第一篇：沈陽市臨床護理質控手冊摘錄之一

沈陽市臨床護理質控手冊摘錄之一

發布時間： 2009-3-24 10:31:19 被閱覽數： 883 次

第一章護理管理制度

一.護理行政管理組織體系

（一）實行分管院長領導下的護理部主任負責制：護理部在分管院長領導下，負責全院護理工作，它既是院部職能部門又是護理工作的指揮系統。作為職能部門，護理部應主動與各職能科室合作，共同完成各項任務。作為護理工作指揮系統，應對全院護理工作進行管理，承擔學科發展的職責。

（二）護理管理實行三級管理制：即護理部主任——科護士長——護士長。

（三）衛生部及沈陽市衛生局對護理管理人員任職資質的要求：

1.護理部主任、副主任具有大專或以上學歷和副主任護師級以上職稱。

2.急診、手術室、ICU及重點臨床科室科護士長、護士長具備大專或以上學歷和主管護師職稱。

（四）各管理層職、權、利相匹配：

1護理部負責院內護理人員調配、使用、培養、晉升、獎懲等，并參與各級護理管理人員聘任。

（2）科護士長對科內護理人員有調動權，參與科室護理人員的考核等工作。

（3）護理單元護士長對科內護理人員有調動權，參與科室護理人員的考核等工作。

2.護理人力資質結構管理

（1）從事護理專業人員必須是注冊護士。

（2）護理人員編制占全院衛技人員50%。

（3）護理人員具有大專學歷者占30%以上。

（4）普通病房床護比≥1：0.4。

（5）ICU床護比≥1：2.5；CCU床護比≥1：1.5。

（6）護理人員使用必須做到崗職對應優勢互補的原則。

二.護理業務管理組織體系

（一）護理業務管理是護理管理的核心，是提高護理質量，培養合格人才，促進護理學科發展的根基，為此必須有健全、完善的護理業務管理體系，實行分級、分類管理，共同負責，保障有效健康運行，不斷提升護理業務水平。

（二）護理業務分類、分級管理：即護理部主任領導，有護理部副主任等分別負責護理質量管理、護理教育、護理科研等工作。

三.護理部工作制度

（一）在院長領導下，負責全院護理工作的組織管理和業務技術的垂直管理，配合醫療、科教、行政、后勤共同完成醫、教、研任務。

（二）根據醫院工作計劃，結合臨床醫療和護理工作實際，定期擬定醫院護理工作計劃，經院長批準后，具體組織實施。

（三）經常督促檢查工作制度和護理技術操作常規及護理人員工作職責的貫徹執行，提高基礎護理和疾病護理的質量。

（四）合理計劃和調配護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具

體指導，充分發揮護士長的作用。組織定期、不定期的護理質量督查，發現問題及時修正。

（五）負責全院護理人員的業務培訓提高。開展業務知識的學習和技術操作訓練，統一常規技術操作規程并定期考核。加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研和技術革新活動，不斷提高護理技術水平。

（六）做好病房管理，達到環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，積極創造條件，以達到病房設施規范化。

（七）定期對各科（病房）常備藥、器械物品的領取、保管和使用情況進行檢查。

（八）了解或參加各科開展的新業務、新技術及危重患者的搶救。

（九）經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理缺陷的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，并做好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。

（十）制定應對各種突發事件預案，一旦遇突發事件，能以最快速度按應急預案組織處理。

四.護理部會議制度

（一）護理部成員每周例會一次。

（二）護理部每兩周召開一次護士長例會。

（三）護理部每年召開一次全員護理人員大會。

（四）全院護理學術會議每年一次。

（五）臨床教學老師每季度例會一次。

（六）護理單元每月組織召開一次工休人員座談會，征求患者和家屬意見

（七）護理部主任每日參加醫院晨交班。

五.護理人員準入制度

（一）全院護理人員必須具有“護士執業證書”，嚴格執行《護士條例》規定。

（二）從業護士必須按期注冊，護士執業注冊有效期為5年。

（三）護理部正副主任、科護士長、護士長等任職資格必須與衛生部、醫院評審提出的學歷、職稱相對應，并經崗前培訓上崗。

（四）特殊專科、如急診、ICU、手術室、血液凈化等護理人員必須經過有關培訓（專科培訓）或一定的工作經歷后才可上崗。特殊操作，如深靜脈穿刺置管等，應經培訓方可操作。

