第一篇：東港區中醫醫院抗菌藥臨床應用工作總結

東港區中醫醫院抗菌藥臨床應用工作總結

為積極推進抗菌藥物臨床合理應用，在區衛生行政部門的統一督察下，我院進認真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規、規章和規范性文件，結合“醫療質量萬里行”活動開展抗菌藥物專項整治工作，重點加強抗菌藥物合理應用管理。現將我院抗菌藥物臨床應用工作總結匯報如下：

一、嚴格按照相關政策和區衛生局指示精神，制定了相應的院內規章制度。根據醫院實際情況，先后制定了《東港區中醫醫院抗菌藥物分級原則》及《東港區中醫醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法》，為進一步推進抗菌藥物臨床合理應用奠定了理論基礎。

二、根據已制定的規章制度，結合醫院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據已制定的抗菌藥物臨床合理應用的相關制度，進一步貫徹落實區衛生行政部門關于此項工作的指示精神，結合“醫療質量萬里行”活動，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，已理論為基礎，結合實踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關細節，嚴格執行分級原則和實施細則，使抗菌藥物臨床合理

應用達到實際效果。

三、加強合理用藥和細菌耐藥監測工作。規范臨床合理用藥，結合原來我院合理用藥相關管理制度，不斷改進和完善臨床合理用藥工作，并努力做好細菌耐藥監測工作，為臨床合理用藥提供科學的數據參考和理論保障。

四、努力提高醫務人員合理用藥水平。我院定期組織臨床醫務人員進行合理用藥相關法律法規、規章及合理用藥知識培訓，并注重加強對基層醫務人員的培訓，以切實提高全院醫務工作者的合理用藥意識和知識水平，努力促進臨床規范、合理使用抗菌藥物。

東港區中醫醫院

2012.10.6

第二篇：抗菌藥臨床應用專項整治實施方案

關于印發2011年抗菌藥物臨床使用 專項整治活動實施方案的通知

各科室：

為認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，現結合我院抗菌藥物臨床應用現狀，經院長辦公會研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、成立醫院抗菌藥物管理工作領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

職 責：領導全院抗菌藥物臨床應用管理事務。

三、成立醫院抗菌藥物專家指導小組

組 長： 副組長： 成 員：

職 責：負責對全院抗菌藥物臨床應用的指導和督查。

四、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動必須堅持以下原則：

一是堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。

二是堅持立足長遠、標本兼治。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。

三是堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。

四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應

用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。

五是堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平。

五、活動目標

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立，并力爭實現以下目標：

1、抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全。

2、抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善。

3、抗菌藥物品種控制在35種以內。

4、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種。

5、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規。

6、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

7、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

8、力爭利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況。

9、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

10、開展細菌耐藥監測工作。

11、每月組織對不少于25%的具有抗菌藥物處方權醫生開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師分別不少于50份；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%。

12、2011年內，我院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例顯著下降。

六、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

有計劃、有步驟的對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時配合政府宣傳部門做好相關宣傳工作，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫院和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。充分發揮這三類科室和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，力爭開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（四）認真落實分級管理制度

根據衛生部和衛生廳相關文件規定，研究制定我院抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生廳規范等相關文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對我院抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；按本實施方案具體目標的規定，嚴格控制我院抗菌藥物購用品規數量；將我院抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向自治區衛生廳備案。

建立超目錄抗菌藥物核準制度。如確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，須按照自治區衛生廳相關規定申請，審批核準后方可采購。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用我院采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經我院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次

性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，醫院將組織討論是否列入我院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

建立臨床抗菌藥物超常預警機制。對抗菌藥物臨床應用情況定期分析，對處于臨床用量前十位的藥品，要逐一分析原因，并有重點地開展相應處方、病歷醫囑點評。發現有違規使用抗菌藥物的除對當事人進行嚴肅處理外，還要對超常使用的藥品實行有效干預，包括限量采購、限制使用、暫停使用，直至清退出目錄。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫院將定期開展抗菌藥物臨床應用監測，強化運用信息化手段對抗菌藥物臨床應用的監測。通過監測結果分析我院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名連續三月居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。以接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%為目標，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫院組織感染、藥學、臨床等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。一個內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

