問相關醫務人員和病人證實改變地址執業或超范圍執業的相關情況。

d.收集有關書證：《醫療機構執業許可證》，相關病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。

（2）使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作:重點是B超、影像、心電圖出具診斷性報告的、實習生、見習生、化驗室、治療室、護士。

a.現場檢查內容：記錄醫療機構使用非衛生技術人員的姓名以及從事的內容、項目、服務對象、使用器械藥品、醫學技術手段，相關病歷、檢查治療單、檢驗單、處方、收費單等。

b.詢問當事人和非衛生技術人員的聘用關系，非衛生技術人員的數量以及從事的時間、內容、項目、使用器械藥品、醫學技術手段，服務對象、數量和收入等；

c.詢問相關非衛生技術人員和病人證實人員資質和業務開展的相關情況。

d.收集有關書證：資質證書、相關病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。

（3）出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》：違法所得

a.現場查驗《醫療機構執業許可證》及有效期、登記的執業地址；

b.記錄醫療機構出賣、轉讓、出借的醫療文書、場所、科室；

c.記錄從事醫療行為的主體所開展的內容、時間、項目、從業人員的聘用及資質、服務對象、使用器械藥品、醫學技術手段，相關病歷、檢查治療單、處方、檢驗單、收費單等。

d.詢問雙方當事人執業登記情況，合作協議或合同；

e.收集有關書證：《醫療機構執業許可證》，相關病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單、合作合同協議等。

二、專項診療技術監督管理

1、檢查內容

包括母嬰保健技術服務、醫療美容、計劃生育技術服務（1）母嬰保健技術服務：違法所得

a機構資質：檢查機構的《母嬰保健技術服務執業許可證》及有效期、許可范圍；

b人員資質：檢查從事母嬰保健技術服務人員的合格證書及內容，如《母嬰保健技術考核合格證書》等；

c執業行為：通過執業許可證或批準文件、病歷、檢查單等資料，檢查母嬰保健服務執業許可范圍和實際開展項目、出具醫學證明文件的真實性和擅自進行胎兒性別鑒定等行為。(2)醫療美容服務：

a機構資質：檢查《醫療機構執業許可證》及核準科目、項目；

b人員資質：主診醫師必須取得《醫師執業證書》，具有從事整形外科、口腔科、中醫科、皮膚病科等相關臨床學科3-6年以上工作經歷，經過醫療美容專業培訓或進修并合格，或已從事醫療美容臨床工作1年以上。未取得主診醫師資格的執業醫師，應在主診醫師的指導下從事醫療美容臨床技術服務工作。

c執業行為：核準醫療美容項目和實際開展項目，醫療美容技術操作規程，治療前告知同意手續，保護病人隱私等。(3)計劃生育技術服務：違法所得

a機構及人員資質：檢查《醫療機構執業許可證》注明的婦產科計劃生育專業；檢查從事計劃生育技術服務人員（醫師（執業范圍：婦產科）、護士等）的相關執業證書。

b執業行為：檢查擅自開展人流、藥流、引產等計劃生育技術服務工作。

2、調查取證

(1)擅自從事母嬰保健技術

a現場檢查內容：查驗《母嬰保健技術服務執業許可證》或許可批件，開展母嬰保健技術服務的地點、對象、項目、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、有關病歷、檢查治療單、收費單等。

b詢問當事人執業許可情況，開展母嬰保健技術服務的時間、地點、項目、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、業務量及業務收入；詢問相關醫務人員和病人，證明母嬰保健技術服務開展相關情況。

c收集有關書證：相關病歷、檢查單、檢驗單、處方箋及發票收據、收據、從業人員合格證書等。

(2)超范圍開展母嬰保健技術

a現場檢查內容：查驗《母嬰保健技術服務執業許可證》或許可批件及許可范圍，超出范圍開展母嬰保健技術服務的地點、對象、項目、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、有關病歷、檢查治療單、收費單等。

b詢問當事人執業許可情況，超范圍開展母嬰保健技術服務的時間、地點、項目、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、業務量及業務收入；詢問相關醫務人員和病人，證明母嬰保健技術服務開展相關情況。

