第一篇：二甲評審護理考試題

二甲評審護理考試題

科室姓名

一、填空題

1、優質護理服務的目標是（患者滿意）、（社會滿意）、（政府滿意）；內涵是（深化“以病人為中心”理念，豐富工作內涵）；護士知曉率（100％）。

2、優質護理服務病房覆蓋率（≥50％）。

3、護理質量實行（護理部）、（病區護士長）二級控制和管理。

4、護理部對各科護理工作質量（每月）抽查一次；科室護士長或質量小組成員（每周）一次對科內的護理工作進行質量檢查及考核。

5、我院現行的護理工作模式是（責任制）整體護理工作模式。

6、核心制度中有四個制度特別重要，需人人掌握（分級護理制度）（查對制度）、、（交接班制度）、（安全輸血制度）。

7、修訂后的制度、文件有（試行）—（修改）—（批準）—（培訓）—執行的程序，有修訂標識。

8、有護士相應崗位職業防護制度，你科主要存在的需要職業防護的內容（針刺傷；化療藥物，）。

9、優質護理服務病房護士分管病人數在“C”標準中≤（10）人。

10、科室護理排班實行（彈性）排班。

11、護士主動報告不良事件實行（激勵）機制。

12、科室上報的護理不良事件需要進行（成因分析）和討論。

二、問答題

停電或突然停電的應急演練

第二篇：2012二甲評審護理任務

第五章護理管理與質量持續改進

確立護理管理組織體系

一、院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（一）、有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。

1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。

（二）、醫院有護理工作中長期規劃、計劃和總結。

1.有護理工作中長期規劃、計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致。2.相關人員知曉規劃、計劃的主要內容。

二、執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（一）、執行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。

有建立護理垂直管理體系的工作方案，執行二級（護理部-護士長）護理管理。

（二）、按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

1.按照《護士條例》的規定，制定相關制度，實施護理管理工作。2.依法執行護士準入管理。

三、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（一）、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范。

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統一管理的護士分級管理檔案。

四、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

（一）、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職責。

（二）、落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。1.有護理常規和操作規范并及時修訂。

2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護士掌握上述內容并執行。

（三）、護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。1.各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。2.護士掌握本專業的專科護理常規并執行。3.有專科護理質控措施。（見第七章第三節）。

（四）、能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。1.有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執行的程序，有修訂標識。

（五）、定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。1.有護理管理制度培訓計劃并落實。2.護士掌握相關護理管理制度。

護理人力資源

一、有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（一）、有護士管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。

1.有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。

（二）、對各級護士資質進行嚴格審核。

1、有各級護士資質審核規定與程序，并執行。2.相關人員知曉資質審核規定與履職要求。

（三）、有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）。

1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。

（四）、有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。

1、有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。2.護士每年離職率≤10%。

（五）、護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。

1.有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定。3.護士均知曉。

二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（一）、有護理單元護士人力配置的依據和原則,合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。

1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫院的規模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配 3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。

4.每位護士平均負責病人數≤10人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。

（二）、有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。

1.護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定，有執行方案。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。

三、以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（一）、根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。

1、根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數的比例≥95%。（2）全院病區護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數之比達到2.5～3:1。（4）手術室護士與手術床之比不低于3:1。

（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數之比達到1.5～1.8:1。

2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。

（二）、對護理人力資源實行彈性調配。

1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。

2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。

四、建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（一）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。

五、有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

（一）、有護士在職培訓和考評。1.有護士在職培訓與考評制度

2.有護士在職繼續教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。

（二）、落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才。1.根據醫院功能及需要，培養臨床所需的專科護士。

2.有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。

3.按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護士培訓方案和培養計劃。

臨床護理質量管理與改進

一、根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

1.依據《綜合醫院分級護理指導原則》，制定符合醫院實際的分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內容。

3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

二、依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

1.依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關制度及實施方案。

2.開展相關培訓和教育。

三、開展優質護理服務試點工作。

（一）優質護理服務落實到位。（★）

1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%

四、實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（一）、實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。

根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護士工作中的責任制。2.依據患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

五、有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（一）、護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。

1.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。

2.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。

（二）有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。1.有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關制度與流程的內容。

六、遵照醫囑為圍術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（一）有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行。1.有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。

2.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。

七、遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。

（一）執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。1.有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容

八、遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（一）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。1.在輸血前嚴格執行查對制度，確保準確無誤。

2.按照輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。

九、保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（一）、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規程的主要內容。

十、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（一）、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

1.有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內容。

3.通過多種方式將上述內容傳提供給患者。

十一、有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

按照本細則第四章第四節，第七章第三節執行。

十二、按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（一）、按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。

2.護理記錄按照有關規定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規范》。

十三、建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

（一）定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。1.有定期護理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

護理安全管理

一、有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（一）、有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。

1.在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2.有護理質量工作計劃。

二、有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。

（一）、有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫療安全（不良）事件。

三、有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（一）有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。

3.護理部有“不良事件案例成因分析”報告。

四、有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節標準的評價要求執行（詳見后附錄一）

五、臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

(一)、執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。1.有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

六、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

1.有重點環節應急管理制度。

2.對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。3.相關崗位護士均知曉。

特殊護理單元質量管理與監測

一、有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（一）、手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。1.手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2.各工作區域功能與實際工作內容保持一致。

3.醫務人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。

（二）、建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。工作人員配備合理。

1.有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。2.有手術室各級各類人員的相關培訓。

3.根據手術量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設備技術人員。手術護士與手術間之比不低于3:1。4.明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。

5.手術室工作經歷2年以內護士數占總數≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。

6.相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。

7.按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護士培訓方案和培養計劃。

（三）、手術室執行《手術安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。1.有手術患者交接制度并執行。

2.執行《手術安全核查制度》，有醫生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。

3.有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4.有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5.遵醫囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6.有手術物品清點制度，有實施記錄。7.有突發事件的應急預案、有演練記錄。

8.護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。

（四）根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監督。1.有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。2.定期對感染、空氣質量、環境等進行監測，有記錄。

3.有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。

4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5.手術室工作區域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。

6.有醫務人員手衛生規范和醫療廢物管理制度。

7.有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。

8.護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。

9.對制度的執行有監管，感染控制制度與手衛生的執行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。

二、有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（一）、建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求。1.消毒供應中心/室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。

2.內部環境整潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護士知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。

（二）、實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛生部管理消毒供應中心管理規范要求。1.根據醫院規模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監督。