我院對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，將視情形依法依規予以警告并限制級別使用抗菌藥物、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科室主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

七、方法步驟

（一）動員部署（月完成）

研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。

（二）自查自糾（完成）

醫院根據自治區衛生廳、州衛生局統一部署，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中存在的問題。按照“發現問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應用等各個環節存在的問題。突出加強抗菌藥物臨床合理使用的內部管理制度和規范建設，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。

（三）全面實施（）

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合我院實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。

（四）總結評估（）

醫院按照有關要求，認真組織自查自糾、整治實施工作，在規定時間內上報自查自糾報告。及時總結評估專項整治活動的成效，并建立專項整治活動工作臺帳。

六、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，意義重大。提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。成立由院領導、醫務科、藥劑科、護理部、院感等相關部門組成的抗菌藥物管理工作領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組辦公室在醫務部，負責活動的日常工作，統籌協調推進本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應用專家指導小組，負責活動的技術指導工作。

（二）落實工作責任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管院長是具體責任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。醫務科是我院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任書，明確抗菌藥物合理應用控制指標。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。堅持原則，敢動真格，獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為廣大醫務人員的自覺行為。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。我院將堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫院全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化 的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

第三篇：東港區中醫醫院各科室工作制度

東港區中醫醫院各科室工作制度

外科工作制度

1、認真執行醫護人員崗位職責制和《醫務人員醫德規范及實施辦法》，健全科內醫德醫風的約束機制。

2、對危重病員做到隨到隨診，不推諉病人。對新入院病員，根據各自管理范圍及病情及時診治，不得隨意拖延，并按規定書寫病歷和各種記錄。

3、值班醫師應堅守工作崗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治醫師每日查房一次，住院醫師上、下午各查房一次，危重病員應隨時查房，發現問題及時處理。

4、嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。

（1）嚴格掌握手術指征，認真執行術前準備，術后護理。（2）嚴格執行手術前討論與小結和審批制度。根據手術的難易，決定不同職稱的醫師負責手術操作。（3）嚴格執行手術和有創操作前簽字制度。

（4）樹立無菌操作觀念，嚴格無菌技術操作，防止院內感染。（5）嚴格執行輸血程序以及輸液、用藥的各項規定，嚴防輸錯血、用錯藥。

5、加強理論學習，開展基本操作技術的訓練，不斷提高理論技術水平。

6、加強醫療安全教育，嚴防差錯事故的發生。

7、認真搞好幫帶工作，不斷提高年輕醫生的技術水平。做好進修、實習生的帶教工作。

8、實行首診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守。堅持醫療原則，按規定出具醫療證明。規范書寫病歷、處方和各種檢查申請單。

婦幼保健科工作制度

1、貫徹落實《母嬰保健法》等法律法規，開展婦幼保健、生殖保健服務和健康知識宣傳。做好“五期”保健知識的宣傳，提高婦女保健水平。

2、為轄區內孕婦建立《孕產婦保健管理手冊》，并進行產前檢查、孕后期及時轉上級醫療單位進行住院分娩。認真篩查高危妊娠，做好登記并及時轉診。開展母乳喂養指導、產后訪視、新生兒家庭訪視和產后42天檢查。

