第一篇：農村市場食品安全狀況調查問卷

附件

4農村市場食品安全狀況調查問卷

填空和不定項選擇。請在符合的選項打“√”，沒有恰當選項請在空白處說明。

一、基本情況

1.市場類型：（單選）A.自發集市或圩場；B.固定集市或圩場；C.批發市場；D.超市；E.小賣部（食品店）；F.供銷合作社。

2.市場附近有無下列場所： A.化工廠；B.電鍍廠；C.采礦場；D.冶煉廠；E.水泥廠；F.石灰廠；G.垃圾場；H.造紙廠；I.印染廠；J.廢舊物資回收處理場；K.無上述場所。

二、基礎設施

3.交易場所：①總面積㎡，其中：室內㎡，露天 ㎡；②地面硬化率%。

4.保鮮冷藏設施設備：

A.無；B.陳列冷柜；C.冷庫；D.其它：。

5.檢測設備：

A.無；B.農殘速測儀；C.水分檢測儀；D.瘦肉精速測儀。

6.檢測設施設備有效使用情況：A.80%以上；B.60-80%；C.40-60%；D.40%以下。

7.衛生消毒設施設備：

A.無；B.衛生消毒間； C.分類垃圾桶個；D.垃圾車輛；E.公共衛生間個。

三、交易商品

8.是否經營無貼牌或沒有小包裝的散裝食品？A.否；B.是（選“A”則直接回答問題12）

9.經營的無貼牌或沒有小包裝的散裝食品種類有：

A.散裝醬油；B.散裝醋；C.散裝糕點；D.散裝酒；E.散裝食用油；F.散裝熟食；G.散裝豆制品；H.其它：

10.無貼牌或沒有小包裝的散裝食品占食品總經銷量的比例：

A.80%以上；B.60-80%；C.40-60%；D.40%以下。

11.無貼牌或沒有小包裝的散裝食品主要來源：

A.當地小作坊；B.流動送貨商；C.生產廠家；D.批發市場。

12.是否經營包裝食品？A.否；B.是（選“A”則直接回答問題14）

13.包裝食品是否標明保質期：A.否；B.是：有％包裝食品標注保質期。

14.經銷商品主要來源：A.當地小作坊；B.流動送貨商；C.生產廠家；D.批發市

場。

15.是否經營肉及肉制品？A.否；B.是（選“A”則直接回答問題19）

16.肉及肉制品進貨來源：A.當地農戶；B.定點屠宰場；C.批發市場。

17.肉及肉制品在銷售之前是否預冷處理：A.否；B.是。

18.肉及肉制品是否冷藏銷售：A.否；B.是。

19.蔬菜、水果進貨渠道：A.不經營；B.當地農戶；C.批發市場。

四、市場準入

20.對入市經銷商索證：A.不索證；B.索營業執照； C.索衛生許可證；D.索食品

生產經營許可證；E.索從業人員健康證；F.索其它證：。

21.對入市商品索證：A.不索證；B.索來源地證明；C.索食品市場準入證明（QS）；

C.索肉類檢疫證明； D.索認證食品證書和標識；E.索產品質量合格證明；F.索

保健食品批準證書；G.索活畜禽防疫證明；H.索其它證：。

22.對入市商品檢測項目: A.蔬菜有機磷；B.瘦肉精； C.水產品甲醛；D.面食及

豆制品吊白塊；E.肉類水分。

23.檢測費用：檢測設備購置總費用萬元；年度檢測費用萬元，其中，人工費用萬元。

五、市場管理

24.生熟食品是否分區銷售：A.否；B.是；C.不經營熟食。

25.商品是否進行購銷臺賬登記：A.否；B.是。

26.是否建立了經銷商檔案：A.否；B.是。

27.市場商品質量安全承諾：A.無；B.保證商品質量；C.換貨；D.退貨；E.先行賠

