第一篇：醫療保險試題

一．單選題

1.2015年城鎮職工一個年度內發生的符合政策范圍內的住院（含門診慢性病）醫療費用，經職工基本醫療保險基金和大額醫療救助基金報銷后，個人負擔累計超過（）元的，由城鎮職工大病補助資金予以補助。B、4萬

2.2015年，城鄉居民大病保險起付標準為（）元。B、1.2萬

3.2015年職工大額醫療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔超過4萬元的部分由城鎮職工大病補助比例為（）C、70% 4.2015年職工大額醫療救助基金最高支付限額以上至65萬元以下（含65萬元）由城鎮職工大病補助比例為（）C、50% 5.2009年1月1日后參加醫療保險的個體勞動者，受（C）年醫療保險實際繳費年限的限制。C10 6.人工晶體的最高限額是（）。C.1000元

7.在一個年度內，城鄉居民門診慢性病醫療費用起付標準為（），與住院起付標準分別計算。D、500元

8.門診慢性病協議服務單位未按照相關要求進行聯網的，醫療保險經辦機構將（）與協議服務單位的醫療服務協議。C終止 9．人工椎體的最高限額是（）A.30000元

10.基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目目錄有（）。A掛號費 11.我市腎移植抗排異藥品銷售特約單位共有（）家。C。9 12.可用于腎移植輔助藥品的是（）。A、拉米夫定

13.異地定居的，需向所屬醫療保險經辦機構申請辦理備案手續，可從居住地選擇定點社區衛生服務中心（站）和一級、二級、三級醫療保險定點醫院作為就診定點醫療機構。住院治療的，應在入院后（）工作日內向所屬醫療保險經辦機構辦理相關手續，節假日順延。C、3個

14.取得門診慢性病資格的參保人連續3年內慢性病醫療費用未達到起付標準的，應到所屬醫療保險經辦機構辦理慢性病資格復核，但有些病種不設資格復核期限，下列哪項是不設資格復核期限的病種（）C、臟器官移植

15．根據一、二、三級醫院的不同，在職職工個人發生住院醫療費用在0-10000元（含10000元）部分，自負比例分別為（）。A.18%、22%、26% 16.門診慢性病參保人()內不得更換簽約協議服務單位。A、1年

17.一個醫療年度內，城鄉居民大病保險每人最高給予()元的補償。C、30萬 18.基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目范圍有 A、治療項目 B、彩色多普勒儀 19.參保人門診統籌醫療費用實行二次補償報銷辦法。初次報銷比例為（）B、30% 20.定點醫療機構應根據參保人員的病情和經濟承受能力，在保證醫療安全和質量的前提下，選擇使用（）的醫用材料。A.價格適中

21.與醫療保險經辦機構簽訂門診慢性病醫療服務協議的社區衛生服務機構、門診（衛生所、室、保健站等）、零售藥店、醫院，應按照要求安裝視頻監控和（）。A門診慢性病聯網相關軟件

22.城鄉居民經未辦理轉診手續的，先由個人負擔符合政策規定醫療費用的（），個人負擔后符合政策規定的余額部分，按城鄉居民基本醫療保險有關規定報銷。C、40% 23.下列哪項不是申請協議康復醫療機構需提供的材料（）C、土地證復印件 24.單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫療保險實際繳費年限滿（）年以上的，退休后可享受退休人員基本醫療保險待遇。C.10 25.下列哪項是職工基本醫療保險門診慢性病病種而非城鄉居民基本醫療保險門診慢性病病種（）D、系統性紅斑狼瘡

26.冠狀動脈擴張球囊最高限額是（）B.10000元

27.各區縣應于每季度終末之日起（）日內，將該季度城鄉居民基本醫療保險基金調劑金足額上解，第四季度調劑金應于季末上解，便于年末統一清算。A、15日 28.下列哪項不是城鄉居民醫保門診慢性病協議服務單位。（A）A零售藥店

29.因病情需要轉往市外協議醫院住院治療時，城鎮職工先由個人負擔醫療費的（A），余額部分再按基本醫療保險的規定比例報銷。A10% 30.下列哪項不是職工基本醫療保險門診慢性病病種（A）A股骨頭壞死 31.腎移植參保人一年內不得更換本人抗排異特約單位，（C）后需更換的，應向醫療保險經辦機構提出申請后予以變更。C一年

32.門診慢性病參保人需要變更下一年度協議服務單位的，應予當年()向醫療保險經辦機構提出書面申請后予以變更。D、第四季度 33.人工全髖關節的最高限額是（D）D 20000元

34.《山東省基本醫療保險定點醫療機構醫療保險執業醫師違規記錄考核細則》中屬于一票否決的項的是：(A)A以患者治療為名開具藥品、診療項目，串通兌換現金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。

35.三級醫院住院醫療費用起付標準分別為（C）元。C700元

二．多選題

1.基本醫療保險經辦機構重點監管定點醫療機構的主要指標有(ABCDE)A參保人員就診人數 B醫療總費用和增長率 C藥品、醫用耗材和檢查占醫療費用比例 D參保人員疾病種類 E藥品、醫用耗材和檢查總費用及增長率 2.基本醫療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括(ABCD)A潔牙 B牙列不齊矯治 C種植牙 D色斑牙治療 3.下列哪些是職工基本醫療保險門診慢性病病種(BDE)B骨髓增生異常綜合征 D慢性心力衰竭 E腎病綜合征 4.下列關于門診慢性病報銷的說法正確的是(ABC)A一個年度內，參保職工門診慢性病起付標準與住院起付標準合并計算，確定為1000元，參保居民門診慢性病起付標準為500元B參保人在門診慢性病實行聯網結算的協議服務單位就醫時發生的符合規定病種的門診醫療費用，參保職工先由個人賬戶余額支付，個人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍

C職工門診慢性病統籌基金按30%的比例直接補助，年底實行二次補助，在職職工二次補助比例上限為40%，退休人員上限為50%，建國前參加工作老工人二次補助比例在退休人員補助比例上提高6個百分點

5.因慢性貧血出現（AB）所發生相關醫療費用，按特類藥品處理。

A血紅蛋白≤60g/L或紅細胞壓積≤0.20 B血小板計數≤20×109/L，伴有出血表現 6.基本醫療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括(ABCD)A義齒 B修復種植牙 C色斑牙治療 D鑲牙 城鎮職工異地安置人員因病在所選擇的異地定點醫院住院的，報銷需提供(ABCD)

