第一篇：文書格式規范(2010)

關于理學院各類文件規范格式具體要求

一、工作計劃

標題：使用小三號字，宋體，加粗，居中；寫明制定計劃的單位名稱、時限、內容及文種。例如：“理學院學生會2009-2010學年第二學期工作計劃” “理學院學生會宣傳部2009-2010學年第二學期個人工作計劃”。

正文：首行空兩格（可使用首行縮進），小四號字，宋體；1.5倍行距；頁邊距上下為2.54厘米，左右為3.17厘米。

落款：寫在正文的右下方；包括署名和時間，時間要寫在署名的正下方（便于蓋章）；落款與正文之間需空4～5行（視具體情況而定）；落款統一用“理學院學生會**部”或“理學院學生會**部**（職務）：***”（落款不要與右頁邊距對齊）。

二、通知

標題：使用小三號字，宋體，加粗，居中。

第二行：寫明“贛農大理學院學生會字[2010]**號”，五號字，宋體，加粗，居中，注意不要用“【】”，用“（）”，如果是單號，用“0*號”。

正文：頂格寫明被通知的對象；首行空兩格（可使用首行縮進），小四號字，宋體；1.5倍行距；頁邊距上下為2.54厘米，左右為3.17厘米。

落款：寫明發通知者的名稱（學生會的通知一律落款“理學院學生會”）及發通知的具體日期（日期寫與署名正下方）；落款與正文之間需空4～5行。

注：各部門工作總結及各部門干事工作總結，策劃書等規范格式均與工作計劃規范格式要求相同，可視具體情況做出適當調整。

理學院學生會辦公室

2010年9月7日

第二篇：稽查文書規范

1.建立處罰案卷歸檔管理制度（5分）；

2.案卷管理符合要求（5分）；

3.主體合法、程序合法、事實清楚、證據確鑿、適用法律正確（15分）；

4.執法文書符合要求（5分）。

此次稽查隨機抽查了本所今年前8個月的衛生行政許可檔案30卷，行政處罰案卷30卷，共計60卷。主要審查各科經常使用的衛生監督類文書、衛生許可類文書、衛生行政處罰類文書。通過稽查發現主要存在以下問題：衛生許可證審批辦理程序尚不夠完善、少數衛生許可申請材料不齊全、填寫不規范、個別許可項目不符合要求、未使用新版衛生許可文書現象；個別處罰案件主體認定和適用程序錯誤，行政強制措施與行政處罰相混淆，執法文書書寫不規范、文字內容有修改、涂劃現象；卷宗歸檔不及時等。根據稽查中反映出的問題，稽查組提出了稽查建議，下達了衛生監督稽查意見書，要求各科室及時進行整改和糾正。

1.有著裝風紀管理規定（5分）；

2.有衛生監督員風紀風貌管理工作定期檢查制度（5分）；

3．衛生監督員行為應符合規范要求（10分）。

第三篇：護理文書規范

護理文書書寫規范

護理文書包括體溫單、醫囑單（長期醫囑單、臨時醫囑單）、護理記錄單、手術護理記錄單。

第一部分基本要求

一、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，內容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。

二、護理文書應當使用紅、藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

三、護理文書書寫應當正確使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時間應用24小時制。

四、護理文書應當按照規定的內容由注冊護士書寫，實習護士書寫的護理文書，應當經過本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。

五、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

六、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。

七、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

八、住院手術病人應有手術護理記錄單。

九、護理記錄書寫主要內容必須與醫生病歷記錄相吻合。

十、每次護理記錄后護士應簽全名,電子護理記錄打印出后需手工簽全名。

第二部分護理文書書寫格式及內容要求

一、體溫單（樣式見278頁）

（一）眉欄及頁數用藍色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應填寫“年、月、日”，每頁第1天應填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或，則應填寫“月、日”或“年、月、日”。數字一律用阿拉伯數字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。

（二）40℃橫線以上填寫內容（用紅筆填寫）1.相應時間內，縱向頂格填寫入院、急診手術入院、急診手術轉科、出院、轉科、手術、分娩、請假、拒試、死亡，除手術、請假、拒試不寫時間外，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。

2.患者請假或因故離院須經醫師批準，并履行相應手續，護士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“病人請假記錄單”。

（三）其他內容填寫或錄入 1.數據計量單位

體溫（℃）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時82（如3 天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8 月，表示8個月零2天）；一歲2430

1以上小兒精確到月（如3 歲，表示3歲零1月）。

122.血壓、體重數據填寫或錄入

入院當日應有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內填寫“平車”或“臥床”。按醫囑每日測量血壓1次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫囑執行。