（五）新護士、進修護士等，須經崗前培訓方可上崗。

（六）供應室消毒員必須持證上崗。

（七）護理員獲得本地區“護理員合格證”方可工作。

六.護理人員教育培訓制度

（一）護理人員的教育培訓是指各級護理人員因業務技術需要而接受的以知識更新、崗位培訓為主體的一種終身性再教育，因此必須從實際需要出發，分層次、有目標、有計劃實施，不斷提高各級護理人員的專業技術水平和職業道德。

（二）護理部副主任重點負責在職培訓，每年根據各級護理人員的培養目標制定實施細則，并按計劃認真組織實施，落實率≥80%，每年分析評估一次，有記錄。

（三）護理人才培養是護理事業持續發展的根本保證，護理部必須有護理梯隊建設和各類護理人才培養計劃（近期和遠期），按計劃進行培養，動態觀察、定期考察，保證優秀人才健康成長，計劃落實率≥70%。

（四）護理部對培養對象應多渠道、多形式培養，如安排國外進修、國內學習、掛職鍛煉、角色模擬、重點科室輪轉等，培養目標、途徑和時間清楚明確，確保落實培訓計劃。

（五）注重新生力量培養使用，研究生、本科生入院后實行重點科室輪轉，如急診科、ICU、CCU、手術室、內科、外科等。每科3個月，然后定崗定專業，創造條件，讓他們學有所用，充分調動其積極性。

（六）加快專科護士的培養，急診、血透、ICU、CCU、手術室等護理人員接受專科知識培訓，提高專科護理水平，達到遼寧省專科護士培訓率。

（七）護理部積極創造護理人員成才的良好環境，鼓勵各級護理人員崗位成才、自學成才，注重整體隊伍素質和學術水平的提高，護理隊伍學歷結構，達到衛生部和市衛生局提出的護理隊伍知識結構的標準。

（八）根據醫院業務發展的需要，每月組織全院性業務學習，各科、各護理單元根據自己的專業，每月組織業務學習4次、業務查房2次以上。

（九）護理部積極申請申報國家級、省市級繼續教育項目，每年舉辦Ⅰ類或Ⅱ類學分學習班，并舉辦本院護士長學習班、新護士崗前培訓班、專項業務技術強化班等，通過短期集中培訓，補充知識、更新觀念、拓寬思路、提高業務水平和管理能力。

（十）教育培訓目標的實現，貴在自身學習，因此，護理部在實施教育培訓中應注重護理人員學習能力的培訓，營造學習環境和條件，每年組織讀書報告會、知識競賽、技術操作比武、擂臺賽等，積極為大家展現才華搭建平臺。