A異地登記表復印件 B住院發票原件 C住院期間的費用明細清單原件 D住院病歷復印件

8.參保人因急癥到定點醫院急診科搶救治療，經急診搶救無效死亡的，提供以下材料報銷急診費用(ABCD)A發票B急診病歷或醫院開具的轉診檢查證明C費用明細D以上都選 9 定點單位具有下列情形之一的，不予變更(ABCD)A跨區縣城區內變更的 B地址由近

郊、偏遠鎮向城區變更的 C醫療機構和零售藥店之間進行變更的 D低于原定點招標條件的

10.定點單位《醫療機構許可證》《藥品經營許可證》《營業執照》中內容變更后，符合《辦法》規定的定點資格條件的，準予變更，具有下列情形之一的，不予變更（ABCDE）

A 跨區縣城區內變更的 B地址由近郊、偏遠鎮向城區變更的 C不低于原定點招標條件的 D醫療機構和零售藥店之間進行變更的 E不予配合人力資源和社會保障部門實地核查變更情況的

11.題 城鄉居民基本醫療保險基金的來源(ABCD)

A個人繳納的基本醫療保險費 B各級財政補助資金 C基金的利息收入 D其他收入

12.基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目范圍有(AB)A治療項目 B彩色多普勒儀 13.下列說法正確的是(ABCDE)

A、2015年，城鄉居民大病保險參保個人須繳納32元費用 B、2015年，城鄉居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不予補償 C、2015年，城鄉居民大病保險個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償 D、2015年職工個人負擔累計超過4萬元的，由城鎮職工大病補助資金進行補助 E、2015年職工大額醫療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔超過4萬元的部分職工大病補助比例為70%

14.基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目包括(ABCD)A治療粉刺 B雀斑 C口吃 D打鼾 15.根據《2015年淄博市住院定點醫療機構協議書》對診療項目、服務設施與藥品管理的規定，以下說法正確的是(ABCD)A乙方收費應公開、透明，各病區護士站應配備微機收費系統 B乙方每日向參保人員提供住院費用日清單，治療費、材料費、可單獨收取的手術相關費用等必須明細具體，不明細的費用甲方拒付 C心電監護、吸氧、康復治療等項目應按相關文件及物價收費標準收取費用，相關記錄留存不少于2年 D以上都選

16.定崗醫師的申請條件(ABCD)A取得執業醫師資格 B具有醫療處方權 C未發生過醫療事故 D無為個人經濟利益濫開大型檢查、濫用自費藥品的行為 17.鑒定慢性病時，糖尿病須具備下列哪些癥狀之一者可以鑒定通過(ABCDE)A合并感染 B心臟并發癥 C腎臟并發癥 D眼并發癥 E神經并發癥

18.本市行政區域內，職工基本醫療保險制度覆蓋范圍外的下列城鄉居民，可以參加城鄉居民基本醫療保險的是(ABCD)A高等院校學生 B中專和技校學生 C中小學階段學生 D托幼機構的在冊兒童 19.基本醫療保險基金不予支付費用的醫療服務設施項目范圍(ABCD)A.陪護費 B.護工費 C.洗理費 D.門診煎藥費

20基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目目錄有(ACD)A掛號費 C病歷工本費 D院外會診費

21基本醫療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括(ABCD)A潔牙 B牙列不齊矯治 C種植牙 D色斑牙治療

22.人力資源和社會保障部門根據考核結果，按標準兌付醫保考核金，以下說法正確的是(ABD)A、90分以上（含90分）100% B、80分以上（含80分）不滿90分90% D、60分以上（含60分）不滿70分50% 4

23．基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目(ABCD)A掛號費 B院外會診費 C會診醫務人員的差旅費 D病歷工本費 24.基本醫療保險基金不予支付費用的醫療服務設施項目范圍(ABCD)A陪護費 B護工費 C洗理費 D門診煎藥費

25.定點醫療機構在醫保刷卡時發生下列情況的，將一次性扣除醫保刷卡費用，不再兌付(ABCD)A用個人賬戶基金支付保健品發生的結算費用 B為其他機構提供醫保刷卡服務發生的結算費用 C變動醫保刷卡設備使用地點發生的結算費用 D因通報處罰扣除的結算費用

26.屬于山東省聯網定點醫療機構名單的是(ABCD)

A省立醫院（含東院）B齊魯醫院 C省千佛山醫院 D濟南軍區總醫院

27.職工醫保門診慢性病參保人應在門診慢性病協議服務單位中的哪些機構中各選一家，與其簽訂醫療服務協議，作為本人就診的簽約協議服務單位(ABCD)A社區衛生服務機構 B門診 C零售藥店 D醫院 28..我市省外轉診協議醫院有(ABCD)

A中國人民解放軍總醫院 B北京阜外醫院 C上海華山醫院 D天津血液病醫院 29.定點醫療機構在醫保刷卡時，發生的以下（(ABC)）費用列為考核金： A醫保刷卡結算金額的5% B一天內在同一家定點單位個人賬戶結算金額合計超500元，金額超過部分的50% C未據實結算醫保刷卡費用，經核實情況正常的，分解結算醫保刷卡費用的50%

30.城鄉居民基本醫療保險基金的來源(ABCD)A個人繳納的基本醫療保險費 B各級財政補助資金 C基金的利息收入 D其他收入 31.慢性病城鎮職工參加慢性病鑒定須提供哪些材料？(ABCD)A《淄博市基本醫療保險門診慢性病資格申請表》一份B社保卡號或銀行開戶卡號（賬號）C身份證復印件D住院病歷復印件

32與醫療保險經辦機構簽訂門診慢性病醫療服務協議的（ABCD），應按照要求安裝視頻監控和門診慢性病聯網相關軟件

A社區衛生服務機構 B門診（衛生所、室、保健站等）C.零售藥店 D醫院

33.參保人下列哪些購藥費用，不得納入慢性病補助范圍(ABCD)A參保人核定慢性病病種的費用不在《門診慢性病病種費用支付項目范圍》 B、將社保卡、慢性病證轉借他人使用發生的費用 C、由個人賬戶資金支付的普通門診費用、享受普通門診統籌待遇門診費用D、門診慢性病專用大病歷記錄就診時間與收費票據時間明顯不符的費用

