第一篇：醫療保險分會赴澳醫療保險考察報告

醫療保險分會赴澳醫療保險考察報告

12月15日至21日，醫療保險分會應澳大利亞莫納施大學的邀請，組織“城鎮職工基本醫療保險制度評估標準及方法”課題組有關成員赴澳大利亞考察醫療保險，重點考察了澳大利亞的醫療保障體系構建和藥品優惠計劃的實施情況。在澳期間，全體考察團成員遵守紀律，團結合作，保證了這次考察任務的順利完成。現將考察情況匯報如下：

一、澳大利亞醫療保障體系

澳大利亞是一個聯邦制國家，其醫療保障體系主要由兩個部分構成：一是全民醫療保健；二是私人醫療保險。

（一）全民醫療保健（Medicare）

澳大利亞全民醫療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫療保障體系的重要組成部分。其支出占聯邦政府用于健康保健全部費用開支的18%。主要負責為在公立醫院住院的公共病人提供免費的食宿、醫藥、護理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫療優惠計劃費用；為非大額費用的醫生會診提供85%的醫療優惠計劃費用。

在全醫療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫院看病，都有資格享受免費治療，醫生則由醫院指派。州和地區政府除了提供公立醫院的醫療服務，還與聯邦政府和專業機構協作以保證服務質量和標準。全民醫療保健制度還負擔患者在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。但醫療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務。聯邦政府為各種醫療服務規定了收費標準，醫療保健負責承擔這些費用的85%。許多醫生的收費超過標準，患者則必須支付超出的部分。

居民以家庭為單位，每家都有一個保健卡，持卡可以到任何醫院看病。澳大利亞采用醫、藥分業體系，醫院只負責治療、開處方，患者憑借處方到藥店購買藥品。政府在公立醫院的門診收費標準有所不同，對于普通的居民門診就醫，病人每次最多支付門診醫療費用為23.10澳元，超過部分由政府承擔；每年最多支付700澳元，超過部分由政府承擔。對于領取救濟金的困難群體，病人每次最多支付門診醫療費用3.7澳元，超過部分由政府承擔；每年累積最多支付280澳元，超過部分由政府承擔。

（二）私人醫療保險

聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。為了鼓勵居民購買私人醫療保險，政府規定給予購買人購買金額30%的補貼。比如：個人一年購買1000元的私人醫療保險，政府將補貼給個人300元。另外，年收入在5萬澳元以上的個人，或年收入在10萬澳元以上的家庭，如果不購買私人醫療保險，政府將強制征收其1%的所得稅使其購買私人醫療保險。政府的這些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亞有33%的居民購買了私人醫療保險，到2003年該比例已達到45%。

在澳大利亞，私人醫療保險的投保人可以選擇在公立醫院進行治療，或在私立醫院進行治療。在私立醫院，患者可選擇直接支付醫療費或使用個人醫療保險。私人醫療保險不僅償付投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等，但不能應用于藥品方面的花費。目前，澳大利亞私立醫院床位約占所有醫院床位的1/4，而私人醫療保險支出約占全部健康保健支出的1/3。

澳大利亞醫療保障資金來源于國家按公民個人收入的1.5%所征繳的稅收。在支出方面，聯邦政府既要通過提供醫療優惠計劃（MBS）、藥品優惠計劃（pBS）承擔患者一般治療和藥物的費用，還要即為公立醫院、居民區衛生保健設施、旅店、家庭和社區的衛生保健等提供經濟上的援助，為衛生研究機構提供主要經費，支持衛生工作者的培訓并向高等院校的學生提供資助。州政府和地區政府用于健康保健的財政支出主要包括：公立醫院及精神健康護理、家庭病房、社區病房和老齡人群救助服務。根據憲法規定，州和地區政府有首要責任為人們提供切實的醫療服務，包括大多數急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區還向人們提供多種社區和公共衛生服務，包括學校保健、口腔保健、母嬰保健、職業保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛生保健服務和預防性個人免疫服務。

二、藥品優惠計劃

1993年澳大利亞政府出臺藥品優惠計劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個強制要求本國制藥企業提交指定的藥品數據來申請加入藥品優惠計劃的國家。向聯邦政府和家庭服務部部長直接匯報工作的法定機構——健康保險委員會，負責處理和支付《藥品優惠計劃》中所列藥品的費用。

澳大利亞的制藥企業加入藥品優惠計劃的條件為：制藥企業必須提供政府要求的藥品數據，然后由政府成立的一個評審委員會對數據進行評估，同時政府還要從中介機構提取相關的證明，數據和證明材料全部合格后，方可準許進入藥品優惠計劃。

藥品優惠計劃覆蓋了93%的處方藥，主要涵蓋590多種的普通藥品，1460多種有效形式的藥品和超過2500種市場銷售的不同品牌的藥品，但主要的日常保健用藥和全部化妝品沒有涵蓋在內。

藥品優惠計劃是政府應用藥品經濟學制定健康保健政策的重要體現，該計劃主要包括藥品經濟學理論和藥品價格參考體系兩部分內容。藥品優惠計劃的實施大大降低了處方藥的價格，從而降低了澳大利亞公民用于健康費用的支出。

澳大利亞利用藥品經濟學理論來描述和評估藥品價格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個能夠承受的藥品價格。同時，澳大利亞還建立了一個兼顧相對安全、相對功效、相對花費及費用效率的執行體系。但在行起來卻非常困難，而且一些弊端開始逐漸顯現，主要體現在：一是政府整體的花費逐漸變成政府和公眾關注的焦點；二是增加了政府維持現有藥品價格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的復雜且獨特的執行體系要求提供與其他國家不同的支持數據，而這些正是那些全球組織所不愿意提供的；同時由澳大利亞決定的藥品價格給全球組織帶來的風險正在增大；全球組織的風險與收益比例也受到威脅。各方都開始對該執行體系能否持續理想的提供給患者可承受的藥品價格提出質疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價格參考體系，藥品參考價格制定主要從仿制品價格、同類產品價格、同類療效產品的價格三方面考慮。

與其他國家相比，企業認為澳大利亞對藥品價值的評估的規定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價格通常很低，而且已經在專利保護期之外，再次是評估主要集中在臨床試驗數據，最后是評估時排除掉很多收益和花費。因為證據的有效性、可接受性、通譯性及在預測健康結果中固有的不確定性無法得到很好的衡量，所以評價藥品價值方法的范圍受到了很多限制。

同時，澳大利亞的制藥企業進行技術創新、開發新產品方面還面臨著其他的問題，譬如：開發出來的新藥品總是與已有的治療方法聯系在一起，技術上的進步不被承認；而由藥品經濟學硬性規定產生的參考價格很不穩定，而且持續下跌，但是新產品必須要去與之對比，并且要去接近該價格；與此相反，對產品加工制造和研制開發等創新行為投入的費用一直在上升。為了爭取到一個合理的價格，制藥企業要不斷的提供最新的取得良好治療效果的數據，例如發病率與死亡率的比例等，但是這些數據在新藥投放市場時候尚無法得到，這就使制藥企業站在一個非常被動的位置上。

諸多問題導致了制藥行業逐漸開始延遲或抵制應用政府制定的參考價格，而且有數據表明，最近一段時間接受率已經下降到接近50%了。制藥企業開始延緩新產品的研制開發，限制國外產品進口，或者選擇在澳大利亞暫時未被認可且無可對比的產品，同時企業開始把產品的銷售重點從澳大利亞國內轉移到國外市場。制藥企業對行業成長的未來及新產品的期望在當前價格評估系統的制約下變得越來越渺茫。同時，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應用藥品經濟學理論的政策和前進方向，也限制了藥品經濟學在制藥行業和政府工作領域中的發展。

