篇1：事故調查報告

20xx年10月6日17時許，xxxx居民小區19號樓外墻維修現場發生一起高處墜落事故，導致一人死亡，直接經濟損失102萬元。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《安徽省安全生產條例》等有關法律法規的規定，區政府成立了由區安監局、公安分局、住建局、人社局、總工會和xx鄉政府組成的xx居民小區10.6高處墜落亡人事故聯合調查組（以下簡稱調查組）。調查組在妥善處理善后工作以后，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對事故有關責任單位和責任人員的處理建議、事故防范及整改措施建議，現將具體情況報告如下：

一、事故單位和相關人員情況

1．xx市龍福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx經濟開發區*****；法定代表人：黃某；注冊資金：貳仟萬；成立日期：20xx年9月1日；營業期限：20xx年9月1日至20xx年8月31日；經營范圍：房地產開發與經營。

2．霍某（死者），女，漢族，47歲，1972年3月5日出生，家住********，身份證號：342***********26。

3．姚某，男，52歲，系xx亞杰建設工程有限責任公司xxxx居民小區18、19號樓總承包人。20xx年10月24日該項目竣工驗收。保修期截止20xx年10月24日。

4．朱某，xx工程部經理，男，57歲，家住：xx*****，身份證號碼：342**********3x.聯系電話139****9785

二、事故經過及應急救援情況

1．事故經過：20xx年10月6日下午16時20分左右，xx市龍福置地有限公司工程部經理朱某安排的外墻維修工人霍某，獨自一人在xx居民小區19號樓2單元準備進行外墻維修施工作業時，在沒有徹底做好安全防護措施的情況下，不慎踩空，從18層樓位置墜落至2層樓的雨棚上。后經120醫務人員現場搶救無效死亡。

2．應急救援情況：事故發生后，xx居民小區19號樓106住戶、新華物業公司和xx市龍福置地有限公司有關人員分別撥打了120、110和119電話，并積極配合他們做好應急救援工作和死者家屬安撫工作。接到事故報告后，區委常委、副區長聶貴廷帶領安監、住建、公安、xx鄉等相關部門和單位工作人員及時趕赴現場，了解情況，坐鎮指揮，同時安排相關部門和單位做好死者家屬的安撫工作和現場保護工作，并就善后處置事宜提出了具體要求。10月9日xx市龍福置地有限公司與死者家屬達成一致協議，一次性賠償人民幣100萬元.

三、事故原因分析

調查組經過現場勘驗、詢問了解和筆錄取證，并對收集的資料進行綜合分析認為，造成此次事故發生的原因是：

1．直接原因：霍某在沒有安全防護的情況下進入簡易的繩索控制的施工腳手板時，不慎踩空墜落，導致事故發生。

2．間接原因：xx市龍福置地有限公司工程部安排未取得高處維修特種作業資格證的從業人員進行高層樓房外墻維修；未安排使用安全的設備設施從事高處維修作業；從業人員安全意識淡薄；施工現場無監管人員是此次事故發生的間接原因。

四、事故性質

經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見

按照事故發生四不放過的原則，對此次高處墜落亡人事故的責任單位和責任人處理建議如下：

1．霍某（死者），安全意識淡薄，違反高處安全生產規章制度和安全操作規程，在沒有安全防護的高處臨邊進入簡易的繩索控制的施工腳手板時，不慎踩空墜落。其違反了《安全生產法》第五十四條的規定，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2．xx市龍福置地有限公司作為生產經營單位，擅自將外墻維修項目發包給不具備安全條件的個人，未嚴格執行《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（安監總局令第30號）的規定，安排未取得高處安裝、維修、拆除特種作業操作證資格的霍某進行高處外墻維修。未教育和監督從業人員嚴格按規定安裝和使用安全防護設施設備；施工現場監管不力。其行為違反了《安全生產法》第二十七條第（一）款、第四十一條、第四十三條第（一）款的、第四十六條第（一）款的規定，對事故的發生負有重要的安全管理責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議給予xx市龍福置地有限公司罰款人民幣貳拾肆萬元的行政處罰。

3．朱某，xx市龍福置地有限公司工程部經理，其作為公司負責安全質量的直接主管人員，違反安全管理規定指派無特種作業操作證資格的人員進行高處維修作業，作業現場監管不力，未能及時排查生產安全事故隱患，未能制止和糾正違章冒險作業，對事故的發生負有管理責任，其違反了《安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規定，依據《安全生產法》第九十四條第（七）項的規定，建議給予朱某罰款人民幣壹萬元的行政處罰。

4．住建局，作為行業主管部門，監督管理不到位，對事故的發生負有管理責任，建議責成住建局向區人民政府作出書面檢查。

5．xx鄉人民政府，作為屬地，對本轄區內的生產經營單位的安全生產監督檢查不到位。對事故的發生負有管理責任，建議責成xx鄉人民政府向區人民政府作出書面檢查。

六、事故預防及整改防范措施

1．xx市龍福置地有限公司要認真汲取此次事故教訓，舉一反三，加強對建設項目的安全管理。

2．向職工通報事故發生的原因、責任及處理情況，讓職工認清事故的危害及造成的嚴重后果，吸取事故教訓，以提高對安全生產的重視。

3．制定隱患排查制度，組織人員對在建項目和竣工項目進行全面的安全隱患排查，對查出的問題，由專人負責督促承包單位落實整改。特別是竣工驗收項目在保修期內一定要督促施工單位履行合同，及時消除安全隱患。

4．根據相關法律法規標準等對企業安全組織管理機構、安全管理制度、安全操作規程、安全崗位責任制、技術規程以及應急救援方案等進行逐條審訂、完善和補充。

5．組織職工進行全面的安全教育培訓，認真學習法律法規，提高安全意識，認真學習企業安全管理制度、安全操作規程、安全崗位責任制，全面掌握規章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培訓檔案。

6．加大安全投入，嚴格執行特種作業人員安全操作規程，提高企業整體安全水平。

篇2：事故調查報告

20xx年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，航行至湖北省監利縣長江大馬洲水道時翻沉，造成442人死亡。

經國務院批準，成立了安全監管總局牽頭的國務院調查組，并聘請有關方面院士、專家參加。調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，圍繞“風、船、人”三個關鍵要素，組織上百名國內外專家科學分析論證，判定了事發時的天氣狀況；多次進行風洞風載模型等試驗，對船舶進行了細致全面勘察，并委托第三方機構進行了認真復校核算；收集匯總各類證據資料1607份、711萬字，對生還旅客、船長、船員及目擊者進行逐一調查取證，形成50余萬字的筆錄，召開各類會議200多次。經過反復研究論證，形成了調查報告。

20xx年12月30日，長江沉船事故調查報告公布，經國務院調查組調查認定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發罕見的強對流天氣帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。

調查組認定，“東方之星”號客輪航行至長江大馬洲水道時突遇颮線伴有下擊暴流襲擊，瞬間極大風力達12-13級并伴有特大暴雨。船長雖采取了穩船抗風措施，但在強風暴雨作用下，最大風壓傾側力矩達到該客輪極限抗風能力的2倍以上，船舶持續后退，處于失控狀態，傾斜進水并在一分多鐘內傾覆。

調查組查明，該客輪抗風壓傾覆能力雖符合規范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態下應對不力。

天有不測之風云，人有旦夕之禍福。凡事預則立，不預則廢。

篇3：事故調查報告

事故——事件發生時可能或已經造成物資損壞、財產損壞、人員傷亡，并且引發或有可能引發生產安全、消防安全、道路交通安全、公共治安安全等事件。

失誤——事件發生是因為對工作崗位不了解或責任心不夠，或其他原因，可能或已經造成物資損壞財產損失相關經濟損失，并造成一定的不良影響，但不會造成安全事故的行為。

（一）封面“×××公司”××報告。

（二）由事故（包括：生產、工傷、安全、營運、自然災害等）當事人，相關責任人和現場見證或知情人提交事故發生經過和現場處理經過報告，并附上對事故的認識，反醒或感受報告及簽名確認。

（三）由事故當事人和相關責任人的部門上級主管，對事故作出評核總結和責任認定，以及處理意見及相關處罰（處罰包括：行政處分、警告、書面警告、辭退等。違規罰款、賠款、取消或注消安全基金，降低工作守規表現評級或取消相關獎項）。

（四）由安全主任對事故分析評核（交通事故除外），并對事故處理過程和有關存在問題進行分析總結，還須據提交的有關資料對當事人和相關責任人作出責任認定分析和處理、處罰意見。

（五）如涉及到政府的相關職能部門或其他職能部門對事故或工作失誤進行處理及責任認定的，應附加相關資料到事故、工作失誤報告中。

（六）事故或工作失誤中所產生的相關經濟損失、費用、獎勵等應由財務人員出具報表并復印所有相關單據及原始單據，附在事故報告或工作失誤報告中。

（七）如出現事故，該管理規定須結合安全基金運行管理規定執行。

（八）事故或工作失誤中產生的相關經濟損失、費用、獎例支出等，按事故或失誤的評核總結和責任認定進行費用攤分，各自承擔須負責的份額。如屬于公司負責的安全事故費用，由安全基金支付，超額的由公司補貼支付。

（九）對事故處理中的有功人員進行獎勵和表揚或在其評核表上給予獎勵批示。

（十）由行政總監

（十一）由行政總監對提交的相關資料進行事故總結和審批以及批核處理意見，并在當事人和相關責任人（包括相關部門主管）的評核表上作出處理批示。

（十二）對事故處理中的有功人員進行獎勵和表揚或在其評核表上給予獎勵批示。

（十三）加強安全知識，消防知識的學習和掌握，提高安全知識，加強崗位技能，崗位安全要求，崗位安全責任的提升和管理，并通過事故吸取教訓和經驗，加強安全管理，杜絕事故發生。

（十四）將所有資料復印一式三份：一份交由安全主任作為安全事故檔案備存檔；第二份交由財務作賬務和費用支出憑證；第三份張貼公告欄上一周后交由資料室存檔。

篇4：事故調查報告

十堰鄖西縣鄖西興強金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調查報告20xx年5月12日13時30分左右，位于十堰市鄖西縣香口鄉的鄖西興強金礦有限公司發生一起較大透水事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經濟損失434.66萬元。

事故發生后，省委、省人民政府高度重視，李鴻忠書記、王國生省長分別作出批示，要求全力開展應急救援，認真進行事故調查，深刻吸取事故教訓。省安監局和十堰市委、市人民政府領導立即趕赴現場指導協調救援工作。 依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關規定，經省人民政府批準，5月14日，成立了由省安監局副局長楊愛東任組長，省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會和十堰市人民政府有關負責同志等參加的湖北省人民政府十堰市鄖西縣鄖西興強金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請省人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因，人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況 事故單位和相關單位基本情況： 1.鄖西興強金礦有限公司（以下簡稱興強金礦），位于十堰市鄖西縣香口鄉倉房村，原名鄂陜金礦，20xx年6月更名為鄖西縣六斗構家河金礦，為陳興國獨資企業，年產礦石2萬噸，經營范圍為黃金礦石開采、金礦產品加工、銷售。20xx年增資擴股，成立股份合作制企業，吸納毛軍朝、王建朝入股并簽訂了增資擴股協議。20xx年5月，變更為鄖西興強金礦有限公司，股東為陳興國、毛軍朝、王建朝。其中，陳興國占有30%股份，毛軍朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表為陳興國，毛軍朝任礦長，是該礦實際控制人，王建朝不參與管理。興強金礦現持有的采礦許可證證號為C***0020170，有效期限至20xx年5月27日；安全生產許可證證號為（鄂）FM安許證字（20xx）072130號，有效期限至20xx年12月13日；企業法人營業執照編號為：***。礦長毛軍朝未取得非煤礦山礦長安全資格證,分別委托常天峰負責對外協調和日常管理工作，王蘇芳負責生產和安全工作。該礦現有職員16人

興強金礦采礦許可范圍由8個拐點坐標圈定，拐點坐標如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。該礦井開采深度+825m～+970m。20xx年12月，湖北省荊襄磷化學工業公司設計研究院為興強金礦編制了《開采設計方案》，設計生產規模為2.0萬噸/年。《開采設計方案》對主平硐（又稱1坑、881硐，井口實際標高為+866m）以南200m、標高+840m～+880m范圍內賦存的礦體進行了開采設計，面積0.1023平方公里。經過多年開采，設計范圍內資源已回采結束。在未重新進行開采設計的情況下，其余井下采掘作業點繼續沿AuI號礦脈向南延伸布置，部分采掘區域已越過南部礦區邊界，并逐步臨近曾于1992年開采的YD13號老窯采空區。

2.河南省靈寶市陽平礦業工程有限責任公司（以下簡稱陽平礦業），位于河南省三門峽靈寶市陽平街，20xx年6月7日成立，法人代表賀照民，營業執照編號為***（1-1），有效期至20xx年11月2日;安全生產許可證編號為豫FM安許證字﹝20xx）XMSG301Y），有效期至20xx年3月11日（事故發生時已過期）。陽平礦業具有礦山工程施工總承包叁級資質，資質證書編號為A3074041128205-4/4。 20xx 年10月23日，陽平礦業設立鄖西項目部，任命宋學國為該項目部經理，并在鄖西縣安監局進行了本區域安全生產許可外委施工備案。20xx年8月25日，興強金礦與陽平礦業鄖西項目部簽訂了《礦山開采合同》，由該項目部承包興強金礦的礦山采、掘工程施工，并簽訂了《安全生產合同書》。陽平礦業鄖西項目部經理宋學國，持有安全管理人員資格證，證號13400029，有效期至20xx年1月15日。

3.湖北天神爆破有限責任公司（以下簡稱天神爆破），20xx年5月，民爆產品生產企業湖北天神實業股份有限公司牽頭組建十堰市天神民爆器材有限公司（以下簡稱天神民爆），并作為天神民爆的控股股東。20xx年2月，天神實業通過收購重組十堰市內的爆破服務企業，成立湖北天神爆破有限責任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭區江蘇路8號，爆破作業許可證編號為 4200001300016， 資質等級為三級，從業范圍為C級及以下爆破作業項目設計施工、安全監理，有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在鄖西等縣成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的資質。天神實業、天神民爆的法定代表人均為楊軍，天神爆破的原法人代表為冉惠祥，現實際負責人為張玉武。

天神民爆鄖西分公司，位于鄖西縣城關鎮西安大道387號，負責人胡世詳。天神爆破鄖西分公司，位于鄖西縣城關鎮武漢路118-3號，20xx年4月7日組建，負責人段天周。營業執照注冊號為***,有效期至20xx年2月20日止。經營范圍為C級以下爆破作業項目設計、施工、安全監理。天神民爆鄖西分公司的管理人員在天神爆破鄖西分公司任職,負責日常爆破服務活動的管理。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況 1．事故發生經過 5月12日事故發生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘進工作面3人：陽平礦業鉆眼工吳昌明、宋學交、朱榮府；+835m水倉4人：陽平礦業清碴工成良儉、楊俊和運輸工阮班勝、羅龍江；鄖西民爆爆破員3人：吳勝靖、馮廣飛、張兆；以及陽平礦業安全員何孝國和興強金礦生產負責人周鋼。

5月12日8時，吳昌明、宋學交、朱榮府3人入井，經主平硐到達+890m掘進工作面，接好風管開始鉆眼。鉆眼過程中，朱榮府開三輪車出井到民爆物品臨時倉庫領取炸藥，12時20分左右，鄖西民爆爆破員吳勝靖、馮廣飛（帶著炸藥）步行，爆破員張兆押運炸藥隨朱榮府的三輪車入井到達工作面，周鋼隨后出井。鉆眼工作結束后，吳昌明等人協助爆破員進行裝藥聯線并退至+866m主巷放炮點準備放炮，此時吳勝靖、馮廣飛2人先行出井，何效國在井內巡視后出井。12時50分左右，張兆實施放炮作業，隨即出井。吳昌明等人在放炮點等待約30分鐘后，朱榮府和宋學交朝井口方向行進至局部通風機處準備啟動風機吹散炮煙。風機尚未啟動，吳昌明突然發現有一股很大的水流從上面涌過來，并瞬間漲到自己的頸部，立即抓住巷道邊幫上的電纜線固定木樁，仰著頭躲避水流。約7、8分鐘后水流消退，吳昌明開始在附近尋找工友，并發現朱榮府在巷道邊的一個岔道里，且已受傷，便背著朱榮府走向主平硐。約15時，吳昌明將朱榮府背出井口。宋學交因被水流推送至+866m平巷前面，經自救脫離險境，已在吳昌明2人之前出了井口。

水流沿+866主巷向下傾泄，在41＃測量點沖垮2處密閉墻，灌入+865m采空區，從該采空區1處廢棄的巷道竄入+845m水平以下區域，快速淹沒了+845m水平以下所有巷道。

水流流向井底+835m水倉掘進工作面時，運輸工阮班勝正駕駛三輪車行至+848m水平，涌出的水流瞬間將三輪車淹沒，阮班勝抓住巷道邊幫上的電纜線，慢慢趟水走出淹水區并出井。在水倉掘進工作面等待裝碴的羅龍江、成良儉、楊俊等3人被水流封住出口，無法脫險。

2．事故報告情況 阮班勝出井后，立即向陽平礦業項目部經理宋學國報告。14時48分，宋學國到興強公司辦公室向公司分管生產的負責人王蘇芳匯報。王蘇芳立即趕赴現場，一邊安排將受傷的人員送往醫院，一邊指揮人員開啟井下潛水泵向井外排水施救。16時50分，王蘇芳向興強公司總負責人常天鋒電話匯報事故情況，并等待外部救援。17時30分，常天鋒向鄖西縣香口鄉人民政府報告事故。

3．事故救援和善后處置情況 5月12日18時許，十堰市人民政府和鄖西縣人民政府接到事故報告，迅速啟動了事故搶險和公共突發事件應急預案，調動全縣力量展開救援，迅速將3名受傷工人送醫急救，搜救失蹤的3名工人。