（十一）各級護理人員必須自覺按衛生部規定，每年完成繼教學分和學時，未完成者不予注冊。

（十二）各級護理人員培養目標和教育培訓主要內容如下：

1.對畢業1～2年的新護士進行崗位培訓，著力提高“三基”水平和能力，并強化職業素質教育。

2.對畢業3～5年護士，在鞏固、強化“三基”理論和基本技能操作的基礎上提高綜合護理水平，逐步增加專科護理知識和技能培訓。

3.護師著重于專科護理技能、綜合護理能力及臨床帶教學能力的培訓和提高。

4.主管護師職稱以上者，注重于知識更新、專科護理技能及科研能力的培訓和提高。

七.護理人員考核制度

（一）各級護理人員分級、分類考核管理，即護理部對科護士長、護士長，科護士長對護士長，護士長對護士進行逐級考核。

（二）護理部每年對科護士長、護士長進行綜合考核。

方法：1.護士長（科護士長）自評。

2.護士以不記名方式對護士長（科護士長）依照標準進行考評。

3.科主任和部分醫師對護士長（科護士長）進行考評。

4.護理部對護士長和科護士長日常工作每季度考核。

5.考核資料護理部委派專人進行匯總、整理、歸納、排列，結果由護理部負責人向本人進行反饋。

（三）科護士長對護士長每月工作考核。

方法：通過科內護理質量自查，根據護士長考核標準及護士長日常工作完成情況

進行綜合考核，考核結果填入護士長手冊，及時反饋本人。

（四）護理單元護士長對護士進行考核

方法：日常工作每月考評：通過護理工作質量、護理技術操作、服務態度、工作

完成情況、勞動紀律、安全情況等作綜合評估，結果填入護士長手冊中的護士個人技術考核欄內。

（五）各級職稱的考核。

1.主管護師以上護理人員，每年承擔全院性和科內業務講課，主持護理課題，發表護理學術論文，并完成所規定的新理論、新知識、新業務的繼續教育學分。

2.護師以下職稱必須每年完成規定的繼續教育學時，承擔科內教學講課。

（六）護理部每月組織護師職稱以下人員進行三基考核，每年年底組織會考，優秀者予以表彰。

（七）有健全的護理人員技術檔案，各項考核內容真實、準確填寫。

八.護理人員三基培訓考核制度

（一）護理部遵循“三基”培訓原則，即層次性、實用性、加強基本功訓練原則，負責醫院各層次護士三基培訓的組織管理工作。

（二）實行護理部、科、護理單元三級培訓考核負責制，認真制定各層次各能級三基培訓計劃，落實培訓考核工作，做到全年全程全院全覆蓋。

（三）培訓內容：基礎理論、基礎知識和基本技能。培訓形式：理論：業務學習、業務查房、專題講座、分組討論。操作：臨床或示教室示教。

（四）建立健全各層次“三基”培訓出勤和考核記錄。基礎理論和基本技能考核達標，不合格者補考。

（五）護士培訓出勤率與考核結果納入護理單元季度護理質量總分和個人技術檔案。

九.護理人力資源調配制度

（一）各護理單元根據工作性質、工作量配備一定人力，由護士長自行安排，合理調配。

（二）科室如發生重大搶救等特殊事件需臨時調配人員，由科護士長與各護理單元護士長協商解決。

（三）跨科室的護理人力資源調配，由護理部分管副主任與科護士長協商解決，根據護理工作實時工作量點數做好人員調配，并做好獎金分配補償工作。

（四）節假日、夜間突遇特大搶救和特護患者，值班護士應及時向夜間值班護士長匯報，值班護士長必須及時趕到現場，協助指導和做好人員調配工作，并酌情向護理部匯報。

（五）節假日，各護理單元必須安排備班，備班者聯系電話要保持暢通，做到隨叫隨到。

（六）實行值班制的護理單元，休息不宜累積，原則上每月結清，保證正常工作運行。

（七）各護理單元根據科室特點、工作需要可實行彈性排班，如急診補液室、供應室、手術室等，但必須保證每人每周工作時間40小時，符合勞資部規定。

（八）凡請病、事假必須提前告知本單元護士長，尤其是大小夜班，便于護士長安排（急診病假除外），護士長未安排好之前，不準離崗。

（九）遇產假、長期病假者，由護理部統一安排、調配，確保工作不受影響。

（十）護士長外出開會、學習、串休，必須事先通知護理部。

（十一）各級護理人員休假，必須妥善安排，合理使用護理人力資源是調動員工工作積極性、保證各項工作順利進行的前提。

十.聘任護士管理制度

（一）符合任職要求：有專業證書或上崗證書。

（二）用人程序合法與醫院人力資源部簽署有效合同。

（三）必須經崗前培訓，具備基礎的護理知識和技能、護理工作服務理念、勞動紀律、法律法規知識等，并在實踐中不斷學習提高。

（四）在護士長領導和注冊護士指導下從事患者生活護理和部分基礎護理工作。

（五）必須自覺遵守醫院各項規章制度和基礎護理規范。

（六）具有良好的職業道德，關心患者，愛護患者，主動為患者排憂解難。

（七）接受所在護理單元和護理部的相關考核、培訓教育，成績納入個人技術檔案。

（八）服從調配，如要辭職，必須履行合同，提前一個月遞交辭職申請，到期辦理終止協議手續，手續辦理后方可離開醫院。

第二篇：護理質控方案

2014年護理質量管理與持續改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫院的總體醫療質量。為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

