第一篇：臨床護理實踐指南 第一章

明 光 市 醫(yī) 院 五 官 科

臨床護理實踐指南試卷

第一章 清潔與舒適管理

姓名：得分：日期：

一、填空題（每空2分，共50分）

1、患者清潔是指采取包括＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿

及晨晚間護理等操作，使患者清潔與舒適，預防感染及并發(fā)癥。

2、工作人員應做到“四輕”指：＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。

3、病房環(huán)境觀察和評估的要點有：＿＿、＿＿、＿＿、＿＿＿、＿＿＿、＿＿

＿＿＿。

4、病床間距應大于等于＿＿米。

5、口腔護理觀察＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿有無異常；口腔有無＿＿＿ ；

牙齒有無＿＿＿，有無活動性義齒。

6、患者沐浴時要注意＿＿＿，保護＿＿＿；隨時觀察＿＿＿。妊娠＿＿個月以

上不適宜盆浴。

二、簡答題。

1、晨晚間護理操作要點及注意事項。（30分）

2、床上擦浴操作要點。（10分）

3、口腔護理操作要點。（10分）

第二篇：臨床護理實踐指南

臨床護理實踐指南

當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入新的發(fā)展時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，各級各類醫(yī)院在落實醫(yī)改任務過程中，堅持“以病人為中心”，改革臨床護理模式，實施責任制整體護理，護理服務的內(nèi)涵和外延發(fā)生著深刻的變化。在醫(yī)院護理工作日益發(fā)展的形勢下，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部共同組織編寫了《臨床護理實踐指南（2011版）》，以進一步規(guī)范臨床護理行為、保障患者安全、提高服務質(zhì)量，促進我國臨床護理更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

今年是“十二五”的開局之年，護理事業(yè)發(fā)展受到政府和全社會的重視和支持。優(yōu)質(zhì)護理服務作為公立醫(yī)院改革一項重要舉措正在各級各類醫(yī)院大力推進。優(yōu)質(zhì)護理服務重在改革護理模式，實施責任制整體護理，倡導人性化服務。在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的共同努力下，臨床護理逐步從簡單的以完成醫(yī)囑為中心的功能制護理，轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰⒅厝宋年P(guān)懷為核心的整體護理。責任護士不僅要協(xié)助醫(yī)生完成患者的治療性工作，而且更加注重運用專業(yè)技術(shù)知識，全面擔負起對患者的專業(yè)照顧、病情觀察、心理支持、健康教育和康復指導等各項護理任務，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務。隨著工作的不斷深入和護理模式的轉(zhuǎn)變，整體護理的理念日益深化，護理實踐的內(nèi)涵不斷豐富，迫切需要一本體

現(xiàn)“以病人為中心”，指導和規(guī)范臨床護理實踐的實用性護理指南。

為進一步指導護理實踐，規(guī)范護理行為，提高臨床護理質(zhì)量和技術(shù)水平，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部共同組織編寫了《臨床護理實踐指南（2011版）》，主要目的是用以指導廣大護理工作者在臨床實踐活動中，掌握護理技術(shù)要點，更加規(guī)范、科學地實踐護理活動，提高護理技術(shù)水平，保障患者安全。《臨床護理實踐指南（2011版）》是首次部頒的規(guī)范性文件，簡明扼要地闡述了各項臨床護理技術(shù)、實踐知識及技能的重點內(nèi)容和注意事項，不僅明確了臨床護理的技術(shù)要點，而且更加注重對患者的專業(yè)評估、病情觀察、人文關(guān)懷和健康指導。該指南共分17章，分別是臨床護理工作中的清潔與舒適管理；營養(yǎng)與排泄護理；身體活動管理；常見癥狀護理；皮膚、傷口、造口護理；氣道護理；引流護理；圍手術(shù)期護理；常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估；急救技術(shù)；常用標本采集；給藥治療與護理；化學治療、生物治療及放射治療的護理；孕產(chǎn)期護理；新生兒及嬰幼兒護理；血液凈化專科護理操作；心理護理等，對目前醫(yī)院臨床護理工作中常用的近200項護理基礎技術(shù)、專科護理技術(shù)逐一從四個方面進行了規(guī)范，一是評估與觀察要點。護士在進行護理操作前，對患者進行全面的健康評估和分析，并作出專業(yè)判斷；二是操作要點。護士根據(jù)評估結(jié)果，正確實施護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑；

三是指導要點。護士在操作過程中，對患者及家屬或照顧者進行指導或告知；四是注意事項。護士在進行護理實踐過程中應當注意的重要問題或環(huán)節(jié)。

第三篇：臨床護理實踐指南 第二章

明 光 市 醫(yī) 院 五 官 科

臨床護理實踐指南試卷

第二章 營養(yǎng)與排泄護理

姓名：得分：日期：

一、填空題。（每空3分，共計45分。）

1、患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足患者＿＿＿＿＿＿＿＿＿的需要，預

防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導致的＿＿＿＿＿。護理中，應遵循＿＿＿＿＿＿＿＿的原則，評估患者的營養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求。

2、腸內(nèi)營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，如不能一次用完，冰箱冷藏不超過＿＿小時。

3、女性病人導尿管插入尿道內(nèi)＿＿＿cm，男性病人導尿管插入尿道約＿＿cm，見尿后再插入＿＿＿cm。

4、尿潴留病人導尿，第一次放出尿量不超過＿＿＿ml。

5、大量不保留灌腸多用于＿＿＿＿＿＿，肛管插入肛門＿＿＿ml，灌腸桶液面

高于肛門＿＿＿cm。

6、保留灌腸肛管插入肛門＿＿＿cm，灌腸液不宜超過＿＿ml，灌腸桶液面至

肛門距離小于＿＿＿cm，緩慢注入。灌腸后，抬高臀部，保留＿＿＿分鐘。

7、患者連續(xù)天未排大便，應告知醫(yī)師處理，避免便秘，二、簡答題。

1、留著導尿操作要點。（20分）

2、留著導尿期間的護理措施。（15分）

3、灌腸注意事項。（10分）

4、尿潴留的護理措施。（10分）

第四篇：臨床護理實踐指南(2011版)

臨床護理實踐指南（2011版）

第一章 清潔與舒適管理

一、病室環(huán)境管理

二、床單位管理

三、晨晚間護理

四、口腔護理

五、會陰護理

六、協(xié)助沐浴和床上擦浴

七、床上洗頭

第二章 營養(yǎng)與排泄護理

一、協(xié)助進食和飲水

二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持

三、腸外營養(yǎng)支持

四、排尿異常的護理

五、排便異常的護理

六、導尿

七、灌腸

八、持續(xù)膀胱沖洗

第三章 身體活動管理

一、臥位護理

二、制動護理

三、體位轉(zhuǎn)換

四、輪椅與平車使用

第四章 常見癥狀護理

一、呼吸困難的護理

二、咳嗽、咳痰的護理

三、咯血的護理

四、惡心、嘔吐的護理

五、嘔血、便血的護理

六、腹脹的護理

七、心悸的護理

八、頭暈的護理

九、抽搐的護理

十、疼痛的護理

十一、水腫的護理

十二、發(fā)熱的護理

第五章 皮膚、傷口、造口護理

一、壓瘡預防

二、壓瘡護理

三、傷口護理

四、造口護理

五、靜脈炎預防及護理

六、燒傷創(chuàng)面護理

七、供皮區(qū)皮膚護理

八、植皮區(qū)皮膚護理

九、糖尿病足的預防

十、糖尿病足的護理

十一、截肢護理

第六章 氣道護理

一、吸氧

二、有效排痰

三、口咽通氣道（管）放置

四、氣管插管

五、人工氣道固定

六、氣管導管氣囊壓力監(jiān)測

七、人工氣道濕化

八、氣道內(nèi)吸引

九、氣管導管氣囊上滯留物清除

十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理

十一、拔除氣管插管

十二、氣管切開傷口換藥

十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗

十四、無創(chuàng)正壓通氣

十五、有創(chuàng)機械通氣

第七章 引流護理

一、胃腸減壓的護理

二、腹腔引流的護理

三、“Ｔ”管引流的護理

四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD）的護理

五、傷口負壓引流的護理

六、胸腔閉式引流的護理

七、心包、縱隔引流的護理

八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理

第八章 圍手術(shù)期護理

一、術(shù)前護理

二、術(shù)中護理

三、術(shù)后護理

第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估

一、體溫測量

二、脈搏、呼吸測量

三、無創(chuàng)血壓測量

四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測

五、心電監(jiān)測

六、血糖監(jiān)測

七、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測

八、中心靜脈壓監(jiān)測

九、Swan-Ganz導管監(jiān)測

十、容量監(jiān)測儀（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）監(jiān)測 十一、二氧化碳分壓監(jiān)測

十二、活化部分凝血活酶時間（APTT）監(jiān)測 十三、一般狀態(tài)評估

十四、循環(huán)系統(tǒng)評估

十五、呼吸系統(tǒng)評估

十六、消化系統(tǒng)評估

十七、神經(jīng)系統(tǒng)評估

第十章 急救技術(shù)

一、心肺復蘇（成人，使用簡易呼吸器）

二、環(huán)甲膜穿刺

三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）

四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）

五、洗胃

六、止血

第十一章 常用標本采集

一、血標本采集

二、血培養(yǎng)標本采集

三、血氣分析標本采集

四、尿標本采集

五、便標本采集

六、呼吸道標本采集

七、導管培養(yǎng)標本采集

第十二章 給藥治療與護理

一、護理單元藥品管理

二、口服給藥

三、抽吸藥液

四、皮內(nèi)注射

五、皮下注射

六、肌內(nèi)注射

七、靜脈注射

八、密閉式靜脈輸液

九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）輸液

十、中心靜脈導管（CVC）維護

十一、置入式靜脈輸液港（PORT）維護

十二、靜脈給藥輔助裝置應用

十三、密閉式靜脈輸血

十四、局部給藥

第十三章 化學治療、生物治療及放射治療的護理

一、化學治療穿刺靜脈的選擇

二、化學治療藥物靜脈外滲的預防與護理

三、化學治療引起口腔炎的護理

四、脫發(fā)的護理

五、骨髓抑制的護理

六、生物治療過敏反應的護理

七、生物治療皮膚反應的護理

八、生物治療流感樣癥狀的護理

九、放射治療性皮膚反應的護理

十、放射性口腔黏膜反應的護理

七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)

八、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測

九、吸氧

十、暖箱護理

十一、光照療法

十二、氣管插管內(nèi)吸痰

十三、臍靜脈插管換血療法護理

十四、臍靜脈置管術(shù)后護理

十五、外周動、靜脈同步換血療法

十六、新生兒復蘇

十七、體重測量

十八、身高測量

十九、頭圍、胸圍、腹圍測量

二十、嬰幼兒喂養(yǎng) 二

十一、口服給藥

第十六章 血液凈化專科護理操作

一、血液透析

二、血液灌流

三、血漿置換

四、血液濾過

五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（CAPD）

六、自動化腹膜透析（APD）

七、更換腹膜透析短管

八、腹膜透析導管外出口處換藥及護理

九、腹膜平衡試驗（PET）

十、腹膜透析新患者培訓 第十四章 孕產(chǎn)期護理

一、子宮底高度和腹圍的測量 二、四步觸診

三、胎心音聽診

四、胎心電子監(jiān)測

五、胎動計數(shù)

六、分娩期護理

七、外陰部消毒

八、會陰保護

九、會陰切開縫合

十、會陰護理

十一、子宮復舊護理

十二、母乳喂養(yǎng)

十三、乳頭皸裂護理

十四、乳房按摩

十五、產(chǎn)褥期保健操

十六、引產(chǎn)術(shù)護理

第十七章 心理護理

一、收集心理社會資料

二、護患溝通

三、患者情緒調(diào)節(jié)

四、壓力與應對

五、尊重患者權(quán)利

六、利用社會支持系統(tǒng)

七、疼痛評估與控制

八、臨終關(guān)懷

附錄：

1.Waterlow壓瘡危險因素評估表（2005年）2.Norton壓瘡危險因素評估表 3.Braden壓瘡危險因素評估表

4.美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期 5.靜脈炎分級標準

6.糖尿病足的Wagner分級法 7.兒童氣管插管型號選擇標準 8.皮膚急性放射損傷分級標準 第十五章 新生兒及嬰幼兒護理

一、眼部護理

二、臍部護理

三、臀部護理

四、沐浴

五、奶瓶喂養(yǎng)

六、非營養(yǎng)性吸吮

第一章 清潔與舒適管理

環(huán)境清潔是指清除環(huán)境中物體表面的污垢。患者清潔是指采取包括口腔護理、頭發(fā)護理、皮膚護理、會陰護理及晨晚間護理等操作，使患者清潔與舒適，預防感染及并發(fā)癥。

一、病室環(huán)境管理

（一）評估和觀察要點。

1.評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。2.評估病室的安全保障設施。

（二）操作要點。1.病床間距≥1m。2.室內(nèi)溫度、濕度適宜。3.保持空氣清新、光線適宜。

4.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標識醒目。5.保持病室安靜。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。

