XX鎮(zhèn)慢性病綜合防控工作計(jì)劃

為落實(shí)《XX市建設(shè)全國慢性病綜合防控示范區(qū)工作計(jì)劃》文件精神，加快我鎮(zhèn)慢性病綜合防控示范區(qū)的建設(shè)，形成示范和帶動效應(yīng)，我鎮(zhèn)決定在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展慢性病綜合防控工作。為加強(qiáng)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好慢性病綜合防控工作，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，特制定本工作方案。

一、指導(dǎo)思想

通過政府主導(dǎo)、全社會共同參與，實(shí)現(xiàn)多部門、多環(huán)節(jié)、多層次、多措施控制慢性病的社會和個體危險因素，減少慢性病發(fā)生，降低慢性病危害，遏制慢性病上升趨勢，全面推動我鎮(zhèn)慢性病預(yù)防控制工作深入開展。

二、主要指標(biāo)

（一）政策落實(shí)。

將慢性病防控融入到各項(xiàng)政策和制度中，主要包括控?zé)熛蘧?、減鹽、減油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預(yù)、疾病管理等內(nèi)容，并落實(shí)到位。

（二）經(jīng)費(fèi)保障。

我鎮(zhèn)將慢性病綜合防控工作納入政府的議事日程，列入政府工作任務(wù)，慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)納入財政預(yù)算，安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障工作長久可持續(xù)開展。

（三）環(huán)境支持。

2020年開展健康社區(qū)建設(shè)，健康村覆蓋率達(dá)40%以上，在健康村內(nèi)開展健康家庭建設(shè)活動；開展工間健身活動的單位覆蓋率≥80%；無煙黨政機(jī)關(guān)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)校建設(shè)覆蓋率均達(dá)100%，禁止在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部售煙；要加強(qiáng)對已建成的XX步道、示范點(diǎn)做好鞏固提升和后期維護(hù)，并完善相關(guān)工作資料。

（四）“三減三健”行動。

要以“三減三健”為核心組織開展全民健康生活方式專項(xiàng)行動。

（五）自助健康檢測點(diǎn)建設(shè)。

設(shè)立自助式健康檢測點(diǎn)的社區(qū)覆蓋率不低于40%，設(shè)立自助式健康檢測點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院覆蓋率達(dá)100%，并提供個體化健康指導(dǎo)。

（六）慢性病管理。

我鎮(zhèn)學(xué)生、65歲及以上老年人健康體檢率≥90%、高血壓、2型糖尿病患者體檢率達(dá)100%；至少每2年1次體檢并開展健康指導(dǎo)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和員工數(shù)超過50人的企業(yè)的覆蓋率≥50%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲以上人群首診測血壓率≥90%；實(shí)施兒童窩溝封閉的學(xué)校比例≥60%；12歲兒童患齲率低于25%；居民慢性病核心知識知曉率≥60%。

（七）慢性病監(jiān)測評估。

慢性病年度粗死亡率≥6‰，心腦血管事件報告≥600/10萬，腫瘤登記報告發(fā)病率≥200/10萬。

三、工作任務(wù)

（一）收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病村診斷。

收集、整合并分析基礎(chǔ)信息和資料，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫。分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先領(lǐng)域，明確主要策略和行為措施，為評估綜合防控效果提供基線資料。

（二）構(gòu)建全方位的健康支持性環(huán)境，深入開展全民健康生活方式行動和全民健身運(yùn)動

1.加強(qiáng)各類“示范點(diǎn)”建設(shè)。要積極開展“健康村”、“健康家庭”建設(shè)，對已經(jīng)建成的健康步道做好后期維護(hù)，隨時處于使用狀態(tài)；要對已建成的XX步道加強(qiáng)管理，進(jìn)一步鞏固提升建設(shè)水平，并完善相關(guān)工作資料。

2.提供方便、可及的自助式健康檢測服務(wù)。要積極設(shè)置健康自助檢測點(diǎn)（有條件的單位可以建設(shè)健康小屋），為轄區(qū)群眾或單位員工提供測量身高、體重、腰圍、血壓等指標(biāo)的自助式健康檢測服務(wù)（有條件的可以加測血糖），要求空間相對獨(dú)立、標(biāo)識明顯、方便可及、有慢性病防控核心知識宣傳版面。要求設(shè)置健康自助檢測點(diǎn)的村覆蓋率達(dá)30%以上，村衛(wèi)生服務(wù)中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)100%，并提供個體化健康指導(dǎo)。

3.深入開展全民健康生活方式行動。以“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）、適量運(yùn)動、控?zé)熛蘧坪托睦斫】禐橹黝}，開展形式多樣的全民健康生活方式行動，進(jìn)一步營造濃厚的健康生活方式氛圍，強(qiáng)化民眾健康理念，促進(jìn)全民健康行為的形成。

