第一篇：衛生院傳染性定點收治醫院檢驗科室工作制度

衛生院傳染性定點收治醫院檢驗科室工作制度

(1)傳染病突發事件應急處置期間，參照檢驗科室的消毒隔離及防護制度，使用合格一次性用品，一次性用品用完后應及時處理和銷毀。檢驗單發出前，需消毒處理。

(2)室內每天須進行一至兩次地面和空氣消毒或凈化。污染的玻片、標本容器、吸管等應投入盛有消毒液的容器內浸泡一晝夜后，經煮沸或高壓消毒再進行洗滌。

(3)無需保存的細菌標本，均需高壓滅菌或煮沸滅菌，或用強有力的消毒液處理。

(4)被污染的試管、培養皿和其他玻璃器皿等，需經高壓滅菌或煮沸后方可洗滌。

(5)如有傳染性物質灑于桌面上或地上，必須用過氧乙酸或其他消毒劑倒于污染處，待半小時后，方可用棉花或布類拭凈。

(6)工作服被污染，應立即將工作服小心脫下，用高壓滅菌消毒。

(7)如手被污染，可用70％的乙醇浸泡十分鐘，然后用肥皂與清水涮洗干凈，如有傳染性物質吸人口內，應立即吐出，用lg／L高錳酸鉀溶液多次漱口。

(8)對各種有毒化學試劑和放射免疫試劑，應用后要做相應的無害化處理、存放，防止污染環境。

第二篇：傳染病院檢驗科室工作制度1

傳染病院檢驗科室工作制度(非傳染病定點收治醫院診治傳染病人也應執行下列制度)

(1)傳染病突發事件應急處置期間，參照檢驗科室的消毒隔離及防護制度，使用合格一次性用品，一次性用品用完后應及時處理和銷毀。檢驗單發出前，需消毒處理。

(2)室內每天須進行一至兩次地面和空氣消毒或凈化。污染的玻片、標本容器、吸管等應投入盛有消毒液的容器內浸泡一晝夜后，經煮沸或高壓消毒再進行洗滌。

(3)無需保存的細菌標本，均需高壓滅菌或煮沸滅菌，或用強有力的消毒液處理。

(4)被污染的試管、培養皿和其他玻璃器皿等，需經高壓滅菌或煮沸后方可洗滌。

(5)如有傳染性物質灑于桌面上或地上，必須用過氧乙酸或其他消毒劑倒于污染處，待半小時后，方可用棉花或布類拭凈。

(6)工作服被污染，應立即將工作服小心脫下，用高壓滅菌消毒。

(7)如手被污染，可用70％的乙醇浸泡十分鐘，然后用肥皂與清水涮洗干凈，如有傳染性物質吸人口內，應立即吐出，用lg／L高錳酸鉀溶液多次漱口。

(8)對各種有毒化學試劑和放射免疫試劑，應用后要做相應的無害化處理、存放，防止污染環境。

第三篇：鄉鎮衛生院工作制度、醫院工作制度

一、鄉鎮衛生院工作制度

（一）、會議制度

1．院務會：由院長、副院長、科主任組成，每月召開一次，必要時隨時召開。研究討論衛生院發展規劃和重大的業務、財務工作以及突發公共衛生事件事宜。傳達上級工作安排，小結上月工作，安排布置本月工作。解決預防、保健、醫療和管理工作中存在的主要問題，研究制定對策措施。

2．全體職工會：全體職工參加，每月召開一次，必要時隨時召開。傳達學習上級工作指示和文件精神，公布本院上月工作情況，安排布置下月工作。

3．工作座談會：每季度召開一次，由院長主持，邀請醫護人員、鄉村干部、鄉村醫生、門診住院病人參加，征求對衛生院工作的意見和建議，增進團結，改進工作。

以上會議均應有會議記錄，記錄內容包括時間、地點、主持人、記錄人、參加人員、會議議題、發言內容和會議結論。

（二）、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導、縣（市）衛生行政部門或鄉鎮政府請示報告：

1．嚴重工傷、重大交通事故、中毒、甲乙類傳染病以及必須動員全院力量搶救的病人時；

2．凡有重大手術、首次開展的新手術、新療法、新技術時； 3．發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失醫療設備和貴重及毒、麻、5．有計劃地種草、植樹和栽花，綠化美化環境。

（五）、賠償制度

1．院長或工作人員因工作失職瀆職、不負責任或違反操作規程，致使衛生院財產損壞、損毀或造成經濟損失的，根據情節給予批評教育、部分賠償或全部賠償。

2．凡屬使用太久以及在搶救病人時損壞之器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

3．遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，應調查原因，按責任大小和情節，部分賠償或全部賠償。

二、衛生院各科室工作制度

（一）、門診工作制度

1．對病人要熱情接待，耐心解答問題，簡化手續，準時開診，縮短候診時間。對危重病人要立即組織搶救，急診病人優先就診，一般病人按掛號順序就診。

2．醫師對就診病人要盡快做出診斷或印象診斷，及時治療。并盡量做到復診病人由初診醫師連續診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應及時請上級醫師診視或會診。

3．加強檢診工作，嚴格執行衛生、消毒隔離制度，防止交叉感染。4．嚴格執行傳染病疫情報告制度。

4．準備搶救藥品器材，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

（四）、搶救室工作制度

1．搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。

2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3．藥品、器械用后均需及時清理、清毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5，無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6．每周須徹底清掃、消毒一次、室內禁止吸煙。

7．搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序進行工作。

8．每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步總結。(五）、門診觀察室制度

1．不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可在門診觀察室進行觀察治療。

2．凡收入觀察室的病人，必須按診療規范開好醫囑，填寫門診觀察登記本，做好觀察病歷的記錄工作。

3．值班醫護人員隨時主動巡視病員，按時進行診療護理。

4．值班醫護人員要按時交接班，認真做好觀察病人的病情交接工作，必要時作書面記錄。

(六)、檢驗科（室）工作制度

對不宜搬動的病人應到床邊檢查。

4．X線照片是醫院工作的原始記錄，全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，以保證歸還。

5．嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

6．上、下班應及時接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴格遵守操作程序和步驟。X線機應定期保養和檢修。

7．建立科（室）登記制度。登記薄內容應有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查結果。

(八)、電生理（B超、心電圖）室工作制度

1、各項電生理檢查，須由臨床醫生詳細填寫檢查申請單。病人隨到隨查。

2、檢查診斷結果應由主檢醫生及時在檢查單上按規范要求填寫，主檢醫生應簽寫全名，做好“三查七對”工作。

3、每次檢查應詳細記錄在檢查登記薄上，并有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查診斷結果等內容。

4．診斷儀器設備由專人操作，上、下班及時接通和阻斷電源，確保用電安全。嚴格遵守診斷儀器操作程序和步驟。

5．儀器設備要專人負責保養，定期進行清潔衛生。對與人體密切接觸的部件要按要求隨時清潔消毒，防止交叉感染。做好儀器設備的防潮、防水、防塵等的防護工作。

(九)、治療室制度

3．嚴格執行無菌技術操作，進入產房必須穿戴工作衣帽及口罩。4．各種產程用藥分類放置，標簽明顯，字跡清楚，及時申領。5．產房必須設置保暖設施，確保室內溫度恒定。(十二)、手術室工作制度

1．凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2．手術室的藥品、器材、敷料均應有專人負責保管，放在固定位置、各項急癥手術的全套器材、電氣等設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借，如外借時，須經手術室護士同意。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并仔細查對，方可使用。

3．無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等之數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

4．手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計上報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。

5．手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。

6．手術通知單須于術前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。

7．接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。病人要穿病員服進入手術室。

(十三)、供應室工作制度

異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

5．消毒滅菌工作：

（1）根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。（2）采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力時間，以保證滅菌效果。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養工作，每次（日）使用前要洗刷一次。

（3）拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，穿戴工作衣帽和口罩。（4）已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。（5）不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換。

（6）消毒工作實行嚴格的登記、滅菌效果的測試和登記工作(十四)、病房管理制度

1．病區由護士長或護士負責管理，醫師積極協助。

2．保持病區安靜，避免噪音，做到走路輕、說話輕、關門輕、操作輕。3．統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長或護士同意，不得任意搬動。

4．保持病區清潔衛生，注意通風，每日清掃，每周大清掃一次。5．醫護人員工作時，必須穿工作衣帽，著裝整潔，必要時戴口罩。不得在病房內吸煙。

6．病員被服、用具按基數配給病員保管，出院時清點收回。7．護士長或護士全面負責管理病區財產、設備，建立賬目，定期清點。

11．臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行“三查七對“：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前注意詢向有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入。輸血時須注意觀察，保證安全。

2．手術室

（1）接病人時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

3．藥房

（1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查

3(十九)、出診制度

1．根據當地實際情況和工作需要，醫院安排院內工作人員，開展送醫送藥上門服務。

2．遇到出診病人，醫務人員不得推諉，要做好隨時出診的準備。3．出診前須帶齊所需藥品和醫療器械。4．出診可按路程遠近收取適當的出診費用。

5．不論白天還是夜間，須病人隨叫隨到，不得措故推諉。(二十)、轉院制度

1．衛生院因限于技術和設備條件，對不能診治的病人，應提前與轉入醫院聯系，及時轉院，應將病歷摘要隨病人轉去。

2．病人轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

3．危重病人轉院時應派醫護人員護送。(二十一)、首診負責制度

1.門診病史應填寫就診日期，急診病史必須填寫具體日期（時、分）。2.病史要簡明扼要，主訴、現病史、既往史、各種陽性體征及有鑒別意義的陰性體征，常規化驗及特殊檢驗結果，診斷和印象診斷、治療處理意見等均應正確寫清，并簽全名。

3.門急診實行首診負責制，不得推諉病人，當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉到有關科室。

4.當病人患有介于本科與其他科之間的疾病時，則必須負責制到底，5風，改善服務態度，提高預防保健和醫護工作質量。

7．督促檢查以崗位責任制為中心的規章制度和技術操作規程的執行，嚴防差錯事故的發生。

8．根據現行人事分配制度，負責組織領導本院職工和本鄉鎮鄉村醫生的考核、獎懲、聘任等工作。負責落實全院職工的生活福利待遇。

9．負責審查本院的預決算和成本核算工作，掌握財務收支、基建、維修和財產物資的管理工作。

10．負責本院的清潔衛生、綠化美化、環境治理和安全保衛工作。11．因公因事外出時，指定副院長或業務骨干代替院長的管理職責。

（二）、副院長職責

1．在院長領導下，負責分管工作的組織管理，主動向院長請示匯報，并向院長負責。

2．協助院長制定本鄉鎮、本院發展規劃和衛生工作計劃，安排布置、檢查落實，總結評價全面工作。

3．協助院長組織、檢查本鄉鎮預防、保健、健康教育和鄉村衛生服務一體化管理工作。

4．協助院長督促檢查醫療制度、醫護常規和技術操作規程的執行情況。5．協助院長深入科室，了解和檢查診斷、治療和護理情況，必要時領導重危病人的會診、搶救工作，定期分析醫療指標。

6．協助院長做好本院職工的思想政治工作，樹立良好的醫德醫風。7．協助院長做好本院職工和鄉村醫生的考核、獎懲、聘任和全院職工的生活福利待遇。

2．按時查房，具體參加或指導醫師（士）進行檢查、診斷、治療、特殊診療操作和開寫醫囑、病歷的書寫工作。

3．掌握病人的病情變化，病人發生病危、死亡、診療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向院領導匯報。4．參加值班、門診、會診、出診工作。

5．主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師（士）書寫的醫療文書，決定病人出院，審簽出（轉）院證。

6．認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故。協助護士長或護士搞好病房管理。7．組織開展新技術、新療法，做好資料積累，及時總結經驗。8．指導進修、實習醫師（士）工作。

（六）、臨床醫師（士）職責

1．在科主任或主治醫師指導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病人的醫療工作。新畢業的醫師實行三年二十四小時住院醫師負責制。擔任住院、門診、急診的值班工作。

2．對病人進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況。3．檢查和改正實習醫師的病歷記錄。并負責病人住院期間的病程記錄，及時完成出院病人病案小結。

4．向院長或主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病人病情的變化，提出需要轉科或出轉院的意見。

5．住院醫師對所管病人應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病人，用口頭方式向值班醫師交班。

（八）、門診護師（士）職責 1．在護士長指導下開展工作。

2．負責器械的消毒和開診前的準備工作。3．協助醫師進行檢診，按醫囑給病人進行處置。

4．經常觀察候診病人的病情變化，對較重的病人應提前診治或送急診室處理。

5．負責診療室的整潔、安靜，維持就診秩序。6．做好隔離消毒工作，防止交叉感染。

7．認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴格查對制度，做好交接班，嚴防差錯事故。

8．按照分工，負責領取、保管藥品器材和其它物品。

（九）、病房護師（士）職責 1．在護士長指導下開展工作。

2．認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，嚴格執行查對及交接班制度，防止差錯事故的發生。3．做好基礎護理工作，經常巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常及時報告。

4．協助醫師認真做好危重病人的搶救工作。

5．協助醫師進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。

6．向住院病人宣傳衛生知識和住院規則，經常征求病人意見，改進護理工作。

8．辦理入、出院、轉科、轉院手續及有關登記工作。

1篩查、產后隨訪和兒童保健系統管理工作。

7．負責婦幼衛生信息資料的收集、整理、分析、歸檔和報表的上報工作。

（十二）、供應室護士職責

1．在護士長的指導下開展工作。負責醫療器材、敷料的清洗、包裝、消毒、保管、登記和分發、回收工作。

2．經常檢查醫療器材質量，如有損壞及時修補、登記，并向護士長報告。

3．協助護士長申領各種醫療器材、敷料和藥品，經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。

4．認真執行各項規章制度和技術操作規程，確保消毒供應工作質量，嚴防差錯事故。

5．負責醫療器材、敷料的制備、消毒和消毒登記工作。

（十三）、藥劑師（中藥師）職責 1．在院長或科主任的指導下進行工作。

2．指導和參加藥品調配、制劑工作。認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

3．負責藥品質量鑒定和稱量藥品器械的使用保養。

4．定期向臨床科室了解藥品使用效果，向各科室介紹新藥知識。5．檢查毒、麻、限、劇、貴重藥品和其他藥品的使用、管理情況，發現問題及時向上級報告。

6．擔任進修、實習人員的培訓，指導藥劑士的業務學習和工作。

3．負責本科機器的修配、檢查、保養和管理工作。

4．參加會診和臨床病歷討論會。加強與臨床科室密切聯系，不斷提高診斷符合率。

5．擔負進修、實習人員的培訓。

6．掌握X線機的一般原理、性能、使用及投照技術，遵守操作規程，做好防護工作，嚴防差錯事故。

（十七）、婦幼保健人員工作職責

1、在院長領導下，在縣級婦幼保健機構的指導下，結合本鄉鎮實際，制定工作計劃和工作目標，并定期匯報工作。

2．負責本鄉鎮孕產婦系統管理和兒童系統管理工作，對高危孕產婦實行專案管理。

3．定期督促檢查和了解村級婦幼保健工作情況，發現問題及時解決。指導和幫助村婦幼保健員開展孕產婦系統管理和兒童系統管理，動員孕產婦住院分娩和高危孕產婦篩查。

4．掌握本鄉鎮婦女、兒童健康狀況和婦幼保健工作的基數和危害婦女、兒童健康的主要因素。

5．定期組織鄉村醫生和婦幼保健員召開例會，做好婦幼保健培訓，不斷提高村婦幼保健員的技術業務水平。

6．負責做好本鄉鎮村婦幼保健人員的思想工作。實行目標責任制，責、權、利結合，充分調動他們的積極性。

7．完成上級交辦的其他工作任務。(十八)、疾病預防控制人員工作職責

5意見，及時向領導反映情況。

5．嚴格執行結算紀律，及時清理債權債務。6．負責財會檔案的整理保管工作。

7．認真貫徹執行《會計法》和有關規定。(二十)、保管員職責

1．在院長領導下負責全院被服、辦公用品、醫療文書、生活、取暖、電氣、基建維修材料等物資的保管工作。進行立案管理。

2．負責庫存物資的定期盤點，建立帳本，做到帳物相符。入庫物資要驗收入帳，細心保管。

3．做好防潮、防火、防爆工作，防止積壓浪費，霉爛、損壞、變質和盜竊。

4．經常深入科室，了解需求使用情況，實行送貨上門，并做到計劃供應，滿足需要。

5．勤儉節約，修舊利廢，物盡其用。

四、各類人員培訓、管理、考核與獎懲制度

（一）、為了實現醫院標準化管理目標，充分調動職工工作積極性，采取公正、公平、公開，獎懲分明的原則制定本制度。

（二）、凡符合下列條件之一者，酌情給予表揚、獎勵。

1、對提高單位社會效益和經濟效益有較大貢獻者；

7線要充足，最好有空調裝置，保持室溫恒定。

3、危重患者、行特殊檢查和治療的患者需絕對臥床休息，根據病情需要可分別采取平臥位、半坐臥位、坐位、頭低腳高位、膝胸臥位等。病情輕者可適當活動。

4、新入院患者，應即測血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸、體重。病情穩定患者每日下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，體溫超過37.5℃以上或危重患者，每4-6小時測1次，體溫較高或波動較大者，隨時測量。

5、嚴密觀察患者的生命體征，如血壓、呼吸、瞳孔、神志、心率等變化以及其他的臨床表現，同時還要注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應等，如發現異常，應當立即通知醫生。

6、飲食按醫囑執行，向患者宣傳飲食在治療疾病恢復健康過程中的作用。在執行治療膳食原則的前提下幫助患者選擇可口的食物，鼓勵患者按需要進食。重危患者喂飲或鼻飼。

7、及時準確地執行醫囑。

8、入院24小時內留取大、小便標本，并做好其它標本的采集且及時送檢。

9、認真執行交接班制度，做到書面交班和床頭相結合，交班內容簡明扼要，語句通順并應用醫學術語，字跡端正。

10、按病情要求做好生活護理、基礎護理及各類專科護理。

11、對于長期臥床、消瘦、脫水、營養不良以及昏迷者應當做好皮膚的護理，防止褥瘡的發生。

12、根據病情需要，準確記錄出入量。

9統地抓好；

d、在執行具體操作前，應做好病人準備和藥品器材準備，明確目的，懂理論依據，了解病情，不盲目執行，要認真查對，嚴格無菌操作，并在操作后注意病人反應，防止差錯事故的發生。

六、抗生素及激素合理使用制度

（一）、根據細菌培養和藥敏結果選用毒副作用小的抗生素。

（二）、盡量避免應用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調，而 導致耐藥菌株的產生。

（三）、對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。

（四）、1、對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗 生素及酌情調整給藥方案。、嚴格控制抗生素的預防使用。

（1）、禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預防感染的手段。（2）、對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗生素。

（3）、風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗生素，防止感染性心內膜炎的發

一、嚴格掌握抗生素的適應癥。

流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺胺類藥物，可考慮應用抗生素。

(4)、外科手術的預防性用藥，主要用于手術中組織損傷嚴重或疑為受

1抗生素實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產生。

(九)、一般感染時，抗生素使用至體溫正常或癥狀消失后72~96小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。

(十)、預防抗生素過敏反應的發生。在使用β-內酰胺類、青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內試驗。

(十一)、嚴格把握激素使用的適應癥，杜絕濫用激素類藥物，使用時本著總量不大、時間不長、遞減用量的原則用藥。必要時可與抗生素聯合應用。

七、提高醫療質量、確保醫療安全的

十三項核心制度

（一）、首診負責制度

1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

6、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

（三）、危重患者搶救制度

1、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師

54、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

（五）、死亡病例討論制度

1、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫政（務）科派人參加。

3、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中

（六）、查對制度

1、臨床科室

（1）、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

（3）、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

7（2）、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

5、檢驗科

(1)、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（3）、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（4）、檢驗后，查對目的、結果。（5）、發報告時，查對科別、病房。

6、病理科

（1）、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。（2）、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。（3）、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）、發報告時，查對單位。

7、放射線科

（1）、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）、發報告時，查對科別、病房。

8、理療科及針灸室

（1）、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

93、對需取得患者的書面同意進行醫療活動的，應當由本人簽署知情同意書。

4、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期、時間，采用24小時制記錄新入院病人、特科轉入、手術應連續記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時內完成。醫生根據患者病情變化隨時記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。搶救危急重癥患者未能及時完成病歷書寫的，搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，對住院不是24小時出院者，可在出院后24小時內書寫24小時內入出院記錄，住院不是24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時入院死亡記錄。

5、所有住院病人應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因，對法定傳染病按規定填報卡片并及時轉院。

6、對各種創傷性或費用較高的檢查、治療、手術和自費藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實行。醫療文書中各級簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。

7、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。

8、出院記錄在患者出院時及時完成，出院記錄應包括前一天的四大生命體征和治療經過等。

9、病歷書寫質量進行標準評估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。

10、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。

16、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

(九）、臨床用血審核制度

根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理 辦法》，結合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不 必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確 應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體 輸血等。

三、檢驗科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交檢 驗科備血。

五、臨床輸血一次用血、備血量超過 2000 毫升時要履行報 批手續，需經檢驗科醫師會診，由科室主任簽名后報醫務部批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續。

六、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同 種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬 的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》 入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部 1 或主管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要 用血時，必須征得主管院長同意并由醫務科備案后方可實施。

七、配血合格后，由醫護人員到

3取血袋中血液做細菌學 檢驗； 6．盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白； 7．必要時，溶血反應發生后 5-7 小時測血清膽紅素含量。

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血 科每月統計上報醫務部備案。

十一、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告 單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。

（十）醫療質量定期考核評價制度

1、目的

通過定期對全院醫療工作的檢查、考核，對醫療質量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫療質量，保障醫療安全，滿足人民對醫療的需求。

2、適用范圍

院醫療檢查考核小組，檢查考核全院醫療質量。檢查小組每季度定期按各科醫療質量考核標準，對全院醫療質量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結、反饋，提出改進意見，并對改進結果追蹤復查。

3、職責

檢查小組每季度按各科室醫療質量檢查考核標準，對各相關科室醫療質量進行檢查、分析、總結、反饋。

4、工作程序

（1）醫務科制定各科室醫療質量項目指標。

5可見漂浮物。

治療前：凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史，試驗結果由執行者簽名確認，陰性者方可使用。

二、操作中查

發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后方可執行。

三、操作后查

備藥后必須經第二人核對方可執行。

皮試結果由執行者在治療登記簿寫明藥物名稱及皮試結果，如皮試陽性，應用紅筆以“+”表示，并在門診登記簿上進行登記。

七對：姓名（包括性別、年齡）、藥名、規格（濃度）、劑量（數量）、用法、時間、有效期

（十二）護士交接班制度

1、值班人員應嚴格遵照醫院規定的上班時數與護士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2、值班人員應該嚴格遵守各項規章制度，按照醫囑和患者的病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕"（說話輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕）“十不”（不擅自離崗外出；．不違反護士儀表規范；不帶私人用物入工作場所；不在工作場所內吃東西；不做私事；不打瞌睡不閑聊；不開手機；不與患者及探陪人員爭吵；不接受患者饋贈；．不利用工作之便謀私利）

3、勤加巡視，了解病區動態，密切觀察患者病情與心理狀態，保證各項治療護理工作準確及時完成。

7量評價，制訂護理質量評價標準。

2、醫院護理質量管理組織和護理質量控制小組負責全院護理質量的督導和檢查工作，對護理質量每月進行一次檢查考評，并進行綜合評價。

3、各級護理質量控制小組要定期、不定期開展活動，做好事先控制，環節控制和終末控制，發現問題及時糾正，定期對各項護理工作質量進行評價。將質量檢查結果向醫院護理質量管理小組匯報。

4、各科室護理質量控制小組要做好環節質量控制，每周一查，并將查出的問題及時記錄并提出改進措施。護士長每月組織護士或護理骨干召開護理質量分析會，護士長在會上根據跟班檢查結果、自查結果、護理部專項護理質量檢查小組和護士長例會通報的情況等進行分析講評，重點講評護理工作的完成質量、存在問題、整改意見及獎懲，并布置下月工作任務和要求。