2.指導患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。

（四）注意事項。

1.病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。2.通風時注意保暖。

3.工作人員應做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。

二、床單位管理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。2.評估床單位安全、方便、整潔程度。

（二）操作要點。1.備用床和暫空床。

（1）移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅上。（2）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。（3）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。

（4）兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。（5）暫空床的蓋被上端內(nèi)折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齊。（6）套枕套，將枕頭平放于床頭正中。（7）移回床旁桌、椅。（8）處理用物。

2.麻醉床。

（1）同“備用床和暫空床”步驟的（1）（2）。（2）根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。（3）蓋被放置應方便患者搬運。（4）套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。

（5）移回床旁桌、椅。（6）處理用物。

3.臥床患者更換被單。（1）與患者溝通，取得配合。（2）移開床旁桌、椅。

（3）將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。

（4）松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。（5）將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。

（6）松開對側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。（7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。

（9）根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。（10）處理用物。

（三）指導要點。

1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。2.指導患者及家屬正確使用床單位輔助設施。

（四）注意事項。

1.評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業(yè)損傷。

2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護患者隱私，避免牽拉管路。3.操作中合理使用床檔保護患者，避免墜床。4.使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚。5.避免在室內(nèi)同時進行無菌操作。

三、晨晚間護理

（一）評估和觀察要點。

1.了解患者的護理級別、病情、意識、自理程度等，評估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。2.評估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。

（二）操作要點。1.根據(jù)需要準備用物。

2.整理床單位，必要時更換被服。

3.根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。

（三）指導要點。

告知患者晨晚間護理的目的和配合方法。

（四）注意事項。

1.操作時注意保暖，保護隱私。2.維護管路安全。

3.眼瞼不能閉合的患者應保持角膜濕潤，防止角膜感染。4.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時處理并上報。5.實施濕式掃床，預防交叉感染。6.注意患者體位舒適與安全。

四、口腔護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。

（二）操作要點。

1.核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。2.選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。3.協(xié)助患者取舒適恰當?shù)捏w位。4.頜下墊治療巾，放置彎盤。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。6.操作前后認真清點棉球，溫水漱口。7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（三）指導要點。

1.告知患者口腔護理的目的和配合方法。2.指導患者正確的漱口方法。

（四）注意事項。

1.操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。3.有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。4.使用開口器時從磨牙處放入。

五、會陰護理

（一）評估和觀察要點。

1.了解患者的病情、意識、配合程度，有無失禁及留置導尿管。2.評估病室溫度及遮蔽程度。

3.評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。

（二）操作要點。

1.向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物。2.協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。3.臀下墊防水單。

4.用棉球由內(nèi)向、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。5.留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。

6.擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予處理。7.協(xié)助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。

（三）指導要點。

1.告知患者會陰護理的目的及配合方法。

2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。

（四）注意事項。1.水溫適宜。

2.女性患者月經(jīng)期宜采用會陰沖洗。3.為患者保暖，保護隱私。4.避免牽拉引流管、尿管。

六、協(xié)助沐浴和床上擦浴

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、自理能力、沐浴習慣及合作程度。2.評估病室或浴室環(huán)境。3.評估患者皮膚狀況。

4.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應。

（二）操作要點。1.協(xié)助沐浴。

（1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合。（2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。

（3）必要時護理人員護送進入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。（4）觀察病情變化及沐浴時間。

2.床上擦浴。

（1）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。（2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。（3）保護患者隱私，給予遮蔽。（4）由上至下，由前到后順序擦洗。（5）協(xié)助患者更換清潔衣服。（6）整理床單位，整理用物。

（三）指導要點。

1.協(xié)助沐浴時，指導患者使用浴室的呼叫器。

2.告知患者沐浴時不應用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴室門。3.告知患者沐浴時預防意外跌倒和暈厥的方法。

（四）注意事項。

1.浴室內(nèi)應配備防跌倒設施（防滑墊、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。3.妊娠7個月以上孕婦不適宜盆浴。4.床上擦浴時注意保暖，保護隱私。

5.保護傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。

七、床上洗頭

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。2.評估操作環(huán)境。

3.觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。

（二）操作要點。1.調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。2.協(xié)助患者取舒適、方便的體位。

3.患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設施，開始清洗。4.洗發(fā)后用溫水沖洗。5.擦干面部及頭發(fā)。

6.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。

（三）指導要點。

1.告知患者床上洗頭目的和配合要點。2.告知患者操作中如有不適及時通知護士。

（四）注意事項。

1.為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應及時處理。

2.操作中保持患者體位舒適，保護傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。3.應用洗頭車時，按使用說明書或指導手冊操作。

第二章 營養(yǎng)與排泄護理

患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分攝入與排泄的需要，預防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導致的相關(guān)并發(fā)癥。護理中，應遵循安全和標準預防的原則，評估患者的病情和營養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進患者康復。

一、協(xié)助進食和飲水

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。

2.評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進食情況。3.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。

（二）操作要點。

1.協(xié)助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時協(xié)助進餐。

2.注意食物溫度、軟硬度。

3.進餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。4.觀察進食中和進食后的反應，做好記錄。

5.需要記錄出入量的患者，記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。

（三）指導要點。

根據(jù)患者的疾病特點，對患者或家屬進行飲食指導。

（四）注意事項。

1.特殊飲食的患者，在進食前應仔細查對。2.與患者及家屬溝通，給予飲食指導。3.患者進食和飲水延遲時，做好交接班。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。2.評估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風險。3.觀察營養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應。

（二）操作要點。

1.核對患者，準備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。2.病情允許，協(xié)助患者取半臥位。

3.輸注前，檢查并確認喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，如有異常及時報告。4.輸注前、后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管。5.輸注速度均勻。

6.輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。

7.觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應。

8.病情允許輸注后30min保持半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。

（三）指導要點。

1.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。

2.告知患者喂養(yǎng)管應定期更換。

（四）注意事項。

1.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。

2.長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期（或按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔。3.特殊用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。4.避免空氣入胃，引起脹氣。5.注意放置恰當?shù)墓苈窐俗R。

三、腸外營養(yǎng)支持

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。2.評估輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況。

（二）操作要點。1.核對患者，準備營養(yǎng)液。

2.輸注時建議使用輸液泵，在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸完。3.固定管道，避免過度牽拉。4.巡視、觀察患者輸注過程中的反應。

5.記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應。

（三）指導要點。

1.告知患者輸注過程中如有不適及時通知護士。

2.告知患者翻身、活動時保護管路及穿刺點局部清潔干燥的方法。

（四）注意事項。

1.營養(yǎng)液配制后若暫時不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫下復溫后再輸，保存時間不超過24h。2.等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應從中心靜脈輸入，明確標識。3.如果選擇中心靜脈導管輸注，參照第十二章進行管路維護。4.不宜從營養(yǎng)液輸入的管路輸血、采血。

四、排尿異常的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。

2.了解患者飲水習慣、飲水量，評估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。3.評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。4.了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗結(jié)果等。

（二）操作要點。1.尿量異常的護理。

（1）記錄24h出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測體重變化。

（2）根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉表現(xiàn)等。（3）遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)。

2.尿失禁的護理。

（1）保持床單清潔、平整、干燥。

（2）及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜。

（3）根據(jù)病情采取相應的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。

3.尿潴留的護理。

（1）誘導排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護隱私。

（2）留置導尿管定時開放，定期更換。

（三）指導要點。

1.告知患者尿管夾閉訓練及盆底肌訓練的意義和方法。2.指導患者養(yǎng)成定時排尿的習慣。

（四）注意事項。

1.留置尿管期間，注意尿道口清潔。2.尿失禁時注意局部皮膚的護理。

五、排便異常的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。

2.了解患者排便習慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費力、便意不盡等。3.了解患者飲食習慣、治療和檢查、用藥情況。

（二）操作要點。1.便秘的護理。

（1）指導患者增加粗纖維食物攝入，適當增加飲水量。（2）指導患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵適當運動。（3）指導患者每天訓練定時排便。（4）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。

2.腹瀉的護理。

（1）觀察記錄生命體征、出入量等。

（2）保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（3）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。（4）遵醫(yī)囑給藥，補充水、電解質(zhì)等。

（5）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時留取標本送檢。

3.大便失禁的護理。

（1）評估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（2）必要時觀察記錄生命體征、出入量等。

（3）做好會陰及肛周皮膚護理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（4）合理膳食。

（5）指導患者根據(jù)病情和以往排便習慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓練。

（三）指導要點。1.指導患者合理膳食。

2.指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，適當運動。

（四）注意事項。

1.心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時使用緩瀉藥。2.大便失禁、腹瀉患者，應注意觀察肛周皮膚情況。3.腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

六、導尿

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者自理能力、合作程度及耐受力。

2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。

（二）操作要點。

1.準備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。

2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。3.戴無菌手套，鋪孔巾。

4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）。5.再次按無菌原則消毒尿道口。

6.插入尿道內(nèi)4～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。

7.按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應有標識并注明置管日期。9.安置患者，整理用物。

10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。

11.留置導尿管期間，應該做到：①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。

（三）指導要點。

1.告知患者導尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。3.告知患者離床活動時的注意事項。

（四）注意事項。

1.導尿過程中,若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應重新更換尿管。2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導尿前要徹底清潔，導尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌強行插入，必要時請專科醫(yī)師插管。

七、灌腸

（一）評估和觀察要點。

1.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。2.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。

（二）操作要點。1.大量不保留灌腸。

（1）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。

（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管。（3）患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60cm。

（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7～10cm。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當調(diào)整灌腸筒高度。（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。（8）囑患者盡量于5～10min后排便。

（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。

2.甘油灌腸。

（1）核對醫(yī)囑及患者，準備環(huán)境和物品。

（2）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。

（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～10cm。（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。（6）囑患者盡量10min后排便。

（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。

3.保留灌腸。

（1）核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時準備便盆。（3）潤滑并插入肛管15～20cm，液面至肛門的高度應＜30cm，緩慢注入藥液。

（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。（5）安置患者，整理用物。（6）觀察用藥后的效果并記錄。

（三）指導要點。

告知患者灌腸的目的及配合方法。

（四）注意事項。

1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。

2.傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。

4.保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。

八、持續(xù)膀胱沖洗

（一）評估和觀察要點。

1.評估病情、意識狀態(tài)、自理及合作程度。2.觀察尿液性質(zhì)、出血情況、排尿不適癥狀等。

3.注意患者反應，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴。

（二）操作要點。1.遵醫(yī)囑準備沖洗液。

2.在留置無菌三腔導尿管后，排空膀胱。

3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm，連接前對各個連接部進行消毒。

4.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度80～100滴／min；待患者有尿意或滴入200～300ml后，夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復進行。

5.沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管遠端管口并與尿袋連接。6.固定尿袋，位置低于膀胱。7.安置患者，整理用物并記錄。

（三）指導要點。

1.告知患者沖洗的目的和配合方法。

2.告知患者沖洗過程中如有不適及時通知護士。

（四）注意事項。

1.根據(jù)患者反應及癥狀調(diào)整沖洗速度和沖洗液用量，必要時停止，并通知醫(yī)生。2.沖洗過程中觀察病情變化及引流管是否通暢。

第三章 身體活動管理

根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動體位或被動體位，以減輕身體不適和疼痛，預防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動，以達到不同治療的目的。

一、臥位護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。2.了解診斷、治療和護理要求，選擇體位。3.評估自主活動能力、臥位習慣。

（二）操作要點。1.薄枕平臥位。（1）墊薄枕，頭偏向一側(cè)。

（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。

（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應預防發(fā)生墜床，必要時使用約束帶，并按約束帶使用原則護理。

（4）做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適。

2.仰臥中凹位（休克臥位）。

（1）抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°。（2）保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點護理。

3.頭低足高位。

（1）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15～30cm。（2）觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。

4.側(cè)臥位。

（1）側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。（2）必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。

5.俯臥位。

（1）俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。

6.半坐臥位。

（1）仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲。（2）放平時，先放平下肢，后放床頭。

7.端坐臥位。

（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。

（2）防止墜床，必要時加床檔，做好背部保暖。

8.屈膝仰臥位。

（1）仰臥，兩膝屈起并稍向外分開。

（2）注意保暖，保護隱私，保證患者安全，必要時加床檔。

9.膝胸臥位。

（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應注意保暖和遮蓋。

（2）女患者在胸部下放一軟枕，注意保護膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。

10.截石位。

（1）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。（3）注意保暖，減少暴露時間，保護患者隱私。

（三）指導要點。

1.協(xié)助并指導患者按要求采用不同體位，更換體位時保護各種管路的方法。

2.告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應及時通知醫(yī)務人員。

（四）注意事項。

1.注意各種體位承重處的皮膚情況，預防壓瘡。2.注意各種體位的舒適度，及時調(diào)整。

3.注意各種體位的安全，必要時使用床檔或約束物。

二、制動護理

制動是讓患者身體的某一部分處于不動的狀態(tài)。制動可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。