按照李鴻忠書記、王國生省長和許克振副省長的指示要求，省安監局領導率領專家趕赴現場指導救援，并協調有關方面緊急調集設備和專業人員支援。十堰市委、政府領導相繼趕赴現場組織指揮，調動當地公安、安監、水電、醫療等部門和礦山救護隊展開搶險救援。經過61小時不間斷搶險救援，最終在井下水倉掘進工作面附近找到3名被困的遇難者遺體。鄖西縣組織工作專班妥善處理了遇難者家屬安撫、補償等善后事宜。 4．事故傷亡和經濟損失情況 （1）羅龍江，男，32歲，鄖西縣關防鄉包耳場村6組人，運渣工，死亡； （2）成良儉，男，54歲，鄖西縣關防鄉鐘坪村8組人，雜活工，死亡； （3）楊 俊，男，22歲，保康縣后坪鎮堰塘沖村3組人，運渣工，死亡； （4）宋學交，男，45歲，鄖西縣關防鄉包耳場村3組人，掘進（鉆眼）工，重傷； （5）朱榮府，男，35歲，鄖西縣關防鄉回龍村1組人，掘進（鉆眼）工，輕傷； （6）阮班勝，男，37歲，關防鄉關防鋪村8組人，運渣工，輕傷。 事故造成直接經濟損失434.66萬元。 三、事故原因和性質 （一）直接原因 興強金礦在881平硐長期存在越界開采，該平硐的+890m探礦巷道掘進工作面上部存在老窿積水，該巷道越界掘進至AuⅢ礦體老窿水下部，工作面與老窿水體間的巖層厚度0.95m左右，作業人員在水體下冒險頂水作業后，受自重和爆破震動影響，抗壓強度不足以抵抗老窿水體的壓力，導致巖層被壓穿，發生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下傾泄，在該巷道41＃測量點沖垮2處密閉墻，灌入+865m采空區，經該采空區廢棄的

巷道竄入+845m水平以下區域，并淹沒了+845m水平以下所有巷道，將正在+835m水倉清渣的工人淹沒，造成人員傷亡。

（二）管理原因 1.興強金礦安全管理混亂，存在大量違法違規行為。一是礦山防治水不到位。企業防治水組織機構和工作制度形同虛設，無防治水綜合措施，沒有專用探放水設備，沒有調查核實礦區范圍內的詳細情況。工作面掘進出現頂板淋水加大現象，沒有作為透水預兆處理，繼續安排爆破施工。二是技術管理不到位。興強金礦和陽平礦業項目部均未明確技術總負責人，設置生產技術管理機構和人員。圖紙作假，圖實不符。施工不進行技術交底，工作盲目冒險作業。開采方式不規范，礦山20xx年開采設計范圍外的所有延伸工程項目和4個獨立生產系統都未進行安全設施設計，履行建設項目“三同時”手續。探礦掘進巷道和水倉施工無專項設計、無操作作業規程、無專項應急預案。三是安全投入不到位。＋845M水平以下作業區域無第二安全出口，獨眼作業。井下存在國家明令禁止使用的非阻燃風筒和非礦用局部通風機。未按照規定建設完善井下安全避險“六大系統”。四是安全管理不到位。安全責任體系不健全，礦長長期不在崗位，委派人員無非煤礦山安全資格證，實際控制人無任職文件，無相應資格證書。發包單位以包代管，承包單位對項目部不進行實際管理。礦領導帶班下井制度不落實。爆破作業不規范。安全教育培訓不到位，從業人員安全意識淡薄，對透水預兆識別能力差，對水害防治認識不足。五是長期違法越界開采。興強金礦超設計范圍開采，將延伸開拓巷道布置在礦區范圍之外，并將巷道故意指向礦界外的金礦體，最終導致巷道與老窿水之間的巖層被壓穿發生透水事故。同時，該礦還在安全隱患尚未整改到位的情況下，向當地政府和有關部門申報虛假整改材料，擅自組織探礦巷道和水倉施工等生產活動。

2.陽平礦業對興強金礦項目部安全管理缺失。陽平礦業對興強金礦采掘工程實行總承包，其項目部負責人不認真履行職責，無技術人員，安全生產教育和培訓不到位，員工對透水預兆不能正確辨識和處置，冒險作業。現場安全管理負責人、安全員在發現掘進工作面淋水增大后，未采取探放水措施。礦領導帶班下井制度不落實。安全生產許可證過期后，未及時向發包單位和鄖西縣安監局報告，仍然組織生產。

3.天神爆破鄖西分公司爆破作業不規范。該公司違反《民用爆炸物品安全管理條例》的規定，為非法違法開采活動提供爆破服務；沒有按照《爆破作業安全技術規范》等規定和《爆破作業委托服務合同》約定，做好安全防范工作；爆破人員違反爆破作業規程，起爆后未進行“是否存在盲炮和其他安全隱患”的檢查，放棄了防止事故的把關環節，致使透水事故隱患發展為較大事故。

4.相關部門執法不嚴，監管不到位。一是當地安監部門對礦山安全生產監管不到位。一方面，盡管當地安監部門對該礦山企業進行過多次執法檢查，排查出了一些隱患并要求企業整改，但對企業整改與否沒督辦到位。另一方面，沒有認真開展復工前的隱患整改工作，沒有嚴格執行復工審批程序，對企業的虛假申報不嚴格把關，甚至放任自流，讓企業鉆空子進行違規生產。二是當地國土資源管理部門對該礦越界開采監管不力。該礦長期越界開采，僅5號坑一個掘進探礦方向就越界迂回掘進300多米，當地國土資源管理部門從未制止。今年以來，鄖西縣國土資源管理局及其下屬管理所先后兩次聯合到該礦進行例行巡查，均在檢查表格中“是否存在越界開采行為”的項目上填寫“否”，對該礦越界開采的違法行為嚴重失察。以致該礦的非法越界開采活動沒有受到依法打擊，亂采亂挖最終引發事故。三是當地公安部門對爆破物品購買把關不嚴，對爆破公司監管不力。在該礦春節停產、未批準復工期間，批準給該礦供應3噸炸藥用于生產，客觀上使該礦的非法開采活動具備了爆破條件。對天神民爆和天神爆破公司生產作業活動監管不力，沒有監督企業嚴格執行爆破作業規程，制定爆破作業專項方案。

5.當地政府屬地管理責任落實不到位。當地縣、鄉政府沒有牢固樹立安全發展的理念，沒有始終堅守安全生產“紅線”意識，尚未健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”安全生產工作機制，全面落實安全生產責任制。在組織領導、協調指導有關部門抓安全生產工作特別是安全生產監督管理上還存在薄弱環節，抓安全生產隱患排查和整改的力度不大。

（三）事故性質 經調查認定，鄖西興強金礦有限公司“5·12”較大透水事故是一起生產安全責任事故。 四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議 (一)建議追究刑事責任人員 1．吳昌明，陽平礦業鄖西項目部掘進鉆眼工，+890m探礦巷道掘進工作面掘進班負責人，發現工作面出現透水預兆后，仍然組織班組冒險作業，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。

2．吳勝靖，天神爆破爆破員，+890m探礦巷道掘進工作面爆破組負責人，對爆破作業場所實施爆破后的現場安全檢查不足，違反《民用爆破物品安全管理條例》以及操作規程，未履行規程規定的職責，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。

3．何介銀，陽平礦業鄖西項目部安全生產管理人員，對+890m探礦巷道掘進工作面5月11日出現的透水預兆未采取果斷措施停止作業，對安全隱患處理不當，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并撤銷其非煤礦山安全管理人員資格。

4．王蘇芳，興強金礦實際分管安全生產的負責人，沒有取得非煤礦山企業主要負責人資格證，未采取有效措施保障作業環境安全，違章指揮采掘施工，違規生產、越界開采，重生產，輕安全，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。

5．毛軍朝，興強金礦投資人、控股股東、礦長，興強金礦防治水領導小組組長，沒有組織查明礦區范圍內及周邊存在的水害隱患，未組織制定防治水安全措施并有效落實；長期脫離崗位，安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程不健全；新建、改擴建工程項目安全設施沒有實施“三同時”；安全投入不到位，沒有配備探放水設備，排水系統不完善，沒有按規定進行建設井下安全避險“六大系統”；對外包工程安全監管不力，以包代管，在承包單位安全生產許可證過期的情況下，沒有采取措施停止承包作業；不按規定對職工進行安全教育和技術培訓；重大隱患整改不到位，在礦區范圍外非法組織采、掘作業等，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并自刑罰執行完畢的5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；由省安監部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

6．宋學國，陽平礦業鄖西項目部經理，未建立健全安全管理機構，未落實安全管理責任，不按規定對職工進行安全教育和技術培訓，導致從業人員安全意識淡薄，對透水預兆識別能力差，水害防治認識不足。在興強金礦對+890m探礦巷道沒有進行技術交底，以及沒有編制+890m探礦巷道施工設計、操作規程和專項應急預案的情況下，仍然違章指揮工人冒險作業，導致透水事故發生。并在承包單位安全生產許可證過期失效的情況下，仍然違法組織生產，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并自刑罰執行完畢的5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；由省安監部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7．陳興國，興強金礦投資人，法人代表。長期脫離崗位，安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程不健全；新建、改擴建工程項目安全設施沒有實施“三同時”；安全投入不到位，沒有配備探放水設備，排水系統不完善，沒有按規定建設井下安全避險“六大系統”；對外包工程安全監管不力，以包代管，在承包單位安全生產許可證過期的情況下，沒有采取措施停止承包作業；不按規定對職工進行安全教育和技術培訓；重大隱患整改不到位，在礦區范圍外非法組織采、掘作業，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并自刑罰執行完畢的5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；由省安監部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

8．常天鋒，興強金礦安全生產領導小組副組長，無視安全隱患的存在，填報“無安全隱患，符合開工條件”的虛假情況，使用合同公章代替行政公章，向監管部門申報復工復產；并向公安部門申請大量民爆物品，違規組織復工復產，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究刑事責任。

9．胡安生，原十堰市礦山救護隊下屬的“湖北省安科中心十堰分中心”總工程師，注冊安全工程師、注冊安全評價師、注冊職業健康評價師，持有安全標準化評價員證書。20xx年，在礦山企業“三級標準化”達標創建活動中，假冒具有資質的公司，偽造文書，為興強金礦出具虛假評價報告，致使該公司非法獲得三級標準化企業授牌，并作為安全生產許可證延期的依據。20xx年3月，以個人名義與興強金礦簽署《安全技術服務協議》，并受聘作為鄖西縣安監局派出的專家，到興強金礦進行復工前安全檢查，未認真履行排查重大安全隱患等職責。其出具虛假報告和履職不認真，是事故發生的重要原因，其行為涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并建議頒證機關依法吊銷其有關安全生產和職業健康的資質證書。

10.李仁山，男，中共黨員，中共鄖西縣香口鄉黨委宣傳委員，分管全鄉安全生產工作。未認真履行安全生產工作職責，對興強金礦長期存在的安全生產問題督促整改不力，明知興強金礦存在重大安全隱患未整改到位且上報資料不真實，在節后復工申請審批時違規簽署驗收意見，使興強金礦在重大安全隱患未整改的情況下復工導致事故發生，其行為涉嫌玩忽職守罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并視刑事責任追究情況，依法依規實施黨紀政紀處分。

11．李功德，男，中共黨員，鄖西縣安監局黨支部書記、副局長，分管非煤礦山安全監管工作。未認真履行非煤礦山安全生產監督管理職責，對興強金礦長期違規無序開采，重大事故隱患排查整改不落實等問題監管查處不力；在明知該礦不具備復工條件的情況下，違規簽署復工復產審批意見，使興強金礦在重大安全隱患未整改的情況下復工并導致事故發生，其行為涉嫌玩忽職守罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并視刑事責任追究情況，依法依規實施黨紀政紀處分。

（二）建議追究黨紀政紀責任人員 1．胡書華，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉安全生產辦公室主任，協助鄉分管領導具體負責全鄉的安全生產工作。督促興強金礦隱患整改不到位，違規簽署興強金礦復工申請的驗收意見，對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

2．李正署，男，中共黨員，鄖西縣安監局礦山監管股股長。未認真履行非煤礦山安全生產監管職責，對非煤礦山企業不履行安全生產主體責任問題失察失管，對興強金礦長期違規無序開采、重大安全隱患排查整改不落實等問題監管查處不力，對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

3．張卓，男，中共黨員，鄖西縣土門鎮國土資源管理所所長。未認真履行礦產資源開采日常監督管理職責，疏于巡視檢查，對興強金礦長期越界開采違法行為失察失管，導致興強金礦在越界開采過程中發生事故，對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

4．王太雨，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉鄉長，作為該鄉安全生產第一責任人，不重視安全生產工作，履行安全生產領導職責不到位，組織安全隱患排查治理工作不力，對違規審查通過興強金礦復工驗收等問題失察，對本地連續發生較大事故負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

5．張貴斌，男，中共黨員，鄖西縣安監局局長，負責安監局全面工作。未認真履行安全生產工作職責，對非煤礦山安全生產監管工作組織領導不力，對分管領導和相關職能機構履職不到位的問題嚴重失察，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

6．余吉軍，男，中共黨員，鄖西縣公安局治安大隊負責人（主持工作），負責全縣民用爆炸物品安全管理工作。對天神爆破鄖西分公司監督管理不力，對該公司和興強金礦民爆物品使用審批把關不嚴，以致違規供應民爆物品，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

7．胡君，男，中共預備黨員，鄖西縣國土資源局礦產資源管理股股長。礦產資源動態監督管理工作不到位，對興強金礦越界開采違法行為失察失管，對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

8．劉偉，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉黨委書記、人大主席（副縣級），主持鄉黨委全面工作。貫徹落實黨的安全生產方針政策和“黨政同責”要求不到位，對有關機構和工作人員未認真履行安全生產工作職責的問題失察，對本地連續發生較大事故負有重要領導責任，建議給予其黨內警告處分。

9．江本華，男，中共黨員，鄖西縣國土資源局副局長，分管礦山資源管理工作。對礦山資源管理工作組織指導不力，對相關工作人員未認真履行礦產資源開采監管職責的問題失察，對事故發生負有領導責任，建議給予行政記過處分。

10．陳勁松，男，中共黨員，鄖西縣人民政府副縣長，分管全縣安全生產和國土資源管理工作。履行安全生產領導職責不到位，對鄖西縣非煤礦山安全監管和礦山資源管理中存在不到位的問題失察，組織指導非煤礦山企業復工驗收工作不力，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

11.程良民，男，中共黨員，十堰市安監局副局長，分管非煤礦山安全生產監管工作。履行非煤礦山安全生產監管職責不到位，對鄖西縣非煤礦山安全監督管理工作督促指導不力，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

（三）建議給予行政處罰的人員 賀照民，陽平礦業法人代表，安全生產第一責任人，對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條之規定，建議由安監部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

（四）建議行政處罰的單位 1．鄖西縣興強金礦有限公司。企業安全生產主體責任不落實，安全責任體系不健全，企業法人和礦長等主要負責人長期離職脫崗，安全生產管理混亂，建設項目不落實安全設施“三同時”制度，違法越界開采；安全投入不到位，安全隱患排查治理不落實，使用危及生產安全的工藝和設備，未保障安全生產條件；安全培訓不到位，未保證從業人員具備必要的防治水等安全生產知識，導致事故發生，違反《安全生產法》的規定，建議由省安監局依法暫扣其安全生產許可證，并給予規定上限的罰款。

2．河南省靈寶市陽平礦業有限責任公司。對興強金礦項目部疏于管理，安全生產責任制不落實，安全生產制度不健全，安全生產培訓教育不到位，違章作業，導致事故發生，建議由安監部門依法給予規定上限的罰款，移交河南省安監局處理。

3．湖北天神爆破有限責任公司。在礦山企業節后復工尚未批復的情況下，違規為礦山提供爆破服務；爆破作業不規范，未按照《爆破作業規程》和《爆破作業委托服務合同》對現場進行爆破安全管理，發現安全隱患未停止服務，導致事故發生，建議由省安監局依法給予罰款。

（五）其他處理建議 1.責成鄖西縣香口鄉人民政府向鄖西縣人民政府作出深刻檢查； 2.責成鄖西縣人民政府向十堰市人民政府作出深刻檢查； 3.省政府領導約談十堰市政府主要負責人。 五、事故防范措施建議 （一）督促企業落實主體責任。全省各地特別是十堰市要督促企業深刻汲取“5.12”事故教訓，督促企業切實落實主體責任。要嚴格按照《非煤礦山安全生產許可證實施辦法》的規定，督促非煤礦山企業加大安全投入，加大安全培訓，嚴禁“獨眼”掘進開采，完善井下安全避險“六大系統”建設，加快事故隱患排查治理標準化、信息化體系建設步伐。依法建立健全安全生產管理機構和制度，配齊專職安全生產管理人員和技術負責人。強化法定代表人、實際控制人安全生產第一責任者的責任，認真落實礦領導帶班下井制度，嚴禁違章指揮、違章作業和違反勞動紀律

篇5：事故調查報告

一、前言

事故發生的時間、地點、單位名稱、事故類別以及傷亡人員和直接經濟損失等;

二、事故單位概況

事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織情況等(礦山企業還應包括可采儲量、生產能力、開拓方式、通風方式及主要災害等情況)。

三、事故發生及搶救情況

(一)事故經過

事故發生過程、主要違章事實、事故后果等

(二)事故報告、搶救、搜救情況。

四、事故原因及性質

(一)、事故原因

1、直接原因;

2、簡接原因。

(二)、事故性質

五、責任認定及處理建議

事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作)、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，并按以下順序排列：

(一)、移送司法機關處理的;

(二)、給予黨紀、政紀處分或者經濟罰款;

(三)、對事故單位的處罰建議。

六、防范措施

主要從技術和管理等方面對地方==、有關部門和事故單位提出整改建議，并對國家有關部門在制定政策和法規、規章及標準等方面提出建議。

七、附件

(一)、事故現場平面圖及有關照片;

(二)、有關部門出具的鑒定結論或技術報告;

(三)、直接經濟損失計算及統計表;

(四)、調查組名單及簽字;

(六)、其他需要載明的事項。

篇6：事故調查報告

X年X月X日X時X分，位于XX市XX路XX號的XX單位發生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經濟損失XX萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）相干規定，經XX市政府同意，成立了由XX市安全監管局、監察局、公安局、總工會及XX部分組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發生的經過、緣由和性質。

一、事故基本情況

此部份內容是事故調查中管理責任認定的事實根據，包括以下幾方面內容：

1、事故發生單位及相干責任單位的基本情況；

2、單位及相干職員資質情況；

3、事故點事發前的不安全狀態；

4、單位安全管理情況；

5、所在地政府及相干負有職責的部分的安全監管情況。

二、事故發生經過及救濟情況

1、事故發生經過

客觀地描寫事故發生、搶救直至救出最后一位遇難者（或傷者）為止的整個進程。

重點描寫事故演化進程中事故觸發、發展、擴大的狀態；場所、設施、裝備、裝置的變化狀態；人的違章違規行為。

2、應急救濟情況

簡單先容事故應急救濟情況，如有必要也可簡單先容善后處理情況。

三、事故釀成的職員傷亡和直接經濟損失

1、傷亡職員情況

2、事故直接經濟損失

四、事故發生緣由和事故性質

1、事故發生的緣由

（1）直接緣由

主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行為。

（2）間接緣由

主要從報告的第一部份基本情況中概括失事故單位安全管理及部分監管方面存在的缺陷。

2、事故性質

主要認定事故是責任事故還是非責任事故。

五、對有關責任職員和單位的處理建議

1、建議移送司法機關處理的責任職員；

2、建議給予黨紀和行政處罰的責任職員；

3、建議給予行政處罰的責任單位和責任職員；

4、建議依企業內部規章制度處理的責任職員。

責任職員的責任認定按以下模式表述：姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實（多條分號隔開）、負何種責任、根據何規定（條款）、建議給予何種處罰（處罰）。