c收集有關書證：相關病歷、檢查單、檢驗單、處方箋及發票收據、收據、從業人員合格證書等。

(3)采用技術手段對胎兒進行性別鑒定

a現場檢查內容：查驗《母嬰保健技術服務執業許可證》或許可批件及許可范圍，進行胎兒性別鑒定的對象、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、有關病歷、檢查治療單、檢查報告、收費單等。

b詢問當事人進行胎兒性別鑒定的對象、原因、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、檢查手段、收費等；詢問相關醫務人員和孕婦，證實上述相關情況。

c收集有關書證：相關病歷、檢查單、檢驗單、檢查報告、處方箋及發票收據、收據、從業人員合格證書等。(4)擅自從事性病診療業務

a現場檢查內容：查驗《醫療機構執業許可證》核準科目或許可批件，開展性病診療業務的地點、對象、疾病名稱、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、有關病歷、檢查治療單、檢驗單、收費單等。

b詢問當事人執業許可情況，開展性病診療業務的時間、地點、疾病名稱、方法、從業人員及資質、使用的藥品器械、業務量及業務收入；詢問相關醫務人員和病人，證明性病診療業務開展相關情況。

c收集有關書證：相關病歷、檢查單、檢驗單、處方箋及發票收據、收據等。(5)擅自開展醫療美容服務

a現場檢查內容：查驗《醫療機構執業許可證》及許可范圍，從事醫療美容服務的行為及從業人員，使用的藥品、器械、手術方法以及醫學技術方法，以及相關病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。

b詢問當事人執業許可情況，開展醫療美容服務的時間、地點、項目、對象、服務人數和從業人員及資質、使用的藥品、器械、技術手段、收費情況等。

c收集有關書證：病歷、檢查單、檢驗單、處方箋、發票收據、人員資質證書等。

（6）非法為他人開展計劃生育技術服務工作：違法所得

a現場檢查內容：查驗《醫療機構執業許可證》是否有婦產科計劃生育專業，從事計劃生育技術服務的行為及從業人員，使用的藥品、器械、手術方法以及醫學技術方法，以及相關病歷、處方、檢查治療單、檢驗單、收費單等。

b詢問當事人執業許可情況，開展計劃生育專業的時間、地點、項目、對象、服務人數和從業人員及資質、使用的藥品、器械、技術手段、收費情況等。

c收集有關書證：病歷、檢查單、檢驗單、處方箋、發票收據、人員資質證書等。

三、人員執業資格

1、檢查對象：（1）醫師（2）護士（3）醫技人員（4）放射工作人員

2、檢查內容：

（1）醫師必須有縣級以上衛生行政部門核發的《醫師執業證書》；

（2）《醫師執業證書》注冊的執業地點、執業類別、執業范圍和實際的執業地點、類別、范圍必須一致；

（3）護士：檢查其《護士執業證書》及有效期、連續注冊等情況；（4）醫技人員：包括檢驗、藥劑、影像技術等人員，檢查其相應的資格或職稱證書。醫學影像、病理、超聲、心電圖等出診斷報告人員是否取得《醫師執業證書》；

（5）放射工作人員：是否按規定組織進行職業健康檢查（查是否有效的放射工作人員證、影像報告，2年有效期）

3調查取證：

醫師：

（1）現場檢查內容：查驗《醫師執業證書》及其真實性，記錄從事醫師活動的地點、對象、使用的藥品、器械、醫學技術方法，有關醫療文書和票據。

（2）詢問當事人執業許可情況，從事醫師活動的時間、地點、內容、使用的器械藥品及來源、服務對象數量和醫療收入等；（3）詢問就診對象，證實相關情況。

（4）收集有關書證：相關病歷、檢查治療單、處方箋及發票收據等。

護士：

（1）現場檢查內容：查驗《護士執業證書》及注冊年限和連續注冊情況，記錄從事護士工作的地點、對象、方法、使用的藥品、器械，有關醫療文書和票據。（2）詢問當事人執業許可情況，從事護士工作的時間、地點、內容、使用的器械藥品、服務對象數量和醫療收入等；（3）詢問服務對象，證實相關情況。