（一）評估和觀察要點。

1.評估病情、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動情況。2.了解患者的診斷和治療，評估制動原因。

3.評估患者自理能力、非制動部位的活動能力、制動部位及其皮膚情況等。

（二）操作要點。1.頭部制動。

（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動狀態(tài)。（2）觀察受壓處皮膚情況。

（3）頭部制動睡眠時，可在頸部兩側(cè)放置沙袋。

（4）新生兒可采用凹式枕頭部制動，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。

2.肢體制動。

（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護墊包裹腕部或踝部，將保護帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。

（2）根據(jù)制動目的和制動部位選擇合適的制動工具。

3.軀干制動。

（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（2）搬動時勿使傷處移位、扭曲、震動。

4.全身制動。

（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時用約束帶。

（2）約束時松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護；約束胸、腹部時，保持其正常的呼吸功能。（3）制動時維持患者身體各部位的功能位。

（4）每15min觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約2h解開約束帶放松1次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護理及全關(guān)節(jié)運動。

5.石膏固定。

（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。

（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髖人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部。

（3）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動。在石膏未干前搬動患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實施成角應力。（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖。

6.夾板固定。

（1）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。

（2）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。（3）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。

7.牽引。

（1）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指（趾）活動情況。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。

（3）小兒行雙腿懸吊牽引時，注意皮牽引是否向牽引方向移動。

（4）鄧樂普（Dunlop）牽引治療肱骨髁上骨折時，牽引時要屈肘45°，肩部離床。

（5）枕頜帶牽引時，頸部兩側(cè)放置沙袋制動，避免頸部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。

（6）股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時擺正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。

（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。

（9）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。

（三）指導要點。

1.向患者及家屬說明使用約束物的原因及目的，取得理解與合作。2.指導患者進行功能鍛煉。

3.告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時通知醫(yī)務人員。

（四）注意事項。

1.根據(jù)不同的制動方法，觀察患者局部和全身的情況。

2.協(xié)助患者采用舒適體位，減輕疼痛；每2～3h協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況。3.觀察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)情況。

三、體位轉(zhuǎn)換

（一）評估和觀察要點。

1.評估病情、意識狀態(tài)、皮膚情況，活動耐力及配合程度。2.評估自理能力，有無導管、牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。3.評估患者體位是否舒適；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。4.翻身或體位改變后，檢查各導管是否扭曲、受壓、牽拉。

（二）操作要點。1.協(xié)助患者翻身。

（1）檢查并確認病床處于固定狀態(tài)。

（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。

（4）軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60°，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護頸部。（5）記錄翻身時間。

2.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。

（1）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長期臥床患者注意循序漸進，先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位。（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換的目的、過程及配合方法。2.告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時和轉(zhuǎn)換后的注意事項。

（四）注意事項。

1.注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護管路。

2.注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時間。3.協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時，不可拖拉，注意節(jié)力。

4.被動體位患者翻身后，應使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。5.注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預防壓瘡的護理。6.顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應取健側(cè)臥位或平臥位。7.頸椎或顱骨牽引患者，翻身時不可放松牽引。

8.石膏固定和傷口較大患者翻身后應使用軟墊支撐，防止局部受壓。

四、輪椅與平車使用

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者生命體征、病情變化、意識狀態(tài)、活動耐力及合作程度。2.評估自理能力、治療以及各種管路情況等。

（二）操作要點。1.輪椅。

（1）患者與輪椅間的移動：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時，在床尾處備輪椅，輪椅應放在患者健側(cè)，固定輪椅。護士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板；②從輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位；③從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上；④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時，按從輪椅向座便器移動的程序反向進行。

（2）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護患者；②下坡時，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。

2.平車。

（1）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運法；不能自行活動或體重較重者采用2～3人搬運法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運器具進行搬運；④挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運時，應先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護欄。

（2）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時小輪在前，車速適宜，拉起護欄，護士站于患者頭側(cè)，上下坡時應使患者頭部在高處一端；③在運送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止牽拉脫出。

（三）指導要點。

1.告知患者在使用輪椅或平車時的安全要點以及配合方法。2.告知患者感覺不適時，及時通知醫(yī)務人員。

（四）注意事項。

1.使用前應先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應先固定。2.輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。

3.保護患者安全、舒適，注意保暖，骨折患者應固定好骨折部位再搬運。4.遵循節(jié)力原則，速度適宜。

5.搬運過程中，妥善安置各種管路，避免牽拉。

第四章 常見癥狀護理

癥狀是疾病過程中機體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護理人員在工作中，應早期識別癥狀，及時、準確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時告知醫(yī)生或采取相應的護理措施改善患者的癥狀，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

一、呼吸困難的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等。2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。

3.評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。

（二）操作要點。

1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。

2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護理。3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。5.根據(jù)不同疾病、嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣。6.遵醫(yī)囑應用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。7.呼吸功能訓練。

8.指導患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進地增加活動量和改變運動方式。

（三）指導要點。

1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導患者識別并盡量避免。2.指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。3.指導患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式。4.指導患者配合氧療或機械通氣的方法。

（四）注意事項。

1.評估判斷呼吸困難的誘因。2.安慰患者，增強患者安全感。

3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。4.心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，20～30滴/min。

二、咳嗽、咳痰的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。2.評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。3.必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。

4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細胞學、細菌學、寄生蟲學檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。

（二）操作要點。

1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。

3.對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。

4.促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等（具體操作見第六章）。

5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標本并送檢。6.按醫(yī)囑指導患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。

（三）指導要點。

1.指導患者識別并避免誘因。

2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習慣。3.指導患者掌握正確的咳嗽方法。4.教會患者有效的咳痰方法。

5.指導患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。

（四）注意事項。

1.患兒、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥。

2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清潔，必要時行口腔護理。

4.有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準備。5.對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。

三、咯血的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。

2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。3.了解血常規(guī)、出凝血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。

（二）操作要點。

1.大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。2.及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3.吸氧。

4.建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。5.觀察、記錄咯血量和性狀。

6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。7.保持大便通暢，避免用力排便。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護理措施。2.指導患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。3.告知患者及時輕咳出血塊，嚴禁屏氣或劇烈咳嗽。

（四）注意事項。

1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。

2.咯血量的估計應考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。3.及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。4.做好口腔護理。

5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。

四、惡心、嘔吐的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。

2.評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。

（二）操作要點。

1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預防誤吸。2.清理嘔吐物，更換清潔床單。3.必要時監(jiān)測生命體征。

4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。5.劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施。2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。

3.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量。

（四）注意事項。

1.嘔吐發(fā)生時應將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。2.嘔吐后及時清理嘔吐物,協(xié)助漱口，開窗通風。

3.口服補液時，應少量多次飲用。

4.注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。

5.劇烈嘔吐時，應暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。

五、嘔血、便血的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。

2.評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。

（二）操作要點。

1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。2.及時清理嘔吐物，做好口腔護理。

3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。4.監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應飲食及指導。6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。

（三）指導要點。

1.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應急措施。2.指導患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。

（四）注意事項。

1.輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護。3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

4.必要時留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準備。

六、腹脹的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應，既往史及個人史。

2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點。

1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應治療措施，觀察療效和副作用。3.合理飲食，適當活動。4.做好相關(guān)檢查的準備工作。

（三）指導要點。

1.指導患者減輕腹脹的方法。

2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預防措施。

（四）注意事項。

患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應嚴密觀察，配合醫(yī)生實施相關(guān)檢查。

七、心悸的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。2.評估患者生命體征，意識狀況等。

3.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。

（二）操作要點。1.保持環(huán)境安靜。

2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。

3.測量生命體征，準確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測。4.指導患者深呼吸或聽音樂等放松方法。

5.遵醫(yī)囑給予相應治療措施并觀察效果，做好記錄。

（三）指導要點。

1.指導患者自測脈搏的方法及注意事項。2.指導患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。

（四）注意事項。

1.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。2.房顫患者需同時測量心率和脈率。

八、頭暈的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進食有無相關(guān)、治療情況，心理反應，既往史及個人史。

2.評估生命體征，意識狀況等。3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點。

1.保持病室安靜，操作輕柔。2.臥床休息。3.監(jiān)測生命體征變化。

4.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。5.保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。6.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬頭暈的誘因。

2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時應注意的事項。

（四）注意事項。

1.指導患者改變體位時，尤其轉(zhuǎn)動頭部時，應緩慢。2.患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴重需臥床休息。3.教會患者使用輔助設施，如扶手、護欄等。

4.對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。

九、抽搐的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。3.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。

（二）操作要點。

1.立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。2.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。3.加床檔，必要時約束保護，吸氧。

4.遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。

5.抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。6.避免強光、聲音刺激，保持安靜。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因。2.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應采取的安全措施。3.告知患者避免危險的活動或職業(yè)。

4.告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。

（四）注意事項。

1.開口器上應纏紗布，從磨牙處放入。2.提高患者服藥的依從性。

十、疼痛的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應；應用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。2.評估生命體征的變化。3.了解相關(guān)的檢查化驗結(jié)果。

（二）操作要點。

1.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。2.給予患者安靜、舒適環(huán)境。

3.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。4.合理飲食，避免便秘。

（三）指導要點。

告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。

（四）注意事項。

遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應注意觀察藥物療效和副作用。

十一、水腫的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。

2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。3.了解相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點。

1.輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。2.監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄24h液體出入量。3.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|(zhì)。4.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。5.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時處理。

（三）指導要點。

1.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護理措施。2.指導患者合理限鹽限水。

（四）注意事項。

1.晨起餐前、排尿后測量體重。2.保持病床柔軟、干燥、無皺褶。3.操作時，避免拖、拉、拽，保護皮膚。4.嚴重水腫患者穿刺后延長按壓時間。

十二、發(fā)熱的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2.評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

（二）操作要點。

1.監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。2.臥床休息，減少機體消耗。

3.高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。

4.降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應，避免虛脫。

5.降溫處理30min后測量體溫。

6.補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。7.做好口腔護理。

（三）指導要點。1.鼓勵患者多飲水。

2.告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應給予保暖。3.告知患者及家屬限制探視的重要性。

（四）注意事項。

1.冰袋降溫時注意避免凍傷。

2.發(fā)熱伴大量出汗者應記錄24h液體出入量。

3.對原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。5.必要時留取血培養(yǎng)標本。

第五章 皮膚、傷口、造口護理

皮膚、傷口、造口患者的護理內(nèi)容包括準確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實施恰當?shù)淖o理措施，從而減少或去除危險因素，預防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進其愈合。

一、壓瘡預防

（一）評估和觀察要點。

1.評估發(fā)生壓瘡的危險因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2.評估患者壓瘡易患部位。

（二）操作要點。

1.根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。

2.對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。4.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。

5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預防措施。7.每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險因素和預防措施。2.指導患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。3.指導患者功能鍛煉。

（四）注意事項。

1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。

2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

二、壓瘡護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。

3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。

4.了解患者接受的治療和護理措施及效果。

（二）操作要點。1.避免壓瘡局部受壓。

2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。

4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應的護理方法。6.根據(jù)患者情況加強營養(yǎng)。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。

（四）注意事項。

1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全。

三、傷口護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。2.了解傷口形成的原因及持續(xù)時間。3.了解患者曾經(jīng)接受的治療護理情況。

4.觀察傷口的部位、大小（長、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。

（二）操作要點。

1.協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護患者隱私。

2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。4.根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5.膠布固定時，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。2.指導患者沐浴、翻身、咳嗽及活動時保護傷口的方法。

（四）注意事項。

1.定期對傷口進行觀察、測量和記錄。2.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。

3.傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。

4.如有多處傷口需換藥，應先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時，應從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時，應從傷口外向中間消毒；有引流管時，先清潔傷口，再清潔引流管。5.換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。

四、造口護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟狀況。2.了解患者或家屬對造口護理方法和知識的掌握程度。3.辨別造口類型、功能狀況及有無并發(fā)癥，評估周圍皮膚情況。

（二）操作要點。

1.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。3.根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。（1）更換時保護患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當空隙（1～2mm）。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。

（7）夾閉造口袋下端開口。

（三）指導要點。

1.引導患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細操作步驟，小腸造口者選擇空腹時更換。

2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的預防和處理方法。3.指導患者合理膳食，訓練排便功能。

（四）注意事項。

1.使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說明書或咨詢造口治療師。

2.移除造口袋時注意保護皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。4.避免做增加腹壓的運動，以免形成造口旁疝。5.定期擴張造口，防止狹窄。

五、靜脈炎預防及護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者年齡、血管，選擇合適的導管型號、材質(zhì)。2.評估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動度。3.了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。4.根據(jù)靜脈炎分級標準（附錄5）評估靜脈炎狀況。

（二）操作要點。

1.根據(jù)治療要求，選擇最細管徑和最短長度的穿刺導管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時間。

