第一篇：司法精神病學鑒定中癲癇所致精神障礙的研究現狀

【關鍵詞】癲癇；精神障礙

【中圖分類號】d919．

3【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)01—0069—06

癲癇與精神障礙在我國均是常見的多發病．如不

及時而恰當地治療，可發展為慢性病，遷延數年，嚴重

者造成殘疾，甚至終生不愈，從而對患者的身心健康、工作、學習、婚姻以及社會功能等等造成巨大影響，因

此二者不僅是醫學問題而且是社會問題。據6城市調

查協作組(1982)的流行病學調查數據顯示癲癇發病

率是37／10萬。患病率4．4‰ ．據此推算我國至少有癲

癇患者500萬～600萬。根據世界衛生組織(1999)的統

計．非傳染性疾病占全球疾病負擔的比重日益增加．

其中精神障礙占全球疾病總負擔的10．5％(中低收入

國家)和23．5％(高收入國家)。所以二者消耗的衛生

經濟資源是驚人的，引起了各國專家學者的重視。而

隨著研究的深入．發現兩者間存在某種必然的聯系．

癲癇人群的精神分裂癥患病率為3％～7％．而精神分

裂癥在普通人群的患病率為l％。對該聯系的認識首

先由morel(1860)介紹，發現有些癲癇患者出現發作

性精神癥狀。lernpert等(1990)研究表明66％的癲癇

病人有精神異常，其中最多的是抑郁癥狀。兩者間究

竟存在怎樣的內在聯系并彼此相互作用的呢?長期以

來一直成為各國學者的研究熱點之一。

近年來隨著我國醫學事業特別是精神衛生事業

突飛猛進的發展。有關癲癇所致精神障礙的學術論文

漸多，但是由于我國起步晚、底子差、經費投入少，與

國外相比仍然存在較大差距。本文根據國內外近年發

表的本專業相關論著，就癲癇所致精神障礙的概念、發病機制、診斷標準、臨床表現形式及在司法精神病

學鑒定實踐中的狀況等內容做簡要綜述。

一、相關概念

1．癲癇(epilepsy)俗稱“羊癇瘋”、“羊羔瘋”等，其

定義至今尚未統一。1958年jachson提出，癲癇是灰質的突然、不定時的、過多的、急速和局部放電。根據世

界衛生組織(who)和國際抗癲癇協會提議，目前認

為：癲癇是由多種原因引起的慢性腦功能障礙綜合征，是大腦神經細胞群反復超同步放電所引起的發作

性、突然性、短暫性腦功能紊亂。[1

12．癲癇發作(epileptic seizure)是指一種突發的、非自主的短暫行為異常，包括運動神經活動或自主功

能、意識狀態、感覺功能的改變并伴有大腦異常放電

(gumnit和leppik，1983)。

3．癲癇所致精神障礙fmental disorders due to

epilepsy)指一組反復發作的腦異常放電導致的精神障

礙。由于累及的部位和病理生理改變不同，導致的精

神癥狀各異。可分為發作性和持續性兩類，前者為一

定時間內的感覺、知覺、記憶、思維等障礙，如心境惡

劣、精神運動性發作，或短暫性精神分裂樣發作，發作

具有突然性、短暫性及反復發作性的特點：后者分為

分裂癥樣障礙、人格改變．或智能損害等。[2】

癲癇所致精神障礙按照ccmd一3分類標準屬于

器質性精神障礙的亞類．按照icd一10分類標準屬于

f00～f09器質性(包括癥狀性)精神障礙亞類，按照

dsm—iv分類標準屬于可能成為臨床注意焦點的其他

情況亞類。目前有關本疾病的學術文章發表在國內外

各種學術刊物上，但是沒有絕對統一的名稱，有些國

內學者使用癲癇性精神障礙。癲癇所致精神障礙與癲

癇性精神障礙兩者間沒有本質的區別，只是從不同的角度描述本疾病的特點。前者側重癲癇和精神障礙間的因果邏輯關系。后者側重精神障礙的性質、特點。在更早前。我國學者使用的名稱更為混亂，還有“癲癇性

精神病”、“癲癇等位癥”、“癲癇性發作”等。為了與我國目前已經制定的ccmd一3分類標準相統一，在司法

精神病學鑒定時建議各位專家學者共同使用癲癇所

致精神障礙，但這并不意味著限制使用其他更準確的術語

【作者簡介】~(1981一)，男，山東濟寧人，四川大學基礎醫學與法醫學院2004級司法精神病學碩士研究生；研究方向：司法精神病學。

【通訊作者】胡澤卿，e-mail：huzeqing@126．com

· 70 ·

’

二、發病機制

(一)癲癇與精神障礙是否偶合slater等提出如果精神分裂癥與癲癇是偶合，則

癲癇病人患精神分裂癥的數目，應比實際發病數少得

多．但是實際上癲癇病人患精神分裂癥的情況并不是

這樣。因此目前對這一發病機制還存在爭議，有待進

一步研究證實。

(二)癲癇與精神障礙有因果關系

張江生等報告74例本病患者的平均間隔期為

l1．2年。[31王勇報告本病52例。癲癇始發距出現精神

癥狀最短6個月。最長23年，平均(9．58+6．7)年。{41劉

惠敏等報告9o例本病患者。精神癥狀出現距癲癇始

發時間最短6個月，最長2o年，其中5年以內者2

3例(26％)，5年以上者67例(74％)，平均(9．25+6．36)

年。圈方舟等報告240例本病患者。精神癥狀出現距癲

癇始發時間間隔1個月 38年．其中<1年lo例．1

2年l5例。3—5年38例，6～10年39例，>10年138例。嘲

吳向平等報告74例本病患者。癲癇首發年齡3個月

59歲。平均21．3+13．7歲，出現精神癥狀年齡15～59

歲，平均35．24+11．9歲。兩者間隔14．14+10．9年。

slater等報道在癲癇起病和精神障礙起病之間一

般有一個間隔期，該組69例的平均問隔期為14．1年。

i叼marchetti等(2003)報告癲癇平均始發時間為9_3年，癲癇始發距精神癥狀出現平均18．1年(發作時精神障

礙為17．8年，發作前精神障礙為18．8年)。且每一例的精神障礙癥狀均出現在癲癇發病之后。唧

多數學者認為癲癇所致精神障礙主要是由于先

有癲癇發作而后又出現精神癥狀．而先有精神癥狀后

出現癲癇者很少見。且和正常人群的發病率無明顯差

異。因而很容易推測癲癇所致精神障礙中，癲癇是因。

精神障礙是果，癲癇與精神障礙有著正相關關系，因

為兩者都是在相同的腦功能障礙基礎上出現的不同

臨床表現。事實上癲癇患者出現精神障礙時其發作頻

率多減低。landolt發現精神障礙發作期間原有的腦電

圖異常減輕或消失，一旦精神障礙好轉則腦電圖又出

現異常，這一現象被稱之為強制正常化(forced norma1．

ization)。但是更多的研究對此并不支持，多數研究認

為兩者在臨床上同時存在，至今對此尚未達成共識。

(三)抗癲癇藥物引起的精神障礙

文獻報道在多種抗癲癇藥物中乙琥胺常伴發焦

慮、失眠、幻覺、困倦和輕度的妄想癥狀，癲癇病人的意識水平可以由正常到精神紊亂不等。另外一些人認

為癲癇患者在接受長時間的藥物治療后，通過一種強

制性的正常化過程也可間接地引起精神障礙的發生。

法律與醫學雜志2006年第l3卷(第1期)