3、為轄區內七歲以下兒童建立《兒童保健手冊》，按頻次做好兒童保健工作，認真篩查體弱兒并進行登記與管理。

4、指導新婚期的生理和心理保健，進行避孕和優生優育咨詢指導。

5、為轄區內婦女提供常見病、多發病的診療服務，開展婦女病防治工作。

6、開展預防常見婦科腫瘤和生殖道感染性疾病的健康教育工作，通過宣傳展板、健康教育處方、培訓講座等多種形式，宣傳普及婦女保健科普知識。

口腔工作制度

1、牙科工作人員必須經過正規培訓，了解本科室的工作任務，了解本科室常用設備的基本構造及基本工作院里，熟練掌握操作、保養、清洗和消毒工作。

2、嚴格遵守操作規程，操作認真細致，嚴禁使用暴力操作，保證病員的醫療安全，避免意外事故的發生，態度和藹可親，解除病員的顧慮和恐懼，最大限度地取得病員的合作。

3、熟練掌握牙科檢查、治療、安裝、佩戴的適應癥和禁忌癥，注意解剖部位，治療或手術前應向病員交代注意事項，做好治療和手術前準備，治療或手術中細心觀察，發現異常及時處理，做好術后護理和跟蹤調查。

4、認真鉆研業務，逐步提高牙科檢查、治療與手術水平，合理安排使用消耗材料，低值易耗品及衛生材料，物盡其用，減少浪費。

5、在檢查、治療、手術過程中，發現有傳染病患者，對使用過的醫療器械和用具應當嚴格進行消毒處理。

6、愛護各種設備，帶電設備在不使用時，應隨時切斷電源，防止危險，嚴禁因操作者主觀因素對機械設備造成損壞。認真執行醫療設備和器械管理制度，保持設備和器械的清潔，注意安全，定期對設備和機械進行維護、檢測、調試。

7、建立各種檢查、治療、手術記錄和小結，存入檔案供臨床參考。

中醫科工作制度

1、醫院設立中醫門診，開設中醫病房或中西醫結合病房，加強中醫科室的建設，繼承、發掘、整理、提高祖國醫藥學遺產。

2、醫院中醫科的病房，有中醫負責管理。中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定，診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助。

3、中醫科按病員病情簽注診斷、病假、死亡等有關醫療證明書。根據理、法、方、藥的原則，認真書寫中醫或中西醫結合病歷（包括門診病歷）。病歷記載要完整、準確、整潔、要簽全名。

4、對于年老經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青壯年中醫或西學中醫師作為助手，繼承并整理其學術經驗，積極開展中醫的科研工作。

5承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。

6、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應用。

7、中醫科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

中醫理療科工作制度

一、理療工作

１．凡需理療者，由醫師填寫治療申請單，經理療科醫師檢診后，確定治療種類與療程。

２．嚴格執行查對制度和技術操作規程。治療前交待注意事項；治療中細心觀察，發現異常及時處理；治療后認真記錄。３．理療工作人員應經常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更好地發揮物理治療作用。對不能搬動的住院病員，可到床邊會診及治療。

４．療程結束后，應及時作出小結，存入病歷供臨床科參考。需繼續治療時，應與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時通知理療科。

５．應用頸椎牽引椅等器械時，嚴格按照操作規程，根據患者實際病情決定牽引角度和力度，隨時觀察患者病情變化，如有異常，及時采取治療措施。

６．愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。要避免震動損壞電子管和紫外線燈管。理療機器每次治療后應有數分鐘的休息。

７．體療病員，由體療醫師及技術人員根據病情決定體療種類。并對病員介紹治療作用及注意事項。

二、針灸工作

1．嚴格無菌操作，針具必須通過嚴格消毒，防止交叉感染。嚴格遵守操作規程，防止發生意外。2．采取措施預防暈針、滯針和斷針，若有發生，應迅速處理；凡有留針治療者，操作者不得離開崗位，注意觀察病員變化，取針時注意防止漏針、斷針。

3．使用電針時，應首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，根據病情，選用適當強度，治療完畢后輸出扭至零位，并將電源切斷。