34.城鄉居民醫保門診慢性病參保人應在門診慢性病協議服務單位中的哪些機構中各選一家，與其簽訂醫療服務協議，作為本人就診的簽約協議服務單位(ABD)A社區衛生服務機構 B門診 D醫院

35.下列哪些不是職工基本醫療保險門診慢性病病種(AC)A股骨頭壞死 C腰椎間盤突出

36.下列哪幾項慢性病種不設資格復核期限(ABD)A惡性腫瘤（包括白血病）B尿毒癥 D臟器官移植

37..基本醫療保險基金不予支付費用的醫療服務設施項目范圍(ABCD)A空調費 B電視費 C取暖費 D電話費

38.淄博市基本醫療保險定點醫療機構考核評價標準》內容包括（ABCD）

A制定醫院醫保管理配套規章及履行協議的具體措施B顯要位置懸掛定點醫療機構標牌C按要求參加經辦機構組織的會議D配備醫保日常維護人員，經專業培訓合格后上崗

39.申請門診慢性病資格無住院病歷的需提供（BDE）

B近期二級以上醫院診斷證明書D兩年內連續治療的門診病歷復印件E近期化驗單或檢查報告復印件

40.根據《2015年淄博市住院定點醫療機構協議書》對診療項目、服務設施與藥品管理的規定，以下說法正確的是（ABCD）

A乙方提供給參保人住院期間所用藥品種類、數量必須與病情、醫囑、診斷、病程記錄相符B口服藥物應實現中心擺藥、不能實現的按照最小包裝劑量發藥，不得超量開藥

C嚴格控制出院帶藥量，急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量D出院帶藥應與參保人員此次病情相符，不得攜帶靜脈注射用藥及與本次疾病治療無關的藥品

41.下列哪些既是職工基本醫療保險門診慢性病病種又是城鄉居民基本醫療保險門診慢性病病種（ABCDE）

A慢性病毒性肝炎B類風濕病（活動期）C結核D精神分裂癥E再生障礙性貧血 42.定崗醫師應履行的職責(ABCD)

A熟練掌握基本醫療保險政策規定 B認真核對參保人員身份 C.堅持“首診”負責制D.堅持“因病施治”的原則

三．判斷題

1.定點醫療機構應根據參保人員的病情和經濟承受能力，在保證醫療安全和質量的前提下，選擇使用價格適中的醫用材料。（√）

2.轉診或異地安置到濟南的人員在濟南聯網醫院發生的醫療費用報銷，按照魯人社發〔2011〕147號文件規定執行，不得再行手工報銷。(√)3.定點單位《醫療機構許可證》《藥品經營許可證》《營業執照》中內容變更的，應于批準機關準予變更后15日內向直接監管的人力資源和社會保障行政部門提出定點資格變更申請。（√）

4.職工基本醫療保險繳費基數和比例。用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費基數，按7%的比例繳納。（√）

6.舉報人對定點零售藥店、定點門診和社區服務站的違規舉報，須另外提供POS機劃卡小票和違規物品。（√）

7.參保人確因病情需要轉往市外醫院診治時，需提供具有轉診資質醫院出具的轉診證明及身份證復印件到醫保關系所屬醫保處辦理轉診手續。(√)8.補足繳費年限醫療保險費后，恢復享受醫療保險待遇，期間發生的醫療費用不予報銷。（√）

9.可以辦理異地安置的人員包括在異地居住、工作或學習等原因長期生活6個月以上的參保人。(√)10.對參保人員的住院醫療費用設置起付標準，在一個年度中首次住院起付標準為700元。（√）

12.新生兒父母參加本市基本醫療保險的，新生兒出生當年不繳費，享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇。（√）

13.城鎮職工應自首次參保繳費之月起連續繳納大額醫療救助費。（×）14.城鎮職工基本醫療保險以一個自然年度為一個醫療保險年度。（√）

15.衛生、人力資源社會保障部門按規定編制城鄉居民基本醫療保險基金預決算。（×）16.“醫療服務態度差，對醫保政策解釋不準確，導致參保人員投訴”屬于《山東省基本醫

療保險定點醫療機構醫療保險執業醫師違規記錄考核細則》中一票否決的項。(×)

17.城鄉最低生活保障居民、農村五保供養對象和重度殘疾人，個人不繳費，由政府按規定予以代繳。（√）

18.肝硬化是城鄉居民基本醫療保險慢性病病種之一。（×）

19.《山東省基本醫療保險定點醫療機構醫療保險執業醫師違規記錄考核細則》的醫保政策考核違規積分制是千分制。(×)

20.腎移植參保人在本人抗排異特約單位進行門診治療及用藥的，經醫療專家組確認的抗排異藥品、輔助用藥及檢查項目發生的醫療費用，經醫療保險經辦機構聯網審核后，按二級醫院住院醫療費用報銷比例予以統一補助。（×）

21.居民大病保險的保障對象為當年度已參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員。（√）

22.醫保醫師信息與相關醫療費用須一并上傳。（√）

23.學生和兒童因意外傷害發生的符合政策規定支付的門診醫療費用，按照門診統籌規定支付，最高支付限額相應提高。（√）

24.腎移植參保人不在抗排異特約單位就醫購藥的，其發生的抗排異醫療費用不享受其他門診慢性病待遇，不實行限額管理。（√）

25.城鎮職工基本醫療保險門診慢性病病種與城鄉居民基本醫療保險門診慢性病病種一致。（×）26.辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續的，當年度不享受城鄉居民大病保險待遇。（√）27.參保人在選擇門診慢性病簽約協議服務單位時選擇的社區衛生服務機構應與門診統籌簽約社區衛生服務機構一致。（√）

28.根據衛生信用檔案的使用，達到“衛生信用檔案優秀”的定點醫療機構具備評審定點醫療機構AAA級資格。(√)29.申請門診慢性病資格必須提供住院病歷復印件。（×）30.門診慢性病協議服務單位實行聯網管理。（√）

31.《山東省基本醫療保險定點醫療機構醫療保險執業醫師違規記錄考核細則》中屬于一票否決的項共有5項。(∨)32.外地調入本市的參保人員，轉入前與轉入后的醫療保險實際繳費年限合并計算。（∨）33.醫保醫師增減或變更信息，定點醫療機構應通過醫保接口將信息及時上傳到醫保信息管理系統。(∨)34.用人單位和個人應按規定參加醫療保險，足額連續繳納基本醫療保險費，按規定繳納退休人員一次性風險儲備金和補足醫療保險最低繳費年限的費用。（∨）