（4）收集有關書證：相關病歷、檢查治療單、處方箋及發票收據等。

醫技人員：

（1）現場檢查內容：查驗相關資格或職稱證書（技師/士、藥劑師/士、檢驗師/士等），記錄從事醫療衛生技術工作的對象、方法、使用的藥品、器械，有關醫療文書和票據等。

（2）詢問當事人取得資格情況，從事醫療衛生技術工作的時間、內容、使用的器械藥品、服務對象數量、收入等；（3）詢問就診對象,證實相關情況。

（4）收集有關書證：相關病歷、檢查治療單、檢驗單、發票/收據等。

放射工作人員：

（1）現場檢查內容：查驗相關資格或職稱證書、職業健康檢查檔案，記錄從事拍片工作的對象、方法、使用的射線裝置，有關醫療文書和票據等。（2）詢問當事人取得資格及職業健康檢查情況，從事醫療衛生技術工作的時間、內容、使用的射線裝置、服務對象數量、收入等；（3）詢問就診對象,證實相關情況。

（4）收集有關書證：相關病歷、檢查治療單、檢驗單、發票/收據等。

四、傳染病防治監督管理

1、檢查內容

（1）傳染病疫情報告制度：

a是否建立傳染病疫情報告制度；

b是否建立突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告制度，包括是否網上直報、報告卡和傳染病疫情登記本、疫情收報、核對、自查、獎懲； c責任報告單位對甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、艾滋病、肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰質炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，城鎮應于2小時內、農村應于6小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。d對其他乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，城鎮應于6小時內、農村應于12小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。

e對丙類傳染病和其他傳染病，應當在24小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。

(2)消毒隔離制度：

a是否建立消毒管理組織（醫院感染科、專職人員，(書面文件)），制定消毒管理制度（實施文件或操作程序），定期開展消毒與滅菌效果檢測工作（使用中的含氯消毒劑、過氧乙酸化學監測（每日）、戊二醛（每周）；壓力蒸汽滅菌進行工藝監測（每鍋）、化學監測（每包）、生物監測(每月)；紫外線消毒進行日常監測、照度、生物監測）（查記錄）。

b是否建立并執行消毒產品進貨檢查驗收制度。（制度、登記表格（到貨時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌時間、失效期、出廠日期、衛生許可號）

c是否建立污水處理站，排放廢棄的污水未經處理和消毒，是否按規定進行污水日常檢測(連續性消毒余氯每日檢測2次，間歇性消毒余氯每次排放前檢測；糞大腸菌群每月檢測1次，腸道致病菌（沙門氏菌、志賀氏菌每年檢測2次）---按醫療廢物管理條例處理

d必須對消毒、滅菌效果定期進行監測(工作人員手和皮膚黏膜、物品和環境表面)。

e 內鏡的清洗消毒與內鏡診療工作是否分開，是否分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室；有無內鏡清洗消毒的登記工作（就診病人姓名、使用內鏡編號、清洗時間、消毒時間（胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡10分，支氣管鏡20分，腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡10小時）、操作人員）；消毒劑濃度每日監測，消毒后的內鏡每月生物學監測;是否專用流動水清洗消毒槽（四或五槽）

f口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域應當分開；消毒后的口腔診療器械進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期；是否開展消毒與滅菌效果檢測。