責任單位的責任認定按以下模式表述：單位、違法違規事實、違反何規定（條款）、建議給予行政處罰。

六、整改防范措施建議

要針對事故發生的'緣由，提出具有針對性、切實可行的避免類似事故發生的措施。應從管理、設備和職員培訓等方面提出防范措施。

七、附件

1、調查組的組建

包括兩項內容：

（1）調查組組建文件；

（2）調查組職員名單（表格），表格名為事故調查組職員名單，內容包括職員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。

2、故現場示意圖

圖形用A4紙按比例繪制（建議使用CAD制圖），具體比例根據實際情況把握。圖中要反映事故現場裝備、設施、裝置的布置、事故地點名稱、位置（注明間隔尺寸）、傷亡職員位置及倒向、有關裝備、設施事故前后位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和題名等要素。

3、事故直接經濟損失明細

4、事故傷亡職員情況

建議以表格情勢列失事故傷亡職員情況，表名為XX事故傷亡職員名單。內容包括傷亡職員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。

篇7：事故調查報告

一、事故經過

20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷。事故發生后，王見立即向公司領導打電話匯報狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院推薦轉承德醫院，并聯系醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院推薦轉北京積水潭醫院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8：00手術完成。

二、安全生產事故分析：

xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一齊安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1。5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解狀況。還原現場狀況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一齊安全事故。

事故分析如下：

1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的職責。

三、教訓

本次事故的教訓是慘痛的，透過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

2、在安全三級教育過程當中，必須要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選取正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

四、整改措施

1、針對特種作業人員招聘和錄用務必持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員務必經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務必經過三級安全教育培訓（廠礦、車間、班組）滿48課時。培訓后透過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。

2、每次施工作業之前務必制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，構成文字材料上報領導批準后，傳到達每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作務必進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的采購務必有安檢標志、合格證。

5、施工過程指揮人員務必觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

篇8：事故調查報告

事故調查報告

一、發生經過

1.日期:200-年4月23日

2.時間:上午6時30分

3.地點:深圳xx18樓樓頂

4.情況敘述:xx樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞，起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一。空調系統的正常供應和運作沒有受到影響。

我們已與HVC(4)進行詳細討論,并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。

三、調查結果

夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。

操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的`電線和設備便會斷電。

附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況，

這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況 。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結論

根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

五、建議

就短期來說，我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。

從長遠來說，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

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篇9：事故調查報告

20xx年1月30日上午8時50分許,在G50滬渝高速公路進城方向1670KM+74M處發生一起較大道路交通事故,造成8人死亡,8人受傷,兩車不同程度受損,直接經濟損失400余萬元人民幣。

按照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《重慶市安全生產監督管理條例》之規定和單位領導批示指示精神,成立由市安監局牽頭,市監察局、市公安局交巡警總隊、市運管局、市交通行政執法總隊、市總工會、墊江縣監察局、墊江縣安監局組成的 滬渝高速公路130較大道路交通事故調查組(以下簡稱調查組),并邀請市檢察院派員參加。調查組下設技術組、管理組、綜合組。

調查組通過現場勘查、技術鑒定、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質及責任,提出了對相關責任人的處理建議和整改防范措施。現將有關情況報告如下:

一、事故基本情況

(一)事故車輛基本情況

1.事故車輛號牌:渝B3Z583,車輛品牌型號:福田牌BJ6536B1DBA-S,車輛類型:小型普通客車,核定載客人數:9人,實際載客人數:15人,使用性質:非營運,發動機號:C07681,車輛識別代號:LVCP2CBA1CB005361,車輛所有人:王志明,登記住址:重慶市墊江縣五洞鎮臥龍路51號,初次登記日期:20xx年4月25日。

根據重慶市八益交通事故司法鑒定中心的司法鑒定:事故發生時渝B3Z583號車車速應為97KM/H,不存在超速行為。

2.事故車輛號牌:渝A1G599,車輛品牌型號:蒙迪歐牌CAF7230A,車輛類型:小型轎車,核定載客人數:5人,實際載客人數:1人,使用性質:非營運,發動機號:3218837,車輛識別代號:LVSGBFAF7AF117837,車輛所有人:重慶市騰龍磨料磨具有限公司,登記住址:重慶市長壽區晏家工業園區內,初次登記日期:20xx年5月5日。

事故車輛渝A1G599為重慶市騰龍磨料磨具有限公司所有,屬公司自用車輛,不用于營運。事故發生時,由公司員工張桂鳳駕車駛向梁平。

根據重慶市八益交通事故司法鑒定中心的司法鑒定:渝A1G599號車車速不低于122KM/H,存在超速行為。

(二)事故車輛駕駛人情況

1.王志明:男,43歲,渝B3Z583號小型普通客車駕駛人,準駕車型:A2,駕駛證號:***054,檔案編號:500000031829,登記住址:重慶市墊江縣太平鎮建設北路300號,初次領證日期:2002年7月3日,證件有效期:20xx年7月3日至 20xx年7年3日。經長壽區公安局車輛管理所查詢,王志明駕駛證到期未換證。王志明已在本次事故中死亡。

2.張桂鳳:女,42歲,渝A1G599號車駕駛人,準駕車型:C1,駕駛證號:***623,駕駛證檔案號:500000030746,登記住址:重慶市九龍坡區西郊三村3號45幢10-5,初次領證日期:2002年6月21日,證件有效期:20xx年6月 21日至2024年6月21日。張桂鳳已在本次事故中死亡。

經調查,沒有發現上述駕駛人有處于疲勞駕駛狀態及酒后駕駛、吸毒后駕駛等其他影響駕駛的行為。

(三)事故路段情況

事故現場位于全封閉、分車分向的滬渝高速公路1670KM+74M路段(重慶市長壽區境內)。事發路段為瀝青砼路面,路面平坦。出城方向線形為彎道左偏圓曲線,半徑R為3470M,超高為1%,下坡,整個下坡平均縱坡為1.70%,長1624M;經現場測量該事故區域縱坡坡度為1%;進城方向線性為彎道右偏圓曲線。事發路段道路設有兩條行車道及一條應急停車道,其中左、右側行車道均寬3.75米,應急停車道寬2.85米,路段限速:小客車120KM/H,小客車除外100KM/H。中央分隔帶開口設計長度25米,20xx年6月按《重慶市營運高速公路施工標準化管理規定》拓寬為42.7米。中央分隔帶開口的活動護欄為插拔式,長度能封閉中央分隔帶開口,基礎采用抽換式立柱基礎,活動護欄上設置有反光片,未設置防眩設施,符合《公路交通安全設施設計規范》(JTGD81-20xx)。根據現場勘查及重慶通力公路工程試驗檢測有限公司檢測報告顯示:路面平整無坑凼。

(四)事故發生時天氣及環境情況

事故發生時間為早上08時50分許,長壽區氣象局當日該區域天氣記錄顯示,事發路段區域(長壽區云臺鎮)天氣情況為小雨、路面潮濕,未發現對行車視線造成影響的起霧跡象。

二、事故經過及應急處置情況

(一)事故經過

20xx年 1月30日8時03分,駕駛人張桂鳳駕駛渝A1G599號小型轎車經江北G50收費站上道進入滬渝高速公路駛向梁平縣。8時50分許,該車行駛至滬渝高速公路進城方向1670KM+74M處(重慶市長壽區境內),車輛左前側撞擊中央隔離帶開口的活動護欄后以122KM/H的速度由出城方向車道沖入進城方向車道內,與駕駛人王志明駕駛的渝B3Z583號小型普通客車在進城方向的左右側車道之間發生碰撞。導致渝B3Z583號小型普通客車掉頭并向車身左側側翻,渝A1G599號小型轎車最后停駛于應急車道內,左側車身緊貼W波型防撞護欄板,車頭朝墊江方向;渝B3Z583號小型普通客車側翻于應急車道與行車道之間,車頭朝墊江方向。

(二)事故應急救援情況

事故發生后,重慶市交通行政執法總隊高速公路第四支隊執法人員立即趕赴事故現場開展救援工作,隨后市級相關部門、長壽區單位、墊江縣單位及相關部門到達事故現場,指揮事故搶險救援、傷員救治和善后應急處置等工作,受傷人員及時被送往墊江縣人民醫院、長壽區人民醫院進行救治。事故現場在3小時內恢復正常通行。

(三)善后處理情況

墊江縣單位認真開展事故傷亡人員家屬接待及安撫工作。現8名死者遺體已全部火化,8名傷者均已得到妥善治療,當地社會秩序穩定。

三、事故車輛運行軌跡

(一)渝A1G599號小型轎車:由張桂鳳駕駛,從重慶市九龍坡區出發,于1月30日8時03分經江北G50收費站上道往梁平方向行駛;

(二)渝B3Z583號小型普通客車:由王志明駕駛,從墊江縣高峰鎮出發,在高峰鎮農貿市場搭乘寇杰及寇喜洋,在高峰鎮東風村搭乘楊烈民,再返回高峰鎮搭乘吳加云、袁紫玲、呂鳳蓮,隨后至五洞鎮搭乘鄒燕青、羅傳虎、張紹英、王洪豪、王趙昆,最后在澄溪鎮肖家嶺崗搭乘黃明合、黃詩涵、鄒艷芳,于1月30日8時39 分從澄溪收費站ETC車道上道往重慶方向行駛。

篇10：事故調查報告

XX年12月11日1時26分許，深圳市光明新區公明辦事處根竹園社區，深圳市榮健農副產品貿易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農副產品批發市場(以下簡稱榮健市場)發生重大火災事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經濟損失1781.2萬元。

事故發生后，省委、單位高度重視，單位成立了深圳市1211重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由省安全監管局牽頭組織事故調查，省安全監管局局長黃晗任事故調查組組長，省監察廳、省公安廳、省安全監管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳單位負責同志參加。事故調查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協助調查。

事故調查組通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，單位批復同意了該起事故的調查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產安全責任事故。現將有關事故調查和處理情況公開如下：

(一)直接原因。

經現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內可燃物蔓延成災。

(二)間接原因。

1.榮健公司安全生產主體責任不落實。

(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設、經營和管理單位，嚴重違反安全生產法律法規，為了自身經濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災撲救，反而擅自駕車離開現場逃往外地。

(2)違法建設經營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設過程中未辦理國土規劃相關用地審批、報建手續，未經公安消防部門設計審核和消防驗收以及開業前安全檢查;違規搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。

(3)安全生產責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規住人、用電隱患及消防設施不完善等事故隱患。

(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應資質的人員違規布設電氣線路，導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規范、敷設高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設方式不符合規范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設;電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。

(5)管理人員安全培訓和應急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規范要求建設市場消防設施，未安裝火災緊急報警裝置，商鋪未設置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規將榮健市場內消防栓鎖閉，消防水管網總閥未調至最大狀態，導致火災發生后無法及時撲救初期火災。

2.a56號秦晉果業商鋪經營戶消防安全責任不落實。

(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責任書，擅自改變商鋪結構，大量使用彩鋼板、木材等材料違規搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經常性地存在電線開關跳閘的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。

(2)存在三合一問題。a56號商戶無視消防法律法規要求，將經營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關監管部門開展消防安全大排查、大整治和違規住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。

(3)違規安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關資質資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設備、材料違規自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線發生機械損傷的物品;未規范安裝漏電保護。

3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。

黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負責電線連接工作。經查，該自制冷藏室是一個無生產日期、無質量合格證和無生產廠家的三無產品，是引發事故的主要因素。

4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責任不落實。

根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規劃許可證、建設工程許可證等手續、沒有消防許可手續的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設經營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經濟特區消防條例》和《深圳市人大常委會關于加強房屋租賃安全責任的決定》相關規定，對榮健公司擅自建設鐵皮棚房行為實施有效監督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關部門報告，未履行出租場所消防安全責任。

5.公安消防部門履行消防監督管理職責不力。

(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責公明辦事處的消防監督工作，該大隊未認真履行職責，對轄區防火監督管理工作監管不力，在發現榮健市場未進行消防報建、驗收便擅自經營的問題后，未按相關法律法規對該市場實施停產停業的行政處罰，未能有效消除榮健市場未經消防許可擅自經營的問題，工作嚴重失職。

(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(含榮健市場)消防監督檢查工作，在發現榮健市場未取得消防許可而擅自營業的情況下，未按相關法律法規作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴重失職。

(3)深圳市公安局光明分局消防監督管理大隊負責轄區消防監督檢查的業務指導，對公明派出所業務指導不力，未能督促其嚴格依法實施監管、消除轄區內的`重大消防安全隱患。

(4)深圳市公安局光明分局負責轄區消防監督檢查指導工作，對公明派出所消防監督管理工作疏于監管。

6.土地監察及規劃國土部門對違法建設和違法用地監管不力、指導督促不力。

(1)公明街道辦事處執法隊對榮健市場內違法建設和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內違法建設和違法用地規模不斷擴大問題失管失控，工作嚴重失職。

(2)光明新區規劃土地監察大隊未認真履行轄區內規劃地違法行為的日常督查職責，對榮健市場內長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執法隊開展市場違法用地和違法建設巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。

(3)深圳市規劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責，違規為榮健市場違法占用位于基本生態控制線內的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續。

7.環保部門對建設項目環保審批把關不嚴。

光明新區城市建設局為榮健市場違法占用轄區基本生態控制線內的國有未出讓土地違法建設補辦建設項目環境影響審查批復，存在審核把關不嚴問題。

8.深圳市市場監督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監管不力。

深圳市市場監督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設大面積鐵皮棚房用于經營行為監管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹園社區落實安全生產責任制不力。

根竹園社區片面強調增加社區收入而忽視安全生產，安全生產責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區內市場嚴格落實消防安全和安全生產責任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設等行為提供便利。

10.公明辦事處存在消防安全監管等方面履職不到位問題。

(1)公明辦事處對轄區消防安全工作組織領導不到位，對于轄區消防安全隱患排查整治不徹底，發現榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災隱患重點地區整治和XX年6月至9月在開展安全生產大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規為榮健市場出具相關用地證明材料，并為榮健市場辦理有關證照和規避違法建設查處，致使該市場存在大量違法建設。

(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認真履行工作職責，沒有認真督促成員單位貫徹落實辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴重消防安全隱患的問題，沒有組織協調各職能部門對榮健市場徹底整治;協調推進公明辦事處消防安全網格化工作不到位;在XX年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監督檢查不力。

(3)公明辦事處安全生產委員會辦公室沒有切實履行安全生產綜合督促協調職責;XX年1月接到光明新區安委辦《關于加強光明新區榮健農副產品批發市場安全生產工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生產大檢查專項行動以及日常安全生產檢查中，沒有督促有關單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。

篇11：事故調查報告

事故調查報告模板

不管是企業還是公司,發生較大的事故后一般都會開事故分析會。事故調查報告實際上就是事故分析會的'需要的事實經過。

【一】用人單位職工傷(亡)事故調查報告

(范本)

一、用人單位名稱： 二、用人單位性質： 三、用人單位地址：

四、發生事故時間： 年 月 日 時 分 五、發生事故地點： 六、事故性質：

七、傷(亡)人員情況

姓名

性別 年

齡 職業 工種

工作崗位 傷害部位 傷害種類 傷害程度 受過何種

安全教育

八、事故經過：××年××月××日××點××分工作時間內，

在××公司××車間××地點××工作時發生××事故(要詳細敘述發生事故的過程)，致使申請人××部位受傷。申請人受傷后，于××年××月××日×時×分(與初診病歷時間相同)，到××醫院治療，診斷為：××(與醫院診斷證明書完全一樣)。

九、事故分析： 十、整改措施： 十一、調查人員簽字：

公 章 年 月 日

【二】工傷事故調查報告

事故發生日期：

事故填報日期：

事故發生時間： 事故發生地點：

事故當事人：

事故類別： 受傷部位： 受傷性質：

起 因 物： 致 害 物： 傷害方式：

事故經過：

原因分析：(不安全狀態、不安全行為)

責任認定：

處理意見：

整改措施：

班組意見：

工段意見：

車間意見：

部門負責人： 事故調查人：

【三】范文

員工工傷事故調查報告

一、企業名稱：XX縣XX煤業有限責任公司 地址：XX縣XX鄉

二、企業類別：煤炭工業 企業性質：民營

三、直屬監管部門：XX縣安監局

四、事故發生時間：二0XX年三月十五日晚上20：00分

五、事故發生地點：123b6掘進磧頭

六、受傷情況：傷一人

傷者姓名 性別 出生年月 參加工作時間 工種 文化程度 受傷部位 受過何種安全培訓

楊XX 男 1973-2-26 2009/3 掘進 初中 腰椎 四級培訓

七、事故經過

20XX年3月15日下午17：30，由代班組長ZZ在更衣室組織123b6掘進工作面組員周ZZ、宋XX、王XX、張XX、魏XX、向XX、楊XX7人召開了班前會。

會上強調了安全注意事項及防范措施，明確了分工，由放炮員周XX、押運員王XX負責到庫房領取炸材：其余5人到磧頭作業，18：00分大家分別在調度室報道入井，19：10時到達123b6磧頭作業，首先由代班組長巫XX檢查磧頭安全，然后布置沉底板炮眼，

19：40炮眼打完瓦斯檢查員李XX檢查瓦斯，巫XX派人設好警戒，放炮員周XX開始裝藥、聯線、放炮，于19：50放炮作業完畢，代班組長巫XX進入磧頭清理危巖，其余人員在后面負責監護頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊XX的腰椎。

事故發生后，班組人員立即匯報調度室，并扶送傷員出井，安監科立即下井堪查現場，公司立即落實車輛將其送往XX市中醫院治療。

八、事故發生原因

1、楊XX安全意識差，班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當，未認真履行監護頂板職責，導致頂板片幫傷人事故。