5、各級護理質量控制小組成員在檢查評價工作中要嚴肅認真，從全局出發，要遵循實事就是、公平原則，盡量避免片面性和局限性，按護理質量標準進行逐項評價。

6、護理部定期召開護理質量管理講評會議，總結質量檢查情況，找出存在問題，分析、講評和信息通報，將存在的問題及時反饋到責任科室，制定出改進措施。

7、每年年底護理質量管理組織要對全年護理質量檢查結果進行分析和講評，對全年護理工作中存在的主要護理問題制定新的管理方案，提出整改意見和整改措施。

第四篇：醫院醫技科室各工作制度

醫院醫技科室各工作制度

檢驗科工作制度

1.在主管院長領導下，實行科主任負責制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢 驗服務質量與安全管理的第一責任者。承擔醫院臨床診療的常規檢驗項目。2.貫徹落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管 理條例》等相關法律、法規和規章、規范。制定相應的工作制度與規程，由具有 相應專業技術職稱的人員進行臨床檢驗工作。有計劃對在職人員進行技能培訓及 考核。3.定期討論在貫徹醫院（檢驗方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程 中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4.承擔并完成醫院交給的有關醫療、教學、科研等各項任務。5.檢驗申請單，由醫師逐項清楚填寫,急診檢驗應有特殊標志，檢驗申請單必須 有申請醫生簽名或唯一標識。6.接收標本時，檢驗科工作人員應檢查申請單填寫、采集的標本是否合格，如 不符合要求可拒收。不能立即檢驗的標本，要妥善處理及保管。7.建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授 權制度和審簽、發放制度（檢驗報告雙簽，急診報告除外。），建立檢驗“危急 值”處理程序，保障醫療安全。檢驗科應明確出報告時間并在規定時間內發出報 告。8.登記或核對患者的基本信息，審核檢驗結果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，簽名后發出檢驗報告。檢驗結果有疑問時，應重復檢驗，并與臨床科室聯系。對 于超過臨床限定范圍的生命指標（危急值）的結果，應及時報告臨床醫護人員。9.使用的儀器、試劑和耗材符合國家規定；定期對可能影響檢驗結果的分析儀器 及相關設備和項目進行校準； 10.建立并完善實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活 動。11.配合臨床醫療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。12.應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規定執行。廢棄物處理應按國家有 關規定執行。13.加強實驗室安全管理和防護，包括生物安全及化學危險品、防火等安全防護 工作，完善安全管理規章制度并組織落實。14.應征求臨床科室對檢驗服務的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務。

實驗室工作制度

1．室內應經常保持整潔，各種儀器設備要安裝適應，器皿，試劑應擺放整齊，標志清晰，有良好的通風設施。2．實驗室工作人員工作時一律穿工作服，保持衣帽整潔，試驗全過程中應專心 致志，認真負責，堅守工作崗位，不得隨意串崗閑談，保持實驗室安靜，下班離 開實驗室前要檢查并關好水、電、門、窗，注意實驗室安全。3．認真開展實驗室質量控制工作，儀器設備應定期保養，有溫度記錄，檢測樣 本的保存符合規范要求。4．實驗室不得放置與測試無關的物品，水、室內溫濕度、光照、防震、防塵、防噪聲等環境條件必須符合實驗工作的要求。5．檢驗室和樓道內必須配制足夠的安全防火措施，并定期檢查保養。6．對不同屬性、品種和含量水平的試樣，應有足夠的試驗區予以分離檢驗，尤 其是已知具有生物危害的試樣必須分離檢驗，防止損害工作人員健康和污染環 境。7．診斷試劑的采購實行統一管理，杜絕偽劣試劑的銷售和使用。8．與檢驗無關人員不得進入實驗室內，外單位人員聯系業務工作，一律在辦公 室接待。9．進入無菌室應更換無菌衣、帽、鞋、口罩。10．實驗結束后，應及時清理試驗現場和用品，對染菌帶毒的品具，廢棄物應嚴 格按照“醫療衛生機構醫療廢物管理辦法”處理。11．實驗室內禁止吸煙、用餐和進食等。醫技科室人員準入制度

一、聘用條件：

1.具有醫學院校全日制大專以上學歷，2.具有良好的政治思想素質，嚴謹求實的工作作風，良好的職業道德和團 結協作的工作精神。3.身體健康、心理素質好。

二、聘用程序： 1.個人寫申請，準備個人自薦資料、身份證、畢業證。2.面試、理論考試。3.綜合分析，擇優錄取。4.鑒定試用協議，試用期 3-6 個月，試用期滿，由試用科室對試用人的 “德、能、勤、績”方面進行綜合考評，報醫務科，經審核確認后鑒定聘用合同。5.在未取得相關專業技術職稱證書以前一律為見習技士，不能單獨發診斷 報告，應在執業醫師指導下發報告，院方鼓勵技術人員考取執業醫師證書。如違 反規定，發生不良后果，由科室主任負責。

臨床檢驗危急值報告制度

1.“危急值”是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊 緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。2.醫院要建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進 行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要，關注來自急診室、重病監護室、手術室等危重病人集中科室的標本。3.建立實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值結 果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項 目、檢驗結果、復查結果（必要時）、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目）。4.醫院定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是 追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危 急值報告”的持續改進的具體措施。

臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度

1.標本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標本采集 途經、規范的操作方法、采集合格的標本。2.采集到的標本應有唯一性的識別標志，有條件的醫院應推行條形碼識別系統。3.標本應在規定的時限內及時送達檢測，避免因采集不當、暫存環境與時間的 延緩等因素，而影響標本檢測結果的真實性。4.檢驗科室應建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規范 的標本應及時通報送檢醫師或其它相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不 得將明知是“失真的”檢驗結果簽發報送臨床，危及救治質量與病人安全。5.為確保生物安全性與嚴防醫院感染，使用合格的標本運送箱，加蓋封閉放置 標本及運送，符合生物安全性要求。應根據不同的檢查項目將標本分開放置于標 本箱內，避免混淆，血、尿標本分開放置盛放標本工具應加蓋密閉，檢查申請單 不得與標本容器卷裹混放。

6.具有高危傳染性的標本、傳染病醫院的標本以及急診搶救病人的標本，在采 集后應由專人用專門盛具及時送檢。7.標本運送人員在拿取標本時必須佩帶防護手套，接觸標本后，按要求徹底清 洗雙手，防止污染。8.各類標本在采集、暫存與運送過程中發生標本灑漏、標本容器破損等緊急意 外事件時，有緊急處理的程序與措施，相關人員均應知曉。

血庫工作制度

1.在醫院臨床輸血管理委員會的領導下，實行科主任負責制，健全科室管理制 度，加強對輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫院輸血管理的第一 責任者。2.貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血 技術規范》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關法律、法規和規章、規范，制定相應的工作管理制度與標準操作規程（技術、設備），由具有相應專 業技術職稱的人員進行臨床輸血工作。有計劃對在職人員進行技能培訓及考核。3.定期討論在貫徹醫院（輸血方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過 程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4.在醫院“臨床輸血管理委員會”的領導下加強對臨床用血的監督管理。加強對 醫院臨床用血科室醫師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科 學、合理、安全的輸血理念，強化臨床醫生全面血液保護的意識,嚴格掌握臨床 輸血指征，實施全面血液保護措施，積極開展自體輸血工作,保證科學合理用血。5.承擔并完成醫院交給的有關醫療、教學、科研等各項任務。6.加強對輸血申請管理。明確輸血申請醫師資格，規定申請醫師履行輸血告知 義務，要求規范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術前備血、急診輸血、特殊 血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保障臨床血液供應和治療。7.建立配血標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安 全。8.血液入庫、核對、貯存。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術規范》規定 內容認真核對驗收； 要做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存 十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存 于血庫專用冰箱或保存箱內，并有明顯的標識。貯存設備溫度要進行安全監測。9.建立并完善輸血相容性檢測實驗室管理。包括：（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規定；定期對可能影響檢驗結果的儀器及相關設備進行校準；（2）建立并完善輸血相容性檢測實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活動。（3）受血者配血試驗的血標本必須是輸血前 3 天之內的。（4）輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本，復查受血者和 供血者 ABO 血型（正、反定型），并常規檢查患者 Rh（D）血型，正確無誤時 可進行交叉配血。（5）交叉配血前輸血科或血庫對備血標本可進行抗體篩檢試驗，如受血者、供血者標本抗體篩檢試驗均為陰性，可采用快速交叉配血試驗方法進交叉配血。如未進行抗體篩檢試驗檢測，交叉配血均 應使用能檢出不完全抗體的配血方法進行交叉配血。輸血科或血庫應根據臨床治 療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨床治療和搶救需要。（6）完善輸血相容性檢測實驗室相關記錄的管理。10.建立血液發文放的工作流程，確保血液發放安全無誤。11.建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸 血注意事項、輸血不良反應監測及處理、輸血不良反應報告、輸血記錄單保存等 相關內容。12.建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關內容。13.配合臨床開展輸血相關治療工作，如單采治療等。14.大力開展自體輸血技術，包括預貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體 輸血和術中血液回收式自體輸血技術。

醫務人員手衛生制度

為加強全院醫務人員手衛生規范，預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保 障醫療安全和醫務人員的職業安全，要求如下： 1.嚴格執行《醫療機構醫務人員手衛生規范》。2.對醫院職工開展全員性培訓, 使所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染 的意識，掌握必要的手衛生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。3.不同環境下工作的醫務人員，手的衛生應達到如下要求：

（一）Ⅰ類和Ⅱ類區域醫務人員的手衛生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區 域包括：普通手術室、產房、供應室潔凈區、重癥監護病房等。

（二）Ⅲ類區域醫務人員的手衛生要求應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區域包括母嬰同室、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室 及各類普通病房和房間等。

（三）Ⅳ類區域醫務人員的手衛生要求應≤15cfu/cm2。Ⅳ類區域包括感染性 病科、傳染病科及病房。4.醫院手術室、產房、重癥監護室、口腔科、人流室、血液透析室、供應室等 重點部門應采用非手觸式水龍頭開關、流動水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二 重污染。5.進行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。6.手衛生方法：醫務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接 觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手； 當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速 干手消毒劑。7.洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌。8.每月對全院各科醫務人員進行手衛生消毒效果的監測，懷疑流行爆發與醫務 人員手有關時，及時進行監測。

醫務人員職業暴露防護制度

一、標準預防 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯 的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措 施。1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2.強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人 員傳至病人。3.根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施（接觸隔離、空氣隔離 和微粒隔離）。

二、標準預防的措施

（一）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須 戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（二）在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員 的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發 生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防 滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的 診療和護理操作時必須戴雙層手套。

（四）醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭 處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用 后的針頭、刀片等銳器。

（六）醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下 局部處理措施（在發生科室完成）： 1)用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2)如有傷口，應當傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動水 進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3)受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏進行 消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

醫務人員工作時的一般防護

工作時穿工作衣，戴工作帽和防護口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口 罩后，手不觸摸口罩表面）接觸患者前后均認真進行手的清潔和消毒使用和處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應 戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦 2 分鐘，醫務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等噴灑到時，應 當戴一次性外科口罩或醫用防護口罩、防護眼鏡或面罩、穿隔離衣或圍裙工作時不得隨意接觸自己的皮膚粘膜，必要時認真洗手后或借助無菌棉棒觸摸工作結束后洗手，脫工作衣后再洗手（有條件的情況下，應洗澡更衣）

醫務人員利器傷報告及處理制度

醫院職工由于職業的特殊性，在工作中被感染的機率很高，以經血液傳播疾 病所造成的醫院感染發生率很高，因此醫務人員在工作中不慎被損傷性廢物刺 傷、擦傷，必須采取以下應急處理措施： 1.一旦被刺傷要保持鎮靜，迅速、敏捷地按常規脫去手套，針頭小心放回到利 器盒。2.傷口向下，盡可能自然流出血液，相對減少受污染程度。3.同時用流動水沖洗，碘伏、酒精消毒受傷部位，必要時去急診室清創處理。4.立即上報防保科、院感科。5.去實驗室采血檢查肝三及 HIV。6.調查被刺針頭，污染源情況，如是特殊病原體感染的人使用后的針頭刺傷要 做相關化驗檢查和做定期跟蹤檢查。7.如被乙肝病人污染的針頭刺傷，最好在 8-24 小時內注射高效價乙肝免疫球蛋 白，按 0.06ml/kg，和乙肝疫苗。未接種過乙肝疫苗和接種后無反應者，應重新 進行乙肝疫苗程序接種。8.如被 HIV 污染的針頭刺傷，要按 HIV 預防方案用藥，給藥時間最好在刺傷后 1-2 小時內，并用完一個療程（一個月）。避免損傷性廢物刺傷的方法： 1.盡量減少有可能造成醫務人員傷害的不必要操作。2.用過的針頭及尖銳物品應棄于耐刺的硬殼防水容器內，該容器放于方便使用 的地方。3.接觸被血液、體液、分泌物污染的物品時應戴手套、帽子、口罩、必要時穿 防護服。4.收集處理醫療垃圾時，按要求佩戴防護用品。5.銳器無論使用與否均按損傷性廢物處理。6.禁止手持針等銳器隨意走動。7.禁止將針等銳器物徒手傳遞。8.禁止針等銳器物脫帽。醫務人員 HIV、HBV、HCV 職業暴露防護工作制度

醫務人員預防 HIV、HBV、HCV 感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所 有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫務人員接觸這些物質時，必須采取防護撒施：

一、醫務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施：

（一）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴 手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（二）在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的 面部時，醫務人員應當戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生 血、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿具有防滲透性 能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人的血液、體液的 診療和護理操作時必須戴雙層手套。

（四）、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要注意防止針頭、縫 合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處 理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套、禁止用手直接接觸使用用后的 針頭、刀片等銳器。

二、發生職業暴露后的處理措施 醫務人員發生 HIV、HBV、職業暴露后，HCV 應當立即實施以下局部處理措施：

（一）用肥皂和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（二）如有傷口，應當傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動 進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

（三）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者 0.5%碘伏 進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應錄反復用生理鹽水沖洗干凈。

三、醫務人員反生 HIV、HBV、HCV 職業暴露后，醫療機構應當對其暴露的級別和 暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。

四、醫療衛生機構應當根據暴露級別和暴露源病毒載量水平對發生 HIV、HBV、HCV 職業暴露的醫務人員實施預防性用藥方案。

五、預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序，基本用藥程序為兩種逆 轉錄酶制劑，使用常規治療劑量，連續使用 28 天；強化用藥程序是在基本用藥 程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規治療劑量，連續使用 28 天。預防用藥應當在發生 HIV、HBV、HCV 職業暴露后盡早開始，最好在 4 小時內 實施，最遲不得超過 24 小時；即使超過 24 小時，也應當實施預防性用藥。

六、醫務人員發生 HIV、HBV、HCV 職業暴露后，醫療衛生機構應當給予隨訪和咨 詢。隨訪和咨詢的內容包括：在暴露后的第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 個月時 對 HIV、HBV、HCV 抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監控和處理，觀察和記 錄 HIV、HBV、HCV 感染的早期癥狀等。

七、醫療衛生機構應當對 HIV、HBV、HCV 職業暴露情況進行登記，登記的內容包 括：HIV、HBV、HCV 職業暴露發生時間、地點及經過；暴露方式；暴露的具體部 位及損傷程度、暴露源種類和含有 HIV、HBV、HCV 的情況； 處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物副作用及用藥的依從性情況；定期檢 測及隨訪情況。

八、各科室應當及時將發生 HIV、HBV、HCV 職業暴露情況上報感染辦，醫療衛生 機構每半年將本單位發生 HIV、HBV、HCV 職業暴露情況進行匯總，逐級上報至省 級疾病預防控制中心，省級疾病預防控制中心匯總后上報中國疾病預防控制中 心.血庫消毒隔離制度 1．布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存，發放處、成份室、采血室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。2．管理要求：(1)進入血庫的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部 門頒發的許可證。(2)必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》，和《臨床 輸血技術規范，規定的程序進行管理和操作。(3)各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分別在 II 類環境 中進行，血漿置換術應在 II 類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。(4)保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑 處理。(5)儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染．每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。(6)感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并有明顯標志。(7)工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸 血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。(8)廢棄的一次性使用醫療物品、廢血和血液污物必須分類收集，并進行無害 化處理。

檢驗科消毒隔離制度

1．工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2．使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。3．嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶;微量采用 應做到一人一針一管一片;對每位病人操作前洗手或手消毒。4．無菌物品如棉球，棉簽、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時 間不得超過 24 時．使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。5．各種器具應及時消毒、清洗;各種廢棄標本應分類處理(焚燒、人污水池、消 毒或滅菌)。6．報告單應消毒后發放。7．檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。8．保持室內清潔衛生．每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進 行各種檢驗時，應避免污染;在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有 場地、工作服或體表污染時，應及時處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。9．菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

病理科消毒隔離制度

1．凡尸解時或人工操作時均使用一次性手套、口罩、帽子。2．工作臺每日用含有效氯 1000mg/L 的消毒液擦拭。標本、玻璃片等廢棄物分 類收集，按本院醫療廢物管理制度執行。3．尸解所用器械用含有效氯 1000mg/L 的消毒液浸泡 30 分鐘后清冼干凈備用。4．報告發出一周后，廢棄的標本按病理性廢物處理。5．標本處理間每日用紫外線燈消毒一次，并做好記錄。6．室內經常噴灑殺蟲劑，殺滅蟑螂及螞蟻，無蚊蠅。

醫療廢物管理制度

1．在醫院感染管理委員會的領導下，醫院感染管理科負責指導和監督管理，總 務科具體負責組織醫療廢物的收集、運送及無害化處理工作。2．醫院廢物站設專人管理，負責每日下科收集醫療廢物并做好數量或重量的記 錄及周小計、月統計工作。各科室應有專人處理醫療廢物，護理人員應接受醫療 廢物相關知識的培訓，各科室不得讓病人或家屬自行處理各種污物。3．醫療廢物應按《醫療廢物分類目錄》分類收集。4．醫療廢物應統一裝入專用黃色塑料袋密閉運送。醫療廢物包裝物要使用醫院 專用的有警示標識的黃色塑料袋，盛裝醫療廢物達到包裝袋的 3/4 即要進行有效 的封口方式，密閉后運送。5．各科必須將醫療廢物裝入黃色塑料袋后密封，貼上中文標簽，存放于醫療廢 物產生地，不得隨意亂放。由總務科每日派專人對全院范圍內醫療廢物進行回收，不符合要求的回收人員有權拒絕回收。6．醫療垃圾站工作人員要按照《醫療廢物轉運時間、順序、路線》將醫療廢物 送往垃圾站指定醫療垃圾桶內，并做好回收數量登記。7．垃圾站的醫療廢物由特種垃圾廠每日定時密閉運走，垃圾站工作人員負責辦 理交接手續。8．垃圾站管理人員要認真負責，堅守崗位，做好各科室醫用垃圾數量或重量記 錄。9．凡違反制度，造成醫療廢物流失、泄漏、擴散，污染環境，造成院內外感染 的將追究相關責任人的責任。

醫院污物管理制度

一、在醫院感染管理委員會的領導下，醫院感染管理科和保健科負責指導和監督 管理，總務科負責組織醫院污物的收集、運送及無害化處理工作。

二、醫院垃圾站設專人管理，負責每日下科收集醫療垃圾并做好數量、重量記錄 及周小計、月統計工作。各科室應有專人處理污物，污物處理人員應接受一定的 專業知識培訓，各科室不得讓病人或家屬自行處理各種污物。

三、分類收集：

1、醫院污物應分類收集，生活垃圾和醫療垃圾要嚴格分開，不能混放。

2、醫院污物應統一裝入塑料袋內密封運送。放射性垃圾用紅色塑料袋裝，醫療垃圾用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝。

3、塑料袋要堅固耐用，盛裝污物后扎緊袋口，一次性封閉處理。

4、每個病室要求垃圾桶套一個黑色污物袋，病人用后的生活垃圾裝袋內，每日上、下午各一次由各科衛生員收集送往垃圾站指定生活垃圾桶內，做到日產 日清。

5、供應室負責派專人對每日全院范圍內醫療垃圾的收集運送。上午收集運 送各科室醫療垃圾（不包括一次性輸液（血）器，注射器，針頭），下午收集運 送各科室一次性輸液（血）器，注射器，針頭，做到日產日清，專車，專線密閉 運送到醫院垃圾站。由特種垃圾廠統一回收，集中焚燒處理。要求各科必須將醫 療垃圾裝入黃色塑料袋后密封放于科室內固定地點，不符合要求的回收人員有權 拒絕回收。

6、各科將用后的一次性輸液（血）器、注射器、裝入黃色垃圾袋內，針頭 放入防滲漏、耐刺的容器內一并回收，由供應室負責統一發放，統一收集運送到 醫院醫療垃圾站。由特種垃圾廠統一回收，無害化處理。

7、具有傳染性的分泌物、嘔吐物、排泄物等可直接加入 2000mg/L 含氯消毒 劑混勻作用 120 分鐘以上或浸泡于 1000mg/L 含氯消毒劑中 30 分鐘后，裝入雙層 黃色塑料袋內密封，專人回收后由特種垃圾廠專車運送，無害化處理。

8、放射性用物用后放置超過半衰期后裝入紅色塑料袋內運送到垃圾站指定 垃圾桶內，做好重量記錄，簽名。

9、食堂及環境垃圾應裝入黑色塑料袋內運送到生活垃圾站垃圾桶內。

四、生活垃圾由環衛處衛生隊每日定時運送到生活垃圾處理地點處理。醫療垃圾 均由特種垃圾廠每日定時密閉運走，無害化處理，由醫療垃圾的收集運送人員負 責辦理交接手續。并認真做好醫療垃圾數量、重量記錄。

五、凡違反制度，造成醫院污物擴散，環境污染，造成院內交叉感染的將追究責 任人的責任。

臨床輸血管理制度

1.《臨床輸血技術規范》是臨床輸血管理的重要依據。2.病人輸血前應做血型正反定型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學 檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。3.病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預 定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申 請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。4.預定計劃 3 天內有效，如需改期需重新預定。5.決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反 應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》 上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。6.AB 型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制 品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報 廢，血費從預訂科室收入中扣除。7.急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無 庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送 血，所需車費由受血者負擔，主管醫師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工 作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現逃費情況，從申請者勞 務費中扣除。8.確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓 名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血 前由醫師填寫合血單，連同病人的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與 輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。9.輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者 ABO 血型(正、反定型)，并常規檢查病人的 RH(D)血型，準確無誤時可進行交* 配血。10.每張配血單只能配一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一 人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。11.凡遇有下例情況必須按 《全國臨床檢驗操作規程》 有關規定作抗體篩選試驗： 1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。12.配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同 核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效 期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。13.血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于 2—6℃冰箱，至少 7 天，以便對 輸血不良反應追查原因。14.輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。15.輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及 保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。16.取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避 免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸 血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一 袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程 中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不 良反應，如出現異常情況應及時處理：○ 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽 1 水維持靜脈通路；○ 立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和 2 搶救，并查找原因，做好記錄。17.輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反 應回報單，每月統計上報醫務辦。18.輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

輸血管理委員會工作制度

1．輸血管理委員會是院長領導下的全院性臨床輸血技術、輸血質量管理組織，對院長負責，并請示、匯報工作。2．根據輸血法規及臨床需要負責全院性臨床輸血知識教育，推廣和研究臨床輸 血新技術，指導臨床合理用血，科學用血。3．負責制定全院性輸血技術、輸血工作質量、用血登記等制度、經院領導批準 后組織實施。4．不定期對臨床用血情況進行檢查，發現存在的質量問題及時反饋各科室，以 便科室采取改進措施。5．輸血管理委員會對主要輸血質量指標制定獎懲辦法，經院領導批準后實施。6．輸血管理委員會每季度召開一次會議，考評各科室輸血登記、用血申請、輸 血前檢驗和成分用血開展情況，進行獎懲，并向院領導匯報。7．制定措施，預防和控制經血液途徑傳播的疾病。8．有關輸血方面的重大問題，負責向主管院長匯報。