2.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

3.開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求。

4.相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。

（三）、建立規章制度、工作職責、工作流程，符合規范要求。

1.科室有規章制度、工作流程及應急預案。2.有與臨床科室聯系的相關制度。

（四）、建立完善的監測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標準要求（詳見后附錄二））1.有清洗消毒及滅菌技術操作規范。

2.有清洗消毒及滅菌效果有監測的程序與規范，判定標準。3.相關人員知曉相關規范并執行。

1.有清洗、消毒、滅菌效果監測制度，有監測記錄。2.專人負責質量監測工作。

（五）、建立工作人員的在職繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識。有崗位培訓計劃，體現消毒供應工作特點。

三、有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（一）、有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規范、崗位職責、工作流程、護理常規，有突發事件的應急預案或流程。

1.新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規及專業技術規范。2.有突發事件的應急預案，突出專科性，對應急預案有培訓。

3.護士知曉制度、規范、崗位職責、突發事件應急預案或流程與履職要求。

（二）、新生兒室護理人力資源合理配備，護士經專業理論與技術培訓，考核合格，實施責任制護理。1.新生兒室護士通過專業理論與技術培訓，考核合格。

2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者或≤3名重癥患者。

(三)、有護理專項質量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位。1.有重癥新生兒護理規范，新生兒病室護理質量專項考核標準，有培訓。2.有新生兒安全管理制度，有培訓。3.100%使用腕帶識別新生兒身份。

4.新生兒室環境適宜，符合新生兒護理要求。5.護士知曉質量與安全管理主要內容與履職要求。

（四）、對醫務人員手衛生進行培訓，有監測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范；有傳染病患者隔離護理措施。1.有醫務人員手衛生規范的培訓。

2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規范。有傳染病患者消毒隔離制度。3.護士知曉手衛生規范、隔離措施與履職要求。附錄一

加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

一、高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（一）、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

1.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

2.有制度規定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、識別標志和貯存方法的相關規定。3.相關員工知曉管理要求，并遵循。

（二）對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。

1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。

2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

二、處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

（一）、處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。

2.有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，由藥學技術人員統一擺藥，護士按時發藥，確保服藥到口。

3.開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。5.正確執行核對程序≥90%。

臨床“危急值”報告制度

一、有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（一）、根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。

2.醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

二、建立“危急值”評價制度。

（一）、嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）

1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生評

一、評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（一）、對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發

有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。

（二）、有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。

有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。

防范與減少患者壓瘡發生

一、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規范。

3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。

二、實施預防壓瘡的有效護理措施。

1.有預防壓瘡的護理規范及措施。2.護士掌握操作規范。

妥善處理醫療安全（不良）事件

一、有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。

（一）、有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件

二、有激勵措施，鼓勵醫務人員通過“醫療安全（不良）事件報告系統”開展網上報告工作”(一)、有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（★）

1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。

三、對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

（一）、定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。1.定期分析安全信息。

2.對重大不安全事件進行根本原因分析。

附錄二

4.19.7消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（一）、根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。

2.有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。

3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫學科、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執行。4.為醫務人員提供合格的防護用品。5.相關人員知曉上述內容并落實。

（二）、有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。1.有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。

2.醫用耗材、消毒隔離相關產品符合國家的有關要求，證件齊全，質量和來源可追溯。3.定期對有關設備設施進行檢測。

4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監測。

（三）、醫院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。

附錄三

第三篇：二甲評審護理工作總結材料

2013盱眙縣中醫院二甲評審護理匯報

近年來，在縣衛生局和各級領導的關懷和大力支持下，我院全體護理人員恪盡職守、任勞任怨，以“三好一滿意”為宗旨，堅持“以病人為中心、以質量為核心”，爭創優質護理服務品牌，抓住機遇，開拓進取，努力踐行著南丁格爾博愛、奉獻的誓言，使我院護理服務質量有了更大的提升，為促進醫院的發展做出了積極的貢獻。為迎接我院二甲評審工作，護理部統籌安排，精確分工和指導，全院各護理單元積極貫徹護理部的工作路線，在保證優質護理質量的同時，積極開展各項中醫技術，現將護理工作總結匯報如下：

一、積極發展中醫藥文化，不斷提高中醫內涵

1、努力推進中醫護理，樹立醫院特色品牌。為提高中醫醫院中醫護理科學管理水平和服務水平，我院各優質護理示范病區全面開展各項中醫護理服務項目，護理部專門成立了中醫專科小組，對全院護理中醫護理技術進行培訓、指導、查房等，全院各病區全面開展中醫操作技術，腦病科的耳穴埋籽、艾條灸法、中藥足浴、拔罐、刮痧、穴位按摩等，在治療病人失眠，眩暈、便秘等方面取得了非常顯著的效果，收到患者的意志好評； 家庭化產科病房通過耳穴埋籽治療，幫助產婦分泌乳汁、調理氣血、健脾補腎。為產婦免費提供一碗藥膳，幫助產婦補充氣血。幫助產婦中藥洗頭，清潔頭發污垢，按摩頭皮，促進頭皮血液循環，加快新陳代謝，解除疲勞促進產婦身心健康，提高了產褥期婦女的生活質量。

2、發揚中醫國粹精神，推動中醫護理工作扎實開展。今年，醫院為九個病區特別設立了中醫綜合治療室，配備了所有中醫操作所需的用具，為每個病區購買了人體穴位模型，同時還購置了人體經絡圖、足底反射圖、耳穴分布圖等中醫經絡穴位圖譜，讓患者在先了解，進而理解之后，再欣然接受治療，在方便患者的同時營造了一個中醫韻味濃郁、整潔、舒適的治療環境，充分的將人文關懷體現在日常點滴的工作中，讓患者感到身心愉悅，擺脫治療的不安心理。

3、夯實中醫理論基礎知識，提高中醫護理操作水平。為打造更加專業、優質、高效的中醫護理隊伍，我院經常開展中醫技能競賽活動。今年的“5.12”護士節，我院特別舉辦了一次別開生面的“一站到底”---中醫知識競答賽和“才藝大比拼”—中醫技能操作大賽，經過一輪又一輪的激烈而又緊張的競答和操作比賽，最后成功選出四名站到底的優秀選手；中醫操作大賽則成功評選出六名獲獎者。她們的精彩表現，給現場帶來了陣陣喝彩和熱烈掌聲，同時也獲得了院領導和專家們的一致贊揚!通過平時開展的各種競賽活動，有效夯實了我院護理隊伍的中醫知識，提高了中醫護理的操作水平。