2.輸注前應評估穿刺點及靜脈情況，確認導管通暢。3.直接接觸中心靜脈穿刺的導管時應戴滅菌無粉手套。4.輸入高濃度、刺激性強的藥物時宜選擇中心靜脈。

5.多種藥物輸注時，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。6.出現(xiàn)沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時，應停止輸液，及時通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。

7.根據(jù)靜脈炎的處理原則實施護理，必要時拔除導管進行導管尖端培養(yǎng)。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負重。2.告知患者穿刺部位敷料松動、潮濕或感覺不適時，及時通知醫(yī)護人員。

（四）注意事項。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，盡量避開關(guān)節(jié)部位，不宜在同一部位反復多次穿刺。2.合理選擇血管通路器材，及時評估、處理靜脈炎。3.濕熱敷時，避開血管穿刺點，防燙傷。

六、燒傷創(chuàng)面護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、受傷時間、原因、性質(zhì)、疼痛程度、心理狀況等。2.評估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無污染、感染等。3.嚴重燒傷患者應觀察生命體征。

4.肢體包扎或肢體環(huán)形焦痂患者應觀察肢體遠端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動脈搏動、腫脹等。

（二）操作要點。

1.病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，實施暴露療法時室溫保持在28～32℃，相對濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。

2.遵醫(yī)囑給予止痛劑、抗生素及補液，觀察用藥反應。

3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動、腫脹、感覺等情況。

4.術(shù)前應剃除燒傷創(chuàng)面周圍的毛發(fā)，大面積燒傷患者，應保持創(chuàng)面清潔干燥，定時翻身。5.術(shù)后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時更換。6.出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時報告醫(yī)生。7.特殊部位燒傷的護理

（1）呼吸道燒傷：給予鼻導管或面罩吸氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。

（2）眼部燒傷：化學燒傷者早期反復徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護眼球。

（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。

（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤、通暢，及時清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。

（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進流食者進食后應保持口腔創(chuàng)面清潔。

（6）會陰部燒傷：采用濕潤暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留置尿管，每日會陰擦洗；及時清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時避免污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進循環(huán)，減少疼痛。

8.維持關(guān)節(jié)功能位，制定并實施個體化康復訓練計劃。

（三）指導要點。

1.告知患者創(chuàng)面愈合、治療過程。

2.告知患者避免對瘢痕性創(chuàng)面的機械性刺激。3.指導患者進行患肢功能鍛煉的方法及注意事項。

（四）注意事項。

1.使用吸水性、透氣性敷料進行包扎且松緊度適宜。2.煩躁或意識障礙的患者，適當約束肢體。3.注意變換體位，避免創(chuàng)面長時間受壓。

4.半暴露療法應盡量避免敷料移動，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。

七、供皮區(qū)皮膚護理

（一）評估和觀察要點。

評估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。

（二）操作要點。

1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時，及時更換敷料。2.傷口加壓包扎時，觀察肢端血供。

3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時報告醫(yī)生。

（三）指導要點。

1.告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。2.告知患者局部傷口保持干燥。

（四）注意事項。

1.在愈合期應注意制動，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。2.加壓包扎供皮區(qū)時，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機械性刺激。

八、植皮區(qū)皮膚護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。

2.觀察植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反應、血供及疼痛程度。

（二）操作要點。

1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。2.使用烤燈照射時，烤燈的功率、距離適宜，防止燙傷。3.監(jiān)測皮瓣溫度，并與健側(cè)作對照,出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。4.使用抗凝藥物和擴血管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。5.患肢制動，采取相應措施預防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。

（三）指導要點。1.告知患者戒煙的重要性。

2.告知患者避免皮瓣機械性刺激的重要性。3.告知患者植皮區(qū)域的護理方法和注意事項。

（四）注意事項。1.避免使用血管收縮藥物。2.避免在強光下觀察皮瓣情況。3.避免患肢在制動期間牽拉皮瓣或皮管。4.植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。

5.植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個月，預防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。6.植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。

九、糖尿病足的預防

（一）評估和觀察要點。1.評估發(fā)生糖尿病足的危險因素。2.了解患者自理程度及依從性。

3.了解患者對糖尿病足預防方法和知識的掌握程度。

（二）操作要點。

1.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓情況。

2.測試足部感覺：振動覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。

（三）指導要點。

1.告知患者糖尿病足的危險性、早期臨床表現(xiàn)及預防的重要性，指導患者做好定期足部篩查。2.教會患者促進肢體血液循環(huán)的方法。

3.告知患者足部檢查的方法，引導其主動參與糖尿病足的自我防護。

4.指導患者足部日常護理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進血液循環(huán)。

5.指導患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時間。

6.指導患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補丁的襪子。7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。

8.定期隨診,合理飲食，適量運動,控制血糖，積極戒煙。

（四）注意事項。

1.不用化學藥自行消除雞眼或胼胝。

2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹防燙傷，同時應注意預防凍傷。

十、糖尿病足的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。2.根據(jù)Wagner分級標準（附錄6），評估患者足部情況。3.監(jiān)測血糖變化。

（二）操作要點。

1.根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。

2.根據(jù)傷口選擇換藥敷料,敷料應具有透氣、較好的吸收能力，更換時避免再次損傷。3.傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口的情況而定。

4.潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。5.每次換藥時觀察傷口的動態(tài)變化。

6.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時改變臥位或使用支被架。7.必要時，請手足外科專科醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。

2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會患者采用多種方法減輕足部壓力。3.新發(fā)生皮膚潰瘍應及時就醫(yī)。

（四）注意事項。

1.避免在下肢進行靜脈輸液。

2.嚴禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。3.準確測量傷口面積并記錄。

十一、截肢護理

（一）評估和觀察要點。

評估患者病情、自理能力、合作程度、營養(yǎng)及心理狀態(tài)。

（二）操作要點。

1.根據(jù)病情需要選擇臥位，必要時抬高殘肢。

2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。

4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護理，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。5.指導患者進行患肢功能鍛煉，防止外傷。

（三）指導要點。

1.教會患者保持殘端清潔的方法。2.教會患者殘肢鍛煉的方法。

3.教會患者使用輔助器材。

（四）注意事項。1.彈力繃帶松緊度應適宜。2.維持殘肢于功能位。

3.使用輔助器材時做好安全防護，鼓勵患者早期下床活動，進行肌肉強度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準備。

第六章 氣道護理

肺的呼吸功能是指機體與外環(huán)境之間進行氣體交換的能力，對維持機體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對機體造成嚴重后果。建立人工氣道，及時、準確地應用機械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。氣道護理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順利進行，改善缺氧狀況，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

一、吸氧

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。2.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.動態(tài)評估氧療效果。

（二）操作要點。

1.嚴格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。2.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。

4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。

（三）指導要點。

1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。

2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。3.根據(jù)用氧方式，指導有效呼吸。

（四）注意事項。

1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。

2.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。

4.吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應嚴格控制用氧濃度和用氧時間。

二、有效排痰

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。2.觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系。3.評估肺部呼吸音情況。

（二）操作要點。1.有效咳嗽。

（1）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。

（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。

2.叩擊或振顫法。

（1）在餐前30min或餐后2h進行。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應體位。

（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。

（4）叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。

（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。

（6）振動排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當?shù)恼駝拥念l率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。

3.體位引流。

（1）餐前1～2h或餐后2h進行。

（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。

（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個以上炎性部位，應引流痰液較多的部位。

（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時，立即停止引流，及時處理。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。

（三）指導要點。

1.告知患者操作的目的、方法及注意事項。2.告知患者操作過程中配合的方法。

（四）注意事項。

1.注意保護胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。

2.根據(jù)患者體型、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時間和頻率。3.操作過程中密切觀察患者意識及生命體征變化。

三、口咽通氣道（管）放置

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。

2.評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情況，有無活動的義齒。

（二）操作要點。1.選擇合適的體位。2.吸凈口腔及咽部分泌物。3.選擇恰當?shù)姆胖梅椒?/p>

（1）順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。

（2）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)180°成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位置。

4.測試人工氣道是否通暢，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。

（三）指導要點。

告知患者及家屬放置口咽通氣道的目的、方法，以取得配合。

（四）注意事項。

1.根據(jù)患者門齒到耳垂或下頜角的距離選擇適宜的口咽通氣道型號。

2.禁用于意識清楚、有牙齒折斷或脫落危險和淺麻醉患者（短時間應用的除外）。3.牙齒松動者，插入及更換口咽通氣道前后應觀察有無牙齒脫落。

4.口腔內(nèi)及上下頜骨創(chuàng)傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。5.定時檢查口咽通氣道是否保持通暢。

四、氣管插管

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。2.評估負壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。3.觀察生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運動情況。4.評估口鼻腔狀況，選擇合適型號的導管。

（二）操作要點。

1.取下活動義齒，觀察牙齒是否松動并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。

2.檢查氣管導管氣囊是否漏氣，潤滑導管前半部。3.將患者置于正確體位，充分開放氣道。4.插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。

5.放入牙墊或通氣道，固定導管，聽診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機或簡易呼吸氣囊。

6.觀察導管外露長度，做標記，并記錄。7.擺好患者體位，必要時約束患者雙手。

8.做胸部X線檢查，確定插管位置，觀察有無口腔、牙齒損傷。

（三）指導要點。

告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。

（四）注意事項。

1.選擇合適型號的氣管導管，管芯內(nèi)端短于導管口1～1.5cm。兒童氣管插管型號選擇標準參見附錄7。2.選擇合適的喉鏡葉片，確保喉鏡光源明亮。3.避免反復插管。

4.嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度、兩側(cè)胸廓起伏等變化。

五、人工氣道固定

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、生命體征及合作程度。2.評估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情況。

（二）操作要點。

1.測量氣管導管外露長度，經(jīng)口插管者應測量距門齒處的長度，經(jīng)鼻插管者應測量距外鼻孔的長度，記錄并做標記。

2.監(jiān)測氣管導管氣囊的壓力，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。

3.固定氣管導管，將牙墊放置在導管的一側(cè)囑患者咬住；防止氣管導管左右偏移，可在導管的兩側(cè)都放置牙墊。

4.采用蝶形交叉固定法，先固定氣管導管和牙墊，再交叉固定氣管導管，膠布末端固定于面頰部；或選擇其它適宜的固定方法，如固定器。

5.氣管切開導管固定時，在頸部一側(cè)打死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護頸部皮膚。

6.操作后，測量氣管導管的氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。

（三）指導要點。

1.告知患者插管的意義及固定的重要性，取得患者的配合。2.囑患者不要隨意變換體位。

（四）注意事項。

1.操作前，測量氣囊壓力，使其在正常范圍。

2.操作前后，檢查氣管導管深度和外露長度，避免氣管導管的移位。3.躁動者給予適當約束或應用鎮(zhèn)靜藥。

4.更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護措施；氣管切開患者，注意系繩的松緊度，防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。

5.調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。

六、氣管導管氣囊壓力監(jiān)測

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識及合作程度。

2.評估氣管導管或氣切套管的型號、插管深度及氣囊充盈情況。3.觀察患者的生命體征、血氧飽和度及呼吸機參數(shù)。

（二）操作要點。

1.將氣囊壓力監(jiān)測表連接于氣管導管或氣切套管氣囊充氣口處，調(diào)整氣囊壓力在適當范圍內(nèi)。2.應用最小閉合容量技術(shù)，將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。

（三）指導要點。

1.向清醒患者說明氣囊壓力測定的目的及意義。2.在監(jiān)測過程中囑患者平靜呼吸，勿咳嗽。

（四）注意事項。

1.定時監(jiān)測氣囊壓力，禁忌在患者咳嗽時測量。2.避免過多、過快地抽出和充入氣囊氣體。

3.患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應重新檢查氣囊壓力。

4.呼吸機持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進行處理。5.放氣前，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。

七、人工氣道濕化

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者意識、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。2.評估患者痰液的黏稠度、顏色、性質(zhì)、量及氣道通暢情況。

（二）操作要點。

1.使用恒溫濕化器，及時添加滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適宜溫度；濕化罐水位適宜，定期更換。2.使用溫濕交換器（人工鼻）時，應與氣管導管連接緊密。3.使用霧化加濕時，保持管路裝置密閉。

4.濕化后配合胸部物理治療，及時清理呼吸道分泌物。

（三）指導要點。

1.向患者解釋人工氣道濕化的目的、意義，以取得配合。2.指導患者有效咳嗽。

（四）注意事項。

1.保證呼吸機濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi)。2.及時傾倒管道內(nèi)積水。

3.定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換；氣道分泌物多且黏稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應慎用人工鼻。

4.不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液。

5.恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機管路等應嚴格消毒。

八、氣道內(nèi)吸引

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。2.評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。

3.評估呼吸機參數(shù)設置、負壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準備情況。

（二）操作要點。

1.吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化。2.調(diào)節(jié)負壓吸引壓力0.02～0.04MPa。

