第一篇：廣西平南縣中醫院131碘治療甲亢同意書1

廣西平南縣中醫院

131碘治療甲亢同意書

患者姓名：__________性別：____年齡：____于_____年____月____日在我院確診為甲亢，適用131碘治療。

現將甲亢患者131碘治療后可能發生的并發癥、意外及其防范措施等有關事宜和注意事項向你們詳細告知。

1、一次治療可能未能治愈。

2、治療后可能病情加重。

3、可能出現甲亢危象。

4、可能出現突眼或原突眼加重。

5、可能出現甲狀腺功能低下。

6、治療后半年內不要懷孕。

7、治療后3-6月回本科復查，期間如病情變化,請隨時來本?？茝驮\或到當地醫院診治。

8、其他。

患者本人、家屬及代理人已認真閱讀、理解了告知的全部內容,經__________醫生通俗的解釋，了解了治療的風險和可能出現的并發癥及其他不良后果和各項防范措施，理解了本同意書內容的全部含義。經慎重考慮，同意接受治療，并承擔該治療的風險。

意見：

患者或家屬簽名_______________簽字者與患者關系________________

年月日

第二篇：放射性碘治療甲亢會影響生育嗎（xiexiebang推薦）

放射性碘治療甲亢會影響生育嗎

核醫學科關則雄

我在門診接診甲狀腺疾病患者多年，也開展放射性碘治療甲亢的工作。在日常工作中經常遇到一些病人或病人家屬提出的各種問題，其中問得最多的一個問題就是年輕女性采用放射性碘治療甲亢后會不會影響生育？我的回答是肯定不會。但許多人并不是完全理解和接受，有的表示懷疑。只有我全面解釋其中的道理后，他們才真誠的接受。

放射性碘（131I）是多種治療甲亢方法中的一種最簡便有效的方法，通常是口服藥液（有的地方使用膠囊），由適量的礦泉水（冷開水也可）加上一定劑量的放射性碘組成。一般只需要治療1－2次就可治愈，治愈率可達90％，而且復發率低?，F在越來越受到病人的歡迎。基本原理是：甲狀腺是人體生產甲狀腺激素的器官，它對碘有高度的選擇性攝取能力，進入人體的碘絕大部分都會進入甲狀腺內，少部分被排出體外。甲狀腺內碘的濃度是血液碘的30－50倍，當甲亢病人甲狀腺功能亢進時，濃聚碘的能力還會增加數倍至十余倍。因此，甲亢時口服的放射性碘幾乎全部進入甲狀腺組織，對全身的照射量很小，對健康不會造成影響，更不會對生殖系統有損傷。嚴格的說，甲亢口服放射性碘被胃吸收后進入血液循環，循環過程中可能有微量的放射性經過生殖器官或生殖器官鄰近組織，但這個過程很短，劑量很微量，不足以損傷生殖系統，更談不上影響生育?？茖W研究表明無論男性或女性，其生殖器官均無濃集放射性碘的能力，僅在碘的吸收、代謝和排泄過程中對其有一過性微量照射。如果甲狀腺吸碘率（甲狀腺吸收碘的能力）為55%時，甲狀腺對射線的吸收量是腎臟的1.5萬倍、肝臟的1.8萬倍、卵巢的1.9萬倍、睪丸的3.0萬倍，隨吸碘率的增高，以上比值增加。正常成年人甲狀腺24小時的吸碘率在30％左右，甲亢時，24小時吸碘率可高達90%以上，既絕大部分進入甲狀腺，少量的排出體外。卵巢、睪丸等生殖器官沒有放射性碘進入，根本不可能有傷害，怎么會影響生育呢。有學者對大量接受放射性碘治療的生育期婦女調查，其不育的發生率與自然不育及遺傳疾病發生率是沒有差別的。當然，我們要盡量避免放射性可能造成的影響，接受放射性碘治療后的半年懷孕最適宜。