三、啟示

澳大利亞具有較為健全完善的醫療保障體系。一是全民醫療保健體現了制度的普遍性和公平性；二是醫療保健作為公共產品或準公共產品，政府主體責任明確；三是在政府政策鼓勵下市場機制發揮了充分的補充作用。而且，澳大利亞還在不斷進行改革和新的嘗試，其醫療保障體系的運行正在培育著一種新的機制，主要是政府責任的分散和市場競爭機制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對我國在建設全面小康社會要求下不斷完善醫療保障體系提供了值得借鑒的經驗。

同時，澳大利亞也是世界上最先開始在醫療保障政策中應用藥品經濟學的國家之一。藥品經濟學在澳大利亞健康保健體系制定和完善過程發揮著重要的作用，而且已經成為一個有效控制藥品費用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亞的醫療費用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應用導致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國內藥品生產企業之間關系產生矛盾，但其“產出”卻達到了預期目的，保證了澳大利亞居民能享受價格可接受的藥品。對我國進一步完善醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品生產流通體制三項改革，以保證實現改革的總目標具有十分重要的借鑒意義。

同時，本次考察對于我分會的《城鎮職工基本醫療保險評估標準及方法》課題的研究具有重要的參考價值，主要體現在：

1、澳大利亞采用嚴格的程序對藥品治療效果進行評估，對我分會評估藥品療效有較大的參考意義；

2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫藥分家方面取得很好的效果，促進了藥品流通的良性循環，有助于我分會對醫院藥品管理方面的評估設計；

3、澳大利亞醫療保險對支付監控得較為嚴格。醫療保險只用來支付醫療方面的費用，不支付藥品費用，其監控手段可以作為我分會設計醫療保險基金支出監測評估指標的參考；

4、澳大利亞的藥品價格體系較為嚴密，有效的抑制了藥品虛高價格的問題，同時也控制了醫療費用的增長，為我分會評估我國醫療保險政策落實情況及藥品價格提供了借鑒。

醫療保險分會考察團

團長：王芳琳

成員：李秋華

曹可元

李建梅

郝春鵬

第二篇：醫療保險分會赴澳醫療保險考察報告

醫療保險分會赴澳醫療保險考察報告

一、澳大利亞醫療保障體系

澳大利亞是一個聯邦制國家，其醫療保障體系主要由兩個部分構成：一是全民醫療保健；二是私人醫療保險。

（一）全民醫療保健（medicare）

澳大利亞全民醫療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫療保障體系的重要組成部分。其支出占聯邦政府用于健康保健全部費用開支的18%。主要負責為在公立醫院住院的公共病人提供免費的食宿、醫藥、護理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫療優惠計劃費用；為非大額費用的醫生會診提供85%的醫療優惠計劃費用。

在全醫療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫院看病，都有資格享受免費治療，醫生則由醫院指派。州和地區政府除了提供公立醫院的醫療服務，還與聯邦政府和專業機構協作以保證服務質量和標準。全民醫療保健制度還負擔患者在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。但醫療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務。聯邦政府為各種醫療服務規定了收費標準，醫療保健負責承擔這些費用的85%。許多醫生的收費超過標準，患者則必須支付超出的部分。

（二）私人醫療保險在澳大利亞，私人醫療保險的投保人可以選擇在公立醫院進行治療，或在私立醫院進行治療。在私立醫院，患者可選擇直接支付醫療費或使用個人醫療保險。私人醫療保險不僅償付投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等，但不能應用于藥品方面的花費。目前，澳大利亞私立醫院床位約占所有醫院床位的1/4，而私人醫療保險支出約占全部健康保健支出的1/3。

澳大利亞醫療保障資金來源于國家按公民個人收入的1.5%所征繳的稅收。在支出方面，聯邦政府既要通過提供醫療優惠計劃（mbs）、藥品優惠計劃（pbs）承擔患者一般治療和藥物的費用，還要即為公立醫院、居民區衛生保健設施、旅店、家庭和社區的衛生保健等提供經濟上的援助，為衛生研究機構提供主要經費，支持衛生工作者的培訓并向高等院校的學生提供資助。州政府和地區政府用于健康保健的財政支出主要包括：公立醫院及精神健康護理、家庭病房、社區病房和老齡人群救助服務。根據憲法規定，州和地區政府有首要責任為人們提供切實的醫療服務，包括大多數急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區還向人們提供多種社區和公共衛生服務，包括學校保健、口腔保健、母嬰保健、職業保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛生保健服務和預防性個人免疫服務。

二、藥品優惠計劃

1993年澳大利亞政府出臺藥品優惠計劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個強制要求本國制藥企業提交指定的藥品數據來申請加入藥品優惠計劃的國家。向聯邦政府和家庭服務部部長直接匯報工作的法定機構——健康保險委員會，負責處理和支付《藥品優惠計劃》中所列藥品的費用。

澳大利亞的制藥企業加入藥品優惠計劃的條件為：制藥企業必須提供政府要求的藥品數據，然后由政府成立的一個評審委員會對數據進行評估，同時政府還要從中介機構提取相關的證明，數據和證明材料全部合格后，方可準許進入藥品優惠計劃。藥品優惠計劃是政府應用藥品經濟學制定健康保健政策的重要體現，該計劃主要包括藥品經濟學理論和藥品價格參考體系兩部分內容。藥品優惠計劃的實施大大降低了處方藥的價格，從而降低了澳大利亞公民用于健康費用的支出。

澳大利亞利用藥品經濟學理論來描述和評估藥品價格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個能夠承受的藥品價格。同時，澳大利亞還建立了一個兼顧相對安全、相對功效、相對花費及費用效率的執行體系。但在行起來卻非常困難，而且一些弊端開始逐漸顯現，主要體現在：一是政府整體的花費逐漸變成政府和公眾關注的焦點；二是增加了政府維持現有藥品價格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的復雜且獨特的執行體系要求提供與其他國家不同的支持數據，而這些正是那些全球組織所不愿意提供的；同時由澳大利亞決定的藥品價格給全球組織帶來的風險正在增大；全球組織的風險與收益比例也受到威脅。各方都開始對該執行體系能否持續理想的提供給患者可承受的藥品價格提出質疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價格參考體系，藥品參考價格制定主要從仿制品價格、同類產品價格、同類療效產品的價格三方面考慮。

與其他國家相比，企業認為澳大利亞對藥品價值的評估的規定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價格通常很低，而且已經在專利保護期之外，再次是評估主要集中在臨床試驗數據，最后是評估時排除掉很多收益和花費。因為證據的有效性、可接受性、通譯性及在預測健康結果中固有的不確定性無法得到很好的衡量，所以評價藥品價值方法的范圍受到了很多限制。

同時，澳大利亞的制藥企業進行技術創新、開發新產品方面還面臨著其他的問題，譬如：開發出來的新藥品總是與已有的治療方法聯系在一起，技術上的進步不被承認；而由藥品經濟學硬性規定產生的參考價格很不穩定，而且持續下跌，但是新產品必須要去與之對比，并且要去接近該價格；與此相反，對產品加工制造和研制開發等創新行為投入的費用一直在上升。為了爭取到一個合理的價格，制藥企業要不斷的提供最新的取得良好治療效果的數據，例如發病率與死亡率的比例等，但是這些數據在新藥投放市場時候尚無法得到，這就使制藥企業站在一個非常被動的位置上。