控制輸血感染方案及管理制度

1．輸血管理委員會要加強對臨床輸血工作的監督管理。2．認真執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范等法律法規。嚴禁非法采供血(血漿)活動，原料血漿不得用于臨床。3．嚴格掌握輸血適應證，開展成分輸血、推廣自身輸血。糾正和杜絕輸注“人 情血”“安慰血”“營養血”和“新鮮血”、、。4． 臨床輸血要執行用血登記和用血報批手續，血庫不得發出未標明供血者姓名、血型、血液制品、數量、采血日期、有效期、采供血機構許可證號。5．血庫嚴格執行輸血前檢驗和核對制度。6．臨床輸血出現不良反應和發生輸血相關疾病時，應詳細記錄，及時調查處理，如與采供血機構有關，應及時與之聯系。7．制定嚴格的消毒制度和保潔監控措施。①自體輸血、采血樣、輸血時必須使用一次性注射器、輸液器和輸血器。這 些器材必須使用具有生產單位名稱、批準生產號、產品合格證、生產許可證、衛 生許可證生產的產品，每批產品必須有檢驗合格證以及該批產品出廠日期，消毒 日期和有效期，并要通過醫院細菌培養和熱源試驗，合格者方可應用。②采血、輸血用的一次性注射器，輸液(血)器、血袋、血標本用后必須一對 一回收，采取有效的消毒措施，消毒毀形焚燒處理。③受血液污染的敷料、紗布、棉球、棉簽、紙片等應單獨收集按特種垃圾處 理辦法處理。④凡接觸血液的物品，在消毒處理前，不得隨地亂扔，污染環境。⑤參與輸血的醫務人員在操作前必須嚴格洗手和更換手套，以免造成交叉感 染，若醫務人員有皮膚破損、化膿等，則應暫時停止從事輸血工作。8．輸血或血液制品都有傳播疾病的危險，常見的經輸血傳播的疾病有乙肝、丙 肝、愛滋病、梅毒、巨細胞病毒感染、瘧疾等，必須嚴格采取措施，予以預防和 控制。9． 按我國現行規定，輸血前必須對供血者進行嚴格體檢，必須的化驗項目有 ALT、HbsAg，抗一 HGV、抗一 Hw、梅毒血清學試驗(RPR)等。10．采血、輸血必須使用一次性刺針，注射器及輸血器。11．發現可疑感染者，應及時上報輸血管理委員會。以便及時調查處理。12．廢棄的刺針、注射器、輸血器、血袋、血標本等應單獨收集，按特種垃圾處 理法處理。

輸血不良反應反饋制度

1．輸血不良反應，主要是指輸血發熱反應，過敏反應及溶血反應等。對患者危 害最大的是免疫性溶血性輸血反應。2．臨床輸血后若發現有溶血反應或明顯的發熱反應，過敏反應，主管醫師應詳 細填寫“輸血反應反饋單”報血庫。3．血庫工作人員應迅速查找原因，并將情況向值班或主管醫師報告，以便采取 相應搶救或治療措施。同時應向上級技師及主任匯報。4．接受“反饋單”的工作人員應將反饋情況，包括臨床治療情況登記存檔。5．嚴重輸血反應，血庫應向院輸血管理委員會，醫務科及主管院長匯報。

貯血管理制度

為確保貯血質量，特制定如下制度： 1．血庫冰箱應置于陰涼、通風的房間，周圍環境符合衛生學要求。2．血庫冰箱的三套溫度監控系統其性能應保持完好。3．崗位當班時注意冰箱溫度，當主班者每 4 小時應注意觀察溫度一次，夜班休 息前應觀察溫度一次，交接班應觀察溫度，并記錄在案。4．全血保存溫度為 4℃士 20℃，血漿置一 20℃以下，血小板保存溫度為 22℃士 2℃，輕振蕩。

血庫醫療安全工作制度

1．血庫負責全院的臨床用血及輸血前檢查要求工作人員必須按《臨床輸血技術 規范》進行嚴格操作，結果要及時、準確。2．配血申請單應由本院醫師簽字，配血標本由本院護士采集并簽字，配血單及 配血標本要寫清科室、床號、姓名、血型及輸血前檢查結果。3．血液有標簽破損、字跡不清、血袋有破損、漏血、有明顯凝塊、血漿呈乳糜 血狀、暗灰色、血漿中有氣泡、絮狀物或顆粒及血漿層和細胞界面不清或有溶血 及過期血液均不得發出。4．血液發出后不得退回，取回的血應盡快給患者輸用，不得自行貯存。5．輸血完畢后，醫護人員對有輸血反應者應逐項填寫輸血不良反應反饋單，并 反血庫保存并進行討論。6．如產生輸血反應及其它因輸血產生的不良后果，工作人員不得自行處理，隱 匿不報，應及時向科主任匯報，科主任應立即對樣品、受血者與供血者血樣、新 采集的受血者血樣、血袋中血樣重測 ABO、RHI 血型再次交叉配血及進行不規則抗體篩選。7．科主任應將結果及時向醫務科及主管院長進行匯報，以便采取相應搶救或治 療措施 放射科工作制度

1．各項 X 線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特 殊造影檢查，應事先預約。2．重要攝片，由醫師和技術人員共同確定投照技術。特檢攝片和重要攝片，待 觀察濕片合格后方囑病人離開。3．重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜 搬動的病人應到床旁檢查。4．X 線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師寫的診斷報告，應經上級醫師簽 名。5．X 線是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用。全部 x 線 照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，并由經治醫 師簽名負責，并及時歸還。院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保 證歸還。6．每天集體閱片，經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質 量。7．嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥 善安排休假。8．注意用電安全，嚴防差錯事故。X 線機應指定專人保養，定期進行檢修。

放射科安全管理制度

1.機器安裝后，對機器及機房設施進行測試，證實符合防護要求。取得機器使用 “設備許可證”，方可使用。2.放射工作人員均需按規定佩帶熱釋光個人測量儀。3.放射工作人員均需參加放射防護條例上崗培訓，取得“上崗合格證”。CT 工 作人員必須持有衛生部頒發的大型醫用設備 CT 上崗合格證。4.放射工作人員必須定期進行體檢，建立健康檔案，如有異常按有關條例及時處 理。5.放射檢查應對被檢查避免不必要的照射，遵守防護三條基本原則：縮短時間，增加距離，使用屏蔽、鉛橡皮等放射防護用品。6.放射工作人員按國家規定實行輪休、療養。7.從科室統一保管的各種原始資料如 X 線、CT，選擇有教學、科研意義的正常 或異常病例資料，按系統分類集中，編好索引，建立相應的信息庫。8.X 線機必須由放射科熟悉機器性能具有相應資格的操作人員操作，放射科醫師和技術人員應了解機器使用方法，嚴格遵守操作常規，避免應不當使用而引起的 機器故障。9.機房工作人員每天上班前需按有關規定和程序測試機器的基本功能并做好測 試記錄，保證設備正常開機使用。做好機架、床面及控制臺的清潔工作，檢查機 房內配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準備工作。10.放射科應配備搶救車，配備必要的搶救藥品，并有藥品登記單和記錄本。11.放射科的檢查設備需有日常運行情況、故障和維修記錄。定期進行機器的檢 查、保養和清潔工作。放射機房應保持清潔和定期消毒，并做好記錄。12.建立醫療意外和事故登記本，一旦有醫療意外和事故發生，應及時記錄發生 時間、地點、內容、搶救措施和當事人等情況，并及時報告醫院有關職能部門，以便進行相應的調查處理。

工作登記制度

⒈凡來科作拍片，特檢的病人必須作好登記。⒉每個病人在登記時，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查部位、收 費等項目作詳細記錄。⒊凡新來病人除作登記外，還必須逐項填寫索引卡，字跡要清楚。⒋每個病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、編號，并交給檢查室 工作人員進行檢查。⒌凡特殊檢查患者，須填寫預約通知單，寫明預約檢查日期，遇有特殊情況 與科主任聯系解決。⒍登記窗口工作人員應熱情接待患者，認真解答病人的咨詢，非登記室人員 不得入內，嚴禁在登記窗口閑談、嬉笑。

Ｘ線診斷報告簽閱制度

⒈Ｘ線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。⒉凡在科內的住院醫師，實習醫師，進修醫師等書寫之診斷報告均經本科主治醫 師簽名后發出。⒊凡新來科的住院醫師除急診值班時的急診報告發出外，其余的書寫報告均須由 上級醫師簽名。⒋每日的診斷報告均由主治醫師主持簽發，凡疑難病例診斷報告，由值班醫師書 寫后由科主任或上級醫師簽發。⒌科主任或上級醫師在簽寫下級醫師的報告時，必須認真修改，簽名工整。

X 線照片質量等級標準

一.甲級片標準： 1.位置正確： 包括投照肢體位置和 X 線中心準確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當。2.照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體 解剖結構顯示清晰，失真度小；可制板。3.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。4.被檢者資料齊全、準確、整齊無誤，照片標志與被照肢體無重疊：包括姓 名、性別、年齡、片號、左右等。5.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態及結構，能提供滿 意的診斷標準。二.乙級片標準： 以上 1～5 項一項不符，但不影響診斷則定為乙級片。三.丙級片標準： 以上 1～5 項兩項不符，但不影響診斷則定為丙級片。四.廢片： 由于各種原因導致照片無法診斷則定為廢片。產生廢片必須登記片號和廢片 現象，及時分析產生廢片的原因，及時整改。

放射科技術質量控制指標、檢測計劃 一.質量控制指標： 1.照片質量：優良率≥95％、優級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％； 2.設備完好率≥95％； 二.檢測計劃： 1.照片質量監測：醫療質量管理小組按《技術讀片、評片制度》進行讀片，及時 統計照片質量，查找影響照片質量的原因并整改。2.設備因素監測：(1).電源條件：每臺 X 線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應認真 檢查電壓指示是否符合設備運行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2 歐姆。(2).X 線機：每半年進行一次光野－照射野一致性的監測，保持誤差小于 0.5cm。每年由具有省級衛生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。(3).機房條件：機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機，根據各臺機器的使用要 求調整溫濕度，消除影響機器性能的環境因素。3.激光相機監測：(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控 制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養時均要求工程 師進行檢測。及時調整 X 線機曝光條件表，確保各項指標均在達標范圍。(2).相機性能的控制：根據膠片的性能差異，及時調整激光相機的參數并打 印測試片。4.自動洗片機：參照使用說明書內容要求。疑難病例片討論制度

⒈每周星期二、五交班后，為科內疑難病例片討論時間，可根據實際情況，有病 例就討論，無疑難病例則不舉行討論。⒉疑難病例片一般在科內討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫師參加時，則邀請 有關醫師參加。⒊每次疑難病例討論時，必須事先由當日值夜班醫師或／和特殊檢查醫師做好準 備，負責有關材料加以整理，作好發言準備。⒋討論前指定專人作好記錄。⒌討論時由科主任或主治醫師主持，當聽完住院醫師的報告后，可指令其他醫師 發言，負責介紹及解答有關病情，診斷等方面的問題并提出分析意見和考慮的診 斷結論意見。

影像科與臨床科室病例討論制度 1 定期進行影像及臨床聯合讀片，并有專人負責記錄讀片情況及結果追查。2 對于臨床的會診邀請及時到位，并記錄相關病歷情況。3 對于疑難病歷應與臨床保持聯系，及時了解患者病情進展。4 積極配合臨床檢查要求，配合臨床工作。5 認真解答臨床的有關影像資料的咨詢，并及時將臨床反饋信息補充到我們日常 工作中去，從而更好的為臨床服務

影像診斷隨訪制度

1.凡經Ｘ線影像診斷的手術病例，均列為診斷隨訪對象。2.每月派專人到臨床科室進行追蹤隨訪。3.隨訪內容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術中所見、病理組織學診斷等，并逐項記錄，特殊情況應在備注中說明，以備復核。4.隨訪的目的主要作為醫療質量和效率的考核依據；其次作為積累經驗，以利提 高診斷水平。5.每月定期將追蹤病例集中，由 CT、普放組共同分析，總結經驗教訓，提高診 斷質量。6.年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫學資料存檔。7.隨訪時應認真聽取臨床醫生的意見和建議，及時匯報科室以便整改。

服務臨床一線制度 執行二級醫院醫技管理，2 臨床急診病人隨到隨檢，提供 24 小時服務。3 按規定出具報告。4 詳細了解情況執行臨床會診單要求。5 提高工作效率，縮短預約和出報告時間。

影像科與臨床科室的聯系制度 按時參加臨床科室的聯席會議，認真聽取臨床科室的反饋意見，做好記錄。2 影像科每月定期下到各臨床科室征求意見，做好記錄，并及時討論研究各臨 床科室反饋的意見，并提出改進措施。3 及時將臨床科室的意見及科室改進措施在全科公示。4 涉及具體員工的應與本人聯系，屬于醫療差錯的按科里規定處理。5 為臨床科室隨時提供咨詢服務。

保證診斷質量制度

1.保證診斷質量應由科主任 診斷組長負責 2.技術組提供良好的照片 3.診斷報告由上級醫師（主治醫師以上）簽發 4.疑難病例由報告醫師寫出初步意見經討論會診后由上級醫師簽發。5.X 線報告必須認真填寫，要求文字簡潔，語句通暢，表達準確。6.報告內容敘述部分應在全面觀察基礎上分清主次按順序描述，復查時應與原片 對比。7.診斷意見應以 X 線表現為依據，結合臨床資料進行綜合分析。

放射科 X 線照片管理制度

X 線照片是重要臨床原始資料，對醫療教學科研起重要作用。為了加強我 院 X 光膠片的管理，保證 X 光膠片的完整無損，更好地服務于臨床，制訂本規章 制度，希望各科室工作人員積極配合，自覺遵守。1.住院病人住院期間所攝 X 線照片統一由放射科登記、歸檔、保管、任何人不得 私自外借。2.需借閱照片時，必須由本院醫師填寫借片單并在放射登記借閱，及時歸還，最 長不超過 3 日。3.X 線照片借閱期間，由借片人負責保證其完好無損，片子有污損或逾期不還時 扣罰借片人 10 元，每超期一天加罰 10 元。4.院外借片，必須由主管醫師同意，經醫務科批準，并交 50 元，以保證按時歸 還。

征求臨床科室意見制度 為服務好病人，征求各科合理的意見，每月不定期征求照片質量 報告書寫 3 征求到的建議進行歸納總結 4 制定改進提高措施

診斷符合率

放射科質量管理制度

一、影象科醫療質量管理制度 1.全科人員必須把醫療護理質量放在工作的崗位，強化質量意識，自覺接受 醫療質量管理小組的檢查監督。2.認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。3.成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫療質 量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度； 規范診斷報告的書 寫。5.堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。

6.加強質量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。8.加強影象資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、影像科醫療質量管理小組

組長：崔金良 成員：（CT）閆春光 趙鵬 張建玲 郭苗 邢祉（普放）梁瑞青

三、影像科醫療質量管理小組職責

1.影象科成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，在院醫療質量委員會領 導下開展工作，并對其負責。2.落實醫院醫療質量管理委員會建立的操作規程，醫療質量標準及措施。3.建立健全本科室醫療工作制度，制定切實可行的科室醫療質量管理目標和 工作計劃并組織實施。4.定期開展活動，每月對本科室醫療質量進行監督檢查，發現問題及時解決，并將檢查結果通報全科及上報醫院質量管理委員會。5.對職能部門反饋的質量問題及時進行落實整改。6.負責制定本科室防止醫療差錯事故的措施。

質量保證落實措施 改進措施制度

1.由質量小組成員負責核片

2.健全評片標準 3.檢查杜絕錯片、錯號、漏照差錯事故 4.照片診斷報告不達標者，通知并落實到醫技 醫師進行復核 5.不服從者上交醫務科培訓 6.如有不負責任造成差錯，按規定處罰

放射科值班與交班制度

1.值班醫技人員必須按時接班。規定時間未到，交班者應報告組長處理，不得先行下班。由于交接班脫節而發生的問題，由交班者負責，交接班按有關規定處理，由于交接班不清而發生的問題，由交班者共同負責。2.交接班時，應巡視機房，交接機器正常、異常情況等。3.值班醫技人員應熱情、細心地檢查病員，并注意做好解釋工作。4.急診病員應及時檢查，并寫在正確診斷報告書。遇有危重病員，應先與經治醫師口頭聯系，必要時請經治醫師陪護。5.值班醫技人員應嚴守工作崗位并在值班室留宿，不得脫崗。6.值班醫技人員對科室內的安全保衛工作負責，對空調、水電等設施及財產負責 發現問題，及時向總值班及科主任報告。7.值班醫技人員應準備早讀片資料，記錄值班有關的工作情況并簽好姓名和日 期。8.每日上午交接班時，值班醫技人員必須將值班情況重點向早會報告。包括急癥 疑難危重病例處理情況、機器使用運轉情況、科內設施財產情況等，并交待尚未 處理的工作。

統計制度

⒈科內每日工作量，收入由登記員進行統計。⒉全科每日工作量（胸透、拍片、特檢）由統計員進行統計填表后，科主任簽字，上報醫院統計科。⒊科內拍片的質量評定（甲、乙、丙、廢片）由技師長或／和主管技師負責統計。⒋科內病假，事假人數及天數由考勤員登記，月終由科統計員統計。⒌科內每月工作量，診斷追蹤，拍片質量、出勤率及總收入均作統計成表，逐月 登記，以作科內工作動態分析和采取措施，促進科內工作正常進行。

急診處理制度

為保證臨床各科室的需要，提高醫療質量，搞好優質服務，減少醫療差錯，特制定以下急診條例： ⒈急性腦外傷，四肢外傷及復合外傷者； ⒉急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者； ⒊腦內壓增高，疑顱內占位性病變，有生命危險者； ⒋急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； ⒌各種失血患者和嚴重過敏性休克； ⒍危重病人和搶救病人床邊拍片； ⒎對以上急癥病人，如在本科室檢查時出現病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫生聯系。⒏本科室應備有氧氣瓶等急救藥品器械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應 急。⒐本科急救藥品一律不得外借。醫療差錯登記制度

1.為提高和保證放射診斷、投照質量，對每日的診斷報告，投照差錯必須由科主 任或技師長作詳細登記。2.醫療差錯范圍：凡投照時，若無 X 線號或無缺半不詳，左右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片爆光及廢片者均為投照差錯，凡診斷報告缺項填寫，X 線號 未填寫或寫錯，左右部位錯寫，錯字及診斷意見不確切均有差錯。3.凡有差錯者，均按日期，X 線號，差錯原因及當事者一一登記。4.每月放射診斷追蹤或臨床手術反映病例失誤者，亦由科主任醫師以上人員與臨 床隨訪后登記。5.每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意 見，凡為醫療事故者則由醫院醫務科處理。

影象科消毒隔離制度

1.工作人員應穿工作衣、戴工作帽、口罩。透視、拍胸片室工作人員戴十二層以 上口罩。2.凡進行胃腸道檢查患者，應采用一次性器材，用后按本院醫療廢物管理執行。3.凡進行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等，患者使用的各種引流管，應一人一管一 用一消毒，或使用一次性引流管。（消毒用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分 鐘后，沖洗干凈備用）4.凡有病人碘皮試和泛影葡胺注射時，嚴格執行無菌技術操作規程，一次性使用 無菌注射器使用后分類收集，按醫療廢物處理，決不允許重復使用。5.凡傳染病人的檢查治療，均使用一次性器材，其它物品單獨雙消毒。6.各影象室保持通風良好。每日濕式清掃兩次，如被病人血液、體液、分泌物、排泄物污染的物表、地面，備用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分鐘，清水沖 洗干凈，再用 500mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分鐘后，清水沖洗干凈。

特殊檢查預約制度

⒈科內的胃腸鋇餐檢查、子宮造影，腎排泄性造影，瘺道造影，及其它凡需作術 前準備的Ｘ線檢查，均按預約日期進行。⒉無論病房、門診病人來我科作特殊檢查前，均必須按我科預約通知單中的要求 進行準備，若有不詳之處，必須與我科聯系，若未按預約要求準備，則特殊檢查 當日不能進行或改日預約。⒊凡特殊檢查申請單均由本院醫師填寫，先交費，再預約，按預約通知單進行準備。⒋凡來科預約而未按時檢查者，在檢查前又未與本科聯系者，作過期處理。⒌對來我科特殊檢查病人，科內特檢醫師必須于檢查前一日檢查病人，詢問病史，作好術前準備。

防護制度

⒈放射科安裝Ｘ線機，必須按照國家規定設計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經防疫站測試合格頒 發許可證后方能投入使用。⒉操作人員曝光時，應在控制室內操作，如需要在機房內操作者，必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。⒊曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野特別應注意病人生殖腺等敏感部位的防 護，盡量減少病人曝光量。⒋注意周圍人員的防護，曝光時一定要關好機房鉛門，防止射線對其他人員的損 傷。⒌床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源并注意周圍其他病人的 防護。⒍進入機房的其他人員，曝光時應離開機房，必須留在機房者，需穿鉛衣，并盡 可能遠離射線源。⒎工作人員每季度定期進行一次化驗檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工 作，改換其他工作，待恢復正常后再恢復機器操作，如復查仍不正常者，按國家 有關規定治療，休息。⒏體檢資料由個人妥善保存，不正常項目及休息治療情況，由科室統一登記保管。⒐本科設防護監督員一名，不定期檢查上述措施落實情況，定期向科主任匯報。

放射防護管理制度

為保障從事放射工作的人員和公眾健康與安全，保護環境，促進放射性同位 素與射線技術的應用與發展，根據《放射性同位素與射線裝置防護條例》《放射 工作衛生防護管理辦法》等有關規定制定本制度： 1.從事使用射線裝置前，必須向衛生行政部門申請許可，領得許可登記證后方可 從事許可登記范圍內的放射工作。2.建立放射防護責任制，配備專（兼）職放射防護管理人員，建立放射工作管理 檔案。3.放射性同位素與射線裝置的使用場所必須設置防護設備，其入口處必須設置放 射性標志和必要的防護安全聯鎖，報警裝置或者工作信號。4.購買放射性同位素，含放射性同位素設備時，應當事先向衛生行政部門辦理準 購批件，憑準購批件辦理放射性同位素的訂貨、購貨及運輸手續。5.對受檢者使用射線進行診斷、治療、檢查時，必須嚴格控制受照射量，避免一 切不必要的照射。對孕婦和幼兒進行醫療照射時，應當事先告知對健康的影響。6.必須嚴格執行國家對放射工作人員的劑量監測和健康的規定，對已從事和準備 從事放射工作的人員，必須接受體格檢查，并接受放射防護知識培訓和法規教育，合格者方可從事放射工作。7.發生或發現放射事故的單位和個人，發行必須盡快向衛生行政部門，公安機關 報告，最遲不得超過二十四小時，事故單位應做好應急處理，二十四小時內報告 《放射事故報告卡》

放射科技術人員防護培訓計劃

1.從事放射影像工作的醫技人員，必須具備國家規定的資格條件，并經有環保總 局組織實施專業及防護知識培訓，考核合格，取得放射工作資格證書后，方可從 事放射影像工作。2.按時按計劃參國家環保總局組織的“放射防護培訓班”，加強理論學習，掌握 基本的輻射安全防護知識和自救技能。3.對新參加工作的醫、護、技人員進行系統培訓，使他們對設備的工作原理、結構、操作、防護有所了解，掌握各種影像技術。4.邀請省級以上環保部門專家舉辦輻射安全與防護知識及新技術講座。5.技術人員應自覺學習，了解和掌握設備的一些常見故障現象，并掌握其排除 方法，以便在特殊情況下能自行排除故障，消除隱患。6.新設備投入使用前應請設備廠商工程師對技術人員進行系統培訓，內容應包 括設備結構、工作原理、操作技術、注意事項、保養要求和故障表現及簡單故障 的排除。7.配合醫院保衛部門做好防盜、防火和輻射安全管理的培訓。