很多慢性癲癇患者由于受長期服用抗癲癇藥物如苯

妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮的影響可導致葉酸代謝障

礙引起認知行為改變，中毒時可引起意識障礙。苯巴

比妥可以導致抑郁(barabas和matthews 1988：brent

等1987；癲癇流行病學合作組織1986；ferrari等

1983；mcconnell 和duncan 1998：smiths 和colins

1987)，有時候還導致自殺觀念、自殺和自殺未遂行為的發生。撲米酮、硫加賓、氨己烯酸(ring和reynolds

1990)、非氨酯和托吡酯(kanner等人2000，mcconnel

和duncan 1998)是目前已知的可導致抑郁癥狀的其

他抗癲癇藥物。因此，盡管一般此類精神癥狀作抗癲

癇藥的副作用處理，發生率比較小，但是還應值得臨

床醫師用藥后仔細觀察。以免出現嚴重精神癥狀而導

致不良后果。

(四)癲癇與精神障礙間的共病機制

thome—souza等[1oj報道在兒童和青少年(4 18

歲)癲癇患者中抑郁癥和注意缺陷與多動障礙是最常

見的精神障礙問題，抑郁癥共病率為36．4％、注意缺

陷與多動障礙(adhd)共病率為29．1％，且年齡因素

是兒童癲癇患者并發注意缺陷與多動障礙、青少年癲

癇患者并發抑郁癥的主要因素(p<0．0001)。espie等

報道1／3的癲癇和智能障礙患者滿足某些精神障礙的診斷標準，特別是情感障礙和神經癥。cyriae等i習報

道在對106名癲癇患者進行了長達6個月的觀察、評

估之后發現，45名患(42．45％)者滿足精神障礙的診斷

標準，器質性抑郁癥名列首位(16．98％)。其次是認知

功能障礙(11．32％)和煙草依賴(8．49％)。stefansson等

i 31報道的研究數據表明當精神癥狀出現在癲癇殘疾

患者身上時比出現在其他類型殘疾患者身上更容易

發生精神障礙。

眾多實驗數據表明，中樞神經系統的5一羥色胺和

去甲腎上腺素的遞質轉運同抑郁癥的病理生理機制

密切相關．而且是抗抑郁藥物治療的理論基礎 【 4】且

目前已知這些變化可以在一些動物癲癇模型上表現

出加重癲癇發作的嚴重程度、增加癲癇發作頻率。舊

阻斷5一羥色胺和／或去甲腎上腺素重吸收的抗抑郁藥

物能夠對基因位點白鼠(cepr一3和gepr一9)、【 7j基

因癲癇小鼠、(tsl狒狒[tgl表現出抗癲癇發作效應。這些

效應同樣被證實出現在非基因位點貓、兔【z l和恒河

猴 中。因此，此類觀察結果可以從一個側面揭示抑郁

癥和癲癇之間存在某種密切聯系。

癲癇與精神障礙的共病問題一般容易為廣大學

者所理解、接受，但是能否做為一種發病機制而提出

則有待討論、認同，畢竟兩者問的關系在分子遺傳水

法律與醫學雜志2006年第13卷(第1期)