3.大便次數填寫或錄入

每隔24小時填寫前1天的大便次數。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數，應于次數后加短斜線寫E，如1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后未解大便；1 2／E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*／E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。

4.手術后天數填寫或錄入

（1）手術當日用紅筆在體溫單相應欄內填寫“手術”，手術次日開始記數，連續填寫或錄入數據10天。

（2）如在10天內又做第二次手術則以“Ⅱ－1”表示第二次手術后第1天，第三次依此類推。

5.液體出入量填寫或錄入

如24小時入量、24小時出量、尿量等，記錄前1天的數據。如有專科特殊項目可根據需要填寫或錄入相應數據。1.疼痛評估數據錄入

根據患者疼痛評估結果，繪制評分分值，在體溫單上用“■”表示，患者無痛，則默認為“0”。

（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法 1.體溫數據錄入/曲線繪制（1）體溫繪制符號

口溫為藍“●”、腋溫為藍“×”、肛溫為藍“○”；體溫≥39℃以上時應繪制降溫措施采用后體溫，以紅“○”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35℃橫線以下用藍色筆縱向頂格寫“不升”二字，占2格。

（2）測量時間要求及數據錄入

①發熱患者體溫≥38.5℃時每日測量6次；體溫≥39℃以上時半小時后應測量降溫措施后體溫。

②新入或轉科且無發熱患者每日測量2次連續測量3天，手術、分娩患者每日測量3次連續測量3天。（精神病院、兒童醫院自行規定）

③危重患者無發熱者至少每日測量4次體溫。④一般患者無發熱者每日測量1次。2．脈搏數據錄入/曲線繪制

（1）脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。

（2）脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則先畫藍“●”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍“○”表示體溫，其內畫紅“●”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏。

3.呼吸數據錄入/曲線繪制

（1）呼吸用藍色筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。（2）輔助呼吸標識，在起始相應時間用藍色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機”，用“↑”標識開始，終止以“↓”標識；呼吸機設定頻率以數字表示，用藍色筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。

二、醫囑單

1.長期醫囑單和臨時醫囑單眉欄及項目應填寫齊全，有執行時間及執行者簽名。對于轉科、手術、分娩患者或長期醫囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫囑等情況時，應在長期醫囑單內寫明“轉科醫囑”、“術后醫囑”、“產后醫囑”、“整理醫囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫囑。整理后醫囑應由第二人核對。

2.過敏試驗陽性結果記入臨時醫囑單，如“青霉素皮試（+）”（+號用紅筆書寫）。3.長期醫囑執行單（給藥單、輸液單、治療單等）由所在科室保留2周

三、護理記錄（樣式詳見279~282頁）

（一）適用范圍

1.危重患者（病重、病危、特別護理患者）； 2.非病危、病重的一級護理患者； 3.病情發生變化、有監護需求的患者；

4.手術、介入檢查、輸血、特殊治療或特殊用藥者； 5.醫囑需記錄相應的客觀指標者； 6.各專科有特殊要求者； 7.有自殺傾向的患者； 8.有行為異常、精神障礙者。

（二）記錄頻次

1.病危患者、特別護理患者應當至少每2小時記錄1次生命體征；病重患者、一級護理患者可以根據患者病情狀況適時記錄。

2.手術當天要有術后護理情況的記錄； 3.根據醫囑進行觀察記錄；

4.根據專科特點和要求進行觀察記錄； 5.患者發生病情變化時，應當及時客觀記錄。6.輸血護理記錄

（三）記錄要求

1.應為特護患者制定“護理計劃”，護理計劃應條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應有修訂時間及措施。護理計劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規范，正文為“宋體、五號”字。

2.書寫內容要求

（1）特別護理記錄應包括患者24小時內病情評估、護理措施和效果評價；

（2）病情評估記錄客觀、準確，書寫內容應具有專科護理特點，并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫生報告等。記錄者簽名。

（3）手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。

3.需要記錄藥療醫囑執行情況時，所有藥療醫囑均需分組注明給藥途徑。

4.根據醫囑記錄出入量。危重患者需小結或總結出入量,白天小結書寫為“日間小結”；全天總結書寫為“24小時總結”，小結或總結時間各醫院自行規范。兩次均需分類小結，統計總量精確到每毫升，并在出入量數字下用紅筆劃雙橫線標識。統計不足24小時的，按實際時間數記錄。非危重患者醫囑需記錄尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。

5.出入量計算方法。

（1）入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。（2）出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。