體檢制度

⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，每季度內，科 內工作人員必須進行血象檢查。⒉凡市防疫站舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。⒊無論每季度或／和市內體檢時，發現有關職業損害或／和接近職業病標準限值 時，必須采取措施（少接觸、半脫離或住院治療），防止職業病發生。⒋若經市或／和省職業病診斷小組確定為職業病（放射損害）時，應按全國有關 勞保條例進行安排和處理，享受有關職業病的一切福利和待遇。⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內，以作日后對 比參考。

科務會制度

⒈為傳達醫院有關決議，解決科內存在某些問題，如計劃，人員輪換，違章 處理等，必須建立科務會制度，共同討論科內有關問題，促進科內工作開展。⒉科務會由科主任主持，副主任、技師長及其它有關人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關人員臨時參加，并作好記錄。⒊科務會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。⒋科務會應貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執行。⒌科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫院院長或有關部門同意后 方可執行。

業務學習及考核制度

⒈為培養人才，提高業務素質，科內必須建立業務學習及考核制度。⒉業務學習以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知 識更新。⒊為加強科內新業務的開展，根據科內設備添置及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學，指導實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫務科，獲準后方可 進行。⒋科內進行定期或不定期專業專題講課，建立業務學習記錄。⒌為促進人才競爭，科內將根據新入科人員、住院醫師、技士、技師、主治醫師 及主管技師等不同類別人員進行不同業務內容考核，并建立考核檔案，以助晉升 參考。

外出進修及短期考察學習制度

⒈為促進人才培養，科內專業知識更新，科內必須定期定員外出進修學習，或短期外出考察學習，因此，科內特制定本制度。⒉每一般安排住院醫師（４年以上），技士（４年以上）外出進修學習一年 或半年，由科內填表，上報醫教處審批，待接受單位同意后，并在院內辦理有關 手續后，方可外出進修，學習期滿后，向科主任交書面學習心得，在科內作口頭 匯報。⒊主治醫師以上人員原則上根據科內工作需要每年安排１次暫時外出考察學習（含參加學術講座或／和學術會議），回科后必須交書面學習心得。⒋科內建立外出進修，短期學習登記本，作好詳細記錄。

修人員管理制度

⒈凡進修學員，須具有一定Ｘ線診斷和技術操作基礎知識者。⒉來科前應經過考試，合格者，方可來科進修學習。⒊進修學員必須遵守醫院及本科的各項規章制度，按科室安排和要求進行政治和 業務學習。⒋在上級醫師的指導下進行日常投照及診斷工作，在取得負責醫師及技師的同意 后，方可獨立進行投照和書寫診斷報告。⒌應認真填寫投照條件，書寫診斷報告，應交上級醫師審閱，簽字方可發出。⒍認真自學，參加讀片會討論，應積極發言。⒎結業前應作自我鑒定，并接受結業考核。儀器保養制度

⒈科內一切設備（Ｘ線機，自動洗片機、激光相機）均由技師長（副技師長）具 體負責。⒉科內儀器分配到人，負責專門保養，并作好記錄。⒊各儀器保養人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長與有關部門聯系解 決，若停機，必須向科主任報告。⒋每臺儀器設備必須在正常規定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并 須行試機工作。⒌檢查室工作人員必須愛護機器，保持機房和機器清潔，檢查機器各種按鈕，開 關及螺絲是否穩定，發現異常者，必須立即檢修。⒍科內設備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。

放射科設備維修制度

1.機器設備發生故障時應及時向科主任匯報并記錄故障現象。2.科主任接到設備故障報告后安排具有維修技術的技術人員進行檢查。常見和簡 單故障及有能力維修的故障原則上鼓勵技術人員自行維修，以節約成本。3.對本科室無法維修的故障及時向設備科報告，并填寫維修申請單，由設備科安 排維修。4.設備維修應及時做維修記錄，內容包括：故障經過、現象、檢查情況、維修經 過和維修后情況。5.設備故障修復后應進行嚴格的驗收檢測，經試運行正常后方可正式使用。6.未經科主任許可，嚴禁私自拆解、改造、維修機器設備。

CT 機的維護及保養制度

1.CT 機的維護保養應由機修人員或經培訓合格的技術人員進行 2.操作人員應熟練地掌握 CT 的工作原理、結構特點及電路分析，對機器設備的 軟件、硬件、安裝、調試等有所了解.3.掌握運用軟件程序檢查、檢測機器各部分運轉情況和各部分硬件的檢查。4.根據本單位的情況及機器結構特點制定 CT 機的維護、保養、檢修計劃。每周 校正 CT 值的準確性。5.根據機器部件的使用磨損情況，按照 CT 機的保養、維護及檢修制度做好時間 安排和詳細記錄，正常工作的情況下 1 個月進行 1 次檢測、保養。6.CT 機以外的其他設備，如穩壓電源、不間斷電流（UPS）、空調機、自動洗片 機等也應定時維護與檢修。7.有計劃地對 CT 機進行全面保養、維護及檢修，使機器處于最佳工作狀態，保 證圖像清晰、分辨率高、噪音小、各項數據準確，以獲得高質量的檢查效果。

放射科設備管理、保養制度

1.放射科設備管理、保養由技術組長負責，實行專機專人管理。2.機房的各種標志醒目，各臺機器應有規范的操作規程和運行記錄。3.保持機房內干燥整潔，禁止在機房內存放無關物品。4.保持機器清潔，及時清理污物血漬，每天必須進行一次機器的清潔工作。5.每周進行一次安全檢查和常規小保養，減少機器故障的發生并及時掌握機器的 運行情況。主要為機器清潔、安全裝置、運轉部件檢查保養。6.每月進行一次機器的全面檢查和調整。內容包括：機房機器的清潔；機械電器

部件牢固、運行準確性；平衡懸吊裝置的安全；電纜電線的完好；保護地線接觸 良好；顯示數據準確性等。保持機器處于良好的狀態，確保機器設備安全、正常 運行。7.發生故障應及時停機檢查，記錄故障現象以便維修。放射科設備使用制度

1.使用前應詳細了解機器的性能特點，熟練掌握操作規程及注意事項，保證正確 安全使用機器設備。2.開機前必須檢查電源質量及設備外觀是否正常，嚴禁機器帶病使用。3.嚴格遵守操作規程，確實保障機器安全運行及被檢者的人身安全；嚴禁過載使 用，盡量避免不必要的曝光。4.使用過程中要求謹慎細心，準確操作，不可粗枝大葉，草率從事。發現問題立 即停止。5.對新上崗醫技人員及進修、實習人員應先進行設備操作培訓，由技師長考核合 格后方可上機操作。6.非本科室人員使用機器設備需經科主任同意，并有本科室技術人員在場，方可 使用。7.機器設備開機后，操作人員不得擅離崗位。8.機器設備在使用過程中發現故障時操作人員應立即關機、關閉電源，及時向技 術組長和科主任匯報，以便及時組織檢修。9.病人檢查結束后及時清理機器及機房的污物，保持機器整潔。10.每日記錄機器設備的運行情況。

放射科檢查室管理制度

1.每日上班開機前應先檢查機房的溫、濕度，環境允許方可開機。

2.檢查病人前先作機器預熱工作，禁止在未預熱狀態下檢查病人；發現機器出 現故障時，應記錄在案，維修情況也應記錄。3.檢查前應仔細核檢查機器各部件的運轉情況和安全性能；注意觀察機器有無 故障提示。4.患者的物品應有固定的存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設備運行。5.檢查操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨 折病人應有臨床醫生陪同，協助指導移動病人和擺體位，以免因檢查操作而加重 病情，發生意外；限制室內人數并作好防護。6.非本機操作人員未經許可，嚴禁操作使用。7.保持機房內整潔，下班前要及時關機、關燈，并在機器復位切斷電源后進行 清潔衛生工作。9.病人檢查結束離開檢查室前，應仔細檢查是否有物品遺落；及時清理污物。

放射科安全保衛管理制度

放射科醫技人員應通曉放射防護、放射設備、藥品、器材等的安全管理理論 和方法。一.病人安全管理 1.口服造影劑應密封，設專柜存放，盛器必須消毒分用；注射造影劑應設專 人專柜存放。2.應備有充足的搶救藥品和必要的急救器械；防護用品應種類齊全、數量充 足。3.碘劑造影前必須作碘過敏試驗，嚴格控制用量，遇有不良反應應及時與臨 床醫師聯系，配合搶救。4.嚴防操作不慎或設備故障造成對患者的傷害。5.科室應在安全地帶設置候診區，確保候診病人不受射線輻射。二.設備安全管理 1.保持機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落 實。2.每天開機前應仔細檢查，保證設備處于安全工作狀態。3.嚴格遵守操作規程，使用中遇有異常情況應立即切斷電源。嚴禁機器“帶 病”工作。4.實行專機專人負責制，責任人負有保管、維護、使用指導、監督的責任。5.機修人員負責本科室設備的管理，定期保養，定期檢查設備的接地可靠性，防止高壓電擊事故。6.新安裝或經大修的設備需經有關部門驗收，合格后方可使用。在使用中的 機器應定時作性能的狀態檢測。三.感光材料和耗材安全管理 1.感光材料和耗材實行專庫存放，專人管理。2.感光材料應與其他材料分開放置，嚴格室內照明管制。3.膠片應按其要求存放，拆封后應有嚴密的防光、防潮、防粘措施。4.CR 的 IP 板應按要求的條件存放并經常檢查，嚴防碰、折、撕、粘。

四.科室安全管理 1.主動配合醫院保衛科做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛工作。2.科室各機房和庫房應安裝防盜、防火設施。3.定期檢查科室設備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經常檢查科室的消防設施，確保能正常使用。5.值班人員應堅守崗位，勤于巡視檢查，及時發現和阻止安全和治安案件的 發生。

功能檢查科工作制度

1．工作人員需遵守紀律，按時上下班，工作時間不得擅自離開工作崗位，各科 室每天保證有足夠的人員上班。預約病員不能超過三天，工作需要時加班完成任 務，有條不紊地做好當天檢查工作，對急診病員，及時作出處理并發報結果。2．工作人員必須能獨立承擔應做的檢查項目，出具正確的診斷報告，進修、實習人員不得安排單獨操作。3．當班工作人員嚴格做好檢查登記，24 小時內完成檢查報告，認真做好交接班 對本班內發生的重大事件，應及時向科室負責人報告，必要時應做好書面交班。4．上班時應嚴肅認真，客觀準確地出具每份書面報告。關心愛護病員，耐心做 好解釋工作。5．做好檢查儀器的保養，每天登記使用情況，出現故障及時維修，確保檢查工 作順利進行。

特殊檢查室工作制度

1.定期討論在貫徹醫院（特殊檢查方面）的質量方針和落實質量目標、質量指 標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件 2.特殊檢查包括心電圖、基礎代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超 聲心動圖、內窺鏡、肺功能檢查等。3.需作檢查的病員，由臨床醫師填寫申請單，必要時經上級醫師同意，檢診醫 師在檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備。危重病員檢查時 應有醫護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。發現 有患傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。4.工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規，并要了解病 情，5.及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫師聯系，共同研究解決。6.嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養、維 修，并對機器進行檢測。7.各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經過批準和登記手續后才能借出。8.按規定的時限，由執業醫師按規范書寫檢查報告，要密切結合臨床。進修或 實習醫師應在上級醫師指導下工作，不得獨立執業。9.內窺鏡及附設器材要經嚴格的分類清洗、消毒后方可用于患者。10.建立檢查項目質量控制制度、程序與評價體系，有條件的科（室）每天由 上級醫師主持的集體讀圖制，確保診斷質量，36

功能科外出進修及短期考察學習制度 1．為促進人才培養，科內專業知識更新，科內必須定期定員外出進修學習，或 短期外出考察學習，因此，科內特制定本制度。2． 每一般安排住院醫師(4 年以上)，外出進修學習一年或半年，由科內填表，上報醫教處審批，待接受單位同意后，并在院內辦理有關手續后，方可外出進修，學習期滿后，向科主任交書面學習心得，在科內作口頭匯報。3．主治醫師以上人員原則上根據科內工作需要每年安排 1 次暫時外出考察學習(含參加學術講座或／和學術會議)，回科后必須交書面學習心得。4．科內建立外出進修，短期學習登記本，作好詳細記錄。

功能科進修人員管理制度

1．凡進修學員，須具有一定超聲、心電診斷和技術操作基礎知識者。2．來科前應經過考試，合格者，方可來科進修學習。3．進修學員必須遵守醫院及本科的各項規章制度，按科室安排和要求進行政治 和業務學習。4．在上級醫師的指導下進行日常超聲、心電診斷工作，不得獨立進行上機操作 和書寫診斷報告。5．應認真書寫診斷報告，應交上級醫師審閱，簽字方可發出。6．認真自學，參加業務學習會討論，應積極發言。7．結業前應作自我鑒定，并接受結業考核。

功能科特殊檢查預約制度 1．科內的心臟超聲，血管超聲，動態心電圖及其它凡需作準備的檢查，均按預 約日期進行。2．無論病房、門診病人來我科作特殊檢查前，均必須按我科預約通知單中的要 求進行準備，若有不詳之處，必須與我科聯系，若未按預約要求準備，則特殊檢 查當日不能進行或改日預約。3．凡特殊檢查申請單均由本院醫師填寫，先交費，再預約，按預約通知單進行 準備。4．凡來科預約而未按時檢查者，在檢查前又未與本科聯系者，作過期處理。5．對來我科特殊檢查病人，科內醫師必須于提前檢查病人，詢問病史，作好準 備。

功能科疑難病例討論制度

1．每周星期二、五交班后，為科內疑難病例論時間，可根據實際情況，有病例 就討論，無疑難病例則不舉行討論。2．疑難病例重一般在科內討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫師參加時，則邀 請有關醫師參加。3．每次疑難病例討論時，必須事先由當日值夜班醫師或／和特殊檢查醫師做好 準備，負責有關材料加以整理，作好發言準備。4．討論前指定專人作好記錄。5．討論時由科主任或／和主治醫師以上人員主持，當聽完住院醫師的報告后，可指令其他醫師發言，負責介紹及解答有關病情，診斷等方面的問題并提出分析 意見和考慮的診斷結論意見。

功能科急診處理制度

為保證臨床各科室的需要，提高醫療質量，搞好優質服務，減少醫療差錯，特制 定以下急診條例： 1．急性復合外傷者； 2．各種不明原因昏迷患者； 3．急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； 4．各種失血患者和嚴重過敏性休克； 5．對以上急癥病人，如在本科室檢查時出現病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫生聯系。6．本科室應備有各種急救藥品器械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應急。7．本科急救藥品一律不得外借。

功能科務會制度

1．為傳達醫院有關決議，解決科內存在某些問題，如計劃，人員輪換，違章處理等，特建立科務會制度，共同討論科內有關問題，促進科內工作開展。

2．科務會由科主任主持，副主任、及其它有關人員參加，遇到特殊事件，科主 任可邀請其它有關人員臨時參加，并作好記錄。3．科務會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。4．科務會應貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執行。5．科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫院院長或有關部門同意 后方可執行。38

功能科統計制度

1．科內每日工作量，收入由登記員進行統計。2．全科每日工作量(心電圖、黑白超聲，彩超、特檢)由統計員進行統計填表后，科主任簽字，上報醫院統計科。3．科內病假，事假人數及天數由考勤員登記，月終由科統計員統計。

4、科內每月工作量，診斷追蹤，出勤率及總收入均作統計成表，逐月登記，以 作科內工作動態分析和采取措施，促進科內工作正常進行。

“削峰工程”孕期婦女 B 超篩查胎兒畸形登記上報制度

1．在本院 B 超發現胎兒畸形者并在本院引產的產婦，B 超室直接上報防保科，防保科直接報婦幼站。2．B 超室發現胎兒畸形未引產的，屬于本地段的，B 超室報防保科，防保科進 行追訪。屬于外地段的，B 超室填卡后報防保科，防保科報區婦幼站追訪。3．B 超室每月總結上報表一份給防保科并留存根，防保科每月報婦幼站。4．在發現發生出生缺陷后，在名字前劃紅“△” 醫院出生缺陷、圍產兒死亡、。孕產婦死亡報告制度（1）．對發現的出生缺陷應在 24 小時內撥打電話 6580480 報告區婦幼站。（2）．區婦幼站對我院報告情況記錄在冊，同時并及時來我院進行拍攝。（3）．對出生缺陷兒、死胎、死產，7 日內死亡兒按“出生缺陷監測方案” 要求進行拍攝，并及時填寫報告單。（4）．發現孕產婦死亡，立即報告萬柏林區婦幼站，并做好病例小結，及時 填寫死亡報告卡，上報婦幼站。（5）．對圍產兒、早產兒、新生兒死亡的及時上報、及時填卡，做好記錄。

機器維修、保養制度

1.功能科機器維修、保養工作有設備科或功能科專職維修人員負責。2.功能科的檢查設備需有日常運行情況、故障和維修記錄。3.定期進行機器的檢查、保養和清潔工作。4.設備發生故障時，維修人員應隨時響應，立即檢修，盡可能排除故障。不能修 復時，立即與設備科和設備供應公司維修人員聯系，并及時向科主任匯報和說明 情況。5.督促我科工作人員嚴格按操作規范使用設備。6.每周巡視所有設備運行情況。39

藥劑科工作制度

1．在醫院院長的直接領導下，負責本院藥品供應，調配處方和管理等各項工作 任務的完成。2．認真學習、宣傳、貫徹執行《藥品管理法》《藥品管理法實施辦法》等有關、法規及藥品技術規范。3．承擔藥事管理委員會的日常工作，認真實施藥品質量監督制度。4．建立健全各項規章制度、技術操作規程和崗位責任制，嚴把藥品質量關。5．嚴格貫徹執行《麻醉藥品管理辦法》《精神藥品管理辦法》和《醫療用毒性、藥品管理辦法》，定期檢查執行情況，發現問題及時處理。6．經常深入臨床征求意見，宣傳藥品知識，開展藥物咨詢，指導合理用藥，防 止藥源性疾病和醫事故的發生。負責收集藥物不良反應，并按時上報榆次藥監分 局。7．加強藥品經濟管理，建立和完善財務制度和審批手續。8．加強政治學習，抓好醫德醫風教育，加強工作責任心，改善服務態度。定期 組織業務學習，不斷提高業務技術水平。

藥劑科工作人員人性化服務標準1、2、3、4、5、6、7、8、要有人性化服務及全心全意為人民服務的觀念； 要有良好的思想素質和修養； 要有良好的職業道德和優質的服務； 舉止端正，態度和謁； 要做到百問不厭； 縮短患者取藥時間； 發藥要寫清或告知患者服用方法；

保證藥品的質量；保證藥品供應，滿足患者的用藥需要。

住院藥房工作制度

除遵照調劑室工作制度執行外，還應做到： 1．病房藥房的藥品僅供住院病人使用，門診處方不得在住院藥房領取。2． 科室藥品請領單由護士長或治療護士填寫，領發藥品時雙方認真核對后簽名。3．在臨床治療過程中，發現藥物不良反應及輸液反應填寫報告單，一式兩份，一份科室保存，一份報藥品監督部門。4．負責病房處方計價，并及時送住院部記賬 40

安全管理制度

1.藥劑人員要牢牢樹立“安全第一”的思想，嚴格遵守醫院及本科制定的安全 制度，杜絕差錯事故的發生。2.提高質量意識，嚴格執行操作規程，加強查對制度，保證患者用藥安全有效。3.易燃、易爆、腐蝕性藥品等應設專庫（室）保存，使用時應做好防護措施。4.特殊管理的藥品，必須嚴格按有關規定管理和使用。5.各種儀器設備的使用，必須按操作規程操作，發現異常情況應立即停機檢查，排除故障后方可使用，不得帶“病”運轉。6.藥劑科下屬各室必須設有消防設施，學習消防知識，掌握消防器材的操作使 用，定期檢查、維護和保養有關設施，使之經常處于完好狀態。7.定期進行安全檢查，發現隱患及時處理，做好消防預防保障工作。科室應指定專人負責全科安全工作，各崗位于下班前應仔細檢查水、電、氣 閥門和門窗是否關好，以防事故發生。

藥品報損制度

(一)有下列情況者，可按自然報損處理： 1．在運輸過程中，因原包裝不好或因裝卸而致小量破損者。2．因倉儲條件太差，在儲存過程中因包裝不良而潮解、風化、變質或發生沉淀 者。3．必須常備藥品，因未使用完而造成過期、變質或淘汰者。4． 中西藥品在保管中的正常損耗不超過限額者(按金額計： 西藥、中成藥＜0． 5%，飲片＜1%。(二)藥劑人員因工作不慎造成藥品損耗者，酌情按 5—50%賠償，如隱瞞不報者，以全價賠償。(三)報損的藥品均應填寫藥品報損單，經科主任審核，院長批準報銷處理。

藥品采購工作制度

(一)總則及西(中成)藥采購制度 1．采購人員應嚴格執行招標合同，按批準的計劃采購藥品，新藥采購必須經過 藥事管理委員會審批。急需新藥必須由大夫申請、主任審核、分管院長簽字后方 可進藥。采購人員不得擅自增減品種和數量。2．藥品進貨渠道必須合法，證件齊全有效，且均為 GMP 認證企業，否則不得與 之洽談業務。41

3．采購藥品必須遵守《藥品管理法》及其它相關法規的規定，不得購入“三無” 藥品、偽劣藥品、變質藥品及營養滋補品、生活用品、化妝品等。4．采購藥品既要保證醫療、科研需要，又要防止造成積壓浪費，影響資金周轉。5．購進的藥品質量驗收合格后，填寫“入庫驗收單”經科主任審核，分管院長 批準后方可入賬。6．外出聯系采購業務，要向科主任打招呼;出市采購藥品需經科主任批準;出省 采購藥品需院長批準。7．特殊藥品和危險藥品的采購，必須執行有關規定。8．堅決糾正藥品購銷中的不正之風，杜絕一切吃、拿、卡、要行為。(二)中藥飲片采購制度 為加強中藥飲片管理，體現中藥治病特色，發揚祖國傳統醫藥，根據《藥品管理 法》及《藥品經營質量管理規范》等法律法規，特制定本制度。1．應向具有合法證明的供貨單位購人中藥飲片。2．所購中藥飲片應有包裝，包裝上除應有品名、生產企業、生產日期外，實施 批準文號管理的中藥飲片還應有批準文號。3．購進進口中藥飲片應有加蓋供貨單位質檢部門的印章的《進口藥材批件》及 《進口藥材中藥報告書》復印件。4．炮制而未炮制的中藥飲片不得購入。

藥庫管理制度

1．計劃采購。藥品計劃應根據醫療、科研的實際需要，結合季節性發病情況、用藥規律、庫存定額，由庫管人員編制，藥劑科主任批準，交采購員執行。2．用藥計劃每月一次，計劃表一式三份，一份交保管，一份交醫藥藥材公司，一份留藥劑科主任存查，任何人不得擅自修改購藥計劃。3．藥品的存量應以月消耗量的 2 一 3 倍為宜，特殊情況可根據具體情況增減，4．凡購入的藥品，調進的藥品由庫管人員與采購人員共同逐件驗收并做好詳細 記錄。5．驗收合格的藥品應填寫入庫單，一式三份，驗收入、采購人員、藥劑科主任 簽名蓋章，留存一份，一份交藥品會計，一份隨發票交財務科。6．庫存藥品按劑型、性質區分、分類、定位，排列存放，碼堆整齊，不得倒置。零散藥品分類上架存放，中藥材按根、莖、葉、花、果實、全草、礦物動物分類 編號存物。7．藥品要注意溫度、濕度、通風、干燥，光線、冷藏等條件。42

8．易燃易爆等藥品要有專用貯存室。9．特殊藥品要按有關規定保管。10．藥庫要定期盤點，核對賬目，由藥品會計做出盈虧明細表，經科主任審閱并 報院長。

藥品清點制度

為進一步規范我院藥品管理，及調整庫存，促進藥品購銷的合理運行，形成 良性循環。我院規定各藥房以及藥庫，每月核對一次(實物對賬)。每半年清盤一 次。上半年定于 6 月 25 日下午——26 日，下半年定于 12 月 25 日下午——26 日進行大清盤。盤完后由各藥房負責人與藥品會計各自做出明細表，算出盈虧。經科主任、分管院長審閱并報院長，后送財務。