二、落實“優質護理示范工程”，保證護理質量

1、深入推進優質護理。自2010年開展優質護理服務以來，我院骨科、腦病科及家庭化產科病房相繼成立優質護理示范病區，2012年，我院加大人、才、物等各方面的投資，在全院所有病區同時開展優質護理示范活動，全院護理人員認真學習優質護理服務理念及相關知識，更好的為病人提供服務，從實質上提高了醫院的服務水平及病

人的滿意度。

2、改變護理模式，落實責任制包干。2012年，我院腦外科、外一科、心內科等優質護理示范病區相繼試點，改變原來的功能制護理模式，實行責任制整體護理模式，重新制定責任護士及各班次的工作流程，由責任護士負責病人地入院接待、病情觀察，落實各項治療和護理、健康教育、心理護理、生活護理等。將護士站前移至病房，有原來的病人呼叫轉變作為主動巡視服務，大大提高了工作效率，實行以來取得了良好的效果，護士的工作連貫、順暢，病人的治療及時、安全。從根本上解決了以往一個患者的治療和護理由多位護士來完成，質量無保證，連續性差得問題

3、多角度宣教，滿足患者需求。我院各病區開拓思維、精巧構思，摸索出一套多元化的健康宣教手法，采用印制發放健康宣教宣傳單、錄制播放健康宣教視頻、定期召開健康宣教座談會、制定臨床宣教路徑、病區墻面圖文展示等多重方法，在全院展開健康宣教活動，宣教內容包含病人出入院流程、疾病相關知識及健康養生保健知識等各個方面，使我院的健康宣教無處不在，病人一進病區無論是對醫院環境、治療護理還是疾病知識都十分了解，減輕了病人的陌生感與恐懼感，病人滿意度也隨之上漲

三、存在的不足和改進措施

1、低年資護士較多，護士整體素質參差不齊。2011年，我院23層新大樓落成并投入使用，為適應我院護理工作發展的需要，我院積極引進護理人才，共招收護士110名，盡管我們每年都組織新近護士 的崗前培訓，但仍有一部分護士的業務水平和自身素質有待提高。

2、中醫人才匱乏，阻礙了中醫護理工作的開展。我院多數護士畢業于西醫護理院校，缺乏中醫知識基礎，給中工作的開展帶來一定難度。針對這一薄弱環節，我們不斷加強中醫培訓和業務學習，逐步提高大家的中醫護理水平。

3、一些中醫技術和設備不能被有效利用。護士的很多工作都是緊緊圍繞醫囑執行的，所以，護理工作的有效開展，跟臨床醫生的有效配合是密不可分的。我們會加強與醫生溝通，把中醫護理工作落到實處。

在以后的工作中，我們將繼續秉承“一切以病人為中心”的服務宗旨，不斷創新、不斷發展，希望護理工作能再上新臺階！

第四篇：二甲評審護理方面訪談內容

護理方面訪談內容

一．確立護理管理組織體系（1）實地訪視至少2個護理單元。

1.醫院內部機構設臵、部門職責與護理組織管理架構。

2.醫院與科室簽定的目標管理責任書或現執行目標管理體系中有關護理管理工作的目標。

3.院長辦公會/院務會/院行政會議記錄、紀要及相關證明資料。

4.護理管理崗位人員配臵/選拔程序、崗位職責、以及現職人員名冊、人力資源檔案與任職文件。

（2）訪談至少1名科護士長

工作制度中有關各層次護理管理人員考核的規定、執行記錄、考核結果與績效工資發放。

（3）至少2名護士，觀察或模擬5項護理基礎操作。

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統一管理的護士分級管理檔案。

（4）查2個病區排班，落實能級護士與工作對應情況。（5）訪談2名病人家屬、2名醫生工作滿意情況。

提供落實護士崗位責任制與責任制整體護理工作取得成效的實例。

（6）訪談科護士長、不同層次護士至少各3名，實地訪視至少5個護理單元 1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職責。

（7）觀摩/模擬至少3名不同層次護士相關操作，（護士操作后）科護士長進行質量控制點評，（科護士長點評后）護理部及質量管理部門負責人提出主管部門意見。（8）至少訪談3名不同護理單元、不同層次的護士，至少實地訪視2個護理單元。1.對護理核心制度：分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。

2.相關護士掌握上述內容并執行。

（9）調查訪談至少2名不同護理單元、不同層級的護士。1.各護理單元有能體現專業性和適應性的專科護理常規；

2.護士掌握本專業的專科護理常規并執行； 3.有專科護理質控措施。

（10）現場調查訪視3名護士追蹤至少3個新技術/新項目。

對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充完善和培訓

（11）抽查考核不同層級的護理管理者與護士至少管各3名，至少訪視3個護理單元。1.有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。

2.修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執行的程序，有修訂標識。（12）現場調查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。1.相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。2.護士知曉修訂后的相關制度。

（13）門（急）診和病區的至少3個護理單元。（訪視內容：規定時間內主管檢查和督促，以及針對檢查、督促反饋意見予以有效落實、持續改進的記錄證明文件。）二．護理人力資源管理

（1）訪談不同部門不同層級護理人員與護士至少各3名。1.有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。（2）訪談至少5個護理單元

1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。

2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。（3）個案追蹤新上崗人員（包括入職不滿1年各種用工形式人員）、特殊崗位護理人員、入職10年或以上護理人員至少3名。1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。（調查訪談）（4）實地訪視至少2個護理單元

1.有相關職能部門（人事科、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護士符合相關聘用的要求。

（5）匿名問卷調查不同級別護理管理人員與臨床護士各10名（其中任職／入職不滿3年和超過6年的各不少于3人）

醫院護理人員薪酬發放表；聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。

（6）個案追蹤—醫院從事不同崗位性質護理工作的在編與合同護士至少各5名；解釋同工同酬；護士滿意度調查。

有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。

（7）1.實地訪視至少6個護理單元。（職業暴露高風險科室為必檢點位，包括但不局限于手術室、ICU、急診、透析室、放射科）2.個案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的處理。3.解釋護理職業防護。(8)實地訪視5個護理單元。主要內容：特殊崗位（影像科、手術室、供應室、肝病科、腫瘤科等）的護理人員的職業防護措施與設施。

（9）調查訪談：1.至少5名住院病人；2.問卷調查20位住院患者對護理工作滿意程度；3.實地訪視至少3個護理單元；4.個案追蹤至少6名住院患者。（按照醫院的規模合理配臵護士，護士分管患者護理級別符合護士能級水平）

（10）1.調查訪談至少2名儲備護理人員；2.抽查考試：觀摩／模擬護理人員儲備庫人員緊急調配情況。

（11）個案追蹤—6份護理人員專業技術職稱晉升與聘用檔案（12）調查訪談至少3名不同層級護士 1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。