4．經常檢查針具是否完好，若有不銳利及彎曲時，應當及時修理或更換。

護理工作制度

急診護理工作制度：

1、急診值班護士在急診科主任和護士長的領導下進行工作。

2、實行24小時值班，值班人員要堅守工作崗位，不得擅離職守。

3、值班人員要嚴格執行交接班制度，實行當面交接，接班人員未到，交班人員不得離崗。

4、值班人員要做到積極熱情、禮貌、主動為患者服務。

5、急診患者病情危重、轉診有危險時，應就地搶救，待病情穩定后再收入院。

6、遇重大搶救時，在積極搶救的同時應向護理部、醫務科或院總值班報告，涉及有關法律問題時，還要同時報告保衛科。

7、留觀病人密切觀察病情變化，做好記錄，需要時科轉入相應科室。對需立即手術的患者，應通知各專科，并由急診值班醫師護送到手術室，急診醫師與手術室醫師直接交班。

8、嚴格執行急診的各項規章制度、搶救常規和技術操作規程，杜絕醫療差錯事故的發生。

9、急診搶救藥品及器材設專人管理，固定擺放位臵，經常檢查補充，及時消毒，便于搶救時應用。門診護理工作制度：

按時到崗，檢查整理診室，備齊各類物品并按固定位臵擺放，做好開診前準備工作。

2、按掛號的先后順序安排就診，對年老體弱及突發病情變化者應安排提前就診。

3、對候診病人應隨時觀察病情，出現異常情況應提前就診并及時處理，必要時由醫護人員送至急診室。

4、護理人員態度和藹，及時與患者溝通，保證良好的就診秩序和診療環境。

手術室工作制度

1、凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持之內肅靜和整潔，進行手術時，必須穿戴手術衣、鞋帽、隔離衣及口罩。

2、手術室的藥品、器材、敷料均應有專人保管，放在固定位臵，手術室的器械一般不外借，麻醉藥品應有明顯的標志，加鎖管理。

3、對施行手術的病人應詳細登記。

4、手術室每周徹底消毒一次。

5、手術通知單須前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主治醫師或值班醫生簽字

6、接病人時要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱、部位，防止差錯。

7、手術前必須由病員及病員家屬簽字。

8、病人的一切貴重物品不準帶入手術室，由家人保管。

彩超室心電圖室工作制度

1、工作人員必須熟悉儀器性能，嚴格執行操作規程，非工作人員未經同意不得單獨操作儀器，以防損壞。

2、必須遵守院內各項規章制度，堅守崗位，盡職盡責，注意醫德，熱情服務，衣著整潔，文明禮貌。

3、需做檢查的患者必須由臨床醫師填寫的申請單和繳費發票，對為重病人隨到隨查。

4、檢查前注意與患者溝通，消除受檢者的緊張心理，及時準確的報告結果，遇有疑難問題應與臨床醫師共同研究解決。

5、認真執行儀器管理制度，注意防污、防塵，定期對儀器進行保養維護，檢測校正，并作登記。

6、尊重患者隱私，不得向無關人員談及患者檢查結果。

7、保持室內通風、安靜、整潔、禁止室內吸煙。

8、本科室儀器一律不得外借。檢驗科工作制度

１．檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

２．收標本時嚴格執行查對制度。標本不符合要求，應重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發出報告。３．要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯系，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。院外檢驗報告，應由主任審簽。

４．特殊標本發出報告后保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

５．保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質量。

６．建立實驗室內質量控制制度，積極參加室間質量控制，以保證檢驗質量。

７．積極配合醫療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。８．菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。

收款室工作制度

1、收費員要按收費手冊要求規范儀容儀表，言談舉止，對病員態度和藹，用語文明，耐心細致，禮貌待人，對病員不頂、不氣、不刁難。

2、收費員認真做好醫院收費工作，嚴格執行收費標準，做到正確收取款項，不多收，不少收，不亂收，不錯收，不漏收。簡化手續，準確高效，減少病員等候時間。

3、收費人員要認真核對有關發票項目，做到準確無誤，交付現金要唱收唱付，當面點清，開出單據。

4、收費員要保管好收費清單、發票。作廢的清單、發票要加蓋作廢章。交結算日報表時必須交清當日的清單、發票以及作廢的清單發票，5、收費員要妥善處理病員退款，凡退款者須持有有關退款手續的憑證方可退款。當時發生者可用退款員退款，其余時間只要手續完備，都應給予辦理，不得推諉。