35.《山東省基本醫療保險定點醫療機構醫療保險執業醫師違規記錄考核細則》中屬于一票否決的項的有：以患者治療為名開具藥品、診療項目，串通兌換現金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。(√)36.2015年職工個人負擔累計超過4萬元的，由城鎮職工大病補助資金進行補助。（√）37.城鎮職工統籌范圍內的醫療保險費以及離休人員醫療統籌費、公務員醫療補助費，統一實行一票征繳。（√）

38城鎮職工統籌范圍內的醫療保險費以及離休人員醫療統籌費、公務員醫療補助費，統一實行一票征繳。（√）

39.對舉報人的姓名、單位、住址及舉報內容等相關情況應嚴格保密，舉報材料應專人保管。（√）

40.取消定崗醫師資格的醫師，須經過專門的培訓、學習和考核，一年后可再次獲得定崗醫師資格。（√）

41.要充分尊重參保人知情權，充分告知高值醫用材料的價格、性能及其他事項，使用高值醫用材料必須經參保人本人、監護人或親屬知情同意后方可使用，否則費用將由醫院承擔。（√）

第二篇：醫療保險試題

醫保試題

一、填空題（30題，每空1分，共50分）

1、《中華人民共和國社會保險法》自2011年7月1日日起施行。

2、在一個醫療內“老年城鎮居民”和“一般城鎮居民”統籌基金最高支付限額是12萬元。

3、自2010年7月1日日起參加城鎮居民醫保的，除按規定補繳外，自繳費之日起設置6個月過渡期，過渡期內發生的醫療費用不予報銷。

4、淄博市勞動保障咨詢服務熱線為12333。

5、參保居民到市外醫院住院需提供市三級級以上醫院開具的診斷證明。

6、長期處于停產、停業或半停產、半停業狀態，以及職工月平均收入連續6個月以上達不到當地企業最低工資標準，且無力按時足額繳納社會保險費、累計欠繳1年以上的單位均可申請為困難企業。

7、在困難企業被認定批復后，其退休人員將不再受在職人員是否繳費限制，即可正常享受基本醫療保險待遇。

8、困難企業以參保時上全市社會平均工資的百分之五繳納醫療保險費，享受住院醫療保險待遇，不建立個人醫療帳戶。

9、個人帳戶資金和大額醫療費救助基金實行統收統支。

10、城鎮職工個人帳戶支付的醫療費用由市醫療保險經辦機構統一結算。

11、對于退休人員占在職職工人數比例較高的單位，參加醫療保險時，須收取一次性風險儲備金。

12、外地調入本市的參保人員，轉入前與轉入后的醫療保險實際繳費年限合并計算。

13、用人單位和個人參加職工醫療保險，應足額連續繳納基本醫療保險費。

14、自2009年1月1日起，單位職工視同補繳時間為2002年1月，個體勞動者視同補繳時間為2004年7月。

15、職工大額醫療費救助基金按上在崗職工平均工資的0.5%標準籌集。

16、對于已建立個人帳戶的，在職職工大額醫療救助費年初從其個人帳戶資金中扣除50%，個人繳納50%。

17、城鎮職工基本醫療保險統籌基金建立上解和調劑制度。

18、全市醫療保險統籌基金實行市級統籌、分級管理、計劃控制定額調劑的管理辦法。

19、市屬破產企業的政府補貼由市財政全額負擔。

20、一至六級殘疾軍人全部參加城鎮職工基本醫療保險，并同時參加、大額醫療救助。

21、國家公務員醫療補助經費實行以收定支、合理使用、專項管理、收支平衡的管理辦法。

22、單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫療保險實際繳費年限滿10年以上的，退休后可享受退休人員基本醫療保險待遇。

23、城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額為7萬元,大額醫療救助金的最高支付限額為30萬元。

24、城鎮居民的住院醫療費用設置起付標準，在本首次住院的，起付標準分別為：一級醫院100元，二級醫院300元，三級醫院500元。

25、出市外轉診住院的非協議醫院職工先負擔20%，再按比例報銷；出市外轉診住院的協議醫院居民先負擔15%按比例報銷。

26、職工慢性病有35，民慢性病有,9種。

27、參保職工繳納的全部基本醫療保險費及用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分，劃入個人賬戶，即參保人以本人的繳費工資為基數，不滿45周歲的按2.7%劃入，45周歲及其以上的按3.3%劃入；退休人員以本人基本養老金為基數，按4.6%劃入。

28、個體勞動者參加城鎮職工基本醫療保險，首次參保實行6個月過渡期。

29、我市城鎮基本醫療保險普通門診統籌自2011年1月1日日開始實施。

30、享受普通門診統籌待遇的參保人，在簽約醫療機構就醫治療，發生符合規定的門診醫療費用，由門診統籌基金按以下標準支付：門診醫療費用起付標準為30元，內門診統籌基金最高支付限額為50

元，起付標準以上至900最高支付限額以下部分由門診統籌基金支付30%，剩余70%由本人現金自負。年內普通門診起付標準納入慢性病、住院起付標準計算，門診統籌基金最高支付限額與基本醫療保險統籌基金最高支付限額合并計算。

二、判斷題（5題，每題1分，共5分）

1、城鎮居民基本醫療保險以家庭為單位捆綁式參保。（對）

2、一個醫療內未發生門診醫療費用的城鎮居民，下一普通門診醫療費不能累計使用。（錯）

3、參加醫療保險的個體勞動者達到法定退休年齡，實際繳費年限滿10年即可。（錯）

4、慢性病毒性肝炎屬于職工慢性病種也屬于居民慢性病種。（對）

5、城鎮居民醫療保險卡只限于本人使用。（對）

三、簡答題（6題，每題5分，共30分）

1、《關于完善城鎮居民基本醫療政策有關問題的通知》中“將新生兒納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍是如何規定的自2010年1月1日起，將新生兒納入城鎮居民基本醫療保險保障范圍，實現新生兒“落地參保”。每年6月30日前出生的，出生當年按全年個人繳費標準繳納；7月1日以后出生的，出生當年安全年個人繳費標準的50%繳納，不收取財政補助部分。自出生之日起三個月內辦理參保手續的，期間發生的祝愿費用納入城鎮居民醫療保險基金支付范圍。