（13）實地訪視至少3個實行護理彈性人力資源調配科室或專業護理單元

1.根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施實行彈性人力資源調配。

2.護士由護理部門統一調配，效果良好。

（14）調查訪談不同護理單元不同層級護理管理人員和護士至少3名；實地訪視：至少3個護理單元；解釋：績效考核

1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。

（15）個案追蹤6名不同崗位、不同層級護士（須包括獲評先進、職稱晉升或加薪的護士）在規定時間內績效考核檔案

1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。

（16）個案追蹤6名不同科室不同崗位護士（至少需包括5名在高風險崗位、重勞崗位工作護士）在規定時間內的薪酬發放憑證

績效方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。（17）實地訪視至少3個護理單元

1.有護理人員在職繼續教育培訓與考評的規定。2.護理人員在職繼續教育培訓及考評計劃與執行文件。（18）實地訪視醫院內培訓場地及相關設備設施配臵 有開展培訓的經費、設備設施等資源保障

（19）抽查考核—至少3名不同護理單元、不同層級護士；解釋：在職繼續教育培訓。培訓與考評結合臨床需求，充分體現不同專業、不同層次護士的特點，并與評優、晉升、薪酬掛鉤。

3（20）調查訪談--至少5名在崗專科護理人員；實地訪視--（依據專科護士崗位分布選取）至少3個護理單元；實地訪視—至少3個專科護士培訓基地／臨床技能中心；個案追蹤—至少3名現職專科護理人員、培養流程；解釋專科護理人員、專科護理人員培訓基地。

1.有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備實施等資源保障。（師資：各科業務骨干，外出進修學習回來的人員。教材：《專科護士培訓大綱》。經費：外出進修有報銷，護理講課有獎勵，主管護師30元、副高40元。場地：有示教室、學術報告廳。設備設施：各科室有儀器設備；示教室有模擬人。2.有專科護士培訓方案和培訓計劃 三．臨床護理質量管理改進

（1）調查訪談、訪視至少3名不同護理單元、不同層級護理人員3名醫生；觀摩／模擬4個護理級別病例護理操作；問卷考核提供病例的護理級別確定 1.醫院分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內容。

3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

（2）訪談其他相關職能科室負責人至少3名；不同層級護理人員5名.（滿意度在這體現，考核護士對各個科室的滿意度，在這地方要問詢的。）

1.醫院優質護理服務工作領導小組、規劃、計劃與實施方案，包括推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

2.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%（3）實地訪視至少3個護理單元 1.制定整體護理的實施方案。

2.護理分工方式、崗位職責、患者評估要求：責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。3.科室排班情況：每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。

4.醫院鼓勵推進優質護理服務工作的考評激勵規定、措施和程序，結果作為薪酬分配、晉升、評優重要依據

5.優質護理服務病房覆蓋率50%：內一科、內三科、外三科、外二科、內二科、內五科、產科、ICU。

（4）調查訪談醫護人員與患者各6名

規定時間內醫患對優質護理服務工作的滿意度調查資料(可以是第三方)、改進措施的落實與記錄。

（5）1.調查訪談不同層級護理管理人員與護士各3名。2.調查訪談至少3名在不同護理單元住院的患者。3.實地訪視至少3個護理單元整體護理工作實施情況。4.抽查考4 試：觀摩／抽查不同護理單元3名責任制護士每日工作內容、流程。

工作制度與規范中有關實施“以病人為中心”的整體護理工作模式的規定，包括實施方案、崗位職責、工作要求及量化考核。

（6）實地訪視至少5個護理單元整體護理工作實施情況

1．依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。

2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在的問題有改進措施。

3.職能科室對落實情況進行定期檢查，評價、分析、對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。

（7）實地訪視至少3個護理單元（包括門、急診護理單元）3名危重患者護理實施情況；抽查考試--ICU、急診科及至少2個其他護理危重患者護理技能操作。

1.護士具備的技術能力包括：危重患者理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。

2.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。

（8）1.調查訪談、訪視3個手術相關護理單元至少3名護理管理人員與護士。2.個案追蹤2例住院手術病例。3.抽查考試：觀摩模擬3例護理人員對圍手術期患者實例評估，與其本人及家屬進行解釋、教育等有效的情況。4.名稱解釋：圍手術期。工作制度與規范中有關患者圍手術期護理常規、評估、處臵流程，以及與患者／家屬有效溝通的規定與記錄。

（9）1.調查訪談—不同護理實地單元不同層級護理管理人員和護士至少3名。2.訪視訪視—門（急）診（包括醫技部門）與住院護理單元至少3個。3.個案追蹤：10份出院病例。4.抽查考核--觀摩／模擬3例門診就診及住院患者接受護理服務過程。1.有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。5.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。

6.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。（10）調查訪談至少3名護士。2.個案追蹤6份輸血反應不良事件上報病例。3.抽查考核--觀摩／模擬3個接受輸血治療患者的護理過程。

1.工作制度與規范中有關做好接受輸血治療患者護理服務的規定，包括執行雙人查對 5 簽名；規范操作與觀察；以及輸血反應報告、處理等的規定與流程。2.有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。

（11）實地訪視至少3個護理單元；抽查考核2名護理人員相關儀器設備和藥品使用操作。

1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規程的主要內容。

（12）抽查考核--觀摩／模擬護理人員輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器的操作至少各1例。

對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。

(13)1.調查訪談至少3名護士。2.實地訪視門診與病區至少共3個護理單元.3.抽查考核門診與病區各觀摩/模擬2例護理人員對就診者或住院病人的實施健康指導、教育與促進工作。4.個案追蹤---電話回訪10名出院患者。

1.有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。

2、護士知曉主要內容。

3、通過多種方式將上述內容傳提供給患者。

（14）1.調查訪談至少3名護士。2.名詞解釋---病歷書寫基本規范。3.實地訪視至少3個病區護理單元。

1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。2.護理記錄按照有關規定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規范》。

（15）1.實地訪視---至少3個病區護理單元。2.抽查考核---觀摩/模擬1個護理查房。3.名詞解釋---護理會診。

1.有定期護理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

3.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。四．護理安全管理

（1）1.實地訪視至少3個護理單元。1.護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質量工作計劃落實到位。（2）調查訪談護理質量管理專職人員。1.設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。

（3）1.調查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.實地訪視門急診、病區至少共3個護理單元。3。實地訪視---不良事件報告單。

1.有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫療安全（不良）事件。（4）實地訪視醫院網絡報告系統。

1.護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實地訪視門急診和病區至少共3個護理單元。1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。