6、病員出院應根據病房的住院通知單，進行結算、收費或記賬。

7、調換零鈔要提前通知出納，不準挪用公款，做到日清月結，整理好發票，核對無誤后，在規定時間內將款項、發票存根交于出納。

8、收費員要維護好收費設施，提高警惕，加強防范，做到人離加鎖，注意安全，非本室人員未經許可不得入內，嚴禁室內會客。

9、收費員必須遵守醫院的規章制度，不遲到，不早退，服從組織領導，不得隨意調換班。工作時間不得擅自離崗、竄崗聊天，大聲喧嘩，吃零食等，不準由外人替代收費開票，否則追究處理。

10、值班人員負責科室的衛生工作。

藥劑科工作制度

1、藥劑工作是醫院工作的重要組成部分，是提高醫療質量，保證患者用藥安全有效的重要環節，必須加強領導和管理

2、藥劑科應按照《中華人民共和國藥品管理法》及實施細則、《醫療機構藥事管理暫行規定》有序開展工作，認真貫徹執行上級衛生行政部門的有關規定，必須做到“有令則行，有禁必止”，并有權監督檢查本院各醫療科室的藥品管理和使用，防止濫用和浪費，促進合理用藥。

3、藥劑可以根據醫療、科研和教學的實際需要及時準確的調配處方，做好供應和管理，加強質量控制，嚴格把關。

4、采購藥品器械由藥劑科統一管理，其他科室不得自購、自制、自銷藥品。

5、配合臨床開展新老藥品臨床觀察評價，部分藥物血濃度監測，藥物不良反應監測，做好上級下達的新藥臨床試驗工作，提供藥品淘汰意見，保證臨床用藥安全有效。

6、開展臨床藥學教育工作，舉辦臨床藥學講座。

7、全科人員應具有高尚的職業道德，全心全意為人民服務的思想，努力學習專業技術知識，提高業務水平，嚴格遵守院規院制及科室規定的各項規章制度，嚴格遵守各項操作規程及崗位責任制進行安全生產。提高警惕，做好防火、防爆、防盜、防毒、防風等工作。

防疫科工作制度

為了全面貫徹實施年初上級下達的各項衛生防疫工作任務，實行分級管理、分片指導、層層包干、責任到人、獎懲分明的辦法，按時、按質、按量完成各項防疫及工作任務，制定防疫科工作制度：

1、防疫科在區疾控中心的指導下、社區衛生服務中心的領導下開展工作，必須服從領導的安排。

2、防疫工作人員認真遵守績效考核標準和考核項目，必須要有吃苦耐勞的精神，盡心盡力地完成區疾控中心下達的各項工作任務。

3、防疫工作人員必須經常深入基屋層了解情況，指導監督村醫開展防疫保健工作，指導轄區內中小學、托幼機構衛生防疫工作。

4、防疫科配合婦幼保健科共同做好防保婦幼工作及健康教育知識宣傳工作。

5、防疫科做好傳染病的管理工作，做到傳染病有登記，發現傳染病及時按程序上報。

6、防疫科對年初上級下達的各項工作任務，要有計劃、有步驟地實施，年底寫出工作總結。

7、防疫接種門診必須管好冷鏈設備及器材。認真做好兒童接種工作，計劃免疫基礎資料完整，生物制品按要求做好收發、登記、保管工作。

8、全面開展中小學生麻疹疫苗的普種工作，每次疫苗運轉結束后，必須按規定時限將統計報表報區疾控中心免疫規劃科。

9、建立好各種表卡證，使建卡建證率達到上級下達的指標。

10、做好麻風病管理工作，調查麻風病可疑線索及時上報。

11、做好瘧疾防治工作，對發熱病人血檢率達100%，做好流動人口登記并給預防性服藥，組織完成好，休止期根治和抗復發治療。

12、防疫科要定期召開村醫例會和培訓，指導村醫做好公共衛生工作。

第四篇：55號(2012屆抗菌藥臨床應用專項整治活動)