3.經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。

4.人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時間不超過15s。

5.吸痰管到達適宜深度前避免負壓，逐漸退出的過程中提供負壓。

6.觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。

（三）指導要點。

1.告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。

2.吸痰過程中，鼓勵并指導患者深呼吸，進行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事項。

1.觀察患者生命體征及呼吸機參數(shù)變化。

2.遵循無菌原則，每次吸痰時均須更換吸痰管，應先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。3.吸痰前整理呼吸機管路，傾倒冷凝水。4.掌握適宜的吸痰時間。

5.注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，應分析原因，不得粗暴操作。6.選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應≤氣管插管內(nèi)徑的1/2。

九、氣管導管氣囊上滯留物清除

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。

2.評估呼吸機參數(shù)設置、負壓吸引裝置、操作環(huán)境、用物準備情況；了解患者所用氣管導管的型號、插管深度及氣囊充盈情況。

3.評估患者痰液的性狀、量及顏色。

（二）操作要點。1.協(xié)助患者取合適體位。2.吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物。

3.在患者呼氣初擠壓簡易呼吸器的同時將氣囊放氣。

4.使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣。

5.立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物。6.連接呼吸機，吸純氧2min。

7.使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導管時，應用適宜負壓持續(xù)或間斷進行分泌物清除，或使用Evac泵。

（三）指導要點。

1.告知患者操作的目的、步驟和配合方法。2.操作過程中，鼓勵并指導患者深呼吸。

（四）注意事項。

1.擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時機正確。2.反復操作時，可讓患者休息2～5min，酌情予以吸氧。

十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、生命體征、意識和合作程度。2.評估操作環(huán)境和用物準備情況。

3.觀察口腔黏膜有無出血點、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況。

（二）操作要點。

1.根據(jù)患者的病情，協(xié)助患者擺好體位。

2.保證氣囊壓力在適宜范圍，吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物。

3.記錄氣管導管與門齒咬合處的刻度，測量氣管導管外露部分距門齒的長度。4.2人配合，1人固定導管，另1人進行口腔護理（口腔護理具體要點見第一章）。5.操作過程觀察患者病情變化，必要時停止操作。6.將牙墊置于導管的一側(cè)并固定，定期更換牙墊位置。

7.操作完畢后，再次測量氣管導管外露長度和氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬口腔護理的目的、方法及可能造成的不適，以取得配合。2.指導清醒患者充分暴露口腔以利于操作。

（四）注意事項。1.操作前測量氣囊壓力。

2.操作前后認真清點棉球數(shù)量，禁止漱口，可采取口鼻腔沖洗。3.檢查氣管導管深度和外露長度，避免移位和脫出。4.躁動者適當約束或應用鎮(zhèn)靜藥。

十一、拔除氣管插管

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、血氧飽和度和合作程度。

2.評估拔管指征：撤離呼吸機成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無喉頭水腫、喉痙攣等氣道狹窄表現(xiàn)。

3.評估呼吸功能、操作環(huán)境、用物準備情況。

（二）操作要點。

1.拔管前給予充分吸氧，觀察生命體征和血氧飽和度。2.吸凈氣道、口鼻內(nèi)及氣囊上的分泌物。

3.2人配合，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導管邊吸引氣道內(nèi)痰液。

4.拔管后立即給予吸氧，觀察患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。5.協(xié)助患者排痰，必要時繼續(xù)吸引口鼻內(nèi)分泌物。

（三）指導要點。

1.告知患者拔除氣管導管的目的、方法，以取得配合。2.指導患者進行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事項。

1.拔管前吸凈口鼻內(nèi)分泌物。

2.拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不暢，可用簡易呼吸器加壓給氧，必要時再行氣管插管。

十二、氣管切開傷口換藥

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識及合作程度。2.評估操作環(huán)境，用物準備情況。

3.評估氣管切開傷口情況，套管有無脫出跡象，敷料污染情況，頸部皮膚情況。

（二）操作要點。

1.協(xié)助患者取合適體位，暴露頸部。

2.換藥前充分吸痰，觀察氣道是否通暢，防止換藥時痰液外溢污染。

3.操作前后檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過程中因牽拉使導管脫出。4.擦拭傷口順序正確；無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。

（三）指導要點。

1.告知患者氣管切開傷口換藥的目的及配合要點，取得配合。2.指導患者及家屬氣管切開傷口的護理方法和注意事項，預防并發(fā)癥。

（四）注意事項。

1.根據(jù)患者氣管切開傷口情況選擇敷料。

2.每天換藥至少一次，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。3.操作中防止牽拉。

十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度。2.評估患者的氣管切開傷口，氣管套管的種類、型號和氣囊壓力。3.評估氣管切開套管內(nèi)套管有無破損及異物。

（二）操作要點。1.協(xié)助患者取合適體位。

2.取出氣管切開內(nèi)套管，避免牽拉。3.沖洗消毒內(nèi)套管。

4.戴無菌手套，將干凈內(nèi)套管放回氣管切開套管內(nèi)。

（三）指導要點。

告知患者操作目的及配合要點。

（四）注意事項。

操作中保持呼吸道通暢，取出和放回套管時動作輕柔。

十四、無創(chuàng)正壓通氣

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、生命體征、呼吸道通暢程度、排痰情況及血氧飽和度。2.評估操作環(huán)境、設備儀器準備及運行情況。3.評估呼吸機參數(shù)、人機同步性及患者合作程度等。

（二）操作要點。

1.正確連接呼吸機管路，濕化器中加無菌蒸餾水，接電源、氧源。2.患者取坐位或半臥位。

3.選擇合適的鼻罩或面罩，使患者佩戴舒適，漏氣量最小。4.根據(jù)病情選擇最佳通氣模式及適宜參數(shù)。

5.指導患者呼吸頻率與呼吸機同步，從較低壓力開始，逐漸增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮氣量。

6.觀察有無并發(fā)癥：恐懼或精神緊張、口咽部干燥、腹脹氣、鼻面部壓迫性損傷、氣胸等。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬無創(chuàng)通氣的目的、方法，可能出現(xiàn)的不適及如何避免，取得患者和家屬的配合。2.教會患者正確使用頭帶，固定松緊適宜。3.指導患者有規(guī)律地放松呼吸，不要張口呼吸。4.指導患者有效排痰。

（四）注意事項。

1.每次使用前檢查呼吸機管路連接情況，避免破損漏氣，保持呼氣口通暢，使用過程中檢查呼吸機管道及接頭是否漏氣。

2.固定松緊適宜，避免張力過高引起不適。3.保護受壓部位皮膚，必要時使用減壓貼。

4.在治療前或治療中協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，適當間隙飲水。5.注意氣道濕化。

6.注意呼吸機管道的消毒及鼻罩或面罩的清潔，鼻罩或面罩專人專用。7.避免在飽餐后使用呼吸機，一般在餐后1h左右為宜。

8.若使用后出現(xiàn)不適，如胸悶、氣短、劇烈頭痛、鼻或耳疼痛時，應停止使用呼吸機，并通知醫(yī)生。

十五、有創(chuàng)機械通氣

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度。

2.評估人工氣道類型、氣道通暢程度、肺部情況、痰液性質(zhì)及量。

3.評估呼吸機參數(shù)設定，報警設定；觀察自主呼吸與呼吸機是否同步，呼吸機運轉(zhuǎn)情況。4.觀察患者的氧合狀況，包括血氧飽和度水平，血氣分析的指標變化等。

（二）操作要點。

1.連接好呼吸機，接模擬肺試機，試機正常方可與患者連接。2.調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，設置報警限。3.加濕裝置工作正常，溫度適宜。

4.監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度及呼吸機實際監(jiān)測值的變化。5.聽診雙肺呼吸音，檢查通氣效果。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬機械通氣的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適，取得患者和家屬的配合。2.指導患者正確使用肢體語言進行交流。3.指導患者進行呼吸功能鍛煉及有效排痰。

（四）注意事項。

1.執(zhí)行標準預防，預防醫(yī)院感染。

2.無禁忌癥患者保持床頭抬高30°～45°。3.間斷進行脫機訓練，避免患者產(chǎn)生呼吸機依賴。

4.及時處理報警，如呼吸機發(fā)生故障或報警未能排除，應斷開呼吸機給予簡易呼吸器手動通氣，待故障解除試機正常后再連接呼吸機。

第七章 引流護理

引流是指依靠吸引力或重力從體腔或傷口引出液體的行為、過程和辦法。臨床上應用的引流管種類很多，多用于導尿、傷口引流、胸腔、腹腔、腦室、胃腸道、膽道引流等。引流的目的是將人體組織間隙或體腔中積聚的液體引導至體外，引流的護理旨在保證引流的有效性，防止術(shù)后感染，促進傷口愈合。在引流護理的過程中要注意保證引流的通暢，妥善固定，詳細記錄引流的顏色、性質(zhì)和量的變化，以利于對患者病情的判斷。

一、胃腸減壓的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情，意識狀態(tài)及合作程度。

2.評估口腔黏膜、鼻腔及插管周圍皮膚情況；了解有無食道靜脈曲張。3.評估胃管的位置、固定情況及負壓吸引裝置工作情況。4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。5.評估腹部體征及胃腸功能恢復情況。

（二）操作要點。

1.協(xié)助患者取舒適臥位，清潔鼻腔，測量插管長度（從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離）。

2.潤滑胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入14～15cm）時，囑患者做吞咽動作，隨后迅速將胃管插入。

3.證實胃管在胃內(nèi)后，固定，并做好標記。

4.正確連接負壓吸引裝置，負壓吸力不可過強，以免堵塞管口和損傷胃黏膜。5.保持胃管通暢，定時回抽胃液或向胃管內(nèi)注入10～20ml生理鹽水沖管。6.固定管路，防止牽拉，并保證管路通暢。7.記錄24h引流量。

8.口服給藥時，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管30min。9.給予口腔護理。

10.必要時霧化吸入，保持呼吸道的濕潤及通暢。11.定時更換引流裝置。

12.拔管時，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出。

（三）指導要點。

1.告知患者胃腸減壓的目的和配合方法。2.告知患者及家屬防止胃管脫出的措施。

（四）注意事項。

1.給昏迷患者插胃管時，應先撤去枕頭，頭向后仰，當胃管插入15cm時，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會厭部。

2.插管時患者出現(xiàn)惡心，應休息片刻，囑患者深呼吸再插入，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，立即拔出，休息后重新插入。

3.食管和胃部手術(shù)后，沖洗胃管有阻力時不可強行沖洗，通知醫(yī)生，采取相應措施。4.長期胃腸減壓者，每月更換胃管1次，從另一側(cè)鼻孔插入。

二、腹腔引流的護理

（一）評估和觀察要點。1.評估患者的病情及腹部體征。

2.觀察引流是否通暢、引流液的顏色、性質(zhì)和量。3.觀察傷口敷料處有無滲出液。

（二）操作要點。

1.引流管用膠布“S”形固定，防止滑脫，標識清楚。2.引流袋位置必須低于切口平面。

3.定時擠捏引流管，保持引流通暢，防止引流管打折、扭曲、受壓。

4.觀察引流液顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或增多、顏色性狀改變，患者出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、生命體征改變等異常情況應立即報告醫(yī)生。5.準確記錄24h引流量。6.定時更換引流袋。

（三）指導要點。

1.告知患者更換體位或下床活動時保護引流管的措施。2.告知患者出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)護人員。

（四）注意事項。

1.拔管后注意觀察傷口滲出情況，滲出液較多應及時通知醫(yī)生處理。2.觀察有無感染、出血、慢性竇道等并發(fā)癥。

三、“Ｔ”管引流的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、生命體征及腹部體征，如有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等。

2.評估患者的皮膚、鞏膜黃染消退情況及大便顏色；“T”管周圍皮膚有無膽汁侵蝕。3.觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。

（二）操作要點。

1.引流管用膠布“S”形固定，標識清楚。2.引流袋位置必須低于切口平面。

3.保持引流通暢，避免打折成角、扭曲、受壓。

4.“T”管周圍皮膚有膽汁滲漏時，可用氧化鋅軟膏保護。5.觀察膽汁顏色、性質(zhì)，并準確記錄24h引流量。6.定時更換引流袋。

（三）指導要點。

1.告知患者更換體位或下床活動時保護“T”管的措施。2.告知患者出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)護人員。

3.如患者需帶“T”管回家，指導其管路護理及自我監(jiān)測方法。4.指導患者進清淡飲食。

（四）注意事項。

1.觀察生命體征及腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。

2.“T”管引流時間一般為12～14天，拔管之前遵醫(yī)囑夾閉“T”管1～2天，夾管期間和拔管后觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等情況。

四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD）的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估生命體征、腹部體征及病情變化，包括黃疸情況，如皮膚、鞏膜顏色及大、小便顏色，肝功能恢復情況等。

2.觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。

3.觀察PTCD引流管周圍皮膚及傷口敷料情況。

（二）操作要點。

1.妥善固定引流管，防止脫出；對躁動不安的患者，應有專人守護或適當約束。2.引流袋位置應低于切口平面。3.保持引流通暢，避免打折成角、扭曲。4.準確記錄24h引流量。5.定時更換引流袋。