諸多問題導致了制藥行業逐漸開始延遲或抵制應用政府制定的參考價格，而且有數據表明，最近一段時間接受率已經下降到接近50%了。制藥企業開始延緩新產品的研制開發，限制國外產品進口，或者選擇在澳大利亞暫時未被認可且無可對比的產品，同時企業開始把產品的銷售重點從澳大利亞國內轉移到國外市場。制藥企業對行業成長的未來及新產品的期望在當前價格評估系統的制約下變得越來越渺茫。同時，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應用藥品經濟學理論的政策和前進方向，也限制了藥品經濟學在制藥行業和政府工作領域中的發展。

三、啟示

澳大利亞具有較為健全完善的醫療保障體系。一是全民醫療保健體現了制度的普遍性和公平性；二是醫療保健作為公共產品或準公共產品，政府主體責任明確；三是在政府政策鼓勵下市場機制發揮了充分的補充作用。而且，澳大利亞還在不斷進行改革和新的嘗試，其醫療保障體系的運行正在培育著一種新的機制，主要是政府責任的分散和市場競爭機制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對我國在建設全面小康社會要求下不斷完善醫療保障體系提供了值得借鑒的經驗。

同時，澳大利亞也是世界上最先開始在醫療保障政策中應用藥品經濟學的國家之一。藥品經濟學在澳大利亞健康保健體系制定和完善過程發揮著重要的作用，而且已經成為一個有效控制藥品費用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亞的醫療費用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應用導致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國內藥品生產企業之間關系產生矛盾，但其“產出”卻達到了預期目的，保證了澳大利亞居民能享受價格可接受的藥品。對我國進一步完善醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品生產流通體制三項改革，以保證實現改革的總目標具有十分重要的借鑒意義。

同時，本次考察對于我分會的《城鎮職工基本醫療保險評估標準及方法》課題的研究具有重要的參考價值，主要體現在：

1、澳大利亞采用嚴格的程序對藥品治療效果進行評估，對我分會評估藥品療效有較大的參考意義；

2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫藥分家方面取得很好的效果，促進了藥品流通的良性循環，有助于我分會對醫院藥品管理方面的評估設計；

3、澳大利亞醫療保險對支付監控得較為嚴格。醫療保險只用來支付醫療方面的費用，不支付藥品費用，其監控手段可以作為我分會設計醫療保險基金支出監測評估指標的參考；

4、澳大利亞的藥品價格體系較為嚴密，有效的抑制了藥品虛高價格的問題，同時也控制了醫療費用的增長，為我分會評估我國醫療保險政策落實情況及藥品價格提供了借鑒。

醫療保險分會考察團

團長：王芳琳

成員：李秋華

曹可元

李建梅

郝春鵬

第三篇：赴德國、匈牙利醫療保險考察報告

赴德國、匈牙利醫療保險考察報告

2005年8月27日至9月7日，我分會就科研項目《醫療保險籌資與醫療費用宏觀影響因素分析及對策研究》組團赴德國、匈牙利進行考察。先后拜訪了德國衛生和健康保險部，德國醫院協會、德國保險認證醫師協會、AOK保險公司以及匈牙利衛生部，了解了兩國醫療保險制度現狀，并就我國醫療保險基金征繳和支付存在的問題與兩國進行比較和分析。

德國醫療保險制度的基本情況

德國是世界上第一個以立法實施社會保障制度的國家。目前該國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統組成。絕大部分德國人都有義務上保險，其中小部分人可以在私人或法定保險中進行選擇。這主要是根據其工作性質和收入多少來決定：公職人員及自由職業者（包括私營業主），以及收入超過一定水平的雇員（2004年稅前月收入超過3862.5歐元）可以在法定醫療保險和私人醫療保險之間進行選擇，也可以同時參加兩種保險。從目前來看，88%的人口（7200萬）參加了法定醫療保險，其中有11%的人是在兩種保險中自由選擇了法定醫療保險，另外還有9%的人參加了私人醫療保險。

法定醫療保險保費由雇主和雇員共同負擔，所有保險機構的平均繳納數額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負擔一半，但近幾年比例有所改變，實際上雇主承擔少于雇員的費用。繳費基數設封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，2004年調整為3525歐元，保底線在2001年為325歐元，2004年調整為640歐元。對符合條件并參加了法定醫療保險的雇員，其家庭成員（包括無業的配偶，未成年子女）可以一起享受醫療保險的各種待遇。

在德國醫療保險管理職權從兩個角度劃分:執行者及分級管理。從執行者角度來說，德國的醫療保險由政府部門和自治管理機構共同管理。國家政府部門為各級衛生和醫療保險部門，負責制定酬自己提供醫療服務的法律法規，并對醫療保險管理進行國家監督；自治管理機構為各級聯邦共同委員會、法定保險機構協會、醫院協會、保險認證醫師協會，負責具體實施各項法律規定，制定和完善醫療服務項目目錄，保險服務價格、數量和質量的協商、監管。立法者通常給予自治管理機構在法規實施方面較廣闊的自行安排組織的空間，由衛生及醫療保險部門對其進行監督。從分級管理角度上說，聯邦、州及區的政府部門和自治管理機構責任、權利也各不相同，國家級部門、機構制定政策和目錄；各州也參與決策，并統一執行政策和主要管理制度（如醫療服務項目目錄）。

在醫療保險管理中有很多技術性問題需要處理，如藥品性能和價格比較，確定支付標準，審核診療規范，處理醫療糾紛等，為此，德國衛生與健康保險部設立了一個專門的研究機構，從事藥品經濟學、衛生經濟學等方面的研究，為處理技術性問題提供學術依據。

保險機構的競爭異常激烈，其數量由于合并而一直在減少。1989年德國有超過12000家法定醫療保險機構，到2004年只剩下250余家，而且還在不斷減少，預計到2015年將剩下不到50家。參加法定保險的人可在各保險機構間進行自由選擇。主要在四個層面：價格（保險費），質量（醫療服務），保險程度（范圍），服務（熱線、分支機構、便捷程度等）。然而保險機構與醫院不單獨簽訂協議，而是與醫院協會和保險認證醫師協會簽訂協議，因此在醫療服務質量上差別不大；醫療服務項目目錄涵蓋范圍很廣，因此在保險程度（范圍）上差別也不大。主要是在價格和服務上競爭。保險費根據個人收入進行計算——每個保險機構都有自己的繳費比例。

德國是世界上唯一一個把門診和住院嚴格分開的國家。門診基本是醫生自己開設的診所。醫院則有國家、公共福利和私人性質的。在德國無論是門診還是住院部門都有專科醫生及專家，被稱之為雙重專科結構。比如在德國既有自己開診所的心臟專科醫生，也有在醫院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衛生體制也正在進行改革，允許開診所的醫生去醫院服務，醫院的醫生出門診。醫生必須在成為醫療保險認可醫師協會的成員后，才能夠救治醫保患者并得到基金支付。

德國法定醫療保險基金征繳、支付

法定醫療保險保費由雇主和雇員共同負擔，原則上勞資雙方各負擔一半，但為了減輕企業負擔，有益投資環境，增強企業國際競爭力，近幾年負擔比例有所改變，實際上雇主承擔少于雇員承擔的費用，雇主平均約為6.6%，雇員為7.4%。

