第一篇：護(hù)理部工作制度

護(hù)理規(guī)章制度 護(hù)理部工作制度 病區(qū)管理制度 護(hù)理安全制度 護(hù)理人員會(huì)議制度 在職護(hù)士培訓(xùn)制度 新護(hù)士培訓(xùn)制度

護(hù)理人員技術(shù)檔案管理制度 護(hù)理質(zhì)量管理制度 護(hù)士長夜間查房制度 醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故 登記報(bào)告處理制度 墜床/跌倒制度 壓瘡處理報(bào)告制度

患者入院、出院、假出院、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院護(hù)理制度 分級護(hù)理制度 交接班制度 查對制度 醫(yī)囑執(zhí)行流程

消毒隔離制度

患者組織管理制度 患者飲食管理制度 保護(hù)(約束)患者制度 患者身份識別制度 病區(qū)健康教育制度 護(hù)患溝通制度 護(hù)理文書書寫制度 死亡患者料理制度 危險(xiǎn)物品管理制度

患者的信件、物品管理制度物品、藥品、儀器設(shè)備 管理制度

醫(yī)療護(hù)理文件管理制度 陪護(hù)制度 探視制度 陪檢制度

護(hù)理崗位人員調(diào)配暫行規(guī)定病房監(jiān)控器管理使用規(guī)定 供應(yīng)室工作制度

中心擺藥站護(hù)理工作制度

注：順序?yàn)橄壬虾笙拢宰笙蛴摇Ｈ缱o(hù)理部工作制度-——病區(qū)管理制度----消毒隔離制度----患者組織管理制度------中心擺藥站護(hù)理工作制度。

護(hù)理部工作制度

一、護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級管理，對科護(hù)士長、護(hù)士長進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。

二、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院護(hù)理工作長期規(guī)劃，有年計(jì)劃，季安排、月重點(diǎn)，并認(rèn)真組織實(shí)施，年終有總結(jié)。

三、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度，疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位職責(zé)制度。

四、負(fù)責(zé)護(hù)理人員的調(diào)配，提出對護(hù)理人員晉升、獎(jiǎng)勵(lì)、懲罰的意見。

五、護(hù)理部每月匯總各科月報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

六、全面實(shí)施以患者為中心的整體護(hù)理。

七、護(hù)理質(zhì)量控制工作

（一）年有工作計(jì)劃、月有檢查重點(diǎn)，有記錄、并有改進(jìn)措施及獎(jiǎng)懲制度。

（二）護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問題。

（三）每季度對患者進(jìn)行滿意對調(diào)查。

（四）堅(jiān)持夜班督導(dǎo)查崗制，并有記錄。

八、定期召開護(hù)士長會(huì)議，討論布置和總結(jié)護(hù)理工作。學(xué)習(xí)科學(xué)管理理論、方法，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，不斷提高護(hù)士長素質(zhì)。

九、做好護(hù)理工作的醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故處理和登記管理工作。

十、教學(xué)工作

（一）有各類人員（實(shí)習(xí)、進(jìn)修、在職護(hù)士等）的教學(xué)計(jì)劃，有考核、有總結(jié)。

（二）做好新護(hù)士崗前培訓(xùn)和帶教工作。

（三）組織全院護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)，年培訓(xùn)率大于15%。

（四）組織指導(dǎo)護(hù)理科研和新技術(shù)推廣工作。

十一、做好護(hù)理技術(shù)檔案的管理。

病區(qū)管理制度

一、病區(qū)有護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。

二、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，注意通風(fēng)。工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、噪音輕。

三、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊，固定位置，布局有序。

四、定期對患者進(jìn)行健康教育，定期召開公休座談會(huì)，征求意見，不斷改進(jìn)病區(qū)工作。

五、護(hù)理人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。

六、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

附：患者住院規(guī)則

一、遵守病區(qū)管理制度，愛護(hù)公物，按時(shí)作息，保持病室的安靜、整齊、清潔，創(chuàng)造舒

適的休養(yǎng)環(huán)境。

二、請勿將危險(xiǎn)物品(如刀、剪、叉、玻璃器皿、繩帶、藥物等)帶入病區(qū)，患者的衣服

和貴重物品請家屬帶回。

三、住院患者不得自行請?jiān)和忉t(yī)師診治‘不得自購藥物服用。

四、患者未經(jīng)允許不得翻閱病例和其他有關(guān)醫(yī)療文書。

五、積極參加病區(qū)組織的各種學(xué)習(xí)和工娛療活動(dòng)，認(rèn)真聽取各種健康教育講座，了解精

神疾病的預(yù)防知識，促進(jìn)疾病康復(fù)。

六、患者和家屬有權(quán)了解患者的病情，選擇醫(yī)師，并對醫(yī)院工作提出寶貴意見。

七、患者住院期間互幫互愛。

八、患者應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，積極配合各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理工作，以促進(jìn)病情早

日康復(fù)。

護(hù)理安全制度

一、護(hù)理人員要有良好的職業(yè)道德，牢固樹立“安全第一“的觀念，以患者為中心，嚴(yán)

格執(zhí)行精神科各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理常規(guī)，以高度的責(zé)任感，做好護(hù)理安全工作，防范護(hù)理過失的發(fā)生。

二、要有高度的法律意識和法制觀念，自覺遵守法律、法規(guī)、以防范由于法制觀念不強(qiáng)

所造成的護(hù)理過失，并學(xué)會(huì)運(yùn)用法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。

三、不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，熟練掌握精神科護(hù)理專業(yè)理論，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，從根本上防止技術(shù)性護(hù)理過失的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理安全工作的落實(shí)。

四、堅(jiān)持預(yù)防為主的原則。重視事前控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超“，即預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出差錯(cuò)的人、時(shí)間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。

五、病區(qū)應(yīng)按要求配備必要的消防設(shè)施和設(shè)備，消防設(shè)施完好、齊全，消防設(shè)備上無雜

物；安全通道應(yīng)暢通，不堆堵雜物。

六、加強(qiáng)對陪住和探視人員及住院患者的安全教育和管理。

護(hù)理人員會(huì)議制度

一、護(hù)士長例會(huì)制度

（一）定期召開護(hù)士長會(huì)議，由護(hù)理部主任和副主任主持，護(hù)士長按時(shí)參加會(huì)議，并做好

會(huì)議記錄。

（二）護(hù)理部布置全年或階段性工作計(jì)劃和臨時(shí)性突擊任務(wù)。

（三）總結(jié)護(hù)理工作，公布檢查評比情況，交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，指出存在問題，研究解決辦法。

（四）聽取護(hù)士長匯報(bào)，征求護(hù)士長對護(hù)理部工作意見和要求。

二、晨會(huì)制度

（一）夜班護(hù)士報(bào)告夜間本病區(qū)患者的病情變化，重點(diǎn)交代夜間危重患者病情及其他有關(guān)

情況。

（二）主管醫(yī)生介紹新患者、危重患者的病情，治療注意事項(xiàng)；組長介紹新患者的護(hù)理計(jì)

劃。

（三）護(hù)士長布置當(dāng)日護(hù)理及其他工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。

（四）傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容

（五）每周組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行大交班一次，由主管醫(yī)生介紹所負(fù)責(zé)患者的病情、治療

及注意事項(xiàng)；護(hù)理人員介紹所負(fù)責(zé)患者的護(hù)理要點(diǎn)。

在職護(hù)士培訓(xùn)制度

一、護(hù)理部定期組織全院護(hù)士培訓(xùn)；包括基礎(chǔ)理論知識及技能、法律法規(guī)、新知識、新技能等。

二、護(hù)理部根據(jù)護(hù)士年資、職稱、護(hù)理工作重點(diǎn)等制定年度理論知識及護(hù)理技術(shù)操

作培訓(xùn)計(jì)劃。

三、病區(qū)/科室內(nèi)按照計(jì)劃并結(jié)合本科室情況定期組織學(xué)習(xí)、考核，并加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)。

四、病區(qū)每月進(jìn)行二次護(hù)理查房，有護(hù)士長或科室護(hù)士長主持，主查人員認(rèn)真準(zhǔn)備，在查房一周內(nèi)完成護(hù)理報(bào)告，護(hù)士長審閱并簽字，護(hù)理部進(jìn)行抽查。

五、護(hù)理質(zhì)控小組每季度一次對全院護(hù)士理論學(xué)習(xí)及技術(shù)操作培訓(xùn)情況進(jìn)行考核、指導(dǎo)，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

六、年終護(hù)理部組織全院護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)考核，成績不合格者，取消當(dāng)年度評優(yōu)資格。

七、鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參加院內(nèi)外學(xué)術(shù)活動(dòng)，開展護(hù)理科研，撰寫護(hù)理論文。鼓勵(lì)

護(hù)理人員積極參加在職教育，完成每年25學(xué)分的繼續(xù)教育，其中I類學(xué)分10分，II類學(xué)分15分。

新護(hù)士培訓(xùn)制度

一、新護(hù)士上崗前必須接受崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

二、在帶教老師指導(dǎo)下輪轉(zhuǎn)本病區(qū)各班護(hù)理崗位，2個(gè)月時(shí)能獨(dú)立完成日班工作，能處

理護(hù)理上的一般問題及掌握專科常規(guī)和基礎(chǔ)護(hù)理的操作技能。

三、積極參加所在病區(qū)及護(hù)理部組織的各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，1年內(nèi)完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)

分，I類學(xué)分10分，II類學(xué)分15分。

四、半年內(nèi)進(jìn)行專科知識、基礎(chǔ)知識考試一次。

五、轉(zhuǎn)正前進(jìn)行理論知識、護(hù)理技術(shù)操作考核及綜合考評，并參加護(hù)士注冊考試，成績

合格，且試用期內(nèi)無重大差錯(cuò)事故者方能按時(shí)轉(zhuǎn)正。

護(hù)理人員技術(shù)檔案管理制度

一、歸檔范圍

（一）護(hù)理人員正式出版的書籍或在省級以上雜志發(fā)表的論文及新的發(fā)明創(chuàng)造等資

料。

（二）在護(hù)理工作中形成的具有一定價(jià)值的原始資料：如醫(yī)療過失、事故記錄、后學(xué)