一、質量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優質的護理服務，提高患者滿意度。

2、在護理實踐中，持續地改進護理服務過程和效果，不斷提高護理質量，保證醫療護理安全。

二、質量管理目標

1、一人一用一滅菌執行率100%。

2、常規器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統一回收率100%。

4、護理人員專業理論考核合格率≥95%。

5、護理人員專業技能考核合格率≥95%。

6、護理文件書寫合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆蓋率100%。

10、基礎護理合格率≥90%。

11、危重癥護理合格率≥95%。

12、年壓瘡發生次數0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百張病床一級護理缺陷發生次數小于1%

14、事故發生例數0。

15、病人對護理工作滿意率≥90%。

三、質控組織結構

醫院護理質量管理組織實行三級質控管理模式，即醫院護理部質控、護士長交叉質控和科室護理質控三級監管，確保護理質量安

全。

（一）醫院護理質量管理委員會。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 員： 田 姍 宛敏珍 閔慧玉 陸麗霞 張明英 林敏

孫莉莉 許 敏 孫 蕊 張 金

（二）醫院護理質量監控組：下設5個小組

1、病區管理質控小組 組 長：田 珊 副組長：孫 蕊

成 員：項瓊莉 黃細梅

檢查項目：病區護士管理、環境管理、物品管理、護理安全管理及績效管理。

2、安全管理質控小組 組 長： 宛敏珍 副組長： 張 金

成 員： 雷菊芳 李芳芳

檢查項目：人員配置、應急預案、緊急情況下人力資源調配、搶救室/監護室、儀器設備管理以及院感管理。

3、危重患者護理質控小組 組 長： 陸麗霞 副組長： 閔慧玉

成 員： 王 星 劉 麗

檢查項目：患者病情觀察、專科護理、基礎護理。

4、護理培訓、文件書寫質控小組 組 長：張明英 副組長：許 敏

組 員：胡秀明 吳葵花

檢查項目：科室各類學習培訓、護士帶教管理以及護理文書書寫質量

5、優質服務質控小組 組 長：林 敏 副組長：孫莉莉

組 員：吳麗娟 葉 蕓

檢查項目：護士溝通、服務態度、患者健康教育、隱私保護、特色服務及患者滿意度調查。

（三）科室質量質控小組

由護士長、主管護師或業務骨干等組成。

四、各級質控職責

（一）醫院護理質量管理委員會職責

1、在分管院長的領導下，結合我院實際，制訂和修改護理質量標準，建立質量控制組織，確立質量控制方法，堅持護理質量持續改進。

2、不斷完善臨床護理工作的各項考核標準及質量控制標準，建立科學、有效的護理質量評價體系。

3、定期對全院護理質量進行檢查，嚴格掌握質量標準，正確評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，對存在的問題進行分析研究，提出針對性的改進措施并督促落實。

4、對臨床護理設施及設備的更新提出建議。

5、對護理缺陷進行分析、討論、鑒定，提交處理意見。

6、定期向醫院提交全程護理質量考核結果。

（二）護理質量監控小組職責

1、在醫院護理質量管理委員會的指導下開展工作。

2、根據相應的的護理質量考核標準對醫院所有科室進行護理質量的檢查和監控，并督促落實整改到位。

3、根據醫院實際，對所在小組的考核標準定期進行修訂和完善。

4、每月將檢查結果上報至護理部。

（三）科室質量質控小組職責

1、按照全院《護理質量控制與持續改進方案》結合科室實際，制訂相應的操作性強的科內質控方案。

2、定期組織科室護士學習護理常規、操作規程等，強化質量意識和安全意識。

3、嚴格執行各項護理工作程序。

4、按護理質量標準及考核評分辦法，定期對本科室護理質量進行考評一次，并做好記錄，對存在問題的及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。

5、每月召開小組會議，總結一個月質控檢查中發現的護理問題及發生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。