2調查取證

(1)傳染病疫情報告制度

a詢問當事人確定醫療機構設立預防保健組織及相關制度的建立時間、內容，制度的落實情況，查看科室門診日志、住院登記薄和傳染病疫情登記薄等。b收集有關書證：相關制度的資料、記錄本、門診日志、住院登記薄和傳染病疫情登記薄等。(2)消毒隔離制度

a檢查并記錄建立消毒管理組織、制定消毒管理制度，執行國家有關規范、標準和規定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。

b檢查購進消毒產品應建立并執行進貨檢查驗收制度。

c詢問當事人確認建立消毒管理組織、制定消毒管理制度的時間、內容，制度的落實情況

d收集有關書證：登記資料，轉移登記單等。

五 醫療廢物監督管理

1、檢查內容

（1）醫療廢物轉移：書面要求，處理權限在環保

應當將醫療廢物交由取得環保部門許可得醫療廢物集中處置單位處置，有轉移聯單制度。

（2）醫療廢物收集：直接處罰（警告，5000-10000）是否在醫療衛生機構非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入生活垃圾的、收治的傳染病病人產生的生活垃圾未按照醫療廢物進行管理和處置（3）醫療廢物暫存設施是否符合環境保護、衛生要求：（警告）

未與生活垃圾分開，無封閉措施、地面和1米高的墻裙未進行防滲處理、地面無排水設施、產生的廢水直接排入處環境、庫房外無醫療廢物警示標識、庫房內無“禁止吸煙、飲食”的警示標識

（4）是否對醫療廢物進行登記或保存登記資料的（警告）

登記內容包括醫療廢物來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向、經辦人簽名等項目，保存3年。

第三篇：醫療機構監督檢查簡訊

民營醫療機構“大考”成績不理想（主）

區衛監所啟用信息共享系統加強監管

本報訊（記者楊華 實習記者史韞倩）2016全區醫療機構依法執業量化分級結果新鮮出爐。分級情況顯示：我區醫療機構獲評A級的有45家，B級的有290家，C級的有44家；公立醫療機構的規范管理整體良好，但民營醫療機構存在的問題相對較多。這是記者昨天從區衛監所了解到的消息。

2016，全區共有278家公立醫療機構和101家民營機構參與量化分級。公立醫療機構參評數比2015年少1家，但獲評A級的增加了8家，共37家，其余全部為B級。民營醫療機構參評數比2015年多了6家，但獲評A級的卻少了4家，僅為8家，B級和C級的分別為49家、44家。

區衛監所醫政執法科科長鈕肖茜分析，民營醫療機構量化分級情況不理想，主要原因在于兩點。一是民營醫療機構自律性較差，在利益的驅使下會打擦邊球、鉆空子，做出一些不符合規定的行為。從此次量化分級的情況來看，其問題主要體現在人員資質不符合要求、超范圍診療、未按照規定配備醫護人員、未嚴格按照規定開展消毒隔離與傳染病防治工作。二是我區將民營醫療機構列為重點對象，除了加強日常監管外，還開展了為期7個月的民營醫療機構依法執業專項整治，監管標準有所提高，發現了一些以往未被發現的違法行為，在立案查處的基礎上嚴格把控量化分級的標準。

“作為醫療市場的積極補充，吳江民營醫療機構隊伍日益壯大，今年預計將新增20來家。”鈕肖茜說，這在一定程度上滿足了廣大群眾對醫療服務的需求，但在監管上也提出了更大挑戰。為此，在先期試點的基礎上，我區在去年底實現了對民營醫療機構的遠程視頻監控全覆蓋，今年將借助該系統，實時監管打擊出賣、出租、出借、轉讓醫療機構執業許可證以及違法進行健康體檢等違法行為。

此外，我區今年還將啟用吳江區醫療機構管理信息共享系統，該系統完善了醫療機構信息、執業醫師信息、護士信息、立案管理、醫療機構不良記分情況、執業醫師不良記分記錄等內容，醫療機構一旦出現違規行為，相關信息就會在系統中及時更新并報警。“量化分級主要通過日常監督檢查、醫療機構季度校驗、集中考評、抽查復核等方式，結合全年行政處罰情況進行評級。但鑒于各方信息匯總存在時間差，所以評級處理等會有一定程度滯后。有了這個系統后，各類信息被及時錄入、共享，監管人員也可以及時提醒相關醫療機構予以整改或者對其進行處罰。”鈕肖茜介紹，該系統目前只能在電腦上登錄，接下來將進一步加以完善，爭取在手持終端上也能隨時隨地監管。