歷畢業(yè)證、年終考核成績、新護(hù)士轉(zhuǎn)正考核成績等。

二、歸檔要求

凡屬歸檔材料要求自己清楚，一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫，以備長期保存。

三、檔案管理

（一）護(hù)理人員技術(shù)檔案實(shí)行微機(jī)管理和手工管理雙重管理，不得隨意銷毀和隨意更

改。借閱時(shí)需經(jīng)護(hù)理部主任同意。

（二）及時(shí)收集歸檔資料，確保歸檔材料齊全、完備，及時(shí)入微機(jī)。

（三）無關(guān)人員不得隨意翻閱與查看。

護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行護(hù)理部——質(zhì)控小組（督導(dǎo)組）——護(hù)士長三級管理。堅(jiān)持

把滿足患者的需要作為護(hù)理質(zhì)量管理的最終目標(biāo)。

二、堅(jiān)持“預(yù)防為主，全過程控制”的質(zhì)量管理原則，對護(hù)理人員不斷進(jìn)行質(zhì)量管

理教育、強(qiáng)化質(zhì)量意識。

三、護(hù)士長每日按周計(jì)劃對病區(qū)護(hù)理人員的工作進(jìn)行全面、重點(diǎn)的檢查督促。并對

檢查結(jié)果進(jìn)行分析，每月呈報(bào)科護(hù)士長，各科室護(hù)士長將檢查結(jié)果呈報(bào)護(hù)理部。

四、質(zhì)控小組（督導(dǎo)組）每季度對分管護(hù)理工作（護(hù)理管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書、護(hù)理理論、護(hù)理操作）的質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查與考核，結(jié)果呈報(bào)護(hù)理部。

五、護(hù)理部每周1-2次護(hù)理行政查房，每月1次對各病區(qū)、各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽

查。

六、認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)量信息反饋活動(dòng)，護(hù)理部每月將各級檢查情況進(jìn)行匯總分析，將存

在問題及時(shí)反饋予病區(qū)、科室并提出整改措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：護(hù)理部工作制度

護(hù)理部工作制度

一、根據(jù)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

二、經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。

三、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡，加強(qiáng)對護(hù)士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長的作用。組織護(hù)士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。

四、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開展業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)余教育和舉辦短期學(xué)習(xí)班。加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新活動(dòng)，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

五、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。

六、定期對各科(病房)常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。

七、了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重病人的搶救。

八、經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并作好記錄。定期向院長匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。

九、掌握全院護(hù)理人員的工作、學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護(hù)士生活。

十、本部有健全的各項(xiàng)制度。

十一、建立本部大事記。

第三篇：護(hù)理部工作制度

護(hù)理部工作制度

1、根據(jù)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)劃和計(jì)劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

2、經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量和疾病護(hù)理的質(zhì)量。

3、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡，加強(qiáng)對護(hù)士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長的作用。組織護(hù)士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。

4、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高，開展業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核，加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理。開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)創(chuàng)新活動(dòng)，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

5、督促做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)管理。合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。

6、定期對各科常備藥品，器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。

7、了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重病人的搶救。

8、經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并做好記錄。定期向院長匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。

9、掌握全院護(hù)理人員的工作、學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護(hù)士生活。

10、護(hù)理部有健全的各項(xiàng)制度。

11、建立護(hù)理部大事記。

第四篇：護(hù)理部工作制度

一、護(hù)理部工作制度

1、有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行護(hù)理部-護(hù)士長二級管理。

2、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。

3、有規(guī)劃、年計(jì)劃、季重點(diǎn)、月重點(diǎn)、周日程，并認(rèn)真組織落實(shí)，有總結(jié)。

4、全面實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理，進(jìn)一步落實(shí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的主要內(nèi)容，建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、工作流程及各級護(hù)理人員崗位職責(zé)。

5、定期、不定期召開相關(guān)工作會(huì)議，開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)。

6、健全護(hù)士長考核標(biāo)準(zhǔn)。開展對護(hù)理人員的技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)及崗位技術(shù)能力評價(jià)等。

7、組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會(huì)診，參與協(xié)調(diào)全院大型搶救、突發(fā)事件的人力、物力。

8、負(fù)責(zé)護(hù)理科研和護(hù)理教學(xué)工作的安排與實(shí)施。

（一）、護(hù)理部職責(zé)

1、在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織管理和業(yè)務(wù)技術(shù)管理。

2、根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際，擬定全院切實(shí)可行的護(hù)理工作年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)，并組織實(shí)施。

3、監(jiān)督檢查護(hù)理工作制度、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員職責(zé)的貫徹執(zhí)行，組織考評護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)。

4、加強(qiáng)對護(hù)士長的組織領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長的作用，提高護(hù)士長的管理能力。

5、有計(jì)劃地組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核、任免、晉升、獎(jiǎng)懲、調(diào)配和工作安排，保證全院護(hù)理工作在慣性運(yùn)動(dòng)中的統(tǒng)一指揮。

6、加強(qiáng)科學(xué)管理，負(fù)責(zé)檢查、督促各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度的落實(shí)。

7、負(fù)責(zé)進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)及見習(xí)護(hù)士臨床實(shí)習(xí)的組織落實(shí)。

8、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，注重護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高。

9、制定全院護(hù)理科研計(jì)劃，并組織實(shí)施。

10、負(fù)責(zé)護(hù)理信息管理，處理有關(guān)護(hù)理方面的來往公文和來信來訪工作。

（二）、護(hù)理部主任職責(zé)

1、在院長、主管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作，以科學(xué)的發(fā)展觀擬定護(hù)理部中、遠(yuǎn)期規(guī)劃、工作計(jì)劃，做到季有安排，月有重點(diǎn)，并組織實(shí)施及檢查護(hù)理工作質(zhì)量，按期總結(jié)匯報(bào)。

2、負(fù)責(zé)全院護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量的管理，組織制定和不斷完善護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格督促檢查各級護(hù)理人員崗位職責(zé)和護(hù)理制度、操作規(guī)程的落實(shí)執(zhí)行情況，做好總結(jié)、評估與改進(jìn)方案。

3、負(fù)責(zé)對護(hù)理人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)能力培訓(xùn)，制定在職護(hù)士繼續(xù)教育計(jì)劃、進(jìn)修計(jì)劃、考核制度及落實(shí)措施。組織全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核，并建立技術(shù)檔案。

4、深入科室，定期組織護(hù)理查房，參與組織指導(dǎo)突發(fā)事件及危重病人的搶救技術(shù)及護(hù)理疑難問題的會(huì)診工作。

5、定期召開護(hù)士長例會(huì)、全院護(hù)理人員大會(huì)，布置、總結(jié)、分析、交流護(hù)理工作情況和經(jīng)驗(yàn)。

6、掌握全院護(hù)理人員的工作、學(xué)習(xí)、思想情況，對護(hù)理人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)素質(zhì)教育。提請總務(wù)科安排護(hù)士生活上的有關(guān)問題。

7、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的崗位調(diào)配和護(hù)士長聘任，并向院長提出護(hù)理人員的升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。

8、擔(dān)任護(hù)士教學(xué)、實(shí)習(xí)任務(wù)的醫(yī)院應(yīng)貫徹學(xué)校的教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃。

9、組織領(lǐng)導(dǎo)全院護(hù)理科研工作，指導(dǎo)護(hù)理新技術(shù)的臨床應(yīng)用與推廣。

10、協(xié)助院長審查各科提出的有關(guān)護(hù)理用品、設(shè)備的申報(bào)和使用情況。

11、負(fù)責(zé)護(hù)士對外交流工作。

12、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作，主任因事外出或缺勤時(shí)，副主任代行主任職責(zé)。

護(hù)理部干事職責(zé)

1、在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)護(hù)理部日常行政工作。

2、了解院內(nèi)護(hù)理工作信息，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)建議。

3、對各病房、科室上交的護(hù)理資料如：護(hù)士長月報(bào)表；全院護(hù)理人員考試考核成績等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、錄入和存檔。

4、負(fù)責(zé)護(hù)理部有關(guān)文件的打印、復(fù)印與分發(fā)，協(xié)助護(hù)理部主任完成一些文字書寫工作。

5、負(fù)責(zé)護(hù)理部有關(guān)會(huì)議，事宜的通知和各種會(huì)議的記錄、整理、歸檔工作。

6、負(fù)責(zé)院刊、院報(bào)的護(hù)理信息書寫編輯及出版工作。

7、負(fù)責(zé)接待參觀、來訪及來電、來信的處理工作。

8、負(fù)責(zé)全院護(hù)士注冊及護(hù)士繼續(xù)教育學(xué)分登記等具體工作。

9、完成領(lǐng)導(dǎo)交給的各項(xiàng)臨時(shí)性工作。

護(hù)理會(huì)議制度

1、護(hù)理部每兩周召開一次全院護(hù)士長例會(huì)，總結(jié)安排全院護(hù)理工作。

2、護(hù)理部每半年召開一次全院護(hù)理人員大會(huì)，總結(jié)布置護(hù)理工作。

3、病區(qū)護(hù)士長每月組織召開一次工休人員座談會(huì)，征求病人和家屬意見，提出改進(jìn)措施。

護(hù)理工作報(bào)告制度

凡有下列情況，必須向護(hù)理部或主管部門請示報(bào)告：

1、發(fā)生重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病等緊急事件時(shí)。

2、發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理缺陷時(shí)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品時(shí)，重大藥品發(fā)生安全問題時(shí)。

3、發(fā)生嚴(yán)重輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)時(shí)。

4、除重癥監(jiān)護(hù)室外有需護(hù)理的危重病人時(shí)。

5、涉及法律及政治問題或自殺跡象的病人，病人意外死亡或突然死亡時(shí)。

6、因工作需要人員增減或?qū)θ藛T進(jìn)行獎(jiǎng)懲時(shí)。

7、工作需要增加設(shè)備和儀器時(shí)。

8、護(hù)理科研的開展或護(hù)理新技術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)。

9、需要派出有關(guān)人員外出進(jìn)修時(shí)。

護(hù)理文件管理制度

1、各項(xiàng)護(hù)理文件按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)書寫，并妥善保存1年。測溫本保存3個(gè)月，以備查閱。

2、護(hù)理文件由病房護(hù)士長和值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

3、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

4、病人不得自行攜帶病歷出科室。出院或死亡后，病歷按規(guī)定順序排列，由病案室保存。

5、護(hù)士長應(yīng)每日檢查交班提示本及危重患者的護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，每周檢查各種護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

護(hù)理查房制度

1、護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)查房。

護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度等執(zhí)行情況，存在問題及改進(jìn)情況。

護(hù)理業(yè)務(wù)查房（包括教學(xué)查房）：查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況，討論重癥護(hù)理或護(hù)理問題較多的病例。