有一個需要說明的問題是，有極少數生育期婦女患甲亢后會導致繼發性閉經或不育癥。原因是甲亢患者體內甲狀腺激素增多，造成多種器官的功能狀況不平衡，其中生殖器官也不例外，女性可出現月經紊亂，甚至閉經；排卵減少，無規律，甚至不排卵。此時卵巢功能不正常，不容易懷孕，也不適宜懷孕。有些人懷孕期婦女發生了甲亢，或原有甲亢，懷孕后復發，這種伴有甲亢的妊娠很容易發生流產、早產及妊娠高血壓綜合征等，胎兒發育遲緩，胎死宮內的現象也時有可見。因此，我們應明確，甲亢病本身會造成不育，或影響生育。如果妊娠期發生了甲亢，應該與醫生保持聯系。另外，男性甲亢患者可以出現陽痿，也會影響懷孕，應引起重視。

據以上道理，我們沒有理由懷疑甲亢服用放射性碘治療后會引起不育，而非常明確的是患了甲亢可以影響生育或導致不育。因此，甲亢患者要積極治療，爭取早日康復，才能生育健康的小寶寶。放射性碘能夠較快的治愈甲亢，對于想生育而又患有甲亢的病人，可以放心的選用這種方法。國內外幾十年的資料已證明，甲亢用放射性碘治療后生育能力不受影響，生育的子女都是健康的，沒有必要擔心放射性碘治療會影響生育。在中華醫學會編著的核醫學操作規范中對用放射性碘治療甲亢有明確的適應證，其中對年齡沒有特別要求，主要禁忌證是妊娠和哺乳期婦女。原因是妊娠期和哺乳期婦女服用放射性碘可能會對胎兒和癭幼兒的甲狀腺有損傷，造成甲低。如果經放射性碘治療后出現甲低，可采用甲狀腺激素替代治療，在維持體內甲狀腺激素水平平衡的狀態下，不會影響生育，也不會產生畸胎。

第三篇：激素治療同意書

XXX醫院 激素治療知情同意書

患者姓名性別年齡科室 內科 床號病案號臨床診斷：治療名稱

本病例嚴重情況或特殊問題根據您的病情，您需要進行上述治療。該治療是一種有效治療手段，因個體差異及某些不可預料的因素，治療中可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡。現告知如下：

1、肝功能、腎功能損害；

2、胃腸道反應；

3、繼發出血、血糖升高、白內障、青光眼；

4、股骨頭無菌性壞死；

5、繼發感染；

6、電解質紊亂；

7、向心性肥胖；

8、其它不可預料情況。

我已詳細閱讀了以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定做此治療。

我明白在操作中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

我明白在治療開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫療同意書》，以取消本同意書的決定。患者/法定監護人/委托代理人簽名：

（需附有授權文件）年月日時 醫師或獲得授權的醫務人員簽名：年月日時 科主任（上級醫師）簽名：年月日時

第四篇：核醫學科碘131治療甲亢操作規范及流程（共）

核醫學科碘131治療甲亢操作規范及流程

一．操作規范

1.核醫學科門診接診甲亢或疑診甲亢患者，首先詳細詢問病史、臨床表現，進行相關體格檢查后進行相關輔助檢查：甲功五項（TT3、FT3、T4、FT4、TSH）、甲狀腺超聲、甲狀腺攝碘率、甲狀腺核素掃描、肝腎功能、血常規、心電圖等。

2.根據患者病史、癥狀及體征并結合輔助檢查結果做出甲亢診斷。對于內科藥物治療反復發作、無效、導致肝功能受損、外周血白細胞減少或粒細胞減少等并發癥或副作用或內科藥物禁忌患者，擬行碘131治療。

3.碘131治療前，向患者詳細說明治療過程，并說明治療的禁忌癥及可能出現的不良反應和副作用，詳細宣教碘131治療后對周圍人群的輻射防護。

4.說明該治療可能導致的不良反應及副作用之后，取得患者同意，簽署知情同意書，準備治療。

5.治療前囑病人停用他巴唑、丙基硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物、甲狀腺片、優甲樂、雷替斯等甲狀腺制劑、含碘食物藥物1-2周，治療當日空腹來診。

6.碘131治療藥物劑量：根據患者病史、病情及相關輔助檢查結果進行藥物劑量的確定，以最小的藥物劑量治愈甲亢，以降低甲減發生率及對患者局部組織器官的輻射損傷。

7.碘131藥物準備：接診醫師根據所確定的藥物劑量進行藥物淋洗及制備。操作過程中嚴格遵循無菌原則與放射藥物使用規范，并做好自身的防護工作（穿戴鉛衣、鉛帽、鉛鏡、無菌手套等）。