2、已參加城鎮居民基本醫療保險的一般城鎮居民，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限與城鎮職工基本醫療保險的繳費年限如何折算？

已參加城鎮居民基本醫療保險的一般城鎮居民，實現就業后轉為參加城鎮職工基本醫療保險的，可從其城鎮居民基本醫療保險參保之日起補繳醫療保險費用，已補繳時上全省在崗職工平均工資為基數，按2%的比例進行繳納。補繳后，補繳時間計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。不補繳的，其城鎮居民醫療保險繳費時間每2年折算為1年的城鎮職工基本醫療保險繳費年限；不足兩年的，按此辦法折算到月。

3、長期居住在異地的城鎮居民參保人員需怎樣辦理異地登記手續 參保人持身份證在醫保處領取異地人員登記表，到所住地區的定點醫院及醫保機構加蓋公章，并到當地居住地開具長期居住證明信或暫住證復印件，再交至醫保處辦理登記手續。

4、已參保的城鎮居民申報慢性病需提供哪些材料？

（1）近期住院和門診病歷復印件。（2）近期檢查報告單復印件。（3）醫院診斷證明（二級以上公立醫院開具）。（4）兩張一寸照片。（5）身份證復印件。

5、城鎮居民報銷門診費用有幾種選擇？門診定額的歷年結余怎么用 城鎮居民參保人可在門診定額（居民每年每人40元，少年兒童、學生每年每人20元）和門診統籌之間自主選擇，門診統籌項目保障水平高于門診定額。城鎮居民與簽約醫療機構簽約后，門診定額納入統籌管理，簽約前的原門診定額歷年結余部分正常使用。

6、參保人辦理普通門診簽約后，想換一家簽約醫療機構可以嗎？原則上參保人兩年內只能在參保地選擇一家門診簽約醫療機構，登記成功后，兩年內不予更改；如需更改的，請于下一輪的門診統籌簽約醫療機構公布后到參保地社保經辦機構更改簽約醫療機構。

四、思考題（1題，15分）請談談你對我區城鎮基本醫療保險實施以來的體會及對基本醫療保險制度存在的意見和建議

第三篇：《醫療保險》總復習試題講解

1、如何理解社會醫療保險中“醫、患、保”三方關系？

四方三個關系：政府主導下的醫、患、保。三方：互為主體，相互依存、相互制約

2、如何理解道德風險中逆選擇現象？

因三方信息的嚴重不對稱和三方的博弈關系，存在一種非理性的醫療服務供給和消費行為 醫療服務：具有福利型和公益性，存在逆向選擇和道德風險

道德風險存在的危害：破壞了醫療資源的合理配置，沖擊基金的安全和穩定

3、結合醫療保險中的道德風險，探討費用控制機制。

一、完善的制度設計與切實的監督管理

二、對醫療保險需求方道德風險的控制

1、費用的分擔機制起伏線的設定：門檻；共保率的設定；止付線的設定：上限

2、擴大排除給付：違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病及后遺癥等道德風險發生頻率較高的病種。

3、建立守門人制度：全科醫生承擔各級醫院的門診

三、對醫療服務提供方道德風險的控制

完善醫療服務合同，引入競爭；優化償付方式，約束過度供給；實行“管理式醫療保險”，強化保險人對醫療服務的控制權；建立醫療服務質量及效用評價體系；實行醫藥分開，建立一套科學合理的醫療服務價格體系完善藥品目錄和嚴格控制高新醫療技術引進；建立科學合理的醫生收入分配制度。

4、國際上盛行的醫療保險模式有幾種？各有哪些特點并評價

1883年，德國《工人疾病保險法》，世界上第一個社會醫療保險制度。

國民健康保險模式：英國是最早實行全民醫保制度的國家，具有代表性（主要是通過國家預算來籌集資金，支付醫療費用，為全體英國公民提供免費醫療。），加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等皆屬此。

2、社會醫療保險模式：德國是通過國家立法形式強制實施的一種醫療保險制度，其基金主要是由雇主和雇員繳納、政府酌情補貼，日本、法國等也實行。

3、商業保險主導模式：美國是實施市場醫療保險模式的典型代表。其特點是多元化，有公共醫療和商業醫療保險，以商業醫療保險為主。

4、儲蓄醫療保險模式：新加坡為代表的，在全國強制推行。俾斯麥型社會保障即稱聯邦德國模式，也可以稱與工作相關聯的保障模式，根據特殊性原則建立。

俾斯麥：是19世紀最卓越的政治家之一，他任普魯士首相期間通過一系列成功的戰爭統一了德國，并成為德意志帝國第一任總理。最初，作為一個保守的專制主義者，鎮壓了19世紀80年代的社會主義運動。他通過立法建立了世界上最早的工人養老金、健康和醫療保險制度，或社會保險。他在1883年制定了世界第一部《疾病保險法》，1884年通過了《工人賠償法》，1889年實行了《傷殘和養老保險法》。此三法律是現代世界上第一個較完整的社會保障法律體系。雙藍計劃 雙藍：指藍十字和藍盾，是美國最大的兩家非營利性的商業醫療保險公司。雙藍創立于1930年，藍盾由醫生組織發起，承保范圍主要為門診服務；藍十字由醫院聯合會發起，承保 住院醫療服務。經費主要來自于參加者繳納的保險費。每人每年2600元的保費，雇主和雇員共同負擔，上限內按常規醫療費用支付，就診費用，按8：2負擔。1982年兩個組織整合，現擁有78個分支，12.5萬雇員，74％的私營和80％以上的政府雇員都參加其中，投保人達1.07億

5、西方國家醫療保險制度改革的主要措施由哪些？是否有效？

一、主要問題：

1、醫療保險支出過度膨脹；

2、醫療資源浪費；

3、醫療服務質量差

二、改革：

1、開源節流，增收節支

2、提高醫療保險機構的管理效率

3、改善醫療服務的質量

主要措施：

1、增加醫療保險費收入

2、以各種方式增加病人自付醫療費用的比重

3、加強對醫療保險服務機構的管理和監督

4、社會保險機構自己辦醫院

5、改變醫療保險支付方式

6、如何理解社會醫療保險基金的慨念和特征、其影響籌集的因素？ 社會醫療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不盈利、概念含：