2、護(hù)理部主任每月參加科室查房一次、病房護(hù)士長每月進(jìn)行護(hù)理查房二次。

護(hù)理會(huì)診制度

1、對于本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的病人，應(yīng)先向護(hù)理部提出申請。

2、填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，注明病人一般資料，請求護(hù)理會(huì)診的理由等，護(hù)士長簽字后電話通知護(hù)理部。

3、護(hù)理部負(fù)責(zé)確定會(huì)診時(shí)間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。

4、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。

5、參加護(hù)理會(huì)診的人員有專科護(hù)士或由護(hù)士長選派的骨干護(hù)士組成。

6、會(huì)診意見由會(huì)診人員填寫在護(hù)理會(huì)診單上，送護(hù)理部存檔。

護(hù)理病歷討論制度

1、疑難病歷病房定期組織全體護(hù)士討論。

2、新業(yè)務(wù)、新病種、新技術(shù)結(jié)合病人隨時(shí)討論，由科室組織，護(hù)理部參加。

3、病人對護(hù)理質(zhì)量不滿意的病歷護(hù)理部參加討論。

4、每季度護(hù)理部向全院護(hù)士長反饋?zhàn)o(hù)理病歷存在的問題及提出改進(jìn)意見。

交接班制度

1、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5—10分鐘到病房，清點(diǎn)物品，閱讀交班提示本。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便于夜班工作。

4、交班中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療、護(hù)理及器械、物品不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。

5、交班內(nèi)容及要求：

（1）床頭交接前交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡人數(shù)、手術(shù)、特級護(hù)理、一級護(hù)理。交清新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護(hù)理及留送各種標(biāo)本完成情況。

（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護(hù)理措施執(zhí)行情況。

（3）交、接班者共同巡視、檢查病房整潔、安靜、安全的情況。

（4）接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對。

查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真查對醫(yī)囑的全部內(nèi)容，記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名，執(zhí)行門、急診醫(yī)囑時(shí)，在相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名。若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。

2、各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士兩人進(jìn)行查對無誤后方可執(zhí)行。

3、下一班護(hù)士查對上一班醫(yī)囑，護(hù)士長每周組織醫(yī)囑查對后，在醫(yī)囑核對本上登記簽名。

4、搶救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

2、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號，符合要求方可使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4、對易致過敏的藥，給藥前需要詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中及時(shí)記錄。

（三）輸血查對制度

1、查對采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

2、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。

3、輸血前需兩人核對病人床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、血量、血袋編號及交叉配血報(bào)告，無誤后方可輸入。

4、輸血完畢后再次查對上述內(nèi)容，并將血袋標(biāo)簽取下粘貼在配血單上保存。

5、輸血完畢應(yīng)低溫保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

6、輸血過程中，如有輸血反應(yīng)，應(yīng)填寫不良反應(yīng)登記單，交血庫保存，上報(bào)。

（四）手術(shù)病人查對制度

1、術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對病人床號、姓名、年齡、性別、診斷、住院號、血型、麻醉方式、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、查對手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

3、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

5、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

6、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。

護(hù)理告知制度

（一）護(hù)理操作告知

1、各項(xiàng)護(hù)理操作前，向病人講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

2、操作前使病人了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來的不適，取得病人的配合。

3、遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

4、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)向病人解釋告知，取得病人諒解。

（二）一次性貴重物品使用告知

1、根據(jù)病人病情需要使用一次性貴重物品前，應(yīng)向病人講解使用的目的、必要性、價(jià)格。

2、嚴(yán)格遵照一次性貴重物品的使用規(guī)程，注意使用中的語言、行為文明規(guī)范。

3、使用中盡量減少病人的不適與痛苦。

4、無論何種原因?qū)е率r(shí)，應(yīng)禮貌道歉，取得病人的諒解。

（三）應(yīng)用保護(hù)性約束告知

1、根據(jù)病情對病人實(shí)施保護(hù)性約束。

2、對清醒病人實(shí)施約束時(shí)，應(yīng)向病人講清保護(hù)性約束的必要性，取得病人的配合。

3、對昏迷或精神障礙病人需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向家屬說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合并簽字。

4、對昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字注明，由此發(fā)生的意外后果自負(fù)。

危重病人搶救制度

1、值班人員堅(jiān)守崗位，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，搶救設(shè)備處于良好備用狀態(tài)。

2、一般搶救由有關(guān)值班醫(yī)生和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)，重大搶救由科主任、主治醫(yī)生、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織安排人力物力、制定搶救方案，及時(shí)組織搶救。

3、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

4、醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)熟練掌握搶救知識、技能與急救藥品器材的使用。

5、嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，記錄及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對制度，日夜有專人守護(hù)，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細(xì)交代，口頭醫(yī)囑要復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核實(shí)后方可執(zhí)行。所有藥品的空安瓶須經(jīng)二人核對后方可廢棄。

7、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病人家屬講明病情及預(yù)后，以取得家屬的配合。

8、做好搶救記錄與登記，搶救完畢，整理環(huán)境及處理用過物品。

護(hù)理疑難病例討論制度

1、護(hù)理部應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)囊呻y病例，舉行定期和不定期的護(hù)理討論會(huì)。

2、疑難病例討論會(huì)，可以一科舉行，也可幾科(如大內(nèi)科、大外科)聯(lián)合或全院舉行。

3、醫(yī)院或科室每次進(jìn)行討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，疑難病案所在科護(hù)士長應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員。

4、科內(nèi)討論由科護(hù)士長主持，各科或全院性討論由護(hù)理部主持，所在科護(hù)士長或主管護(hù)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理等方面的問題并提出分析意見。討論結(jié)束后由主持人作總結(jié)。

5、凡遇疑難病例，由護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任主持的疑難病例討論會(huì)，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護(hù)理方案。

6、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，護(hù)士長須派科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任舉行的術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護(hù)理方案及具體要求。

7、凡遇疑難病例討論、重大或新開展手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)有專門記錄，經(jīng)科護(hù)士長修改審查后的全部或摘要可歸檔保存。

死亡病例討論制度

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診、漏診、降低死亡率、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提高各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，各病室應(yīng)建立死亡病例討論制度：

1、凡死亡病例一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)討論。已行尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)院長。

3、死亡病例討論會(huì)由科主任主持，各級醫(yī)師和護(hù)士長參加(本病室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師必須參加)，主管住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病歷，并在死亡討論記錄中記錄匯總意見，由主治醫(yī)師審閱，入病案存檔。

4、死亡病例討論應(yīng)從診斷、治療和護(hù)理等方面進(jìn)行認(rèn)真討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

5、對可能為重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，以及家屬有意見的死亡病案，討論前應(yīng)通知科主任及醫(yī)務(wù)科，以便派人參加討論，并將病情診治經(jīng)過以及討論記錄加以整理后上交醫(yī)務(wù)科。

6、死亡病例討論意見必須記錄在死亡病例討論記錄本上。

護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度

1、各科室建立護(hù)理缺陷登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

2、發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除不良后果。

3、應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長、護(hù)理部上報(bào)發(fā)生護(hù)理缺陷的經(jīng)過、原因、后果、并在24小時(shí)寫出書面材料。

4、發(fā)生護(hù)理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

5、按護(hù)理缺陷的性質(zhì)與情節(jié)，一周內(nèi)分別組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論，提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確認(rèn)事件性質(zhì)，提出處理意見。

6、發(fā)生護(hù)理缺陷的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。

7、護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析護(hù)理缺陷存在的原因，并提出防范措施。

護(hù)理缺陷報(bào)告、討論、分析管理制度

1、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故要立即報(bào)告有關(guān)部門及院長辦公室。

2、發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報(bào)告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事責(zé)任。

3、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實(shí)經(jīng)過、原因及后果，責(zé)任性缺陷除及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)外，并于24小時(shí)內(nèi)提交書面材料交護(hù)理部。

4、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護(hù)士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部。

5、各科室每月組織護(hù)士召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會(huì)，并向護(hù)理部提交缺陷、事故報(bào)表。

6、凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪護(hù)人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。

7、發(fā)生缺陷事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。

8、為了弄清事實(shí)真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)要求本人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見。

9、護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組，對全院護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行鑒定，并定期組織護(hù)士長分析討論，制定出防范措施。

10、在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

11、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會(huì)陳述自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

12、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

13、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。

14、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會(huì)上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無投訴的科室給予表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。

護(hù)理安全（不良事件）報(bào)告制度

為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度。

（一）不良事件定義

指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵，減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。

（二）上報(bào)范圍

1、可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報(bào)。

2、瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者傷害，也需要上報(bào)。

（三）上報(bào)程序

1、一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告上級分管護(hù)士或護(hù)士長，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。當(dāng)事者24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，簽字后上報(bào)護(hù)理部。

2、嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量管理科等部門，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過6小時(shí)。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。

（四）結(jié)果分析

不良事件上報(bào)后，由護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員每月對上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，主要采用趨勢分析和個(gè)案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。

（五）免罰及獎(jiǎng)勵(lì)

1、對于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。

2、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3、對主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。

墜床/跌倒病人預(yù)防及報(bào)告制度

1、護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素。

2、對意識不清、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常、服用特殊藥物（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等）的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，掛警示標(biāo)識，做好交接班，并告知家屬加強(qiáng)陪伴。給嬰兒測體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自離開。

3、做好安全宣教工作，對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（1周內(nèi)）：以暈厥、黑蒙為重要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士（按鈴呼叫護(hù)士）陪伴。

4、加強(qiáng)巡視，檢查防護(hù)措施是否到位。

5、如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應(yīng)按如下內(nèi)容進(jìn)行：

（1）迅速采取求助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

（2）值班護(hù)士要立即向護(hù)士長匯報(bào)。科室按規(guī)定填寫“患者跌倒（墜床）報(bào)告表”，24小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。周末及節(jié)假日報(bào)告護(hù)理部值班人員。

（3）護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，在“報(bào)告表”上填寫改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。

6、發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。

皮膚壓瘡登記報(bào)告制度

1、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶入的皮膚壓瘡，科室均須及時(shí)上報(bào)登記，填寫皮膚壓瘡上報(bào)表。

2、24h內(nèi)通知護(hù)理部，由護(hù)理部到科室檢查并跟蹤進(jìn)行壓瘡護(hù)理及效果評估。

3、認(rèn)真填寫住院患者壓瘡評估記錄。

4、密切觀察皮膚變化，并積極采取措施，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

5、當(dāng)患者壓瘡好轉(zhuǎn)、痊愈出院或死亡后，將此表交回護(hù)理部。

6、在手術(shù)室、急診室發(fā)生的壓瘡病人轉(zhuǎn)入病房或壓瘡的患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將評估表轉(zhuǎn)到該病房管轄的科護(hù)士長。