2、代班組長巫XX未嚴格執行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認真、不仔細。

3、現場安全管理監督不嚴格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網未及時跟緊磧頭。

九、事故責任劃分及處理

1、組長萬XX負這次事故現場管理責任，按掘進班長目標責任書考核扣安全低押金。

2、傷者楊XX安全意識差，自己躲避位置不當，導致自己受傷按照相關規定罰款300元。

3、掘進副礦長曹幫森負管理責任，年終按目標責任考核。

4、掘進隊長王XX、魏XX、徐XX年終按目標責任考核。

5、安監科長王XX、通風技術員吳XX2人，年終按目標責任考核。

6、安全礦長徐施銀年終按目標責任考核。

7、班組對這起事故負連帶責任，按照掘進目標責任相關規定罰款500元，并支付傷者一個月傷假工資。

8、瓦檢員李成榮現場監督不力，按照目標責任相關規定罰款100元。

十、事故防范措施

1、加強職工教育培訓工作，提高員工自我保護的安全意識和操作技能。

2、加強頂板管理，嚴格使用前探梁，嚴格執行敲幫問頂制度，及時清理危巖，活矸。

3、加強掘進工作面現場管理和工程質量管理，巷道成形必須符合作業規程規定。

嚴禁留下傘檐。

4、班組長加強施工地點安全檢查，發現安全隱患問題必須及時先處理，確保安全生產。

5、錨桿，錨網必須緊跟磧頭，嚴禁違章冒險作業。

XX安監科

二〇XX年三月二十一日

篇12：事故調查報告

7.14事故調查報告

20xx年7月14日晚22:00點鐘左右，xxxxxx單位砼工xxx在進行DK216+900右側擋墻施工過程中不慎從高4.7米作業平臺墜落，經搶救醫治無效于當晚22:15分死亡。事故發生后項目領導高度重視，立即將事故報告xx縣安監局，xx縣安監局工作人員及相關人員組成的事故調查小組，對本次事故原因進行調查，現將調查情況匯報如下：

一、事故經過：

據現場技術人員、工班長和在場操作人員介紹，7月14日晚20:00時經現場監理檢驗，作業現場具備作業條件，準予施工后開始砼澆筑，作業進行至21:53分死者xxx與工友xxx協同進行最后一節砼澆筑，xxx負責操作混凝土震動棒，協助作業，因振動棒被操作平臺腳手架鋼管拌住，xxx見狀急忙前往協助，不慎失足自操作平臺墜落。事故發生后，現場技術員立即電話報告工區負責人xxx，同時撥打120急救電話，21:56工區負責人及相關人員抵達事故現場，此時工人已經在對傷者進行緊急救治。22:00救護車抵達事故現場，22:10，救護車抵達安圖縣人民醫院，經搶救，22:15分醫生宣告傷者搶救無效死亡。

二、當晚相關人員調查：

1、xxx標八工區值班領導xxx：因施工需要，當天安排夜間進行混凝土澆筑，作業前已要求相關人員按照安全技術規程做好現場防護和照明后方可作業，經自檢和現場監理檢驗和具備安全作業條件 已按要求搭設作業平臺及防護欄桿，作業人員安全帽佩戴齊全，現場設置照明碘鎢燈兩只。于20:00準時開始作業，作業開始半小時后我因故離開現場，約21:50接到現場技術員xxx事故報告電話，我立即趕往事故現場，約五分鐘后抵達事故現場，此時已經在對傷者進行人工呼吸和心臟起搏等急救措施。幾分鐘后120急救車到了現場，我立馬安排人員將傷者抬上車，跟車前往醫院，二十分鐘后工班長xxx打電話告訴我傷者醫治無效的噩耗，我向安質?咳嗽毖適鹿時ǜ娉絳蠔捅ǜ嫻緇昂蟠虻緇案餐枷匕布嗑鄭ǜ媼聳鹿省?

2、安全員xxx：事故當天我們要求施工班組一定要做好安全防護措施，不然不得作業。19:00我們抵達作業現場，向工人們講了作業安全注意事項，半小時后工人按照要求做好了各項準備工作，我和xxx一起檢查了操作平臺的，其強度，穩定性，安全護欄，作業人員勞保用品佩戴都符合要求。自檢合格后我們向現場監理報檢，監理來現場檢查拍照記錄后在開工監理申請單上簽字準許作業。20:00混凝土澆筑準時開始，期間工人一直按章作業，作業進行非常順利。過了約兩個小時，混凝土澆筑接近完成。我們正在指導收面作業人員作業，突然聽到有人喊：xxx掉下去了，我們立即跑過去，只見傷者躺在平臺下面的地上昏迷過去了。見狀我馬上安排工人按照應急演練的方法進行救治，并撥打了120急救電話，此時xxx也打電話向值班領導報告了事故情況。我看了下時間是21:56分，很快值班領導xxx趕到現場，我簡單的向他報告了事故經過。約22：00急救車抵達現場我們將傷者抬上急救車。經10分鐘的車程抵達醫院，醫院已經做好了搶救準備，我們協助將傷者推進急救室，此時時間事22:12分。五分鐘后醫生宣告傷者搶救無效死亡。死者進場時已經經過安全教育培訓，并考核合格。作業安全技術交底也在作業前完成，當日死者精神狀況良好。現場操作平臺均按要求設置。

2、班長xxx：下午領導安排晚上進行混凝土澆筑作業，并要求我配合安質部做好安全防護措施，晚上19:30完成操作平臺和欄桿的搭設，對工人進行了班前安全交底，向大家講了需要注意的安全和技術要求。19:50監理看了現場，允許混凝土澆筑。20:00開始打混凝土，一個多小時后，只剩下最后一節，突然看到xxx從平臺上掉了下來，現場技術員立即給值班領導打了電話，我馬上打了120，其他的工人將張抬出來放平，根據應急演練教過的方法進行人工呼吸和心臟起搏，幾分鐘后值班領導到了現場，了解了事故情況，要求一定要保住傷者性命，又過了幾分鐘120到了，我們將xxx抬上車一起前往醫院，大概10分鐘后到了醫院，我們將xxx抬進手術室，幾分鐘后醫生出來說已經盡力了。我打電話給值班領導說明了情況。

篇13：事故調查報告

（一）

20**年8月9日14時37分許，西藏自治區拉薩市尼木縣境內318國道發生一起特別重大道路交通事故，造成44人死亡、11人受傷，直接經濟損失3900余萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，國務院副總理馬凱，國務委員楊晶、郭聲琨、王勇等領導同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，查明事故原因，認真做好善后處置工作，切實吸取教訓，加強旅游客車安全管理，落實好交通運輸各項措施，嚴防重特大事故發生。

20**年8月10日，報請國務院批準，成立了由國家安全監管總局、公安部、監察部、交通運輸部、全國總工會、旅游局和西藏自治區人民政府相關負責同志組成的國務院西藏拉薩“89”特別重大道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了車輛技術、公路工程、公安交管、交通事故處理等領域專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故發生經過及應急處置情況

20**年8月9日14時37分許，駕駛人董超駕駛車牌號為藏AL1869的大客車，沿318國道由日喀則駛往拉薩。當車輛行駛至拉薩市尼木縣境內318國道4740公里237米處左轉彎下坡路段時，遇對向駛來的白聰聰駕駛的車牌號為藏AX9272的越野車違法越過道路中心線，兩車左前部發生正面相撞，藏AL1869大客車隨后向右前方與路側波型梁護欄刮擦并撞斷護欄后，仰翻墜落至11米深的山崖，客車頂部墜地受擠壓后嚴重變形，導致車內42人死亡、8人受傷。藏AX9272越野車在撞擊后逆時針旋轉180度并回到原車道，又與隨后同向駛來的車牌號為渝FC2027的長城牌輕型普通貨車刮撞后，停在道路左側邊溝處，導致藏AX9272越野車內2人死亡、2人受傷，渝FC2027輕型普通貨車內1人受傷。該事故共造成44人死亡、11人受傷、兩輛汽車嚴重損壞，直接經濟損失3900余萬元。

接到事故報告后，拉薩市曲水縣和尼木縣立即啟動應急預案，公安、衛生等部門先后趕到現場，迅速開展現場救援、交通指揮疏導等工作。西藏自治區、拉薩市黨委、政府迅速啟動二級應急響應，有關領導親臨一線組織開展事故救援和前期勘察工作。國家安全監管總局、交通運輸部、公安部負責同志率工作組趕到事故現場，指導事故調查和善后處理工作。20時50分，事故現場救援基本結束，交通秩序恢復正常。

二、事故相關情況

（一）事故車輛情況。

1、藏AX9272越野車。該車為GTM6481ADS型豐田牌小型普通客車，于20**年6月3日在西藏自治區拉薩市公安局交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，登記的所有人為楊延杰（拉薩志遠汽車租賃有限公司法定代表人），車輛使用性質為非營運，檢驗有效期至20**年6月30日。經檢驗鑒定，越野車事故前轉向系統和制動系統技術狀況正常。

20**年7月29日，內蒙古自治區赤峰市人白聰聰與其多位朋友到西藏自治區游玩。白聰聰的朋友在拉薩志遠汽車租賃有限公司（以下簡稱志遠公司）承租了藏AX9272越野車，雙方簽訂了租賃合同，車輛租期至20**年8月15日。

8月9日13時37分，白聰聰駕駛藏AX9272越野車載其3位朋友一起離開拉薩前往日喀則，14時37分許到達事發路段。

2、藏AL1869大客車。該車為ZK6122H9型宇通牌大型普通客車，于20**年5月16日在西藏自治區拉薩市公安局交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，注冊登記所有人為西藏圣地旅游汽車有限公司（以下簡稱圣地公司），車輛使用性質為旅游客運，檢驗有效期至20**年5月。該車于20**年5月17日取得客車營運證，經營范圍為旅游客運，客運經營權期限為8年。該車核載55人，事故發生時實載50人。經檢驗鑒定，大客車在碰撞前轉向系統技術狀況正常，事故前右后輪制動不符合規定。

經查，20**年7月，圣地公司將該車交由方子清和周順富承包經營。20**年4月30日，方子清以簽訂書面合同方式聘用駕駛人董超駕駛該車，聘用期至20**年4月22日。

20**年8月8日，董超駕駛該車載旅游團抵達日喀則，當晚23時許休息。8月9日8時37分董超駕車駛離日喀則返回拉薩市，途中休息吃飯，14時20分通過尼木縣公安交通檢查站，14時37分許到達事發路段。

（二）事故車輛駕駛人情況。

1、白聰聰，藏AX9272越野車駕駛人，女，26歲，內蒙古赤峰市人。持準駕車型為C1的機動車駕駛證，發證機關為內蒙古自治區呼和浩特市公安局交警支隊，審驗有效期至20**年6月11日。白聰聰已在事故中死亡。

2、董超，藏AL1869大客車駕駛人，男，46歲，四川省遂寧市人。持準駕車型為A1A2的機動車駕駛證，發證機關為四川省遂寧市公安局交警支隊，審驗有效期至20**年3月28日。20**年12月3日，取得經營性道路旅客運輸駕駛員資格，有效期至20**年5月11日。董超在事故中受傷。

經調查，沒有發現白聰聰、董超酒后駕駛跡象，兩名駕駛人證照齊全，均在有效期內。

（三）事故道路情況。

事故現場位于318國道4740公里237米處，海拔3850米。事故路段為山嶺重丘區二級公路標準，設計速度40公里/小時，瀝青混凝土路面，呈東西走向，北側為高山，南側為雅魯藏布江峽谷，路基寬8、5米，路面寬7米，中心施劃有單黃虛線，臨山一側設有寬0、6米的排水溝，臨江一側設有波形梁護欄。事發地點縱坡度為5、7%，橫坡度為1、5%，彎道半徑700米。距事發地點西側304米處設置有“下坡”警示標志，距事發地點東側160米處設置有“事故多發路段謹慎駕駛”道路警示標志。事故現場南側大客車墜崖處距路面的垂直高度為11米。距事故現場大客車行駛方向7公里和小型普通客車行駛方向7公里處，分別設置有限速40公里/小時的禁令標志。

該路段2005年7月交工通車，事故路段的道路技術指標符合當時的《公路工程技術標準》（JTJ001-97）。交通安全設施符合現行《公路交通安全設施設計規范》（JTGD81-20**）有關路側B級波形梁護欄設置規定。

事故發生時天氣為晴轉多云。

（四）事故單位情況。

1、志遠公司成立于20**年4月19日，注冊資金200萬元，法定代表人楊延杰，企業法人營業執照注冊號為5401001000557，有效期至20**年4月10日。企業所在地為拉薩市國際城太陽島一路9號，具備汽車租賃資質，經營范圍為客運汽車租賃和汽車美容。

2、圣地公司由西藏圣地股份有限公司和國風集團有限公司于20**年10月10日共同出資注冊，注冊資金1000萬元。其中，西藏圣地股份有限公司占資95、4%。公司法定代表人歐陽旭。公司具備非定線旅游客運資質，主營旅游與運輸汽車配件等業務。公司共有車輛303輛，其中：284輛車為私人掛靠，19輛為公司自購車輛（含藏AL1869大客車）。自購車輛中有5輛為自營，其余14輛租賃經營。租賃經營車輛中有5輛由方子清租賃經營（含藏AL1869大客車）。

3、西藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名為西藏圣地股份有限公司，1996年9月28日經西藏自治區人民政府批準正式成立，是西藏國際體育旅游公司、西藏天然礦泉水公司、西藏交通工業總公司、西藏信托投資公司發起的在上海證券交易所掛牌交易的股份有限公司。目前公司董事長為歐陽旭，總經理為蘇平。該公司經營范圍：旅游資源及旅游景區的開發經營，旅游觀光、徒步、特種旅游、探險活動的組織接待、酒店投資與經營，文化產業投資與經營。

（五）相關企業情況。

飛翔旅行社有限公司于20**年5月經西藏自治區旅游局許可，6月9日在西藏自治區工商局注冊成立，注冊資金100萬元，相關資質審批及工商注冊手續齊備，并按規定投保了旅行社責任保險，保額為每人每次事故30萬元，每次事故責任限額200萬元。法定代表人張翔。飛翔旅行社主要通過與內地的組團社及批發商簽訂長期合作協議承接地接業務。

事故涉及北京、黑龍江、上海、浙江、安徽、山東、湖北等內地13家組團旅行社，共有游客46名，飛翔旅行社負責西藏本地旅游接待，飛翔旅行社與相關組團社均簽有《旅游接待委托協議》。8月5日，飛翔旅行社與圣地公司車輛的承包人周順富聯系，將旅行社派車單及蓋好旅行社公章的旅游包車協議交周順富，請周順富根據人數和行程安排幫助安排車輛。周順富安排了自己和方子清共同承包經營的藏AL1869大客車承擔本次任務。該團行程安排為8月5日抵達拉薩，12日離開拉薩返程，期間參觀游覽卡定溝、尼洋閣、羊湖、扎什倫布寺、布達拉宮、大昭寺、納木錯等景點。8月9日的行程安排是從日喀則參觀扎什倫布寺后返回拉薩。事發當天該團按計劃行程參觀。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

一是藏AL1869大客車制動性能不合格、超速行駛。經調查，大客車右后輪制動性能不符合《汽車維護、檢測、診斷技術規范》（GB/T18344-20**）的要求，存在嚴重安全隱患。該車在從日喀則返回拉薩的途中，長時間超速行駛，在下坡限速40公里/小時的路段超速60%以上，導致與藏AX9272越野車相撞后，車身左前部嚴重變形，車輛無法轉向，最終翻墜下山崖。

二是藏AL1869大客車在會車時未安全駕駛，未采取處置措施。藏AX9272越野車在發生事故前4、6秒內行駛了73米，按照藏AL1869大客車事故發生前行駛速度計算，4、6秒行駛了82―93米，兩車相距150米以上，而且視線良好，大客車完全可以發現越野車違法占道并可采取減速、鳴喇叭等措施避免發生事故，但大客車既未減速，也未警示，更未停車或者避讓，直接導致事故的發生。

三是藏AX9272越野車超速行駛、違法占道。經證人證言、現場勘查和檢驗鑒定，確認在事故發生前該車靠道路中心線行駛，在上坡限速40公里/小時的路段，超速20%以上，在與對向大客車會車前，違法越過道路中心線占道行駛，導致兩車相撞，大客車失控墜崖。

綜上所述，藏AX9272越野車在上坡路段超速行駛，在會車時違法占道是導致事故的重要原因。藏AL1869大客車安全性能不符合國家標準，存在嚴重安全隱患，在下坡路段嚴重超速行駛，會車時發現對方車輛違法占道未采取減速、警示、停車或者避讓等措施，也是導致事故的重要原因。

（二）間接原因。

1、事故相關企業存在的問題。

（1）志遠公司安全管理規章制度缺失，安全責任制不落實，長期利用未辦理租賃手續的車輛非法營運。

（2）圣地公司安全管理混亂，未按規定設立安全管理機構和配備專職安全管理人員，違規承包租賃車輛、車輛未經例檢即簽發路單、駕駛人安全培訓教育制度缺失，對車輛違規超速行為未實施有效的動態監控，處罰規定不落實，對藏AL1869大客車動態監控終端不在線的問題沒有及時提醒當班駕駛人。

（3）西藏旅游股份有限公司未設立安全生產管理機構，無安全生產專（兼）職人員，對下屬圣地公司安全生產工作監督管理不力。

2、拉薩市運輸管理部門存在的問題。

（1）拉薩市運輸管理局對本行政區域內道路運輸企業源頭安全監督管理不到位，對汽車租賃企業許可年審時把關不嚴，整治汽車租賃非法營運行為不力，未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業非法營運行為專項行動，對圣地公司違規承包租賃、車輛例檢制度形同虛設、駕駛人安全培訓教育制度缺失等安全管理混亂問題失察。

（2）拉薩市交通運輸局對拉薩市運輸管理局工作指導和督促不到位，對其沒有認真履行道路運輸企業源頭安全監督管理職責的情況失察，對其未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業非法營運行為專項行動沒有及時發現并督促落實。

3、拉薩市、尼木縣公安交通管理部門存在的問題。

（1）尼木縣交警大隊對所轄318國道事故發生路段車輛超速和違法占道巡查管控不力。

（2）拉薩市交警支隊對全市道路交通客運安全防范工作監控不到位，對尼木縣交警大隊履行道路交通安全監管職責督促指導不力。

四、拉薩市、尼木縣人民政府存在的問題。

（1）尼木縣政府履行道路交通安全監管職責不到位，對公安交通管理部門路面執法監管及旅游客車超速違法行為整治督促指導不力。

（2）拉薩市政府對交通運輸企業屬地安全管理不到位，督促指導市交通運輸管理部門落實汽車租賃企業和旅游客運企業源頭安全監管職責工作不力。

（三）事故性質。

經調查認定，西藏拉薩“89”特別重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免于追究責任人員。

白聰聰，藏AX9272越野車駕駛人，涉嫌犯罪，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）移交司法機關人員。