4.廣泛開展群眾健身運(yùn)動。各單位每年至少開展一次健身競賽活動；落實(shí)鎮(zhèn)直單位職工工間健身制度，確保開展工間健身活動的單位覆蓋率≥80%；

5.鞏固“無煙單位”建設(shè)。鎮(zhèn)愛衛(wèi)辦牽頭的“無煙單位”建設(shè)工作，定期開展督導(dǎo)督查，各部門、鎮(zhèn)直單位積極配合，在室內(nèi)工作場所、公共場所、公共交通工具等地方設(shè)置禁煙標(biāo)識，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戒煙服務(wù)培訓(xùn)，禁止在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部售煙，部門協(xié)作，協(xié)調(diào)推進(jìn)，確保無煙黨政機(jī)關(guān)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)校覆蓋率持續(xù)達(dá)100%，確保15歲以上成人吸煙率低于25%。

（三）廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)活動，提高全民健康素養(yǎng)

1.每年至少開展4次健康主題日宣傳活動，主要包括腫瘤宣傳周、世界無煙日、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界卒中日等。

2.各村定期開展健康講座，健康講座每年不少于4次，每次不少于50人；廣泛設(shè)置慢性病健康教育專欄，村覆蓋率達(dá)100%，每2個月更新一次專欄內(nèi)容；發(fā)放慢性病防控相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念，居民重點(diǎn)慢性病核心知識知曉率≥60%，居民健康素養(yǎng)水平逐步提升，力爭達(dá)到20%。

3.廣泛開展群眾性健身運(yùn)動。鎮(zhèn)政府組織多部門參與的大型群眾健身活動每年至少1次，并牽頭組織5個及以上群眾性健身團(tuán)體，定期開展活動，每個健身團(tuán)體配備有健康指導(dǎo)員和志愿者。

（四）提供慢性病全程管理服務(wù)，有效減少慢性病的損害

1.衛(wèi)生健康部門組織開展心腦血管疾病、重點(diǎn)癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查、發(fā)現(xiàn)，并及時納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理。

2.要落實(shí)中小學(xué)學(xué)生、老年人、慢性病人等重點(diǎn)人群和職工定期健康體檢和健康指導(dǎo)。65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢工作由鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室配合落實(shí)；實(shí)施職工體檢工作，確保機(jī)關(guān)職工至少每2年組織職工進(jìn)行一次體檢，并開展健康指導(dǎo)。

3.鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，進(jìn)一步提升和完善城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民有序就診，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務(wù)體系。

4.積極推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)居民電子健康檔案、電子病歷、公共衛(wèi)生、居民醫(yī)保等系統(tǒng)互聯(lián)互通和信息共享。

（五）開展慢性病基礎(chǔ)監(jiān)測工作，為慢性病防控政策制定提

供科學(xué)依據(jù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院持續(xù)開展慢性病死因監(jiān)測、心腦血管事件報告、腫瘤發(fā)病登記報告等監(jiān)測工作，提供基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)，分析轄區(qū)主要慢性病及其危險因素流行情況，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域，明確主要策略和行動措施，為慢性病防控政策制定提供科學(xué)依據(jù)。

（六）加強(qiáng)基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理

落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率，建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。強(qiáng)化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等慢性病患者，以社區(qū)居委會（村委會）、工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力、鎮(zhèn)愛衛(wèi)辦：負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和考核。

鎮(zhèn)愛衛(wèi)辦：具體負(fù)責(zé)慢性病防控工作的組織實(shí)施、督導(dǎo)和考核，負(fù)責(zé)組織召開聯(lián)席會議和聯(lián)絡(luò)員會議，負(fù)責(zé)組織開展鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面禁煙工作，并積極開展無煙單位創(chuàng)建活動。

財政所：負(fù)責(zé)將慢性病綜合防控經(jīng)費(fèi)納入鎮(zhèn)政府財政預(yù)算，成立相關(guān)專項(xiàng)資金。

鎮(zhèn)中心校：負(fù)責(zé)結(jié)合素質(zhì)教育工作，將慢性病防控列入正常教學(xué)計(jì)劃；督促各學(xué)校都要開設(shè)“健康教育大課堂”，開展慢性病健康教育活動。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院：負(fù)責(zé)建立全鎮(zhèn)范圍內(nèi)居民健康檔案，制定慢性病綜合防控工作實(shí)施方案和技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，負(fù)責(zé)健康教育和慢性病的診斷、治療、康復(fù)，配備必要的人才和器械；組織成立慢性病預(yù)防控制工作小組，負(fù)責(zé)慢性病防控技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和政策咨詢；建立完善的慢性病綜合監(jiān)測和網(wǎng)絡(luò)，開展慢性病健康教育和健康促進(jìn)工作，要編印宣傳資料定期統(tǒng)一發(fā)放至各村、學(xué)校、機(jī)關(guān)單位，在公共場所要建立固定宣傳欄，定期更換內(nèi)容，要制作宣傳影碟，利用公共大屏幕進(jìn)行定期播放。提高慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)率，規(guī)范管理率和控制率，做好高血壓和糖尿病患者健康管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，積極推進(jìn)全民健康生活方式行動。