7、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室及護(hù)士長考核成績掛鉤。

保護(hù)病人隱私制度

1、救死扶傷，時(shí)刻為病人著想，耐心細(xì)致為病人提供科學(xué)的診療及護(hù)理服務(wù)。

2、為病人保守秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。

3、尊重病人的人格和權(quán)利，對待病人一視同仁。

4、嚴(yán)格執(zhí)行“護(hù)士條例”第三章第十八條：護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)病人，保護(hù)病人的隱私。

護(hù)士長夜間總值班制度

1、了解夜班護(hù)士的工作情況，重點(diǎn)是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準(zhǔn)確記錄出入量、護(hù)理記錄等情況。

2、負(fù)責(zé)檢查夜班護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準(zhǔn)備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當(dāng)?shù)取?/p>

3、收取、閱讀及檢查護(hù)士的病歷報(bào)告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準(zhǔn)確。

4、檢查護(hù)士是否有違紀(jì)情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動(dòng)紀(jì)律等方面。

5、檢查病室是否整潔、安靜。

6、每日夜班統(tǒng)計(jì)數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護(hù)理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。

7、夜班督導(dǎo)把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向院長辦公室交班。

護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報(bào)、準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開展。

2、開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實(shí)際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。

3、開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目，在院內(nèi)尚未開展過的項(xiàng)目和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

4、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，應(yīng)包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、護(hù)理部應(yīng)定期對護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查、考核與評價(jià)，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度

1、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實(shí)事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。

2、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。如有變更需求，科室向該委員會(huì)提出申請，待委員會(huì)批準(zhǔn)后，再做出變更。

3、變更程序：

（1）對現(xiàn)有護(hù)理制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。

（2）對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護(hù)理制度或操作常規(guī)。

（3）將修改的或新制定的護(hù)理制度、操作常規(guī)提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論，提出意見或建議，進(jìn)一步完善。

（4）護(hù)理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)設(shè)置3-6個(gè)月試行期，經(jīng)過可行性再評價(jià)后方可正式列入實(shí)施。

（5）護(hù)理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。

（6）變更后的護(hù)理制度、操作常規(guī)及時(shí)通知全院護(hù)士，認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。

（7）重大護(hù)理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護(hù)理一致性，并向全院通報(bào)。

護(hù)理人員技能定期評估制度

1、護(hù)理部依據(jù)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需求及護(hù)理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護(hù)理隊(duì)伍的具體情況，制定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及分層次、分階段組織實(shí)施，并定期進(jìn)行培訓(xùn)有效性評價(jià)。

2、培訓(xùn)及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓(xùn)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)、應(yīng)急措施等。

3、培訓(xùn)及評估方法：

（1）護(hù)理部有計(jì)劃地組織全院護(hù)理查房，通過護(hù)理病例討論及護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施，提高護(hù)理人員的綜合護(hù)理水平。

（2）每月組織全院護(hù)士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識，每季度進(jìn)行護(hù)理人員理論考試。

（3）護(hù)理人員均應(yīng)接受不同等級復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格認(rèn)定其能掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)。對從事麻醉、急診、重癥監(jiān)護(hù)室等專業(yè)的護(hù)理人員應(yīng)具備較高水平的復(fù)蘇技術(shù)與支持技術(shù)。

4、各科根據(jù)專科特點(diǎn)制定專科培訓(xùn)計(jì)劃，并組織專科理論、技能的培訓(xùn)；通過考核對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。

5、各專科定期組織護(hù)師、護(hù)士輪轉(zhuǎn)，拓寬護(hù)士專科技能的學(xué)習(xí)和掌握，并進(jìn)行出科考核。

6、新護(hù)士參加護(hù)理部、各科組織的理論及技能的培訓(xùn)及考核。

7、護(hù)理管理部門要為每一位護(hù)士建立個(gè)人技術(shù)考評檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件，包括護(hù)理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可等文件（或復(fù)印件），有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評估的結(jié)果要用于崗位任職資格。

護(hù)理人員臨時(shí)調(diào)配制度

1、了解掌握全院護(hù)理人員配置狀態(tài)、組織形式。

2、每個(gè)護(hù)理單元每天安排一名護(hù)士作為備班，隨時(shí)可以調(diào)出，而不影響本單元工作。

3、根據(jù)疫情及重大搶救的病人數(shù)量、病情，護(hù)理部及時(shí)合理調(diào)配護(hù)理人員。

4、在節(jié)假日、周六、周日、夜班均由值班護(hù)士長根據(jù)需要合理調(diào)配護(hù)理人員。

見習(xí)護(hù)士培訓(xùn)管理制度

1、見習(xí)護(hù)士在各科見習(xí)期間嚴(yán)格服從本科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，并在護(hù)士長安排的帶教老師指導(dǎo)下完成各項(xiàng)護(hù)理操作。

2、見習(xí)護(hù)士在各科見習(xí)期間要講文明、有禮貌，尊重患者、尊重他人、尊重師長。

3、見習(xí)護(hù)士在工作期間必須衣帽整齊，符合院內(nèi)對在職護(hù)士的一切要求，并佩戴胸卡。

4、要求見習(xí)護(hù)士在實(shí)習(xí)期間繼續(xù)鞏固在校所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論及護(hù)理專業(yè)知識。

5、實(shí)習(xí)期間自學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，提高三基水平，并能掌握基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作流程。

6、服從護(hù)理部安排，定期實(shí)行內(nèi)、外、婦、兒等主要科室的輪轉(zhuǎn)，并做好筆記。

7、定期參加科內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次/年、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)6次/年、護(hù)士長和主管護(hù)師業(yè)務(wù)查房12次/年。

8、見習(xí)護(hù)士在見習(xí)期間要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

9、見習(xí)期間不得無故遲到、早退，如有事需要請假一天以內(nèi)向本科護(hù)士長請假，超過一天以上要向護(hù)理部請假，并說明原因。

臨床專科護(hù)士的培養(yǎng)及管理制度

1、有計(jì)劃、分步驟地在重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、手術(shù)室護(hù)理、糖尿病護(hù)理等專科或?qū)２☆I(lǐng)域開展專科護(hù)士培訓(xùn)工作，培養(yǎng)一批具有較高業(yè)務(wù)水平和專長、能較好地解決實(shí)際專科護(hù)理問題并指導(dǎo)其他護(hù)士開展相關(guān)工作、有良好的職業(yè)道德、熱愛護(hù)理事業(yè)、全心全意為患者服務(wù)的臨床護(hù)理骨干。

2、參加臨床專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)者須具有執(zhí)業(yè)護(hù)士證書，有衛(wèi)生和教育行政部門認(rèn)定的護(hù)理專業(yè)專科以上學(xué)歷，護(hù)師以上職稱。

3、參加重癥醫(yī)學(xué)科臨床專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)者要求具有3年以上重癥醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。

4、參加手術(shù)室臨床專科護(hù)士培訓(xùn)者要求有5年以上手術(shù)室護(hù)理護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。

5、參加急診科臨床專科護(hù)士培訓(xùn)者要求有2年以上的急診科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。

6、參加糖尿病護(hù)理專科護(hù)士培訓(xùn)者要求有3年以上糖尿病臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。

7、培訓(xùn)人員熱愛護(hù)理事業(yè)，具有高度的工作責(zé)任心及為護(hù)理事業(yè)奉獻(xiàn)精神，有一定的外語基礎(chǔ)，本人自愿并經(jīng)科室選拔、推薦。

8、送出參加專科護(hù)士培訓(xùn)者必須與醫(yī)院簽訂《護(hù)士外出進(jìn)修合約》，接受省級衛(wèi)生行政部門組織或委托的專科護(hù)士培訓(xùn)，考核合格，取得省級衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專科護(hù)士資格證書，并自愿開展專科項(xiàng)目。

9、所有臨床專科護(hù)士，須取得相關(guān)臨床專科護(hù)士資格證書，持證上崗。

10、專科護(hù)士應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)地掌握本專科領(lǐng)域護(hù)理新理論、新知識、新技術(shù)和新方法，參加本專科省級及以上護(hù)理繼續(xù)教育項(xiàng)目的學(xué)習(xí)。

11、臨床專科護(hù)士應(yīng)注重加強(qiáng)科學(xué)研究，每3年至少在護(hù)理專業(yè)期刊上發(fā)表本專科護(hù)理工作論文或綜述1篇以上。

12、臨床專科護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對其他護(hù)理人員的專業(yè)指導(dǎo)，并對專科護(hù)理有關(guān)工作提出完善和改進(jìn)建議。

13、臨床專科護(hù)士精通本學(xué)科基本理論、專科理論和專業(yè)技能，掌握相關(guān)學(xué)科知識，掌握專科危重病人的救治原則與搶救技能，在突發(fā)事件及急重癥病人救治中發(fā)揮重要作用。

14、臨床專科護(hù)士享受專科護(hù)士崗位津貼。.病區(qū)管理制度

1、病區(qū)由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，科主任及住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，注意通風(fēng)。工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，緊密貴重儀器有使用要求并專人保管。

4、定期對病人進(jìn)行健康教育。

5、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴胸卡上崗。

6、病人必須穿醫(yī)院服裝，攜帶必要生活用品。

7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

8、節(jié)約用水，按時(shí)熄燈，洗刷后及時(shí)關(guān)閉水龍頭。

病區(qū)安全制度

1、物品固定放置，便于清點(diǎn)。保證病人行動(dòng)安全。

2、病房大樓內(nèi)禁止吸煙，病房內(nèi)禁止飲酒、使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。

3、加強(qiáng)對陪護(hù)和探視人員的管理。

4、貴重物品不要放在病房。

5、應(yīng)及時(shí)管理病房內(nèi)探視人員，勸導(dǎo)其按時(shí)離開病區(qū)。

6、加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)處。

7、空房間要及時(shí)上鎖。

8、消防設(shè)施完好、齊全，防火通道通暢。

病房陪護(hù)制度

1、嚴(yán)格控制陪護(hù)人數(shù)，學(xué)齡前兒童不得帶入，探視者須遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

2、危重病人家屬可持重危通知單隨時(shí)探視，如病情不允許探視，須做好解釋工作。

3、按醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)控制陪護(hù)率，陪護(hù)人員須隨時(shí)攜帶陪護(hù)證、著陪護(hù)裝。患精神病、傳染病者不得陪護(hù)。