平、遞質改變水平等具有說服力的細節問題上還沒有

得到證實，彼此間究竟如何相互影響并導致先后或同

時發病目前還不能確定，有待進一步研究證實。但是

從以上多位學者的研究數據看．癲癇與精神障礙的共

病率基本一致，癲癇人群中精神障礙的發病率比正常

人群偏高，這能否說明癲癇與精神障礙兩者之間共病

機制的存在呢? 目前尚無研究證實。

(五)社會心理因素誘發精神障礙

由于長期以來癲癇被視為一種難以啟齒、很不光

彩而被人們歧視的疾病。在找工作、交友、結婚等方面

都面臨窘境，這讓絕大多數患者常常產生羞恥感，因

此他們會竭力隱瞞他們的病情及服藥的情況，結果就

形成一種惡性循環，長期不堅持有效劑量的正規治療

導致疾病的遷延、惡化，發作頻率增多。嚴重程度加

重，以至于在許多不恰當的場合如社交場合等突然發

病，讓親眼目睹癲癇發作的正常人感覺很恐怖，并進

一步加深對癲癇患者的孤立、歧視程度。這樣癲癇患

者就更不愿參加正常的社交活動。例如與人約會、外

出、參加會議、發肓等等，心里壓力大。惶惶不可終13，閉門自鎖，社會功能退縮，極易發生精神障礙。

1984年美國學者porter曾提出：“癲癇患者在社

會生活中，如工作、學習和文娛方面被社會容納和適

應的程度，是衡量癲癇患者所獲健康程度的真正標

準。”gillham的研究表明單用抗癲癇藥物治療的效果

不如結合心理治療的效果好。這從一個側面反應了心

理因素在癲癇患者的治療中所起的重要作用。輔以心

理治療干預癲癇患者的心理狀況可能避免誘發精神

障礙。

三、診斷標準

在司法精神病學鑒定中，主要采用《中國精神障

礙分類與診斷標準第3版》(ccmd一3)，其標準如下：

(一)ccmd-3中癲癇所致精神障礙的診斷標準

【癥狀標準】：符合器質性精神障礙的診斷標準；

有原發性癲癇的證據；精神障礙的發生及其病程與癲

癇相關。

【嚴重程度標準】：社會功能受損。

【病程標準】：分發作性和持續性兩類病程，前者

有突然性、短暫性及反復發作的特點；后者(如分裂癥

樣障礙、人格改變或智能損害等)為遷延性病程

【排除標準】：排除感染或中毒所致精神障礙，需

注意它們可產生繼發性癲癇；排除癔癥、睡行癥、精神

分裂癥、情感性精神障礙。[2j

(二)診斷注意事項

在診斷時首先要確定病人的主訴是不是癲癇發

· 71 ·

作。當確定是癲癇發作時，要進一步判定癲癇發作的類型，接著還要確定病人是否有一種以上的癲癇發作

類型。[2

31在醫療實踐中腦電圖是最常用的輔助檢查項目．

幾乎已成例行性檢查。它的主要目的是希望在發作間

歇期能記錄到癲癇特異波，以作診斷癲癇發作類型的重要參考。此外也可反應腦功能是否有廣泛性或局灶

性的異常。但是盡管腦電圖有助于診斷，但在首次檢

查時將近有一半的病人并沒有預期的異常發現。所以

有時候需要睡眠腦電圖檢查，睡眠誘發可以大大地提

高癲癇特異波出現的陽性率。i231

此外根據情況還可以做腦功能定位檢查，如單光

子發射計算機斷層掃描(spect)正電子發射計算機

斷層掃描(pet)。

四、臨床表現

(一)發作前精神障礙

發作前精神障礙主要指部分病人在癲癇發作前

出現焦慮、緊張、易激怒、沖動、抑郁、淡漠或一段時間的愚笨或自主神經功能紊亂，如胃納減退、面色蒼白、潮紅及消化不良等前驅癥狀。由于發作前數分鐘、數

小時或數天即有相同的癥狀出現．使病人感到發作即

將來臨，稱之為前驅癥狀，目前對這一現象發生的機

制尚未闡明。過去在發作前稱之為“先兆”(aura)的癥

狀可以表現為各種類型的精神障礙，如情感認知方面

為表現的感覺性癥狀。“先兆” 必須與前驅癥狀相鑒

別，后者系在發作前數小時或數天內的癥狀，而“先

兆”實際上已經是臨床發作的開始。病人的意識可能

存在回憶并加以描述。[2

31(二)發作時精神障礙

發作時精神障礙主要是精神性先兆、自動癥和短

暫錯亂狀態。精神性先兆是緊接在癲癇發作前數秒或

數分鐘的精神性發作，也常在意識未完全喪失的癲癇

發作中出現。自動癥是癲癇放電本身所致的一種行為

障礙，患者有程度不同的意識障礙，處于癲癇發作時的朦朧狀態，在意識水平下降的同時出現脫抑制癥

狀，表現為自動癥。通常自動癥還有兩種特殊表現形

式，即睡行癥和神游癥。短暫錯亂狀態是癲癇患者復

雜性發作的一個組成部分，臨床表現復雜多樣。意識

障礙也程度不一，可以心不在焉，反應遲鈍。也可完全

不認識周圍環境，對外界刺激毫無反應，發作突然，一

般發作持續1至數小時，長者可達1周。【 】

(三)發作后精神障礙

發作后精神障礙通常出現于1次或數次癲癇發

作之后，是癲癇發作后的一種殘余癥狀。除失神發作

· 72 ·

和單純局部性賈克森氏癲癇外的其他類型癲癇發作

后均可出現。其特點是在意識水平降低的背景上。伴

有精神錯亂和原始反應。輕微刺激便可引起攻擊行

為。一般持續數分鐘到數小時不等，失神持續狀態或

復合癥狀部分性發作持續狀態等非抽搐性發作，有的可達數天或數周。f

1(四)發作間期精神障礙

發作間期精神障礙指精神癥狀出現于癲癇發作的間歇期，包括癲癇性精神病、癲癇性情感障礙、癔癥

發作、智能障礙、人格障礙和性功能障礙等類型。患者

可出現精神分裂癥的思維、情感和行為障礙。可有精

神分裂癥的原發和繼發癥狀，某些患者若沒有癲癇發

作則很可能誤診為精神分裂癥。癲癇患者情感障礙常

突然出現，無任何誘因，表現為焦躁、苦悶、易怒、恐

懼，對周圍發生的一切都不滿意，挑剔、怨天尤人。嚴

重者表現殘暴兇狠，出現攻擊行為，此外部分患者還

出現病程較長的抑郁癥和躁狂癥。癲癇患者出現人格

障礙主要見于顳葉病變者，并不具備特殊性格類型，但是患者因患病造成的社交受限及人際交往、就業困

難等等社會心理因素可能在人格障礙的形成中起重

要作用。f

1五、在司法精神病學鑒定中的現狀

在實際工作中．司法精神病學專家可能經常要對

一起暴力刑事犯罪行為是否由癲癇發作引起而提供

專家證詞。因為從醫學角度講，暴力或攻擊性行為可

能作為癲癇所致精神障礙的一種癥狀而出現，所以很

多辯護律師往往通過癲癇發作的辯護達到為其當事

人進行無罪辯護的目的。可見，關于癲癇所致精神障

礙的鑒定工作在實際工作中比較復雜，鑒定結論可能

不統一。存在爭議的地方頗多。

(一)癲癇患者的人格與智能問題

過去曾錯誤地認為慢性癲癇病人最終不可避免

要導致人格改變和智能衰退。實際研究表明多數癲癇

病人都能過正常或接近正常的生活，三分之二的病人

并無嚴重的精神及智能障礙。只要能得到及時而正確的診斷和治療，多數癲癇病人的預后良好。病因方面

大部分都沒有合并存在的器質性腦損害。智能及精神

是好的。僅一小部分合并有器質性腦損害或頻繁的發

作長期得不到控制的病人可伴有智力和精神方面的障礙，特別是難治性癲癇合并智能和心理障礙較多。

癲癇所致人格改變的發生率。目前報道尚不一

致。有人認為只有少數患者，而且大多系慢性和嚴重的病例才有這種人格改變。人格改變的原因．迄今尚

不清楚。有人認為這是由于長期服用抗癲癇藥物所

法律與醫學雜志2006年第13卷(第1期)

致，但這個解釋難以被多數試驗及臨床觀察所證實。

許多學者認為癲癇頻繁發作，尤其是全身強直——陣

攣性發作，引起腦結構的病變，以阿蒙角的損害較為

可能。這種器質性損害本身以后又可產生局限性癲

癇、智能缺陷或情感及性格的改變。penfield和jasper

指出，無論是成人或兒童，廣泛病灶引起的癲癇特別

容易伴發智能衰退及人格改變。

據近代許多學者的臨床觀察表明僅少數癲癇患者

出現智力低下，出現癡呆的更少。lennox報道1905例

癲癇患者中，智力有輕度低下者占22％。中度低下者占

12％，嚴重低下者占2％。因此約有2／3患者的智力正

常，l廠7患者的智力明顯低下。一般認為癲癇患者的發

病年齡越早，全身強直—— 陣攣性發作越頻繁，尤其是

伴有顳葉癲癇發作者，越容易出現智力衰退及人格改

變。有的患者智力低下較輕，當發作控制后可以逐漸恢

復。嚴重者多系進行性衰退，可發展為癡呆。

因此，在司法精神病學鑒定工作中若有明確證據

支持癲癇的診斷，本資料可作為鑒定癲癇所致人格改

變和智能障礙的主要參考理論依據之一。

(二)癲癇與犯罪

早期研究發現，認為暴力犯罪很多與癲癇有關，然而沒有以后研究結果的支持。事實上在被拘押的犯

罪嫌疑人或服刑的罪犯中，有較多人出現癲癇發作。

treiman和delgado-escueta(1983)和treiman(1986)均

證實，被判定有罪的犯罪分子比正常人群發生癲癇的患病率更高。gunn和他的同事們在英國監獄系統進行的一系列癲癇研究也證實。與沒有被羈押在監獄中的人群相比，癲癇在監獄中人群的發病率增加了二到四