（三）指導要點。

1.告知患者更換體位時防止引流管脫出或受壓的措施。2.告知患者出現(xiàn)腹痛、腹脹情況時，及時通知醫(yī)護人員。

3.如患者需帶PTCD引流管回家，指導其管路護理及自我監(jiān)測方法。4.根據(jù)患者病情，給予飲食指導。

（四）注意事項。

1.PTCD術(shù)后注意觀察有無血性膽汁流出，術(shù)后1～2天膽汁呈混濁墨綠色，以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少，應檢查引流管是否脫出，通知醫(yī)生處理。

2.重度梗阻性黃疸的患者不能開腹手術(shù)或擇期手術(shù)時行PTCD術(shù)，將膽汁引出體外，減輕黃疸，改善肝臟功能；膽管惡性腫瘤行PTCD術(shù)后需長期保留引流管，指導患者及家屬進行PTCD引流的自我管理。

五、傷口負壓引流的護理

（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情變化，生命體征。

2.觀察引流是否通暢、引流液顏色、性質(zhì)、量。3.觀察傷口敷料有無滲出液。

（二）操作要點。

1.妥善固定引流管，防止脫出。2.遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)壓力，維持有效負壓。

3.保持引流通暢，避免打折成角、扭曲、受壓。4.準確記錄24h引流量。

（三）指導要點。

告知患者更換體位時防止引流管意外脫出或打折、受壓的措施。

（四）注意事項。

拔管后注意觀察局部傷口敷料，發(fā)現(xiàn)滲出，及時通知醫(yī)生處置。

六、胸腔閉式引流的護理

（一）評估和觀察要點。1.評估患者生命體征及病情變化。2.觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。

3.觀察長管內(nèi)水柱波動，正常為4～6cm，咳嗽時有無氣泡溢出。4.觀察傷口敷料有無滲出液、有無皮下氣腫。

（二）操作要點。

1.連接引流裝置，使用前檢查引流裝置的密閉性能，保持連接處緊密，防止滑脫。

2.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中3～4cm，并保持直立。3.定時擠壓引流管，引流液多或有血塊則按需正確擠壓，捏緊引流管的遠端，向胸腔的方向擠壓，再緩慢松開捏緊的引流管，防止引流瓶中液體倒吸；如接有負壓裝置，吸引壓力適宜，過大的負壓引起胸腔內(nèi)出血及患者疼痛。

4.根據(jù)病情盡可能采取半臥位。

5.引流裝置應保持密閉和無菌，保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多應及時通知醫(yī)生更換。

6.根據(jù)病情需要定時準確記錄引流量。

7.引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，床旁備血管鉗，更換時必須夾閉引流管，防止空氣進入胸膜腔引起氣胸。

（三）指導要點。

1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。

2.鼓勵患者咳嗽，深呼吸及變換體位，并告知正確咳嗽、深呼吸、變換體位的方法。

（四）注意事項。

1.出血量多于100ml／h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴有脈搏增快，提示有活動性出血的可能，及時通知醫(yī)生。

2.水封瓶打破或接頭滑脫時，要立即夾閉或反折近胸端胸引管。

3.引流管自胸壁傷口脫出，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生處理。

4.患者下床活動時，引流瓶的位置應低于膝蓋且保持平穩(wěn)，保證長管沒入液面下；外出檢查前須將引流管夾閉，漏氣明顯的患者不可夾閉胸引管。

5.拔管后注意觀察患者有無胸悶、憋氣，皮下氣腫，傷口滲液及出血等癥狀，有異常及時通知醫(yī)生。

七、心包、縱隔引流的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者意識狀態(tài)、生命體征及病情變化。2.觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。

3.觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，正常為4～6cm。

（二）操作要點。

1.連接吸引裝置，使用前檢查吸引裝置的密閉性能，保持連接處緊密，防止滑脫。2.保持引流管通暢，防止堵管，避免受壓、扭曲或打折。

3.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm。4.保持管道密閉無菌，防止逆行感染。

5.患者清醒后可抬高床頭15°,循環(huán)穩(wěn)定后取半臥位。6.記錄單位時間內(nèi)引流量及24h累積引流量。

7.引流裝置定時更換，保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥，有外滲及時通知醫(yī)生更換。8.床旁備血管鉗。

（三）指導要點。

1.告知患者心包、縱膈引流的目的、配合方法。

2.告知患者更換體位時防止引流管意外脫出或打折、受壓等措施。

（四）注意事項。

1.術(shù)后當日每30～60min擠壓引流管1次，若引流液多或有血塊則按需正確擠壓，防止堵塞；如接有負壓裝置，吸引壓力一般1.5～2.0kPa。

2.手術(shù)當日2～3h引流管內(nèi)出現(xiàn)大量鮮紅色的血性液體，如成人＞300ml／h，小兒＞4ml×體重（kg）／h，且無減少趨勢，及時通知醫(yī)生。

3.引流量偏多,以后突然減少或引流不暢,患者血壓下降、心率增快、呼吸困難、紫紺、面色蒼白、出汗等癥狀，考慮心包填塞的可能，應及時通知醫(yī)生。

4.發(fā)現(xiàn)引流出大量血性液或引流管被較多的血塊堵塞，應立即通知醫(yī)生。5.患者下床活動時，須將引流管夾閉，以防導管脫落、漏氣或液體返流。

6.拔管后觀察患者有無胸悶、憋氣、心悸，傷口滲液及出血，有異常及時通知醫(yī)生。

八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐等情況。2.觀察引流管內(nèi)液面有無波動，引流液的顏色、性狀、量。3.觀察傷口敷料有無滲出。

（二）操作要點。

1.保持引流管通暢，標識清楚，防止引流裝置受壓、打折、扭曲。

2.腦室引流瓶（袋）入口處應高于外耳道10～15cm；硬膜外、硬膜下引流管根據(jù)顱內(nèi)壓情況置于床面或遵醫(yī)囑調(diào)整。

3.留置腦室引流管期間，保持患者平臥位，如要搖高床頭，需遵醫(yī)囑對應調(diào)整引流管高度。4.適當限制患者頭部活動范圍，患者躁動時，可酌情予以約束。5.記錄24h引流量。6.定時更換引流裝置。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬置腦室、硬膜外、硬膜下引流管的意義。

2.告知患者及家屬留置腦室、硬膜外、硬膜下引流管期間安全防范措施，如：不能隨意移動引流袋位置，保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口等。

（四）注意事項。

1.腦室引流管拔管前遵醫(yī)囑先夾閉引流管24～48h，觀察患者有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。2.引流早期（1～2h）特別注意引流速度，切忌引流過快、過多。3.觀察腦室引流管波動情況，注意檢查管路是否堵塞。

4.翻身時，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓；搬運患者時將引流管夾閉、妥善固定。

5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度應遵醫(yī)囑。

6.硬膜外、硬膜下引流液量及顏色突然改變時，及時通知醫(yī)生給予處理。

第八章 圍手術(shù)期護理

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，從決定接受手術(shù)治療開始，直至基本康復，包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間。手術(shù)能治療疾病，但也可能導致并發(fā)癥和后遺癥。患者接受手術(shù)，要經(jīng)歷麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，機體處于應激狀態(tài)。任何手術(shù)都會使患者產(chǎn)生心理和生理負擔。因此，圍手術(shù)期護理旨在為患者提供身心整體護理，增加患者的手術(shù)耐受性，使患者以最佳狀態(tài)順利度過圍手術(shù)期，預防或減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者早日康復。

一、術(shù)前護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。

2.評估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。3.了解女性患者是否在月經(jīng)期。4.了解患者對疾病和手術(shù)的認知程度。

（二）操作要點。

1.向患者及家屬說明術(shù)前檢查的目的及注意事項，協(xié)助完成各項輔助檢查。

2.幫助患者了解手術(shù)、麻醉相關(guān)知識：可利用圖片資料、宣傳手冊、錄音、錄像或小講課等多種形式介紹有關(guān)知識，手術(shù)方式，麻醉方式等。

3.向患者說明手術(shù)的重要性，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及配合方法。

4.做好術(shù)前常規(guī)準備，如個人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域的皮膚準備、呼吸道準備、胃腸道準備、體位訓練等。5.根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生對手術(shù)部位進行標記。

6.做好身份識別標志，以利于病房護士與手術(shù)室護士進行核對。

（三）指導要點。

1.呼吸功能訓練：根據(jù)手術(shù)方式，指導患者進行呼吸訓練，教會患者有效咳痰，告知患者戒煙的重要性和必要性。

2.床上排泄：根據(jù)病情，指導患者練習在床上使用便器排便。

3.體位訓練：教會患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應術(shù)后體位的變化；根據(jù)手術(shù)要求訓練患者特殊體位，以適應術(shù)中和術(shù)后特殊體位的要求。4.飲食指導：根據(jù)患者病情，指導患者飲食。

5.肢體功能訓練：針對手術(shù)部位和方式，指導患者進行功能訓練。

（四）注意事項。

1.指導患者及家屬閱讀手術(shù)須知。

2.對教育效果需進行評價：患者能否正確復述術(shù)前準備相關(guān)配合要點，能否正確進行功能訓練；護士應注意觀察患者情緒變化，評估患者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或消除。

二、術(shù)中護理

（一）評估和觀察要點。

1.根據(jù)不同的手術(shù)需要，選擇合適的手術(shù)間進行手術(shù)，并評估手術(shù)間環(huán)境和各種儀器設備的情況。2.評估患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力、全身情況、配合程度、術(shù)前準備情況、物品帶入情況等。3.術(shù)中注意評估患者的體位擺放情況、皮膚受壓情況。4.評估手術(shù)需要的物品并將其合理放置。

5.評估手術(shù)間的消毒隔離方法。

（二）操作要點。

1.護士常規(guī)檢查手術(shù)室環(huán)境，保證所有電源、儀器、接線板、吸引器等都處于正常工作狀態(tài)，儀器設備按規(guī)范化布局放置到位。

2.運用兩種及以上的方法進行患者手術(shù)信息核對，同時對患者意識和全身狀況以及患者帶入物品進行評估并記錄；通過交談緩解患者的緊張情緒。

3.根據(jù)不同手術(shù)，評估并準備適合于患者的手術(shù)輔助設備、器械和敷料，按規(guī)范化布局進行各類儀器的擺放。

4.連接各儀器，使其處于功能狀態(tài)。建立靜脈通路，在實施正確體位的同時，確保靜脈通路、尿管等各類引流管的通暢以及電刀負極板的安全放置。

5.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方核對確認患者身份。

6.手術(shù)體位的安置由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同完成，注意做好患者隱私的保護。7.手術(shù)過程中要給予患者必要的保溫措施。8.限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

9.巡回護士應密切觀察患者的反應，及時發(fā)現(xiàn)患者的不適，配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師做好各種并發(fā)癥及緊急情況的搶救工作。

10.巡回護士與洗手護士按照物品清點制度要求，在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢共同查對手術(shù)器械、敷料、縫針等物品數(shù)目無誤并準確記錄，術(shù)中如有添加及時記錄。

11.患者出手術(shù)室前需再次評估，保證各種引流管正確連接、固定牢固、引流通暢，傷口有無滲血、包扎是否妥當、受壓皮膚是否完好。

（三）指導要點。

指導患者熟悉手術(shù)間的環(huán)境，了解手術(shù)過程。

（四）注意事項。

1.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

2.體位安置要安全合理，防止墜床或損傷；保護患者受壓皮膚，預防壓瘡的發(fā)生，做好交班并記錄。

三、術(shù)后護理

（一）評估和觀察要點。

1.了解麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況。

2.觀察意識狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無滲出、引流管的類型、位置、是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，皮膚受壓情況等。

3.觀察有無疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿潴留等常見的術(shù)后反應，并遵醫(yī)囑給予處理。

（二）操作要點。

1.根據(jù)患者手術(shù)和麻醉方式，采取適當?shù)呐P位。2.觀察有無舌后墜、痰液堵塞氣道等情況。

3.連接各種治療性管路，妥善固定，保持通暢；引流管的護理見第七章。4.根據(jù)需要給予床檔保護和保護性約束。5.觀察并記錄病情變化。

6.遵醫(yī)囑給藥控制疼痛，增進舒適。7.協(xié)助床上翻身、叩背。8.根據(jù)病情選擇適當?shù)娘嬍场?/p>

9.根據(jù)患者的恢復情況進行術(shù)后康復指導，實施出院計劃。

（三）指導要點。

1.根據(jù)病情指導患者適量活動，合理膳食。

2.告知患者嚴格按醫(yī)囑服用藥物，如有疑問及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。3.指導患者及家屬保護傷口、造（瘺）口及各引流管的方法。4.根據(jù)患者病情及手術(shù)方式，指導患者進行功能鍛煉。