4、陪護(hù)人員須服從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，在查房、治療時(shí)應(yīng)主動(dòng)離開病室，不得擅自翻閱病歷及其他醫(yī)療文件，不得私自將病人帶出院外，不可串病室，高聲談笑、坐臥病床和吸煙、飲酒，不準(zhǔn)談?wù)撚械K病人健康和治療的事項(xiàng)，不可自請?jiān)和忉t(yī)生診治或自行用藥。

5、陪護(hù)、探視人員要愛護(hù)公物，保持環(huán)境衛(wèi)生，節(jié)約水電，損壞或丟失物品按規(guī)定賠償。

分級護(hù)理制度

（一）特級護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人。

（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后病人。

（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。

2、護(hù)理要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（5）保持患者的舒適和功能體位。

（6）實(shí)施床旁交接班。

（7）觀察病人情緒上的變化，做好心里護(hù)理。

（二）一級護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）重癥病人、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的病人。

（2）生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。

2、護(hù)理要點(diǎn)

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理根據(jù)患者及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的病人。

（2）慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的病人。

2、護(hù)理要點(diǎn)

（1）每2時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理根據(jù)患者及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級護(hù)理

1、病情依據(jù)

生活可以完全自理、病情較輕或恢復(fù)期的病人。

2、護(hù)理要點(diǎn)

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

健康教育制度

（一）健康教育的內(nèi)容

1、對門診病人及家屬要進(jìn)行一般衛(wèi)生知識（個(gè)人、公共、飲食等）、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，簡單的急救知識、婦嬰衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等內(nèi)容的健康教育。

2、對入院病人做好入院教育，包括醫(yī)院的規(guī)章制度、病室環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等。

3、住院期間進(jìn)行相關(guān)疾病知識、檢查、治療、用藥、飲食知識介紹指導(dǎo)。

4、做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)。

5、做好出院病人健康指導(dǎo)。

（1）出院帶藥的用法、注意事項(xiàng)。

（2）病情觀察、復(fù)查時(shí)間。

（3）有關(guān)飲食的注意事項(xiàng)。

（4）按時(shí)休息，保持良好的心態(tài)、做好功能鍛煉等。

（二）健康教育的形式

1、門診利用病人候診時(shí)間進(jìn)行集體講解、電視宣教等。

2、利用板報(bào)、宣教欄、圖畫等形式進(jìn)行宣教，做到標(biāo)題醒目、內(nèi)容通俗易懂。

3、個(gè)別指導(dǎo)：結(jié)合病情、文化程度、理解能力做具體講解。

執(zhí)行醫(yī)囑制度

1、護(hù)士認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)患者信息及醫(yī)囑內(nèi)容無誤后方可執(zhí)行，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑前必須核對患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容無誤后方可執(zhí)行。

3、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在交班本上注明。

4、一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，嚴(yán)禁執(zhí)行電話醫(yī)囑。搶救病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對后，方可棄去空安瓶。

早會(huì)制度

1、早會(huì)由科主任或病區(qū)護(hù)士長主持，凡科室當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，不遲到、不缺席，儀表整潔。

2、每日早會(huì)有夜班護(hù)士交待前一日病室內(nèi)患者及夜間新入患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重患者、手術(shù)患者情況。

3、主管醫(yī)師重點(diǎn)介紹新患者及危重患者的病情以及治療注意事項(xiàng)。

4、護(hù)士長布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。

5、傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。

6、早會(huì)時(shí)間應(yīng)于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時(shí)間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護(hù)理工作。

手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。

（一）洗手的指征

1、進(jìn)入或離開病房前必須洗手。

2、在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸病人傷口前后。

7、手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后。

8、在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

（二）手消毒指征

1、為患者實(shí)施侵入性操作之前。

2、診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。

3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口和血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。

7、接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。

（三）手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用正確的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測。

5、定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進(jìn)意見。

一次性醫(yī)療用品管理制度

1、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

2、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

3、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科。

4、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

5、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行毀形，尖銳部分放入防水、防滲容器內(nèi)，其余部分放入黃色垃圾袋。一次性輸血袋（器）、采血針和采血的注射器，直接放入防水、防滲容器內(nèi)。每天作好消耗記錄，由預(yù)防科派專人下科室走專線收集，送指定單位無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

6、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

物資、器材管理制度

1、各科室對設(shè)備、家具、器材、被服須建立賬目，并定期清點(diǎn)，防止霉?fàn)€、遺失、差錯(cuò)。要求帳物相符，保證物資安全。

2、財(cái)務(wù)收入與支出要詳細(xì)登記并有兩人簽字。

3、由護(hù)士長負(fù)責(zé)物資、被服請領(lǐng)、保管及報(bào)廢工作。

4、定期做好請領(lǐng)申請，交給總務(wù)科；請領(lǐng)物品時(shí)，需精打細(xì)算，做到物盡其用。

5、各科室領(lǐng)取正常消耗性器材、物品時(shí)應(yīng)有本科室負(fù)責(zé)人簽字才可請領(lǐng)。如聽診器、血壓表等需要報(bào)廢時(shí)，還應(yīng)有修理部門的技術(shù)鑒定、簽字，證明不能修理時(shí)才能以舊換新。

6、科室建立維護(hù)登記本，以利儀器設(shè)備保管使用。

7、各種物資、被服的報(bào)廢，需經(jīng)行政處審核后，方可辦理報(bào)廢手續(xù)。

8、任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。

病房藥品管理制度

1、病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只供住院病人按醫(yī)囑使用。

2、病房內(nèi)基數(shù)藥品應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥，退藥和保管工作。

3、每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥品。防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)藥局處理。

4、中心藥房對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期、變質(zhì)現(xiàn)象。

5、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標(biāo)簽清楚，專人負(fù)責(zé)每日檢查，保證隨時(shí)急用。

6、特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。

7、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8、病人的藥物專用，停藥后及時(shí)退藥。

9、病房毒、麻藥管理要求：

（1）病房毒、麻藥只能供應(yīng)住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用，借用。

（2）設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清，雙方用正楷簽全名。

（3）醫(yī)師開醫(yī)囑及專用處方（紅處方）后，方可給該病人使用，使用后保留空安瓶。

（4）建立毒、麻藥使用登記本，注明病人姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間，護(hù)士正楷簽名。

（5）如遇必要時(shí)且當(dāng)病人需要使用時(shí)，仍需有醫(yī)師所開的醫(yī)囑、專用處方，保留空安瓶。

醫(yī)院病房消毒管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院管理的規(guī)章制度。

2、在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。

6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計(jì)等用后立即消毒處理。

8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內(nèi)，密封運(yùn)送，醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；送定點(diǎn)站處理。

傳染病病區(qū)消毒隔離制度

1、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個(gè)病室。對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)至傳染科隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取消毒隔離治療措施。

2、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出,更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后再進(jìn)行清洗。

3、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的病房要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

4、傳染病人用過的被服要清洗消毒，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗消毒，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。

5、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。

6、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒l－2次。

7、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

治療室與處置室管理制度

1、保持室內(nèi)清潔，完成工作后及時(shí)整理。

2、器械物品放在固定位置，標(biāo)簽清楚，用后及時(shí)清理、補(bǔ)齊。

3、各種藥品分類放置，帶盒存放，標(biāo)簽清楚。高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識。

4、毒、麻、限、據(jù)及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室和處置室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，各種治療器具做到一人一用一消毒。

7、無菌物品應(yīng)注明滅菌日期，并在有效期內(nèi)使用。無菌物品開封后注明開封時(shí)間，超過24小時(shí)不得使用。

8、已用過的器械、一次性用品、敷料按要求進(jìn)行存放和處理。

9、醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開放置，并按要求管理。

10、每日使用紫外線消毒，并有登記簽字。

醫(yī)療廢物安全管理制度

1、廢棄物分類收集處理，醫(yī)療廢棄物置黃色有標(biāo)識塑料袋密閉運(yùn)送焚燒。

2、銳器（針頭、穿刺針）用后放入利器盒內(nèi)，防止?jié)B漏刺傷造成感染。

3、重點(diǎn)加強(qiáng)感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫(yī)療器械、用品均作為感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行統(tǒng)一回收做無害處理。

4、污水排放統(tǒng)一由污水處理池做消毒后排放。

5、由專人負(fù)責(zé)每日定時(shí)對醫(yī)用垃圾進(jìn)行統(tǒng)一回收并行雙簽記錄，每月底將回收登記表上報(bào)預(yù)防科備案。

6、對傳染病人和疑似傳染病人的排泄物要進(jìn)行嚴(yán)格消毒后排入污水處理系統(tǒng)。

7、傳染病病人或疑似傳染病病人所產(chǎn)生的生活垃圾要按醫(yī)療廢物處理。

8、各科室要對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格管理，禁止將其當(dāng)廢品賣掉或隨便丟棄及做它用。

9、各科室主任、護(hù)士長是監(jiān)管本科室醫(yī)療廢物安全的第一責(zé)任人，要按照醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例進(jìn)行嚴(yán)格管理。各科室如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療廢物丟棄、泄露等意外事故，要立即報(bào)告預(yù)防科，以便采取應(yīng)急措施。

患者入院、轉(zhuǎn)科、出院工作制度

1、入院制度

（1）病人持醫(yī)生開具的住院通知單，由導(dǎo)診護(hù)士協(xié)助辦理住院手續(xù)，危重病人可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

（2）病人新人院時(shí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)師，由醫(yī)師對病人進(jìn)行診療及處置，并及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)按醫(yī)囑確定護(hù)理級別、飲食，填寫床頭卡、治療卡，收集資料，制定特、一級護(hù)理病人的護(hù)理計(jì)劃。

（3）病人到達(dá)病區(qū)后由病房護(hù)士協(xié)助病人熟悉病區(qū)環(huán)境并向患者介紹相關(guān)的規(guī)章制度，主動(dòng)了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等。如為急診手術(shù)或危重病人，須立即做術(shù)前或搶救準(zhǔn)備，并于24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處置工作。

2、轉(zhuǎn)科制度

（1）患者轉(zhuǎn)科應(yīng)由本科的主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)科的理由，可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，并簽字。

（2）護(hù)士接到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)科室溝通，終止本科室一切治療并結(jié)清賬目。

（3）轉(zhuǎn)科科室由當(dāng)班護(hù)士將轉(zhuǎn)出時(shí)間記錄在護(hù)理記錄中，并按時(shí)攜帶病歷、醫(yī)療護(hù)理文件、輔助檢查等，安全護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入科室（家屬最好同行），與該科室護(hù)士嚴(yán)格交接，并在護(hù)理記錄單上簽字。