付。

28.是否進行商品抽檢：A.否；B.是。

29.是否公示食品安全信息：A.否；B.是。

30.不合格食品是否退市：A.否；B.是。

31.過期食品處理方式：A.降價銷售；B.向經銷商退貨；C.銷毀；D.其

他。

32.市場是否進行監督自查：A.不進行監督自查；B.聘請百姓監督員；C.自設督

察員。

33.市場內部食品安全培訓制度： A.無；B.有，面向管理人員；C.有，面向經

銷商戶。

六、市場監管

34.哪些行政部門檢查市場：A.無；B.工商；C.商務；D.農業；E.環保；F.衛生；

G.質監；H.其他

35.行政部門檢查市場方式：A.不定期抽查；B.定期檢查。

36.行政部門檢查市場的內容有：A.市場衛生；B.三無產品；C.管理制度；D.其

他：。

七、市場需要補充和反映的情況或建議：。

市場名稱：市場地址：省市縣郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：

第二篇：農村市場食品安全狀況調查表

農村市場食品安全狀況調查表

填報說明:下列選項均為不定項選擇，請在符合您情況的選項后的“□”內打“√”。

一、基礎設施

1.交易場所

市場內交易場所總面積878㎡，其中：室內交易廳 345㎡，交易大棚㎡，露天交易場地 576㎡，市場內交易場所地面硬化率 100%，綠化率 21%。

2.保鮮冷藏設施設備：陳列冷柜

3.檢測設施設備：速測儀

4.衛生消毒設施設備：公共衛生間個，垃圾車輛；衛生消毒間

二、交易商品

5.經銷商品種類：蔬菜 水果肉禽蛋水產糧油調味品飲料糕點小食品

散裝食品種類：散裝醬油散裝醋散裝糕點散裝酒散裝干果散裝熟食散裝豆制品

6.經銷商品主要來源：當地自產流動送貨商 廠商企業縣城批零點

肉及肉制品進貨來源：當地農戶定點屠宰場縣城批零點

蔬菜、水果進貨來源：當地農戶縣城批零點

7.商品銷售流向：當地居民占％，外地采購商 □ 占％。

8.散裝食品占經銷食品的比例：30％以下

9.包裝情況：紙包裝塑料袋包裝 料桶、壺包裝 皮盒包裝真空包裝

10.生肉是否冷藏： 是

三、市場準入

11.是否查驗經銷商證照：是

查驗內容：營業執照衛生許可證生產許可證定點屠宰加工企業證明(肉類)

檢疫證明（肉類）認證食品證書和標識產品質量合格證明

商品條碼證明（包裝食品）產品質量檢測報告

12.是否對交易商品進行衛生質量檢測： 是

四、市場管理

13.是否分區銷售：是

第三篇：農村市場食品安全狀況調查表

農村市場食品安全狀況調查表

填報說明:下列選項均為不定項選擇，請在符合您情況的選項后的“□”內打“√”。

一、基礎設施

1.交易場所

市場內交易場所總面積㎡，其中：室內交易廳㎡，交易大棚㎡，露天交易場地㎡，市場內交易場所地面硬化率%，綠化率%。

2.保鮮冷藏設施設備：陳列冷柜□，其它，無 □。

3.檢測設施設備：速測儀 □，其它，無 □。

4.衛生消毒設施設備：公共衛生間個，分類垃圾桶個，垃圾車輛；衛生消毒間 □，其它，無 □。

二、交易商品

5.經銷商品種類：蔬菜 □水果 □肉禽蛋 □水產 □糧油 □調味品 □飲料 □糕點 □小食品 □，其他 □散裝食品種類：散裝醬油 □散裝醋 □散裝糕點 □散裝酒 □散裝干果 □散裝熟食 □ 散裝豆制品 □