據悉，量化分級評定時，90分以上為A級單位，80分—89分為B級單位，60分—79分為C級單位，60分以下為D級單位。評級結果將被張貼在各醫療衛生機構衛生監督信息公示欄中，供就診者參考評判。此外，D級單位須暫緩校驗，停業整頓至少一個月。

第四篇：醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告范文

忙碌而又充實的工作已經告一段落了，回首這段時間的工作，存在的問題非常值得總結，立即行動起來寫一份自查報告吧。為了讓您不再為寫自查報告頭疼，以下是小編幫大家整理的醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

為進一步加強醫療行業監管，整頓和規范醫療機構執業行為，維護人民群眾健康權益，根據省衛生計生委、省中醫藥局《關于開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》(蘇衛監督〔20XX〕13號)要求，市衛生計生委定于20XX年9月至20XX年7月在全市開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作。現就有關事項通知如下：

一、工作目標

以服務人民健康為宗旨，圍繞社會關注熱點，堅持以問題為導向，創新監督執法手段，加強醫療機構執業行為的監督檢查，依法嚴肅查處違法違規行為，著力解決現階段醫療服務領域存在的突出問題，進一步整頓和規范醫療服務市場秩序，切實維護人民群眾健康權益。

二、工作任務

(一)全面自查，認真落實整改措施(20XX年9月10月)。各級衛生計生行政部門要迅速部署轄區內醫療機構全面開展依法執業自查自糾，對自查中發現的問題要全面認真落實整改措施，并將自查和整改情況以及依法執業承諾書(承諾書模板見附件1)報送登記注冊的衛生計生行政部門。

(二)監督檢查，嚴肅查處違法行為(20XX年11月20xx年7月)。各級衛生計生行政部門和衛生監督機構要根據醫療機構自查自糾情況，針對不同類型醫療機構，突出重點進行監督抽查或“雙隨機”檢查，發現違法違規行為的，依法進行嚴肅查處。

1、二級、三級醫院(含婦幼保健機構，下同)。重點檢查是否存在出租承包科室、超范圍開展診療活動、聘用非衛生技術人員、違規開展禁止臨床應用的醫療技術、未經備案開展限制臨床應用的醫療技術以及是否開展明確按臨床研究管理的醫療技術臨床應用。

2、一級醫院(含未定級)、門診部和診所。重點檢查是否存在出具虛假醫學文書、出租出借《醫療機構執業許可證》、未按公示標準收費、超范圍開展診療活動、聘用非衛生技術人員等違法違規行為，是否違規開展醫療美容、母嬰保健、計劃生育等技術和泌尿、皮膚性病等診療活動。

3、干細胞臨床應用。一是對已經按規定備案開展干細胞臨床研究的醫療機構，重點檢查是否按照備案項目范圍開展干細胞臨床研究，以及是否存在擅自將開展的干細胞臨床研究項目直接進入臨床應用。二是對未經備案的醫療機構，以投訴舉報和醫療廣告為線索，嚴肅查處擅自開展干細胞臨床研究和臨床應用的行為。

各地要在全市醫療機構基本標準和醫療技術大排查行動的基礎上，將違規發布醫療廣告、投訴舉報集中、既往被多次處罰的醫療機構重點檢查。

三、工作要求

(一)強化組織領導。各級衛生計生行政部門、衛生監督機構和醫療機構要從切實維護廣大人民群眾健康權益的高度出發，加強領導，明確責任，確保此次專項監督檢查工作落到實處，取得實效。本次監督檢查采取醫療機構全面自查、轄區衛生計生行政部門全面監督檢查、省市級衛生計生行政部門督查的方式進行。專項檢查期間，市衛生監督所加強對各級衛生監督機構工作的督導，市衛生計生委掛牌督辦重大典型違法案件，并適時組織對各地進行督查。對自查和整改不認真、監管責任不落實、案件查處不到位的，將要按照黨紀政紀有關規定，嚴肅追究相關人員責任。