醫保按照總額控制來支付門診費用：一個地區所有的門診醫生有一個總額預算，但對每個診所或醫生不作具體限制。住院費用按照定額辦法支付，每個醫院根據住院病例數有單獨的預算。

最初患者在看病過程中，只要在醫療服務項目目錄范圍內，就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調整，德國開始嘗試費用共擔機制。患者每開一種藥品，將會承擔不同程度的費用。根據藥品的單價和數量，每種藥品個人負擔在0至10歐元之間。

2004年醫療保險支出達到1311億歐元，其中住院支出占最大比例，達到36.3%，（Mrd為十億歐元）

同世界其他發達國家一樣，德國醫療保險同樣面臨著嚴峻的挑戰，由于德國醫療保險支付范圍廣，保障范圍大，導致醫療保險費用支出缺乏控制。同時，高科技醫療技術和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負增長和人口老齡化等，已使各大醫療保險機構每年收取醫療保險費的增長速度明顯低于醫療保險支出的增長速度。1993年以前，醫院所有支出都由疾病保險機構負擔，93年以后，保險費收入增長低于支出增長，限制了醫院費用報銷的情況，醫院也開始出現赤字。

為此，德國衛生和醫療保險部會同相關自治管理機構制定了一系列管理辦法來擴展籌資渠道、緊縮基金支出。

退休人員繳費。德國是老齡化問題嚴重的國家，老齡人口的醫療費用也占了全部醫療費用的大部分，因此德國實行退休人員繳費制度。繳費比例為14%，基數為其養老保險金。費用的一半由老年人負擔，另外一半直接從養老保險金中扣除。如果原來享受醫療保險待遇的無業家庭成員，達到退休年齡后也必須要繳費才能夠繼續享受醫療保險；

加強對雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計入繳費基數，其他非工資性收入也同時一并計入；

適度提高籌資比例。根據醫療保險支出情況，適度調整籌資比例，最高時達到15.8%，2003年后逐步回落，目前穩定在14%；

結算方式逐步向DRGs過渡，以更科學、合理的結算方式控制醫療費用。1996年以前，保險機構與醫院按照定額結算，確定每家醫院的平均住院床日費用；1996年至2006年屬于過渡階段，75%的疾病患者采取定額結算，25%的疾病按病種付費，并輔以特殊補貼（急診或重癥的附加費用）。預計到2007-2008年將全面實施DRGs系統按病種付費。盡管病例數量增加，通過合理化改革還是取得了床位的減少和住院治療時間的縮短。與1990年相比，病例數增加了27億（18.5%），但平均住院天數縮短了5.8天（39.5%），床位數減少了144，000張（21%）；

縮短專利藥品的專利保護期。把原來的15年專利保護期縮短為10年，大大降低了藥品費用支出。僅一種藥品“利比多”，其節省的費用就高達近5千萬歐元；

經過以上措施的實施，2002年以后，德國的醫療保險結余赤字情況才得以扭轉。

德國的私人醫療保險

德國私人醫療保險作為法定醫療保險的有力補充，發揮著重要的作用，保障了公職人員、私營業主和高收入人群的醫療需求。與法定醫療保險人人相同的繳費比例不同，私人醫療保險需要審核確認參保個人的疾病風險，從而確定繳費數額。而且權利與義務對等，繳一人，保一人。

私人醫療保險公司與法定醫療保險機構一樣，通過醫院協會與各家醫院簽訂協議。但他們不能直接介入醫生診斷過程中，為了防止醫生的過渡醫療行為，保險公司行業協會成立了監管委員會，對簽訂協議醫院的醫療行為進行監管、抽查，并對醫生進行信用評估。

由于私人醫療保險公司風險很大，為了能夠在保險公司之間形成一個互濟制度，保險公司共同成立了一個行業風險評估組織——RSA，每年每個私人保險公司上交全年保費的13.8%給RSA作為保險公司的風險調劑金。如果哪家私人保險公司出現風險，RSA將會動用這筆風險調劑金來支援該公司。

匈牙利醫療保險基本情況

匈牙利在1990年以前實施基本國家醫療補貼，此后開始進行醫療保險制度改革，至今已經運行15年。

匈牙利實行法定醫療保險。通過法律規定公民要參加醫療保險。1990年起建立社會保險基金。1992年，社會保險基金明確分為兩部分，即養老保險基金和醫療保險基金。醫療保險費用作為一個特殊稅種，約占工資的11%左右，由稅務部門進行征收，然后劃撥至醫療保險管理部門。無業人員的醫療費用，由政府預算另行列支。

參保人主要分三類：

1.正常繳納保險稅的居民

2.除保險稅外，3.還要購買商業保險的高收入人群

4.不5.繳納保險稅、由國家補貼的困難人群

目前，匈牙利醫療服務主要有3個層次，第一層次：全科醫師與家庭醫生；第二層次：綜合性門診和專科門診；第三層次：住院醫療。每個醫生都在衛生部和醫師協會備案。家庭醫生作為“守門人”的角色，發揮了重要作用。由家庭醫生來決定患者是否應去門診或住院。醫院由國家、地區、教會和私人性質，醫療保險根據醫院的治療水平，與醫院簽訂協議。

醫療保險對這三個層次的醫療服務，有著不同的支付手段。對于家庭醫生，按照其負責的居民數量領取費用；門診根據接診量按病種付費；住院按病種付費，不同疾病有不同的難度系數，類似于點分制付費法。

匈牙利醫療保險基金征繳、支付情況

醫療保險籌資比例為15%，單位承擔11%，個人承擔4%，自由職業者參加醫療保險要個人全部負擔15%的保費。目前全匈牙利約有1000萬人，基本都享受醫療保險待遇，但只有390萬人繳費。18歲以下兒童、18歲以上大學生以及退休人員可以免費享受醫保待遇。無業家屬由親屬代替繳費。參保患者發生在醫療保險服務項目范圍之內的就醫行為不需要承擔費用，但按照西方習俗，需要給醫務人員小費。除了正常的醫療服務報銷外，醫療保險基金還承擔以下費用：

2.14歲以下兒童生病，3.父母有權利留一位在家照顧，4.期間工資由基金支付；

5.婦女懷孕期間，6.前后半年由保險補貼個人收入的70%；

7.婦女生育時如果已參保超過6個月，8.等孩子兩歲時可得到保險支付每月不9.超過8.3萬10.福林（約合830美元）的兒童養育補貼；

11.參保人病退又未達到62歲退休年齡，12.其參保費用由醫療保險承擔，13.超過62歲后費用由養老保險部門負擔；

由于繳費人少，享受人多，每年支出已達到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費已經無法滿足支出的需求。因此匈牙利采取了一些措施來開源節流。

1.中央預算對醫療保險進行補貼。每年約40億福林，2.占到醫療保險支出的25%以上；

3.制藥企業的某一藥品銷售額和銷售量達到一定程度后，4.要返還一部分收入給醫療保險基金；

建議

醫療費用的控制是一項復雜的系統工程,不僅取決于保險方、供方、需方內部及相互之間的協調,還需要來自政府的宏觀調控機制。

國內在試點和借鑒國外經驗的基礎上，于1998年開始在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度,將我國的醫療保險制度納入國家宏觀的社會主義市場經濟運行機制之中，并且制定具體政策付諸實踐。但就我國國情而言，尤其在目前醫療服務市場由供方壟斷、人口老齡化、經濟水平差距明顯等現實情況下，上述模式能在多大程度上控制醫療費用的不合理增長需要進一步研究。每年我國醫療保險基金支出的增長速度都收入高于增長速度。這是否是規律，如果是，那么目前的籌資方式將不能使醫療保險做到收支平衡，必須要參考和借鑒國外的做法。