1、董超，藏AL1869大客車駕駛人，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

2、尼巴，圣地公司當班GPS專職監控人員，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

3、劉海兄，圣地公司服務中心和GPS監控室的主管，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

4、楊健康，圣地公司副總經理及公司實際負責人，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

5、方子清，藏AL1869大客車實際承包人，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

6、周順富，藏AL1869大客車實際承包人，涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取措施。

7、楊延杰，志遠公司實際負責人，涉嫌非法經營罪，被公安機關采取措施。

（三）建議給予黨紀、政紀處分和行政處罰人員。

1、斯朗尼瑪，藏族，拉薩市委常委、市政府常務副市長、市人大代表，自20**年4月起，分管拉薩市交通運輸局。對拉薩市交通運輸局、道路運輸管理局履行交通運輸企業安全管理職責、按上級單位部署開展整治汽車租賃企業非法營運行為專項行動等工作督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

2、吳昌軍，尼木縣委常委、政法委書記，縣公安局局長、縣人大代表。對尼木縣公安交警部門未認真履行職責督促檢查不到位。根據黨政同責要求，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

3、貢扎曲旺，藏族，拉薩市交通運輸局局長。對下屬單位拉薩市道路運輸管理局工作指導和督促不到位，對其沒有認真履行道路運輸企業源頭安全監督管理職責、未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業非法營運行為專項行動等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

4、邊巴旺堆，藏族，中共黨員，拉薩市公安局交警支隊副支隊長，負責聯系尼木縣公安局交警大隊。對尼木縣公安局交警大隊履行道路安全監管職責指導不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

5、宋世良，中共黨員，拉薩市道路運輸管理局局長。對下屬科室沒有認真履行道路運輸企業源頭安全監督管理職責的情況失察，未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業非法營運行為專項行動。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

6、楊培，藏族，中共黨員，拉薩市道路運輸管理局副局長（工人身份），分管旅游科。對旅游科沒有認真履行旅游客運企業源頭安全監督管理職責的情況失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

7、張振忠，中共黨員，拉薩市道路運輸管理局副局長，分管運管科。對運管科沒有認真履行汽車租賃企業源頭安全監督管理職責的情況失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

8、黃祖華，女，中共黨員，拉薩市道路運輸管理局運管科科長（工人身份），負責汽車租賃企業許可及源頭安全監管。在拉薩志遠汽車租賃有限公司許可年審時對企業提交材料把關不嚴；履行汽車租賃企業源頭安全監督管理職責不到位，對拉薩志遠汽車租賃有限公司長期利用未辦理租賃手續車輛租賃的行為沒有及時查處。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

9、加永多吉，藏族，中共黨員，拉薩市道路運輸管理局旅游科主要負責人，負責旅游客運企業源頭安全監管。沒有認真履行旅游客運企業源頭安全監督管理職責，對西藏圣地旅游汽車有限公司違規承包租賃車輛、安全例檢制度不落實、駕駛人安全培訓教育制度缺失等管理混亂問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

10、多吉次仁，藏族，尼木縣公安局政委，分管尼木縣公安局交警大隊。對事故路段長期存在的車輛超速問題不夠重視，對加強事故多發路段路面巡查管控工作指導不力，對尼木縣公安局交警大隊履行道路安全監管職責的情況督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

11、洛桑堅才，藏族，中共黨員，尼木縣公安局交警大隊隊長。未認真履行職責，對車輛普遍超速問題、旅游旺季營運客車增多等情況，未采取有效的針對性措施，對事故多發路段巡查管控工作組織不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

12、洛松澤仁，藏族，尼木縣公安局交警大隊交通檢查中隊隊長，負責過卡車輛限速、車況檢查任務。對所轄路段車輛超速和違法占道問題缺乏有效管控措施。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

13、阿旺，藏族，中共預備黨員，尼木縣公安局交警大隊事故調查中隊隊長。對所轄路段車輛超速和違法占道問題缺乏有效管控措施。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

14、歐陽旭，圣地公司法定代表人，西藏旅游股份有限公司董事長。對安全生產工作不重視，西藏旅游股份有限公司未設立安全生產管理機構，無安全生產專（兼）職人員，對下屬子公司安全生產工作監督管理不力。對事故發生負有主要領導責任，建議處上一年年收入80%的罰款，終身不得擔任旅客運輸企業的主要負責人。

15、蘇平，中共黨員，西藏旅游股份有限公司總經理。對安全生產工作不重視，西藏旅游股份有限公司未設立安全生產管理機構，無安全生產專（兼）職人員，對下屬子公司安全生產工作監督管理不力。在圣地公司總經理退休后，沒有指定具體負責人主持工作。對事故發生負有主要領導責任，建議處上一年年收入80%的罰款，終身不得擔任旅客運輸企業的主要負責人。

（四）行政處罰及問責建議。

1、依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，建議責成西藏自治區安全監管局對相關責任企業及其主要負責人處以法定上限的罰款。

2、建議責成西藏自治區及拉薩市有關部門吊銷志遠公司道路運輸經營許可證及營業執照，沒收非法所得；徹底整頓圣地公司。

3、建議責成西藏自治區人民政府向國務院作出深刻檢查，認真吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。

五、事故防范和整改措施

（一）用最堅決的態度堅守安全發展紅線。西藏自治區、拉薩市人民政府及有關部門要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實習近平總書記、李克強總理等中央領導同志關于安全生產工作的一系列重要指示批示精神，牢固樹立科學發展、安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的安全生產責任體系。要結合西藏實際，把安全生產與轉變經濟發展方式、產業結構調整升級、城鎮化建設有機結合起來，建立與經濟社會發展相適應的安全監管力量和機制，全面加強安全生產工作。特別要高度重視道路交通安全工作，針對西藏地處高原特殊情況、道路交通實際以及旅游業大發展的形勢等，研究制定西藏道路交通發展戰略和實施規劃，加大財力和人力投入，形成有效管理機制，全面加強道路交通安全管理工作。

（二）嚴格落實汽車租賃企業和客運企業安全生產主體責任。西藏自治區、拉薩市人民政府及有關部門要督促汽車租賃企業、客運企業認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產工作方針，嚴格執行國家道路交通安全、運輸企業管理的法律法規和規章標準，健全和落實企業安全生產責任制，建立健全安全管理機構，按規定配足安全管理人員，切實承擔起安全生產的主體責任。要督促汽車租賃企業和客運企業加強對租車人員和客運車輛駕駛人員的安全教育，尤其是旅游客運企業要將安全駕駛技能和安全意識教育作為客運車輛駕駛人員的必修內容，利用典型案例強化警示教育等多種手段，提高駕駛人員安全素質和應急處置技能。

（三）嚴肅查處非法租賃汽車行為。拉薩市交通運輸部門要加大對汽車租賃企業的監督管理力度，督促企業健全和落實規章制度，規范汽車租賃合同，張貼租賃標志，嚴格查驗租賃車輛所有駕駛人員資質，未提交駕駛資質證明的不得駕駛租賃車輛；加強對租車合同檢查和日常暗訪暗查，發現非法租賃行為要嚴肅查處，切實扭轉汽車租賃市場混亂局面。

（四）切實加強旅游客運企業源頭管理。西藏自治區和拉薩市交通運輸部門要嚴格督促企業落實駕駛員培訓教育制度、車輛例檢制度和派車制度，強化對客運車輛和駕駛人的安全管理，對“以包代管”、“包而不管”一律停運整改，杜絕新增進入客運市場的車輛實行租賃、承包、掛靠經營。要嚴格落實動態監督管理規定，切實加強動態監管平臺建設，完善和落實動態監管制度，嚴格落實企業監控主體責任，動態監管系統不能正常使用的一律停運整改，對蓄意破壞或故意關閉動態監控裝置的駕駛人要嚴肅查處，情節嚴重的予以解聘、辭退。

（五）加大路面執法巡查力度。拉薩市公安交管部門要強化節假日、旅游旺季等重點時段和臨水臨崖等事故多發路段交通管控，嚴厲打擊客運車輛超速等交通違法行為；加大道路交通安全治理整頓工作力度，加強路面監控排查整治，重點加強對營運客車違法行為的查處力度，充分運用客運車輛運行動態行駛監控系統，與交通運輸等部門密切配合，強化客運車輛路面監控，嚴厲打擊各種違法行為。要進一步加大隊伍裝備投入，加強執法力量建設，適當充實基層和一線執法力量。

（六）大力實施生命防護工程。西藏自治區及拉薩市交通部門要針對地形地貌復雜、交通安全基礎薄弱、事故多發高發路段多、安全隱患突出的情況，在急彎陡坡、臨江臨崖、事故多發的危險路段盡快加裝和完善安全防護設施，實施生命防護工程。要完善限速設置、交通安全管理設備和監控設施，強化科學管理，進一步夯實道路交通安全基礎，提高道路安全防護設施等級和安全保障水平。

（七）全面提高道路交通安全監管水平。西藏自治區人民政府要盡快研究理順旅游客運企業監管體制機制，切實解決拉薩市旅游客運企業日常監管和行政許可脫節等問題。拉薩市人民政府要認真研究解決拉薩市運輸管理部門人員少、任務重、監管力量薄弱等突出問題，督促指導交通運輸部門認真履行交通運輸企業源頭監管職責，不斷加大日常監管力度，全面提高道路交通安全監管水平，有效防范和堅決遏制重特大事故發生。

篇14：事故調查報告

一、發生經過

1.日期：20**年4月23日

2.時間：上午6時30分

3.地點：深圳xx18樓樓頂

4.情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一。空調系統的正常供應和運作沒有受到影響。

我們已與hvc（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。

三、調查結果

夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。

操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。

附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結論

根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的'蓄意破壞。

五、建議

就短期來說，()我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。

從長遠來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

事故調查報告范文（二）

一、工傷事故調查報告

1、工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。

2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。

3、應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。

4、如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。

二、工傷事故調查和分析

1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。

2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。

3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。

4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。

5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。

6、寫出事故調查報告。

三、工傷事故處理和結案歸檔

1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。

2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。

3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。

5、事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。

6、必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。

事故調查報告范文（三）

國務院總理溫家寶28日主持召開國務院常務會議，聽取“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查情況匯報。

會議指出，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發生后，國務院隨即成立了事故調查組，此后又根據工作需要對事故調查組進行了充實加強，調整了人員結構，完善了調查制度。國務院對事故調查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

調整充實后的國務院事故調查組由有關部門單位和地方的負責人組成，聘請了鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等領域專家，邀請了最高人民檢察院派員參加。幾個月來，調查組按照科學嚴謹、依法依規和實事求是的原則，認真開展現場勘查、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任。

經調查認定，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。事故發生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設計院在LKD2―T1型列控中心設備研發中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2―T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其上道使用。雷擊導致列控中心設備和軌道電路發生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處于不安全狀態。上海鐵路局相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當、信息發布不及時、對社會關切回應不準確等問題，在社會上造成不良影響。

會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理；通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發生負有主要領導責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發生負有重要領導責任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部科技司原司長、現任安全總監兼副總工程師耿志修降級、黨內嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內職務處分；給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內職務處分。對其他責任人員，根據其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。

對于相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。

會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。

會議決定，責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設計院列控所。

會議要求，鐵道部、相關鐵路運輸企業和設備研發生產企業要深刻吸取事故教訓，按照調查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設、運營安全管理水平。

篇15：事故調查報告

一、施工單位：

xxx

二、時間：

20xx年12月25日13時30分

三、地點：

760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護工作面

四、設計斷面：

凈斷面4.4×4.5、砼支護（C20墻、帽厚度250cm）

五、作業工序：

拆模施工

六、參加調查人員：

陳琴明、蘇文進、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲

七、調查結果：

屬爆破振動及養護時間不夠（應12小時以上）造成

八、事發經過：

24日23時該隊隊長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進行砼支護，至凌晨三時半施工結束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模（在此段時間中，隔巷有一掘進班組早班五時左右進行爆破一次）在拆模過程中，砼支護拱頂突然坍塌，造成作業人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。

事故發生后，我礦山部及監理單位有關人員在第一時間內趕到現場，組織人員進行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫院進行救治。

九、防范措施：

1、加強施工單位監管力度，督促檢查，嚴格按照各項作業規格認真施工，技術把關、安全把關、確保施工全過程安全和技術；

2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個人安全意識及自我防范能力，防止人為事故的`發生；

3、加強現場日常巡檢工作，發現問題、安全隱患及時排查消除，重視安全生產，糾正麻痹大意的思想，促進安全工作的發展。

篇16：事故調查報告

20__年9月6日上午7時29分，甘肅省慶陽市環縣環城鎮城東塬通村公路0公里+450米處發生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受傷，直接經濟損失約500萬元。

事故發生后, 甘肅省委書記王三運、省長劉偉平分別作出重要批示，要求認真做好節日期間交通安全工作，強化縣鄉道路交通管理，總結事故教訓，依法依規查處事故，舉一反三，堅決防止違規超載問題，杜絕類似事故發生，確保群眾生命安全。

按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號)的規定，20__年9月7日，甘肅省人民政府成立了由省安監局牽頭、省監察廳、省公安廳、省總工會、慶陽市人民政府及有關部門組成的事故調查組(下設綜合組、管理組、技術組三個小組)，邀請甘肅省人民檢察院、慶陽市人民檢察院和環縣人民檢察院參加，開展事故調查工作。

事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)駕駛人情況。

肇事駕駛人李__，男，漢族，生于__年2月20日，家住甘肅省合水縣太白鎮苗村，身份證號，無機動車駕駛證，在交通事故中受傷后因搶救無效于當日12時40分死亡。

(二)車輛情況。

肇事車輛甘M?25656號“時風”牌自卸三輪汽車， 20__年6月24日初次登記，檢驗有效期至20__6月23日，登記機動車所有人為甘肅省慶陽市環縣虎洞鄉高廟灣村藥王洞隊張鑫峰。車輛駕駛室核載2人，核定載質量0.5噸，發生事故時駕駛室乘坐2人，貨廂內乘坐12人。

(三)事故發生單位情況。

慶陽市福明園林綠化有限公司，20__年9月20日經慶陽市工商行政管理局西峰分局批準注冊成立，注冊地址慶陽市西峰區北城巷205號，法人為祁福明，注冊資本人民幣200萬元。持有林木種子生產、經營許可證，城市園林綠化三級企業資質，可以開展造林、城鎮綠化、經濟林和花卉等苗木生產經營活動。

(四)事發路段情況

事發路段屬于環縣通村公路C011線(環縣環城至城東塬村)，路線全長6.292公里。設計時速20公里/小時，路基寬度6.5米，行車道寬4.0米，路面結構為瀝青碎石面層。最小半徑為15.1米，縱坡值12.9%。彎道外側路肩設有凸面鏡一面，現場來車方向50米、前方100米處各有彎道警告標志牌一塊。 經核查，事故路段的技術指標、交通安全設施的設置情況均符合《甘肅省農村公路村道工程技術標準》。事故發生時天氣陰天。

(五)檢驗鑒定情況。

1.尸體檢驗情況。經環縣公安司法鑒定中心對11名死者尸體進行檢驗，8名死者系顱腦損傷合并胸腹腔多臟器損傷死亡，3名死者系顱腦損傷死亡。

2.車輛技術檢驗鑒定。經甘肅隴通司法鑒定所鑒定，甘M?25656號“時風”牌自卸三輪汽車轉向系統符合國家相關技術標準;制動系統左后制動分泵陳舊性漏油(皮碗脹開，局部脫出泵體)，左后制動鼓局部發藍有過熱現象，分析認為，該車制動系統事發前不符合GB7258-20__《機動車運行安全技術條件》的基本要求，當時制動系統安全技術狀況不正常;事故發生時三輪汽車瞬時車速為37—39公里/小時(路段設計時速20公里/小時);車輛在事故發生時的變速箱完好，工作正常;事發時該車檔位為空擋。

3.駕駛人血液酒精含量檢驗情況。經委托慶陽市道路交通安全協會司法鑒定所鑒定，駕駛人李世存血樣血液酒精含量為0。

二、事故經過及救援情況

(一)事故經過。

20__年9月6日，慶陽福明園林綠化有限公司下屬施工隊負責人段振孝帶領12名工人乘坐李世存(施工隊工人,無駕駛證)駕駛的甘M?25656號自卸三輪汽車從環縣環城鎮城東塬村住地向七里溝方向沿通村油路行駛，其中部分人員去七里溝小流域水土保持綜合治理工程補種樹苗，一部分去環縣縣城。7時29分，車輛由北向南經過環縣環城鎮環城至城東塬通村公路0公里+450米處下坡向右急彎路段處，車輛失控向左側翻，與道路外側防撞墻相撞，造成2人當場死亡，9人經搶救無效死亡。

(二)事故應急處置情況。

20__年9月6日7時32分，環縣公安局110指揮中心接到附近群眾報警后，立即安排環縣公安局交警大隊趕赴現場，按要求逐級上報了事故情況，慶陽市交警部門迅速啟動《重特大道路交通事故應急處置預案》。夏紅民副省長(慶陽市委書記)和慶陽市領導接到報告后，迅速啟動突發事件應急機制，組織相關部門在第一時間趕赴現場，全力以赴開展傷員救治工作。省政府公安、安監、衛生、農牧等有關部門及時趕赴現場，組織指導事故救援工作。國家安監總局、公安部也派員趕赴事故現場指導事故救援和處置工作。

截止9月8日，11名死者均按國家相關政策法規得到了相應賠償，3名傷者已轉入慶陽市人民醫院治療，傷勢平穩，受害者家屬情緒穩定。

三、事故原因及性質

(一)直接原因。

李世存無證、非法駕駛制動系統安全技術狀況不符合《機動車運行安全技術條件》基本要求的自卸三輪汽車，違法載人，在急彎下坡路段空擋行駛，超過道路設計速度，造成車輛失控側翻，是本起事故的直接原因。

(二)間接原因。

1.慶陽福明園林綠化公司下屬的施工隊安全管理混亂，長期放任施工人員無證駕駛農用三輪汽車和施工人員違規乘坐農用三輪車，對于事故發生負有直接管理責任。

2.慶陽福明園林綠化公司安全生產責任落實不到位，對下屬施工隊安全管理不到位，對所屬人員安全培訓不到位，未能及時發現施工隊人員無證駕駛農用三輪汽車和施工人員違規乘坐農用三輪車的行為，對于事故發生負有主要管理責任。

