第一篇：醫療保健機構外出生嬰兒《出生醫學證明》首次簽發登記表

附件12：

醫療保健機構外出生嬰兒《出生醫學證明》首次簽發登記表

編號：

附件11：

親 子 關 系 聲 明（新生兒姓名），（性別）

是（母親姓名）與（父親姓名）親生。母親姓名：出生年月：

國籍：民族：

現居住地：聯系電話：父親姓名：出生年月：

國籍：民族：

現居住地：聯系電話：出生時間：年月日時

出 生 地： 重慶 市 巴南 區鄉（鎮）村

由(接生人員姓名)接生,與新生兒關系因原因,未在醫院出生。出生時新生兒狀況：

1、好

2、一般

3、差

以上情況若不屬實，愿意承擔法律責任。

母親簽章（指印）：身份證號：日期：年月日

父親簽章（指印）：身份證號：日期：年月日（或監護人簽章）：日期：年月日）

證明人簽章（非親屬兩人以上，按指印）：證明人與新生兒關系：日期：年月日

所屬街道（社區/村委會）簽章：

日期：

第二篇：《出生醫學證明》首次簽發登記表

《出生醫學證明》首次簽發登記表

注:1.填寫《出生醫學證明》首次簽發登記表時，需提供新生兒父母有效身份證件原件。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關信息分別由接生人員和領證人填寫，所 有項目要字跡清楚。若出現涂改，相應內容須由接生人員或領證人簽字確認。

《出生醫學證明》首次簽發登記表

注:1.填寫《出生醫學證明》首次簽發登記表時，需提供新生兒父母有效身份證件原件。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關信息分別由接生人員和領證人填寫，所 有項目要字跡清楚。若出現涂改，相應內容須由接生人員或領證人簽字確認。

第三篇：深圳市出生醫學證明首次簽發登記表

附件

2深圳市《出生醫學證明》首次簽發登記表

注：

1、表中的新生兒姓名及其父母親相關信息由申請人填寫，分娩信息由接生人員填寫，所有項目要字跡清楚，若出現涂改，應由填寫人在相應內容處簽字確認。

2、申請人應是新生兒母親，新生兒母親死亡或屬于無民事行為能力或限制民事行為能力的，申請人應是新生兒母親的近親屬或法定監護人。

3、領證人是指申請人或其委托代為領取《出生醫學證明》的人。

4、申請人填寫本表前須注意閱讀背頁的《深圳市領發〈出生醫學證明〉告知書》。

第四篇：《出生醫學證明》首次簽發要求

附件

2《出生醫學證明》首次簽發要求

1．《出生醫學證明》由正頁、副頁和存根三部分組成，所有項目要填寫齊全，字跡清楚，內容準確。

2．《出生醫學證明》應當使用規范漢字和符合國家標準的數字符號打印或用鋼筆(藍黑墨水)、碳素筆一次填寫，外籍人士的部分信息可使用英文。

3．簽發機構審驗新生兒父母有效身份證件原件后，根據《出生醫學證明》首次簽發登記表簽發《出生醫學證明》。《出生醫學證明》上的“身份證號”欄目按照居民身份證、護照、軍官證等有效身份證件的號碼填寫；新生兒父母“年齡”欄目按照新生兒出生時其父母的年齡填寫。

(1)若領證人不是新生兒母親，還需提供新生兒母親簽字的委托書以及領證人本人有效身份證件原件；

(2)對于未提供新生兒父親信息的，新生兒母親須提供書面聲明，簽發機構可在《出生醫學證明》上父親信息的相應欄目處填寫“/”。

(3)對于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產婦姓名等相關信息不一致的，領證人需提供戶口登記機關的相關證明，必要時需提供法定簽定機構有關親子鑒定的證明。

4．分娩信息中健康狀況可結合出生時的Apgar評分判定；出生地依據新生兒出生所在地行政區劃名稱填寫。

5．在婦幼保健機構出生的，在婦幼保健院后□內劃“√“；在婦幼保健機構以外的其他醫療機構出生的，在醫院后□內劃“√”；由家庭接生員接生的，在家庭后□內劃“√”；其他地點出生的，在其它后□內劃“√”，并在“”上注明出生地點。

6．接生機構名稱按接生的醫療保健機構的全稱填寫，簽發日期按實際簽發日期填寫。

7．副頁和存根相關內容的填寫：

(1)出生地點：與正頁“出生地"一致；

(2)家庭住址：按照領證人提供的家庭住址填寫；

(3)嬰兒母親簽章：由新生兒母親或領證人簽字；

(4)接生人員簽字：由負責接生的助產技術人員簽字或簽發人員簽字。

8．《出生醫學證明》正頁、副頁和存根加蓋出生醫學證明專用章，蓋印要使用紅色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得蓋其他印章或騎縫章。簽發機構加蓋印章前須認真核實《出生醫學證明》上的信息，嚴禁在空白《出生醫學證明》上蓋章。

第五篇：深圳市《出生醫學證明》首次簽發要求

附件4

深圳市《出生醫學證明》首次簽發要求

1、《出生醫學證明》由正頁、副頁和存根三部分組成，所有項目要填寫齊全，字跡清楚，內容準確。

2、《出生醫學證明》應當使用規范漢字和符合國家標準的數字符號打印，外籍人士名字部分可使用英文，如需在國內登記戶口的，新生兒需使用規范中文名字。

3、《出生醫學證明》上的“身份證號”欄目按照居民身份證、護照、軍官證等有效身份證件的號碼填寫；新生兒父母“年齡”欄目按照新生兒出生時其父母的實際年齡填寫。

4、對于未提供新生兒父親信息的，新生兒母親必須提供書面聲明，簽發機構可在《出生醫學證明》上父親信息的相應欄目處填寫“/”；

5、分娩信息中新生兒健康狀況可結合出生時的Apgar評分判定；“出生地”依據新生兒出生所在地行政區域名稱填寫。

6、在婦幼保健機構出生的，在婦幼保健院后□內劃“√”；在婦幼保健機構以外的其他醫療機構出生的，在醫院后□內劃“√”；由家庭接生員接生的，在家庭后□內劃“√”；其他地點出生的，在其它后□內劃“√”；并在“”上注明出生地點。出生以斷臍為準。

7、接生機構名稱按接生的醫療保健機構的全稱填寫，簽發日期按實際打印簽發日期填寫。

8、副頁和存根相關內容的填寫：

（1）出生地點與正頁“出生地”一致；

（2）家庭住址：按《〈出生醫學證明〉首次簽發登記表》填寫的入戶/家庭住址填寫；

（3）嬰兒母親簽章：由新生兒母親或受其委托的領證人簽字；

（4）接生人簽字：由負責接生的助產技術人員簽字或簽發人簽字。

9、《出生醫學證明》正頁、副頁和存根加蓋出生醫學證明專用章，蓋印要用紅色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得加蓋其他印章或騎縫章。簽發機構加蓋印章前必須認真核實《出生醫學證明》上的信息，嚴禁在空白《出生醫學證明》上蓋章。