（3）霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。

6.護理記錄應從護理觀察的角度動態和連續的反映患者的客觀情況，護理記錄書寫主要內容(生命體征、手術時間、死亡時間、病情發生變化時間、傷口引流量、引流液性質、壓瘡大小等描述)必須與醫生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結各醫院自行規定。

7.護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫，不同專科的護理記錄表格可以根據專科特點設計，以簡化實用為原則。

8.如患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復,雙側瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。

9.輸血護理記錄

輸血護理記錄內容包括：患者輸血前、輸血結束后生命體征、輸入血液制品種類、血型、輸血量、輸血速度、輸血開始時間、結束時間。輸血時、輸血15分鐘、輸血中、輸血畢有無不良反應。

10.手術護理記錄

手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院病歷號、（ID號）、手術日期、手術名稱、麻醉方式、護理情況、所用器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。

（1）手術護理記錄單為表格式，術前、術中、術畢的內容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。

（2）術前巡回護士應核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、（ID號）、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、手術間號、備皮、藥敏試驗結果、各種插管、術前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。

（3）手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械、敷料的數量，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以“+”號相連。

（4）清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術醫師核對并各自簽名。

（5）手術結束縫合體腔或皮膚前，發現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫師共同查找，查找結果應記錄在“其他”，參加查找的醫師、護士各自簽名。

（6）手術中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進程及手術中所用器械、敷料的數量，并由巡回護士如實記錄。（7）手術畢，由巡回護士將手術護理記錄單置于患者病歷中送回病房。

（8）各種無菌包消毒檢測標識及植入體內醫療器具的標識等應粘貼在手術護理記錄單背面。

第四篇：鑒定文書規范

鑒定文書規范

補充鑒定的司法鑒定文書的制作除應遵守一般司法鑒定文書的制作規范外，還應該反映補充鑒定的特點，鑒定文書規范。由于補充鑒定一方面與初次鑒定有一定的聯系，而另一方面在鑒定范圍、委托與受理程序方面有一定的特殊性，因此在制作補充鑒定文書時應該反映它與初次鑒定的聯系與自身的特點。補充鑒定文書應該在前言部分對初次委托鑒定的要求及出具的司法鑒定文書情況，補充鑒定的范圍、要求與初次委托鑒定情況作出說明，同時要求對受理補充鑒定的理由及范圍等進行說明。補充鑒定一般由原鑒定機構的原鑒定人進行鑒定，但也可以由原鑒定機構的其他鑒定人進行鑒定，因而鑒定人簽名或蓋章可能與原鑒定不同。補充鑒定文書應該帶“補充”字樣，編號可以在原鑒定書編號上加附號，也可使用專門的補充鑒定書編號。

司法鑒定文書分類

(一)根據司法鑒定文書的性質和作用進行的分類

根據司法鑒定文書的性質和作用，司法鑒定文書可以分為司法鑒定書、司法鑒定檢驗報告書、司法鑒定書證審查意見書、司法鑒定咨詢意見書四種。其中，司法鑒定書是基本文書，其它三種文書是其派生文書。

1司法鑒定書(縮略語為“鑒”)：

司法鑒定書是司法鑒定人對所委托的專門性問題得出鑒定結論后出具的鑒定文書。出具司法鑒定書的基本條件是：提供的資料系統完整，送檢材料齊全，實驗條 件(技術方法和設備)完備，能得出鑒定結論，鑒定材料《鑒定文書規范》。

2司法鑒定檢驗報告書(縮略語為“檢”)：

司法鑒定檢驗報告書是司法鑒定人對所委托的檢驗對象進行檢驗后出具的報告書。出具司法鑒定檢驗報告書的基本條 件是：通過檢驗特定檢驗對象后，不加任何分析說明，直接客觀反映檢查、測試所見或實驗結果。

3司法鑒定書證審查意見書(縮略語為“證”)：

司法鑒定書證審查意見書是司法鑒定人根據所委托審查的書面資料，通過分析、比較而出具的審查意見書。出具司法鑒定審查意見書的基本條 件是：一般不對具體的對象進行直接的檢驗，而是對書面材料的一種客觀審查。

4司法鑒定咨詢意見書(縮略語為“咨”)：

司法鑒定咨詢意見書是司法鑒定人對委托咨詢或者難以形成鑒定結論的專門性問題出具的分析意見書。出具司法鑒定咨詢意見書的基本條 件是：因資料不完整、檢材不符合條 件、技術條 件限制等而不能得出鑒定結論。