（4）轉(zhuǎn)科病人必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入登記本上登記，并有雙方護(hù)士簽字。

3、出院制度

（1）病人出院由負(fù)責(zé)醫(yī)生或上級醫(yī)師查房決定，護(hù)士及時(shí)通知病人及家屬，并于前一天或當(dāng)日為患者辦理預(yù)約出院。

（2）出院當(dāng)日，護(hù)士按醫(yī)囑停止住院期間的一切治療、護(hù)理、用藥，并清點(diǎn)收回病人住院期間所用醫(yī)院的物品，并為病人辦理出院手續(xù)。

（3）根據(jù)病情給予必要的出院指導(dǎo)，包括：服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、生活及工作中的注意事項(xiàng)等，并主動(dòng)征求意見，以便改進(jìn)工作。

（4）協(xié)助病人整理清點(diǎn)用物，做好終末處理，傳染病及死亡病人用過的物品，按消毒隔離原則處理。

（5）病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，并充分說明可造成的不良后果，如說服無效應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并由病人或家屬出具手續(xù)，或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)。應(yīng)出院而拒不出院者，要通知其所在單位或有關(guān)部門處理。

病人外出檢查制度

1、遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對擬施項(xiàng)目的準(zhǔn)備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫(yī)師實(shí)行可行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。

2、由陪檢護(hù)士送病人外出檢查，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項(xiàng)，對病情危重的患者應(yīng)由陪檢護(hù)士全程陪護(hù)。

3、對待病人及其家屬，特別是動(dòng)作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。

4、準(zhǔn)確、及時(shí)地將病人護(hù)送到檢查科室，檢查完畢后及時(shí)將病人送回病房。

5、運(yùn)送病人過程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中的安全。

6、送病人檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

7、離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。

患者膳食管理制度

1、病人的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改膳食醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知營養(yǎng)部和配膳員，并填寫飲食食牌。

2、開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床病人洗手，安排舒適臥位，備好床上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊，以增進(jìn)病人食欲。

3、開飯時(shí)工作人員應(yīng)洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，并嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

4、注意食品保溫，及時(shí)準(zhǔn)確地將飯菜送到病人床旁，保證病人吃到熱飯菜。

5、要求病人訂營養(yǎng)配膳，如因特殊情況病人家屬送飯時(shí)，須經(jīng)護(hù)士檢查同意后方可進(jìn)食。

6、觀察病人進(jìn)食情況，必要時(shí)協(xié)助病人進(jìn)食，注意飲食習(xí)慣。對食欲不佳的病人鼓勵(lì)適當(dāng)進(jìn)食，以增加營養(yǎng)。

7、每餐核對，避免差錯(cuò)，特別對食用治療膳食的病人，要講清目的，取得病人合作。

8、病人食具要每餐消毒，患傳染性疾病的病人應(yīng)使用一次性餐具。

9、經(jīng)常征求病人意見，及時(shí)和營養(yǎng)部取得聯(lián)系。

圍手術(shù)期病人支持服務(wù)制度

1、術(shù)前根據(jù)麻醉方式準(zhǔn)備好病床單位。

2、責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室科護(hù)士詳細(xì)交接術(shù)中及術(shù)后麻醉恢復(fù)情況，檢查病人生命體征、切口、引流管、皮膚等情況。

3、妥善安置病人，按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)及引流量。

4、按麻醉方式確定術(shù)后病人翻身、起床活動(dòng)時(shí)間，對于絕對臥床休息的病人，責(zé)任護(hù)士定時(shí)為病人做好皮膚護(hù)理，嚴(yán)格做好床頭交接班。

5、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后不能自理病人的基礎(chǔ)護(hù)理，如飲食、大小便、體位、活動(dòng)等；指導(dǎo)病人術(shù)后健康教育，協(xié)助病人康復(fù)功能鍛煉。

6、護(hù)士長每天檢查手術(shù)后3日內(nèi)的病人護(hù)理措施落實(shí)情況。

7、保持病室內(nèi)空氣新鮮，限制陪護(hù)。

8、指導(dǎo)教會(huì)病人出院后的自我保健，有不適及時(shí)就診。

導(dǎo)管滑脫預(yù)防及報(bào)告制度

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因素。

2、如存在上述危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。

3、對患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。

4、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。

5、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)生，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

6、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時(shí)報(bào)護(hù)理部；按規(guī)定填寫患者管路登記表，24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。

7、護(hù)士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識，不斷改進(jìn)工作。

8、發(fā)生管路滑脫的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

9、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。

腕帶識別標(biāo)識制度

1、對手術(shù)和無法有效溝通的病人使用“腕帶”作為病人的識別標(biāo)志，例如昏迷、無自主能力的病人，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、新生兒等科室中得到實(shí)施。

2、“腕帶”填入的識別信息（病區(qū)、床號、住院號、姓名、年齡、診斷等）必須經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對。

3、佩戴“腕帶”標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好。

病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度

（一）系統(tǒng)支持

1、信息中心負(fù)責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。

2、要補(bǔ)充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、重整醫(yī)囑時(shí)，可向醫(yī)囑系統(tǒng)管理員提出申請，臨床操作人員無權(quán)補(bǔ)充及變更。

（二）用戶管理

1、醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。

2、操作人員經(jīng)過培訓(xùn)方可上機(jī)操作,有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。

3、對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴(yán)格的授權(quán)限定。

（三）醫(yī)囑處理

1、錄入醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，必須經(jīng)第二人核對、確認(rèn)后方可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄入時(shí)間是自動(dòng)生成，不得人工填寫。

2、撤銷醫(yī)囑慎重，要有相應(yīng)的規(guī)范與程序，撤銷權(quán)限通常為護(hù)士長，或護(hù)士長授權(quán)委托的護(hù)士，其它人員無權(quán)修改與變更醫(yī)囑。

3、停止長期醫(yī)囑（除由計(jì)算機(jī)自動(dòng)停止的醫(yī)囑――排斥型醫(yī)囑外）必須既在機(jī)上操作，又在醫(yī)囑單上標(biāo)明日期，兩項(xiàng)手續(xù)缺一不可。

4、領(lǐng)藥/退藥

（1）凡病房用于搶救患者的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。用計(jì)算機(jī)處理領(lǐng)藥來不及時(shí)，可先與藥房聯(lián)系借取，24小時(shí)內(nèi)要將遺漏醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。

（2）主班護(hù)士每日下班前要核查有無退藥，當(dāng)天退藥當(dāng)天完成。

（3）患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。

（4）毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領(lǐng)藥。

（5）貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟螅幏看_認(rèn)發(fā)藥。

（6）出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時(shí)領(lǐng)藥處理。

（四）患者信息處理與查詢

1、及時(shí)處理患者動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理，對出院患者，見出院醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)為患者辦理出院，讓出床位。當(dāng)日出院患者必須當(dāng)日完成出院處理。

2、醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護(hù)人員查看患者基本信息、醫(yī)療信息和費(fèi)用信息等。

（五）各醫(yī)院的醫(yī)囑處理系統(tǒng)均應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定要求，應(yīng)有醫(yī)囑系統(tǒng)的操作手冊及信息安全管理的制度。

輸血安全護(hù)理管理制度

（一）依據(jù)醫(yī)囑確定輸血后核對患者信息無誤后采集血樣。

（二）由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將患者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。

（三）病房護(hù)士與輸血科人員核對內(nèi)容：

1、持輸血記錄單與病歷核對患者姓名、病案號，PDA（儲(chǔ)存式自體輸血）確認(rèn)輸血患者。

2、輸血記錄單與血袋標(biāo)簽逐項(xiàng)核對，包括科室、患者姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)；獻(xiàn)血者編碼、血型（包括Rh因子）、儲(chǔ)備號及血液有效期，確認(rèn)輸血記錄單和血袋標(biāo)簽的血型（包括Rh因子）、儲(chǔ)血號一致。

3、檢查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。

4、檢查、核對無誤后，雙方在輸血記錄單上簽字。

（四）輸血前核對：

1、必須由兩名醫(yī)護(hù)人員持患者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對患者姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者編碼、血型、儲(chǔ)血號及血液有效期。

2、讓患者或家屬自述姓名及血型（包括Rh因子），經(jīng)核對無誤后，開始進(jìn)行輸注。

（五）輸血要求：

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。

2、輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入藥物。

3、連續(xù)輸注不同獻(xiàn)血者的血液時(shí)，兩袋血之間需用0.9%無菌生理鹽水將輸血管路沖洗干凈。

4、輸血時(shí)應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，檢查穿刺部位有無血腫或滲血，并嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。

5、一般輸血不需要加溫，如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。

6、在輸血開始前，輸血開始時(shí)，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時(shí)，輸血結(jié)束后4小時(shí)對患者進(jìn)行監(jiān)控（重點(diǎn)放在輸血開始后的最初15分鐘）；注意病情變化。

7、血液輸完后，空血袋在低溫下保留24小時(shí)，交叉配血報(bào)告單粘貼在病歷中。

8、如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)按照“患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序”進(jìn)行相應(yīng)處理，填寫輸血反應(yīng)記錄單送血庫保存。

（六）輸血的時(shí)間要求：

1、全血或血細(xì)胞應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時(shí)間），不得自行貯血。

2、血小板以患者能耐受的速度盡快輸注，應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完。因故未能及時(shí)輸注則應(yīng)在室溫（22—25度）放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動(dòng)血袋。

3、新鮮冰凍血漿溶化后盡快輸注，輸注速度不應(yīng)超過10ml/min。因故溶化后未能及時(shí)輸注的新鮮冰凍血漿可在4度儲(chǔ)血冰箱暫時(shí)保存，但不得超過24小時(shí)，更不可再冰凍保存。

4、冷沉淀溶化后，應(yīng)盡快以患者能耐受的速度輸注。

門、急診科醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院急診室、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時(shí)消毒。

2、建立健全日常清潔、消毒制度。

3、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

4、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

5、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

6、急診搶救器械應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

急診科室護(hù)理管理制度

（一）工作制度

1、工作人員必須遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，用醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范要求自己。

2、對患者具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，嚴(yán)格無菌操作，掌握配伍禁忌，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。工作中做到迅速、準(zhǔn)確，既要減少患者等候時(shí)間，又要防止差錯(cuò)發(fā)生。

3、急診護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種搶救技術(shù)及各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，隨時(shí)做好搶救患者的準(zhǔn)備工作。