3、護理部有“不良事件案例成因分析”報告。

（6）1.實地訪視---不同護理單元不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.抽查考試---觀摩/模擬3名護理人員口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

1.有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

3、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

（7）1.實地訪視---門急診和病區至少共3個護理單元。2.抽查考試---至少5名護士。1.將“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”相關要求的手冊發至對應崗位的人員。

2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。

（8）1.實地訪視—至少3個病區護理單元。2.抽查考核---不同護理單元3名護士。1.有重點環節應急管理制度。

2.對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。

3.相關崗位護士均知曉。

（9）調查訪談---不同護理單元不同層級3名護士。1.應急預案有培訓或演練。

2.護士配制化療藥，銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。五．特殊護理單元質量管理與監測

（一）手術室

（1）1.實地訪視---醫院各手術室/區域。2.解釋手術室布局合理。3.個案追蹤---至少2例手術患者從進入手術區域到手術開臺的全過程。1.手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2.各工作區域功能與實際工作內容保持一致。

3.醫務人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。

（2）調查訪談---至少3名手術室護士（其中至少1名新入職）。相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。

（3）1.個案追蹤---10份出院手術病歷。2.名詞解釋---手術安全核查。有手術患者交接制度并執行。（4）抽查考核至少2名手術室護士。1.有突發事件的應急預案、有演練記錄。

2.護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。

（5）1.實地訪視---手術室洗消區.2.抽查考核---觀摩/考核至少3名手術室工作人員手衛生操作。

1.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。2.手術室工作區域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。（手術間清潔消毒制度）3.有醫務人員手衛生規范和醫療廢物管理制度。4.有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。（6）調查訪談—至少3名手術室護士

護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求

（二）供應室

（1）1.調查訪談—消毒供應中心護士長、護士、滅菌員、物品包裝、取送個人。2.實地訪視—醫院消毒供應中心。3.抽查考核—職業防護。4.解釋—職業防護。實際屏障。緩沖間。

1.消毒供應中心／室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。

2.內部環境整潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3.有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。

5.護士知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。

（2）調查訪談—CSSD護士長及不同崗位3名工作人員；解釋—消毒供應集中管理 1.醫院CSSD崗位設臵、人力資源配備及護士長資質材料。2.CSSD現實工作量統計。

（3）個案追蹤—至少3個護理單元（其中手術、導管、內鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點專科必查。

1.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求。

4.相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。

（3）名詞解釋—可追溯。（對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，保存備查，實現可追蹤。）

清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。（4）調查訪談--CSSD護士長及不同崗位3名工作人員

工作制度與規范中有關CSSD工作人員在職繼續教育與崗位培訓計劃與執行文件。（體現消毒供應工作特點）

（5）抽查考核—至少2名消毒供應中心工作人員（至少包括1名護士）。1.對崗位培訓有考核及效果評價。

2.對培訓計劃及落實情況有評價與監督，體現持續改進，有記錄。

（三）新生兒室

（1）調查訪談—至少2名新生兒室護理人員

1.新生兒室有工作制度、崗位職責，護理常規及專業技術規范。2.有突發事件的應急預案，突出專科性，對應急預案有培訓。

3.護士知曉制度、規范、崗位職責、突發事件應急預案或流程與履職要求。（2）抽查考試--新生兒室1名護理人員

1.護士崗位職責落實到位，對突發事件的應對能力有考核記錄。2.工作制度、崗位職責和護理常規及時修訂。（3）實地訪視--新生兒室

1.新生兒室護士通過專業理論與技術培訓，考核合格。

2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者≤3名重癥患者。3.護士按工作年限或分層培訓，考核合格。

（4）抽查考試--觀摩/模擬1例新生兒護理與安全管理。（5）抽查考試—至少2名新生兒室護理人員洗手操作。有醫務人員手衛生規范的培訓 患者安全

一．確立查對制度，識別患者身份。

（1）1.實地訪視：門診掛號、收費、診室、檢驗、放射、超聲、藥房和3個住院單元，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。

2.抽查考核：使用有效就醫標識憑證或號碼查詢就醫信息。

對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。（2）實地訪視：3個住院單元10份住院病歷。

對就診患者住院病歷施行統一標識管理，如使用醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份號碼等。

（3）1.調查訪談：訪談急診、分娩室、手術室、新生兒及ICU等科室的5名醫護人員（特別是對有意識不清、有語言交流障礙的產婦或對新生兒如何識別其身份）2.實地訪視：急診、分娩室、手術室、新生兒及ICU條碼使用條碼。1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。

2.若是具備條件的醫院，在重點部門（急診、新生兒、ICU、產房、手術室）可使用條碼管理。

（4）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關部門和住院單元。2.調查訪談門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。3.個案追蹤：2例標本采集核對過程。

有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

（5）醫護人員及配餐【詢問相關操作，如訂、送餐過程】 1.實地訪視：隨機訪視至少3個住院單元。2.個案追蹤：相關人員識別患者身份操作。

至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

（6）1.實地訪視:隨機訪視至少5個相關部門和住院單元。2.調查訪談：預設問題調查訪談相關人員。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

（7）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關部門和住院單元。

2.個案追蹤：追蹤至少3個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執行。

有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。

（8）個案追蹤：隨機追蹤5份轉科住院病例（其中需包括急診、手術室、ICU、產房和新生兒室與病房之間轉診病例）。

患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒之間的轉接。

（9）1.實地訪視：急診、分娩、新生兒、ICU和手術室，實地查看或抽查患者轉交接記錄、流程。

2.調查訪談：急診室、產科、新生兒、手術室和ICU等部門的醫務人員。

3.個案追蹤：隨機追蹤重點患者（如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、10 意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者等），無法進行身份識別的患者和對無法向醫務人員陳述自己姓名患者病歷各3份。

2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交流流程有明確的制度規定。

(10)實地訪視：隨機訪視住院單元，尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經內科等存在語言交流障礙病房的護士對該類病人的身份標識方法與核對流程。調查訪談：隨機訪談至少3名醫護人員對無法進行身份識別的患者和無法向醫務人員陳述自己姓名的患者進行身份標識的方法和核對流程。

1.對無法進行患者身份確定的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

2.對新生兒、意識不清、語言交流障礙燈原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

(11)實地訪談：1.重癥監護病房、新生兒科（室）、手術室、急診。2.急診（搶救室、留觀室）及收治的接受有創治療、輸液、輸血、內鏡診治等診療措施，或具有意識不清、語言交流障礙燈情況患者的住院單元。范本展示：1.“腕帶”條形碼圖示。

