第一篇：生活用水質量調查問卷

關于居民生活用水水質情況的調查 你好！這是一份有關居民日常用水水質情況的調查問卷。耽誤您幾分鐘的填寫，將是對我們莫大的支持。謝謝！

1.您了解目前軍民生活用水水質標準碼？

2.您對現在的飲用水水質問題是否有過嘗試了解？

3.您是否滿意目前的生活用水的水質？

4.您認為生活飲用水質量和身體健康的關系式？A.密切;B.有關系；

C.沒關系

5.您是否愿意使用簡單的檢測方式來對家庭用水進行實時監測？

6.對于水質污染物監測的方法您更趨向于選擇？A.物理化學法；B.生物學方法（清潔，可反映毒理學標準）

7.關于改善目前的居民生活用水的水質問題，您是有什么具體建議？（多選題）A.增強自來水廠進出水質監測環節；B.使用家庭凈水設備；C.購買桶裝水；D.其他————

8.如果有條件實施生活用水的水質監測，你愿意參與嗎？

9.您覺得您現在所用水的水質應該多久監測一次？

10.您認為政府應該加大水質監測的投入和關注嗎？

11.您的性別？

12.您的年齡？

13.你目前從事的職業？

14.填寫日期：

要買生活用水處理設備嗎？長春市暢泉科技有限公司專門賣生活用水處理設備！他家挺好的。品質是關鍵！我現在教你幾招：

首先要了解以下幾點：

1、有無國家衛生部頒發的衛生許可批件，2、有無國家級的檢測報告，3、是貼牌還是擁有自己的核心技術和生產線

第二篇：用水調查問卷

本問卷是匿名填寫，請在最符合您的答案上面畫√。希望您能了解到水資源的緊缺，節約用

水。謝謝！

1您的年齡是A35歲以下B36到59歲C60歲以上

2您的文化程度是Ａ初中Ｂ高中或中專Ｃ大?；虮究疲拇T士及以上

3您家里總人口______人；常住人口_____人，在以上常住人口中，通常情況下，一日三餐

都在家里吃的有______人，其中：６歲以下_____人，學生_____人，上班_____人，60歲以

上老人____人。

4您家里所有成員總的月收入是

Ａ低于2000元Ｂ2000-5000元Ｃ5000-8000元Ｄ8000-10000E10000以上

5您家在本地區居住了多久：Ａ5年以下Ｂ5－10年Ｃ10－20年Ｄ20年以上

6您家通常的洗澡方式是：A淋浴B盆浴C都有

7您及家人在家里的洗澡習慣是：冬天_____人次/周，其中盆浴_____人次/周；淋浴_____

人次/周。夏天_____人次/周，其中盆浴_____人次/周；淋浴_____人次/周。

8您家里手洗衣服的百分比＿＿＿%，機洗衣服的百分比＿＿＿%。

9您家的洗衣機類型：Ａ滾筒_____公斤Ｂ渦輪全自動_____公斤Ｃ渦輪半自動_____公

斤

10您家的便器類型：A座式，水箱_____升B蹲式，水箱_____升

11關于您家中的節水措施

（1）您家采取節水措施了嗎？Ａ沒有采取Ｂ采取一點Ｃ盡可能多地采取

（2）您家采取了哪些節水措施？(可多選)

A節水龍頭B節水馬桶C水箱里放可樂瓶或者磚塊Ｄ洗衣水、洗菜水回用

12您知道現在水價是____________元/噸(不知道則無需填寫)；您家每月平均用多少水

_______噸。

13您對于生活節水的態度是：Ａ沒想過Ｂ比較支持Ｃ非常支持

14您出于什么考慮節水？Ａ形成愛惜水的習慣Ｂ保護環境Ｃ節省水費

15您覺得現在的水價對于您日常的生活用水有影響嗎？

Ａ有很大影響Ｂ有一點Ｃ沒有影響

16您認為在家庭生活上實施節水措施是否影響生活?可以接受嗎?