4、不遲到早退，準(zhǔn)時(shí)交接班，堅(jiān)守崗位。

5、儀表端莊，著裝整齊，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹可親。

6、能夠運(yùn)用整體護(hù)理的觀點(diǎn)為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)；牢記急診科的宗旨：高速度，高效率，高度責(zé)任感，一切為患者。

（二）急診分診工作制度

1、熱情接待患者，根據(jù)患者主訴輔以必要檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓），需要時(shí)協(xié)助醫(yī)生給患者開化驗(yàn)單、做心電圖，并進(jìn)行分科，安排就診。

2、呼叫各科醫(yī)生，對5分鐘內(nèi)不到崗或不回電話者要做記錄。

3、遇突發(fā)事件，患者集中到達(dá)時(shí)，除通知當(dāng)班醫(yī)生外，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。遇烈性傳染病，在通知醫(yī)務(wù)處的同時(shí)，通知區(qū)防疫站。

4、對需送搶救室的患者，電話通知搶救室，必要時(shí)護(hù)送患者。

5、配合各科醫(yī)生工作，維護(hù)就診秩序，保證診室設(shè)備良好，補(bǔ)充各診室物品。

（三）急診搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須放指定位置，并有明顯標(biāo)記，不得隨意挪用或外借。

3、每日檢查核對搶救藥物、器材、一次性物品，班班交接，做到數(shù)目相符、性能完好。

4、搶救室護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。

5、無菌物品須注明滅菌日期，不得有過期物品。

6、搶救室使用后要及時(shí)整理、清潔、消毒，每周徹底清掃一次。

7、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救常規(guī)進(jìn)行工作。

8、搶救護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術(shù)，積極主動(dòng)配合搶救，做好護(hù)理記錄，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理。

9、搶救用過的各種物品、儀器設(shè)備等要及時(shí)清理、消毒，以備再用。藥品用后及時(shí)補(bǔ)充齊全。

10、對搶救記錄要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄。

分娩室護(hù)理管理制度

（一）工作制度

1、工作人員進(jìn)產(chǎn)房前應(yīng)更換手術(shù)衣褲、拖鞋、戴好口罩、帽子，非本室工作人員禁止入內(nèi)。

2、產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持及指導(dǎo)，以防發(fā)生意外。

3、產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)展中，如有異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，并積極配合醫(yī)師做好搶救工作。

4、工作人員態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，對產(chǎn)婦應(yīng)體貼、關(guān)懷，不能任意談笑，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

5、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

6、產(chǎn)房每日要全面清潔、消毒。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度24～26℃，濕度50～60%。

7、凡無菌物品應(yīng)有消毒日期及有效期，各類物品要定物、定位、定量放置，由專人負(fù)責(zé)，隨時(shí)整理、消毒及補(bǔ)充。

8、每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。

9、產(chǎn)房內(nèi)一切物品不能隨意帶出，借物應(yīng)嚴(yán)格遵守借物手續(xù)。

10、產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行新生兒早吸吮早接觸。

11、接產(chǎn)后由接生人員及時(shí)、準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)記錄。

12、產(chǎn)后觀察2小時(shí)，若無異常護(hù)送母嬰返休養(yǎng)室（母嬰同室）。

（二）消毒隔離制度

1、進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員應(yīng)更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產(chǎn)房工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)。

2、保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。產(chǎn)床、家具、臺(tái)面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風(fēng)3次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械等要及時(shí)清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。

3、無菌物品消毒期限為一周（7天）。產(chǎn)房器械，產(chǎn)包等物品一用一滅菌，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4、產(chǎn)包開啟≥2小時(shí)如仍未生產(chǎn)，應(yīng)從新更換并再次消毒外陰。

5、干缸無菌持物鉗每4小時(shí)更換消毒一次。

6、開啟的無菌物品每24小時(shí)更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時(shí)更換消毒，并注明開啟時(shí)間。

7、每月做空氣培養(yǎng)及無菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，有異常及時(shí)處理。

8、遇有急診產(chǎn)婦(未知生化結(jié)果的)，分娩后器械、被服等單獨(dú)消毒處理；肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)在隔離產(chǎn)房分娩。

新生兒室/母嬰同室護(hù)理管理制度

1、布局合理，病室規(guī)范。每日通風(fēng)2-4次，室溫22-24℃，濕度50-60%，保持病室空氣新鮮無異味、無污染源，每日紫外線消毒一次。

2、對母嬰實(shí)施整體護(hù)理，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單，每班床頭交接班。

3、新生兒入室后給予早吸吮及母嬰皮膚接觸30分鐘。

4、根據(jù)嬰兒情況隨時(shí)更換尿布，注意觀察嬰兒全身皮膚及臍帶情況，產(chǎn)婦給予晨晚間護(hù)理。

5、嬰兒每日洗澡一次，常規(guī)消毒臍帶及清潔眼部，嬰兒包被、衣服每日更換。

6、嬰兒餐具一用一消毒。

7、卡介苗、乙肝疫苗接種應(yīng)專人負(fù)責(zé)，并做好登記。母嬰同室護(hù)士負(fù)責(zé)處理嬰兒醫(yī)囑。

8、每日做好乳房護(hù)理，指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶。

9、母嬰同室護(hù)士負(fù)責(zé)接待新入院、手術(shù)、分娩的產(chǎn)婦并執(zhí)行醫(yī)囑。

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)理管理制度

（一）工作制度

1、由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主任及主治醫(yī)師協(xié)助管理。

2、保持病室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，注意通風(fēng)，病房床位和物品擺放規(guī)范。

3、對患者要熱情親切，進(jìn)入病房要衣帽整潔，更換專用鞋，非工作人員謝絕入內(nèi)。

4、醫(yī)務(wù)人員聽到報(bào)警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報(bào)警信號。

5、值班醫(yī)護(hù)24小時(shí)堅(jiān)守崗位，床旁交接班，接班護(hù)士確定無問題后，交班護(hù)士方可離開病房。

6、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)護(hù)生命體征并按規(guī)定作好各項(xiàng)記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，以免貽誤病情。

7、做各種操作前后要注意洗手，病人使用的儀器及物品要專人專用。

8、遇有嚴(yán)重感染、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)與其他病人隔離，有條件應(yīng)安置在單間隔離病房，專人護(hù)理。

9、全科醫(yī)護(hù)人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應(yīng)對緊急情況，任何時(shí)候都要以病房的工作為先。

10、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)及設(shè)備，并指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

（二）搶救制度

1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、醫(yī)生未到以前，護(hù)士不能離開患者，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、胸外心臟按壓等并詳細(xì)記錄。

3、嚴(yán)密觀察病情，記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確、迅速。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士在用藥前應(yīng)口頭重復(fù)醫(yī)囑，醫(yī)生確認(rèn)，第二人核對無誤后執(zhí)行，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束后，經(jīng)二人核對，補(bǔ)全醫(yī)囑后方可棄之。

4、對危急患者應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。

5、有專人記錄搶救有關(guān)資料，如患者心跳、呼吸停止時(shí)間，復(fù)蘇過程，記錄要詳細(xì)，時(shí)間具體到分鐘。

6、安排好其他病人的監(jiān)護(hù)，防止意外情況的發(fā)生。

7、搶救車做到“四定”，每班認(rèn)真檢查登記，使用后及時(shí)補(bǔ)充藥品、物品，處于功能位。

8、搶救過程中在保證搶救過程不間斷的情況下，主管醫(yī)生要隨機(jī)通知患者家屬，遇重大搶救或重要人物搶救要及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

9、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要仔細(xì)交班。

10、搶救完畢后，除做好搶救紀(jì)錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度

（一）工作制度

1、病區(qū)監(jiān)護(hù)室在本科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師給予必要的協(xié)助。

2、保持監(jiān)護(hù)室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房內(nèi)大聲喧嘩。

3、保持監(jiān)護(hù)室環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每天通風(fēng)3次。夜班晨、上午、下午各一次。

4、醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴(yán)肅，不得在病房內(nèi)打手機(jī)，不得在監(jiān)護(hù)室內(nèi)吃東西。

5、患者住院期間必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。

6、病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護(hù)理有關(guān)的儀器和物品，如監(jiān)護(hù)急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應(yīng)放置在固定位置，使用后應(yīng)物歸原處，不得隨意亂放。

7、急救儀器設(shè)備和用物應(yīng)處于備用狀態(tài)，并指定專人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)、檢查、填充，做到有備無患。

8、報(bào)警信號就是呼救，醫(yī)護(hù)人員聽到報(bào)警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報(bào)警信號。

9、醫(yī)護(hù)人員每日查房兩次。

10、護(hù)士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時(shí)離開患者外，護(hù)士不允許離開患者。

11、值班醫(yī)生24小時(shí)不允許離開病房。

12、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。

13、遇有嚴(yán)重感染、傳染、免疫功能低下等患者應(yīng)與其他患者隔離，有條件應(yīng)安置在單間隔離病房，專人護(hù)理。

14、護(hù)士交接班必須在患者床旁，接班護(hù)士確定無問題后，交班護(hù)士方可離開病房。

15、與醫(yī)療護(hù)理無關(guān)人員限制出入，監(jiān)護(hù)室外公示家屬探視制度。

16、全科醫(yī)護(hù)人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應(yīng)付緊急情況，任何時(shí)候都要以監(jiān)護(hù)室的工作為先。

17、對床位較多及住院患者流量較大的病區(qū)，可設(shè)副護(hù)士長（或護(hù)理組長）負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的日常運(yùn)行，監(jiān)護(hù)室護(hù)士應(yīng)相對固定。

（二）搶救制度

1、緊急搶救時(shí)，二線醫(yī)生必須立即到監(jiān)護(hù)室組織搶救。參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)士不能離開患者，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機(jī)輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細(xì)記錄。

2、嚴(yán)密觀察病情，記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確、迅速。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士在用藥前應(yīng)口頭重復(fù)醫(yī)囑，醫(yī)生確認(rèn)，第二人核對無誤后執(zhí)行，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時(shí)二人核對后方可棄之。

3、對危急患者應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細(xì)交班。

5、及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化。

6、搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

（三）消毒隔離制度

1、工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。

2、清潔及污染工作區(qū)域劃分明確。

3、醫(yī)務(wù)人員無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4、接觸病人或操作前后都要洗手。

5、接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。

6、監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時(shí)消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進(jìn)行空氣消毒；或用過氧乙酸稀釋成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時(shí)。