德國作為世界上發達的市場經濟國家，并有著較為完備的醫療保險體系，匈牙利醫療保險制度改革進程與我國較為接近，取得的經驗和教訓也有較大的參考價值。這些無疑會對我們進一步推動醫療保險事業發展、完善醫療保險體制有著重要的借鑒意義：

依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫療保險制度，因此在基金征繳、費用支付等有法律作為保障，有法可依，擴面、征繳力度也較大，能夠真正做到應保盡保，應收盡收。

退休人員繳費。退休人員的人均醫療費用遠遠高于在職人員，且隨著社會經濟發展，生活水平提高，退休人員占全部人口比例越來越大，實行退休人員繳費大大緩解了基金的壓力。

國家財政補貼。匈牙利的國家財政對沒有能力參加保險的困難群體承擔責任，同時對醫療保險費用支出給予補貼。既體現了政府責任，又保證了醫療保險基金持續穩定運轉。

緊縮費用支出。如縮短專利藥品保護期、逐步采取更科學合理的DRGs結算辦法等，取得了較好的效果。

專設機構從事衛生經濟、藥品經濟的理論和技術研究。通過專門的研究機構評估藥品性能、價格，研究征繳和支付等問題，為政府決策部門提供強有力的理論和技術支持。

充分發揮社區醫生“守門人”的作用。充分利用衛生資源，兼顧社區和各級醫院，有效分流病人，減少患者盲目就醫和住院，同時加強了疾病預防，有效控制了費用。

鼓勵競爭。德國對醫療保險管理實行統一制度，分散管理，鼓勵競爭。無論是法定醫療保險和私人醫療保險，均由投保人自由選擇，促使每個醫療保險機構搞好服務，提高效率，降低成本，促進醫療保險制度良性循環。

團長：郝春鵬（中國社會保險學會醫療保險分會科研培訓部副主任）

團員：高光明（衛生部醫政司醫療機構管理處副處長）

謝新兒（江西省勞動和社會保障廳副廳長）

曹慧昌（山西省勞動和社會保障廳助理巡視員）

黃志剛（陜西省勞動和社會保障廳醫療保險處副處長）

黃貴權（深圳市社會保險基金管理中心副主任）

徐瑋（杭州市醫療保險基金管理中心副主任）

史云（安徽省宿州市勞動和社會保障局副局長）

2005年9月16日

第四篇：俄羅斯、捷克醫療保險考察報告

俄羅斯、捷克醫療保險考察報告

一、俄羅斯醫療保險基本情況

（一）背景情況蘇聯時期實行的是全民免費醫療保健制度，醫療費用完全由國家統包，個人不負擔醫療費用，經費由國家預算全額撥付。盡管那時的醫生人數和病床擁有量均占世界前位，但在高度計劃經濟體制下，由于醫療費用嚴重匱乏，致使醫療機構基礎條件差，醫療設備落后，醫護人員缺乏工作熱情，責任心不強，藥品和醫療器材浪費嚴重。

普通百姓到醫院就診要長時間排隊等候，有療效的高質量藥品不足或根本沒有。

（二）改革情況

現行俄羅斯醫療保障制度以法定醫療保險為主，私人醫療保險為輔。其主要法律依據是1991年6月頒布的《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》和1996年國家杜馬通過的居民強制性醫療保險法。設立基金：根據《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》，設立強制醫療保險基金，其目的是保證俄羅斯公民享有同等的醫療和藥品幫助的條件，保障公民享受免費醫療幫助。基金分為兩類：

1、聯邦強制醫療保險基金。其主要作用是以對地區基金撥付補助的形式，對俄羅斯各地區強制醫療保險綱要撥款的條件進行平衡。在近幾年聯邦基金的支出中，85%左右都是用于對地區基金的補助。

2、地區強制醫療保險基金。其主要作用是從財力上保證各地區醫療保險制度的正常運轉。交納辦法：

1、以雇主身份出現的各類繳款人，每月交納一次，即在領取發放工資時交納；

2、各類從事經營活動的公民，根據交納個人所得稅的期限，并按計算個人所得稅的收入基數交納；

3、農戶、農場、北方少數民族的家族公社，每年交納一次；

4、按合同雇用其他公民的自然人，每月5日前交納上個月的繳款；

5、政權執行機關在每月的25日之前，按不少于有關預算中規定用于該項目的季度資金總額的1/3，撥付用于無工作居民的強制醫療保險的繳款。

6、殘疾人、退休者創建的企業和組織或殘疾人、退休者人數超過50%的企業和組織可免繳強制醫療保險金。醫療待遇：俄羅斯在總體上繼承了前蘇聯的免費醫療保健政策，其醫療保險服務范圍涵蓋了絕大多數常見病的基本藥品、診療和住院費用。每個參保人在本地區公立醫療機構看病時，只需出示醫療保險卡或告訴其卡號，除個人自付部分藥費外，其他醫療費由醫療機構和保險公司結算。此外，政府還鼓勵高收入階層加入自愿性的補充醫療保險，享受強制醫療保險之外更好的藥品和診療服務，價格隨行就市。

（三）實施情況及存在的主要問題

新的全民醫療保險制度的實施，在一定程度上緩解了轉軌過程中出現的嚴重社會問題，特別是使老年人、殘疾人、失業人員等社會低收入群體有了基本醫療保障。但是，在實施過程中也存在很多矛盾，與預期目標相比，仍有較大差距。

一是資金不足，其預算中有近15億美元的缺口。一方面，雇主們總是想方設法地少繳保險費，通過“紅包”來發工資，降低繳費基數；地方財政往往因為沒錢不繳或少繳醫療保險費，據俄聯邦統計委員會資料顯示，國家預算為非就業居民繳納的強制醫療保險費只占企業繳費的31%，而其人口數量卻是就業人口的108%。另一方面，由于管理機制和諸多流程上存在缺陷，無論承保人、醫療機構，還是醫生都沒有更有效率地利用資金的動力，浪費現象、基金被挪用問題時有發生。

二是多頭管理，缺乏整體性和規范性。如在國家醫療保健管理機關和強制醫療保險基金會之間，沒有明確劃分職能和授權，在醫療保險基金會和保險公司之間以及聯邦基金會和地方基金會之間的關系也沒有理順，各自為政、互相扯皮的現象屢見不鮮，一定程度上影響了醫療保障事業的健康發展。

三是改革效果不明顯，醫療服務質量和普及程度沒有改善。醫院看病仍需排隊。醫院的診斷設備和醫療設備不足。醫療保險系統向病人提供的免費藥品逐年減少。如果病人需要作大手術，或進行昂貴的長期治療，就不能指望強制醫療保險了。

二、捷克醫療保險基本情況1991年以前，也是實行福利模式的全民醫療保健制度。這種體制耗費國家大量預算資金，在轉型后建立的市場經濟體制下難以繼續維持。在世界銀行等國際機構的參與下，開始構建新的醫療保障體系。由于先前已經實現了全民免費醫療，因此，醫療保障制度改革成為涉及面最廣、難度最大的改革。