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。

2.至少在重癥醫學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。

3.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙燈患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。二．防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（1）實地訪視：至少3個病區。調查訪談：1.至少4名病區醫護人員。

個案追蹤：1.6例具有跌倒、墜床風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發生跌倒、墜床等意外事件的病例。

抽查考核：觀察2名跌倒、墜床高危患者評估/再評估過程。名詞解釋：1.高危患者。2.住院患者風險評估。

1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化在評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床檔、等。

6.相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處臵及報告程序。

11（2）實地訪視：1個病區內所有高危患者病歷及評估表/記錄。1.有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。

（3）調查訪談；實地訪視：至少3個病區；至少4名病區醫護人員。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程。2..患者跌倒、墜床等意外事件報告、處臵流程知曉率≥90%。

3..采取措施的監測結果，包括成功地減少跌倒損失和任何非有意的后果，有可能發生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。（4）調查訪談：3名病區護士。實地訪視：至少3個病區。

個案追蹤：1.6例具有壓瘡風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發生壓瘡的病例。

抽查考核：觀察2名壓瘡高危患者評估/在評估，考查/模擬預防壓瘡操作。名詞釋義：壓瘡。

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規范。

3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。

第五篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛生與院感基礎知識》

http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛生與院感基礎知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標 3.臨床科室準備的臺賬 4.醫護人員應知、應會、應做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護理人員手衛生正確率達到90%以上，但醫技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛生知識知曉率達不到100%的C級標準，洗手方法正確率距離評審標準≥95%的要求相差甚遠。

3、各級各類人員對本部門醫院感染情況、崗位職責、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質量進行自查，無自查記錄，對發現問題及缺陷無改進措施。

5、臨床醫技科室醫院感染管理制度抄襲院級制度，未結合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發現多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫院感染預防控制措施等。

7、醫療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領用物品，甚至盛裝無菌物品；醫療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫療廢物外流存在空間。運輸醫療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛生：人人考核，人人達標

科室組織學習并掌握崗位職責、核心制度、應知應會 填補醫院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應及時送病原微生物培養

多重耐藥菌感染病例床位醫師應立即下達“接觸隔離”醫囑，全科落實多重耐藥菌醫院感染預防控制措施

檢查方法--臨床科室 現場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛生依從性。檢查資料：

醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室重點環節、重點人群與高危因素的 清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈或動態空氣消 毒機，維護保養及累計時間等記錄；醫療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報 告、醫院感染暴發流行報告與處置、消毒隔離等。現場檢查：

場檢查 手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防 與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情 況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。

檢查方法 現場詢問：

隨機詢問監控醫師、護士等醫院感染工作小組人員崗位職 責；隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診 斷標準、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。

檢查現病歷：查現病歷，查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛生的指征； 快速手消劑的優點？

什么是院感爆發及疑擬爆發？

何為標準預防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關性肺炎預防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導尿管相關性尿路感染預防措施？

描述一病人術后換藥的流程

護

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預檢分診？隔離處理措施？

進行診療護理操作時，可能發生血液、分泌物噴濺時執行標準預防措施包括哪些防護用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準備資料目錄

科室準備資料梳理目錄

醫院感染、耐藥菌病例登記本（醫院感染管理工作記錄手冊）

院感相關知識學習培訓記錄 醫院感染管理小組活動記錄

院感質量自查及持續改進記錄

本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單

相關風險評估、風險管理計劃與實施進展 各種消毒、滅菌效果監測結果登記 紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養等記錄 醫療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應知、應會、應做

應知應會內容 1.醫院感染相關的法律法規 2.醫務人員手衛生制度

3.醫務人員職業防護、暴露報告與處理制度 4.醫院感染的診斷與報告

醫院感染暴發報告及處理制度

5.控制醫院感染重要環節（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染

預防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應用

7、醫療廢物管理

8、醫院感染監測制度

醫院感染管理控制指標 醫院感染現患率≤10%，現患實查率≥96% 醫院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細菌菌落總數≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內鏡細菌菌落總數≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術預防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫院感染相關的法律法規制度 醫院感染相關的法律法規

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發共和國傳染病防治法》

法規

2003年《醫療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》 2004年《醫療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》 2006年《醫院感染管理辦法》

規范及標準

2001年醫院感染診斷標準(試行).2003年醫療廢物分類目錄.2003年醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定.2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.2004年內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）

2004年醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行).2005年醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范.2008年衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知.2009年醫院感染暴發報告及處置管理規范.2009年衛生部發布的6個技術標準 醫院消毒供應中心管理規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準.醫務人員手衛生規范.醫院隔離技術規范.醫院感染監測規范.2009年

《醫院手術部（室）管理規范（試行）》 《醫療機構血液透析室管理規范》

關于加強非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作的通知

衛生部辦公廳關于加強醫療衛生機構醫療廢物監督管理工作的通知

2010年

《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》 《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》 《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法 》??

2012年

《醫療機構消毒技術規范》（2012年8月1日實施）《醫院空氣凈化管理規范》（2012年8月1日實施）《醫院消毒衛生標準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫務人員的手衛生制度及要求

手衛生 是二甲評審檢查的重點！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。

手衛生貫穿到全院各個部門，從病人進入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術等等，凡是病人經過的地方、有操作治療的地方，都是手衛生要查的地方，計算出醫務人員手衛生的依從性。

醫院感染管理科

手衛生管理要求 所以手衛生這一項是全院醫務人員必須掌握的重點！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛生知識培訓，對每一位工作人員進行手衛生知識考核，做到人人考核，人人達標。

務必達到手衛生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標準要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領用科室務必配備使用到位。

做為一名醫務人員

必須掌握的手衛生知識 1.手衛生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛生？

洗手：醫務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。手衛生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護膚

洗手與衛生手消毒方法 應遵循的原則

當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫務人員職業防護、暴露報告與處理制度 職業暴露感染血液傳播疾病的特點

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫務人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫務人員職業暴露 使用安全的注射用具 加強安全防范意識 嚴格執行標準預防措施 正確執行安全操作規范 加強免疫預防接種

加強醫務人員職業暴露監測報告制度 職業暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發生

手套 口罩

防護服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復使用。手套有破損應立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛生；

選擇醫用防護口罩，每次使用前都應作密合性試驗，調整合適后再進行操作。口罩應完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標志 你必須知道的感染控制制度（4）醫院感染的診斷與報告制度 醫院感染暴發報告及處理制度

下列情況不屬于醫院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產生的炎癥或由非生物因子刺激產生的炎癥。患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