3.慶陽市環縣環城鎮農村道路交通安全管理站作為環城鎮管理道路交通安全的專職機構，對外來施工隊的駕駛人、農村機動車情況摸排不到位，未及時將駕駛人李世存，甘M?25656號自卸三輪汽車納入交通安全管理站管理范圍，對于事故發生負有重要管理責任。

4.慶陽市環縣環城鎮黨委、政府對鎮農村道路交通安全管理站督導不到位，對農村道路安全監管不到位的問題失察，對于事故發生負有直接領導責任。

5.慶陽市環縣交警大隊加掛農村道路交通安全管理大隊牌子，作為農村道路交通安全管理執法機構，未認真履行工作職責，對農村道路交通安全管理站指導督促不力，未及時發現慶陽福明園林綠化有限公司的施工隊在轄區路段無證駕駛，貨車違規載人的違法行為，對于事故發生負有重要監管責任。

6. 慶陽市環縣縣委、縣政府對縣交警大隊、農村道路交通安全管理站督導不到位，對相關部門農村道路安全監管不到位的問題失察，對于事故發生負有領導責任。

(三)事故性質。

經調查認定，慶陽市環縣“9?6”重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

(一)免于追究刑事責任人員。

1.____，甘M?25656號自卸三輪汽車駕駛員，無證駕駛且違規使用貨車載人，在通村道路下坡急彎路段行駛時臨危處理不當，導致車輛側翻造成事故發生，對事故負有直接責任，因本人在事故中死亡，不予追究責任。

2.____，慶陽福明園林綠化公司下屬施工隊負責人，對施工隊務工人員安全管理不到位，未及時制止工人李世存長期無證駕駛農用汽車及違規載人違法行為，對事故發生負有直接管理責任，因本人在事故中死亡，不予追究責任。

(二)追究刑事責任人員。

____，慶陽福明園林綠化公司總經理，全面負責公司生產經營行為。未認真履行安全生產第一責任，未與務工人員簽訂勞動合同，未對務工人員進行安全教育培訓，以涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關依法處理。

(三)建議給予政紀處分的人員。

1.____，中共黨員，環縣環城鎮農村道路交通管理站干部，負責農村道路安全管理工作。對外來駕駛人、農用車輛的摸排不到位，開展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對事故的發生負有直接管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政記大過處分。

2.____，中共黨員，環縣環城鎮副鎮長，兼任環城鎮農村道路交通安全管理站站長。對轄區農村道路安全管理責任落實不到位，對外來駕駛人、農用車輛的摸排不到位，開展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對事故的發生負有主要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政降級處分。

3.____，中共黨員，環縣環城鎮鎮長。對轄區農村道路安全管理責任落實不到位，未能督促鎮農村道路交通安全管理站落實對外來駕駛人、農用車輛的安全管理和隱患排查，對事故的發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政記大過處分。

4.____，中共黨員，環縣環城鎮黨委書記。對轄區安全生產管理責任落實不到位，未及時發現鎮農村道路交通安全管理站履職不到位的情況，對事故的發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予黨內嚴重警告處分。

5.____，中共黨員，環縣公安局交警大隊副大隊長，分管秩序巡查工作。對轄區農村道路安全管理責任不落實，采取管控措施不力，未及時發現和糾正事故車輛無證駕駛和違規載人的問題，對事故發生負有主要監管責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政記過處分。

6.____，中共黨員，環縣政府黨組成員(副縣級)、縣公安局局長。對縣公安局交警大隊在道路交通安全管理過程中存在的問題失察，對事故發生負有領導責任，建議進行行政記過處分。

7.____，中共黨員，環縣縣委常委、縣政法委書記。對政府相關部門在道路交通安全管理工作中存在的問題失察，對事故發生負有領導責任，建議進行行政記過處分。

(四)相關問責建議。

1.建議慶陽市安監局對慶陽福明園林綠化公司給予50萬元經濟處罰。

2.建議慶陽市人民政府向甘肅省人民政府作出書面檢查;建議責成環縣人民政府向慶陽市人民政府作出書面檢查。

五、整改措施建議

慶陽市環縣“9?6”重大道路交通事故后果非常慘痛，影響十分廣泛。為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實相關部門的監管責任，推進安全生產“六打六治”打非治違活動和，有效防范類似事故再次發生，提出以下措施建議：

(一)強化基層政府道路交通安全組織領導。

慶陽市人民政府要進一步加強道路交通安全工作，將其納入經濟和社會發展規劃，與經濟建設和社會發展同部署、同落實、同考核，地方行政首長要對道路交通安全負總責，并將道路交通安全工作納入政府工作重要議事日程，定期分析研判道路交通安全形勢，研究部署重點工作。要制定道路交通安全專項規劃，將政策適當向道路交通安全管理部門傾斜，強化對鄉(鎮)交通安全管理機構的監督管理，完善管理人員配置，進一步落實監管責任。

(二)加強農村道路安全管理。

環縣人民政府要加強對鄉(鎮)政府道路交通安全管理站的監管力度，不斷強化對轄區各類車輛、駕駛人和的管理，及時發現鄉村道路上各類行車行為，力爭將安全隱患消除在源頭和萌芽狀態。加大對農村道路安全管理機構的人員編制、經費方面的支持，不斷完善農村道路安全設施，改善農村道路安全通行條件，引導農村客運交通健康發展，建立農村道路客運網絡，提高農村道路客運覆蓋率。

(三)強化重點車輛的全過程監管。

慶陽市公安交警部門要強化駕駛人培訓和考核管理，特別要嚴格客貨運駕駛人、低速載貨汽車駕駛人從業資格審核與培訓考試，嚴把駕駛人聘用管理關。交通運輸部門要加強對長期在本地經營的異地客貨運車輛和駕駛人安全管理，力爭實現客貨運駕駛人從業情況、交通違法行為、交通事故等信息共享。不斷加強長途客車、危險品運輸車輛、農用低速載貨汽車、公交車等重點車輛的日常安全管理。嚴格機動車登記檢驗、使用維修和報廢等管理，加強重點車輛安全技術檢驗和營運車輛綜合性能檢測，對安全狀況不符合標準的，一律不予注冊登記和通過檢驗。

(四)嚴厲打擊各類道路交通違法違規行為。

各級相關管理部門要在吸取事故教訓的基礎上，加強公路巡邏管控，下大力氣整治各類違法違規行為。加大對營運客車、危險貨物運輸車等重點車輛檢查力度。公安交警部門負責打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規定使用安全帶等交通違法行為;交通運輸部門負責查處超限、違規運輸危險品、無從業資格駕駛營運車輛、客運車輛不按規定線路行駛等違法違規行為;農機部門負責整治變型拖拉機超速超載、違規載人、無牌無證等違法違規行為。

(五)推進道路交通安全宣傳教育。

負有道路交通安全管理職能的各部門要加大宣傳教育力度，大力開展交通安全進單位、進社區、進農村、進學校、進家庭等“五進”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺抵制貨運車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強化對駕駛人、農村群眾、學生等重點群體交通法規和交通安全常識的宣傳力度，提高全社會交通參與者的安全意識，鼓勵和引導廣大群眾舉報嚴重交通違法行為。

篇17：事故調查報告

3、現場工人xxx：

7月14日，晚飯后班長(xxx)通知大家晚上加班，休息半個小時后我們幾個人到了現場，安質部xxx(xxx)和xxx(xxx)給大家講了安全質量要求，讓大家穿好鞋子，戴好帽子，搭操作平臺，還要搞一個80公分的防護欄桿，還安了兩個1000w的燈。一再囑咐大家注意安全。七點半(19:30)的時候我們搭好了平臺，xxx和xxx檢查了架子和欄桿說可以，又叫監理來

篇18：事故調查報告

一、發生事故的單位名稱：中原塔里木鉆井公司70730隊

二、發生事故的時間：20XX年8月18日上午11：30左右

地點：AT33井

事故類別：設備損壞事故

三、事故經過及事故處置情況：

事故經過：

20XX年8月17日10：00當班司機陳寶平接班保養1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右帶負荷，運轉正常，11：30左右去巡檢發電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現象消失，此時司機長發現油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側面觀察孔檢查，發現4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發現機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。

4#柴油機基本情況：

型號：G12V190PZL—3/O生產廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：L04—11—1088生產日期：2004年12月第一次大修時間：2008年5月大修編號：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責任公司。

現場調查情況：

該柴油機于2011年4月3日由設備庫調撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準確查證），使用情況正常，后存放設備庫備用。調入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當成備用柴油機使用。事故發生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55L、泵壓22MPa，柴油機轉速1000r/min。

現場觀察活塞、缸套殘片發現有明顯拉傷：

機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：

四、事故傷亡情況和事故直接經濟損失情況：

本次事故沒有造成人員傷亡

事故直接經濟損失情況：

缸套、活塞一副：

2000型柴油機機體一部：

修理費用：

五、事故原因分析：

1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現象。

2、檢查保養不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內溫度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內往復運動的約束，隨著柴油機的旋轉而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。

3、當班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。

六、事故性質：

檢查、保養不及時、正確；處理事故不及時準確，是本次事故發生和損失擴大原因，因此本次事故是責任事故。

七、事故責任劃分：

八、事故處理建議：

九、事故教訓及防范措施：

1、嚴格按設備的保養、操作規程操作和保養。

2、平時的設備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。

3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設備帶病工作。

4、超負荷使用設備，易造成設備的過早老化及磨損。

5、加強業務知識的學習，提高處理問題的能力。

篇19：事故調查報告

一、事故基本情況

單位：機運隊

時間：9月6日16時05分

地點：主運大巷750米處配電點

原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

傷亡情況：無

直接經濟損失：一臺KBZ16—630饋電開關接線腔燒毀，一臺QBZ—80電磁啟動器接線腔燒毀。

二、事故詳細經過

20xx年9月6日下午16點05分，主運大巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉，1140饋電開關跳閘。中央變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。

16：30分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關絕緣用具。 16：40分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往主運大巷750米配電點，進行現場分析和故障診斷。

17：00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140V饋電開關接線端電源側已明顯燒損、負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關接線端經開蓋檢查發現電源側已明顯燒損，負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關的連接導線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發現短路點；1140饋電電源側連接導線接線端內明顯損壞，但其他位置完好無損，經搖測該線路正常。

17：10分，聯系隊組值班隊長和調度室，要求從地面領取一臺630饋電開關及80真空開關和10米6平方電纜線入井。

17：30分，分析故障原因后，經陳乾軍對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯系中央變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關一切數據正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。

17：40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。

18：30分，損壞開關拆除完畢。

18：40分，新饋電和真空開關到位。

18：50分，損壞開關升井。

20：50分，所有線路恢復供電。

21：20分，饋電及真空饋電各項整定調試完畢，主運大巷皮帶起車。

三、事故原因分析

在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損

壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

四、對事故責任者的處理意見

1、包機責任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發現隱患，負主要責任，對其給予500元罰款。

2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責任，對其給予300元罰款。

3、機運隊長黨少敏，現場管理不到位，對其給予300元罰款。

4、機電科長王愛國，監管不到位，對其給予300元罰款。

五、預防事故重復發生措施

1、此次事故進行全礦通報批評，相關人員加強學習，認真吸取事故教訓，防止此類事故再次發生。

2、加強配電點的日常管理維護，加大日常檢查力度。

3、對于750米處機電硐室，制定相關制度，閑雜人等不得入內。

4、硐室周圍加設柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。

5、加強職工專業技能培訓，提高業務水平。

6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。

附件：

1、調查人員名單（簽字）

2、事故現場照片

調查人員（簽字）：

現場照片：

KBZ16—630饋電開關接線腔 QBZ—80啟動器接線腔

篇20：事故調查報告

一，程序方面：

從立項，規劃，設計，報建，招標，施工圖審查，地質災害評估，環境影響評估，消防安全評估，開工報告，施工組織設計審查，等等，在各道程序關卡上是否辦理了相關手續？手續是否合法齊全？

二，組織方面：

各參建單位是否具有相應的資質資格？相關人員是否有相應的資質證書和上崗證書？證書是否合法有效？現場相關人員是否齊全在崗？是否有相應的管理制度？制度是否得到有效貫徹執行？

三，實體方面：

所采用的是什么設計、施工、監理規范？結構設計，施工組織設計，監理大綱所采用的參數是否齊全適當？是否與實際情況相符？實施過程中是否嚴格按照規范和方案、計劃執行？是否按期進行各項觀測？是否發現異常并發出警報？

四， 其他方面：

包括氣象異常和其他外部干擾情況，調查報告《事故調查報告怎么寫》。

在全面了解情況之后，才能發現問題。在這個基礎上才能分析出事故的直接原因，間接原因，主觀原因，客觀原因，以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質（責任事故或非責任事故）應做出判定；對事故工程應做出報廢，返工，修理，補強等處理意見，同時分清各單位和相關人員的責任。如果發現有刑事犯罪，應立即移送司法機關。調查報告出臺前還應當由建設單位，勘察單位，施工單位，監理單位討論，如有不同意見，應當加以說明。這樣寫出來的調查報告才能有根有據，有理合法。

事故調查報告的主要內容有：

一、背景信息，包括：事故單位的基本情況、事故發生的時間與地點、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應急救援情況；

二、事故描述，包括：事故發生的順序，破壞的程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故的性質、承載物或能量；三、事故原因，包括直接原因和間接原因；

四、事故教訓和預防同類事故重復發生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規劃；

五、對事故責任人的處理建議；

六、事故調查組的成員名單；

七、其他需要說明的事項。

（一） 工程名稱、建設規模、建設地點、工期，項目法人、主管部門及負責人電話；

（二） 事故發生的時間、地點、工程部位以及相應的參建單位名稱；

（三） 事故發生的簡要經過、傷亡人數和直接經濟損失的初步估計；

（四） 事故發生原因初步分析；

（五） 事故發生后采取的措施及事故控制情況；

（六） 事故報告單位、負責人及聯系方式，事故調查報告怎么寫。

篇21：事故調查報告

一、事故經過

20xx年4月28 日八點班12點30分左右，XX煤業有限公司井下高爆4#、5#開關均出現故障不能合閘現象，副隊長XXX得知情況后，立即帶維修電工XXX趕到現場進行處理，在處理這一情況之前，已經由跟班電工XXX把井下供電倒為單回路運行，13點30分高爆4#、5#開關處理好并能正常合閘，此時由于怕影響生產，井下還沒有恢復雙回路運行。

15點時，在四點班電工入井前，副隊長XXX安排四點班跟班電工XXX接班后將井下供電恢復為雙回路運行。XXX到達中央變電所后，就去進行操作，剛開始不知是操作哪一臺低壓KBZ—400開關，導致1#KBZ—630總饋電開關跳閘，此時全井下低壓停電，XXX立即將1#KBZ—630低壓開關合閘，井下恢復了供電，后來又不知是在操作哪臺開關時，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。

這次停電時間為15點22分至15點35分，共計13分鐘，影響XX煤業井上下所有動力設備停止運行，通風設施終斷。

二、事故原因

1、停送電制度、倒閘制度落實不力，職工業務培訓不

到位，電工沒有真正掌握供電系統技能。

2、跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，導致誤操作。

3、安全生產責任制落實不到位，跟班電工安全意識不強，操作內容不清晰便去操作。

三、防范措施

為了堅持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重復發生，特做以下安全防范措施。

1、事故原因未查清不放過

跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，職工業務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統技能，導致誤操作。 2、責任人員未受到處理不放過

針對這次事故的發生，對跟班電工XXX進行教育，寫出事故經過和書面檢查，問題查不清不得上班。

3、事故責任人和周圍群眾沒有受到教育不放過

加強對機電隊所有職工的業務培訓工作，提高職工的安全意識和技術水平，嚴格落實電工崗位責任制及其他各種供電系統管理制度。

4、事故制定的切實可行的整改措施未落實不放過 加強電氣設備管理，消除不安隱患，加強對井下各臺設備的保護試驗制度，發現問題及時處理，做到保護靈敏可靠。

杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴格的操作程序，認真檢查開源煤業供電系統井上下設備，發現隱患，及時處理。

篇22：事故調查報告

一、發生經過

1、日期：20xx年x月x日

2、時間：上午6時30分

3、地點：深圳xx18樓樓頂

4、情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一。空調系統的正常供應和運作沒有受到影響。

我們已與HVC（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。

三、調查結果

夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。

操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。

附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結論

根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

五、建議

就短期來說，我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。

從長遠來說，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

六、調查組成員簽名

xxx事故調查組成員名單

姓名

工作單位

職務

調查組

職務

調查組

成員簽字

篇23：事故調查報告

20xx年3月28日xx35kv變電站311進線35kv真空斷路器和301 35kv真空斷路器發生設備故障，造成xx站和碼頭站事故停電。

一、xx站事故經過

3月28日18：30左右因雨xx變電站301、311開關放電嚴重，于18：33調度當即下令其10KV出線、501、301、311開關由運行轉熱備用，拉開501—4、301—3刀閘、311—3、311—2刀閘，因當時現場在下雨，拉311—2刀閘需塔水314線配合停電，后又下令監控班xx：塔水314線由運行轉熱備用。18：47拉開xx站311—2刀閘，經進一步檢查，xx站301開關CT B、C兩相放電嚴重，311開關C相CT有裂紋，已無法投運。

29日08：35 將xx站35KV3#母線跳接至311—2刀閘的下口，蹬桿檢查所有設備無異常后，314塔水線送電。在送電的過程中，發現xx312開關CT放電聲音較大，不能投運。現場決定采取將xx站35KV3#母線跳接至312—2刀閘的下口，xx站518xx負荷倒至xx站512xx線供電的方案。于16：59塔水314送電，恢復碼頭站全站送電，17：13xx站512xx線恢復送電，此次事故處理完畢，上報公司領導。

二、事故原因分析

xx站現所用35kv真空斷路器為北京電研華源電力技術有限公司產品4臺，型號為ZW24—40.5，此次出現事故的設備為311、312、301開關，事故現象相同，是外置電流互感器底部對二次線端子盒電弧放電。

（一）、事故的主要原因是因雨xx站301、311開關CT外絕緣閃絡嚴重造成的。形成閃絡的重要因素有：

1、開關CT絕緣密封不良，在天氣惡劣時造成絕緣降低，一次繞組對外皮放電；

2、開關CT絕緣層設計有缺陷，是導致CT一次繞組對二次繞組及外皮絕緣薄弱點放電的主要原因。

（二）、xx站301開關CT外絕緣B、C相的底部有嚴重燒灼的現象，A相底部對二次接線端子盒有放電痕跡，經開關廠家技術人員打開查看，端子盒內部接線完好無異常。

1、若是301開關 CT的B、C兩相繞組其中一相發生單相接地故障，那么由于xx站投了“CT斷線閉鎖差動”保護（允許接地運行2小時），因此1#主變不會差動掉閘，xx站35KV PT相電壓應該顯示發生故障的一相電壓為0V，另外兩相電壓升高為線電壓35KV，并報有“35KV母線接地信號”。與系統相連的塔上站、徐里營、xx站、城北站都應有相電壓的變化、“35KV母線接地信號”現象發生，通過詢問調度所沒有發生相電壓的變化、“35KV母線接地信號”現象發生。因此排除單相接地的可能。