1991年捷克通過醫療保險法，從1993年1月1日起，正式實行全民醫療保險制度。將原由國家全額撥付醫療經費改為由個人、單位和國家三方面共同承擔。全民醫療保險分為強制保險和自愿保險兩種。每個公民必須參加強制性醫療保險，籌資比例為工資收入的13.5%。其中，雇主繳費為9%，雇員為4.5%。領取養老金者、未成年子女、大中小學生、軍人、失業者等，由國家支付醫療保險金。為了解決這些問題，捷克政府采取了一系列措施，如提高個人門診醫藥費負擔比例，對otc藥品及牙科費用等不予報銷。控制醫療機構的總量及床位總數，減少公立醫院的醫務人員數量，以降低服務成本。降低政府對醫療機構的補貼，逐步實現不再給保險公司、醫療機構資助等。

與此同時，為了保障參保人員的權益，2004年規定每個公民每年需交納2000克朗（約87美元）作為醫療福利基金，在生病時可以享受有關藥品費、處方費、門診費及住院費用等各項醫療開支的政府補貼。18歲以下的未成年人和社會救濟人員可以申請該基金的返還。

根據國家醫療保險法，捷克現有9家醫療保險公司具體經辦醫療保險業務，其中最大的一家參保人數占60%。保險公司與專科醫院、社區醫院和私人診所簽定協議，按有關規定支付醫療費用。支付標準由政府、保險公司、醫療機構、參保人員等各方代表共同商定。2004年加入歐盟后，又成立了國外醫療保險中心，按照歐盟有關法律，代表9家醫療保險公司負責其參保人在歐盟其他國家發生的醫療費用賠付，同時，開展相關業務咨詢。

三、兩國醫療保險制度對我們的啟示

俄羅斯、捷克的醫療保障制度改革有關相同的背景和相擬的政策措施，都在艱難地履行著全民醫療保健的歷史承諾。研究和借鑒這些轉軌國家的經驗教訓，有助于我們在下一步的完善城鎮醫療保障制度中少走彎路。

（一）低水平起步，逐步建立健全與我國生產力發展水平相適應的醫療保障制度

（二）以漸進方式，加快實現醫療保障制度全覆蓋

醫療保障是每個公民的基本權益。從根本上說，國家強制性醫療保險應惠及所有社會成員，雖然實施起來需要一個過程，但時間不能太長。俄羅斯、捷克先后于1991年通過強制性醫療保險法，并在隨后的幾年內就實行了全民醫療保險。只要是本國公民，必須參加醫療保險，既使是外國公民，只要在當地工作或學習、按規定交納醫療保險費后，都能享受到一樣的醫療保險待遇。東歐劇變后，在經濟、社會轉型期，在最艱難的時候，兩國之所以能夠保持社會的相對穩定，全民醫療保險不能不說是發揮了重要作用。我國醫療保險制度改革也是從上世紀九十年代初開始的，適應國有企業改革的需要，醫療保險制度改革首先從城鎮職工公費、勞保醫療起步，經過十多年的努力，基本醫療保險覆蓋面不斷擴大，制度適用范圍從國有單位擴大到了非公經濟組織，從正規就業人員擴大到了靈活就業人員，從城鎮從業人員擴大到了農民工，較好地保障了參保人員的基本醫療需要，促進了經濟發展和社會穩定。但從總體來說，覆蓋面還比較窄，在制度覆蓋范圍內還有不少困難企業職工及退休人員因為缺乏繳費能力難以參加醫療保險；在制度覆蓋范圍外，還有相當多的城鎮非就業人口沒有制度安排。醫療保障制度改革任重而道遠。下一步，我們要堅定醫療保障制度改革的方向不動搖，抓緊研究完善城鎮醫療保障制度，積極探索符合民意、適合社會各類人群的醫療保障方式，爭取早日實現人人享有基本醫療保障的目標。

（三）明確政府責任，抓緊建立和完善醫療保障財政支持機制

建立和實施醫療保障制度，促進人民身體健康是絕大多數國家的社會經濟目標之一，雖然扮演的角色不同，發揮的作用不同，但各級政府都在不同程度地承擔著相應的責任。俄羅斯、捷克兩國政府在全民醫療保險制度建設中發揮了非常重要的作用。特別是對老年人、殘疾人、失業人員、學生、兒童等，通過財政預算撥款，由政府幫助其繳費參保，保障了這些人員醫療保障權益的落實，促進了社會安定。目前，在我國醫療保險制度建設中，也非常需要建立積極的財政支持機制。特別是對國有困難企業職工及退休人員，政府應當承擔歷史責任，幫助解決參保資金，將這部分人員納入醫療保險統一管理；對社會低保人員、老年人、學生兒童等缺乏繳費能力的人群，國家應當建立財政支持機制，積極引導或幫助其參保，使他們也能分享社會發展成果，促進身心健康，保證社會的和諧穩定發展。

（四）加快立法，促進醫療保障事業健康發展

俄羅斯、捷克的醫療保險制度改革都是立法先行，有力地保障了全民醫療保險制度的強制實施。我國自1998年發布《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》至今已經8個年頭了，在制度安排上，有些規定已經不適應新的形勢發展需要；在工作推動中，也缺乏法律的權威性和強制性，一定程度上影響了醫療保險制度改革的順利進行。隨著改革的不斷深入，需要加快立法進程，對經過實踐證明符合我國國情以及與社會經濟發展相適應的醫療保險制度基本框架、基本原則和主要政策，應當以法律的形式固定下來，明確各方的權利與義務，建立有效的醫療保險監督與協調機制，通過相關法律體系的支撐，確保醫療保險制度的強制實行，依法維護廣大人民群眾的基本醫療保障權益。

考察團團長：曹霞

成員：潘忠弟

易洪深

呂興元

葉齊招

沈煥根

秦曉薇

范樣改

王保明

賀湘原

二00六年七月七日

第五篇：俄羅斯、捷克醫療保險考察報告

俄羅斯、捷克醫療保險考察報告

2006年6月18日～27日，由中國社會保險學會醫療保險分會組織的醫療保險考察團一行10人應邀訪問了俄羅斯、捷克。期間，分別拜訪了全俄保險協會及俄聯邦社會保險基金會圣彼得堡分會和捷克經濟商會等單位，聽取了有關方面負責人關于兩國醫療保險制度建立、管理與運行等情況的介紹。現將簡要情況報告如下：

一、俄羅斯醫療保險基本情況

（一）背景情況

俄羅斯聯邦由89個聯邦主體組成，包括21個共和國、6個邊疆區、49個州、2個聯邦直轄市、1個自治州、10個民族自治區。現有人口1.45億，130多個民族，其中，俄羅斯族占82.95%。主要宗教為東正教。2004年，國內生產總值增長率7.1%，人均115556盧布（約4444美元），人均月工資6828盧布（約263美元）。

蘇聯時期實行的是全民免費醫療保健制度，醫療費用完全由國家統包，個人不負擔醫療費用，經費由國家預算全額撥付。盡管那時的醫生人數和病床擁有量均占世界前位，但在高度計劃經濟體制下，由于醫療費用嚴重匱乏，致使醫療機構基礎條件差，醫療設備落后，醫護人員缺乏工作熱情，責任心不強，藥品和醫療器材浪費嚴重。普通百姓到醫院就診要長時間排隊等候，有療效的高質量藥品不足或根本沒有。