成。隨后的研究(gunn和bonn 1977)發現監獄人群中的癲癇患病率(0．87％和0．88％)差不多是英國普通職

業學院調查癲癇患病率數字0．45％的兩倍(1960)。幾

項美國的研究(novick等，1977； kingh和young，1978；北卡羅琳娜癲癇醫學中心1977)也調查了監獄

人群中的癲癇患病情況并觀察到癲癇患病率在1．8％

和1，9％之間。比hauser和kurland(1975)報道的明尼

蘇達州羅徹斯特市癲癇患病率0．59％的3倍還要多。

然而，大多數英國和美國監獄的癲癇患病率幾乎

同那些社會經濟地位低下社區的癲癇患病率相似。同

時在阿拉巴馬州(hollingsworth 1978)、英格蘭(brewis

等1966)、冰島(gudmundsson 1966)、哥倫比亞(gomez，arciniegas和torres 1978)等地發現有相似的癲癇患病

率存在。這樣一種癲癇和社會經濟地位之間的關系可

以解釋為何在犯罪和服刑人群中有較高的癲癇發病

率存在。kingh和young(1978)觀察到一些癲癇的病

法律與醫學雜志2006年第13卷(第1期)

因學因素在貧困的鄉村人群中更廣泛存在，包括得不

到父母關愛和較高頭部外傷的發生率。因此，這些數

據都顯示癲癇同暴力或犯罪之間并不存在直接的關

系。服刑人員的癲癇患病率增加二到四成很可能反映

出了癲癇在經濟狀況糟糕的鄉村人群中的患病率．而

不是癲癇患者的犯罪頻率增加了 [2

51國內對這部分內容的研究主要是通過分析過去

收集的鑒定資料，一般認為癲癇所致精神障礙的犯罪

率比常人高很多，且手段殘忍，對社會帶來的危害較

大。郭沛英(2005)在122例精神病患者兇殺案司法鑒

定中發現，精神分裂癥患者有55例，占50％，其次是

癲癇性精神障礙有17例，占14％。[z61

國內關于癲癇患者犯罪率的流行病學調查資料

及進一步詳細研究文獻尚缺乏。

(三)應用標準

在確認一起暴力犯罪行為是否是癲癇發作導致的結果時，該采取什么標準衡量呢?18位參加國際癲

癇聯合會工作的神經病學專家就暴力性攻擊行為和

癲癇提出了下面5項相關參考標準(delgado—escueta

等，1981)．而且已經被treiman i27]和delgado—escueta

修改過(1983)：(1)至少由1位癲癇病學領域的資深

專家確定癲癇的診斷：(2)癲癇自動癥的出現應該有

病史和腦電圖電視閉路系統記錄可查；(3)癲癇自動

癥中的攻擊性行為的出現應該在癲癇發作的視頻記

錄中得到證實．而且癲癇發作的模式也應該用腦電圖

記錄；(4)攻擊性或暴力性行為應該具有像病史中記

錄的患者一貫癲癇發作特點。該行為發生突然且不受

外界刺激的影響。若有除非是受抑制。而且應該是短

病程、不完整、未證實的，具有復雜部分性典型發作的其他特征；(5)臨床認定應該由欲證實該行為可能是

癲癇發作的一部分的神經病學專家做出。在做出這樣

一種認定時．神經病學專家應該考慮該行為是發生在已知的復雜部分性癲癇發作之后，還是該行為過于復

雜而在當時本不能由反復考慮癲癇自動癥的一個人

做出認定。[2

51以上標準要求太高，目前國內許多鑒定機構都難

以做到，只能供同道們參考。

(四)刑事責任能力鑒定

我國刑法第l8條規定：“精神病人在不能辨認或

者控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序

鑒定確認的，不負刑事責任，但是應責令他的親屬或

者監護人嚴加看管和醫療：在必要的時候。由政府強

制醫療。間歇期的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任。尚未完全喪失辨認或控制自己行

· 73 ·

為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任．但是可

以從輕或者減輕處罰。醉酒的人犯罪，應當負刑事責

任”。[281刑事責任能力又稱責任能力．指個體對自身

行為的性質、意義及后果的認識，能夠認識及控制自

己的行為。而責任能力評定是司法精神病學鑒定中的核心工作，因此目前全國普遍采用被全國司法精神病

學界同行所認同的“三分法”原則，即無責任能力、部

分責任能力(減輕或限制責任能力)、完全責任能力。

判定責任能力，必須具有兩個標準：一是醫學標準，指

被鑒定者患有符合國際或國內醫學診斷標準的精神

疾病；二是法學標準，被鑒定者在實施違法行為時喪

失辨認和控制能力。兩個標準缺一不可，前者是判定

有無責任能力的前提條件。后者是說明有無責任能力的必備要件。

(五)存在的問題

目前我國癲癇所致精神障礙的司法精神病學鑒

定多采用門診鑒定模式，根據被鑒定者的癲癇病史及

相關輔助檢查確定診斷。如有必要，在有條件的單位

應對被鑒定者住院觀察癲癇發作類型及行為表現并

錄像在案，為日后重復鑒定、出庭做證等提供事實依

據。我國司法精神病學鑒定領域目前尚缺乏對癲癇所

致精神障礙的深入研究與探討，有待各位同仁共同努

力來完善發展。筆者認為應與神經病學專家密切合作、交流以致力于及時發現并有效治療、控制癲癇患

者的精神癥狀．避免癥狀惡化或發生違法犯罪行為，從源頭予以遏制。降低癲癇所致精神障礙的發生率。

在進行鑒定時如何科學、準確、快速地鑒定被鑒定者的癲癇發作與違法犯罪行為的發生之間是否存在因

果關系．其因果關系強度如何，如何做到更多地收集

患者的病史資料以便對當事人更加科學、客觀地做出

鑒定結論，都是值得進一步探討的。

六、小結

據全國腦血管防治辦數據(2004)顯示：我國人群

癲癇的終生患病率為7‰，但是由于我國人口基數大，全國實際患病人數約800萬。而癲癇與癲癇所致精神

障礙之間的因果關系目前尚無定論，可能會增加司法

精神病學鑒定中的不確定性與模糊性。在鑒定中必須

符合相關法律法規的要求，依法接受委托實施鑒定。癲

癇所致精神障礙的診斷標準主要采用《中國精神障礙

分類與診斷標準第3版}(ccmd一3)，并應根據臨床表

現做出診斷。癲癇與人格、智能、犯罪的關系亦存在爭

議。目前尚無具有說服力的科學調研數據證實。

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第二篇：癲癇所致精神障礙患者的犯罪學特征研究

【摘要】目的探討法醫精神病學鑒定中癲癇所致精神障礙患者的犯罪學特征。方法采用自編法醫精神病學鑒定案例

登記表，對98例癲癇所致精神障礙患者的犯罪學特征進行研究。依據ccmd一3劃分為精神病性癥狀組(51例，52．04％)、人

格改變組(42例，42．65％)和智能障礙組(5例，5．31％)，并對精神病性癥狀組與人格改變

組犯罪學特征對照分析。結果 癲癇

所致精神障礙患者違法犯罪者以未婚、青年男性農民為主。其犯罪學特征主要是被鑒定人與被害人雙方關系一般(44．9％)，無

作案前預謀(53．1％)，作案目標臨時確定(69．4％)，使用暴力手段(88．8％)，無明顯作案誘因(67．3％)，作案目的以報復居多

(4jd．4％)，現實作案動機(42．9％)，作案結果既遂(89．8％)，作案次數以1次為主(88．8％)，作案類型以兇殺(46．9％)為主，作案

后多無自稱遺忘(65．3％)，作案后多以停留現場、不潛逃等非反偵查表現(57．1％)為主。精神病性癥狀組和人格改變組在作案

預謀(=27．64)、作案目的(=13．0386)、作案動機(x。=23．5290)和作案后表現(×2=19．3591)方面的差異均具有統計學意義