6.經銷商品主要來源：當地自產 □流動送貨商 □廠商企業 □縣城批零點 □

肉及肉制品進貨來源：當地農戶 □定點屠宰場 □縣城批零點 □

蔬菜、水果進貨來源：當地農戶 □縣城批零點 □

7.商品銷售流向：當地居民 □ 占％，外地采購商 □ 占％。

8.散裝食品占經銷食品的比例：30％以下□30％－50％之間□50％以上□

9.包裝食品是否標明保質期：是 □否□

包裝情況：紙包裝□塑料袋包裝□塑料桶、壺包裝□鐵皮盒包裝□真空包裝□

10.生肉是否冷藏： 是 □否□

三、市場準入

11.是否查驗經銷商證照：否□ 是□。

查驗內容：營業執照 □ 衛生許可證 □ 生產許可證 □定點屠宰加工企業證明(肉類)□

檢疫證明（肉類）□ 認證食品證書和標識 □ 產品質量合格證明 □

商品條碼證明（包裝食品）□產品質量檢測報告□

12.是否對交易商品進行衛生質量檢測： 是 □否□。

四、市場管理

13.是否分區銷售：是 □否 □

14.是否有食品購銷臺賬：是□否□

15.過期食品處理方式：降價銷售 □向經銷商退貨 □銷毀 □

五、市場基本情況

16.經營類型：自發集市或圩場 □固定集市或圩場 □小賣部（食品店）□

超市 □供銷合作社 □

17.市場附近有無下列場所： 化工廠 □電鍍廠 □采礦場 □冶煉廠 □

水泥廠 □石灰廠 □垃圾場 □造紙廠 □屠宰加工場 □紡織廠

□

印刷廠 □印染廠 □廢舊物資回收處理場 □

18.其他需要反映的情況或建議：。

市場名稱：市場地址：省市郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：

第四篇：城市農貿市場食品安全狀況調查問卷范文

附件3

城市農貿市場食品安全狀況調查問卷

填空和不定項選擇。請在符合的選項打“√”，沒有恰當選項請在空白處說明。

一、基本情況

1.市場經銷商情況：經銷商總數其中：公司個體經營者家，自產自銷農戶家；獲法定信用評級單位評定信用等級的經銷商

2.市場員工情況：

員工總數人；其中：檢測人員人；管理人員人；保潔人員人。研究生以上學歷人；本科學歷人；專科學歷人。

二、基礎設施

3.交易場所：總營業面積㎡，其中：室內㎡，露天㎡。

4.保鮮貯藏設施：A.無；B.通風設施；C.陳列冷柜；D.空調；E.冷庫，庫容噸。

5.檢測設施設備：①質量檢驗檢測室：A.無；B.有，有從業資格技術人員 ②檢測設備：A.無；B.農殘速測儀；C.水分檢測儀； D.甲醛速測儀；E.其它。

6.檢測設施設備有效使用情況：A.80%以上；B.60-80%；C.40-60%；D.40%以下。

7.衛生、污物處理設施：A.無；B.廢棄物處理設施；C.公共衛生間；D.衛生消毒。

8.污水處理：A.污水未經處理直接排入市政污水管道；B.直接排入河道；C.污水經過處理設施排入市政污水管道；D.采用中水處理系統；E.采用生物處理系統；F.其它。

三、市場準入

9.對入市經銷商索證：A.不索證；B.索營業執照；C.索衛生許可證；D.索食品生產許可證；E.索從業人員健康證； F.其它：。

10.對入市商品索證：A.不索證；B.索來源地證明；C.索產品質量檢測報告；D.索肉類檢疫證明； E.索產品質量合格證明；F.索保健食品批準證書；G.索食品市場準入證明（QS）；H.索轉基因農產品標識； I.索認證食品證書和標識。