鄭二院〔2012〕55號

鄭州市第二人民醫院關于

開展2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動

實施方案的通知

各科室：

為促進臨床抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照鄭州市衛生局轉發河南省衛生廳關于在全省開展2012年“三好一滿意” 活動和抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查的通知（鄭衛函醫〔2012〕11號）和鄭州市衛生局關于印發《2012年鄭州市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》的通知（鄭衛醫〔2012〕66號）文件的有關要求，結合中華人民共和國衛生部令第84號《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的有關規定，經院長辦公會研究，決定在我院開展2012年抗菌藥

24、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

5、抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人40DDDs以下。

6、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

7、預防使用抗菌藥物符合“三定”原則。

三、組織管理

（一）成立抗菌藥物臨床應用專項整治工作領導小組 組

長：孫世龍

副組長：趙玉蘭

朱文生

周宏建

梁

偉

陳林波

白文杰

成員：朱斌建

尹偉衛

王

敏

李俊娥

張

煜

時利超

王云靜

韓根良

各臨床科室主任

下設抗菌藥物臨床應用專項整治工作辦公室，辦公室設在醫務科。陳林波副院長任辦公室主任。

職責:

1、院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，領導小組負責制定抗菌藥物臨床應用專項整治活動內容。

2、院長與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任書，明確抗菌藥物合理應用控制指標。

3、建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

4、組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查。

5、向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及整改落實情況。

（二）成立各臨床科室抗菌藥物檢查指導小組

成員：科主任為組長，小組成員報醫務科。

職責：科主任為第一責任人，負責與院長簽訂目標責任書。帶領科室檢查指導小組做好本科室抗菌藥物合理應用的指導及檢查工作，確保科室合理應用抗菌藥物及指標的圓滿完成。

四、重點工作與責任分工

（一）開展抗菌藥物臨床應用基本情況指標監控。信息科每月負責統計提供臨床科室以下指標：

1、抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額。

2、使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種及每品種前10名醫師。

3、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率。

4、特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度。

5、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。藥務科負責對以上指標進行統計分析后報專項整治工作辦公室，工作辦公室針對存在問題提出整改措施和處罰意見。

（二）嚴格落實圍手術期抗菌藥物管理制度。

1、Ⅰ類（清潔）切口，絕大多數不能預防使用抗菌藥物。以下Ⅰ類（清潔）切口手術種類原則上不預防使用抗菌藥物：腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、體外囊腫切除手術、后鞏膜加固手術、白內障囊外摘除手術、斜視矯正手術、青光眼小梁切除手術、眼瞼成形手術、頜面部血管瘤切除手術、頜骨囊腫摘除手術、顳頜關節成形術、腮腺

評估抗菌藥物使用適宜性，形成評析報告下發全院，對不合理使用抗菌藥物的醫師進行通報，點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

（七）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。醫師要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，由信息科進行統計，每月報專項整治工作辦公室。

微生物實驗室定期開展抗菌藥物臨床應用監測，加強細菌耐藥監測工作，每季度提供一次耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。感染辦負責每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏結果，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。對多重耐藥菌針對不同細菌耐藥水平采取相應應對措施，細菌耐藥率﹥30%預警通報、﹥40%慎重經驗用藥、﹥50%參照藥敏試驗結果用藥、﹥75%暫停臨床應用。

住院患者接受限制使用抗菌藥物或特殊使用級抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率不符合要求、違背圍手術期抗菌藥物管理制度均計入科室醫療績效考核成績。

（八）落實抗菌藥物處方點評制度。

藥務科對抗菌藥物處方、醫囑執行情況實施專項點評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術。點評結果經抗菌

藥物管理工作組認可后，對合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以公示，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以全院通報。點評結果報質量效能科作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

（九）定期上報抗菌藥物臨床應用情況。

藥務科負責定期對醫院臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向鄭州市衛生局進行報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。