(p<0．005)，作案目的以報復為主、作案動機以現實動機為主。結論癲癇所致精神障礙患者的犯罪學特征有多以無作案前

預謀，多以報復為主要目的，作案后多無反偵查表現。與以精神病性癥狀為主要表現者相比，以人格改變為主要表現者多在現

實動機下以報復為主要目的進行作案，因此在法醫精神病學鑒定時應予重視。

【關鍵詞】癲癇；癲癇所致精神障礙；刑事責任能力；犯罪學特征

【中圖分類號】d919．3

【文獻標識碼】a

【文章編號】10o7—9297(20o6)03—0230—05

criminological characteristics of pafien~ th mental disorder due to epilepsy．￡，ⅳ l，0，zha ng do，un，hu ze—qing~。，et以1．department offorensic psychiatry,college ofpreclinicalmedcine andforensic medcine，sichuan university，sichuan chengdu,610041．2．mental health center ofwestchina hospital,sichuan universsty

【abstract】objective to explore the criminological characteristics of patients with mental disorder due to epilepsy in forensic

psychiatry assessment． methods e criminological characteristics of 98 patients with mental disorder due to epilepsy were researched

through the record of forensic psychiatry assessment designed by ourselves and patients with mental disorder were divided

into 3 groups according to ccmd一3，psychotic symptom group(51 cases，52．o4％)，personality change group(42 cases，42．65％)

and inteligence impairment group(5 cases，5．31％)．the criminological characteristics between the psychotic symptom group and

the personality change group were researched by control analysis．results majority of patients with mental disorder due to epilepsy

who committed crimes were unmarried young male farmers，relationship between the two sides were usual(4 ．9％)，they usually did

not have plans before the ofence(53．

第三篇：司法精神病學鑒定

司法精神病學鑒定

百科名片

司法精神病學（forensic psychiatry）是臨床精神病學的一個分支，涉及與刑事、民事和刑事訴訟、民事訴訟有關的精神疾病問題，其主要任務是對涉及法律問題又患有或被懷疑患有精神疾病的當事人進行司法精神病學鑒定，為司法部門和法庭提供專家證詞和審理案件的醫學依據。

司法鑒定法律能力評定的分類

刑事責任能力

責任能力評定的法律依據《刑法》第18條，其中明確規定：“精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序確認的，不負刑事責任。”“尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰。”以上明確規定了評定精神病人作案時的責任能力狀態必須具有兩個要件：一是醫學要件，即必須是患有精神疾病的人；二是法學要件，即根據其實施危害行為時精神癥狀對其辨認和控制能力的影響。關于不能辨認和不能完全辨認的法律定義，最高人民法院《關于貫徹執行中華人民共和國民法通則若干問題的意見（試行）》第5條規定：“精神病人（包括癡呆病人）如果沒有判斷能力和自我保護能力，不知其行為后果的，可以認定為不能辨認自己行為的人”。因此，評定時首先要明確精神疾病的診斷，并判明其實施危害行為時所處的疾病階段以及疾病的嚴重程度，綜合分析其辨認能力和控制能力的影響，作出責任能力評定[1]。

⑴無刑事責任能力

精神障礙患者如果處于疾病的發作期且危害行為與精神癥狀直接相關，喪失了對自己行為的辨認或控制能力，可以評定為無刑事責任能力。

⑵限定刑事責任能力

我國《刑法》規定，尚未喪失辨認或控制自己行為的能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或減輕處罰。即患者在實施危害行為時，辨認或控制自己行為的能力并未完全喪失，但又因疾病的原因使這些能力有所減弱的，評定為限定刑事責任能力。精神障礙患者如果處于發病期，但危害行為與精神癥狀不直接相關；或間歇期緩解不全，遺留不同程度后遺癥的，在這些情況下實施危害行為，其辨認能力或控制自己行為的能力削弱，應評定為限定刑事責任能力。

⑶完全刑事責任能力

我國《刑法》規定，間歇期的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任。精神障礙患者如果處于間歇期且無任何后遺癥狀；或者患者病情完全緩解，社會功能良好，在這些情況下，患者對自己的行為有辨認和控制能力，應評定為有完全刑事責任能力。民事行為能力

民事行為能力是民事主體獨立地以自己的行為為自己或他人取得民事權利和承擔民事義務的能力。精神障礙患者因涉及其民事法律問題的案例近十年來呈明顯的增加趨勢。常見的案例涉及患者的婚姻能力，如在離婚案件中患者是否有能力參與離婚訴訟；財產處置及繼承能力，如患者是否有能力處置自己的房產或繼承其他人的財產；遺囑能力，如患者生前所立遺囑是否有效；勞動合同能力，如患者自己提出辭職申請，且被單位采納辭退，寫辭職申請時的行為能力如何等。這些都歸屬于患者的民事行為能力范疇[2]。

1.民事行為能力評定原則

精神障礙患者，由于受疾病影響，其正確判斷事物的能力可能受到不同程度的影響，使其在民事行為中正確地表達自己意思，并理智地處理自己事物的能力受損，即影響到正確表達自己的意思。因此，依我國《民法》第十三條規定：“不能辨認自己行為的精神病人是無行為能力的人，由他的法定代理人代理民事行為。不能完全辨認自己行為的精神病人是限制民事行為能力，可以進行與他的健康狀態相適應的民事活動，其他活動由他的法定代理人代理，或者經他的法定代理人的同意。”因此，對精神障礙患者行為能力評定的總體原則，是精神障礙患者疾病的不同疾病階段及嚴重程度，看其是否具有獨立判斷是非和理智地處理自己事物的能力分別評定為有行為能力、限制行為能力和無行為能力。但在具體的案件中，對精神障礙患者的行為能力的評定實際上包含了兩類情形，即一般民事行為能力和特定民事行為能力，在這兩種行為能力評定中，運用上述原則時，著重點應有所區別。

