第一篇：X線影像診斷報告書寫、審核制度（最終版）

X線影像診斷報告書寫、審核制度

1．X線影像診斷報告應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。

2．X線影像診斷報告應(yīng)由主治醫(yī)師以上或醫(yī)院醫(yī)務(wù)科指定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核。

3．X線影像診斷報告必須在承諾的時間內(nèi)保質(zhì)保量書寫完成。

4．X線影像診斷報告應(yīng)嚴格按《醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范》認真書寫。

5．需加攝其他體位或應(yīng)重攝者應(yīng)在報告書上寫明加攝或重攝的原因后提出加攝或重攝的要求。

6．診斷報告書寫完成后書寫醫(yī)生應(yīng)在報告醫(yī)師欄簽名，經(jīng)審核醫(yī)師審核簽名后方可發(fā)出；簽名應(yīng)字跡工整，易以辨認。

7．進修醫(yī)生、實習(xí)生應(yīng)在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下書寫診斷報告，并由帶教醫(yī)生在書寫醫(yī)生欄簽名，經(jīng)審核醫(yī)師審核簽名后發(fā)出。

8．X線影像診斷報告審核內(nèi)容包括：臨床申請單與檢查項目、方法和照片是否一致，報告書寫是否規(guī)范、描述的準確與否、診斷意見是否客觀科學(xué)、建議是否合理和簽名真實有效。

9．X線影像診斷報告一律一式兩份，患者一份，科室保留一份備案。

第二篇：0139+CT、CR診斷報告書寫及審核制度（精選）

CT/CR室診斷報告書寫及審核制度

診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量，在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的進程中，診斷報告書寫、簽字及審核的規(guī)范化、制度化是極其重要的內(nèi)容。

1、在書寫診斷報告前，首先要確定檢查技術(shù)和照片質(zhì)量是否合乎診斷要求，對于不符合質(zhì)量要求的，不予書寫報告。

2、在圖像質(zhì)量保證的前提下，核對病人的姓名、性別、年齡、檢查號、檢查的部位、項目是否與病人申請單相符。申請單所填寫的內(nèi)容及附帶的相關(guān)臨床資料是否詳細和充分，其中包括其它影像學(xué)檢查結(jié)果。若為隨診復(fù)查病例，需有既往影像學(xué)檢查照片及診斷報告書以備對比。確定以上項目無誤后，方可進行報告書寫。

3、從質(zhì)量保證與控制的角度出發(fā)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項：

(1)一般資料，包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、檢查日期、報告日期等等；

(2)檢查名稱與檢查方法或技術(shù)；

(3)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)，如CT/CR室所見等；

(4)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷或意見；

(5)書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

4、診斷報告書寫時嚴格按照要求書寫，要使用專業(yè)術(shù)語，要描述全面、重點突出、語句通順、邏輯性強。

5、診斷報告書寫完畢后，書寫醫(yī)師要復(fù)審報告書各項內(nèi)容，并

需再次核對申請單所示病人姓名、性別、年齡和檢查項目的一致性，確認無誤后方可將其保存。

6、科室內(nèi)實行影像報告復(fù)核、審核制度。審核醫(yī)師須為執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上影像診斷專業(yè)醫(yī)師，對診斷報告書進行復(fù)審，依次檢查報告書的各項內(nèi)容，確認無任何差錯后，準發(fā)報告。簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人。

7、醫(yī)學(xué)影像科提供診斷報告的時限要求：急癥報告在檢查完半小時取急診結(jié)果和膠片；常規(guī)檢查在檢查完2小時取結(jié)果；少見及需要專家會診報告<48小時，并向病人家屬說明情況。

8、醫(yī)學(xué)影像科每月組織專業(yè)人員對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問題后，落實改進措施，并定期檢查改進情況。

第三篇：一、讀片、影像診斷報告審核制度.doc

一、讀片與核片制度

（一）讀片制度

1、根據(jù)可是大小或日檢查病例多少，保證每天半小時至一小時集體讀片。

2、由前一天當(dāng)班醫(yī)師選擇疑難病例若干份，作為當(dāng)天讀片的資料。

3、由前一天當(dāng)班醫(yī)師主持讀片，重點介紹病史、體征燈臨床資料和檢查過程，全面分析所見的影像征象，提出自己的診斷意見。

4、參加讀片的醫(yī)師應(yīng)集中精力，踴躍發(fā)言，敏銳發(fā)現(xiàn)征象，深入分析征象，發(fā)表自己的診斷意見，實現(xiàn)充分的交流。通過讀片鍛煉青年醫(yī)師的口頭表達能力和邏輯推理能力，不斷提高分析能力，提高診斷水平。

5、最后由高年資醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師作總結(jié)性讀片，對討論病例作出診斷或初步診斷。

6、讀片應(yīng)做好記錄，便于今后查詢、教學(xué)、科研。

（二）核片制度

1、核片醫(yī)師須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任，完成當(dāng)日診斷報告的審核。

2、須核對“申請單、片頭、報告”三者的姓名、性別、年齡是否一致進行核對，此外，對檢查號，科別，住院號，病房號/床號，檢查日期、核片日期及書寫報告醫(yī)師的簽名進行核對，急診檢查應(yīng)注明檢查時間和臨時報告的時間。

3、應(yīng)核對檢查名稱、部位和方法是否符合申請單的檢查要求，如不符合要求應(yīng)立即補救或完善檢查。

4、應(yīng)注意用詞是否規(guī)范、層次是否清楚、條理是否分明，描述與診斷結(jié)論是否一致等。必要時提出加作某些醫(yī)學(xué)影像檢查，盡可能地減少誤、漏、過診。

5、對攝片中臨床要求以外的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)予以報告，以供臨床參考。

6、核片醫(yī)師在認可的報告上簽名，切字跡要清楚。

第四篇：影像診斷報告書寫常規(guī)

一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映

醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。縱觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。

1、一般資料，往往是表格式的。逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見等。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容

規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料

各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。

患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)

對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。或雖無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)

過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行較詳細描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異常”一句，同時在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范。現(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如CT增強前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報告醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一般無需“討論”。對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：

為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：

（1）正常或未見異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補攝其他體位或需要增強等。

5、醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為醫(yī)師，則在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。

第五篇：放射科診斷報告書寫制度

放射科診斷報告書寫制度

1、放射診斷報告要求電腦打印，書寫規(guī)范，其模板格式與質(zhì)控小

組要求一致。

2、放射診斷報告的書寫應(yīng)用中文和專業(yè)醫(yī)學(xué)用語。無正式中文譯

名時可用外文，不用簡略語及其他非正常詞匯。

3、放射診斷書寫后須有書寫醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。診斷報告必須

認真填寫患者相關(guān)信息，字跡工整清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，版面整潔，簽名規(guī)范。

4、疑難及典型病例由科主任組織全科人員進行討論、讀片，并進

行臨床隨訪。

5、放射診斷報告需注明報告時間，時間精確的月、日、小時、分

鐘。急診報告應(yīng)于投照或掃描后30分鐘完成。

6、夜間或節(jié)假日無審核醫(yī)師審核，先出具急診臨時報告，次日經(jīng)

審核后補發(fā)正規(guī)報告。