1、基金是以法律或合同的形式，由保險機構比例向參保單位或個人征集，繳納后才能享受

2、基金的籌集與醫療費用的償付均采用貨幣形式。

3、基金是由保險機構組織經營和管理的用于償付參保對象基本醫療費用的基金。

特征：

1、強制性；

2、互助共濟性；

3、公益福利性；

4、給付的社會性；

5、基金運行的自我平衡性。

影響籌資的因素：

1、醫療衛生費用的增長；

2、經濟發展的波動性；

3、人口老齡化；

4、制度設計；

5、其他因素，如職工工資水平與人均工資，參保人員的年齡結構，基金籌集的監督。

7、如何理解醫療保險費用償付方式在社會醫療保險制度中的作用？

1、經濟補償

2、控制社會保險費用支出

3、調節醫療服務供需雙方的行為 A、影響醫療機構提供服務的內容

B、影響醫療機構提供服務的積極性

C、影響醫療服務提供者追求醫學科技進步的內動力。

D、影響醫療服務的供給機構

4、影響衛生資源的配置與利用

5、體現社會醫療保險的政策趨向

8、我國城鎮職工基本醫療保險基金籌集中面臨的主要問題有哪些？

1、企業深化改革給醫療保險籌資帶來了嚴峻挑戰

A、企業所有制形式多元化，勞動者就業途徑多樣化，致籌資范圍、基數、比例和方式各異

B、市場經濟競爭更加激烈，部分企業虧損、破產、合并等致呆帳、壞帳增加

C、轉軌時期存在一些特殊問題，提前或協議退休等

2、部分參保單位的不規范行為帶來的障礙

A、部分單位選擇性參保

B、參保單位不如實申報工資總額，減少應繳金額

C、保費不能及時到位，死賬、呆帳

3、人口老齡化對醫保籌資的沖擊

9、社會醫療保險中費用償付方式主要有哪些？各自優缺點？ 一)、供方償付方式

1、按服務項目付費

優點:A、被保險人對醫療服務的選擇性較大，對各種需求容易滿足。

B、充分調動供方積極性

C、操作簡單

D、符合市場規律

缺點： A、難以控制醫療行為，使醫療費用增長

B、管理成本加大 二)、按服務單元付費也叫按平均費用付費或定額支付

A、平均門診人次（門診次均費用）標準門診總費用＝平均門診費用人次標準×門診人次

B、平均住院日及日均費用標準病人住院一次的總費用＝日均費用標準×住院天數

三)、按病種付費又稱疾病診斷分類定額預付制。根據國際疾病診斷分類標準，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度及有無合并癥、并發癥分為幾級，結合循證醫學依據，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫療費用標準，按此標準對某級疾病診療全過程一次性向醫療機構償付費用。可有效降低醫療費用，約束供需雙方。

四)、按費用分類付費介于按服務單元付費和按病種付費之間的一種過度類型。

新加坡將手術病人根據手術的難以程度分成八個級別，每個級別下又分ABC三等，共劃分22個等級，不同的等級支付標準也不同。優點：合理降低費用缺點：降低服務質量

五)、按人頭付費是指保險機構根據醫院提供服務的被保險人的總數，定期向醫院償付一筆固定費用，醫院提供合同規定的一切醫療服務，不再另行收費。屬于預付制 六)、總額預算制：又稱總額預付制。

A、總量測算法。用往年總費用作為基數進行預測預測年總預算額＝往年實際總費用×賠付率×變化系數

B、人頭測算法。預測年總費用＝預測期被保險人數×人均費用×賠付率×變化系數 人均費用＝往年總費用/往年總人數

C、服務測算法住院總預算額＝某一人群預測總住院次數×每次平均費用×賠付率×變化系數

每次平均費用＝往年總費用/往年總住院人數預測總住院次數＝預測期被保險人數×住院率 七)、按以資源為基礎的相對價值標準償付即以資源消耗為基礎，以相對價值尺度，來償付醫生勞務費用的方法。所依據的資源投入主要有三種：