2.一般民事行為能力

這是指在精神障礙患者尚未涉及某一具體民事行為時，經其利害關系人申請，經法院受理、委托，對其行為能力進行評定，并經法院判決認定宣告。這常見于因患者的家人或家屬對患者的遺產可能的處置行為或因監護撫養問題向法院提出申請要求患者的行為能力做出評定。這實質上是對該精神障礙患者廣義的行為能力評定，因為一旦宣告某人為精神障礙患者無行為能力，則將意味著其后的所有“民事法律行為”無效，直至其行為能力恢復。而其行為能力的恢復需要再鑒定、再宣告。所以對此類行為能力的鑒定一定要慎重。

（1）評定原則：根據患者評定時精神障礙所處的階段、損傷的嚴重程度、疾病對其一般意志行為可能產生的影響的一種推定式的行為能力評定。在評定時對其、所患精神障礙在今后相當一段時期的可能發展狀態做出充分的估計，注意保護精神障礙患者的合法民事權益。一般說來，處于疾病發展階段或嚴重階段評定為無行為能力或限制行為能力；疾病處于緩解不全期階段（或不完全緩解階段）為限制行為能力；疾病出于完全緩解階段為完全行為

能力。

（2）注意事項：在對精神障礙患者進行一般民事行為能力評定時，在應用上述原則時，需要注意：查清患者目前所處精神障礙的疾病階段，因為這是推定式判斷的重要依據；分析目前疾病癥狀對整體精神功能的影響，特別是在疾病的發展階段，因為精神障礙患者即使在疾病的發展階段，也并非對周圍環境中發生的事物都完全喪失辨認和處理能力。有時評為限制行為能力更為有利，有利于保護精神病人的合法權益。在此情況下，如果該患者涉及具體某一民事行為時，依《民法》十三條規定而再行鑒定，確定此時患者是否能夠具有相應的民事行為能力。

3.特定民事行為能力

在精神障礙患者民事行為能力評定中，大部分屬于此類，包括：精神障礙患者已經實施完成的某一民事行為時的行為能力，如生前或現已立的遺囑或已完成的財產公證，已簽約的合同或已提交的辭職報告等；即將進行的某一民事行為能力，如離婚訴訟、出庭作證、財產分割或處置等。

（1）評定原則：此類行為能力評定的特點是針對某一明確的具體的民事行為時的行為能力評定，因此評定時重點是考察患者對這一具體的民事行為是否具有真實的意思表達，即對該事物的判斷、理解、處置能力。

（2）注意事項：此類評定時精神障礙患者所處的疾病階段僅作為分析病情可能對其意思表達影響的參考標準，疾病的階段不能作為評定某一具體民事行為時的行為能力標準；評定時要對具體的已完成的或即將進行的民事行為作具體分析，查明患者的意思表達是否由于疾病某一癥狀而影響了其真實的意思表達能力，即影響了他對該民事行為的判斷、理解和處置能力，如受到妄想的直接影響，或即使處于疾病緩解階段，但其處置行為也可能受到其情緒不穩定的影響。

其他相關法律問題

1.性自我防衛能力

女性精神障礙患者，常容易遭受性侵害。對精神障礙患者的性自我防衛能力的評定，要結合精神障礙患者病情的嚴重程度和其對該性行為的實質性辨認能力。一般來說，精神障礙處于疾病的發展階段或嚴重階段，評定為無性自我防衛能力；精神障礙處于不完全緩解期或緩解不完全階段，要結合性行為事件的過程及患者對該性行為的實質性辨認能力確定其性自我防衛能力，可評定為無性自我防衛能力、性自我防衛能力削弱或有性自我防衛能力；精神障礙處于完全緩解期，對性行為有辨認能力時，評定為有性自我防衛能力。

2.精神損傷

精神障礙患者人身損害賠償案，近年來在法醫精神病鑒定實踐中逐年增加。大多數精神障礙患者的起病形式是緩慢隱襲起病，起病沒有明顯的心理和環境刺激因素，但也有一些

患者是在遭遇外界強烈的心理刺激后，即在一定的生活事件作用下急性或亞急性起病，如打架糾紛、被處罰、驚嚇等，這就有可能導致了民事糾紛。即在患者起病后，或經過相當一段時間后，患者的家人或親屬就患者的精神障礙與其生活事件的關系提起人身損害賠償訴訟。

（1）精神損傷與生活事件：現階段，對于精神損傷與生活事件的關系及精神損傷程度的鑒定尚缺乏統一的標準和相應的法規，因此在法醫精神病鑒定實踐中關于精神損傷與生活事件的關系有許多不同的描述，有以因果關系描述為直接因果、間接因果和無因果關系；有以相關關系描述為直接相關、間接相關和無關。在精神障礙與生活事件關系的鑒定中也存在同樣不同的描述，而不同的描述可能導致不同的司法審判結果，即產生不同的民事賠償責任。精神障礙疾病的性質歸屬是一種原因未明的內因性精神疾病，它不同于應激障礙；有些生活事件的心理刺激性并不強烈，精神障礙的疾病過程中，也缺乏對該生活事件的心理反應色彩，或病愈后回憶當時生活事件也未有強烈的情感體驗；雖在強烈的精神刺激因素下起病，但隨著疾病的發展，病態的內容與心理刺激因素逐漸失去聯系性，精神障礙的癥狀愈加突出。因此，在現階段對于生活事件與精神障礙關系的界定上，以誘發因素來描述生活事件與精神障礙的關系較合適。

（2）評定時要從以下幾個方面考慮：首先，要明確查清生活事件即心理刺激前被鑒定人是否完全正常。某些精神障礙患者是緩慢、隱襲起病，開始可能表現為個性改變，學習、工作能力下降，甚至思維上有明確的精神病性癥狀，不易被當事人覺察。若生活事件前確實完全正常而且該生活事件與該患者的發病有密切的時間聯系，可評定為該事件是其精神障礙發病的誘發因素。其次，若生活事件發生時，被鑒定人已處于精神障礙的病程中，要確定該生活事件是否加重了精神障礙病情，除要查明該生活事件與精神障礙病情加重有無密切的時間聯系，還要確定其加重的疾病癥狀的內容與生活事件有無密切的聯系，即有無事件的關聯性，方可評定該生活事件是否加速了被鑒定人原有精神障礙的發展。

（3）注意事項：評定中要注意區分生活事件的心理刺激因素的強弱，有些是在受到明顯而強烈的心理刺激后出現精神障礙，有些刺激因素并不強烈，為一般性的、人們經常遇到的心理刺激因素；有一些看似心理刺激因素的生活事件其實是患者病態行為的結果，是患者對環境適應不良的結果；有些患者在明確的心理刺激因素作用下起病，但距離患者起病時間較遠，其生活事件與起病缺乏明確的時間關聯。另外，在鑒定中要注意對心理刺激因素進行具體分析，有些是評定某單一的心理刺激因素與精神障礙的起病的關系；有些是評定同時幾個互不相關的心理刺激因素與精神障礙起病的關系；還有些是評定同時幾個互為的因果關系與精神障礙起病的關系，對于這些，在鑒定實踐中我們要有區別對待。