A有較大影響,不能接受B有一定影響,可以接受C沒有影響D不清楚

17您認為本地可利用的水資源情況是：Ａ嚴重缺水Ｂ有時缺水Ｃ不缺水

18您所居住地方有無出現過缺水的情況？Ａ有Ｂ沒有Ｃ不清楚

19您認為水價上漲對節約用水有作用嗎？A非常有用B有用C幾乎沒

有D沒有

20如果將來出現水緊張情況，需要對居民用水進行一定限制，您認為哪一種方式較好：

A提高水價B統一限量使用C其他方式：_______________

21您認為哪些方法能有效提高社會節水意識？(可多選)

A加強節水的宣傳教育B以法治水并建立全國性或地區性水管理機構C限制用水量D對浪費水資源個人單位進行處罰Ｅ 立法的形式Ｆ其他_____________

第三篇：老年人生活質量調查問卷

60歲以上人口生活質量調查問卷

第六次人口普查的數據顯示，河北省的人口結構已經進入老齡化時代。老年人是社會的寶貴財富，關心、關愛老年人，了解老齡人口的生活質量狀況，能夠促進社會健全養老保障和服務體系、切實提高老年人的生活質量?；谏鲜瞿康模堅谡{查時點年滿60周歲的老年人如實填寫以下信息，此調查不會用做商業用途，個人信息不會被泄露。

性別：出生年月：戶口性質：□城鎮 □農村 所在地區：市填表時間：年月日 問卷內容：

1、您維持生活的最主要收入（在各項收入中所占比重最大）來源是（）。

A.勞動收入B.離退休金養老金C.最低生活保障金

D.財產性收入E.家庭其他成員供養H.商業保險

2、請問您今年的月均工資（退休金）收入能達到多少（）。

A.無B.1000元以內C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上

3、您今年的月均總收入（包括子女供養、政府補貼、財產收入、養老金收入等）能達到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

4、您今年的月基本生活消費支出能達到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

5、您家的住房面積有多大（）。

A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米

D.81～100平米E.101平米以上

6、您對住房條件的滿意程度（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

7、您對您家周圍居住環境的評價（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

8、您平時除了日常作息外通常進行的活動是（）。

A.休閑娛樂B.帶孩子C.學知識D.繼續工作

E.做義工F.看病G.參觀考察H.其他

9、您的休閑娛樂活動通常是（）。

A.健身、跳舞或唱歌唱戲B.打牌、麻將或下棋C.宗教活動

D.看電視或看演出E.讀書、寫作或畫畫F.旅游G.聊天1

H.無休閑娛樂活動

10、您的休閑娛樂場所通常是（）。

A.公園B.小區C.街邊D.老年活動室

E.家里F.老年大學G.其他

11、日常生活中您會覺得孤獨空虛嗎？（）。

A.每天都孤獨空虛B.經常孤獨空虛C.偶爾孤獨空虛

D.從來都不孤獨空虛

12、如果日常生活中您有孤獨空虛的感覺，其程度為（）。

A.非常孤獨空虛B.比較孤獨空虛C.一般孤獨空虛

13、您是否患有以下一種或多種慢性疾?。ǎ?/p>

A.心腦血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌癥E.高血壓F.高血脂G.動脈硬化H.各種肝病I.腎病J.無慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的處理方式是（）。