四、質量檢測

11.檢測形式：A.政府公檢；B.自檢；C.委托檢驗。（可多選）

12.檢測項目: A.蔬菜有機磷；；B.瘦肉精； C.水產品甲醛；D.面食及豆制品吊白塊；E.肉類水分； F.其它：。

13.檢測費用：檢測設備購置總費用萬元；檢測費用萬元，其中，人工費用萬元。

14.產品檢測情況：平均每天有個攤位，平均每天檢測易產品種，平均每天檢測種。

15.檢測不合格產品處理方式：A.協議銷毀；B.公示退市；C.罰款；D.封存并移交工商部門處理；E.無害化處理；F.不處理；G.其它：。

16.常出現的食品質量問題：A.假冒偽劣；B.藥殘超標；C.肉類注水；D.過期變質；E.虛假或錯誤標簽標識。

五、管理制度

17.協議準入制度: A.無；B.有。

18.商品購銷臺賬制度：A.無；B.有。

19.經銷商管理制度：A.無；B.檔案管理制度；C.違規處罰和退出制度；D.信用管理制度。

20.商品質量承諾制度：A.無；B.保證商品質量；C.換貨；D.退貨；E.先行賠付。

21.不合格食品退市制度：A.無；B.有。

22.食品安全信息公示制度：A.無；B.有。

公示載體：A.電子顯示屏；B.市場公告欄；C.其他。信息更新頻率：A.實時更新；B.一天； C.三天； D.一周； E.半月。F.一月。

23.監督自查管理制度：A.聘請百姓監督員；B.自設督察員；C.無。

24.市場內部食品安全培訓制度： A.無；B.有，面向管理人員；C.有，面向經銷商戶。

六、經營管理

25.市場食品安全管理部門設置：A.獨立部門；B.相關部門兼管。

26.市場食品安全管理人員配備：A.專職人員，有人；B.相關人員兼管，有

27.上市農產品情況：無公害農產品占總交易量的，綠色食品占總交易量的，有機食品占總交易量的%。

28.安全食品專區銷售情況：A.無公害農產品專區，占總交易量的B.綠色食品專區，占總交易量的％；C.有機食品專區，占總交易量的％；D.無。

29.生熟食品銷售情況：A.分廳銷售；B.同廳分區銷售；C.混雜銷售，D.不銷售熟食。

30.獲得哪些認證資格：A.綠色市場；B.ISO9000；C.ISO14000；D.ISO22000；E.無。

31.是否參加過綠色市場培訓：A.是；B.否。共培訓人員

32.結算方式：對手現金結算，占總交易量的，統一結算，占總交易量的，電子結算，占總交易量的%。

33.商品來源：來自批發市場占總交易量的%，來自基地或生產廠家占總交易量的%，農民自產自銷占總交易量的%。

七、其他需要反映的情況或建議：

市場名稱：市場地址：省市郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：

第五篇：農產品批發市場食品安全狀況調查問卷

附件2

農產品批發市場食品安全狀況調查問卷

填空和不定項選擇。請在符合的選項打“√”，沒有恰當選項請在空白處說明。

一、基本情況

1.市場經銷商情況：

市場共有固定經銷商戶，其交易量占市場總交易量的%；季節性流動經銷商約戶，其交易量占市場總交易量的%；

經營品牌農產品的經銷商占總經銷商的%；從事農產品進出口貿易的經銷商占總經銷商的%；獲法定信用評級單位評定信用等級的經銷商占總經銷商的%。

2.市場員工情況：

員工總數人；其中：檢測人員人；管理人員人；保潔人員人。研究生以上學歷人；本科學歷人；專科學歷人。

二、基礎設施

3.交易場所：總營業面積㎡，其中：室內露天㎡。

4.冷鏈設施設備：①保鮮、貯藏設施：A.無；B.有，總庫容噸，其中：氣調保鮮庫噸；恒溫庫（高溫庫）噸；冷凍庫噸；冷藏車輛，累計噸位噸。

②制冰或儲冰設施：A.無；B.有：其中制冰量噸/天，儲冰量噸。

5.產品運輸前是否預冷：A.否 ；B.是。

6.檢測設施設備：①質量檢驗檢測室：A.無；B.有，有從業資格技術人員人； ②檢測設備：A.無；B.農殘速測儀；C.水分檢測儀；D.重金屬檢測儀；E.原子吸收儀；F.氣質聯用儀；G.氣相色譜儀；H.甲醛速測儀；I.其它。