(二)落實工作責任。各級各類醫療機構要切實落實依法執業主體責任，認真對照法律法規，全面開展依法執業情況自查和整改。各級衛生計生行政部門、衛生監督機構要認真落實監管責任，結合轄區實際，創新監督檢查方法，積極探索采取“雙隨機”、飛行檢查等方式，加強監督檢查。對群眾投訴舉報和媒體曝光的案件線索，要逐一進行調查核實處理，實名舉報要及時反饋，做到事事有調查，件件有回音。發現醫療機構和醫務人員違法違規執業行為，要依法嚴肅查處到位，決不可有案不查，包庇縱容。對于情節嚴重的違法違規行為，堅決依法吊銷醫療機構相關診療科目或者《醫療機構執業許可證》或《母嬰保健技術服務執業許可證》、吊銷相關人員執業證書。

(三)加強協調配合。各地要將監督檢查結果與醫療機構校驗、評審、不良執業行為記分管理等掛鉤，探索建立“黑名單”制度，對發生重大違法違規案件的醫療機構和相關人員，依法納入社會信用體系，加大對違法違規行為的懲罰力度。強化部門溝通協作，對不屬于衛生計生行政部門管轄范圍的醫療廣告、醫療服務價格等違法行為，應當依據有關法律法規及時通報或移送相關部門。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關依法追究刑事責任，嚴禁“以罰代刑”或“有案不移送”行為。

(四)發揮社會監督。各地要暢通投訴舉報渠道，主動公開投訴舉報電話(無錫市衛生監督所投訴舉報電話：82827110)，鼓勵群眾提供違法違規案件線索。有效加強與媒體的溝通，積極宣傳有關工作進展，加大對典型案例的曝光力度，查處大案要案時可邀請媒體跟蹤報道，加大對違法犯罪分子的`震懾力度。密切關注近期相關輿情變化，認真梳理和分析研判，及時回應社會關切，為專項監督檢查營造良好社會氛圍。

根據×××市衛生局《×××市20XX年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衛醫發〔20XX〕15號)的工作要求，按照×××縣衛生局關于×××衛生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

于4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規范》等規范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛生院規范依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規范執業范圍

1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發布醫療廣告。

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規范醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規范。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，并在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等進行規范書

三、認真落實基本藥物制度

×××衛生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上采購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衛生院對規范執業高度重視，狠抓落實進一步規范執業行為，為提高醫療質量打下扎實的基礎。

第五篇：對醫療機構的監督檢查

醫療機構的監督檢查要點

一、對藥品的檢查：

1、完善藥品購進、驗收、儲存、養護、調配及使用等環節的質量管理制度（包括進貨檢查驗收制度、中藥飲片采購制度、藥品保管制度等），管理制度應定期檢查，并建立記錄；

2、購進藥品、醫療器械應確認供貨方資料的合法性，收集資質證明材料、簽訂質量保證協議，核實銷售人員的的授權書原件和身份證原件，并建立檔案；

3、購進藥品、醫療器械應有合法票據，建立購進記錄，購進票據應簽字并按月裝訂成冊 ；

4、藥劑人員每年應進行健康檢查，體檢合格方可上崗，并建立健康檔案；

5、藥房環境整潔，應與辦公、生活等區域分開，用于調配藥品的工具、設施、包裝用品以及調配藥品的區域應當符合衛生要求；藥房（庫）內墻壁、頂棚和地面光潔、平整，門窗結構嚴密；

6、藥品的存放有符合藥品存儲要求的陰涼和冷藏保管的設備，五防設施;

7、藥品存放與庫房內墻、頂、溫度調控設備及管道等設施間距不小于30厘米，與地面間距不小于10厘米;