藥品保管工作制度

1．根據醫療、科研需要，結合季節用藥情況和庫存定額，按時作好采購計劃，交科主任審查，主管院長審批后，由采購員執行。2．藥品計劃于每月初作出，半月作一次補充計劃。計劃表一式三份，一份交經 營單位，一份交財務科，一份留藥劑科存查。未經批準，任何人不得擅自更改藥 品采購計劃。3．藥品庫存量一般保存一個月用量，毒、麻及急救藥品保存一個季度用量。4．做好購入藥品的入庫驗收工作，嚴禁“三無”藥品及其他不合格藥品入庫，5．凡購入的藥品，由質量驗收小組逐件驗收，并做好藥品入庫質量驗收記錄。有下列情形者不得入庫：(1)偽劣、變質、過期失效藥品。(2)無批準文號、批號、商標、有效期的藥品。(3)品名、規格、數量與原始憑證不符者。(4)藥品包裝不牢，標簽模糊，內標簽與外標簽不符者。(5)直觀檢查可疑者。6．經驗收合格的藥品，填寫“藥品入庫單”，一式三份，驗收入、采購員、庫管 員、科主任簽字，一份留存，一份交藥品會計，一份隨發票交財務科。7．正常情況下，藥品入庫驗收工作應在當日完成。8．入庫驗收的藥品，應記入“藥品入庫質量驗收記錄表”。9．藥品存放科學，碼垛整齊，有序。10．勤查、勤翻，做到用舊儲新，防止霉變、蟲蛀現象，每日開門通風，保證在 43

庫藥品質量。11．藥庫應做到防火、防盜、防水，注意門窗開閉。藥庫嚴禁吸煙。12．未經科主任批準，不準借出、調換、代收、轉讓藥品。13．對所管藥品要保密，重點藥品與科主任保持聯系。14．各種收支與憑證要仔細保管，按時上下藥品賬，做到賬物、賬賬相符。藥品核算工作制度 1．藥品會計在藥劑科主任領導下，負責醫院藥品各項會計事務處理工作。做到 科目準確，數字真實，憑證完整，裝訂整齊，記載清晰，日清日結。2．及時、準確地編制藥品會計報告。做到賬表對口，認真分析，有情況、有說 明，經科主任核準簽章后按時上報。3．每月協同有關人員，負責對藥庫和調劑室等部門所存藥品進行盤點和核算工 作，定期(每月 1 一 2 次)核查調劑室毒、麻、貴重等專管藥品，確保其賬物相符。4．遵照部頒醫院藥品管理法規條文，監查“金額管理，重點統計，實耗實銷” 執行情況，檢查各項藥物收支、比例是否符合要求。如發生問題，分析原因并及 時上報科室或院領導。5．認真執行《會計法》《會計職權》等有關法規，嚴格履行藥品會計對醫院藥、品經液晶監督職責。

藥品報損制度

(一)有下列情況者，可按自然報損處理： 1．在運輸過程中，因原包裝不好或因裝卸而致小量破損者。2．因倉儲條件太差，在儲存過程中因包裝不良而潮解、風化、變質或發生沉淀 者。3．必須常備藥品，因未使用完而造成過期、變質或淘汰者。4． 中西藥品在保管中的正常損耗不超過限額者(按金額計： 西藥、中成藥＜0． 5%，飲片＜1%。(二)藥劑人員因工作不慎造成藥品損耗者，酌情按 5—50%賠償，如隱瞞不報者，以全價賠償。(三)報損的藥品均應填寫藥品報損單，經科主任審核，院長批準報銷處理。

藥品計價工作制度

1．工作時間嚴肅認真，精神集中，堅守崗位。2．計價前要認真逐項審查處方中各項內容，看是否漏項、錯項、書寫不正規、不合格、配伍禁忌、超量等，確認完整無缺的處方再予計價。3．認真執行價格政策，按照國家規定的藥品價格計價，如有變價以物價部門下 達的變價通知為依據，不得自行變價。4．計價要準確，中藥每張處方余額誤差不得超過±5%，中成藥、西藥誤差不超 過±2%，計價完畢必須簽名，以示責任。5．每天對于出庫單據要逐個審查零售價格是否相符，不符時要及時通知會計，以便更正。6． 每天需認真、準確地統計當天的處方張數(中藥包括付數)、金額、月終匯總(包 括出庫金額總數)并和會計對賬。做好藥品消耗和收入統計工作。

西藥(中成藥)調劑的操作規程 1．調劑室內必須保持整潔、安靜，嚴禁吸煙、會客。非本室工作人員，未經許 可不得入內。工作時須穿工作衣，戴工作帽。2．藥品應按照性質、藥理作用分別排列。3．毒、麻、精神藥品要嚴守五專，同時應逐日統計，保證賬物相符。還要有嚴 格的交接班制度。4．短缺和新增藥品，應及時書面通知各臨床科室。5．應有計劃的請領和貯存藥品，在保證臨床用藥的前提下勤領少貯，用陳貯新。6．片劑拆零調劑時要拿專用工具，不得用手數。7．凡過期、失效、變質的藥品，發現后應及時請示處理，嚴禁發出使用。8．調劑人員應定期向各臨床科室了解用藥情況，檢查并指導藥品的合理使用，同時征求意見改進工作。9．每日處方應分別裝訂成冊并加封面，按日集中保存，按規定管理和銷毀。

藥品質量監督檢查制度 1．設有藥品質量監督檢查小組，由原則性強、工作積極，業務熟練并且有實際 工作經驗的人員組成，參加藥品質量的監督檢查，并經院領導審查批準該小組在 “醫院藥事管理委員會”領導下工作。2．藥品質量監督檢查的職責：(1)認真執行“藥管會”及“監督小組”的決定，積極宣傳開展群眾性的藥品進 45

行全面的質量監督檢查。(2)對全院所有的中西藥品進行全面的質量監督管理檢查。(3)發現藥品質量有問題時，立即向“監督小組”反應，并提出處理和改進意見。(4)藥品質量監督檢查人員以身作則，帶頭遵守國家法令、法規及有關政策。3．藥品質量監督的主要依據是《藥品管理法》《中國藥典》和相關的藥政法規。、4．藥品質量監督檢查的主要內容：(1)處方制度執行情況。(2)發藥核對制度執行情況。(3）藥庫條件對藥品質量有無影響。(4)庫存中西藥品的質量情況。(5)藥庫養護基礎入庫制度執行情況。(6)特殊藥品管理制度和執行情況。

有效期藥品管理制度 1．采購有效期藥品時，應采取勤進勤出分批多次購入，既要保證供應又要避免 過期失效。2．嚴格執行驗收制度，凡接近或超過“有效期”的藥品，不得驗收入庫。3． “有效期”的藥品，在貯存中應按性質、有效期順序排列存放，庫房和調劑室 分別建立有效期藥品登記卡或一覽表，做到近期先發，發陳貯新，責任到人。4．藥品于有效期前三個月，應及時向科主任報告，以便采取有效措施，妥善處 理，避免造成損失。5．過期失效的藥品，不得再用，由有關人員填表經科主任批準后報損，報損藥 品統一交回藥庫，由科主任監督銷毀。6． 凡屬為兄弟醫療單位代銷近期失效藥品，必須經科主任批準由藥庫辦理手續，任何人不得私自代銷或調換。7．有效期藥品要嚴格按規定的貯存條件管理，尤其應注意溫度、濕度、陽光等 對藥品質量的影響。8．藥劑科應由專管人員不定期地向各科室和臨床科室介紹近期失效藥品名稱及 數量，爭取有關科室密切配合。如因工作不負責任，不執行規定，致使藥品過期失效而造成損失者，視情節 輕重，損失大小，給予當事人批評、扣發獎金或賠償。

退藥制度

近一段時間以來，由于轉院、病故、過敏反應等原因，住院患者出現大量的 退藥現象，給患者、患者家屬、臨床科室和住院藥房帶來諸多不便。為了減少此 種現象的頻繁出現，進一步加強處方和藥品質量的監控，特制定本制度。1.值班期間對于新入院患者，值班醫生只能開具一天的用藥； 2.正常上班期間收住入院的患者，屬于危重病患或病情不穩定者，主管醫生只能 開具一天的用藥，待情況穩定后方可正常開藥； 3.患者出現過敏反應的藥品應及時退回住院藥房，以免因保存不當出現質量問題 或由于藥品售完，從而給患者退藥帶來難度； 4.藥品處方要填寫完整、字跡清晰工整，藥品名一律使用通用名，同一張處方不 得出現藥品名與數量兩種筆體、兩種顏色的字跡； 5.患者住院期間，住院藥房只針對護士發藥，并且要求當面核對品種、數量，堅 決杜絕患者或患者家屬直接到住院藥房取藥； 6.值班期間護士確有特殊情況，無法到住院藥房取藥時，可以派能夠勝任的實習護士取藥，但堅決杜絕派患者家屬取藥； 7.出院患者需帶藥離院者，患者或患者家屬必須出具用藥處方和出院通知單方可 取藥。

藥房值班制度 1．藥房執行“無星期日醫院”規定，在節假日、星期日安排值班人員。西藥房 實行 24 小時值班制，即除了規定的工作時間以外，確定專門人員負責值夜班。2．值班人員在值班時間內，應堅守工作崗位，不得擅離職守。3．值班人員負責調配急診、新人院患者及病情改變的臨時處方，負責解決臨時 緊急任務和科主任安排的工作，對不能處理的任務，應向醫院總值班或有關人員 聯系解決。4．值班人員必須有高度負責精神，提高警惕，做到防火、防盜、防差錯事故發 生。5．嚴格交接班手續，做好值班記錄，遺留問題應向接班人員交待清楚，重大問 題應向科主任匯報。6．當班的任務當班處理，不得借故拖拉推諉，延誤工作。7．因故不能值班時，應事先向科主任提出，經同意并重新安排值班人員后，方 能離開工作崗位。8．每次值班規定補休。47

藥房管理制度

一、嚴格執行《山西省基本醫療保險藥品目錄》，同時結合臨床治療的需要，中 西藥并重，保證參保人員基本醫療保險用藥，對于短缺的品種積極引進并推廣，以保證參保人員的不同需求，最終使醫療保險藥品的品種備用率達到 80%以上。

二、對于處方的管理：首先認真地核對處方，嚴格執行處方制度，對于不合格的處方拒付，且西藥處方限 1—5 個品種，中成藥 1—3 個品種，惡性腫瘤患者一次門診 1—6 個品種，對 于毒性藥品必須雙方簽字，限量出售，并甲乙類藥品分別開具，不得混開，急診處方 1—3 天用量，門診處方 1—5 天用量，不得超開。

三、為了保證參保人員的用藥安全，無偽劣、假冒、過期的藥品。西藥經常檢查藥品的效期，片劑如發現變色、裂片等現象杜絕使用，針劑如發現變色、渾濁等現象一律停用，需要冷藏 保存的一定按規定貯藏，以保證藥品的效價，對于中藥經常篩、揀、曬，以防發霉、變質、蟲蛀等，且盡量使用優質藥品，使參保人員購到放心藥。

四、對于出院帶藥一般不超過三日量，慢性病、特殊病可帶一周量。

五、嚴格執行藥品的作價方法，絕不超過招標價，以保證參保人員買到經濟有效 的藥品。

臨床藥師考核制度

為促進臨床藥師深入臨床，開展臨床用藥實踐，逐步提高合理用藥水平，根 據臨床藥師工作職責，特制定考核細則如下。1．深入臨床了解藥物應用情況，解決與藥品有關的問題，進行治療藥物監測，對藥物臨床應用提出改進意見； 2．嚴格按照衛生部臨床藥師制試點工作要求，每周 80%的時間參加臨床查房和 會診，參與臨床會診和病例討論，對藥物治療提出建議； 3．真誠與患者溝通交流，建立平等、專業的醫患關系，根據患者用藥及臨床情 況，設計修改個體化給藥方案，對患者進行安全用藥指導和合理用藥教育； 4．嚴格按照要求書寫藥歷并歸納總結疑難病歷的用藥方案分析； 5．協助臨床醫師做好新上市藥品使用的臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥 物安全信息；承擔臨床科室藥物不良反應的收集、上報工作； 6．提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識，主動與醫、護人員交流，為臨 床提供快捷、全面準確的用藥信息；

中藥炮制室工作制度

一、應配備熟悉中藥加工炮制并有實際經驗的藥工人員擔任。加工炮制應認真負 責，確保質量。?

二、中藥加工炮制按《中國藥典》及《省中草藥炮制規范》辦法操作，需特殊加 工炮制的按醫囑處理。?

三、所用藥材及原輔料要符合質量要求，輔料用量不得任意增減，浸泡藥材要用 清潔水，泡過一種藥的水不得再泡另一種藥。

四、加工切制飲片應注意規格。飲片不得直接在泥土地上涼曬。對含揮發油及易 變質的藥材，宜陰干或低溫干燥。?

五、炮制飲片應嚴格掌握火候、成色，注意保存藥效。噴灑液體輔料須用噴壺，兌水要用開水。炒炭要注意存性及防火，置于不易燃燒的容器內，炮制毒性或有 刺激性的藥，應與一般中藥分開操作。操作人員必須穿戴好防護用具，器具用完 后應徹底清洗。飲片及輔料要妥善處理，以免發生中毒事故。?

六、加工炮制好的中藥飲片，須經藥檢人員驗收合格后，方可入庫。?

七、中藥加工炮制室應有中藥飲片加工、炮制登記、輔料保管登記、差錯事故登 記。

八、加工炮制機器設備用具定期維修養護，專人管理。?

九、加工炮制場所應清潔衛生，配有通風、除塵、滅火等設施，做到文明生產。

中藥調劑室工作制度 1．中藥調劑人員工作時，應嚴密、謹慎、認真、負責、思想集中，根據本院醫 生處方調配。2．收到處方后，對處方要認真進行全面審查，檢查內容應包括處方的各項填寫 是否完整，藥名、劑量、用法是否正確，有無十八反、十九畏、孕婦禁忌，無誤 后方可調配，如有疑問，應經處方醫生更改，并重新簽名后方可調配，藥劑人員 不得更改處方。3．調配處方時，應按處方藥品順序依次稱量，放置，不得混放，一方多劑者，分包應等量，不得估計抓藥，更不得以手代稱，小兒用藥及毒性藥品必須逐味、逐劑稱量。4．配處方過程中，凡礦石、貝殼、果實、種子類藥品均須打碎配發，“先煎”、“后下”“烊化”“沖服”“包煎”“另煎”等藥品均應按照醫囑單包，并在小、、、、包上注明煎服法和注意事項。5．凡急診處方，隨到隨配。49 6．發藥時應核對病人的姓名、處方號，并向病人說明煎服方法，服用劑量及注 意事項。7．藥用戥稱應經常保持清潔，固定位置存放，定期送劑量部門校正。8．做好安全衛生工作，保持室內整潔，注意防火、防潮、防蟲、防鼠、防污染。

中藥調劑室操作規程 1．調劑室內必須保持整潔、安靜，嚴禁吸煙、會客。非藥劑科工作人員，未經 許可不得入內。工作時須穿工作衣，戴工作帽，必要時戴口罩。2．藥品應按照性質、藥理作用分別排列：中藥可按性味功能或藥用部位，經加 工炮制后，分別裝入藥斗。3．毒性藥品、麻醉藥品應專用處方，專柜加鎖貯存，由專人保管和調配，專賬 統計。管理人員調動工作時，要認真交接。4．統計藥品：毒性藥品、麻醉藥品的消耗，應逐日統計，要求賬物相符。5．短缺和新增藥品，應及時書面通知各臨床科室。6．應有計劃的請領和貯存藥品，在保證臨床用藥的前提下勤領少貯，補充裝置 瓶和藥斗內藥品時，要認真核對無誤后方可裝入。7．凡變質、潮解、風化的藥品，發現后應及時請示處理，嚴禁發出使用。8．調劑人員應定期向各臨床科室了解用藥情況，檢查并指導藥品的合理使用，同時征求意見改進工作。9．每日處方應分別裝訂成冊并加封面，按日集中保存。

西藥調劑室工作制度 1．西藥調劑人員憑本院正式處方調配藥品。2．收方后應對處方內容詳細審查，認真執行“三查七對”，即查處方內容、藥品 質量、配伍禁忌，對科別、姓名、年齡、劑量、用法、用量、瓶箋，發現不符合 “處方制度”規定的處方，經處方醫生更改并簽名后方可調配，藥劑人員無權涂 改處方。3．藥房應建立“錯誤處方登記表”，凡不合格的處方均進行登記，定期向院領導 匯報。4．含有特殊藥品的處方調配應按特殊藥品管理辦法規定執行。5．已發出的藥品原則上不予退回。6．調劑室的藥品，未經科主任批準不得外借、調換，不得代銷藥品。7．嚴格執行安全衛生制度，非本室人員不得進入調劑室。50

中藥加工炮制操作規程

1．需要加工的原藥材應嚴格檢查質量，除去非藥用部分及泥沙雜質方可進行加 工。2．原藥材加工及飲片炮制，應按《中國藥典》和地方法定的“中藥炮制規范” 的操作，不得隨意省略或變更。3．晾曬飲片的場地，應保持清潔通風，做好防蟲、防蠅、防塵等工作。4．炮制飲片所用的輔料應注意質量，不符合質量要求者不準使用，量不得隨意 增減 5．炮制過中，應嚴格掌握炮制質量(火候、成色)，噴灑液體輔料應用噴壺，嚴 禁口含噴灑。6．炮制炭藥，24 小時內要注意檢查涼透后，轉入防火容器內保管。7．炮制毒性中藥應與一般中藥分開，不得同時炮制。炮制人員應有防護用品，所用器具用后徹底清潔干凈，剩余雜質及廢液均應妥善處理。8．所有中藥材炮制，均應有詳細記錄，內容包括：品名、數量、原輔料及用量、炮制程序、質量驗收情況。9．中藥炮制加工工作。應由具有一定技術水平和實踐經驗的中藥人員擔任。10．中藥炮制室應清潔衛生，準備有防塵、防火、通風等設施。

藥庫管理操作規程 1． 驗收人員按照法定的藥品標準及合同規定的質量條款，對藥品進行逐批驗收。2．入庫驗收時需檢查藥品合格證、藥品標簽或說明書、藥品外包裝、批準文號、有效期、注冊商標、外觀等。3．驗收時應做好記錄，包括供貨單位、數量、到貨日期、品名劑型、規格、批 準文號、生產批號、生產廠家、有效期、質量狀況、驗收結論、驗收入等。4．懷疑有不合格藥品要及時送藥檢所檢驗，對不合格藥品要就地封存并及時退 貨。5．進口藥品，其包裝的標簽應以中文注明藥品的名稱、主要成分及注冊證號，并有中文說明書，每次進貨要核對檢驗報告書、通關證。6．中藥材除驗收藥材的品種、數量外，還要驗收藥材的質量、檢驗規格等級有 無偽劣殘次、蟲蛀、霉變、泛油等情況，應注意防止以假冒真。7．對特殊管理的藥品，應實行雙人驗收制度，劇毒藥不能與其他藥材混放，必 須有專人保管，進銷要二人復驗，做到日清月結賬物相符。8．藥品儲存與保管實行分類管理，堅持溫濕度監控，并定期養護做好記錄，麻 51

醉藥品、一類精神藥品、毒性藥品存放于保險柜內。9．根據各種中藥性質不同，選擇不同的儲存條件，按性質分類保管。將容易發 霉、吸潮、泛油的中藥，放在干燥、通風、能調節溫濕度的地方;易生蟲的藥品 可采用冷藏法：易風化和潮濕的，放在比較干燥不受風吹得地方;怕熱易溶化、揮發和發酵的，放在干燥又陰涼的地方;易變色的放在干燥、光線弱的地方;易枯 朽濕潤的放在陰涼和能調節溫濕度的地方。應根據不同的情況，適時采用通風、吸潮、翻堆、倒垛等方法，對溫濕度加以調整和控制。10． 在儲存期中定期檢查，保管過程本著先進先出、易變先出、近期先出的原則，防止藥品儲放過久，庫房管理員必須做好養護記錄，包括養護品種的進出時間、品質及每次檢查的情況，每半月查詢一次藥品效期，距有效期半年進行報示。11．按計劃給各藥房備藥并送藥至藥房，如有急需藥品時，應隨時供應，領藥時 要有出庫單，當面點清并簽字。12． 對所有藥品要登記人賬，出庫后核對庫存，保證賬物相符，每季度按時盤點。13．藥庫嚴禁吸煙，應做到防火、防盜、防水、防鼠，注意門窗關閉嚴格執行安 全衛生制度。

藥品咨詢服務工作規范

1．在西藥房設立藥物咨洵服務窗口，由專職藥師提供藥物咨詢。2． 每天工作開始時，要有飽滿的精神及良好的情緒，著裝整齊(包括頭發、面容、服裝)，與患者交流中要注重禮儀，態度文雅、禮貌，言語得體、舉止大方，表 現出良好的藥學專業素質，交流中要不斷使用目光接觸、點頭微笑，避免分心的 舉動或手勢，體現對患者的關愛。3．藥師在接受藥物查詢時，要仔細傾聽患者的問題，記錄每一個要點及相關內 容，從詢問中獲得背景資料，如患者的姓名、被咨詢藥品名稱、用藥咨詢目的和 用藥數量等。4．回答問題時首先向患者重復查詢內容，其次，在回答時，應根據患者的癥狀，耐心的解答用藥和疾患方面的咨詢，詢問有無藥物過敏史，叮囑用藥注意事項，如何配合治療，能當場答復的馬上回答，回答問題機智、準確：如需通過請教或 查書，應在規定時間內通過電話、書面、通訊等給與答復，如超過藥師回答范圍 的，可建議通過醫師、護士或其他相關人員給予回答。5．將咨詢內容及時記錄，包括咨詢內容、解決問題并分類，尚未解決的問題需 報上級藥師并研究解決。6．屬藥物不良反應事件的應及時收集、整理并上報相關部門。52 7．定期匯總咨詢內容，將典型案例向其他藥師反饋，以便分享和學習，幫助全 體藥師共同提

煎藥室工作制度

1、煎藥人員要牢牢樹立“安全第一”的思想，嚴格遵守醫院及本科制定的安全 制度，杜絕差錯事故發生。

2、提高質量意識，嚴格執行操作規程，加強查對制度，保證患者用藥安全有效。

3、易燃、易爆、腐蝕性藥品等應設專庫（室）保存，使用時應做好防護措施。

4、特殊管理的藥物，必須嚴格按有關規定管理和使用。

5、各種儀器設備的使用，必須按操作規程操作，發現異常情況，應立即停機檢 查，排除故障后方能使用，不得帶“病”運轉。

6、煎藥室必須設有消防設施，學習消防知識，掌握消防器材的操作使用，定期 檢查、維護和保養有關設施，使之經常處于完好狀態。

7、定期進行安全檢查，發現隱患及時處理，做好消防預防保障工作。

8、科室應指定專人負責全科安全工作，各崗位于下班前應仔細檢查水、電、氣 閥門和門窗是否關好，以防事故發生。

特殊藥品管理制度

1、認真貫徹國家有關特殊藥品管理的法律法規，嚴格按計劃購進麻醉藥品及第 一類精神藥品；

2、對麻醉藥品及第一類精神藥品實行“五專”管理即專人、專柜、專冊、專帳、專處方；

3、積極推行規范化癌痛和慢性非癌痛治療指導原則，提倡無創傷給藥；

4、凡發現因管理不善流入非法渠道的行為，嚴格追究有關當事人的責任；

5、嚴格禁止非法使用、儲存、轉讓或借用麻醉藥品、精神藥品。

麻醉藥品管理制度

1.麻醉藥品是指連續使用后產生身體依賴性，能成癮癖的藥品。2.使用麻醉藥品的醫務人員必須具有醫師以上專業技術職務，經考核能正確使用 麻醉藥品，本院領導審查批準，給予麻醉藥品處方權，處方簽字留樣交藥劑科備 查。3.使用麻醉藥品可向當地衛生行政部門辦理申請手續，經上一級衛生行政部門批 準核實供應級別后，發給“麻醉藥品購用印簽卡”，一式四份，向指定的麻醉藥 53