(二)根據司法鑒定程序進行的分類

根據司法鑒定程序，司法鑒定文書可以分為鑒定文書、補充鑒定文書、復核鑒定文書、重新鑒定文書四種。

1司法鑒定書：

司法鑒定書是接受委托方的初次委托后所出具的司法鑒定文書。

2補充鑒定書：

凡發現新的相關鑒定材料和客體的、原鑒定項目有遺漏的、原鑒定結論不全面充分準確的，經委托方委托，可由原司法鑒定人或者其他司法鑒定人作補充鑒定，并出具補充鑒定文書。補充鑒定文書是對原司法鑒定文書的補充，要一并裝訂和使用。出具補充鑒定文書應注明“××鑒定補充鑒定書”。

3復核鑒定書：

凡對原鑒定結論有異議而需要委托資質較高的司法鑒定機構對鑒定結論進行審核的，可由司法鑒定人出具復核鑒定文書。

4重新鑒定書：

在司法鑒定過程中，凡不符合司法鑒定程序的、送檢的材料虛假或者失實的、原鑒定結論不科學準確的、當事人或者委托方不同意司法鑒定結論而需要委托再鑒定的，可由原司法鑒定人以外的司法鑒定人出具重新鑒定書。

第五篇：司法鑒定文書規范

司法鑒定文書規范

司法鑒定文書示范文本二

××司法鑒定中心司法鑒定檢驗報告書

(司法鑒定機構的名稱+司法鑒定文書類別的標題：一般2號或者小1號宋體，加黑，居中排列)

司法鑒定許可證號：000000000

(司法鑒定機構許可證號：3號仿宋體，居中排列)

聲明

(2號宋體，加黑，居中排列)

1.委托人應當向鑒定機構提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負責，司法鑒定文書規范。

2.司法鑒定人按照法律、法規和規章規定的方式、方法和步驟，遵守和采用相關技術標準和技術規范進行鑒定。

3.司法鑒定實行鑒定人負責制度。司法鑒定人依法獨立、客觀、公正地進行鑒定，不受任何個人和組織的非法干預。

4.使用本鑒定文書應當保持其完整性和嚴肅性。

(聲明內容：3號仿宋體)

地址：× ×市× ×路× ×號(郵政編碼：000000)

聯系電話：000-00000000

(司法鑒定機構的地址及聯系電話：4號仿宋體)

共頁第頁

??

標題(司法鑒定機構名稱+委托鑒定事項，小2號黑體，居中排列)

編號××司法鑒定中心×檢字第×號

(編號：包括司法鑒定機構縮略名、年份、專業縮略語、文書性質縮略語及序號;年份、序號采用阿拉伯 數字標識，年份應標全稱，用方括號“”括入，序號不編虛位，司法鑒定《司法鑒定文書規范》。5號宋體，居右排列。編號處加蓋司法鑒定機構的司法鑒定專用章鋼印)

一、基本情況(3號黑體)

委 托 人：××××(二級標題：4號黑體，段首空2字)

(文內4號仿宋體，兩端對齊，段首空2字，行間距一般為1.5倍。日期、數字等均采用阿拉伯數

字標識。序號采用阿拉伯數字“1.”等順序排列。下同)

委托鑒定事項：

受理日期：

鑒定材料：

鑒定日期：

鑒定地點：

在場人員：

被鑒定人：

二、檢案摘要

三、檢驗過程

四、檢驗結果

一般采用文字或者圖表形式。例如：

共頁第頁

??

××××××

××× ××× ×××

××× ×××××××× ××××××××

××× ×××××××× ××××××××

(表格一般采用三線表，居中排列，圖表說明和表內文字居中排列，5號宋體)

五、落款

司法鑒定人簽名或者蓋章

《司法鑒定人執業證》證號：

司法鑒定人簽名或者蓋章

《司法鑒定人執業證》證號：。

司法鑒定文書的格式具有自身的規范性，因而鑒定人制成的司法鑒定文書應該符合格式規范的要求。司法鑒定文書由封面、目錄、正頁、副頁、圖片(圖譜)等依順序組成。司法鑒定文書一般應采取打印方式制成，一個部門及所屬的鑒定機構的司法鑒定文書應按具體的司法鑒定文書格式統一名稱、字體、字形、字號、分類及編號、署名方式、單位名稱等。

司法鑒定文書的內容部分包括文字敘述部分和圖片說明部分，文字敘述部分一般由前言、檢驗、論證、結論四部分組成，而圖片部分由檢材、樣本的全貌照片或復制件，特征比對照片、圖譜或者是確定一定事實的照片等組成。司法鑒定文書必須具備文字敘述部分和圖片說明部分。