（四）注意事項。

1.從生理、心理、社會等方面為患者提供整體護理服務。

2.可運用患者經(jīng)驗分享、專題講座等多種教育手段講解術(shù)后配合的相關(guān)知識并對教育效果進行評價。

第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估

患者對疾病的應激反應和對機體機能障礙的反應，表現(xiàn)為癥狀與體征，護士可以據(jù)此評估患者的身體和情緒狀況。體溫、脈搏、呼吸和血壓被視為人體的四大生命體征，血氧飽和度、中心靜脈壓、心輸出量等則是監(jiān)測重要器官功能的指標。它們是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，與病情、病程以及情緒變化等密切相關(guān)。由于這些體征及指標往往能夠顯示身體機能的微小變異，所以通過對患者生命體征、重要指標的監(jiān)測以及身體評估，護士可以及時、準確地掌握患者的客觀資料，發(fā)現(xiàn)病情變化，為患者的診斷、治療提供依據(jù)，同時有效地為患者提供專業(yè)護理服務。

一、體溫測量

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識及合作程度。2.評估測量部位和皮膚狀況。3.觀察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。

（二）操作要點。

1.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測量方式（腋下、口腔、直腸）。

2.腋下測溫：需擦干腋窩，將體溫計水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，10min后取出讀數(shù)。

3.口腔測溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。

4.直腸測溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm，3min后取出讀數(shù)。

（三）指導要點。

1.告知患者測量體溫的必要性和配合方法。

2.告知患者測量體溫前30min應避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸。3.指導患者處理體溫表意外損壞后，防止汞中毒的方法。

4.指導患者切忌把體溫計放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。

（四）注意事項。

1.嬰幼兒、意識不清或不合作患者測溫時，護士不宜離開。

2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測量口溫。3.進食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應推遲30min后測口腔溫度。

4.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測溫；沐浴后需待20min后再測腋下溫度。

5.腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測量法。

6.體溫和病情不相符合時重復測溫，必要時可同時采取兩種不同的測量方式作為對照。

二、脈搏、呼吸測量

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識及合作程度。2.了解患者用藥情況。

（二）操作要點。

1.用食指、中指、無名指的指腹按于患者橈動脈處或其他淺表大動脈處測量。

2.脈率異常應測量1min；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應兩人同時分別測量心率和脈率。3.保持測量脈搏姿勢不動，觀察患者胸部、腹部起伏，計數(shù)呼吸頻次。

4.危重患者呼吸不易被觀察時，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計數(shù)1min棉絮被吹動的次數(shù)。

（三）指導要點。

告知患者測量前如有劇烈活動或情緒激動，應先休息15～20min后再測量。

（四）注意事項。

1.當脈搏細弱難以觸診時，可用聽診器聽診心率1min代替。2.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測量脈搏。

3.除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。4.測量呼吸時宜取仰臥位。5.不可用拇指診脈。

三、無創(chuàng)血壓測量

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、體位及合作程度。

2.評估患者基礎血壓、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。

（二）操作要點。

1.取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2～3cm，松緊以放進一指為宜。2.測量血壓。

（1）使用臺式血壓計測量時，使水銀柱“0”點與肱動脈、心臟處于同一水平，將聽診器胸件放在肱動脈搏動最強處固定，充氣至動脈搏動音消失，再加壓使壓力升高20～30mmHg（2.6～4kPa），緩慢放氣，測得血壓數(shù)值并記錄。

（2）使用監(jiān)測儀時，根據(jù)患者病情設置血壓監(jiān)測模式、間隔時間、報警上下限，監(jiān)測血壓值并記錄。

（三）指導要點。

1.告知患者無創(chuàng)血壓測量的目的、意義、注意事項及配合方法。2.指導患者居家自我監(jiān)測血壓的方法，藥物的作用和副作用。

（四）注意事項。

1.血壓監(jiān)測應在患者平靜時進行，遵循四定的原則：定時間、定體位、定部位、定血壓計。2.測量肢體的肱動脈與心臟處于同一水平位置，臥位時平腋中線，坐位時平第四肋。3.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測量。

4.測量前需檢查血壓計的有效性，定期檢測、校對血壓計。

5.如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時，應重測；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行測量，必要時作對照復查。

四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、體位、自理能力及合作程度。2.評估動脈搏動情況及側(cè)枝循環(huán)情況。

（二）操作要點。

1.患者取舒適臥位，備齊用物，將配好的肝素鹽水置于加壓袋中，連接一次性壓力套裝，加壓袋充氣加壓至300mmHg，排氣備用。

2.動脈置管成功后妥善固定，肝素鹽水沖洗管路，調(diào)整監(jiān)護儀至動脈血壓監(jiān)測。

3.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房同一水平）平齊的位置，調(diào)整測壓零點后開始持續(xù)監(jiān)測。

4.動態(tài)觀察患者血壓、壓力波形并準確記錄。

（三）指導要點。

1.告知患者監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓的目的及注意事項，取得患者的配合。2.指導患者保護動脈穿刺部位，防止導管移動或脫出。

（四）注意事項。

1.患者體位改變時，應重新調(diào)試零點，傳感器的高度應平左心室水平。2.避免測壓管路導管受壓或扭曲，保持管路連接緊密、通暢。

3.經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應立即用肝素鹽水進行快速沖洗，保持加壓袋壓力在300 mmHg。4.常規(guī)每班調(diào)定零點，對監(jiān)測數(shù)據(jù)、波形有異議時隨時調(diào)零。5.在調(diào)整測壓零點、取血等操作過程中嚴防氣體進入動脈。6.觀察并記錄動脈置管遠端肢體血運及皮溫情況。7.監(jiān)護儀波形顯示異常時，及時查找原因并處理。

五、心電監(jiān)測

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。2.觀察并記錄心率和心律變化。

3.觀察心電圖波形變化，及時處理異常情況。

（二）操作要點。

1.根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，將電極片貼于患者胸部正確位置。2.選擇恰當導聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設置監(jiān)測指標的報警界限。

（三）指導要點。

1.告知患者心電監(jiān)測目的，配合事項，取得合作。

2.指導患者不要自行移動或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應及時向醫(yī)護人員說明。

（四）注意事項。

1.放置電極片時，應避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放置部位。2.密切監(jiān)測患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。

3.定期更換電極片及其粘貼位置。

4.心電監(jiān)護不具有診斷意義，如需更詳細了解心電圖變化，需做常規(guī)導聯(lián)心電圖。

六、血糖監(jiān)測

（一）評估和觀察要點。

1.評估血糖儀的工作狀態(tài)，檢查試紙有效期。2.評估患者末梢循環(huán)及皮膚情況、進食時間。

（二）操作要點。

1.清潔患者雙手并取舒適體位。2.按照血糖儀操作說明使用。

3.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。

4.采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。5.告知患者血糖值并記錄。

6.異常結(jié)果應重復檢測一次，通知醫(yī)生采取不同的干預措施，必要時復檢靜脈生化血糖。

（三）指導要點。

1.告知患者血糖監(jiān)測目的，取得合作。2.指導末梢循環(huán)差的患者將手下垂擺動。3.指導患者掌握自我監(jiān)測血糖的技術(shù)和注意事項。

（四）注意事項。

1.測血糖時應輪換采血部位。

2.血糖儀應按生產(chǎn)商使用要求定期進行標準液校正。3.避免試紙受潮、污染。

七、血氧飽和度（SPO）監(jiān)測

2（一）評估和觀察要點。

1.評估患者目前意識狀態(tài)、吸氧濃度、自理能力以及合作程度。2.評估患者指（趾）端循環(huán)、皮膚完整性以及肢體活動情況。3.評估周圍環(huán)境光照條件。

（二）操作要點。

1.準備脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀。

2.協(xié)助患者取舒適體位，清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。

3.正確安放傳感器于患者手指、足趾或耳廓處，接觸良好，松緊度適宜。4.調(diào)整適當?shù)膱缶缦蕖?/p>

（三）指導要點。

1.告知患者監(jiān)測目的、方法及注意事項。2.告知患者及家屬影響監(jiān)測效果的因素。

（四）注意事項。

1.SPO2監(jiān)測報警低限設置為90%，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

2.注意休克、體溫過低、低血壓或使用血管收縮藥物、貧血、偏癱、指甲過長、同側(cè)手臂測量血壓、周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等對監(jiān)測結(jié)果的影響。3.注意更換傳感器的位置，以免皮膚受損或血液循環(huán)受阻。4.懷疑CO中毒的患者不宜選用脈搏血氧監(jiān)測儀。

八、中心靜脈壓監(jiān)測

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情，合作程度，體位及凝血狀況。

2.評估患者中心靜脈是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。

（二）操作要點。

1.備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加壓至300mmHg左右，注意排盡管道內(nèi)氣體。

2.操作前先連接測壓系統(tǒng)，用壓力導線連接壓力套裝與監(jiān)護儀，設定CVP監(jiān)測的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。3.連接壓力套裝與中心靜脈導管，與置入最遠端的一腔（標有“distal”的一腔）相連接。4.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房水平），校正零點，測壓，記錄。

（三）指導要點。

告知患者監(jiān)測中心靜脈壓目的、方法和注意事項，取得患者配合。

（四）注意事項。

1.避免打折扭曲，保持測壓管道的通暢。

2.每天檢查穿刺部位皮膚有無紅腫、膿性分泌物，定期更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗液。3.選擇標準的測壓零點，傳感器置于腋中線第四肋間與右心房同一水平，每次測壓前均應校正壓力傳感器零點。

4.中心靜脈測壓通路應避免輸注血管活性藥物，以防引起血壓波動。5.注意影響中心靜脈壓數(shù)值的因素，如患者的體位、機械通氣、腹內(nèi)壓等。

6.觀察有無心律失常、出血和血腫、氣胸、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，股靜脈插管時，注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。

九、Swan-Ganz導管監(jiān)測

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情，體位及合作程度。

2.觀察穿刺處有無滲血；觀察穿刺處周圍皮膚有無皮下氣腫。

（二）操作要點。

1.每班記錄導管插入長度，觀察導管有無移位、打折，妥善固定。2.連接測壓裝置，加壓袋壓力在300 mmHg。

3.每次測壓前需調(diào)整零點，壓力換能器需與患者右心房保持同一水平。

4.測量肺動脈楔壓時，應將氣囊緩慢充氣（充氣量＜1.5ml）,待出現(xiàn)嵌頓壓圖形后，記錄數(shù)字并放掉氣囊內(nèi)氣體；如氣囊充氣后不出現(xiàn)嵌頓壓圖形，多因?qū)Ч芡顺龇蝿用}或氣囊破裂；將氣囊充氣后放松注射器，如無彈性回縮說明氣囊已破裂，不可再將氣囊充氣。

5.非測量肺動脈楔壓時需抽盡氣囊內(nèi)氣體并鎖住氣囊注射器。

6.保持管道通暢，每小時用肝素生理鹽水3～5ml沖洗測壓導管及Swan-Ganz導管。7.記錄測量數(shù)據(jù)，波形有變化時，及時查找原因并通知醫(yī)生。

8.拔除導管時，應在監(jiān)測心率、心律的條件下進行，拔管后，穿刺的局部應壓迫止血。

（三）指導要點。

1.告知患者Swan-Ganz導管的作用、操作步驟和配合方法。2.指導患者保護導管的方法，改變體位時動作輕柔。

（四）注意事項。

1.每次測量各項指標之前需調(diào)定零點。

2.穿刺傷口定期換藥，若滲出液較多應及時換藥。3.保證測壓裝置嚴密暢通。

4.及時了解影響壓力測定的因素，觀察有無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

十、容量監(jiān)測儀（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）監(jiān)測

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)及合作程度。

2.置管操作過程中密切觀察患者面色、神志、生命體征的變化。3.觀察監(jiān)測過程中的異常情況，及時通知醫(yī)生處理。

（二）操作要點。

1.選擇大而粗的動脈置管，首選股動脈穿刺。

2.置管成功后，將患者置于平臥位，校正零點，校正后即可開始測量動脈壓力。3.測量心輸出量之前，暫停中心靜脈輸液30s以上。

4.正確連接壓力測量導線于中心靜脈上，從中心靜脈內(nèi)注入冰鹽水（<8℃），重復進行3次熱稀釋測量進行定標；在測量界面基線穩(wěn)定狀態(tài)下勻速注入冰鹽水,注入量根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量進行選擇。5.注射完成后關(guān)閉連接旋閥,測量結(jié)果出現(xiàn)后方可觸摸或移動患者導管。

6.監(jiān)測重癥患者其它血流動力學參數(shù)，如全心舒張末期容積、外周血管阻力及血管外肺水等。

（三）指導要點。

1.告知患者PiCCO的監(jiān)測目的和配合方法。

2.指導患者正確保護穿刺部位，避免導管、導線的牽拉。

（四）注意事項。

1.測壓、取血、校正零點等操作過程防止中空氣進入測壓系統(tǒng)。2.使用PiCCO專用動脈導管和配套的壓力套裝。

3.病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋法校正1次；病情變化或測量參數(shù)變異較大時需重新校正。4.更換敷料時避免將導管拔出。