品經營單位購用，機構名稱如有變更，要向當地衛生行政部門重新辦理申請手續，如僅系單位主管人員或負責麻醉藥品的醫師、藥師（士）有變動，只向麻醉藥品 供應點輸出備案手續，不再經衛生行政部門審批。4.采購麻醉藥品時，須向麻醉藥品經營單位填送“麻醉藥品購用報核單”一式二 份，按核定的麻醉藥品品種范圍及限量供應。5.本院應特殊需要配制含有麻醉藥品的制劑，須經縣級以上衛生行政部門批準，方可配制，并做好記錄，制劑單要保留五年。6.麻醉藥品的每張處方，注射劑不得超過二日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不 超過三日常用量，連續使用不得超過七天。7.麻醉藥品處方應書寫完整，字跡清晰，藥名不得縮寫，處方醫生簽全名，配方 應嚴格核對，調配和核對人均應簽名。醫務人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。8.嚴格禁止非法使用、儲存、轉讓或借用麻醉藥品，不得以單位和個人名義簽字 批準使用或銷售麻醉藥品。9.麻醉藥品要有專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記。10.麻醉藥品處方箋應為紅紙墨字負責制，處方保存三年備查。11.對違反規定，濫用麻醉藥品者，藥劑人員有權拒絕發藥，并及時向當地衛生 行政部門報告。12.經縣以上醫院或地、市衛生指定的廠礦醫院診斷使用麻醉藥品止痛的危重病 人，由地、市衛生局指定醫院憑診斷建議書和戶口簿或個人身份證，持核發的 “麻 醉藥品專用卡”到醫院掛號后，找門診對口科室開方取藥。發藥部門經核對“麻 醉藥品專用卡”和處方后，填寫“麻醉藥品專用卡”背面所列各項內容，如系針 劑須收回空安瓿。“麻醉藥品專用卡”留存藥房。13.“麻醉藥品專用卡”使用期限為一個月，期滿后，取出舊卡，到原發卡醫院 換卡。病人死亡，“麻醉藥品專用卡”作廢。14.由于持“麻醉藥品專用卡”患者用藥增加，本院每季度限量不足時，經地、市衛生局批準后，可增加供應量。15.門診只限急診、外傷、手術病人使用麻醉藥品，麻醉藥品注射劑不得交給病 人帶回自用，（持“麻醉藥品專用卡”者除外）。16.對霉變破損的麻醉藥品，每年報損一次，由醫院領導審核批準，就地監督銷 毀，并向當地衛生局報告。17.科主任應定期檢查麻醉藥品的管理，使用情況，發現問題及時解決，做到日 清月結，賬物相符。18.對利用工作方便，為他人開具不符合規定的處方，或者為自己開具處方，騙 54

取，濫用麻醉藥品的直接責任人中員，由單位給予行政處分。并報衛生行政部門。

精神藥品管理制度

1.藥品是指直接作用中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能產生依賴性的 藥品。2.藥品分為第一類和第二類。購買第一類精神藥品需持縣以上衛生行政部門核發 的《精神藥品購用卡》，在指定的經營單位購買。3.藥品只限本院醫生開方使用，不得轉售。4.類精神藥品的處方，每次不超過三日常用量，第二類精神藥品的處方，每次不 超過七日常用量。5.藥品應建立收支賬目，按季度盤點，做到賬物相符。6.藥品處方應用專用處方紙綠字印制，處方保存兩年備查。7.用職務上的便利為他人開不符合規定的處方，或為自己開具處方，騙取、濫用 精神藥品的直接責任人員，由單位給予行政處分，并報衛生行政部門。

醫療用毒性藥品管理制度

1.藥品系指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的 藥品。2.毒性藥品處方，必須認真負責，劑量準確，按醫囑注明要求配方，并由配方人 員及具有藥師以上技術職稱的復核人員簽字蓋章后方可發出。3.中未注明“生用”的毒性中藥，應當付炮制品。如發現處方有疑問時，須經原 處方醫生重新審定簽字后再行調配。4.處方劑量不得超過二日極量。5.工炮制毒性中藥，必須按照《中國藥典》或者地方衛生行政部門制定的《炮 制規范》的規定執行。經藥檢符合藥用要求后，方可配方或制劑。6.含毒性藥品的制劑，嚴格按照工藝操作規程進行，在質檢人員的監督下準確投 料，記錄完整，并保存二年備查。7.藥品處方箋應為白紙黑字印刷。處方保存二年備查。毒性藥品應建立專冊登記，專柜加鎖，由專人保管，并建立保管、驗收、頒 發、核對制度，嚴禁與其他藥品混放。

高危藥品管理制度

高危藥品是指那些本身毒性大、不良反應嚴重、藥理作用顯著且迅速或因 使用不當極易發生嚴重后果甚至危及生命的藥物。主要包括三類藥品：①沒有固 定規則化使用劑量的藥品；②安全指數狹窄的藥品；③成分復雜、質量難控、易 引起不良反應的藥品，如中藥注射劑、生化制劑、生物制劑等。這些藥品若不當 使用易危及病人生命安全，故在藥品使用過程中，須提高警覺。為促進高危藥品 的合理安全使用，制訂如下管理制度。

1、高危藥品應設置專門的存放藥柜、藥架，不得與其他藥品混合存放。

2、高危藥品存放藥柜、藥架應標識醒目，設置黑色警示牌、提示牌提醒藥學人 員注意。

3、高危藥品調配發放要實行雙人復核，確保發放準確無誤。

4、加強高危藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。

5、藥劑科各調劑室必須對特殊高危藥品（如：胰島素、10%氯化鉀注射液、長春 堿制劑、麻醉藥品、第一類精神藥品等）實行嚴格的數量管理，做到每日帳物相 符；各護理站必須嚴格跟蹤特殊高危藥品的使用，實行執行護士簽字制。

6、高危藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥才能使用。

7、加強高危藥品的不良反應監測，并定期總結匯總，及時反饋給臨床醫護人員。

8、新引進高危藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進 臨床合理安全使用。

特殊藥品使用管理交接班制度

為了加強特殊藥品的管理和方便患者的使用，特制定本交接班制度。1.各班每人所固定的麻醉藥品和一類精神藥品，在值班期間，如有使用一定嚴格 掌握適應癥，按麻醉藥品和一類精神藥品管理辦法嚴格審方。2.審方后將藥品交于值班護士，不能直接給患者，并在處方簽字。3.收回安瓶并仔細核對批號。4.交班時將處方和安瓶一起交回專人，如數領回藥品。5.二類精神藥品的使用，按二類精神藥品的管理方法審方調配。6.上班以前清點核對藥品品種數量，并在交接本上簽字。7.下班以前清點所用二類精神藥品的數量，并認真填寫交接班本，簽好字。8.交班時將處方和交接班以及存放藥品柜上鑰匙，核對無誤后一并交于接班人 員。

處方點評制度和實施細則

為切實加強處方管理，建立和完善我院處方評價制度，提高處方質量，規 范醫療行為，促進合理用藥，確保醫療安全，根據衛生部《處方管理辦法》《抗、菌藥物臨床應用指導原則》等有關規定的要求，制定本辦法。

一、評價內容

（一）處方書寫

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張處方限于一名患者的用藥。

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范 的英文名稱書寫； 醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用 代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統一要求）；書 寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字 句。

5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注 明體重。

6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當 單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過 5 種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列； 調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等； 對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況 需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應當注明臨床診斷，“取藥”不能 作為診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣 相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

（二）醫師開具處方使用通用名稱

1、同一種化合物只有一種規格或產地的，使用藥品通用名稱開具處方； 57

2、同一種化合物規格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規格的區 別在醫師處方和藥師發藥的過程中加以區分；

3、同一種化合物規格相同產地不同的，在藥品通用名稱后加括號，標注商 品名以示區別；

4、可以使用由衛生部公布的藥品習慣名稱、新化合物的專利名稱和復方制 劑名稱開具處方。

（三）藥品用法用量 處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢 性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μ g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含 量；中藥飲片以劑為單位。

（四）抗菌藥物的規范使用 醫師開具處方應依照衛生部《抗菌藥臨床指導原則》和我院《抗菌藥物分級 管理辦法和實施細則》的規定執行。

（五）處方藥品費用 對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點 對大處方進行合理性分析評價。

（六）特殊藥品的使用評價 依據《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》對麻醉藥品、精 神藥品的使用情況進行評價。(七)處方合理用藥評價 根據處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性。

二、評價方法

1、臨床藥學科每個月抽查一天門診處方，根據本辦法的評價內容進行針對 性的處方評價，有問題的處方進行處方分析和評價，評價結果在藥學期刊和網站 上公示（表 1）。

2、如果臨床對評價結果存在異議，由藥事委員會組織專家進行復議，臨床 藥學科上報藥事會復議結果并公示。

3、每季度按衛生部的要求隨機抽取 100 張門診處方，根據處方管理辦法的 58

要求重點評價抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況（表 2）。

4、每月 7 日以前，評價結果由臨床藥學科上報藥事管理委員會、醫務處和 醫院質量辦公室，由質量辦公室進行處罰和獎勵。

不良反應報告制度

1、藥劑科須指定專人負責本單位使用藥品的不良反應報告和監測工作，發現可 能與用藥有關的不良反應應詳細記錄、調查、分析，填寫《藥品不良反應事件報 告表》并與每月 18 日前報縣食品藥品監管分局；

2、定期組織人員學習《藥品不良反應報告和監測管理辦法》 ；

3、藥械科主任應經常深入臨床，做好藥物資詢，收集藥物的不良反應；

4、如發現藥品引起的新的、嚴重的不良反應應向縣食品藥品監管分局報告；

5、報告要準確，記錄完整數據真實。

不合格藥品處理制度

1、對國家質量公告的不合格藥品，要及時地將購進及使用的詳細情況，報縣食 品藥品監督管理分局，經批準，再行監督銷毀，不得自行處理；

2、使用中有過期失效藥品，可在月末 2 日內造表，由承辦人以季報縣食品藥品 監管分局；

3、由于驗收不認真，失效不合格藥品上柜，要追究有關負責人員的責任，并視 情節給予嚴肅處理。

倉貯養護制度

1、庫存藥品要實行分區管理，并做好合格區、待驗區，不合格區等標識；

2、藥品的儲存要注意溫度、濕度、通風、光線、冷藏等條件，并嚴格做好溫、濕度及養護記錄；

3、藥品由質量負責人每月檢查一次，如發現不合格藥品，要認真做好記錄，并 及時上報；

4、中藥飲片要勤查、勤翻曬，做到用舊儲新，保證藥品質量；

5、倉庫應有為保證藥品正常儲存的貸架、地面襯墊物，防塵和防蛀、防鼠、防 火設施，以及檢測和調節溫濕度設備。

藥品購進驗收制度

1、藥劑科購進藥品必須從具有《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》（批發）的企業購進，并建立完整的購進客戶資質檔案；

2、凡購進藥品，須由質量負責人逐品種驗收，經驗收合格的藥品，交由經辦人 及時記入藥品購進記錄；

3、驗收藥品在當日完成，如發現品名、規格、數量、價格等有問題由經辦人與 供貨方及時聯系糾正，直觀檢查可疑的或者無批號、批準文號、無注冊商標的藥 品應及時向縣食品藥品監管分局報告；

4、購入的藥品，發現偽劣、變質、過 期、標簽模糊、內標簽和外標簽不符者不得驗收入庫。

近效期藥品明示制度

1、藥劑科要由專人對近三個月內到期的藥品做認真記錄，公示上墻；

2、藥品質量負責人，每月對所陳列的藥品，要逐一進行認真檢查，對已過期失 效的藥品及時向科主任、院長匯報，以季上報縣食品藥品監管分局，做到妥善處 理。

3、購進的藥品要嚴格執行驗收制度，凡接近和超過“有效期”的藥品，不得驗 收入庫

4、藥品的貯存中應按效期順序排列存放，做到近期先發，發陳貯新。

藥品調配復核制度

1、調劑人員要詳細審查處方的內容，如有濫用藥品，配伍禁忌，涂改處方內容 以及違反國家有關規定的處方和超劑量使用現象要拒絕調配；

2、調配處方要精力集中、細心、謹慎、保證質量、嚴防差錯，檢查處方書寫是 否完整，如藥名、劑量、用法、是否正確、有無藥品的配伍禁忌，檢查無誤后方 可調配。

3、稱量要準、堅持分稱遞減法，取藥片要用藥匙；

4、嚴禁銷售過期失效、未標有效期以及發霉、變質、被污染等不合格藥品；

5、處方調配完畢，必須認真復核，要認真核對患者姓名、品名等，防止差錯；

6、中藥飲片裝斗前，必須經過篩簸，要堅持清理藥斗，防止交叉污染；

7、含有特殊藥品的處方調配，應按特殊藥品管理法規定執行；

8、調劑臺應經常保持整潔，各種藥品應分類定位存放，各種藥品調配完后應放 回原位。

中草藥煎藥機的操作規程

1、檢查清洗內部污物、異物等，排盡清洗水。關閉所有閥門。

2、將藥袋放入多孔桶內，適量加水，3、蓋上鍋蓋，接通電源，打開控制盒上的電源開關，按動模式轉換鈕，進入時 間設定狀態，設定煎藥時間，其大小選擇與飲片性質有關，一般飲片中有根、莖、殼、骨等硬物則時間長。然后再按模式轉換鈕，使顯示屏為溫度顯示。

4、按動運行鈕，武火指示燈亮，顯示屏上溫度數值不斷升高，屬于正常；煎藥 桶內藥液出現沸騰時，顯示屏顯示 100℃，武火指示燈滅，文火指示燈亮，設定 的時間開始記時，期間文火、武火指示燈會交替亮滅，屬于正常。（注意：計時 時間從 100℃開始，如果沸騰時溫度顯示沒有到 100℃或以上，則仍不記時。）

5、到設定時間后，自動切斷加熱盤電源，運行指示燈滅，煎藥結束。

6、打開鍋蓋，提起多孔桶，用專用的 U 型插件將多孔桶懸空架在桶上，控出藥 液，并用附帶的專用壓盤捶壓藥袋，擠出藥渣中的殘存藥汁，然后，設定包裝包 數和包裝量，轉動出液閥門手柄使其完全打開，接著啟動包裝機的運行開關，開 始包裝，第一包有管道內的水，一般不要。

7、藥液包裝完畢后，立即放入一定清水，如果重復處方繼續煎藥，則重復以上 步驟，若不再煎藥，則用水清洗，整理干凈以備后用。

突發事件藥品供應與藥事管理應急預案 為確保突發應急事件發生后能迅速處理，保證藥學服務質量及醫療救護工作 的順利完成，特定本突發事件藥品供應與藥事管理應急預案，請遵照執行。

一、突發應急事件的預警系統 突發應急事件的預警系統指各種意外緊急需要醫療救援的所有狀況，包括傳 染病、中毒搶救、水災、地震、火災等。

（一）預警系統的啟動：發生突發應急事件時，根據其性質、類別及嚴重程 度，啟動應急響應。由當班人員立即直接通知主任或副主任及藥房負責人，負責 協調工作，各相關部門主管負責組織協助。按照醫院的部署，利用全科的資源協 助完成搶救工作。

（二）搶救緊急呼叫：如遇搶救患者，當班人員應準備好急救藥品，積極主 動地參與搶救工作。當藥品短缺時，應主動與藥庫或其他藥房聯系，盡快補足，同時應運用專業知識積極尋找代用品解決問題。

二、組織機構

（一）在突發事件中醫院藥事管理委員會的主要職責包括 61

1.制訂、審核治療及預防用藥方案：包括一線人員、二線人員和其他醫務人 員的預防用藥方案和突發應急事件治療用藥方案； 并制定相應的突發應急事件相 關用藥目錄，及突發應急事件搶救用藥目錄。2.審核緊急備藥品種的劑型、數量等，審核搶救用藥目錄如呼吸衰竭用藥、循環衰竭用藥、肝腎功能不全用藥、中毒搶救、水災、火災、地震等用藥。3.制定、審核藥物安全性監測方案。

（二）藥劑科在突發事件中行使藥事委員會的職責，并設立藥劑科突發應急 事件領導小組，其成員包括：科主任、副主任、各藥房負責人、藥庫人員。

（三）藥劑科下設 5 個專業職能組，其職能為 1.人力資源組：由科主任任組長，負責在突發事件中的人員整合，穩定職工 情緒、生活保障等方面的工作，其他各組應定期向科主任匯報人員情況（包括出 勤、感染情況）。(1)人員整合包括各組工作人員的重新定崗、人員調配、新組臨時性崗位的 人員安排、排班，全體人員預留 24 小時聯系電話，及每人的職責，并制成表格。(2)穩定員工情緒，進行員工的激勵并應建立相應的約束機制，并適當的應 用心理學知識體會工作人員的切實困難。(3)做好必要的生活物品保障工作，例如保證隔離區內工作人員的食品、生 活用品的提供；進行工作安全保障，如制定預防措施、消毒、實施隔離等。(4)保證與上級領導溝通渠道的通暢，向上級申明藥劑科的工作情況、特殊 性，協調各種臨時性問題。2.藥品保障供應組：由藥庫組長和制劑室組長兼任組長，其主要職責如下：(1)從多渠道獲取藥品信息，進行市場信息的追蹤；并根據醫院制訂的治療 指南或專家組意見做基本采購計劃包括治療指南或專家組指定的藥物目錄中藥 品，寫明藥品的名稱、療程、用量、金額、預計接受治療的人數，需要考慮藥物 治療方案之間的相互替代性。在采購過程中保證緊缺藥品供應。(2)負責醫院藥品及消毒劑的采購、保管、發放工作。其中包括醫院制劑的 配制、保管、發放工作。(3)中毒搶救、水災、地震、火災等搶救藥品，可能不屬醫院常備藥品，但 必須掌握這些藥品由哪些制藥企業生產及其供應渠道。(4)供應庫存藥品和協調各藥房搶救藥品的調劑。3.藥品調劑組：由調劑部門的組長負責，其主要工作為：(1)進行醫院日常藥品的調劑工作，執行其他與調劑相關的臨時性任務(2)進行切實有效的防護(考慮到有可能個別發熱病人到門診)，處方應用院 62

內網絡系統傳遞，手工傳遞的處方應進行消毒并妥善保管，避免院內交叉感染。(3)為臨床提供用藥信息，保障藥品供應，儲備藥品的會診計劃，防止積壓，做面向患者的用藥咨詢和宣傳工作。4.臨床藥學組：由臨床藥學組長兼任，負責突發事件中藥物信息、臨床藥學 和藥物安全性方面的工作(1)及及時收集整理藥物信息，以適當的方式向臨床傳遞合理用藥信息。(2)ADR 監測、報表的收集和上報，反饋流程設計在職責范圍內的工作流程。5.藥品質量控制組：由藥檢室組長負責，其工作包括：(1)采購藥品、捐贈藥品質量控制。(2)外購、捐贈藥品藥檢報告單的查驗。(3)對捐贈藥品查驗每批次的質檢報告和效期。

三、突發應急事件的藥事管理工作注意事項

（一）遇有上述突發應急事件啟動應急響應以后藥劑人員必須按照方案各就 各位開展工作。除上述分工外，各藥師都要積極主動、靈活機動采取措施，勇于 參與搶救工作。

（二）傳染病突發應急事件后藥學工作的善后處理 1.為傳染病病人提供藥品供應的病房藥房應設置在清潔區，因特殊需要進入 污染區、半污染區的藥品善后處理應按以下辦法進行處理。2.用于治療住院傳染病病人的藥品，應在清潔區擺藥。每日擺藥以整包裝藥 品不應進入污染區、半污染區。但由于特殊需要進入污染區的藥品，在傳染病得 到有效控制，污染區準備撤除時，應對污染區剩余藥品進行消毒處理。污染區剩 余藥品消毒應在污染環境及房屋的終末消毒后進行。剩余藥品消毒方法采用 0.2%－0.5%過氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余藥品視為醫用垃圾，可裝入雙層黃 色垃圾袋，到指定地區處理，不得回收使用。污染區藥品消毒銷毀前，應進行帳 冊登記，金額統計。3.進入半污染區的藥品的處理。藥品應盡可能不進入半污染區。特殊需要進 入半污染區的藥品，在傳染病得到有效控制，半污染區準備撤除時，應對半污染 區剩余藥品進行消毒處理。進入半污染區的剩余藥品的消毒應在所處環境及房屋 終末消毒后進行，半污染區內藥品外包裝或者原包裝消毒采用 0.2%－0.5%的過 氧乙酸溶液擦拭。已打開原包裝的口服藥品不得回收使用。其余藥品在外包裝、原包裝擦拭消毒后，經院感染辦檢查批準后可繼續使用。半污染區的藥品消毒后 進行帳冊登記、金額統計。4.傳染病后消毒藥品的處理。抗傳染病工作需要準備充足的消毒藥品，其消 63

毒藥品主要以過氧乙酸和含有效氯產品為主。階段性防治傳染病工作結束后，應 首先聯系其他使用單位，以減少浪費和避免環境污染。消毒藥品過期后，不得進 行銷售。5.積壓藥品的處理。階段性防治傳染病工作結束后，在保證藥品的有效期內 正常使用外，如存在積壓藥品，應及時全面統計，積壓藥品信息首先向供應商、并通過及時反饋，以避免盲目進貨。庫內待處理積壓藥品，在盤點入帳后向其他 使用單位聯系或與供應商協商，幫助聯系使用。過期失效后不得進行使用，并應 建帳統計，按有關規定報損銷毀。

突發事件預防、搶救及治療用藥目錄

1、預防用藥目錄：注射用青霉素、注射用氨芐西林、林可霉素注射液、鏈霉素 注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液、云南 白藥散、氨甲環酸注射液、氨甲苯酸注射液、血凝酶注射液、接骨續筋片、傷科 接骨片等

2、搶救用藥目錄：（1）呼吸衰竭用藥：洛貝林注射液、碳酸氫鈉注射液、地塞米松注射液、呋噻 米注射液、尼可剎米注射液、納洛酮注射液、東莨菪堿注射液等；（2）循環衰竭用藥：地高辛注射液、去乙酰毛花苷注射液、毒毛花苷 K 注射液、呋噻米注射液、地塞米松注射液、納洛酮注射液等；（3）肝腎功能不全用藥：罌粟堿注射液、酚妥拉明注射液、呋噻米注射液、氯 化鉀注射液、多巴胺注射液、間羥胺注射液、甘露醇注射液、地塞米松注射液等；（4）中毒搶救用藥：鹽酸戊乙喹醚注射液、氯解磷定注射液、阿托品注射液、納洛酮注射液、硫代硫酸鈉注射液等；

3、治療用藥目錄：注射用青霉素、注射用氨芐西林、林可霉素注射液、鏈霉素 注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液、云南 白藥散、氨甲環酸注射液、氨甲苯酸注射液、血凝酶注射液、接骨續筋片、傷科 接骨片、洛貝林注射液、碳酸氫鈉注射液、地塞米松注射液、呋噻米注射液、尼 可剎米注射液、納洛酮注射液、東莨菪堿注射液、地高辛注射液、去乙酰毛花苷 注射液、毒毛花苷 K 注射液、地塞米松注射液、罌粟堿注射液、酚妥拉明注射液、多巴胺注射液、間羥胺注射液、甘露醇注射液、鹽酸戊乙喹醚注射液、氯解磷定 注射液、阿托品注射液、硫代硫酸鈉注射液等。

平遙縣中醫院“雙十”制度

1、藥劑科于每月月底結賬后統計當月“雙十”情況；

2、月底前將“雙十”情況上報主管院長、醫院辦公室、醫療質量管理委員會、審計科、信息科，并在門診大廳電子顯示屏、公示欄予以公示；

3、每月 5 日前將上月“雙十”情況上報縣衛生局；

4、在每季度一期的藥訊中，公示本季度三個月的“雙十”情況；

5、醫院辦公室、醫療質量管理委員會負責“誡勉談話”“處方權的限制、暫停”、等干預措施的落實。

合理用藥管理細則

一、為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定制定本細則。、二、成立“臨床合理用藥監督小組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。