8.接診醫師負責病人的全程管理，即接診—→開具輔助檢查申請單—→診斷確認—→病歷書寫—→治療前談話—→治療方案制定—→藥物準備—→治療實施的整個過程全部由接診醫師本人完成，必要時可請上級醫師或相關科室會診。

9.治療完畢囑告知病人治療后注意事項及復診時間、復診內容等。

二．操作流程

門診接診—→詳詢病史—→體格檢查—→輔助檢查—→作出診斷—→擬碘131治療—→治療前準備—→治療前談話—→簽署知情同意書—→藥物準備—→病人服藥—→說明治療后注意事項—→告知治療后復診時間及內容。

第五篇：正畸治療同意書（范文）

口腔正畸治療知情同意書

感謝您來口腔正畸科就診！我們將充分考慮到您的每一個要求，選擇好的材料和最適合您的矯治，給您提供最佳的服務和最好的治療效果。為了您的利益，特告之有關正畸事宜并請您謹遵相關建議。

1.正畸療程和費用：正畸治療是對不正常的牙、頜、面等畸形進行生物改建，有骨的吸收和增生，故療程較長。一般乳牙和替牙的治療需要1年左右，以后在換完乳牙后可能需要進行II期治療（排擠牙齒、調整咬合）。恒牙頜需要2年左右。疑難病例需時間更長。治療完成后需戴保持器2年左右（少數患者可能更長），以防復發。治療費用因患者的年齡、畸形程度、矯治器種類、患者的合作程度和療程而各不相同，請在決定治療前向您的主治大夫咨詢大致的收費情況。矯治費用包括診斷費、設計費、材料費和治療費。一次性交清費用的患者，因特殊治療的需要或患者的人為損壞，必須更換矯治器或附件，須另交材料費，治療費。

2.正畸治療的目標：美觀、平衡（矯治后前牙覆蓋正常，后牙關系中性，尖窩相對和穩定（矯治后不復發）。

3.正畸檢查：包括X線片、照像、記存模和臨床檢查。目的是給您一個準確的診斷和適合您的治療計劃，同時也作為治療前、治療中和治療后的對比使用。本資料由醫院保存。

4.大約有1/4以上的患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外型。拔牙不會引起牙齒松動或后遺征。

5.初戴矯治器和每次復診加力后，可能會有牙齒的輕度疼痛或不適，口腔粘膜輕度潰瘍，一般3-5天后可減輕或消失。若疼痛持續甚至加重，或出現其他情況，請及時與醫師聯系。正畸治療可能會出現不同程度的牙根吸收。

6.治療期間應特別注意口腔衛生。進食后和復診前應認真刷牙，防止發生蟲牙、齦炎，影響治療進程。刷牙不會損壞矯治器?？谇恍l生保持不好者，為了您的健康，我們將考慮終止治療。

7.按時復診。一般活動矯治器1-2次/月，固定矯治器1次/月。若未能按時復診，可能導致療程延長，甚至失去對矯治牙的控制。未按時復診超 過3個月者，將被視為自動放棄治療，若要求繼續治療則按初診患者登記。

8.骨性錯（面型不好看）的患者應早期（乳牙期或替牙期）治療，以促進頜骨的正常發育，到恒牙期再進行二期治療，調整咬合關系和排齊牙齒。由于生長發育持續到18歲左右，因此骨性錯治療的效果可能不穩定，有復發的可能，嚴重者須配合外科手術治療。

9.正畸患者的顳下頜關節?。═MD）的發病率與普通人群TMD的發病率相同。正規的正畸治療不會引起TMD的發生。如果患者治療前就有顳下頜關節彈響，疼痛或開口型異常，請向您的主治醫生咨詢治療中可能出現的問題及注意事項。

10.由于各種錯頜畸形形成的病因機制不同，故每位患者的最佳治療時間和最佳治療效果也不盡相同。正畸治療不會引起唇，頰軟組織厚度改變?；颊呙嫘透纳频某潭扰c錯合的類型和年齡有關，嚴重者須配合手術治療。在治療前請注意您的面部是否對稱。

上述內容已知曉，同意治療。

患者家屬簽名：

患 者簽 名：

年月日