2、若是301開關 CT繞組的B、C兩相發生單相接地故障，那么就是相間短路。xx站的1#主變差動保護就應該動作，差動保護定值是0.83A（折合一次差流33.2A）。現場差動沒有動作。若是1#主變差動保護裝置當時有問題，引起差動不動作，那么1#主變高壓后備保護應動作。但是由于CT本身故障，已不能正確反映短路故障，那么就應該啟動xx站上一級開關的塔上站314塔水二段過流（定值為11A,03秒，CT變比500/5）保護動作掉閘。但事故當時塔上站314塔水沒有動作掉閘。

（三）xx站311開關CT C相有裂紋。

311 CT C相二次端子盒上部有裂紋，并有放電痕跡。在實施跳接311開關后，恢復312xx線送電，發現312開關 CT也有放電現象。

（四）若是311、301開關遭受過電壓，造成絕緣損壞。通過查看調度自動化xx站電壓曲線圖，沒有發現大的電壓波動，基本上排除過電壓損壞。

由此xx站、塔上站兩套保護裝置都出現問題的可能性不大，因此根據上述分析初步推斷在事故當時311開關CT、301開關 CT外絕緣發生的是局部閃絡，由于發現及時還沒有發生金屬性接地或相間短路。調度員、操作隊及時采取停電措施，避免了開關因絕緣擊穿造成的事故擴大。

三、措施和建議

1、建議變電工區對xx站綜自設備進行二次部分的傳動、校驗，確定保護裝置正常，定值計算無誤。

2、通過這次事故，xx站有3個35KV開關有閃絡現象，應組織相關部門對該類型的開關進行認真測試和分析，確定事故原因，如果屬于開關質量問題，必要時更換該型號開關。

3、鑒于xx站發生的事故，變電工區操作隊對所有室外開關應增加特殊巡視次數，特別是與xx站同型號的設備。調度所調度員通過遠程監控系統在天氣惡劣情況下加強巡視。

4、加強備品備件的管理工作，準備充足的備品備件。

5、根據公司電網應急預案，制定合理的事故處理流程，落實到崗位、明確責任，各部門在發生事故時應通力協作，以便及早恢復送電。

1、違法電力安規關于嚴禁約時停送電的規定、違返檢修工作票制度、持證上崗制度

2、個人極易發生人身傷亡；家庭會因此帶來經濟、情感等巨大損失；公司而言，損失了極為寶貴的人力資源，同時可能導致設備損失以及由事故引發的延時送電、大面積停電等引起的社會負面效應。

3、1）工作負責人應該在開具工作票的時候充分考慮安全措施和注意事項，并和調度方面工作票許可人共同到現場確認安全措施執行情況（停電、裝設接地線等）。

2）工作負責人在確定工作班成員后，不能隨便更改工作班成員，名單不在工作票上的人員也不能隨便應邀加入工作班。

3）在工作開始前需要召開班前會，要仔細交代工作內容、注意事項，并需要對工作中的危險源進行識別、控制，做好相應的安全措施。

4）對于被檢修線路鄰近帶電設備或線路的，在安全距離足夠時，應安設紅白圍帶，掛“止步、高壓危險”標識牌。

5）工作班組開始工作前要檢查安全用具，如驗電棒、絕緣手套、絕緣靴等。

6）工作負責人不能同時持有2張及以上的工作票。

7）檢修工作只有在許可人的許可時間內進行，如果工作可能超出許可時間，應及時辦理工作票延時手續。 8）工作結束后應及時清理工作現場并辦理工作票終結手續。

篇24：事故調查報告

一、前言

上海靜安火災是20xx年來發生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。

調查的目的：將以互聯網為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。

調查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯網的調查，體會對資料的篩選過程，了解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。

二、火災原因

2名電焊工違規實施作業

經過初步分析，起火樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違操作規程，引發火后逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致火迅速蔓延；有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發生火災

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水救火，并沖入樓救人。

4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場

5、15時30分利用高架云梯和高壓水開始控制火勢

6、15時50分三架警用直升機已經飛抵著火樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。

7、16時，警用直升機飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人。

居民自救：

1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、不少人都是發現火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生

3、有人從樓上跳下去

4、跑到樓頂呼救

5、在原地等待救援

四、災后安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛生系統第一時間全力以赴救治傷員，120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

災民安置：

緊急安排16家賓館的700余個房間，將發生火災樓以及同小區另外兩棟樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯逸認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區募捐首批240余萬元善款。

賠償事項：

靜安區“1115”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重應急小組，統計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務。該公司人員已經前往相關醫院，確認客戶信息，可提供現場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。

五、損失和影響

1、靜安火災帶給了社會巨的損失，影響了人民正常的日常生活。

人員傷亡：上海”1115”特別重火災確認遇難人數為58名。其中男性為22人，女性為36人。

經濟損失：根據官方統計數據，火災造成的物質損失同樣非常巨。記者初步估算，僅房產一項，這場火造成的損失就將接近5億。

交通影響：來自靜安區交警監控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、靜安火災的發證證明了某一些部門的監督力度不夠，影響政府在人民群眾的權威。

事故調查證明電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違操作規程，引發火后逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致火迅速蔓延是因為有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規的實施。

3、靜安火災還影響了社會的安定。

事故調查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被機關拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網友的一段話：這就是中國式的資本主義經濟體系，工程層層分包，賺的最多的是老板，其次是項目經理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態度，從源頭保證了工程的質量，也正是因為他們無數辛勤汗水的付出，才有中國現在城市化的迅速發展，才有中國開放的偉勝利，社會就是這么現實，包工頭項目經理以最婪的壓榨方式，剝削農民工的基本權益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關的普遍不滿。

篇25：事故調查報告

20xx年6月1日18時10分左右，xx市xx化工有限公司發生一起廢氣泄漏事故，事故導致企業周邊4名群眾入院治療，22名癥狀輕微的群眾進行門診觀察，造成嚴重社會影響。

事故發生后，國家安監總局及市、區領導高度重視，相繼做出重要指示和批示，要求安監部門落實領導指示精神，徹查事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十四條之規定，根據區、區政府的指示，20xx年6月2日由區安全監管局、中塘鎮等相關部門組成了“6.1”廢氣泄漏事故調查組(以下簡稱事故調查組)并聘請專家參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證及綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位情況

xx市xx化工有限公司(以下簡稱xx公司)。

xx公司坐落于xx市濱海新區中塘鎮東河筒村，企業類型為有限責任公司，注冊資本：1507.98萬人民幣;股東及出資信息：股東，xx市濱海新區中塘鎮東河筒村民員會，實繳出資額，301.6萬元;股東，xxxx投資集團有限公司，認繳出資額，1206.38萬元;法定代表人：張某某;主要經營范圍：直接耐曬黑G、直接耐曬藍B2RL、直接耐酸紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經營本企業自產產品的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務，但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

(二)生產工藝流程

發生事故的車間主要產品為液體黃R，該產品是一種用來對紙張進行染色的黃色液體染料。

操作規程：

首先用水調制片堿形成水溶液并加入應罐中，然后將對硝基甲苯鄰磺酸加入應罐進行縮合應，期間用冷卻水對應罐進行冷卻并啟動攪拌，縮合應結束后往應罐中加入濃硫酸進行中和應，要求在40-60分鐘內滴加完濃硫酸，期間繼續用冷卻水對應罐進行降溫，要求滴加完濃硫酸后應罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進行溶解得到最終產品液體黃R。

酸霧吸收噴淋裝置原理：

對在添加濃硫酸過程中分解產生的三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來進行尾氣處理，該裝置主要由兩級堿液噴淋中和裝置和一套引風系統組成，應罐在添加濃硫酸過程中產生的三氧化硫尾氣通過安裝在應罐頂部的引風管進入位于車間外部的酸霧吸收噴淋裝置，經過兩級噴淋堿液中和后的合格尾氣通過煙囪排入氣中。

二、事故發生經過及應急救援情況

(一)事故發生經過

20xx年6月1日下午18時左右，xx公司生產液體黃R產品的液體染料車間(廠內編號為6車間)一號應罐在添加濃硫酸的過程中，當班工人突然發現應罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫)，因現場煙氣濃度，人員無法靠近應罐，該工人就跑到位于車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看，發現該裝置沒有運轉，就立即啟動該裝置并往應罐冷卻水系統中加入冰塊以加強冷卻水的供冷效果為應罐降溫，三氧化硫外溢從17時41分開始，至當日18時38分左右三氧化硫停止外溢，外溢時間約一小時。在此期間，因應罐為常壓敞口式，致使分解產生的量三氧化硫煙氣從應罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出，氣體因風向飄落至附近的居民活動廣場，造成部分群眾出現呼吸道不適癥狀。

(二)事故救援及善后情況

區應急指揮中心接報后立即上報區領導，區領導高度重視，國英、張勇、傳捷、長順、景平、青林等區領導同志分別做出重要指示，要求妥善處置，安排好受影響群眾的檢查診治工作。區政府秘書長曹金秋同志及區安監、衛生、環境、、消防、應急和中塘鎮黨、鎮政府等部門的負責同志立即趕赴現場進行處置，助受影響群眾到醫院進行檢查診治。現場已責令企業停產整改，中塘鎮黨、政府妥善進行了群眾安撫工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)事故傷亡情況

事故造成4名群眾入院治療，22名群眾留院觀察，截至6月12日，住院群眾已全部出院。

(二)直接經濟損失

截至目前，事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》 GB6721-86的標準，已確定直接經濟損失約215萬元。

四、事故原因和性質

(一)直接原因

員工違章操作，設備故障。

操作工鄭某某未按照操作工藝要求往應罐中緩慢滴加濃硫酸，并在加酸期間擅離崗位，造成濃硫酸加注過快，導致應罐應劇烈，產生量熱量及三氧化硫尾氣;同時，因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級噴淋泵電機損壞，不能噴出堿液來中和尾氣中的三氧化硫，導致三氧化硫尾氣未經處理進入第二級，使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中，從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風向飄落至群眾活動廣場，造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫。

(二)間接原因

xx公司安全生產主體責任不落實，安全管理制度、安全操作規程不完善，安全教育培訓不到位。

xx公司未對染料車間生產過程中的風險進行有效辨識，沒有建立相應的隱患排查制度，設備管理制度不健全，不能保障設備完好及日常可靠運行，只有當設備發生故障時才進行報修，導致酸霧吸收噴淋裝置第一級噴淋泵電機損壞故障未能發現。

xx公司員工操作知識和技能培訓教育缺乏，整個車間9個人只有一名車間主任和兩名帶班班長懂生產工藝和操作規程;未按照預案進行定期演練，沒有制定相應應急處置方案，導致員工遇到突發事件束手無策。

xx公司沒有建立完善的交接班制度及每日生產前的生產裝置檢查制度，操作工開車前沒有確認裝置各單元是否正常就開車生產，裝置是否存在問題全然不顧。

(三)事故性質

經調查認定，xx公司“61”尾氣泄漏事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)事故責任單位的責任認定及處理建議

xx公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理存在很漏洞。對從業人員安全教育培訓不到位，導致從業人員不熟悉本崗位的安全操作規程，不了解事故應急處置措施;沒有督促和教育好從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程，沒有向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。其行為違《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條之規定，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條(一)之規定，處以35萬元罰款。

(二)事故責任人員的責任認定及處理建議

xx公司主要負責人張某某對事故負有直接領導責任，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，沒有就本單位的應急預案組織開展實際演練，以講代練。其行為違《中華人民共和國安全生產法》第十八條，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條(一)之規定，處以20xx年度收入30%的罰款。

xx公司當班工人鄭某某對事故負有直接責任，其未嚴格按照操作規程操作，生產期間擅離職守，導致事故發生，并造成嚴重社會影響，建議xx機關調查處理。

六、事故防范和整改措施

(一)認真落實企業安全生產主體責任

xx公司要深刻吸取事故教訓，按照責令整改通知要求立即整改，待安監部門驗收合格后方可組織生產。要對公司進行全面風險辨識，制定相應處置方案，按照預案定期組織員工開展應急演練。開展全員生產技能教育培訓和考核，不具備條件的不安排上崗;嚴明勞動紀律，避免員工生產期間擅離崗位，完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動加注改為流量控制自動加注，將應罐的溫度檢測由玻璃溫度計改為遠傳溫度顯示儀;在車間內增加顯示引風機工作狀態的電流表，實時顯示引風機工作狀態;在車間增加尾氣泄漏報警系統;建立設備日常巡查制度，及時發現隱患及時排除，確保設備完好率。

同時，該企業已經完成安全生產標準化三級升二級工作，存在為達標而達標，為升級而升級的問題，建議該公司要嚴格把標準的內容落到實處，切實提升企沂安全水平。

(二)認真落實屬地安全生產監管責任

東河筒村會作為股東，要履行好安全生產主體責任，加強對企業的日常巡查和檢查;中塘鎮作為屬地政府，要進一步組織開展安全生產檢查和專項檢查，做到守土有責，進一步落實屬地責任。

篇26：事故調查報告

20xx年8月12日23：30左右，位于天津濱海新區塘沽開發區的天津東疆保稅港區瑞海國際物流有限公司所屬危險品倉庫發生爆炸。截至8月13日中午12時，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治療520人，其中重癥傷員66人。

發生事故后，市運管局立即召開了專項主題會議，針對“8。12”天津爆炸事故提出三點要求：

一是結合公司實際開展自查自糾專項活動；

二是分析事故原因，做好安全教育工作。

三是總結事故經驗，杜絕事故發生。

會議結束后，我公司領導高度重視，第一時間召開了企業內部專項會議，要求在取得實效上下功夫，明確分工，將工作嚴而又嚴、細而又細的開展。現依據運管部門的要求，結合公司實際情況，將隱患專項自查自糾工作報告如下：

一、指導思想

堅持“安全第一，預防為主”的方針，牢固樹立以人為本，安全發展的理念，加強安全生產責任制的落實，認真排查治理各類安全隱患，提高從業人員安全意識，堅決遏制重特大事故的發生。

二、組織領導

為確保隱患排查專項行動順利開展并取得實效，特成立安全隱患自查自糾專項行動領導小組：

組長：

副組長：

成員：

三、工作內容

針對公司實際，突出重點部位和薄弱環節，認真查找可能導致安全事故的各種危險源、隱患漏洞。堅持把隱患自查自糾工作與日常安全監管結合起來，加大整改力度，加強安全監管。

（一）專項隱患排查主要分4個方面：

1、車輛設施設備、消防器材排查

2、對車輛牽引車進行全面排查；

3、對車輛罐車進行排查；

4、GPS動態監控排查；

（二）發現的問題：

1、豫Mxxx

9、豫Mxxx1等部分車輛存在共震問題；

2、豫Mxxx

1、豫Mxxx 、豫Mxxx號車排氣軟管壞、曲軸后油封漏油

3、車輛磨損嚴重、“吃”胎。

4、GPS客戶端系統不穩定。

（三）風險分析；

1、車輛發動機共震引起車輛牽引車大燈抖動，腳蹬震酥、保險杠松動、長期會導致車輛發動機動力不足等其他隱患，影響安全行車；

2、牽引車曲軸后油封漏油原因是由于油封口密封不嚴或磨損松曠，軸頸磨損起槽，螺絲紋松動導致曲軸后油封漏油，如長期不整改處理，為事故埋下隱患，很可能發生事故。

3、驅動輪胎“吃”胎，由于位置調整存在誤差，一邊花紋磨損的比同一車軸的另一邊磨損的快，長期會造成偏磨、爆胎導致輪胎報廢或引發事故。

4、GPS監控系統由于升級為北斗系統，網絡全面升級，導致車輛終端數據經常出現異常超速、異常疲勞駕駛情況，部分車輛信息監控不到。

（四）整改措施

1、對于車輛共震、油封漏油情況：我公司安全經理給東風車輛售后部門電話聯系，告知車輛各種隱患后，昨日東風車輛售后部安排專家來我廠了解車輛情況，實地勘查部分車輛隱患部位后，積極討論解決方案，一周后將隱患陸續解決完畢。

2、GPS系統異常：我公司安全員給GPS客戶終端（三門峽金燕安防科技有限公司）技術人員取得聯系，反映了車輛數據異常情況，三門峽金燕安防科技有限公司管理人員積極配合工作，現已恢復正常。

（五）組織學習，加強教育

“8。12”天津爆炸事故發生后，在開展自查自糾專項行動的同時組織公司所有駕駛員、押運員進行安全教育，利用新聞信息和新聞材料并與上級通報的會議內容相結合的方式傳達此次爆炸事故，教育引導所有從業人員，積極踴躍分析事故原因、舉一反三總結事故經驗、吸取事故教訓，堅決杜絕此類事故的發生。

xxx儲運有限公司

20xx年8月14日

篇27：事故調查報告

一，程序方面：

從立項，規劃，設計，報建，招標，施工圖審查，地質災害評估，環境影響評估，消防安全評估，開工報告，施工組織設計審查，等等，在各道程序關卡上是否辦理了相關手續？手續是否合法齊全？

二，組織方面：

各參建單位是否具有相應的資質資格？相關人員是否有相應的資質證書和上崗證書？證書是否合法有效？現場相關人員是否齊全在崗？是否有相應的管理制度？制度是否得到有效貫徹執行？

三，實體方面：

所采用的是什么設計、施工、監理規范？結構設計，施工組織設計，監理大綱所采用的參數是否齊全適當？是否與實際情況相符？實施過程中是否嚴格按照規范和方案、計劃執行？是否按期進行各項觀測？是否發現異常并發出警報？

四，其他方面：

包括氣象異常和其他外部干擾情況。

在全面了解情況之后，才能發現問題。在這個基礎上才能分析出事故的直接原因，間接原因，主觀原因，客觀原因，以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質（責任事故或非責任事故）應做出判定；對事故工程應做出報廢，返工，修理，補強等處理意見，同時分清各單位和相關人員的責任。如果發現有刑事犯罪，應立即移送司法機關。調查報告出臺前還應當由建設單位，勘察單位，施工單位，監理單位討論，如有不同意見，應當加以說明。這樣寫出來的調查報告才能有根有據，有理合法。

