第一篇：新農合限額結算告知書

限額結算告知書

第一條新農合住院費用限額結算（以下簡稱限額結算），是對新農合參合人員的若干病種住院費用實行限額付費的結算方式。病種、價格、支付標準見相關文件。

第二條在本市定點醫療機構住院治療、符合限額結算條件者，按規定享有限額結算的權利；到外市定點醫療機構住院治療，不實行限額結算。

第三條參合患者在醫療機構就診時，憑市民卡辦理住院手續。住院期間參合患者不得以任何原因拒絕執行限額結算；

第四條住院期間參合患者以任何原因拒絕執行限額結算或個人有更高醫療需求需要終止限額結算時，應在病歷中簽字確認，出院時新農合將不予補償。

第五條對達到規定療效標準，不按醫囑出院者，自收到出院通知后的費用由個人自理，不列入限額結算范圍。

第六條參合患者出院時，按照新農合結算窗口提供的付費清單，將自負（自費）部分費用在出院時與院方結清，其余部分由基金管理部門與醫療機構統一結算。

第七條 遇有特殊情況，費用結算如下：

1、參合患者住院期間因死亡終止治療時，撤銷限額結算;

2、參合患者住院期間因自動出院終止治療時，所發生的費用若低于限額結算價格標準，按實際發生費用結算；所發生的費用若高于限額結算價格標準，則按限額結算價格標準結算；

3、參合患者住院期間如遇病情變化需轉至外院時，協議終止，所發生的費用按實結算；

第八條涉及以下項目和內容需要單獨結算，由個人自負或部分自負。

1、伙食費；

2、醫用植入材料（補片、進口人工晶體）；

3、血及血液制品（含丙種球蛋白）；

4、特需服務（特別護理、高干病房等）需個人完全自費，出院時單獨結算；因治療需要的病房（如層流潔凈病房、重癥監護病房等）除外。

第九條對醫療機構和醫務人員在診療期間的違規行為, 參合患者有權向衛生行政、新農合管理等部門投訴。

患者（家屬）簽字：

第二篇：新農合告知書

隨州市婦幼保健院

《新農合規定》患者告知同意書

尊敬的新農合朋友：

歡迎您選擇隨州市婦幼保健院就醫。我們將以精湛的醫療技術、優惠的價格、飽滿熱情為您的健康服務。您在此次住院診療過程中，需告知以下新農合規定：

一、您入院時請帶好自己的新型農村合作醫療卡、身份證、戶口薄（當年出生新生兒未上戶口的，出院時必須出據出生醫學證明）、分娩者另帶準生證。

二、入院3天內必須到合管科網上登記，出院3天內必須到合管科報銷。住院必須滿3天及出院發票顯示4天方可報銷，錯過時限責任自負。

三、新型農村合作醫療制度不予補償病種（各區、縣、市新農合規定不予報銷病種）。例：妊娠性嘔吐、巴氏腺囊腫、。

四、屬第三方原因造成的外傷，新農合不予報銷。

五、新生兒入院必須24小時內申報。

醫生現特向您事先告知，請您簽署意見。

病人簽名：

日期：或家屬簽名：與病人關系：醫生簽名：

注： 本“同意書”請你保存在病例中備案。

第三篇：新農合住院患者告知書

新農合住院患者告知書

1.住院期間應遵守醫院各項制度，不得擅自離開醫院(含夜里)，住院期間不得托欠住院押金，否著不予報銷。

2.住院補償起線和封頂線標準

起伏線: 鄉級為200元，再次住院起伏線減半，縣級為700元，市級為1000-1500元，省級為2000-3000元，省外為3000元.報銷封頂線為15萬元。兒童住院: 報銷起伏線為50元

3.住院補償比例

鄉級醫療機構：補償90%左右，縣級醫療機構：補償80%左右，市級醫療機構：補償70%

省級醫療機構：補償65%

省外醫療機構：補償65%

4.新農合患者住院必須帶齊(醫療本戶口簿身份證）等證件

5.病人出院須持病例、出院證、結算單、一日清單 三證(醫療本 戶口簿身份證）等材料

6.不予補償的項目：

1、醫療廢物處理費、空調費、取暖費。

2、應當由第三人負擔的3、故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、打架、斗毆、交通事故等

4、超出《新農合基本用藥目錄》外的藥品、基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄外的。

新農合住院患者或家屬簽字：

第四篇：新農合告知制度[范文]

新型農村合作醫療告知制度

一、落實定點醫療機構互認制。市級定點的二、三級定點醫院在全市范圍內互認，分別執行同級別定點醫院的補償標準。三級定點醫院經省衛生廳備案后在全省范圍內互認。統籌地區根據參合農民就醫流向，可與統籌區域外定點醫院簽訂服務協議，作為統籌地區定點醫院。

二、市級定點醫療機構要認真貫徹落實新農合有關政策。根據省市文件精神，宣傳新農合政策，公示就醫流程，規范入院審核，落實雙向轉診制度，建立健全告知制度、費用控制制度、住院費用通報和警示告誡制度及信息報告制度，認真執行新農合報銷藥物目錄和診療項目目錄，提高醫療服務質量和水平，為參合農民提供周到、細致、方便的醫療服務。

三、簡化就診和補償程序，充分尊重參合農民的就醫自主權。各縣市區新農合管理和經辦機構要充分尊重參合農民的就醫權利，簡化轉診手續，對外轉診外出治療的參合農民，按照規定及時進行補償。

四、參合農民入院須知

1、來醫院就診的參合農民，必須持本地區發給的新農合醫療證、身份證或戶口簿。

2、需住院的參合農民朋友，住院三個工作日內，持接診醫師開寫的診斷證明、農合證、身份證或戶口簿到新農合辦公室辦理備案手續。

3、參合農民患病住院時，持住院卡片、農合證到醫院新農合辦公室進行參合農民身份、資格審查，辦理登記。

4、出院時需復印住院病歷首頁、出院小結、費用清單、住院費用正式發票等有效證明，醫院新農合辦公室開寫的《參合農民出院結算證明》或《新農合工作督查審核查房記錄》回當地新農合辦公室報銷備用。

五、參合農民就診流程：

需住院者→住院處交押金辦理住院手續→新農合辦公室登記--入住科室→接診醫師、護士核對農合證、身份證→出院時→住院處辦理出院手續→到新農合辦公室開寫參合農民出院結算證明→一周后到病案室復印病歷首頁和出院小結。

第五篇：凱里市新農合單病告知書

新農合單病種付費告知書

患者：

您被診斷為

，符合《凱里市新型農村合作醫療住院單病種管理暫行辦法》規定的單病種包干病種，醫藥費共計

元，您自費

元，新農合補償

元。對于本院醫務人員建議、誘導您接受的其它醫療服務和到院外購藥，或其它違反《凱里市新型農村合作醫療住院單病種管理暫行辦法》的行為，您有權拒絕，并歡迎向凱里市新農合管理中心（電話：8231628）舉報。

如病情發生變化不符合單病種包干的，將退出單病種管理，我院將告之您。

告知醫院：黔東南中西醫結合醫院

被告知人：

****年**月**日

****年**月**日