（一）、“臨床合理用藥監督小組”組成人員名單：略(二）、“臨床合理用藥監督小組”每半年至少召開一次會議，提出本院合 理用藥的目標和要求； 組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使 用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施； 定期組織醫務人員進行合理用藥 知識宣教，切實推進全院臨床合理用藥。

（三）各職能科應履行全院合理用藥監督管理職責，醫務科、藥劑科應經常 深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并 提交“臨床合理用藥監督小組”討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品和新 特藥品的使用情況。

（四）各臨床科成員負責對本科醫生合理用藥的監督管理職責，及時糾正本科 室醫生臨床用藥中存在的問題。三 醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范 圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察 療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方 案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。四 醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使 用規定的，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥 飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。65

五 醫生在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化 情況，并根據其變化情況及時調整用藥。六 醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調 用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體 功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的，對 較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

（一）嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，醫院每年根據藥品和診療價 格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，改變醫院以藥養醫的局面。

（二）使用貴重藥品、醫療保障患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同 意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫 生承擔。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，單劑型價格 50 元以上藥品、單種藥品日 用量價 120 元以上的必須經科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無 科主任審批，無使用目的記錄或依據不充分的按不合理用藥總價的 20 處罰責任 醫師。

（四）落實科室用藥公示制度、單品種用藥總量監控公示制度、醫師用藥情 況監控制度、醫師合理用藥評價通報制度，定期在本院局域網公布以上監控情況。

（五）對臨床用藥情況，醫院將常規監督檢查，并定期和不定期組織人員檢 查，對無充分依據使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫院“臨床合理用 藥監督小組”進行評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的 20 處罰責任醫師。七 嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯合用藥。下列情況時可聯合 用藥： １ ２ 感染。３ ４ ５ 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎、敗血癥等嚴重感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、由于和為利用藥物協同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物 66

病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌

深部真菌病。的劑量和毒性反應使用聯合用藥。６ ７ １ 聯合用藥原則上只能采用二種藥物聯合，三種及三種以上藥物聯合必須 門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴格控制聯合用藥。內兒科以下情況通常不宜常規預防性應用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、有科以上的集體會診確定（結核病除外）。

（二）預防性抗菌藥物使用原則： 水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素 等患者。２ 外科的清潔性手術，手術野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不

涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通 常不需預防應用抗菌藥物。３ ① ② ③ ④ ４ 下列情況時可考慮預防性用藥： 手術范圍大、手術時間長，污染機會增加； 手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手 術、眼內手術等； 異物植入性手術； 高齡或免疫缺陷等高危人群； 清潔工－－污染手術，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術或

經以上器官的手術，以及開放性骨折或創傷等手術需預防性應用抗菌藥物。

（三）抗菌藥物使用療程： １ ２ 門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結核病 住院患者抗菌藥物的應用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退 除外），特殊情況需要較長療程的，經治醫生必須在病歷上予以記載。后 72--96 小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性 腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等 需較長的療程治療，以防復發。八 抗菌藥物的分線管理規定 為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據其抗菌藥 物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、使用安全性、毒性反應以及價格將其分為三 線。

（一）抗菌藥物分線原則： １ 第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應少的藥物，依臨床需要使用，處 方不受限制。67

２ 用。３

第二線抗菌藥物，療效好，但價格較貴，或不良反應較明顯，應控制使

第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調，價格昂貴，不良反應大或(二）抗菌藥物的三線分類

新研制上市的抗菌藥物應嚴格控制使用。

（三）抗菌藥物分線使用規定 １ 臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、感染嚴重程度、致病菌以及細菌耐 藥情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細菌感染的治療原則及 病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌藥物治療；嚴重感 染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二 線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴掌握。２ 臨床醫生可根據診斷和患者病情使用一線抗菌藥物； 患者需要應用第二

線抗菌藥物治療時，必須填寫《貴重藥品及二線以上抗菌藥品審批表》，經科主 任審批同意方可使用。需要應用第三線抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征，經 院內會診并經業務副院長同意后方能使用。３ 緊急情況下臨床醫生經請示科主任可以超級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，第 2 天用藥按前一條程序審批后使用。

（四）選用二線、三線抗菌藥物原則 １ ２ ３ 感染病情嚴重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經系統感染、臟器穿孔、免疫功能低下并發感染者。細菌培養藥敏試驗對某些藥物敏感者。重度燒傷等。

（五）違反以上抗菌藥物分線使用規定和原則，經“臨床合理用藥監督小組” 和其他專項檢查、評價、確定為不合理使用抗菌藥物的，按不合理用藥總價的 20 處罰責任醫師。九 抗菌藥物合理應用的評價標準 十 檢驗科應加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學的診斷水平。掌握規范的病原微生物培養、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確 率，為臨床醫生選用抗菌藥物提供依據。臨床醫生對住院患者在使用或更改抗菌 藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。十一 各藥房藥劑人員必須按照 《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性 和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調 配并向醫院合理用藥監督小組報告。68

十二 加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報 告藥劑科及其他相關科室，按規定填寫“藥物不良反應監測表”報縣食品藥品監 督管理局。

關于堅持為臨床第一線服務的管理制度

一、藥劑科各工作人員要樹立和堅持為臨床第一線服務的思想意識，遵循衛生部 《全國醫院工作條例、工作制度、工作人員職責》、省衛生廳制定的《醫院質量 管理標準》，貫徹落實《藥品管理法》 《醫療機構藥事管理暫行規定》《麻醉藥品、和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》、《醫院中藥飲片管理規范》 《山西省抗菌 藥物分級管理及使用辦法（試行）》等有關法律法規，保質保量，提高工作效率。

二、工作中應積極配合醫療、科研，開展新技術和新項目；嚴格遵守各項技術操 作規程、嚴格執行科室工作制度，把“三嚴作風”貫徹工作始終，保證檢驗質量，為臨床提供準確、可靠的藥學服務。

三、工作中應堅守崗位、恪盡職守，堅持“以病人為中心”，以“三個一切”為 服務宗旨，提高工作效率。

四、各部門要嚴格遵守操作規程，貴重儀器專人保管，定期保養，保證正常運轉，提高工作質量。

五、各部門要注意規范操作，嚴防差錯事故發生，保證醫療安全。

六、加強麻、精、毒、高危藥品管理，嚴格執行有關制度。

七、圍繞等級醫院復審要求及以“百姓放心示范醫院”動態管理為契機，積極做 好我科各項服務職能工作。

八、經常與臨床科室聯系、征求意見、改進工作。

藥品購進、驗收管理制度 第一條 我院購進藥品嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共 和國產品質量法》、《中華人民共和國合同法》等有關法律法規，依法購進。第二條 購進藥品應以質量為前提，從具有合法資格的供貨單位進貨。第三條 購進藥品時，必須向供貨單位索取并審核以下資料：

（一）加蓋供貨單位原印章的《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》 和《營業執照》復印件；

（二）注明質量條款的書面合同或質量保證協議書；

（三）企業法人代表人簽字或蓋章的銷售人員“授權委托書”，委托授權 書必須有委托事項、委托品種、委托時限、委托人身份證號碼、委托地區、委托 69

時間、委托與被委托人員的責任等內容；

（四）加蓋供貨單位原印章的銷售人員身份證復印件。第四條 購進進口藥品時，除應向供貨單位索取第三條所規定資料外，還應索取 加蓋供貨單位質量管理機構原印章的以下資料：

（一）《進口藥品注冊證》或《醫藥產品注冊證》、《進口藥材批件》復 印件；

（二）《進口藥品檢驗報告書》或注明“已抽樣”并加蓋公章的《進口藥 品通關單》復印件；

（三）國家食品藥品監督管理局規定批簽發的生物制品，需要同時索取法 定藥品檢驗所核發的批簽發證明文件。第五條 購進藥品應有合法票據，并對照實物，依據原始票據建立購進記錄，做 到票、帳、貨相符。購進記錄應載明供貨單位、購貨數量、購貨價格、購貨日期、生產企業、藥品通用名稱、劑型、規格、批準文號、生產批號、有效期等內容。第六條 購進中藥飲片，必須標明品名、規格、產地、生產企業、產品批號、生 產日期、購進數量、購進價格、購進日期等內容。票據和購進記錄保存至超過藥 品有效期一年，但不得少于二年。第七條 醫療機構購進藥品，必須建立并執行進貨檢查驗收制度，驗明藥品合格 證明和其他包裝標識，不符合規定要求的，不得購進和使用。驗收人員應按照規 定對藥品外觀、內包裝、標簽、說明書等內容進行逐批驗收，并做好驗收記錄。第八條 對驗收過程中發現的質量不合格或可疑藥品，不得自行使用或作退、換 貨處理。對出現貨單不符、質量異常、包裝不牢或破損、標志模糊的藥品，有權 拒收。第九條 驗收首營品種應附有該批次藥品的質量檢驗報告書。第十條 驗收進口藥品，其包裝的標簽應以中文注明藥品的名稱、主要成份和注 冊證號，并附有中文說明書。第十一條 驗收中藥飲片應符合規定，并附有質量合格的標志。第十二條 凡驗收合格的藥品，必須詳細填寫驗收記錄，驗收人員應簽字并注明 驗收日期。驗收記錄必須完整、準確并保存至超過藥品有效期一年，但不得少于 三年。

藥品使用質量管理規范 為規范藥品使用質量管理，保障人體用藥安全、有效，根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》等法律法規的規定，結合我院實際制定本規范。70

（一）藥事管理委員會負責全院藥品質量管理工作，并明確相應的崗位職責。

（二）購進藥品以質量為前提，從具有合法資格的中標企業采購藥品（中藥飲片 除外）。購進藥品時，嚴格審核供貨單位、購進藥品及銷售人員的資質，建立供 貨單位檔案，索取相關資料。建有并執行進貨檢查驗收制度，驗收人員逐批驗明 藥品的包裝、規格、標簽、說明書、合格證明和其他標識；不符合規定要求的，不得購進。建立真實、完整的藥品購進驗收記錄，購進驗收記錄保存至超過藥品 有效期1年，但不得少于3年。

（三）直接從事藥品質量管理、購進、驗收、養護、保管、調配工作的人員每年 接受藥事法律、法規及專業知識培訓，考核合格后持證上崗。從事 藥品質量管 理、調配、驗收、養護、保管等直接接觸藥品工作的人員，每年進行健康體檢，并建立健康檔案。對患有精神病、傳染病和其他可能污染藥品的疾病人員，及時 調離其工作崗位。

（四）儲存藥品設置與診療范圍和用藥規模相適應的、與診療區和治療區分開的 藥房、藥庫。藥庫應當配備避光、通風，監測和調控溫、濕度，防塵、防潮、防 污染、防蟲、防鼠以及防火等設備設施。藥庫內劃分合格藥品區、待驗藥品區、不合格藥品區等專用場所，各區實行色標管理。庫存藥品應按照藥品屬性分類存 放。藥品與非藥品分開存放；注射藥、內服藥與外用藥分開存放；中藥飲片分庫 存放。陳列藥品根據品種、規格、劑型或藥理作用分類擺放，藥品與醫療器械，內服藥與外用藥，性質互相影響、易串味藥品、拆零藥品應當分開擺放，并設有 醒目標識。對庫存藥品和陳列藥品應當定期進行檢查和養護并做好記錄，庫存藥品每季度養 護一次，陳列藥品每月養護一次，重點品種每半月養護一次。及時排除影響藥品 質量的隱患；對過期、污染或變質等不合格產品，按照有關規定及時予以處理。麻醉藥品、一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品設專庫或專柜存放，專 人保管，專賬記錄，賬物相符。

（五）具有資質的調配人員調配藥品時，必須我院具有處方權的醫生開具的處方 進行，非經醫師開具處方不得調配藥品。用藥人調配、拆零藥品，根據臨床需要 獨立的調配、拆零場所或者專用操作臺。調配、拆零場所使用的容器和工具定期 清潔消毒。藥品拆零時不得裸手直接接觸藥品。直接接觸拆零藥品的包裝材料(容 器)應當清潔衛生，應在藥袋上寫明藥名、規格、數量、有效期、用法、用量； 分裝人員必須認真復核；并登記分裝藥品的名稱、規格、數量、有效期、分裝單 位及日期、簽全名；藥品拆零記錄至少應當保存1年，原包裝應當保存至拆零藥 品用完為止。分裝用具定位放置，用后放回原處。用藥人在完成處方調配后，按 71

照有關規定妥善保存處方。

（六）在使用藥品過程中發現假劣藥品，必須停止使用，并及時向所在地藥品監 督管理部門和衛生行政部門報告，不得擅自處理。執行藥品不良反應監測報告制 度，依法履行藥品不良反應監測報告義務。

終止妊娠藥品管理制度

根據平遙縣關愛女孩行動領導組辦公室關于《終止妊娠藥品的管理協議書》 內容要求，結合我院實際情況制定本管理制度。

一、針對藥品品種為： 米非司酮片 25mg 米索前列醇片 200ug 出庫手續。

三、出庫僅限門診西藥房。

四、處方開具僅限本院有處方權的婦產科執業醫師,藥品僅限在本醫院內使用。

五、門診西藥房藥劑人員對購買這二種藥品的處方要認真審核,同時詳細登記購 買人姓名、地址、電話、購買日期、處方醫師、調劑藥師、臨床診斷等信息 在《平遙縣銷售終止妊娠藥品管理登記表》中。

六、門診西藥房負責人要定期檢查、監督這兩種藥品的購買使用、登記情況，保 證制度的落實執行，發現違反制度行為及時向院計劃生育委員會報告。

七、本制度從 2010 年 6 月 1 日起執行。二種。

二、藥品購進入庫須嚴格按醫院藥品入庫制度認真核對、驗收、登記、辦理入

藥劑科安全防范措施

1、藥房、庫房管理人員，要隨時清查庫房藥物的有效期，發藥、領藥人員更要 注意藥品的失效期。

2、調配處方時思想集中，認真執行“四查十對二把關”，藥品陳列整齊規范，定 點定位，保持調整臺桌面整潔

3、窗口藥劑人員有責任監督處方質量，對不合格處方堅決拒絕發藥，待修改核 對后，方可發藥。

4、認真執行雙檢測，發藥時應注明姓名、用法、用量、日期，并核對姓名、交 代清楚，方可發給病人，放藥盤時要加強醫囑核對。

5、補充藥品時，應核對存放品名、規格、劑量、并仔細檢查藥品質量，一旦發 現潮解，變質等及時清除。

6、分裝藥品由專人負責，藥品及饈品上應注明藥品名稱、規格、數量及分裝日 72

期。

7、認真貫徹執行藥呂管理法，麻醉藥品做到五專，統計藥品日結月清，發現誤 差及時查清。

8、自制制劑認真按制劑操作規程進行，稱量必須經二人校對無誤方可投料，并 經檢驗合格后方可使用。

9、加強安全防范措施，加強藥品驗收制度，保證搶救藥品的應急供應。

10、加強職業教育，提高業務素質，確保用藥定全有效。

11、為確保安全，藥房重地非本院職工不得入內，不得在藥房內會客

12、建立差錯、事故登記制度，發生差錯事故及時登記、匯報、討論，并認真采 取補救措施。

西藥入庫驗收制度

加強藥品的入庫驗收工作，是保證藥品質量，減少差錯，防止假、劣藥進入 醫院，保證臨床用藥安全的主要措施。

一、藥品驗收目的 保證入庫藥品質量，數量準確、質量完好、防止不合格藥品 數量準確、質量完好、說明書符合規定、包裝無 和不符合藥品包裝規定要求的藥品入庫。

二、藥品驗收質量的基本要求 損、記錄完整，交接清楚。

三、藥品入庫驗收程序 藥品入庫時首先進入待驗區，由藥品庫管員根據入庫憑 證內容核對后，再按批號逐批進行質量抽查，并填寫記錄，合格后由庫管員簽名 交給計算機入庫人員辦理入庫手續。

四、藥品驗收依據

1、二級質量標準 國產藥品(包括中外合資藥廠生產的藥品)均應依據現行 《中華人民共和國藥典》，中國藥品監督管理局頒布的《藥品標準》驗收。

2、《進口藥品管理辦法》 直接從國外進口的藥品必須依據《進口藥品管 理辦法》規定的質量標準，經藥品監督管理局指定的藥品檢驗機構檢驗合格，憑 上述單位出具的《進口藥品檢驗報告書》驗收。

3、藥品購銷合同

五、驗收內容 藥品入庫驗收的內容包括數量、質量及包裝三個方面。購進國產藥品、進口藥品除按上述規定嚴格驗收外，在 簽訂合同時，如另有質量要求和條款，亦應按合同規定驗收。

1、數量驗收

檢查來貨與入庫通知單上所列的供貨單位、藥品名稱、規格、生產廠家及數量是否相符，若有不符或破損應做好原始記錄，并與有關部門聯系，及時查明原因，以便按有關規定進行處理。

2、質量驗收 外觀質量驗收(直覺判斷法)主要檢查項目有：看藥品外觀 有無變形、開裂、熔(溶)化、變色、結塊、沉淀、混濁、霉變、污染、揮發等異 狀；嗅藥品有無異味、串味；聽藥品包裝內有無異常撞擊聲；用手觸摸，感覺藥 品的干軟、黏結、滑膩程度，經過看、觸、聽、嗅、嘗等外觀檢查手段，發現異 狀則應拒收該批藥品。

3、包裝驗收 藥品外包裝必須印有藥品名稱、規格、“易碎”等儲運圖示

標志及特殊管理藥品和外用藥品的包裝標志。內包裝上應貼有標簽，標簽應符合 《藥品生產質量管理規范》的有關要求。

六、驗收注意事項

1、包裝上印刷內容應符合國家有關規定 中文使用說明書。

2、進口藥品要驗收口岸藥品檢驗所化驗報告單復印件，并蓋有銷售單位紅 色印章。

3、驗收員必須對入庫通知單所列的項目逐一核對品名、規格、數量、生產 批號、注冊商標、有效期或使用期限、藥品合格證等各項內容，全面進行驗收，符合規定標準才能簽字入庫。驗收中應按規定的方法開箱抽樣驗收，發現可疑的 批號，必要時應全部拆箱普驗或按批號抽驗。驗收人員對入庫藥品按所列驗收項 目進行驗收后，應做好詳細記錄，并簽名負責，記錄應保存 5 年。

4、質量驗收不合格，不準入庫。不合格品要有明顯紅色標記。

5、麻醉藥品、一類精神藥品、毒性藥品的驗收按規定執行。在我國生產并銷售的藥品，其包

裝、標簽及說明書必須使用簡體中文字；在我國市場銷售的進口藥品，必須附有

藥劑科進修、實習人員管理制度

1、進修、實習人員在科主任和主管藥師、藥師的帶領下做好實習工作。

2、進修、實習人員應嚴格遵守本科室各項規章制度，不遲到、不早退，嚴格執 行請銷假制度；一日內由實習科室負責人批準，三日內由科主任批準，七日內報 醫務科批準，未經批準擅離崗位者，一經發現，嚴肅處分。

3、進修、實習人員按照進修、實習計劃輪轉科室，未經科主任批準不得擅自變 更實習計劃。

4、上班時間衣帽穿著整潔，不準干私活，不準看電視、玩游戲，不準將外人引 74

入藥房內逗留、閑談，不準在科室內打麻將、玩撲克、下棋等。

5、藥房內藥品不準外借，不準代銷藥品、代收現金，不準調換藥品；未經科主 任批準私拿藥品者，一律視為偷盜，將嚴肅處分。

6、在帶教藥師的指導下，參與藥品調配和處方劃價工作，但不得在處方上簽字； 其所調配處方由本科室正式職工審核簽字后方可發出，否則責任自負。

7、積極參與本科室的各項工作，包括日常的藥品整理、衛生清掃、藥品裝卸等。

8、嚴格執行《藥品管理法》及《麻醉藥品管理條例》。

9、對藥房工作人員要有禮貌，所有帶教老師一律稱呼老師，不得點名喚姓。

10、實習過程中如有什么問題，可與小組長或科主任交涉，保證實習質量，圓滿 完成實習任務。

11、對違犯科室規章制度，不服從科主任分配的人員，科室將退回醫務科，由醫 務科處分。

12、進修、實習結束后，要做好自我實習鑒定，科主任將根據實習過程中的表現，客觀公正的做出實習評價，并上報醫務科。

藥劑科崗位責任獎罰制度

我科已對科室的各個崗位規定了完善的獎罰措施，為將我們的窗口工作做的 更好，藥品質量更優。特對計價、調劑、復核、發藥，質量檢查擬定以下懲罰措 施。1.計價：處方計價合格率大于 95%，每季度抽查一次，合格率每降 5%，每個調劑 人員罰金 30 元。中成藥，西藥誤差±2%（金額）湯劑每劑允許誤差±5%，（金額）。采取不定期抽查，發現一例劃價不符合以上標準的處方，劃價人當事人罰金 20 元。2.調劑：核對處方的藥名、數量、劑量是否正確；中藥調劑應稱量，回戥分劑量 誤差在±5%以內；處方出門差錯率不大于萬分之一。采取不定期抽查，發現一例 分劑量誤差超標的處方，調劑人員罰金 20 元；發現一例以手代稱的調劑人員罰 金 30 元。一年內有一次一般性的差錯事故，不管醫院作何處理，科室還要繳予 100 元的罰款，同時取消當事人當年的評模，評優資格，重大事故按醫院有關規 定執行。

檢驗科主任職責

1.科主任是科主任負責制的行為人（責任者），是本科質量與安全管理和持續 改進第一責任人，應對院長負責對院長負責。在院長領導下，負責并完成本科的 臨床檢驗、教學、科研、繼續醫學教育及行政管理工作。2.制定本科工作計劃及發展規劃，并組織實施，按期總結匯報，使達到醫院的 目標和標準。3.按醫院要求，參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作，并接受臨時 指令性任務。4.在工作中貫徹以患者為中心的服務思想，負責本科人員的醫德、醫風教育和 國家發布的有關民法、刑法及醫療衛生管理法律、行政法規教育。5.貫徹執行醫院的各項規章制度必要時，可組織制定具有本科特點、符合本學 科發展規律的規章制度。6.抓好科室質量管理工作，按照實驗室標準化操作規程，不定期檢查科內人員 的工作質量，努力開展各項實驗室質量控制工作。7.制定不同層次人員的再教育計劃。領導本科人員的業務訓練和技術考核，提 出調動、任免、晉升、獎懲意見。8.組織本科人員學習、運用國內外先進經驗、應用新技術，開展科學研究。積 極督促本科人員申報各級各類基金課題，并協調醫療工作與科研人員之間的關 系。9.確定本科人員的輪崗和值班。10.管理并合理使用醫院指定部門保管和使用的各種設備和器械，避免造成不應 發生的損失。11.檢查安全措施，嚴防差錯事故。12.與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。13.科副主任協助主任工作。在科主任長期外出時，經院長或主管副院長同意，負責科室全面工作。

檢驗師職責

1.在科主任領導下進行日常檢驗工作，并指導檢驗士和檢驗員進行工作。2.承擔標本處理、登記、技術操作、核對檢驗結果等檢驗工作；特殊試劑的手 工配制；儀器的日常維護保養及定期檢查校準，嚴防各種差錯事故的發生。3.承擔菌種、毒株、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的申領、報銷等工 76

作。4.積極參加繼續醫學教育，參與科學研究和技術革新項目，提高檢驗技術水平。5.承擔指導學生檢驗實習工作。6.參加本專業各種質量控制工作。． 7.完成上級檢驗師交給的其它工作。

檢驗士職責

1．在科主任領導和上級技師的指導下進行日常檢驗工作。

2．協助檢驗師工作，做好儀器設備的維護保養。3．協同檢驗師做好物品、藥品、器材的請領和保管，以及各種登記、統計工作。4．學習專業技術，參與培養進修、學習人員工作。5．參加標本的采集、登記和常規檢驗工作。