篇28：事故調查報告

市信訪局：

大約，我們公司的司機把車從上海開回來。開車到路口時，公交車司機因為紅燈停在引導車道，正常等待。在等的時候，我聽到公共汽車后面有一聲巨響。司機下車查看時，發現一輛摩托車（一輛甲板車）撞在公交車左下尾部，摩托車司機和一名女乘客倒地受傷。司機立即撥打110報案，撥打120搶救傷者。目前受傷的摩托車手在市中醫院治療，女摩托車手在普濟醫院治療。兩名傷者傷勢嚴重，正在醫院接受進一步治療。

經調查了解到，摩托車司機，本地人，26歲，在泰國工作；女摩托車手，黑龍江人，26歲，昆山工作。事故發生后，我公司立即派人到現場搶救傷員，并積極配合交警隊。根據事故現場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車從后面撞上公交車。按照法理，責任不在我們。目前交警隊的責任狀還沒有開具，交警部門只要求我司在交強險范圍內預付1萬元。

3月30日、3月31日、4月1日，傷者家屬來我公司交涉，無理要求支付醫藥費。傷者家屬情緒激動，在交警隊辦公室毆打我司司機，無理指責說不停車就不會出事。我們公司要求家屬依法辦事，但受傷人員家屬置若罔聞，一次又一次到我們公司糾纏。

4月2日是清明節假期交通的高峰期。在不合理的要求沒有得到滿足的情況下，10點左右幾十人聚集在南站車輛出入口堵門，極大影響了乘客出行，引起乘客的不斷投訴，嚴重擾亂了我公司的正常生產秩序。

鑒于上述情況，我公司認為事故應由交警部門按照法律法規進行處理。只要交警隊認為我們公司要承擔相關責任和費用，我們公司就責無旁貸。但傷者家屬一直一次又一次纏著我公司，企圖用非法手段迫使我公司遵守其無理要求，難以實現。當今社會是法治社會，不是大麻煩小麻煩的時代，而是講道理的時代。此外，本著人道主義精神，我公司已支付醫療費用2萬元，合理適當。

我們希望政府有關部門能夠秉公執法，依法處理事故。

xxx

xx年xx月xx日

篇29：事故調查報告

一，工程事故背景

該工程總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。經現場勘驗，事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。底板為平板式筏板基礎，上下兩層雙排雙向鋼筋網，上層鋼筋網用馬凳支承。事發前，已經完成基坑南側1、2兩段筏板基礎澆筑，以及3段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作；馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制，安放間距為0.9至2.1米；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積20xx余平方米。

二、事故經過及搶險救援情況

20xx年7月，建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明確馬凳制作鋼筋規格32mm、現場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術措施中規定“板面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得將整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導致支撐筋失穩”。《鋼筋施工方案》經監理單位審批同意后，建工一建公司項目部未向勞務單位進行方案交底。

20xx年10月，楊澤中與安陽誠成勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉性材料款的內容，且未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉建設主管部門備案。勞務單位相關人員進場后，作業人員在未接受交底情況下，組織筏板基礎鋼筋體系施工作業。田勇只確定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳。基坑1、2段底板澆筑完成后，趙金海、李雷、李成才組織作業人員綁扎3段底板鋼筋。

20xx年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組配合鋼筋工向3標段上層鋼筋網上方吊運鋼筋物料，用于墻柱插筋和掛鉤。經調看現場監控錄像，共計吊運24捆鋼筋物料，其中12月28日17時58分至22時16分，吊運21捆；12月29日7時27分至7時47分，吊運3捆。12月29日6時20分，作業人員到達現場實施墻柱插筋和掛鉤作業。7時許，現場鋼筋工發現已綁扎的鋼筋柱與軸線位置不對應。張煥良接到報告后通知趙金海和放線員去現場查看核實。8時10分，經現場確認筏板鋼筋體系整體位移約10厘米。隨后，趙金海讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業，通知信號工配合鋼筋工將上層鋼筋網上集中擺放的鋼筋吊走，并調電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏板基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內進行綁扎作業和安裝排水管作業的人員擠壓在上下層鋼筋網之間。

事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積20xx余平

方米。事故發生后，現場人員立即施救，并撥打報警電話。市區兩級政府部門立即啟動應急救援，對現場人員開展施救，及時將受傷人員送往醫院救治。據統計，事故共計造成10人死亡、4人受傷。

三，事故原因調查

事故直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。施工違反規定堆放物料，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網上，現場堆料過多，且局部過于集中，導致立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。

此外，現場未按照方案要求制作和布置馬凳，導致馬凳承載力下降。施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位也是導致事故發生的間接原因。

四，事故教訓反思

十個鮮活的生命就這樣凋謝了，他們本身有什么過錯呢？他們只不過是按進度施工，他們不懂得施工步驟，方法，他們只是每天重復做最基本的的綁扎鋼筋的工作。可是施工決策者，監理者的失誤，卻要他們付出生命的代價。雖然事故的原因調查清楚了，各種領導們也得到了相應的處罰。可是如果不作出根本的改變，這些處罰又有什么用呢？丟掉的官位，以后還可以再升上去。

可是那些遇難者呢？他們已經長埋在冰冷的地下，對他們的家人來說這是一輩子的傷痛。既然發生了不幸的'事故，就應該從根本上解決，而不是處罰一批官員來作為給群眾的一個交代。誠然他們失職，應該得到處罰。事故發生后，北京市所有工地停工，整頓一個月。可是這樣真的有用嗎？整頓期間肯定都是，規規矩矩，合理合法沒有任何差錯。整頓完以后呢？這種情況會有改善嗎？這種事故還會發生嗎？

每年我國都有大量的工程事故發生，歸根結底都是施工方違反施工操作，監理發現不了施工存在的問題，發現問題以后不能及時解決。還有就是，施工人員無相關資格。作為一名土建類的大學生，我深有感觸身邊有很多同學考二建，九大員為的是掛靠出去，或為了以后工作加薪。一些施工單位就利用他們的這些資質來進行相關的工程項目的施工。如果相關部門在審查施工單位資質的時候能夠嚴格把關，把不具備施工資質的單位拒之門外，或許就不會有那么多的事故發生。同時施工單位，也要嚴格審查相關技術員的資質，嚴格把關不弄虛作假。如果一切施工操作都按科學的步奏來實施，有怎會有如此多的工程事故發生！

篇30：事故調查報告

一、學生自我安全意識淡薄。下水的學生在脫離監護人、學校監管的情況下獨自或結伴到水邊玩耍，在不習水性和不了解地形的情況下，為了圖一時痛快倉促下水，成為這次事故發生的主要原因。事故發生前個周末也就是5月7日，學校多次在周會上強調：周末，學生不要到河中游泳、不要爬樹、不要學騎摩托車、不要玩電器，在河邊的學生必須由成年家長帶領才能下河游泳。像這種叮囑，學校幾乎每周都要強調幾次，特別是星期五早晨必定強調一次。但到了周末，學生就把老師的叮囑忘在腦后，把學校和家長的要求置若罔聞。

二、事故發生地點為水庫，缺乏安全警示標志，更沒有相關游泳安全的宣傳。根據現場勘查，石碌河新東區水庫可以說是一個開發方式的民間游泳戲水的好地方。每逢炎炎夏日，前去那里游泳的.人那是絡繹不絕的，在現場我們還看到許多家長帶著孩子來游泳。但是我們卻在那里沒有發現一塊相關部門樹立的安全警示標志，附近的抽水泵管理站也沒有相關宣傳游泳安全的教育內容。這一點說明我們的公共安全設施建設滯后，社會缺乏安全設施齊全、管理規范的公共游泳場所。縣城石碌基本上沒有建造游泳池，學生就只能到河道、水溝、溪流、水庫游泳，而這些地方水下情況復雜，又缺乏護欄和警示標志，因此極易造成安全事故。

三、家長對學生的監管不到位，形成監護真空。每到周末、假期，學生就像放飛的小鳥，一下子脫離了學校和老師能監護的范圍，而這些進城務工的家長沒有周末和假期，容易形成對學生監護的一個真空期。因此我們的家長要增強安全防范意識，切實負起監管責任，要時時刻刻教育和提醒孩子不要在無家長或老師帶領下私自外出游泳，不要擅自與同學結伴游泳，不準到無安全保障的水域游泳。悲劇已經發生，我們除了組織相關人員全力做好善后和調查處理工作，同時還要舉一反三，緊急開展全校性的安全大排查，嚴防各類安全事故再次發生。

以上是，我校對20xx年5月9日倪德富同學不幸溺水身亡事故的調查報告。

篇31：事故調查報告

20xx年x月xx日xxx時，xx機xxx，由xxx載至xx，途經xxx鎮港xx彎道處，遇xxx魚飼料船對駛相遇；由于各方疏忽了望、避讓不力，造成發生碰撞，致小船沉沒，xx小落水死亡。xx市地方海事處接警后，立即趕赴現場，對事故展開調查，調查報告如下：

一、船舶概況及主要技術數據

1、xx機1809，船舶總長33米、船舶最大寬度6。5米、型深2。2米。船體材料鋼質，主機功率6135aca/96、5kw，總噸124、凈噸69。船舶有效期：20xx年10月12日。當班駕駛xx（四等駕駛員，證號：xxxxxxxxxxxxxxx）。

2、蘇鹽貨xxx，船舶總長31。70米、船舶最大寬度5。90米、型深2。15米。船舶材料鋼質，主機功率6135aca/99、3kw，總噸99、凈噸55。船舶有效期20xx年5月30止。當班駕駛xxx（四等駕駛員，證號：xxxxxxxxxxxx）。

3、xx小1噸水泥自備農用船，船舶總長5。7米、寬1。5米、深0。55米。

二、船舶所屬情況

1、xx機xx所屬xxx運輸有限公司。船舶所有人、經營人：xxx運輸有限公司。地點：xx市xx鎮。

2、x鹽貨xxx，所屬xxxx運輸有限公司。船舶所有人、經營人：xxxx運輸有限公司。地點：xxx市郊。

3、xx小1噸農用船所屬xx市x鎮x港x村xx組。

三、船舶簽證情況

1、xx機xx從興化空載簽至六合，簽證時間20xx年9月13日。

2、蘇鹽貨92810從南通裝載飼料至興化，簽證時間20xx年9月12日。

四、船員情況

1、xx機xx該航次在船人員2人，當班駕駛xx，四等駕駛員，證號：xx。當班輪機員房桂銀，四等輪機員、證號xx。

2、蘇鹽貨92810該航次在船人員2人。當班駕駛仇金官，四等駕駛員，證號：xx。當班輪機員王桂華，四等輪機員、證號：xx。

五、氣象、水文及航道情況

緩流，水流由南向北。當日的風向東南風3—4級，視線情況良好，事發段為航道彎道水域，航道水深5米。

六、救助情況

事發后，xx機1809、蘇鹽貨92810均離開現場，xx市地方海事處接警后，立即趕赴現場，一方面上航攔截肇事船舶，一方面救助落水人員，半小時后，將落水人員救助上岸，經搶救無效死亡。同時在當地村民的協助下，將兩肇事船舶追查歸案。

七、事故經過

20xx年9月14日11：00時，我處接到“110”轉來的報警，稱魯汀河華港鎮港北村水域發生人員落水，事故船舶駛離現場。接警后，我處立即派員和海巡艇一方面趕赴現場，一方面追找駛離現場船舶。據群眾反映的船舶特征，于11：30時，在泰州迎江橋南側將xx機xx攔截、12：30時許將蘇鹽貨92810在老閣段攔截后進行詢問調查。經過與當事人及目擊證人的情況反映。10：40時許，xx機xx由興化陳堡空載至六合，途經魯汀河華港鎮港北村彎道處，遇蘇鹽貨92810裝載202噸魚飼料至興化對駛相遇；華港鎮港北村26組村民xx小撐1噸水泥農用船從田間返回家中橫越魯汀河航道。由于各方疏忽了望、避讓不力，造成xx機xx與xx小農用船發生碰撞。

八、事故損害情況

xx小（女、78歲），落水死亡，1噸水泥農用船沉沒。

九、事故原因及分析

1、xx機xx在航行過程中，疏于了望；在拐彎時未能隨時注意周圍環境和來船動態；未能采取安全航速行駛，是事故發生的主要原因。

2、蘇鹽貨92810在航行過程中雖然是下行航行，在交會過程中應該注意讓路船的行動，采取協助避讓。乙方在該事故中占據航道一定的位置，未能積極協助避讓。是事故的發生次要原因。

3、xx小在此次事故中，缺泛交通安全知識，在通過主航道橫越時，未能加強了望，注意來往船舶的動態。是事故發生的次要原因。

十、事故結論

1、xx機xx在此起事故中違反了《中華人民共和國內河避碰規則》第六條、第七條、第九條之規定，是事故發生的主要原因，依據《江蘇省內河交通事故處理辦法》第二十七條之規定，負此起事故的主要責任。

2、蘇鹽貨92810在此起事故中違反了《中華人民共和國內河避碰規則》第七條、第九條之規定是事故發生的次要原因，依據《江蘇省內河交通事故處理辦法》第二十七條之規定，負此起事故的`次要責任。

3、xx小在此起事故中違反了《中華人民共和國內河避碰規則》第二十一條之規定，是事故發生的次要原因，依據《江蘇省內河交通事故處理辦法》第二十七條之規定，負此起事故的次要責任。

十一、事故教訓及建議

1、此起事故的教訓是深刻的，給社會帶來了不好的影響以及他人家庭帶來了傷痛和損失。希望各方能從中吸取教訓，增強安全意識和法制觀念，提高操作水平，按章航行，以確保船舶的安全運輸。

2、xx機xx船舶所有人應加強船員的法律、法規及安全教育，經常對船員的安全態度、行為進行檢查，發現不安全因素要及時糾正。堅決貫徹“安全第一”的方針，牢固樹立“安全第一”的思想，擺正安全與生產的關系，即只有重視了安全，才能搞好生產，才能出效益。

3、xx機xx、蘇鹽貨92810在航行中要遵章守紀，加強了望，注意周圍環境，做到“寧停三分不搶一秒”，切記：“十起事故九起快”，“一時疏忽，終身遺憾”。

4、xx小所屬村委會，要加強對本村村民的安全知識的學習，教育村民遵章守紀，安全第一。

篇32：事故調查報告

一、事故簡介

20xx年6月20日，河南省信陽市某電信綜合樓施工現場發生一起吊籃高處墜落事故，造成3人死亡，直接經濟損失約50萬元。

二、事故發生經過

信陽市某電信綜合樓項目工程于20xx年2月22日開工建設。發包方為信陽市某電信局，總承包方為江蘇南通另一建筑公司(一級資質)，該公司(一級資質)作為南通另一建筑公司的聯營單位，參加了工程施工。監理單位為洛陽某建筑監理公司。

該綜合樓的主體結構于20xx年10月29日封頂，工程基本竣工時間為20xx年12月30日。20xx年南通另一建筑公司的施工人員相繼撤離現場，20xx年3月5日，信陽某電信局與南通某建筑公司另行簽訂了12萬元的零星收尾工程的《工程施工協議》，該建筑公司留少量人員作工程收尾工作。

20xx年6月20日上午6時30分許，該建筑公司裝潢組丁某等3人在綜合樓外檐更換一塊中空玻璃時，因電動升降吊籃屋面挑梁配重壓力不夠，失去平衡，導致吊籃下滑傾斜，造成丁某等3人在約距地面60m的高度從吊籃中滑出，墜落地面，當場死亡。

三、事故原因分析

1．技術方面

電動吊籃屋面挑梁配重不足，導致挑梁傾覆，吊籃下滑墜落是造成事故發生的直接原因之一。 按規定要求，該吊籃(型號為ZLD63L／63。經查產品符合有關要求)正常使用時屋面挑梁配重應為900kg(25kg×36塊)。事故發生后經檢查發現，吊籃屋面桃梁配重實際只有100kg(25kg×4塊)，因此不能平衡吊籃的傾覆力矩。

2．管理方面

作業人員違反操作規程。按照《高處作業吊籃安全規則》要求，每天使用前必須按日常檢查要求逐項進行檢查，并進行運行試驗，確認設備處于正常狀態后方可使用。吊籃中的作業人員應佩帶安全帶。而丁某等人私自接通吊籃的電源，在使用吊籃前，未對吊籃進行日常檢查，又未按規定要求佩帶安全帽和系安全帶，因此在吊籃發生下滑傾料時，導致3人從吊籃滑出墜落。

施工現場管理混亂，組織協調不力，事故隱患不能及時整改，監管人員嚴重失職。6月16日下午，瓦工組長張某在未征得工地負責人同意的情況下，將發生事故的吊籃的32塊配重借給上海某裝潢公司使用，事后張某向項目部臨時負責人、安全員葛某作了報告，并通知電工將該吊籃的電源切斷；但是葛某在得知此情況后未采取防范措施，導致事故發生。 安全管理有章不循，有令不止，規章制度流于形式，安全措施不落實。按照該公司規定，施工工地配電箱應加鎖，由專人負責管理，用電由電工負責接線，停用設備應設置安全警示標志。而實際施工中，沒有嚴格按照規定執行。安全教育培訓不夠，職工安全意識淡漠。材料。第三是對現場作業人員違章作業缺少監督檢查，丁某等作業人員使用吊籃過程中的一系列違章行為沒有得到及時的糾正和制止。該單位對此次事故應負直接管理責任。

四、事故的預防對策

加強施工現場管理。嚴格執行國家有關安全生產的法律法規，建立健全并落實安全生產責任制，加強規范化安全生產管理。建立健全施工現場特種設備管理制度，施工現場的.各種安全設施必須定期進行檢查和維護，及時消除隱患。

加強對從業人員的安全教育。建立安全生產教育培訓制度，加強對從業人員的安全教育培訓工作，未經安全生產教育培訓的人員，不得上崗作業，特種作業人員必須經過安全培訓并取得特種作業操作證，方可從事特種作業。

嚴格遵守安全操作規程。在施工過程中要嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規和建筑行業的安全規范、規程和規章制度，嚴肅查處違章指揮和違章作業。

五、專家點評

此次事故的根源是建筑施工企業安全生產管理的規章制度不健全，安全生產責任制度不落實，導致施工現場負責人和作業人員違章指揮和違章作業在該現場形成一種習慣，而且沒有人認識到違章指揮和違章作業是一種違法行為，也就得不到及時的制止和糾正。

有效控制建設工程傷亡事故，首先就要在制度措施上不斷的健全和完善，其中的關鍵是貫徹落實。其次是有效控制人的不安全行為，在這個方面的主要措施是強化安全生產的培訓教育，并使之不流于形式。加大對違章行為的查處力度，也是控制人的不安全行為的有效途徑。