5.觀察留置導管穿刺處有無出血、血腫等并發(fā)癥。十一、二氧化碳分壓監(jiān)測

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識狀態(tài)及合作程度。2.觀察患者的呼吸型態(tài)、氧合情況及血氣分析結(jié)果。

（二）操作要點。

1.連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測模塊與監(jiān)護儀，正確連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測傳感器與人工氣道。2.校正零點,測壓，記錄。

（三）指導要點。

告知患者及家屬二氧化碳分壓監(jiān)測的目的及配合方法。

（四）注意事項。

1.每次使用前均要對儀器進行零點調(diào)定。

2.采用旁流型二氧化碳監(jiān)測儀時要用專用的硬質(zhì)采樣管。3.連續(xù)監(jiān)測時間過長，需定時重新調(diào)零。4.應及時去除二氧化碳監(jiān)測窗中的冷凝水。

5.注意影響二氧化碳監(jiān)測的因素如：二氧化碳產(chǎn)量、肺換氣量、肺血流灌注及機械故障。

十二、活化部分凝血活酶時間（APTT）監(jiān)測

（一）評估和觀察要點。1.評估測量儀工作狀態(tài)。

2.評估患者病情及穿刺部位皮膚的完整性。3.觀察患者出凝血狀況及測量數(shù)值。

（二）操作要點。

1.采血0.2ml做標本。

2.加入適宜血液標本到APTT測量儀上。3.記錄測量數(shù)值。

（三）指導要點。

1.告知患者監(jiān)測的目的、配合方法和測量結(jié)果。

2.指導患者用干棉簽按壓穿刺點約3～5min，不出血后方可松開。

（四）注意事項。

1.保持操作環(huán)境的清潔，避免局部環(huán)境受到血源污染。2.盡量采空腹血，檢測時避免氣泡進入，動作輕柔避免溶血。十三、一般狀態(tài)評估

（一）操作要點。

1.患者劇烈活動后需待平靜30min后方可進行生命體征檢查（第十章）。

2.判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應、情感、計算力及定向力等方面的情況。

3.可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

4.檢查皮膚彈性常取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。

5.壓瘡患者應記錄壓瘡部位、范圍及程度。

6.檢查水腫時用拇指壓迫小腿脛骨前、內(nèi)外踝、足背及腰骶部，按壓后在該處呈現(xiàn)凹陷即為凹陷性水腫。7.淋巴結(jié)的檢查順序為頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)，并攏四指稍彎曲觸診檢查，有腫大淋巴結(jié)，應注意其部位、大小、硬度，有無壓痛、粘連及竇道。

（二）指導要點。

檢查前告知患者操作目的、過程，取得合作。

（三）注意事項。1.檢查過程中手法輕柔。

2.檢查不同部位時注意正確轉(zhuǎn)換體位。

十四、循環(huán)系統(tǒng)評估

（一）操作要點。

1.視診內(nèi)容包括心前區(qū)隆起、心尖搏動的位置及范圍、心前區(qū)及其他部位有無異常搏動。

2.觸診時先用右手全手掌置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或食指和中指指腹并攏同時觸診心尖搏動，用手掌的尺側(cè)緊貼心臟各瓣膜聽診區(qū)進行震顫的觸診。

3.若有心包摩擦感可在心前區(qū)或胸骨左緣第三、四肋間觸及，坐位前傾更易觸及。4.采用間接叩診法，順序是由外向內(nèi)，自下而上，移動距離每次不超過1cm。5.對各肋間叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。

6.聽診時通常按瓣膜病變好發(fā)部位的順序進行，即二尖瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈第二聽診區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)。

7.視診血管時觀察顳淺動脈、肱動脈等淺表動脈有無迂曲。

8.觀察患者肝頸靜脈回流征時用右手按壓患者右上腹，同時觀察頸靜脈充盈是否更加明顯。9.用手按壓患者的甲床末端，如見到紅、白交替的節(jié)律性血管舒縮現(xiàn)象即為毛細血管搏動征。

第五篇：臨床護理實踐指南試題[模版]

臨床護理實踐指南考試試題

科室姓名成績

一、填空題（每空1分，共20分）

1、患者清潔是指采取包括、、及2體的四大生命體征、、、。3失禁時注意的護理。

4、常用標本采集過程中應嚴格執(zhí)行、遵守原則及

措施，以保證

6、化療患者選擇靜脈通路按照持續(xù)靜脈給藥選擇擇1分，共40分）

1、口腔護理使用開口器時應從（）處放入 A、中切牙B、磨牙C、側(cè)切牙D、尖牙

2、膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過 A、500mlB、600mlC、800mlD、1000ml

3、大量不保留灌腸配制灌腸液的溫度是 A、26—28℃B、29—31℃C、36—38℃D、39—41℃

4、穿刺部位上方約（）處適宜扎止血帶

A、3—4cmB、4—5cmC、5—6cmD、6—7cm 5、1個單位的全血或成分血應在（）輸完 A、2小時B、3小時C、4小時D、5小時

6、為尊重患者的合法權(quán)利，在診療過程中應保護患者（）A、隱私B、信仰C、知情權(quán)D、文化

7、腋下測量體溫時，需擦干腋窩，將體溫計水銀端放于腋窩深處并

緊貼皮膚，（）分鐘后取出計數(shù)。A、3B、5C、8D、10

8、下列哪項不是尿失禁病人的護理措施

A、保持床單位清潔、平整、干燥B、及時清潔會陰部皮膚 C、必要時涂皮膚保護膜D、記錄24小時出入液量

9、下列哪項不是排便異常護理的指導要點

A、觀察記錄生命體征B、指導患者合理膳食 C、指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣D、適當運動

10、患者使用約束帶時應（）觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約（）解開約束帶放松1次 A、15分鐘、1小時B、15分鐘、2小時

C、30分鐘、1小時D、30分鐘、2小時

11、下列哪項不是制動護理的注意事項 A、觀察患者局部和全身的情況B、協(xié)助患者采用舒適體位，減

輕疼痛

C、每2-3小時協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況

D、注意各種體位轉(zhuǎn)換間的安全，保護管路

12、輪椅的使用中錯誤的是

A、患者坐不穩(wěn)定或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護患者；

B、下坡時，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應向后靠 C、將頭部置于平車的大輪端

D、如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕

13、心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，每分鐘應以（）滴為宜 A、10-20滴/分B、20-30滴/分C、30-40滴/分D、40-50滴/分

14、多處傷口換藥時正確的是 A、先換感染傷口，后換清潔傷口B、先換清潔傷口，后換感染傷口

C、清潔傷口換藥時，應從傷口外向中間消毒 D、感染傷口換藥時，應從中間向外消毒

15、給昏迷患者插胃管，正確的操作是

A、平放枕頭，頭向后仰B、平放枕頭，頭向前傾

C、撤去枕頭，頭向后仰D、撤去枕頭，頭向前傾

16、氣管插管成功后，應迅速 A、開放氣道B、固定導管C、聽診呼吸音D、拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣

17、吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰的時間不超過 A、5sB、10sC、15sD、20s

18、拔除氣管插管的指征不正確的是

A、導管無脫出B、撤離呼吸機成功C、患者咳嗽和吞咽反射恢復D、可自行有效排痰

19、胃腸減壓插管的長度

A、從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離B、從耳垂經(jīng)鼻尖至胸骨劍突處的距離C、從鼻尖至胸骨劍突處的距離D、從耳垂至胸骨劍突處的距離

20、為水腫患者測量體重應在 A、晨起餐前、排尿前B、晨起餐前、排尿后 C、晨起餐后、排尿前D、晨起餐后、排尿后

21、當患者胸腔引流管出血量多于100ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴有脈搏增快，應及時 A、拔出引流管B、準確記錄C、注射止血藥物D、通知醫(yī)生

22、術(shù)前護理的指導要點不包括 A、床上排泄B、呼吸功能訓練C、了解手術(shù)過程D、飲食指導

23、測量呼吸時宜取 A、平臥位B、仰臥位C、側(cè)臥位D、半坐臥位

24、患者有心律不齊或脈搏短絀時應 A、一人測量心率和脈率B、兩人測量心率和脈率C、兩人分別測量心率和脈率D、兩人同時分別測量量心率和脈率

25、血糖儀測量血糖時應用（）消毒穿刺部位，待干后采血 A、75%酒精B、95%酒精C、2%碘伏D、0.75%碘酊

26、SPO2監(jiān)測報警低限設置為（），發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生

A、80%B、85%C、90%D、95%

27、患者劇烈活動后需待平靜（）后方可進行生命體征檢查 A、15分鐘B、20分鐘C、25分鐘D、30分鐘

28、胸外按壓時應使胸骨下陷至少（）A、3cmB、4cmC、5cmD、6cm

29、胸外按壓按壓和通氣的比例 A、30：2B、30：1C、15：2D、15：1 30、使用洗胃機洗胃時，每次灌洗胃液（）ml A、100-300 mlB、200-400 mlC、300-500 mlD、400-600 ml31、2次血培養(yǎng)標本采集時間至少間隔（）A、15分鐘B、30分鐘C、45分鐘D、1小時

32、對做皮試的患者，按規(guī)定時間由（）名護士觀察結(jié)果 A、1名B、2名C、3名D、4名

33、留置針穿刺操作中，錯誤的是 A、消毒皮膚B、留置針與皮膚呈5°-10° C、見回血后再進入少許D、注明置管時間

34、PICC穿刺首選的靜脈為（）A、肘正中靜脈B、頭靜脈C、貴要靜脈D、頸靜脈

35、PICC輸液沖、封管應遵循SASH原則，其表示的意義為 A生理鹽水 B肝素鹽水 C肝素鹽水 D藥物注射

36、空血袋低溫保存（），之后按醫(yī)療廢物處理 A、12小時B、24小時C、36小時D、48小時

37、吸氧操作過程下列錯誤的是 A、嚴格掌握吸氧指征B、根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量 C、用氧過程中密切觀察患者咀嚼、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況 D、停氧時先關(guān)閉氧流量表，再取下鼻導管或面罩

38、拔除氣管插管注意事項中正確的是 A、評估患者的病情、意識、血氧飽和度和合作程度B、評估拔管的指征

C、評估呼吸功能、操作環(huán)境、用物準備D、拔管前吸凈口鼻內(nèi)分泌物

39、呼吸的基本前提 A、保持通暢的氣道B、建立人工氣道C、及時、準確地應用機械通氣D、迅速改善患者的缺氧

40、肝性腦病的患者禁用（）灌腸

A、甘油B、開塞露C、肥皂水D、溫鹽水

三、多選題（每題2分，共20分）

1、口服給藥的操作要點包括（）A、小劑量液體給藥時，估計劑量即可B、不同患者的藥物不可同時取出

C、協(xié)助患者服藥，確認服下后方可離開D、對危重和不能自行服藥的患者應予喂藥。E、鼻飼給藥時，應將藥物廠研碎，用水溶解后由胃管注入

2、肌內(nèi)注射的注意事項包括（）A、觀察注射后療效和不良反應B、長期注射者，有計劃地更換注射部位，并選擇細長針頭C、出現(xiàn)局部硬結(jié)，可采用熱敷、理療等方法D、迅速拔出針頭，勿按壓注射部位E、凝血功能不良者應延長按壓時間

3、胎心音應與（）相鑒別 A、上腔靜脈B、子宮雜音C、腹主動脈D、臍帶雜音E、下腔靜脈

4、測量體溫前30分鐘，應避免（）A、進食冷熱飲B、冷熱敷C、洗澡D、運動E、灌腸

5、術(shù)后護理指導要點包括（）A、根據(jù)病情指導患者適量活動，合理膳食B、告知患者嚴格按醫(yī)囑服用藥物

C、指導患者及家屬保護傷口、造（瘺）口及各引流管的方法D、根據(jù)患者病情及手術(shù)方式，指導患者進行功能鍛煉

E、從生理、心理、社會等方面為患者提供整體服務

6、促進有效排痰的操作要點包括（）A、深呼吸和有效咳嗽B、濕化和霧化療法

C、胸部叩擊與胸壁震蕩D、體位引流

7、氣道護理的目的包括（）A、維持氣道的通暢B、正確掌握吸氧的指征C、保證肺通氣和換氣過程的順利進行D、改善缺氧狀況E、預防并發(fā)癥的發(fā)生

8、使用臺式血壓計測量時，應使水銀柱“0”點與（）處于同一水平A、肱動脈B、頸動脈C、肺動脈D、心臟

9、放置電極片時，應避開（）A、傷口B、瘢痕C、中心靜脈插管D、起搏器E、電除顫時電極板的放置部位

10、在引流護理的過程中要注意保證（）A、引流的通暢B、妥善固定C、促進傷口愈合 D、詳細記錄引流的顏色、性質(zhì)和量E、評估患者的病情