檢驗員職責 1．洗刷檢驗器材，做好消毒、滅菌工作，清理廢棄污染物；打掃科室衛生。2．接收檢驗標本，傳送檢驗報告。3．根據科室需要，安排非檢驗操作崗位的工作。

輸血科主任職責

1．在院長的領導下，負責本科的檢驗、教學、科研及行政管理工作。2，制定本科工作，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。3．督促本科各級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程及各種安全措施，責成并督促各級人員做好登記、統計和消毒隔離工作。4．負責試劑、器材質量的認定、訂購、請領和報銷。5．參加部分檢驗工作，并檢查科內人員的檢驗質量，開展質量控制工作。6．負責本科人員的業務訓練、技術考核，提出升、調、獎、征意見。搞好進修、實習人員的培訓及臨床教學。7．安排本科人員崗位輪換和值班。8．制定本科的科研項目，檢查進度，總結經驗。學習使用國內外新技術，不斷 改進各種檢驗方法。9．經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。負責排班及日常工作的安排和 月率統計報告。副主任檢驗師協助科主任做好業務技術管理指導工作。

輸血科主管檢驗師職責

1．在科主任領導下，負責指導本科的檢驗、教學和科研工作。2．參加部分檢驗工作，并檢查科內的檢驗質量，解決業務上復雜疑難問題。3．開展科研，指導教學工作。指導進修、實習人員的實習，做好科內各類技術 人員的培養提高

第五篇：醫院各科室工作制度

醫院各科室工作制度

書記職責

1.在上級黨委的領導下，經常了解和檢查黨的方針、政策和醫院黨委支部決議的貫徹執行情況。

2.領導制定黨的組織、宣傳、統戰、紀律檢查、政治工作計劃，組織實施并定期檢查總結。

3.努力學習政治和業務，帶頭發揚黨的優良傳統和作風。

4.要深入調查研究，掌握全院的思想狀況，有針對性地做好政治思想工作。5.充分發揮黨支部其他成員和院長的作用，并積極幫助和支持他們開展工作。

院長職責

1.在上級和醫院黨委領導下，根據黨的方針政策全面領導醫院的工作，包括醫療、教學、科研、預防、人事、財務和總務等工作。

2.領導制訂本院工作計劃，按期布置、檢查、總結工作，并向領導機關匯報。3.負責組織、檢查醫療護理工作，定期深入門診、病房，并采取積極有效措施，保證不斷地提高醫療質量。

4.負責組織、檢查臨床教學、培養干部和業務技術學習。

5.負責領導、檢查全院醫學科學研究工作計劃的擬訂和貫徹執行情況，采取措施，促進研究工作的開展。

6.負責組織、檢查本院擔負的分級分工醫療工作和地段工作。

7.教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫德，改進醫療作風和工作作風，改善服務態度。督促檢查以崗位責任制為中心的規章制度和技術操作規程的執行，嚴防差錯事故的發生。8.根據國家人事制度，組織領導醫院工作人員的任免、獎懲、調動及提升等工作。

9.加強對后勤工作的領導，審查物質供應計劃，檢查督促財務收入開支，審查預決算，關心職工生活。

10.及時研究處理人民群眾對醫院工作的意見。

11.因事外出或缺勤時，得指定一位副院長代替院長職務。業務副院長職責

1.在院長領導下，分管全院的醫療、護理、醫技等科室的工作。2.督促檢查醫療制度、醫護常規和技術操作規程的執行情況。

3.深入科室，了解和檢查診斷、治療和護理情況，必要時領導重危病員的會診、搶救工作，定期分析醫療指標，采取措施，不斷提高醫療護理質量。

4.負責組織全院醫務人員的業務技術學習和相關科室的業務指導工作。5.負責領導全院的醫學科學研究工作。6.領導醫療業務、統計、病案工作。

7.負責組織、檢查門診、急診工作，以及急重病員的入院情況。

8.負責組織、檢查本院擔負的分級分工醫療工作，指導所負擔的機關、工廠等單位的職業并多發病的防治工作。

9.組織、檢查本院門診的轉診、會診、疫情報告及醫院預防保健和衛生宣教工作。

財務管理制度

1．認真貫徹執行國家的財經方針、政策，加強財務監督，嚴格財經紀律，財會人員要以身作則，奉公守法。

2．建立健全財務崗位責任制，組織合理收入，嚴格控制開支。凡是該收的要抓緊收回，凡不符合財務開支標準和開支計劃的要拒付。臨時必須的開支應按審批手續辦理。

3．根據工作計劃，正確編制和季度的財務計劃，辦理會計業務，按照規定上報會計月報、季報和年報表。加強經濟管理，做好經濟核算管理工作。

4．會計人員要及時清理債務和債務，防止拖欠，避免呆賬。

5．醫院對外所有開支均應取得合法的原始憑證(如發票、賬單、收據等)。原始憑證由經手人、驗收人和主管負責人簽字后，經財務會計審核制單后，出納付款結算。一切空白紙條，不能作為正式憑據。出差或因公借款，須經院領導批準，任務完成后及時辦理結賬報銷手續。

6．財務人員應和其它有關科室密切配合，管好本院一切財產。

7．每日收入的現金要及時送存銀行，編制日報表。收款收據存根及時復核，并簽章。現金庫存不得超過規定限額。

8．原始憑證、賬本、工資清冊、財務決算等核算資料，以及會計人員交接等均按財政部門規定辦理。

護理工作制度

1．病房由護士全面負責管理，其他醫生積極協助。

2．保持病房清潔衛生、舒適安全，注意通風保暖，每天至少清掃兩次，每周至少消毒一次，并要做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3．新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸四次，連續三天；體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天旱晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次，七歲以下小兒酌情處置或按醫囑執行。

4．護士全面負責保管病房的物品與設備，要建立帳目，定期清點，做到帳物相符，如有遺失，須及時查找原因，按規定處理。

5．嚴格執行三查七對制度（三查：備藥中查、備藥前查、備藥后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）。

6．護士隨時觀察病人情況，隨叫隨到，對病人要熱情。及時整理病案，完成護理記錄。

7．定期向病員宣傳講解衛生知識，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意見，改進病房工作和相關服務。

8．病人出院后，及時整理病房，撤走床單、被褥，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理，如為傳染病人，即按傳染病消毒制度處理。

急救與搶救工作制度

1．必須24小時開診，隨時應診，節假日照常值班接診。對急診病人，要立即組織醫務人員積極搶救，不得拖延。

2． 凡急診、重癥病人需要住院治療者，須在住院前先預交押金，如被救病人一時籌資困難時，可允許其在8小時內補交各種費用。

3．對搶救和急診病人要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，24小時值班，隨時觀察和掌握病情變化，做好各項記錄和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥病人，或者延誤病人救治。

4．及時向家屬交待病人的病情變化及搶救情況，對一時診斷不清的危重病人，應立即組織醫務人員進行會診，經搶救病情穩定后速轉上級醫院治療，不得延誤時間，轉院時要有1名醫生帶上搶救藥品及器械，以防在路途發生事故。

5．平時要準備完善各類搶救藥品、器材等，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。

6．如遇重大搶救病人，需立即報告院長，立即組織人員進行救治。凡涉及法律糾紛的病人，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。

門診醫生工作制度

1、熱情接待病員，文明行醫，禮貌待患，耐心解答問題，一般病員按掛號順序就診，急癥病員優先就診。

2、對急、危重病員就診要立即組織搶救，對不能確診或療效不顯著應及時請示上一級醫師會診。因條件制約不能診治者，應立即組織轉往上一級醫院。

3、院領導定期檢查門診醫師的醫療質量。

4、科學、合理用藥，盡可能減輕病員負擔。

5、嚴格執行疫情報告制度，按時限要求，及時填寫疫情報告卡并做好登記上報等工作。

門診護士工作制度

一、門診護理人員，必須熱愛本職工作，以高度的責任心和同情心對待病人，要講文明禮貌、態度和藹，待病人如親人，全心全意為病人服務。

二、做好開診前的準備工作，維持好門診秩序，科學的組織安排病人就診，按各科專業分診，對老弱病殘及行動不便的病人，優先照顧就診，對危重及病情突變的病人配合醫師采取積極有效的搶救措施。

三、門診護理人員在門診部、護理部領導下進行工作。選派高年資護士，并較長時間固定。

四、認真做好病人的預檢分診工作，對傳染病人要按病種分類，安排隔離房間就診，以防止交叉感染，診斷明確者轉傳染病醫院治療。

五、門診環境要做到清潔、整齊，做好病人的就診指導和衛生宣傳工作，利用各種形式，根據不同季節宣傳常見病、多發病的預防和治療知識，提高人民群眾的自我保護能力。

六、嚴格執行消毒隔離制度，診室每天噴灑消毒液一次，桌椅、診查臺每天用消費液擦拭一次，醫療器械按規定流水線滅菌，防止交叉感染。

七、門診護理人員，要負責各種醫療器械及各種醫療用品的保管、維修和補充，以利于醫療護理工作的順利進行。

八、下班前要整理好室內物品，關好水電開關及門窗，防止意外事故的發生。

九、門診護理人員必須做好本職工作，刻苦鉆研業務，熟練掌握本科的各種護理技術操作，減少病人痛苦，提高護理質量。

收費室工作制度

一、收款處工作人員必須認真負責，對患者態度要和藹，服務要熱情，收付款要提高工作效率，減少患者排隊時間。

二、開出的收據字跡要清楚，留好存根，以便復核和備查，對于在收費環節上弄虛作假，徇私舞弊，隨意更改，截留收費收據（含姓名、日期、金額、類別等）違反財經紀律的行為，如查出除按違反金額的大小罰款外，還要扣除全月獎金、津貼，重者解除工作合同，交院辦處理。

三、要嚴格執行交接班制度，交班時室內物品要交清。收費要日結日清，所收現金，住院結帳單同收據要及時交會計室。

四、遵守財經紀律，遵守財務制度，收款人員不準挪用公款。

五、禁止無關人員進入收費處，不準在收費處會客和辦理無關事務。工作或值班時短時離開要鎖好門窗，以防以外發生。

六、要按時到崗，堅守崗位，經常保持室內外清潔衛生。

七、具體細節接收費室工作管理細則和補充規定執行。

手術室工作制度

一、為嚴格執行無菌技術操作，除參加手術的醫療人員和有關工作人員外，其他人員一律不準進入手術室（包括直系親屬）。患有呼吸道感染，面部、頸部、手部有創口或炎癥者，不可進入手術室，更不能參加手術。

二、手術室內不可隨意跑動或打鬧，不可高聲談笑、喊叫，嚴禁吸煙，保持肅靜。

三、凡進入手術室人員，必須按規定更換手術室專用的手術衣褲、口罩、帽子、鞋等。穿戴時頭發、衣袖不得外露，口罩應遮住鼻孔。外出時更換指定的外出鞋。

四、手術室工作人員，應堅守工作崗位，不得撤離、接私人電話和會客，遇有特殊情況必須和護士長聯系，把工作妥善安排后，方準離開。除特殊情況外，手術進行中的醫生，一概不給傳呼。

藥房工作制度

1．對待病人態度要熱情和藹，及時準確劃價、不得無故延誤病人，急診處方須隨到隨配。

2．按照分工，負責藥品的預算、保管、采購、登記、統計及處方的調配工作。

3．認真執行規章制度，嚴格管理毒、麻、限劇藥、貴重藥品。

4．調配處方時要嚴格執行三查四對制度（三查：查藥品配方、用法、禁忌。四對：對藥方、劑量、含量、用途）。

5．配方時應細心認真，不得修改處方。

6．不能私自收費，更不能欠費或不交費取藥。

7．藥房應經常保持清潔衛生，藥品擺放整齊。

8．及時檢查藥品質量、效期，加強藥品管理。

處置室工作制度

一、進入本室醫務人員要衣帽整潔，非處置的醫護人員禁止入內。

二、護士在操作前必須戴口罩、洗手，必要時用消毒液浸泡雙手。嚴格執行 無菌技術操作和按配伍禁忌使用藥物。

三、治療室內的無菌器械、容器、敷料包等應定時更換，并按規定時間滅菌。

四、嚴格區分有菌區、清潔區和無菌區，并有明顯標志記，物品用后定位放 置，使用后及時更換補充。

五、藥柜應指定專人管理，負責藥品的領取、供應和保管工作。根據藥品的 種類、性質，內、外用藥分別放置，并按字母順序定位放置，標記明顯，每日檢 查，增補，保證隨時應用。

六、定期檢查藥品數量與質量，防止積壓和變質，如沉淀、過期，嚴禁使用，標簽不潔涂改，應嚴禁使用。

七、嚴格執行藥品交接班制度，急救藥品經常檢查、補充。

八、室內清潔柜、無菌柜、有菌柜、治療車等每周徹底用消毒液清拭一次。無菌持物鉗和鑷子每周滅菌二次，浸泡液每日更換一次，棉簽應在滅菌有效期內。鑷子罐、鑷子、持物鉗也可高壓滅菌后，放入無菌干燥容器內，每日更換二次。

九、特殊感染處置物品與一般處置所用物品應區別放置，分別處理，防止 交叉感染，并每月進行空氣培養。

十、室內通風換氣，每日用紫外線進行消毒二次，每次 30 分鐘，每周用 乳酸、戊二醛或過氧乙酸消毒一次。

十一、經常保持室內清潔整齊，交接班應徹底打掃衛生，室內衛生用具專用。廢棄物不能倒入生活垃圾內。

注射室工作制度

一、凡各種注射治療應按醫囑（醫生出據的注射單或輸液單）執行。

對可能引起過敏的藥物，使用前必須按規定做好過敏試驗。

二、嚴格執行查對制度。對病員熱情、關心、體貼。

三、密切觀察注射后的情況，發生注射反應或意外，應及時進行處置，并報告醫師。

四、嚴格執行無菌操作規程，穿戴整齊，操作時應帶好口罩、帽子。器械要定期消毒，保持消毒掖的有效濃度；注射應做到一人一針一管，嚴防差錯事故的發生。

五、搶救藥品、器械要定點放置、定期檢查，過期更換；用后及時補充。

六、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

七、保持室內清潔、整齊，室內每天消毒，并記錄在冊。

八、醫用廢棄物不能放入生活垃圾；使用過的一次性物品（空針、輸液器、針頭）要毀形、浸泡后集中處理，浸泡液每周更換一次，并做好記錄。

觀察室工作制度

1、觀察室留觀病員由門診醫師，護理負責。輪流值班，認真觀察病情變化，及時出理，需要住院治療者及時辦理入院手續。

2、觀察室設一定數量床位，按床編號，掛床頭牌，病員離院時應更換衛生被服，并進行消毒。

3、建立觀察記錄，及時記錄病情變化，檢查治療，護理情況留觀病員入院后，其觀察記錄，隨住院病案保管，入院的觀察記錄在門診保管，一般保管一年。

4、留觀察病員的管理同住院病員，生活不能自理或病情需要陪護者，可留陪護。

中醫科工作制度

一、中醫科應以繼承、發掘、整理、提高祖國醫學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。

二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助

三、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應用。

四、積極弘揚中醫的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設專科門診方便群眾就醫。

五、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見患者，一概不得開處方和抄方。

六、對于特殊的煎藥方法及服藥時間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

七、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院前三天經治醫師通知隨診醫師停開中藥，以免造成浪費。

八、在弘揚中醫特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫的成功經驗，不斷探索中西醫結合治病的新路子。

理療室工作制度

1.凡需理療者，由醫師填寫治療申請單，經理療醫師檢診后，確定治療種類與療程。

2.嚴格執行查對制度和技術操作規程。治療前交待注意事項；治療中細心觀察，發現異常及時處理；治療后認真記錄。3.理療工作人員應經常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更好地發揮物理治療作用。對不能搬動的住院病人，可到床邊會診及治療。

4.療程結束后，應及時作出小結，存入病歷供臨床科參考。需繼續治療，應與理療醫師研究決定。特殊原因需中斷治療要及時通知。5.進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用，大型超短波禁用單極法。治療中病員不得觸摸機器。下班時，所有理療器械一律切斷電源。

6.愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。要避免震動損壞電子管和紫外線燈管。理療機器每次治療后應有數分鐘的休息。

放射科(室)工作制度

1、各項X線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單，急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應事先預約。

2、重要攝片，由醫師和技術員共同確定投照技術。特檢攝片的重要攝片，待觀察濕片合格方囑病人離開。

3、重危或做特殊造影的病人，必要時應山醫師攜帶急救藥品陪同檢查對不宜搬運的病人應到床旁檢查。

4、X線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師寫的診斷，應經上級醫師簽名。

5、X線是醫院工作的原始記錄，醫學、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管、借閱照片填寫借片單，并有經治醫師簽名負責。院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還。

6、每天集體閱片，經常研究診斷和投影技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

7、嚴格遵守操作規程，做好防護工作，工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8、注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養，定期進行檢修。

醫院總務科工作制度

1、堅持為臨床、教學、科研、職工和病人服務的宗旨，樹立良好的職業道德，為醫教研提供全方位的服務，做好后勤保障工作。

2、堅持每周查房制度，征求意見，發現問題，按照優質、及時、節約的原則為科室解決問題。

3、主動為醫療一線服務，水、電、氣要保證三通（水通、電通、氣通），無兩漏（漏水、漏電），保證三下（下收、下送、下修）。實行24小時值班制度，出現故障及時處理。

4、對全院房產、家俱、設備等固定資產設專人管理，并堅持建帳、立檔制度。

5、對全院環境衛生設專人管理，垃圾集中堆放，日產日清，廢棄物品及時送市醫療垃圾處理中心焚燒處理。

6、對后勤重點部門進行指導性工作，發現問題及時解決，重大問題及時向領導匯報，以便妥善得到解決。

7、發揚艱苦奮斗的傳統，勤儉辦院，開展修舊利廢、增收節支活動。

8、配合保衛科定期進行安全檢查，搞好防火、防盜等防范措施的落實。

9、做好本科室文書及設備技術檔案管理等資料的登記、保管、使用、整理歸檔的管理工作。

10、轉變思想觀念、工作作風和服務態度，克服形式主義和官僚主義，把行政后勤為一線服務、醫技為臨床服務、全院為病人服務真正落實到實處。

供應室消毒室工作制度

一、負責全院各種器械的消毒滅菌，保證消毒供應工作順利進行。

二、嚴格執行壓力蒸汽滅菌器的操作規程及各項規章制度。

三、每日均應進行滅菌效果檢測，監測滅菌的壓力，溫度和時間，每周做生物監測一次并有記錄。

四、滅菌后物品必須干燥。

五、室內嚴格區分有菌區、無菌區、特殊污染區。

六、負責各種代消物品的滅菌工作。

七、保持室內清潔整齊。

八、負責高壓滅菌器的清潔與保養。

內鏡室工作制度

一、熱情接待病人，預約檢查時間，向病人宣傳窺鏡檢查的知識和檢查全、前注意事項，解除病員思想顧慮，使患者配合檢查。

二、按預約時間給病員檢查，如遇特殊情況更改檢查時間，應檢前通知病員。

三、嚴格執行檢查操作規程，準確書寫檢查過程單，在檢查過程中發現有惡變情況，注意保護性醫療。

四、加強與各科室聯系，互相探討臨床病例的有關問題，不斷提高診斷水平，做好各種記錄。

五、嚴格執行消毒隔離制度，嚴防院內交叉感染，愛護醫療儀器，定期保養維修，注意安全，防止差錯。

心電圖室工作制度

1、在醫務部和門診部主任領導下，做好本科各項工作。

2、檢查前應仔細閱讀申請單，了解病情，并囑病員作好必要的準備。

3、堅守工作崗位，隨時方便病員，急重病員隨到隨做或直接去病床檢查。

4、嚴格遵守操作規程，作圖仔細、清晰、標好導聯。

5、分析圖紙需認真測量，及時正確報告檢查結果，如遇到疑難病例或與診斷有分歧的心電圖，請教上級醫師共同討論，并與臨床醫師聯系，結合臨床作出正確診斷，防止差錯發生。

6、管理和愛護儀器，定期保養，維護并做好記錄。

7、檢查記錄應保留，建立檔案，借用時必須登記。住院醫生崗位職責

1、在科主任及上級醫師指導下，認真做好各項醫療工作，具有良好的服務意識和服務態度。

2、對所管病員全面負責，參加交接班晨會；做好主治醫師查房前的準備，查房時詳細匯報病員的病情，提出診治意見；嚴格執行上級醫師的診治決定；密切觀察病情變化；請其他科室會診時，應陪同診視；下班時應遵守交班制度，危重病人應當面交班或床邊交班；嚴格執行值班制度。

3、認真寫好書面文書，在24小時內完成新病人的入院錄；寫好病程錄，一般病人二——三天一次，危重病人隨時記錄；每月撰寫依次階段小結，對手術病人要作好術前談話記錄、術前小結和手術記錄，手術記錄必須在術后及時完成；及時完成出院病人的出院小結，填好病史首頁。

4、向上級醫師及時報告所分管的病人診斷、治療情況及病情變化，提出需要轉科或出院的意見，遇有疑難病例及時請示上級醫師，不得推諉病人甚至貽誤病情

5、認真執行醫院的各項規章制度和技術操作常規，操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，不斷提高服務質量和醫療質量，嚴防醫療差錯事故的發生。

6、遵守院紀院規，堅守工作崗位，上班時不隨便離開工作崗位，及時查閱檢查報告，及時處理病人的病情變化。

病房管理制度

1,病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫師積極協助。定期向病員宣傳講解衛生知識，根據情況可選出病員小組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免操音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

4統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。保持病房衛生清潔，注意通風，每日至少清潔兩次，每周大清掃一次。6 醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。病房內不得接待非住院病人，不會客。醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

發熱門診工作制度

1、對前來就診的發熱病人詳細詢問有無流感及其它傳染病接觸史，進行流行病學調查及體格檢查，以作出初步診斷。

2、對流感及流感樣病例要進行認真登記，同時報告專職疫情管理人員進行標本采集，將采集的標本送縣人民醫院實驗室進行病毒分離鑒定。

3、值班醫師要認真做好門診工作日志、傳染病登記本的登記工作，并每日進行常規消毒，保持發熱門診各室內清潔整齊。

4、診室每天進行兩次紫外線消毒、兩次過氧乙酸消毒地面、物品表面。

5、遇有疑難病癥，及時會診，以免延誤病情。

6、醫護人員必須嚴格按消毒隔離制度著裝，避免感染。下班時，用“84”消毒液浸泡雙手，認真清洗。

7、醫務人員在崗時必須穿隔離服、戴12層棉紗或其他有效防護口罩、帽子、眼鏡、手套等防護工具。

8、診室必須保證通風良好，保持清潔。

9、醫務人員接觸病人（含疑似病人）后，要及時更換全套防護物品。

10、必須做好病人轉運交接記錄。

11、凡發熱病人(體溫38℃以上者)一律查血項。

腸道門診工作制度

1、每年5月至10月開設腹瀉病門診，要求專人、專室、專設備，24小時值班。

2、嚴格執行各項診療技術操作規范和消毒隔離制度。

3、腹瀉病門診只準接診腹瀉病人，不得接診其他病人。

4、做好腹瀉病人的就診專冊登記；需搶救治療及留床觀察病人另做詳細病歷記錄。

5、做好腹瀉病人監測與統計工作，做到“逢瀉必檢、逢疫必報”。

6、對中、重型腹瀉病人應在門診積極搶救治療或留床觀察。

7、對漏報、瞞報、緩報疫情的，依法追究個人責任。

傳染病留觀室制度

1.疑有傳染病疾病須流管室治療的病人，自發現時起至轉院前，須在留觀室留觀，留觀室病人需戴口罩。

2.留觀病人必須服從醫師的安排與治療，有事外出，必須得到醫師同意。3.未經醫師同意，不得任意在留觀室內休息。4.對留觀室病人要給予關心，穩定期情緒。

5.留觀室的工作人員嚴格按消毒隔離制度工作，使用后的體溫計按消---洗---消程序處理。

6.病人離開后，使用還有效氯2000毫克/升消毒液對物品，地面進行消毒并開窗通風。