A、醫生勞動投入總量

B、業務成本

C、專科培訓的機會成本。、按資源利用Ⅲ組償付針對慢性病人醫療費用償付的病例分類模式。三個階段：

1）、按臨床醫療服務工作量分為七類，如康復、思維障礙、行為問題等

2）、按病人的日常生活機能進行分類

3）、按思維障礙、行為問題等臨床表現是否實行康復護理等進行分類。優點：可控制醫療費用缺點：難以準確確定病組。九）、其他供方償付方式

A、按工資標準償付方也稱薪酬制，廣泛應用于全免費醫保國家。美國的健康維持組織也使用此方法。

該方法能有效控制成本和人員開支，醫生的收入有保障。患者就醫比較方便。但缺乏積極性

B、按績效償付方式也稱按價值購買醫療服務，以質量為基礎，供方可自愿選擇是否加入。

10、社會醫療保險被保險人分擔醫保費的方式有哪些？作用是什么？

A、起伏線法：內單次住院和多次住院的起伏線設定

B、按比例分擔法 C、封頂線法：內最高支付額限制

D、混合支付法。作用：強化費用意識，降低醫療費用。

11、社會醫療保險醫療費用增長的不可控因素有哪些？ 不可控因素：

1、人口數量和結構

人口老齡化帶來的壓力：發病率較中年人高兩倍，慢性病的比率71.4％，有42％老年人患有兩種以上疾病。疾病譜的變化；

3、居民健康和保健意識增強

4、醫療科技的進步：必然費用的增長；

5、價格波動：原材料、物價等因素。可控因素：

1、醫療保險制度自身因制度因素（第三方付費）而致需求方和提供方忽視費用問題，產生過度醫療。

2、保障范圍（報銷范圍）的確定

3、設定費用支付的比例

4、支付方式的選擇

5、監管機制：三方道德風險問題

12、怎么理解醫療保險中的“弱可替代性”？

醫療保險中的醫院、醫生和醫藥行業關乎人的生命和健康、專業知識較強，具有較高的進入和退出

壁壘，可替代性較弱。

三、怎樣理解社會醫療保險制度中的國民收入再分配和經濟利益的轉移？

1、從高收入者向低收入者轉移；

2、從雇主向雇員轉移；

3、從發病率低、經濟效益好的企業向發病率高、經濟效益差的企業轉移。

13、試述社會醫療保險法律關系中各主體的權利與義務關系。

1、社會醫療保險行政主管部門的權利與義務就是行使行政管理的職權。

2、社會醫療保險經辦機構的權利與義務依法收取保險費，管理基金，運營基金，為參保對象確定定點醫療機構和定點藥店，并同其簽定合同，明確各自責任、權利和義務。

3、用人單位的權利與義務在于讓社會分擔其職工醫療費用的風險，保護本單位的勞動力，使職工安心工作。

4、定點醫療機構的權利與義務是社會醫療保險法律關系的主體。在醫患關系中：醫方是主動，患方被動，信息的不對等使醫方作用更加重大。

5、社會保險權利與義務主體之間法律關系性質契約性和管理與被管理

14、試述社會醫療保險經辦機構管理的主要任務

1、參與社會醫療保險有關法律、法規和政策的制定

2、籌集社會醫療保險基金

3、保證醫療衛生服務的提供

4、償付社會醫療保險醫療費用

5、對醫療服務提供方和參保人的監督

6、社會醫療保險基金的管理和運營

15、結合我國目前的“三、二、一”管理方法，簡單論述醫療服務管理的內容 三個目錄：基本藥品目錄、診療項目、醫療服務設施 兩個定點：定點醫療機構、定點零售藥店

一個結算辦法：醫療費用償付辦法，據實結算的原則 醫療服務管理的內容

1、目錄的制定與調整應堅持“三個目錄”并重

2、建立“三個目錄”管理的長效機制

3、完善“三個目錄”的信息化管理

16、社區衛生服務的定義與功能，我國現階段應該如何開展社區衛生服務

社區：一詞源于德國騰尼斯《社區與社會》一書，他認為社區是社會的理想類型。1987年國際初級衛生保健會議上將社區定義為：依某種形式的社會組織或團體結合在一起的一群人。功能：補充國家衛生資源的不足，實現衛生服務的社會化。現階段需做好的工作：

1、充分發揮政府的主導地位，給予必要的指導賀宏觀的調控

2、提高社會衛生服務的科學水平，滿足社會多層次的需要

3、社會醫療保險制度要與社區衛生服務有機結合

4、有效建立雙向轉診機制，優化資源配置。促使社區與醫院合理分工，建立分級醫療和雙向轉診制度，實現“小病不出社區，大病及時就診”的醫療服務模式。

17、對參保人就醫行為的管理有哪些？

1、規范參保人就醫程序及行為（門診、住院、轉院、搶救等）

2、明確應查處的就醫情形（門診就診次數月超15次、季超30次和月費用超6000元以上，

內門診費用大2萬元以上，冒名就醫，借卡就醫、單據或病歷造假等）

3、多種途徑發現就醫異常情況（日常監督、信息監督、舉報查實等）

4、嚴肅查處違規行為（視情節給予警告、通報批評、罰款、建議用人單位給予行政處分 等處罰，構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。）

18、在社會醫療保險的實際工作中，應該怎樣對醫療服務的供需雙方進行監督

一、對參保單位的監督

1、選擇性參保

2、突擊參保

3、少報工資總額:申報總額只有實際的1/2或1/3

二、對定點醫療機構的監督

1、用藥：不合理用藥、違規用藥、藥房換藥、多開藥

2、檢查：不必要檢查

3、收費：違規記帳、亂收費

4、報銷：虛報醫保費用。

三、對參保人的監督

1、過度醫療消費和超前醫療消費

2、為他人開藥或轉借社會醫療保險證件給他人就診

19、試分析補充醫療保險與社會醫療保險的關系 補充醫療保險基本醫療保險

性質自愿、補充、營利依法強制、非營利

作用滿足較高層次的醫療，體現效率保障基本需求，維護公平權利義務合同關系，等價交換的對等關系勞動關系，不對等

待遇水平依繳費情況決定，不考慮其他因素隨國家、單位等情況而變更 立法范疇民事法律調整國家立法，受法律保護

聯系在基本醫療基礎上發展，補充完善是社會醫療保險的基礎

共同點管理辦法一致，籌資原則相同，保健康為前提，分散疾病風險。20、城鎮職工基本醫療保險制度的內容？

國務院[1998]44號文件《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，內容：

1、明確了改革的任務和原則

2、確定了覆蓋范圍、統籌層次和繳費的控制比例

3、制定了醫療保險統籌基金和個人賬戶的主要政策

4、規范了基本醫療保險基金的管理和監督機制

5、提出了配套推進醫療機構改革和加強醫療服務管理的要求

6、規定了有關人員的醫療待遇

7、提出了改革工作的組織領導者的具體要求。

21、簡述新農合醫療制度的特點？ 1）、籌資的主體發生了變化：各級政府籌資，政府參與 2）、覆蓋面更寬，統籌層次更高 3）、政府管理力度與管理水平大幅度提高 4）、農民自愿參加的原則 5）、建立醫療救助制度

22、醫療保險管理信息系統的概念？ 是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、儲存、更新和維護，以支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統.23、醫療保險監督的概念？ 是指享有監督權的監督主體，通過法定的方式，依據法定的程序對醫療保險系統中各方的行為進行監督和控制的綜合管理過程。

24、簡述醫療保險政策分析的步驟有哪些？ 1）、提出問題

2）、確定目標

3）、政策設計

4）、擇優選擇

5）、可行性分析

25、“物質幫助權”？

我國《憲法》地45條明確規定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”

第四篇：醫療保險

會議記錄與總結

時間：2009年10月21日 地點：縣政府辦公室 主持：劉縣長

劉縣長講話：

一、國家政策，必須執行，必須搞好，我不是給教育添亂子，也不是找事，上次和大家喝酒，喝的效果不好，工作末搞好，落實不好。這次不能不辦，堅決得辦，辦不好市目標辦扣縣政府5分，啥概念，大家清楚。

二、專門開會，成立領導組，有一位副校長專門負責，一位專干，一套人馬，七天拿下來，督導組專人督導到單位，教育局納入目標辦公室，電視臺每天排名進展情況。

三、要抓緊時間，月底前必須完成，那個學校落后，一把手講原因。

總體要求：好事辦好。

表態發言（朱祖清代表羅校長發言）保證完成任務！專人經辦：朱祖清，報羅校長納入目標管理，專門下發文件。

要求：一位副校長分管，報羅校長審批。勞動局長講話：

意題：在校學生醫療保險上，市開會時，上月24號，兩位副市長同時參加是非常少有的，說明其重要性。市委市政府在淮陽開現場會，淮陽一個小學一萬多人全部參保，市長講，此次收費不是亂收費而是執行國家的惠民政策，參保率納入市目標管理，低于參保率不行，鹿邑縣完不成任務不行。弄不成，國家資金弄不到鹿邑，城鎮醫療保險有困難。這是政治任務，要求全部參保，10月底以前完成，各種信息、錢收好，要統一思想，弄不成不中，是好事不是壞事，要成立領導組，有人員有組織。教育局長講話： 站在目標管理的態度，對工作負責的態度。