（二）改革情況

現行俄羅斯醫療保障制度以法定醫療保險為主，私人醫療保險為輔。其主要法律依據是1991年6月頒布的《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》和1996年國家杜馬通過的居民強制性醫療保險法。

基本原則：

1、強制和自愿醫療保險繳費成為醫療保險的主要資金來源；

2、職工的強制醫療保險繳費由企業承擔，而非就業人員和預算范圍內從業人員的強制醫療保險費由預算撥款支付；

3、在強制醫療保險范圍內規定免費醫療服務的數量和條件，各地依據政府批準的強制醫療保險基本綱要和當地權力機關通過的地方性綱要具體執行；

4、醫療保險業務經辦由非國有的保險公司承擔；

5、除了強制醫療保險之外，可以通過企業額外繳費和公民個人繳費實行自愿醫療保險。

設立基金：根據《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》，設立強制醫療保險基金，其目的是保證俄羅斯公民享有同等的醫療和藥品幫助的條件，保障公民享受免費醫療幫助。基金分為兩類：

1、聯邦強制醫療保險基金。其主要作用是以對地區基金撥付補助的形式，對俄羅斯各地區強制醫療保險綱要撥款的條件進行平衡。在近幾年聯邦基金的支出中，85%左右都是用于對地區基金的補助。

2、地區強制醫療保險基金。其主要作用是從財力上保證各地區醫療保險制度的正常運轉。

基金來源：

1、企業、組織等投保單位繳納的強制性醫療保險費，費率為本單位工資總額的3.6%，其中0.2%上繳聯邦基金，3.4%上繳地方基金。被保險者本人繳納工資額的1.8%。

2、國家預算撥款。主要用于為兒童、沒有繳費能力的成年公民、退休金領取者和財政預算范圍內就業人員繳納醫療保險費。

3、從事個體勞動和私人經濟活動的公民繳納的強制醫療保險費。

交納辦法：

1、以雇主身份出現的各類繳款人，每月交納一次，即在領取發放工資時交納；

2、各類從事經營活動的公民，根據交納個人所得稅的期限，并按計算個人所得稅的收入基數交納；

3、農戶、農場、北方少數民族的家族公社，每年交納一次；

4、按合同雇用其他公民的自然人，每月5日前交納上個月的繳款；

5、政權執行機關在每月的25日之前，按不少于有關預算中規定用于該項目的季度資金總額的1/3，撥付用于無工作居民的強制醫療保險的繳款。

6、殘疾人、退休者創建的企業和組織或殘疾人、退休者人數超過50%的企業和組織可免繳強制醫療保險金。

管理體制：

1、國家醫療保健管理機關。俄羅斯從改革開始就保留了醫療保健管理機關。雖然法律沒有明確規定，但有關資料顯示，國家醫療保健管理機關的職能是：履行監督職能，負責制定和實施諸多有針對性的政府綱要。

2、醫療保險公司。履行承保人的職能，是不受醫療保健管理機關和醫療機構支配的獨立經營主體。與作為投保人的企業和國家管理機關簽訂醫療保險合同，有權選擇能為被保險人提供醫療保健服務的醫療機構，并向醫療機構支付醫療費用。可以代表受保人利益對醫療機構所提供的醫療服務質量進行檢查和監督。

3、強制醫療保險基金會。俄政府原計劃在1992-1993年間完成向醫療保險制度的過渡。由于在地方受阻和醫療保險公司發展緩慢且不平衡，被拖延下來。為了推動強制醫療保險制度的建立，1993年4月通過了《關于建立聯邦和地方強制醫療保險基金會的規定》。強制醫療保險基金會和其分支機構被授權不僅可以同醫療保險公司簽訂醫療保險合同，而且自己也可以履行承保人的職能，并且在其業務活動中免征收入稅，而保險公司卻沒有這一優惠。其主要職能是負責強制醫療保險基金的籌集、分配和使用，并監督和管理醫療保險公司和醫療機構業務活動。

醫療待遇：俄羅斯在總體上繼承了前蘇聯的免費醫療保健政策，其醫療保險服務范圍涵蓋了絕大多數常見病的基本藥品、診療和住院費用。每個參保人在本地區公立醫療機構看病時，只需出示醫療保險卡或告訴其卡號，除個人自付部分藥費外，其他醫療費由醫療機構和保險公司結算。此外，政府還鼓勵高收入階層加入自愿性的補充醫療保險，享受強制醫療保險之外更好的藥品和診療服務，價格隨行就市。

（三）實施情況及存在的主要問題

新的全民醫療保險制度的實施，在一定程度上緩解了轉軌過程中出現的嚴重社會問題，特別是使老年人、殘疾人、失業人員等社會低收入群體有了基本醫療保障。但是，在實施過程中也存在很多矛盾，與預期目標相比，仍有較大差距。

一是資金不足，其預算中有近15億美元的缺口。一方面，雇主們總是想方設法地少繳保險費，通過“紅包”來發工資，降低繳費基數；地方財政往往因為沒錢不繳或少繳醫療保險費，據俄聯邦統計委員會資料顯示，國家預算為非就業居民繳納的強制醫療保險費只占企業繳費的31%，而其人口數量卻是就業人口的108%。另一方面，由于管理機制和諸多流程上存在缺陷，無論承保人、醫療機構，還是醫生都沒有更有效率地利用資金的動力，浪費現象、基金被挪用問題時有發生。

二是多頭管理，缺乏整體性和規范性。如在國家醫療保健管理機關和強制醫療保險基金會之間，沒有明確劃分職能和授權，在醫療保險基金會和保險公司之間以及聯邦基金會和地方基金會之間的關系也沒有理順，各自為政、互相扯皮的現象屢見不鮮，一定程度上影響了醫療保障事業的健康發展。

三是改革效果不明顯，醫療服務質量和普及程度沒有改善。醫院看病仍需排隊。醫院的診斷設備和醫療設備不足。醫療保險系統向病人提供的免費藥品逐年減少。如果病人需要作大手術，或進行昂貴的長期治療，就不能指望強制醫療保險了。

二、捷克醫療保險基本情況

捷克共和國于1993年1月1日獨立（原與斯洛伐克聯合），現有人口1020萬，90%以上為捷克族，官方語言為捷克語，主要宗教為天主教。全國現有13個州、76個縣，首都布拉格為直轄市，平均工資為19000克朗（約826美元）/月，最低工資為8000克朗（約348美元）/月。

1991年以前，也是實行福利模式的全民醫療保健制度。這種體制耗費國家大量預算資金，在轉型后建立的市場經濟體制下難以繼續維持。在世界銀行等國際機構的參與下，開始構建新的醫療保障體系。由于先前已經實現了全民免費醫療，因此，醫療保障制度改革成為涉及面最廣、難度最大的改革。

1991年捷克通過醫療保險法，從1993年1月1日起，正式實行全民醫療保險制度。將原由國家全額撥付醫療經費改為由個人、單位和國家三方面共同承擔。全民醫療保險分為強制保險和自愿保險兩種。每個公民必須參加強制性醫療保險，籌資比例為工資收入的13.5%。其中，雇主繳費為9%，雇員為4.5%。領取養老金者、未成年子女、大中小學生、軍人、失業者等，由國家支付醫療保險金。