各類精神疾病法律能力的評定

1.精神分裂癥及其他精神病性精神障礙

精神分裂癥患者違法行為占司法精神病學總數的第一位。一般來講, 精神分裂癥患者在疾病發作期出現違法行為，且作案行為與精神疾病直接相關時，評定為無刑事責任能力；處于發病期，但作案行為與精神癥狀不直接相關，或不完全緩解期及殘留期評定為限定刑事責任能力；處于穩定緩解狀態者評定為完全刑事責任能力[3]。

作案動機是一個較為重要的參考因素。在幻覺妄想即“病理動機”支配下作案評定為無責任能力；現實動機支配下作案一般評定為完全責任能力；有的既有現實因素，又有病理成分，一般評定為有（部分）責任能力；有的作案沒有明確動機，如一青年男性精神分裂癥患者將路過其門前的一名未曾見過面的小學生一刀殺死，鑒定時他自己也說不清為什么這樣做，不明動機事實上是喪失了辨認和控制能力，評定為無責任能力。

行為能力的評定原則和責任能力的評定原則大體上相同。

偏執性精神障礙等精神病性精神障礙的責任能力、行為能力及其他相關能力的鑒定可以參照精神分裂癥的鑒定原則進行。

心境障礙中抑郁癥患者的暴力行為近年來受到國內外學者的重視。抑郁癥患者可發生所謂的“擴大性自殺”，是由于病人存在強烈的自殺觀念，又出于對配偶或子女處境的同情和憐憫，認為自己無能為力和不忍心遺棄親屬，因而在自己自殺前殺死親屬而后自殺。在責任能力評定上，具有抑郁妄想綜合征的抑郁患者對自己的行為往往喪失辨認能力，一般判定無責任能力；而具有焦慮癥狀（或激越性）的抑郁患者對自己的行為往往具有辨認能力或辨認能力下降，一般應視為有責任能力或限定責任能力。

2.腦器質性精神疾病、軀體疾病及精神活性物質所致精神障礙

腦器質性精神疾病、軀體疾病所致精神障礙在臨床上表現為急性腦病綜合征，主要表現為意識障礙，喪失了對自身行為的辨認和控制能力，出現違法犯罪時，評定為無責任能力。

腦器質性精神疾病、軀體疾病所致精神障礙也表現為慢性腦病綜合征和精神病性癥狀，表現類精神分裂癥、抑郁狀態、類躁狂狀態，達到精神病性程度，如果作案行為與精神疾病直接相關時，評定為無責任能力，程度較輕的評定為有（部分）責任能力；表現為人格改變者評定為完全責任能力，部分從輕評定為有（部分）責任能力；表現為智能障礙者參照精神發育遲滯評定責任能力。

精神活性物質所致精神障礙常見形式為酒精所致精神障礙。急性酒精中毒后由于出現意識障礙，辨認和控制能力均受到損害，容易出現違法犯罪行為。普通醉酒狀態評定為完全責任能力，因為在飲酒前被鑒定人就應預見飲酒后可能出現的后果；復雜性醉酒一般評定為有（部分）責任能力。酒精中毒性腦病、酒中毒性妄想癥、酒中毒性幻覺癥等，由于其病情達到精神病性程度，參照精神分裂癥鑒定原則進行評定，一般評定為無責任能力和無行為能力。

3.精神發育遲滯

精神發育遲滯在我國司法精神病鑒定中居第二位，僅次于精神分裂癥。精神發育遲滯患者辨認和控制能力削弱，容易接受暗示和教唆而犯罪，也容易受到人身侵害。女性患者常因被強奸或誘奸而要求鑒定其行為能力和性防衛能力，以明確施加侵害的犯罪嫌疑人的法律責任。一般參照智商結果予以評定。智商在34 分以下者為無責任能力，35～49 分者評定為有（部分）責任能力，智商在50～69 分者評定為完全責任能力。行為能力評定原則大體相同。應該指出的是，智商測定不應是我們評定責任能力和行為能力的唯一依據，應結合生活、學習和工作能力綜合評定。

4.人格障礙和性心理障礙

狹義的人格障礙指反社會性人格障礙。反社會性人格障礙者缺乏正常的道德倫理觀念，行為具有沖動性，容易出現違法犯罪行為。生物學研究發現這類人的大腦成熟延遲，皮層警覺性低下，腦電節律變慢，表明腦功能不良。但在絕大多數情況下他們對自己的行為仍有充分的辨認能力；而且人格障礙的程度越嚴重，反社會性就越強，對社會危害性越大，醫療措施難以奏效，必須給予強制性處罰措施，一般評定為完全責任能力。對曾有腦部疾病病史和腦損傷病史、腦電圖或腦影像學檢查有明顯異常者，可以酌情評定為有（部分）責任能力，但應嚴格掌握。

各類性心理障礙者一般現實檢驗能力并未受損，未喪失是非辨別能力，對自身的所作所為能夠清楚地評價，一般評定為完全責任能力。戀尸癥、性施虐癥等，因其社會危害性較大，法律上往往從重處罰。