7.檢測設施設備有效使用情況：A.80%以上；B.60-80%；C.40-60%；D.40%以下。

8.衛生、污物處理設施：A.無；B.廢棄物處理設施；C.垃圾站；D.公共衛生間。

9.污水處理：A.污水未經處理直接排入市政污水管道；B.直接排入河道；C.污水經過處理設施排入市政污水管道；D.采用中水處理系統；E.采用生物處理系統。

三、市場準入

10.對入市經銷商索證：A.不索證；B.索營業執照；C.索食品生產許可證；D.索從業人員健康證；E.索衛生許可證；F.索其它證：。

11.對入市商品索證：A.不索證；B.索來源地證明；C.索產品質量檢測報告；D.索

肉類檢疫證明；E.索活畜禽防疫證明；F.索產品質量合格證明；G.索保健食品批準證書；H.索食品市場準入證明（QS）；I.索轉基因農產品標識；J.索進出口食品標簽審核證書；K.索認證食品證書和標識；L.索其它證：。

四、質量檢測

12.檢測形式：A.政府公檢；B.自檢；C.委托檢驗。（可多選）

13.檢測項目: A.蔬菜有機磷；B.重金屬；C.瘦肉精；D.肉類產品氯霉素；E.水產品甲醛；F.面食及豆制品吊白塊；G.肉類水分；H.熟食品色素；I.熟食品亞硝酸鹽；J.激素。

14.檢測費用：檢測設備購置總費用萬元；檢測費用其中，人工費用萬元。

15.商品檢測情況：平均每天交易車次，平均每天檢測均每天交易產品種，平均每天檢測種。

16.檢測不合格產品處理方式：A.協議銷毀；B.公示退市；C.罰款；D.封存并移交工商部門處理；E.無害化處理；F.不處理；G.其它。

17.常出現的食品質量問題：A.假冒偽劣；B.藥殘超標；C.肉類注水；D.過期變質；E.虛假或錯誤標簽標識。

五、管理制度

18.協議準入制度：A.無 ；B.有。

19.場地（廠）掛鉤制度：A.無；B.有。

20.商品購銷臺賬制度：A.無 ,B.有，傳統臺賬；C.有，電子化記錄臺賬。

21.經銷商管理制度：A.無；B.違規處罰和退出制度；C.檔案管理制度；D.信用管理制度。

22.商品質量承諾制度：A.無；B.保證商品質量；C.換貨；D.退貨；E.先行賠付。

23.不合格食品退市制度：A.無；B.有。

24.食品安全信息公示制度：A.無；B.有。

公示載體：A.電子顯示屏；B.市場公告欄；C.其他。

信息更新頻率：A.實時更新；B.一天； C.三天； D.一周； E.半月。F.一月。

25.監督自查管理制度：A.聘請百姓監督員；B.自設督察員；C.無。

六、經營管理

26.市場食品安全管理部門設置：A.獨立部門；B.相關部門兼管。

27.市場食品安全管理人員配備：A.專職人員，有人；B.相關人員兼管，有人。

28.上市農產品情況：無公害農產品占總交易量的%，綠色食品占總交易量的%，有機食品占總交易量的%。

29.批零對接情況：與家超市建立固定購銷關系。

30.安全食品專區銷售情況：A.無公害農產品專區，占總交易量的B.綠色食品專區，占總交易量的％；C.有機食品專區，占總交易量的％；

D.無安全食品專區。

31.生熟食品銷售情況：A.分廳銷售；B.同廳分區銷售；C.混雜銷售；D.不經營熟食。

32.交易方式：A.對手交易，占總交易量的%；B.網上交易，占總交易量的%；C.拍賣交易，占總交易量的%；D.委托代理交易，占總交易量的%。

33.結算方式：對手現金結算，占總交易量的，統一結算，占總交易量的%，電子結算，占總交易量的%。

34.市場物流情況：A.市場物流中心配送，占總交易量的；B.經銷商自行運輸，占總交易量的％；C.第三方物流企業配送，占總交易量的％。

35.獲得哪些認證資格：A.無；B.綠色市場；C.ISO9000；D.ISO14000；E.ISO22000

36.市場內部食品安全培訓制度： A.無；B.有，面向管理人員；C.有，面向經銷商戶。

37.是否獲得法定信用評級單位評定的信用等級：A.否；B.是，等級為級，評級單位是。

七、其他需要反映的情況或建議：。

市場名稱：市場地址：省市郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：