8、陳列藥品的外觀無污染，包裝應符合規定；

9、應當建立藥品效期管理制度，設臵藥品近效期警示牌，并嚴格執行近效期藥品警示制度；

10、中藥飲片斗前應寫正名正字,不得錯斗,不得串斗，不得有霉變、蟲蛀現象；

11、醫療機構要按照要求開展藥品不良反應監測上報工作。

12、每應向縣食品藥品監督管理局提交自查報告（12月31日前上交）

二、對醫療器械的檢查：

1、收集供貨單位資質，建立醫療器械購進查驗制度，做好購進驗收記錄（電子文檔、QQ群144352493上共享文件里有）。

2、對植入性或介入性的醫療器械建立詳細的使用記錄。制定并嚴格執行醫療器械的使用、維護制度，做好在用醫療設備使用、維護、檢修記錄。要求建立醫用設備類醫療器械檔案。

3、應建立一次性使用無菌醫療器械使用后銷毀制度，使用后及時毀形并按規定銷毀，做好相關記錄。

4、是否有與在用醫療器械品種、數量相適應的貯存場所和條件，貯存的醫療器械，是否符合醫療器械說明書和標簽標示的要求；對溫度、濕度等環境條件有特殊要求的，是否采取相應措施，保證醫療器械的安全、有效。

5、醫療器械不良事件監測收集、評價和報告制度。

三、重點強調幾點：

一是一定不能從非法渠道進貨，如果是從無證的企業購進藥品，將沒收購進的藥品及違法所得，并處違法購進藥品貨值金額二倍以上五倍以下的罰款。關鍵的是如果購進使用的是假藥的話，按照刑法修正案八，刑法第一百四十一條第一款修改為：“生產、銷售假藥的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金；對人體健康造成嚴重危害或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；致人死亡或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑，并處罰金或者沒收財產。”

二是必須制定并執行醫療器械進貨查驗記錄制度。必須對一次性使用的醫療器械按照規定銷毀并做記錄。對醫療器械使用單位重復使用一次性使用的醫療器械，或者未按照規定銷毀使用過的一次性使用的醫療器械的；以及對沒有建立醫療器械進貨查驗記錄制度并做購進驗收記錄的，將處5000元以上2萬元以下罰款。

三是各醫療機構必須上報藥品不良反應。新的《藥品不良反應報告和監測管理辦法》（衛生部令第81號）第六十條 醫療機構有下列情形之一的，由所在地衛生行政部門給予警告，責令限期改正；逾期不改的，處三萬元以下的罰款。

（一）無專職或者兼職人員負責本單位藥品不良反應監測工作的；

（二）未按照要求開展藥品不良反應或者群體；藥品監督管理部門發現醫療機構有前款規定行為之一的，應當移交同級衛生行政部門處理。衛生行政部門對醫療機構作出行政處罰決定的，應當及時通報同級藥品監督管理部門。

按照規定，我們已經將沒有開展不良反應監測上報的單位進行了梳理，希望所有的單位盡快按照規定上報藥品不良反應，否則我局將及時移交衛生部門，到了這時，衛計局是必須要罰款的，因為必須要回復藥監部門。

按照上級的規定，從現在起至12月24日至，每家單位至少上報一例新的藥品不良反應，新的藥品不良反應是指說藥品說明書中未載明的不良反應。說明書中已有描述，但不良反應發生的性質、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的，按照“新的一般的”藥品不良反應處理。

至于如何上報，我們就對此進行培訓，一般要求是在網上直接上報，如果確實不會上報的，可以找其他的單位代報。

四是對醫療器械的處罰力度加大，希望大家引起足夠的重視。對使用不符合強制性標準或者不符合經注冊或者備案的產品技術要求的醫療器械的以及使用無合格證明文件、過期、失效、淘汰的醫療器械，或者使用未依法注冊的醫療器械的；由縣級以上人民政府食品藥品監督管理部門責令改正，沒收違法生產、經營或者使用的醫療器械；違法使用的醫療器械貨值金額不足1萬元的，并處2萬元以上5萬元以下罰款；貨值金額1萬元以上的，并處貨值金額5倍以上10倍以下罰款。未按照醫療器械說明書和標簽標示要求運輸、貯存醫療器械的；轉讓過期、失效、淘汰或者檢驗不合格的在用醫療器械的，由縣級以上人民政府食品藥品監督管理部門責令改正，處1萬元以上3萬元以下罰款。