A.自己配藥B.去私人診所C.去醫院看病D.不理會、忍著

15、您體檢的狀況（）。

A.一年體檢一次B.若干年體檢一次C.從來不體檢

16、您愿意參加體檢嗎（）。

A.無條件愿意B.自己不掏錢才愿意C.不愿意D.其他

17、您對自己看病方便程度的評價（）。

A.非常方便B.比較方便C.一般D.不太方便E.很不方便

18、您的醫藥費來源主要是（）。

A.社會醫療保險B.商業醫療保險B.依靠自己儲蓄

C.依靠子女D.依靠親屬E.其他

19、您對目前生活水平的自我評價（）。

A.很寬裕B.比較寬裕C.大致夠用D.有些困難E.很困難

20、您對目前幸福感的自我評價（）。

A.非常幸福B.比較幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福

21、您實際生活中的養老模式是（）。

A.與子女共同生活養老B.一人獨居C.一人獨居，子女輔助養老

D.與老伴兒居住養老E.與老伴兒居住，子女輔助養老F.養老院G.其他

22、您理想中的養老模式是（）。

A.與子女共同生活養老B.一人獨居C.一人獨居，子女輔助養老

D.與老伴兒居住養老E.與老伴兒居住，子女輔助養老

F.養老院G.其他

第四篇：311生活用水習慣的調查問卷

第28屆全國青少年科技創新大賽

生活用水習慣的調查問卷

1、平時在家的生活中對節約用水的認識是怎樣的？（）

A.一定要節約用水B.不會刻意去節約C.無所謂

2.您在洗手(或洗澡)擦香皂(或沐浴露)的時候，有沒有關掉水龍頭？（）

A.會關掉水龍頭B.有時候會關掉水龍頭C.有時候會關掉

3.家庭停水時是否會關掉水龍頭？（）

A.會馬上關掉水龍頭B.有時會關掉水龍頭C.不會關掉水

4.您家是否能夠進行“一水多用”()A.隨時進行“一水多用”B.很少進行“一水多用”C.不會進行一水多用

5、你在洗漱時是否開著水龍頭?（）

A.始終關閉水龍頭 B.偶爾打開水龍頭C.不一定D.一直開著

6、你的洗衣水會循環利用嗎?（）A有時會B很想，但是感覺太麻煩C一般情況下不會D從不會

7、您在日常生活中會有意識節約用水嗎?（）

A.會B.有時會C.不會

8、在公共場合，你看到是龍頭大開，你會：（）

A 馬上關掉，節約水資源B大多會上前關掉水龍頭

C 有時會主動關掉，但是不多，很猶豫D 不以為意，不予理睬

9、您在離開無人的宿舍時會隨手關燈嗎?（）

A.會B.有時會C.沒注意過D.不會

10、如果發現自己浪費了水、電、紙、糧食等您會感到愧疚嗎?（）

A.非常愧疚B.會C.不會

11、社會各界對我國西南地區大旱的廣泛關注是否提醒了你去節約用水（A.是，比以前注意多了 B.多少有點 C.沒有，還跟以前一樣

12、你們如何處理生活污水（）

A.直接倒在水溝B.有時做處理在倒掉C.經常是處理了在倒掉

13、你有什么節約用水的方法嗎？

14、對生活污水的處理你有哪些建議？）

第五篇：食堂質量調查問卷

食堂質量調查問卷

親愛的同學們：

大家好！大學食堂是同學們生活中重要的一部分，為了更好的了解同學們對食堂質量的評價，特做此調查報告，希望能得到你的寶貴意見。我一定會把你的意見反饋給食堂工作人員，希望對同學們提出的不足之處，食堂能早日改善！最后謝謝您的合作！

1、食堂是否經常吃到不新鮮或者變質的食物？（）

A經常B偶爾C幾乎沒有D沒有

2、在食堂的食物中你是否吃到過雜志？（）

A經常吃到B吃到過，但次數不多C從來沒有

3、食堂的菜價是否公開？（）

A是B不是C不清楚

4、你覺得食堂公開菜價是否有用？（）

A非常有用B比較有用C基本沒用D完全沒有用

7、你對食堂飯菜是否滿意？（）

A很滿意B滿意C一般D不太滿意E很不滿意

8、你認為食堂飯菜主要存在下列哪些問題？（可多選）（）

A口味不合適B菜式品種不夠豐富C飯菜冷熱程度不適合D飯菜不夠衛生E飯菜量過多或過少F價格偏高G食品不新鮮H食堂飯菜不夠營養 I半生不熟

若你的選項中有F請繼續回答10～11的問題，沒選則可跳過

9、你平均一天（指三餐均在食堂解決）在食堂的消費為多少？（）

A7元以下B7～9元C9～10元D10元以上

10、你認為平均每天在學校食堂花銷多少比較合理？（）

A7元以下B7～9元C9～10元D10元以上

11、你對食堂的就餐環境是否滿意？（）

A很滿意B滿意C一般D不太滿意E很不滿意

12、你認為食堂的就餐環境主要存在下列哪些問題？（可多選）（）

A食堂內溫度過冷或過熱B亂丟亂拋現象嚴重C過于擁擠D工作人員不能及時打掃桌面或地面衛生E過于喧鬧，影響正常就餐F空氣混濁

21、你希望食堂做些什么改進？