（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權三個月；限制使用處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消抗菌藥物處方權，并取消當年評先評優、晉升職稱資格。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對不合理使用的醫師每一不合理處方或醫囑，將進行公示；出現三次的，要進行誡勉談話，并取消當年評先評優、晉升職稱資格，當年考核不合格。

五、整治工作步驟

（一）動員部署階段（2012年5月1日-5月31日）宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案。

二、分級應用指征及管理辦法

臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮選用抗菌藥物，具體辦法如下：

1、輕度與局部感染患者：應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；住院醫師及以上醫師均可使用。

2、嚴重感染者、免疫功能低下合并感染者或病原學結果證實只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；需經過主治醫師以上醫師的同意方可使用。

3、特殊病原體感染如MRSA、艱難梭菌、隱球菌等，可選用萬古霉素、兩性霉素B等特殊使用藥物治療，需經過副主任醫師以上同意方可使用。

三、抗菌藥物分級使用列表，待河南省衛生廳下發后另行通知。

附件3 衛生部常見手術預防用抗菌藥物表

手術名稱

顱腦手術

頸部外科（含甲狀腺）手術 經口咽部粘膜切口的大手術 乳腺手術

周圍血管外科手術

腹外疝手術 胃十二指腸手術 闌尾手術

抗菌藥物選擇

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 第一代頭孢菌素

第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 第一代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素 第一代頭孢菌素 第一、二代頭孢菌素

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可結、直腸手術

加用甲硝唑

第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢肝膽系統手術

曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

胸外科手術(食管、肺)心臟大血管手術 泌尿外科手術 一般骨科手術

應用人工植入物的骨科手術(骨折內

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 第一、二代頭孢菌素

第一、二代頭孢菌素，環丙沙星 第一代頭孢菌素

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

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第五篇：重慶永川區人民醫院抗菌藥臨床合理應用自查工作總結

重慶永川區人民醫院抗菌藥臨床合理應用自查工作總結為積極推進抗菌藥物臨床合理應用，在區衛生行政部門的統一督察下，我院進一步貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律法規、規章和規范性文件，結合“醫療質量萬里行”活動開展抗菌藥物專項整治工作，重點加強圍手術期預防使用抗菌藥物管理。并根據我院實際情況，進行深入細致的自查工作，現將工作總結匯報如下：

一、自查結果：

1.我院門診抗菌藥物處方與住院抗菌藥物使用比例超出了《重慶市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍，住院患者使用抗菌藥物強度也偏高。

2.我院抗菌藥物品種(含口服劑型)共計35種,未超出《重慶市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的抗菌藥物品規的范圍。

二、已按照相關政策和區衛生局指示精神，制定了相應的院內規章制度。

根據抗菌藥物臨床合理應用的相關政策以及區衛生局指示精神，我院根據實際情況，先后制定了《永川區人民醫院抗菌藥物分級管理原則》，為進一步推進抗菌藥物臨床合理應用奠定了理論基礎。

三、根據已制定的規章制度，結合醫院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據已制定的抗菌藥物臨床合理應用的相關制度，進一步貫徹落實區衛生行政部門關于此項工作的指示精神，結合“醫療質量萬里行”活動，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，已理論為基礎，結合實踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關細節，嚴格執行分級原則和實施細則，為使抗菌藥物臨床合理應用達到實際效果

四、加強合理用藥和細菌耐藥監測工作。

規范臨床合理用藥，結合原來我院合理用藥相關管理制度，不斷改進和完善合理用藥工作的實施，并努力做好細菌耐藥監測工作，為臨床合理用藥提供科學的數據參考和理論保障。

五、努力提高醫務人員合理用藥水平。

我院定期組織臨床醫務人員進行合理用藥相關法律法規、規章及合理用藥知識培訓，并注重加強對基層醫務人員的培訓，以切實提高全院醫務工作者的合理用藥意識和知識水平，努力促進臨床規范、合理使用抗菌藥物。

永川區人民醫院藥劑科2011-9-20