村鎮(zhèn)中心：負(fù)責(zé)為慢性病防控知識戶外宣傳活動提供支持。

XX警務(wù)隊(duì)：負(fù)責(zé)提供全鎮(zhèn)人口及死亡情況資料，協(xié)助衛(wèi)生部門做好居民死亡登記報告工作。

各行政村：要成立由村、支兩委主要領(lǐng)導(dǎo)、老協(xié)、小區(qū)干部、婦女、鄉(xiāng)村醫(yī)師、慢病協(xié)管員組成的“慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，確立一名專干負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。廣泛開展慢性病健康教育宣傳工作。在轄區(qū)內(nèi)大力推廣全民健康生活方式活動，積極開展全民健康生活方式示范社區(qū)、示范小區(qū)等項(xiàng)目創(chuàng)建工作，組織開展65歲以上老年人體檢工作，組織開展慢性病防控工作，落實(shí)慢性病綜合防控措施。有條件的、有要求的村可邀請衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)18周歲以上人群進(jìn)行一次全面的健康體檢。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦：負(fù)責(zé)制定相關(guān)制度，積極督促企業(yè)各單位落實(shí)每2年1次為職工提供體檢工作，確保覆蓋率不低于50%。

村衛(wèi)生室：建立轄區(qū)內(nèi)慢性病患者臺賬，做好轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的隨訪和健康教育等均等化服務(wù)工作，協(xié)助上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展好65歲以上老年人體檢工作，落實(shí)慢性病防控綜合措施。

四、主要工作完成時間節(jié)點(diǎn)

（一）計(jì)劃與臺賬。

各村以及鎮(zhèn)直單位制定切實(shí)可行的慢性病防控工作計(jì)劃，要求明確分管領(lǐng)導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)員，內(nèi)容完善，臺賬清晰，推進(jìn)及時，有明確的工作完成時間節(jié)點(diǎn)。5月底之前完成并上報鎮(zhèn)計(jì)生中心。

（二）多部門聯(lián)合督導(dǎo)。

鎮(zhèn)計(jì)生中心聯(lián)合村鎮(zhèn)中心、督查辦等多部門，每年6月、11月份對鎮(zhèn)慢性病綜合防控工作開展全面督導(dǎo)督查。

（三）示范創(chuàng)建任務(wù)。

健康村建設(shè)等任務(wù)9月1日前完成，并于9月30日前向鎮(zhèn)計(jì)生中心提交驗(yàn)收申請。

（四）健康教育與健康促進(jìn)。

健康講座、健康教育宣傳專欄、健康主題日宣傳活動等均逐月、逐季及時完成，并完善相關(guān)工作資料。

（六）無煙單位建設(shè)。

鎮(zhèn)直單位、衛(wèi)生院、學(xué)校持續(xù)開展無煙單位建設(shè)，并及時完善相關(guān)工作資料。

（七）全民健康生活方式“三減三健”行動。

根據(jù)《XX市全民健康生活方式行動方案（2017-2025年）》(X衛(wèi)計(jì)〔2017〕X號)精神，結(jié)合鎮(zhèn)計(jì)生中心的有關(guān)要求，開展系列活動，收集活動資料，10月1日前上報鎮(zhèn)計(jì)生中心。

（八）自助式健康檢測點(diǎn)。

各村、鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)一步規(guī)范提升健康自助檢測點(diǎn)建設(shè)，6月份前建設(shè)并完善到位。

（九）體檢工作。

中小學(xué)生、幼兒園、老年人、慢性病患者及各單位職工體檢工作12月15日前完成，并完善相關(guān)資料。

（十）慢性病患者管理及慢性病基礎(chǔ)監(jiān)測工作。

村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院要逐月上報慢性病相關(guān)數(shù)據(jù)，在限定時間內(nèi)完成市級、省級項(xiàng)目任務(wù)，確保鎮(zhèn)慢性病患者管理任務(wù)、規(guī)范化管理率和慢性病基礎(chǔ)監(jiān)測數(shù)據(jù)均達(dá)標(biāo)。