與并發癥或入院時已存在的感染有關的感染，除非病原體或癥狀強烈提示為醫院內感染。

醫院感染的報告

正確填寫醫院感染個案登記表和感染病例報告表，散發病例24小時內報院感科。發生感染病例24h內，防、控、治療、送病原學檢查，醫院感染管理科核查。

衛生部醫院感染暴發報告及處置管理規范

醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

醫院感染暴發的報告時限

醫務人員發現有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應立即電話向醫院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫務科護理部進行調查。院感委員會下列情況應當于12小時內向衛生廳和疾病預防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫院感染暴發；

2、3例以上醫院感染暴發。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫院感染重要環節 無菌操作 消毒隔離

重點部位感染預防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復作用的診療器械、器具和物品，使用后應行清潔，再進行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照相應規定執行。

耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。

環境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應用

超級細菌是一類細菌的名稱，這類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細菌的統稱。其復制能力很強，傳播速度快且容易出現基因突變，可以跨越不同的細菌種類，廣泛存在于各種細菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發現耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護士長，24小時內上報醫院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫囑，單間或床旁隔、掛離標識）。

2、標準預防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉送科或手術，應說明或注明感染情況。

9、病人產生的醫療廢物規定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應用 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應標本，送細菌培養和藥敏 根據各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學正確選用抗菌藥物

外科手術預防用藥 ：Ⅰ類切口手術預防用藥應小于30%且禁止聯合用藥，用藥時機應為術前0.5～2小時，24小時內停藥，必需延長使用時間，病程應詳細記錄原因。抗菌藥物專項整治，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫療廢物管理 醫療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學性廢物

黃色醫療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫療廢物。

處置原則：嚴格分類收集、密閉轉運、集中暫存、專人負責 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫療垃圾

醫療廢物管理，醫療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應加蓋使用，醫療廢物暫存箱應加鎖，收集人員與病房護士應面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫療廢物袋裝滿3/4應貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉箱內。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫院感染監測制度 監測可能的暴發 提示

某部門或特定部位如手術切口發生感染增加，或某種病原體引起數例感染，應懷疑感染暴發的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應考慮醫院感染暴發 信息來源 目標性監測 實驗室報告和記錄 醫院職工 其他衛生機構

在做任何一項醫療活動、醫療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴格執行醫院感染管理各項規章制度 嚴格執行醫院感染防控各項標準操作規程 嚴格執行無菌操作技術

嚴格執行《醫務人員手衛生規范》 樹立標準預防概念，保證職業安全

嚴格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度

手術室、消毒供應室、新生兒重癥監護病房、產房、等 嚴禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴禁穿洗手衣及拖鞋出入病區或其它場所 預防院感—我們責無旁貸 關注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫務人員職業暴露應急演練

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預防醫務人員在工作中發生職業暴露，做好職業暴露的預防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業安全，根據《醫務人員艾滋病職業暴露防護工作指導原則》和二甲婦幼保健院評審標準的要求，結合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫院感染管理科聯合檢驗科等科室在五樓會議室，進行職業暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫務人員進行了職業暴露預防和處理相關知識的培訓、《醫務人員職業暴露應急演練預案》及《醫務人員職業暴露應急處置演練方案》學習。

演練中，當班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當時就有血液滲出，立即停止操作，當班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗粘膜。如血液濺入口內，要立即吐出，用生理鹽水反復漱口。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應當用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應當用生理鹽水反復沖洗干凈。醫務人員按標準流程處置傷口后，應當填寫《醫務人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫院感染管理科。院感科組織醫院職業暴露領導小組相關人員對傷口進行評估、心理咨詢和健康關懷和隨訪。

最后，全體人員進行討論，找出不足，分析原因，對演練進行總結。院感辦主任張鳳進行點評。這次演練使醫務人員重新了解職業安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護用品的正確使用、標準預防措施、銳器傷的預防措施、血液、體液暴露防護措施以及對血液、體液職業暴露處理流程等相關知識，增強了醫務人員自我防護意識，提高了防護能力和執行標準預防的依從性，規范了各項操作，避免或減少職業暴露的發生，保障醫務人員的職業安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫院感染管理委員會會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫院感染管理委員會會議。醫院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫院感染管理工作情況,包括醫院感染培訓、醫院感染監測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫院感染控制、醫療廢物管理和醫院感染科研等工作，分析了當前醫院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續改進措施，并達成決議。

張鳳主任強調，醫院感染管理工作是醫院質量管理的重要內容，是我院創建“二甲醫院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫院每個科室、貫穿于醫療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫護人員從自我做起，認真履行醫院感染控制管理各項制度、規范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規，切實提高醫療質量，為創建“二甲醫院”打下堅實基礎。

2017年第一季度多重耐藥菌聯席會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強對多重耐藥菌的醫院感染管理，發揮多部門管理機制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者醫療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫務科、護理部、總務科、婦科、產科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現狀，對目前工作中存在的問題進行了熱烈的討論，隨后就標本的采集情況、如何保證標本質量和縮短報告時間、臨床醫師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達成以下共識：

一、進一步落實微生物標本的采集制度，包括標本采集時間和采集質量；

二、檢驗科必須落實專人負責接收標本，并及時進行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結果發布網上；

四、藥劑科深入臨床，指導抗菌藥物的合理使用，每季度及時發布細菌耐藥性監測及抗菌藥物臨床應用預警；

五、加強工作考核：標本質量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質控辦考核。

最后，張鳳主任強調，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫務人員的共同協作才能完成。為了加強我院多重耐藥菌管理，強化微生物檢驗的臨床應用，希望各部門各科室能夠認真履行各自的職責，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。

2017年醫院感染暴發應急演練記錄

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫務人員對醫院感染暴發的防控意識和應急處置水平，加強各部門之間協調配合，降低醫院感染暴發風險，保障醫療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫院感染暴發事件應急處置演練。分管院長肖忠坤、醫務科主任張洪全、護理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務科主任王云峰以及新生兒科及相關科室人員參加了演練。本次演練內容設定新生兒科發生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監護室醫生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現場調查，按防控要求進行二級防護，實行隔離、專人護理，并采取相應消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應急預案，立即現場調查，隨時匯報情況”。

經專業人員初步調查分析確定為醫院感染暴發，院感科專職人員張鳳協助檢驗科人員侯茗賀現場采樣并進行流行病學調查，醫務科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。并由肖院長召開醫務科、院感辦、護理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監護室多部門協作會對感染狀況進行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進行，內容包括逐級報告，對所有新生兒監護室病人、可疑傳染源、環境、物品等進行采樣病原學檢查，對醫務人員進行手衛生采樣監測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機管道、床旁物品等物表采樣、進行新生兒監護室環境監測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛生消毒等細節。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫院感染暴發流行成立。半個月后，新生兒監護室5名鮑曼不動桿菌醫院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉均轉出新生兒監護室或康復出院，未有新感染病例出現。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進行。