捷克的醫療保險政策也比較寬松，就醫便利，個人負擔較輕。實行家庭醫生制度，居民可自由選擇家庭醫生，并形成了由專科醫院、社區醫院和私人診所組成的醫療服務網絡。藥品價格由各方代表談判確定，藥品按分類總有一種屬于免費，其他加收一定費用。參保人員就醫除藥品、牙科、特殊手術等個人需自付一定費用外，個人幾乎不用再付錢。因此，濫用現象比較嚴重。國民年人均就醫14次，有的地區高達20次，是歐盟國家平均次數的一倍。醫保基金每年支出50億美元，其中藥品費用占四分之一，據估計約有2.5億美元的藥品被白白浪費。

為了解決這些問題，捷克政府采取了一系列措施，如提高個人門診醫藥費負擔比例，對OTC藥品及牙科費用等不予報銷。控制醫療機構的總量及床位總數，減少公立醫院的醫務人員數量，以降低服務成本。降低政府對醫療機構的補貼，逐步實現不再給保險公司、醫療機構資助等。

與此同時，為了保障參保人員的權益，2004年規定每個公民每年需交納2000克朗（約87美元）作為醫療福利基金，在生病時可以享受有關藥品費、處方費、門診費及住院費用等各項醫療開支的政府補貼。18歲以下的未成年人和社會救濟人員可以申請該基金的返還。

根據國家醫療保險法，捷克現有9家醫療保險公司具體經辦醫療保險業務，其中最大的一家參保人數占60%。保險公司與專科醫院、社區醫院和私人診所簽定協議，按有關規定支付醫療費用。支付標準由政府、保險公司、醫療機構、參保人員等各方代表共同商定。2004年加入歐盟后，又成立了國外醫療保險中心，按照歐盟有關法律，代表9家醫療保險公司負責其參保人在歐盟其他國家發生的醫療費用賠付，同時，開展相關業務咨詢。

三、兩國醫療保險制度對我們的啟示

俄羅斯、捷克的醫療保障制度改革有關相同的背景和相擬的政策措施，都在艱難地履行著全民醫療保健的歷史承諾。研究和借鑒這些轉軌國家的經驗教訓，有助于我們在下一步的完善城鎮醫療保障制度中少走彎路。

（一）低水平起步，逐步建立健全與我國生產力發展水平相適應的醫療保障制度

社會保險的福利剛性特點告誡我們，醫療保險待遇水平一旦上去了，很難再降下來，俄羅斯、捷克的歷史經驗再一次說明了這一點。由于改革前兩國已經實行了免費醫療制度，改革后，雖然在籌資機制、管理體制等方面做了重大變革，但在醫療待遇上仍然延續著近乎免費的政策。這種較高的福利待遇允諾，使得人們節約意識談薄，依賴思想嚴重，浪費現象普遍，醫療資源利用率降低，加重了兩國政府經濟負擔。2006年，俄羅斯聯邦預算衛生經費高達1310億盧布（約50億美元），比2005年增長了83%。捷克醫療保險基金連年超支，不足部分由中央政府和地方政府給予補貼，國家對醫療保險的投入年均增長6%。我國是發展中國家，生產力水平不高，地區間社會、經濟發展差異較大，基本醫療保障水平一定要堅持適度原則，與國家、單位、個人等各方面的承受能力相適應，不可能太理想化。但同時，應確實體現基本保障的原則，提高醫療服務的可及性。俄羅斯、捷克對醫療保險最基本藥品和基本診療、手術等實行免費，使得窮人生病也能看得起、治得了，值得我們借鑒。有條件的人，在基本保障之外，可以通過個人自付一定費用或參加補充性醫療保險得到更多更好的醫療服務。目前，在我國要從實際出發，著力推進符合中國國情的、有中國特色的基本醫療保險制度建設，重點解決群眾最關心、最迫切、最現實的看病難、看病貴問題，在此基礎上，逐步形成以基本醫療保險制度為核心、以其他保障方式為補充的多層次的醫療保障體系。

（二）以漸進方式，加快實現醫療保障制度全覆蓋

醫療保障是每個公民的基本權益。從根本上說，國家強制性醫療保險應惠及所有社會成員，雖然實施起來需要一個過程，但時間不能太長。俄羅斯、捷克先后于1991年通過強制性醫療保險法，并在隨后的幾年內就實行了全民醫療保險。只要是本國公民，必須參加醫療保險，既使是外國公民，只要在當地工作或學習、按規定交納醫療保險費后，都能享受到一樣的醫療保險待遇。東歐劇變后，在經濟、社會轉型期，在最艱難的時候，兩國之所以能夠保持社會的相對穩定，全民醫療保險不能不說是發揮了重要作用。我國醫療保險制度改革也是從上世紀九十年代初開始的，適應國有企業改革的需要，醫療保險制度改革首先從城鎮職工公費、勞保醫療起步，經過十多年的努力，基本醫療保險覆蓋面不斷擴大，制度適用范圍從國有單位擴大到了非公經濟組織，從正規就業人員擴大到了靈活就業人員，從城鎮從業人員擴大到了農民工，較好地保障了參保人員的基本醫療需要，促進了經濟發展和社會穩定。但從總體來說，覆蓋面還比較窄，在制度覆蓋范圍內還有不少困難企業職工及退休人員因為缺乏繳費能力難以參加醫療保險；在制度覆蓋范圍外，還有相當多的城鎮非就業人口沒有制度安排。醫療保障制度改革任重而道遠。下一步，我們要堅定醫療保障制度改革的方向不動搖，抓緊研究完善城鎮醫療保障制度，積極探索符合民意、適合社會各類人群的醫療保障方式，爭取早日實現人人享有基本醫療保障的目標。

（三）明確政府責任，抓緊建立和完善醫療保障財政支持機制

建立和實施醫療保障制度，促進人民身體健康是絕大多數國家的社會經濟目標之一，雖然扮演的角色不同，發揮的作用不同，但各級政府都在不同程度地承擔著相應的責任。俄羅斯、捷克兩國政府在全民醫療保險制度建設中發揮了非常重要的作用。特別是對老年人、殘疾人、失業人員、學生、兒童等，通過財政預算撥款，由政府幫助其繳費參保，保障了這些人員醫療保障權益的落實，促進了社會安定。目前，在我國醫療保險制度建設中，也非常需要建立積極的財政支持機制。特別是對國有困難企業職工及退休人員，政府應當承擔歷史責任，幫助解決參保資金，將這部分人員納入醫療保險統一管理；對社會低保人員、老年人、學生兒童等缺乏繳費能力的人群，國家應當建立財政支持機制，積極引導或幫助其參保，使他們也能分享社會發展成果，促進身心健康，保證社會的和諧穩定發展。

（四）加快立法，促進醫療保障事業健康發展

俄羅斯、捷克的醫療保險制度改革都是立法先行，有力地保障了全民醫療保險制度的強制實施。我國自1998年發布《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》至今已經8個年頭了，在制度安排上，有些規定已經不適應新的形勢發展需要；在工作推動中，也缺乏法律的權威性和強制性，一定程度上影響了醫療保險制度改革的順利進行。隨著改革的不斷深入，需要加快立法進程，對經過實踐證明符合我國國情以及與社會經濟發展相適應的醫療保險制度基本框架、基本原則和主要政策，應當以法律的形式固定下來，明確各方的權利與義務，建立有效的醫療保險監督與協調機制，通過相關法律體系的支撐，確保醫療保險制度的強制實行，依法維護廣大人民群眾的基本醫療保障權益。

考察團團長：曹霞

成員：潘忠弟易洪深呂興元葉齊招沈煥根

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二00六年七月七日