1）真正認識到國家的惠民政策，沒辦本的沒辦本的交30元，帳戶入40元，辦過本的交20元，帳戶入40元，本上錢自已和其它人都可以使用，我縣準備成立幾個專門藥店，現在勞動局樓下藥店可以用本去拿藥。并且比去醫院方便，便宜，有大病最多可報銷6.6萬，并且不拖欠，這樣可以解決學校很多突發事件，以前解決不了的問題，現在可以解決，并且與其它保險不沖突。

2）縣政府布置的工作，要高度重視，要專門研究，專人負責，拿出措施，拿出意見。領導組成員要上報，教育局，勞動局各1份。3）宣傳落實迅速。

4）領導組加強領導，專人負責，教育局專門通報，排名。表態發言（朱祖清代表羅校長發言）保證完成任務！專人經辦：朱祖清，報羅校長納入目標管理，專門下發文件。

要求：一位副校長分管，報羅校長審批。

第五篇：醫療保險

我國五十年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工醫療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。

醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。

醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。

我國的醫療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩定等方面發揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確立和國和企業改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經濟條件下的職工基本醫療保障問題。

今年7月份,國務院發展研究中心研究報告指出中國的醫療體制改革“基本不成功”。這一結論使醫改成為輿論關注的焦點,引爆了一場醫改反思熱潮,也使人們對醫療保險制度改革產生了一些錯誤認識,有必要加以澄清。

醫改不成功,不等于醫保制度改革不成功

幾位朋友相聚,談起醫療保險,因受“醫改不成功”的影響,有的人動搖了參加醫療保險的信心。這完全沒有必要。醫改不成功,主要指的是醫療衛生體制改革,涉及到醫療機構、藥品流通、醫療保險三方面。醫療體制改革與醫療保險制度改革并非同一概念,可以說是同車不同轍,改革的內容和方法都有明顯的區別。自《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》發布以來,全國各地結合實際積極組織實施,打破了公費醫療“大鍋飯”制度,建立了新型的籌集機制和統籌基金與個人賬戶相結合的管理模式,明確了各方的責任和義務,使風險分擔。特別是一些地方積極探索建立多層次醫療保險體系,滿足不同類型企業職工對醫療保險的不同需求。各地還能積極開展社會醫療救助活動,解決破產企業退休人員困難人群的醫療問題。醫療保險制度改革以來,可以說醫保與人們的生活越來越密切,據統計,截至9 月份,全國參加基本醫療保險的人數達1.32億人,超過了養老保險的參保人數。這些年來,醫療保險在解決參保患者因疾病造成的經濟損失,在解決職工群眾就醫難、看病難的問題,以及在促進全民提高健康意識等方面發揮了積極的作用,深受職工群眾的歡迎。

當然,城鎮職工基本醫療保險制度改革與醫療機構、藥品流通等體制改革是互為條件、相輔相成、相互配套的,三項改革必須同步推進,效果才能顯著。但因醫療機構、藥品流通等體制改革滯后,造成老百姓看病難、看病貴等現象,引起群眾的不滿,由此而否定醫療保險制度改革是不客觀的,也是不現實的,應對兩個不同的概念加以區別對待。

基本醫療保險是保障基本醫療

某政府招待所的王先生在談起醫療保險時說,參加醫療保險沒意思。原來他們單位在沒有參加醫療保險時,每月隨工資發給職工30元的醫藥費,一年就是360元,生病住院醫藥費還可以報銷,職工看病幾乎不掏錢。而參加醫療保險后,個人每月要繳錢,住院費超過起付標準的還要個人負擔,遠不如未參加醫保享受的待遇高。

王先生所說的這種情況仍然是過去全民所有制單位實行的公費醫療做法,屬于單位福利型保險,企業效益好的時候,職工的醫療費可以解決,一旦企業效益不好時,職工必須的醫療費用就沒有保障了。這種企業福利型保險不僅企業之間缺乏統籌互濟,抗風險能力弱,而且職工的醫療待遇苦樂不均,困難企業職工根本就沒有醫療保險。現行醫療保險制度,通過用人單位和個人繳費,建立醫療保險基金,參保人員患病就診發生的醫療費用后,由醫療保險機構按規定給予經濟補償,從福利型保險變為社會保險,財政和企業從大包大攬變為承擔有限責任,相應增加了個人責任。這樣做不僅符合責任和義務相對應的原則,也是國際上通行的做法。但是,有些人對醫療保險期望值過高,違背醫療保險制度的基本功能,把醫保當作“醫包”,認為參加了醫療保險,生病了就應該由醫保包下來,這是對醫療保險制度的錯誤理解。

個人賬戶的錢不能亂花

劉某和妻子都參加了醫療保險。30剛出頭的夫妻倆,身體健康,平時不進醫院,兩人醫保卡每年共有近千元的資金進賬。得知一些定點藥店可以用醫保卡購買其他商品,夫妻倆認為醫保卡上的錢反正是自己的,就拿著醫保卡前去購物。據了解,這種現象在許多地方普遍存在。在個別城市的藥店里,醫保卡竟成了“購物卡”,不僅可以購買到保健品這類與藥品沾上點邊的東西,甚至可以購買到洗發水、洗衣粉之類的生活用品,有的通過醫生隨便開藥,或借給未參保的人使用,花掉個人賬戶的錢,生病再設法擠進統籌。國家醫療保險政策明文規定,個人賬戶資金只能用于本人的醫療消費,不得借于他人或用于購物等其他消費。少數人不顧國家的規定,隨便亂花醫保卡的錢,這不僅削弱了醫保個人賬戶積累功能,增加了統籌基金的支出,而且增加了個人賬戶管理成本,不利于醫療保險事業的發展。醫療保險制度改革是一項系統工程,涉及醫、患、保、藥等方面的利益,不僅需要好的制度和管理,而且需要社會各方面對醫療保險制度改革有正確的認識,共同遵守規定,依照法規辦事,才能保證醫保事業健康發展。

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