最后，肖院長宣布演練結束并進行現場總結，對此次演練給予了充分肯定，指出醫院感染防控很重要，在平時工作中，醫務人員要增強醫院感染防控意識，重視手部衛生，認真落實消毒隔離制度，降低感染暴發的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強調大家要總結經驗教訓，防止類似事件的發生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓會議。培訓中，縣疾病預防控制中心防疫科負責人曹鋒主任組織，聽取了國家衛計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應注意事項、個人防護措施和如何做好預防等方面內容為與會人員進行了詳細的講解和培訓。縣直各醫院、各鄉鎮衛生院、防保站、縣疾控中心傳染病應急反應機動隊全體成員參加了培訓。

進入2016年12月，我國部分地區H7N9疫情呈現上升態勢。目前，我國已進入H7N9疫情高發季節，疫情總體特點未發生改變。最近一段時間，我國內地H7N9疫情仍呈散發態勢，不排除在南方部分地區，病例持續出現等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發現了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應養成良好的衛生習慣和健康意識，注意勤洗手，有發熱伴呼吸道癥狀應及時到正規醫療機構就診，并告知醫生發病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應及時洗凈雙手；從事禽類養殖、屠宰、販賣、運輸等相關職業人群應做好自我防護，工作時應穿戴口罩、手套等防護用品，工作后應及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學安排，不慌不亂；二是密切關注散發事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強調基層醫療機構的工作人員應切實履行自身職責，做好相關工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發生省份已對轄區內H7N9疫情防控工作進行進一步強化部署。二是疫情發生省份發生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發生。三是尚未發生疫情的省份，加強疫情監測和風險評估，做好疫情防范準備。

培訓結束后，參會醫務人員進行了各單位專項培訓。此次培訓，使我院醫務人員進一步提高了認識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎。

醫院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節是中國傳統佳節，已歷時4000多年。古代春節，特指二十四節氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛生組織發起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強調手部清潔在衛生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛生日。WHO在2015年手衛生日呼吁更多的人參與到手衛生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫療”、“我應得清潔醫療”、“我提倡清潔醫療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯盟。長期以來，我院一直積極響應并參與此活動，致力于改善醫務人員在提供衛生保健服務時的手部衛生狀況。為進一步推進手衛生在我院規范、有效地實施，提升衛大家手衛生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫院感染預防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護健康”的莊嚴承諾。根據原衛生部2009年發布的《醫務人員手衛生規范》和《預防與控制醫院感染行動計劃（2015-2018年）》，結合我院當前手衛生的實際,特實施本專項工作指導方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護健康

二、工作目標

（一）總體目標

全面推動我院手衛生的有效開展，探索建立手衛生質量持續改進長效機制，推動醫院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經手傳播醫院感染的發生，降低感染發生率。

（二）具體目標

1.開展現狀調查，基本掌握我院手衛生相關基線數據，包括手衛生設施設置和用品配置、醫務人員手衛生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學規范手衛生培訓及手衛生設施設置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫務人員手衛生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛生實施效果評價，建立評價體系和數據庫；

4.以改善醫務人員手衛生狀況為切入點，推動醫院感染管理整體政策措施的落實，降低醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率；

5.及時總結專項工作指導方案實施成功實踐和經驗，探索建立符合我院實際的手衛生質量持續改進長效機制。

（三）量化指標

1.我院手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥100%；

3.醫務人員手衛生依從率≥70%，手衛生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上。

三、任務

各省級醫院感染質量控制機構指導本地區醫療衛生機構著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛生基線調查

2.制定并實施第一工作方案。

重點規范手衛生設施設置和用品配置；加強手衛生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫務人員執行手衛生規范存在的主要問題及成因等，具體內容包括：

（1）根據調查中手衛生設施設置和用品配置現狀，制定規范手衛生設施設置和用品配置的工作方案；（2）總結我國院實施手衛生的經驗，在充分利用WHO的手衛生工具的基礎上，實施多種形式的培訓，提高醫務人員手衛生意識和知識知曉率，促進良好手衛生習慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛生規范落實情況督導。各科室對督導采集的數據進行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內容包括： 1.完善、改造不符合規范要求的手衛生設施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛生宣傳與培訓；

3.開展以醫務人員手衛生依從率、正確率、手衛生產品使用情況等為目標事項的常規監測，并形成制度；

4.階段性總結與經驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結。具體內容包括：

（1）制定并實施手衛生工作考核辦法，將專項工作指導方案中行之有效的經驗與實踐制度化，探索建立實現手衛生質量持續改進的長效管理機制；

（2）各科室認真總結專項工作指導方案實施的成功經驗和實踐，對確有成效的經驗和實踐加以普及、推廣，促進行業共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛生目標監測規范，明確監測基本指標體系構成與基礎數據集，指導監測工作的規范實施；

（4）開展專項工作指導方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預后手衛生工作調查，調查內容與方法同第一年的基線調查，以具體評價：（1）手衛生設施設置和用品配置合格率、手衛生宣傳和培訓覆蓋率、醫務人員手衛生知識知曉率，醫務人員手衛生的依從率與正確率；

（2）醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率等；（3）推進手衛生工作的經驗、措施與方法；

（4）我院手衛生工作特點及推進手衛生質量持續改進建議；（5）對我院推進手衛生的貢獻。

四、工作目標

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥75%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥80%；手衛生知識知曉率≥70%； 3.醫務人員手衛生依從率≥40%，手衛生正確率≥60%；

4.結合本單位業務工作實際，開展醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率等相關監測； 5.了解手衛生產品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥90%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥90%，手衛生知識知曉率≥85%； 3.醫務人員手衛生依從率≥50%；手衛生正確率≥70%；

4.結合實際實施醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測，并開展監測事項與手衛生關聯性分析；

5.監測手衛生產品及用品的使用量，有能力的科室應開展手衛生產品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥100%；

3.醫務人員手衛生依從率≥70%，手衛生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導方案實施前后醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測結果變化，及其與手衛生的關聯性；

5.深入分析手衛生產品及用品使用與手衛生依從率的關聯性，探索符合實際的手衛生產品及用品使用規范；

6.制定科學的手衛生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結果應用等內容，撰寫形成本科室的執行報告；

7.在對專項工作指導方案進行全面總結、評價的基礎上，建立目標明確，科學、規范、可操作的手衛生質量持續改進長效管理機制。