第四篇：司法精神病學鑒定流程

司法精神病學鑒定流程

委托單位 委托書 卷宗（包括精神 狀況調查材料）

被鑒定人 安康醫院 專家閱卷 鑒定書簽發 鑒定書打印、校對、簽發 書寫鑒定書 專家討論 精神檢查 軀體檢查 輔助檢查

第五篇：司法實務中建設工程造價鑒定注意事項

【工程造價】司法實務中建設工程造價鑒定注意事項

法院在審理建設工程施工合同拖欠工程款糾紛中，經常遇到需要委托鑒定機構對訟爭工程造價進行鑒定。法官在工程造價鑒定中應注意以下問題：

一、審查鑒定的必要性和充分保護當事人的舉證權利。申請鑒定是當事人應有的舉證權利，是一種基本訴訟權利。法院在審理糾紛時應充分保護當事人的訴訟權利，保障訴訟程序公正、合法。然而，并不是只要當事人在舉證期限內提出工程造價鑒定申請，法院就一概委托鑒定。鑒定與否決定權在法院，法官不能放棄鑒定必要性審查，否則造成案件不必要拖延和增加訴訟成本，還有可能出現否定當事人有效約定和結算，影響實體公正。例如，合同約定固定價，履行完畢后，承包方以沒有施工資質主張合同無效申請工程造價鑒定，法院應不予同意。因為合同約定工程價款以固定價結算，雖然因承包人不具備施工資質致合同無效，如果工程經駿工驗收合格，依照《最高人民法院關于審理建設工程施工合同糾紛案件適用法律問題的解釋》第二條的規定，工程價款仍應參照合同約定確定，無需委托鑒定。又如，當事人簽訂的建設工程施工合同是通過招標投標方式達成的，履約過程中發生糾紛，一方當事人申請對工程成本進行造價鑒定，借此證明中標價低于成本造價違反了《中華人民共和國招標投標法》第33條“投標人不得以低于成本的報價競標”之規定，主張合同無效。然而《中華人民共和國招標投標法》第33條“投標人不得以低于成本的報價競標”只是規范性條款，并不是強制性條款。鑒定機構采用定額法作出的工程成本造價反映的只是同行業社會平均成本造價，不等于具體企業實際成本。具體企業的投標價低于社會平均成本價并不等于就低于該企業的成本，是否低于成本報價競投只有投標企業內部清楚。只要是自愿投標，投標人當時意思表示就真實，中標后招標人與投標人就達成了合意，雙方合同成立。法院不應以投標價低于成本價否定合同效力。由于市場變化，企業在履約過程中發生成本增加，承包人為逃避違約責任或欲通過按定額計算工程造價達到增加工程款目的，常有出現。法院對此類成本造價鑒定申請如同意鑒定，不但會導致訴訟無必要拖延和訴訟成本增加，還有可能引發建筑行業的混亂。相反，當事人雖未在舉證期限內提出工程造價鑒定申請，但訟爭工程價款無法確定，為查清事實，法官應向負有舉證責任的當事人行使釋明權，征詢當事人是否申請工程造價鑒定，而不應直接適用舉證不能駁回當事人的訴訟請求。這有利于實現實體公正，也是法院保護當事人行使舉證權利應有的程序。例如，承包人以與發包人未授權的工程現場人員的結算起訴要求發包人支付工程款，法院經審查確認結算無效，案件又無其它證據證實工程價款，此時，法官有必要向承包人行使釋明權，征求其是否申請工程造價鑒定，以便查明工程價款，公正判決。因此，法院不應只拘泥于審查申請是否在舉證期限內提出，而更應注重審查糾紛有無必要鑒定。鑒定的必要性應作為界定是否委托鑒定的依據，而判斷鑒定必要性的實質標準是審查案件已有證據能否確定工程價款。比如合同有否約定固定價，有否約定單價，工程量是否確定，有否結算及結算是否有效等。法官應盡可能利用已有證據自行判斷，只要案件已有證據能夠確定的，不應委托鑒定，只有已有證據不足以證實才有必要委托鑒定。

二、鑒定范圍的確定。決定委托鑒定后，法官應先圈定鑒定范圍，確定工程價款爭議的項目，排除無爭議和已有證據可以判斷的項目，在盡可能小的范圍內鑒定。切忌全盤委托，把本來無需鑒定部分也一概委托了事，把合同約定、雙方確認撇在一邊。例如，合同約定工程價款實行固定價，而實際施工的工程量比約定有所增減，法院委托工程造價鑒定只需就增減部分工程進行即可，無需全盤鑒定。這既節約訴訟成本，又尊重當事人的約定。

三、單價及計算方法的確定。法院委托鑒定機構對工程造價實施鑒定，目的是為了讓鑒定機構利用其專業知識協助法院確定工程價款，但并不是讓鑒定機構替法院確認案件事實，鑒定機構只就法院委托的事項應用其專業知識向法院提供鑒定報告。因此法院委托時除應盡可能明確鑒定的范圍和目的外，還應立足合同的約定，明確計算工程款的方法和單價。對于當事人已約定的單價或計算方法應當作為鑒定的依據，鑒定單位不能撇開合同另行以定額作計算標準或以其它計算方法結算。這有違當事人的約定和違背公平原則，不論合同有效或是合同無效經駿工驗收合格，均應依照或參照合同確定工程價款。就算合同部分未約定單價，鑒定機構也應參照有約定單價與定額的浮動比例幅度作適當調整。

四、鑒定機構與鑒定人的資格審查以及回避制度的確立。法院委托的建設工程造價鑒定是司法鑒定一種，要求鑒定機構和鑒定人具備相關的鑒定資格，并有經省級人民政府司法行政部門核準。司法鑒定實行鑒定人負責制度，鑒定人應在鑒定報告上簽名或蓋章。因此，法院委托鑒定機構從事工程造價鑒定時，應審查鑒定機構和鑒定人是否具備相關資格，工程造價鑒定報告作出后，法院應審查是否附有相關資格證明以及鑒定人有否簽名或蓋章。

法院同意當事人工程造價申請后，應盡可能由雙方當事人協商確定有資格的鑒定機構、鑒定人。協商不成的才由法院指定，法院指定鑒定機構、鑒定人后，應征詢雙方當事人是否對鑒定機構、鑒定人申請回避。

五、鑒定資料的移交以及爭議項目的現場勘驗。鑒定資料是證明當事人權利、義務的主要證據，是鑒定主要依據。選定鑒定機構、鑒定人后，法院應限定當事人在一定期限內一次性提交鑒定資料，然后組織雙方當事人對鑒定資料進行質證，法院依據雙方當事人的質證意見對鑒定資料進行審核認定。在鑒定資料質證、認證后，法院才將鑒定資料以及法院的認證意見一并移送給鑒定機構、鑒定人。未經法院確認的證據材料鑒定單位、鑒定人不能作為鑒定依據。對證據的認證是司法行為，鑒定人無權就此判斷。法官不能將對證據的審核認定讓渡給鑒定單位、鑒定人實施。

法院應組織雙方當事人和鑒定人對爭議工程進行現場勘驗，對工程項目應作設計圖紙與實際施工逐一核對，并作好記錄，尤其是存在增減工程項目，更應如此。

六、鑒定預報告的異議制度及鑒定人出庭接受質詢。工程造價鑒定常因工程施工時間長，項目多，資料繁雜且時有資料不完整情況，致工程造價鑒定比其它鑒定難度更大，當事人對鑒定報告更是異議多多，因此，鑒定單位、鑒定人在出具正式報告之前應先出具鑒定預報告，由法院將鑒定預報告送達雙方當事人并限定在一定期間內由雙方當事人針對鑒定預報告提出異議并可補充相應資料，以便鑒定單位、鑒定人有針對性進行修正，最后出具正式報告。開庭時，法院應通知鑒定人出庭接受當事人質詢。

七、鑒定報告的審查。法院對工程造價報告在適用前應進行形式審查和實質審查。形式審查主要針對鑒定結論的形式要件的合法性進行審查，如鑒定機構、鑒定人是否具備鑒定資格，鑒定程序有否違法，是否違反回避，鑒定單位、鑒定人有否簽名蓋章等。實質審查主要是針對鑒定結論的依據是否充分，如推理是否科學、公正等進行實質審查。法官必須正確對待鑒定結論，鑒定單位、鑒定人出具的鑒定報告只不過是幫助法官查明事實，只是起證據作用，法官不能將鑒定報告當作案件事實。法官應牢記“鑒定結論不過是認定案件事實的證據之一。