7、每天用消毒液擦地。各室墩布分開，有標(biāo)記。

8、治療室每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，報(bào)告存檔。

9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)清點(diǎn)被服。

10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

11、無菌物品定期更換和消毒，每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)1次，并有報(bào)告存檔。

12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

13、專人專用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計(jì)、便器、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。

14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。

15、呼吸機(jī)管道每48小時(shí)更換1次，消毒處理后備用。

16、氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。

17、吸氧裝置、病人床頭卡、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管每周更換消毒，體溫計(jì)每周消毒

一次，并有記錄。

18、便器、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。

19、在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人單位進(jìn)行終末消毒，用消毒劑（有效氯含量500mg/L）擦

拭，長期住院病人每日擦拭1次病床。

20、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。

21、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到：

（1）穿隔離衣進(jìn)入病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。

（2）戴雙層橡膠手套。

（3）正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。

（4）單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑溶液混合攪拌，浸泡20分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。

第五篇：護(hù)理部工作制度

護(hù)理部工作制度

一、護(hù)理部工作制度

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織和管理全院護(hù)理工作。

2、護(hù)理部有健全的組織管理體制，實(shí)行三級管理，對護(hù)士長、護(hù)士進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。

3、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理能力資源的合理調(diào)配、獎(jiǎng)懲及協(xié)助聘任等有關(guān)事宜。

4、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位職責(zé)。

5、健全各級人員考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長每季對護(hù)士考評，護(hù)理部每半年對護(hù)士長考評，考評結(jié)果匯總存檔。

6、全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。

7、護(hù)理質(zhì)量控制和改進(jìn)工作：

7.1 年有工作計(jì)劃，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎(jiǎng)懲制度。

7.2 護(hù)理質(zhì)控做到月月有檢查，季度季季有總結(jié)，及時(shí)反饋。

7.3 護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問題。

7.4 每月進(jìn)行住院患者滿意度調(diào)查。

7.5建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

8、組織定期不定期召開相關(guān)工作會(huì)議，如護(hù)士長例會(huì)、護(hù)理單元安全會(huì)議等。

9、有各類護(hù)理人員在職培訓(xùn)計(jì)劃，各病房設(shè)臨床教學(xué)老師。組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會(huì)診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動(dòng)。

10、定期做好護(hù)理人員崗位技術(shù)能力評價(jià)工作。

二、護(hù)理管理會(huì)議制度

1、護(hù)士長例會(huì)：每季度召開1—2 次，由護(hù)理部主任主持，院長、各科室主任、護(hù)士長參加。主要內(nèi)容回顧一季度工作，反饋質(zhì)量存在問題；討論、分析護(hù)理事件；布置工作；交流護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)；組織學(xué)習(xí)管理新方法及制度、規(guī)范、規(guī)程、流程等；協(xié)調(diào)工作等。

2、科室護(hù)士會(huì)議： 各科護(hù)士長組織每月召開一次工作討論會(huì)，全科護(hù)理人員參加，參加人員不得少于 80%，主要內(nèi)容總結(jié)每月有關(guān)護(hù)理安全、質(zhì)量等工作情況，提出存在的問題和改進(jìn)措施，護(hù)理人員充分發(fā)表意見，參與科室管理。

3、護(hù)理質(zhì)量管理會(huì)議：每季召開一次，由護(hù)理部組織，護(hù)理部主任主持，各科室主任、護(hù)士長參加。主要內(nèi)容：討論修訂護(hù)理制度、規(guī)范、規(guī)程、流程等；討論各護(hù)理單元質(zhì)量評價(jià)、考核標(biāo)準(zhǔn)；回顧分析全院存在的共性問題，提出整改措施等。

4、護(hù)士大會(huì)每年一次。如有特殊情況，另行安排和通知。

5、護(hù)理部組織的會(huì)議，護(hù)士長應(yīng)事先安排好工作準(zhǔn)時(shí)參加，遇特殊情況不能參加者應(yīng)事先請假，并委托科內(nèi)其他人員參加。

6、護(hù)士長應(yīng)及時(shí)將護(hù)士長例會(huì)精神傳達(dá)到科室每位護(hù)士，并督促落實(shí)。

三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部和護(hù)士長組成，在院長領(lǐng)導(dǎo)下，開展全院護(hù)理質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和改進(jìn)工作。

2、制定和完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，并定期督促和檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，分析原因，提出整改措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

3、每季召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)議，研究質(zhì)量管理工作中的問題，分析原因，制訂改進(jìn)措施，有記錄。

4、開展質(zhì)量改進(jìn)工作，解決護(hù)理工作中存在的難點(diǎn)問題。

5、設(shè)專項(xiàng)質(zhì)控小組，包括基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、病房管理、搶救物品、病歷書寫、安全護(hù)理等，質(zhì)控員每周協(xié)助進(jìn)行質(zhì)控檢查，并及時(shí)反饋存在問題，不斷改進(jìn)工作。定期召開質(zhì)控小組會(huì)議，總結(jié)專項(xiàng)質(zhì)控工作。

四、科室質(zhì)量管理制度

為保障病人醫(yī)療護(hù)理安全，提高病人滿意度，切實(shí)提高科室護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高，在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，對科室護(hù)理質(zhì)量管理要求如下：

1、成立科室護(hù)理質(zhì)量控制小組，由護(hù)士長、護(hù)士代表組成。

2、科室護(hù)理質(zhì)量控制原則一切圍繞“保障醫(yī)療護(hù)理安全”來開展，以各項(xiàng)護(hù)理制度為主線，注重過程管理與結(jié)果并重，及時(shí)消除安全隱患，切實(shí)保障病人的安全。

3、在執(zhí)行護(hù)理工作制度中以自律、自控為主，要求每個(gè)護(hù)士一次把事情做好，小組成員在質(zhì)量控制過程中應(yīng)堅(jiān)持公開，公平，公正原則。

4、根據(jù)科室護(hù)理工作特點(diǎn)及薄弱環(huán)節(jié)等有的放矢進(jìn)行控制，對重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)間段等實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，必要時(shí)跟班控制。發(fā)現(xiàn)的重大隱患問題應(yīng)實(shí)行項(xiàng)目管理（如風(fēng)險(xiǎn)管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）并及時(shí)報(bào)告護(hù)理部，以在全院范圍進(jìn)行警示。

5、質(zhì)量控制應(yīng)貫穿于護(hù)理工作全過程，通過行政查房、工休座談會(huì)、跟隨科主任查房、電話回訪等形式及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的不足，分析原因，及時(shí)整改并反饋、記錄。

6、質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題與護(hù)士績效考核、崗位聘用等掛鉤，對屢教不改 者進(jìn)行戒面談話，并及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部、人力資源處等相關(guān)職能科室。

7、科室每月召開質(zhì)控小組工作會(huì)議與護(hù)士工作會(huì)議，群策群力，對一月來護(hù)理工作存在的不足進(jìn)行總結(jié)、分析、整改等。

五、早會(huì)制度

1、早會(huì)由護(hù)士長主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2、每日早會(huì)由夜班護(hù)士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重患者情況。

3、護(hù)士長對交班作出評價(jià)，不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問，并布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)。

4、傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。

5、早會(huì)時(shí)間應(yīng)于15 至 30分鐘內(nèi)結(jié)束，早會(huì)提問、小講課時(shí)間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護(hù)理工作。附：病房早交班時(shí)間要求

1、早交班時(shí)間分配：總體以不超過 30 分鐘為宜，對病情交班 15 分鐘左右、傳達(dá)會(huì)議及小講課 15 分鐘左右。

2、早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護(hù)理的前提下進(jìn)行。

2.1 夜班護(hù)士交班前 15 分鐘再次進(jìn)入病房，了解重危患者病情，然后在交班時(shí)重點(diǎn)掌握重危患者病情的最新變化。2.2 按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開始交接班，無會(huì)議傳達(dá)或小講課時(shí)，交班時(shí)間原則上不超過 20分鐘；有會(huì)議傳達(dá)或小講課時(shí)，不得超過 30分鐘。

2.3 交班內(nèi)容：夜班護(hù)士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確清楚，并正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動(dòng)態(tài)變化。

2.4 護(hù)士長不定期就交班內(nèi)容對護(hù)士、護(hù)生進(jìn)行提問。

六、夜間護(hù)理質(zhì)量檢查制度

1、由護(hù)理部組織每月實(shí)行夜間三級護(hù)理查房，查房成員由護(hù)理部主任、護(hù)士長、主管護(hù)師組成。

2、督促、檢查病房管理、服務(wù)態(tài)度、臨床基礎(chǔ)及專科護(hù)理、搶救物品管理、護(hù)理制度落實(shí)、護(hù)理病歷書寫六個(gè)項(xiàng)目，并指導(dǎo)對危重病人的搶救工作，保證醫(yī)院夜間護(hù)理工作質(zhì)量。

3、根據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真、仔細(xì)地檢查每項(xiàng)內(nèi)容，并詳細(xì)記錄存在問題。

4、檢查時(shí)把存在的問題當(dāng)場告知夜班護(hù)士，以便及時(shí)改正。

5、查房日期由護(hù)理部安排，臨時(shí)通知檢查者成員。

6、夜間護(hù)理質(zhì)量存在的問題第二天口頭反饋給護(hù)士長，并把結(jié)果輸入電腦，書面反饋科室進(jìn)行整改。

7、對存在問題，護(hù)理部將繼續(xù)追蹤檢查。

8、檢查結(jié)果與科室每月考評掛鉤。

八、病區(qū)護(hù)士排班制度

1、護(hù)士長應(yīng)明確以病人利益為重，根據(jù)護(hù)士職稱、工作能力、工作量等合理安排一周工作。

2、堅(jiān)持公平公正的原則，護(hù)士長以身作則，不任意調(diào)休。

3、不排情面班。排班前護(hù)士可事先向護(hù)士長提出需要休息的時(shí)間，護(hù)士長根據(jù) 實(shí)際工作情況，合理排班。

4、確定排班后，無特殊情況，原則上一律不改班。

5、護(hù)士如有特殊情況需調(diào)班，必須報(bào)護(hù)士長調(diào)整頒賜，不允許私自調(diào)班或調(diào)班后再通知護(hù)士長。

6、根據(jù)病區(qū)的實(shí)際工作量，如危重病人搶救、手術(shù)病人等，合理安排幫班、彈性班。

7、雙休日、節(jié)假日應(yīng)由護(hù)士長或護(hù)士長委托高年資護(hù)師以上人員全面負(fù)責(zé)病區(qū)工作。

8、節(jié)假日根據(jù)院部規(guī)定上交排班表。