6、每月向護理部報告本科室護理質量監控結果。

五、質量控制與持續改進辦法

1、護理部將定期檢查與不定期檢查相結合，堅持每周深入病房督查各病區的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發現的各類隱患及時糾正，處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。

2、各科室質控員根據護理質量標準，每周1—2次對分管的護理項目進行自查、發現問題及時糾正，并與護士長聯系，分析原因，提出改進意見。

3、各科護士長根據《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發現的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。

4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。

5、護理部每月將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總，量化評分，報送醫院質控科予以獎懲。

6、各項護理質量考核標準見附件。

護 理 部 2012年01月06日

第三篇：護理質控整改措施

篇一：護理質控檢查及整改措施07 護理質控檢查及整改措施篇二：第二季度護理護理質控檢查整改措施 第二季度護理護理質控檢查整改措施 神經外科一區李群香 消毒隔離：

1、嚴格執行消毒隔離制度，尤其是醫院改建期間，定期檢查醫護人員執行無菌技術和消毒隔離技術情況，監督檢查科室清潔衛生工作情況。

2、組織科室護士學習醫院感染管理質量評價標準，嚴格執行手衛生，預防院內感染的發生，使每位護士掌握職業暴露的處理程序。

3、培養護士良好的習慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經常督促和檢查，加大執行力度。

4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監測登記和醫療垃圾放置的情況發現問題及時修正。

護理文書：

存在問題：醫囑單：一份臨囑缺頁碼。

護理記錄單：首次護理記錄單缺項。一份護理記錄不全善。住院須知缺項。大交班本：一班未簽名。整改措施：

1、針對存在問題組織學習護理文書書寫規范，加強檢查發現及時修正。

2、督促醫生在開醫囑及時填寫頁碼。

3、經常查看交班本，發現問題及時改正。特一級護理、基礎護理質控檢查情況

病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全

考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異常化驗、檢查欠熟悉。整改措施：

1、落實基礎護理三級質控檢查：即責任護士—護理組長—護長，每天進行質控查房。實行組長負責制，護長加強監督。加強基礎知識的培訓。

2、加強專科疾病相關知識的學習培訓，如組織學習專科疾病常見癥狀、體征及并發癥相關臨床表現觀察掌握相關檢查結果，掌握所管床的病情對病人負責。篇三：護理質控記錄 一月份護理工作小結 一月份工作計劃：

1、制定護理工作年計劃、季安排、月重點

2、制定“三基三嚴”培訓計劃。

3、組織護理質量管理委員會會議，明確職責與分工。

4、對衛生局年終檢查護理工作中存在的問題進行分析，找出原因，認真整改。

2、工作小結： 本月按計劃順利完成各項護理工作，制訂了 2010 年護理工作 年計劃、季安排和月重點，擬定了三基三嚴培訓計劃，并按計劃實施 各項工作。組織了護理質量管理委員會議，明確職責與分工，以便各 負其責開展工作。對衛生局年終檢查護理工作工作中存在的問題進行 了及時整改。一月份護理工作存在的問題：

1、病房雜物較多，健康宣教無床尾標識，2、門診注射室輸液日卡不規范，個別護士著裝不規范。

3、兩病區護理文書有字跡潦草、涂改現象，三測單繪制欠美觀；執 行醫囑皮試結果未填寫。

4、手術室環境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護士對抽考相關制度不 知曉，患者出手術室無輸液卡。

5、供應室布局欠合理，不符合院感要求。

6、護士在日常工作中，儀表有欠規范現象、勞動紀律較松懈。

3、整改措施：

1、護理部加強制度落實的督導。

2、強調護士長在科室管理中的重要性。

3、科室嚴格按照《醫療機構病歷書寫規范》進行培訓，規范護理文 書的書寫。

4、加強護士言行規范的學習。

5、嚴格執行技術操作規程和護理常規。

6、向分管院領導反映供應室布局不合理，院領導表示將和其它院領 導協商，酌情整改。

4、護理部 二月份護理工作小結 二月工作計劃：

1、深入科室檢查、督導護理文書書寫情況。

2、安排春節值班和組織節前巡查。

5、工作小結： 本月按計劃圓滿完成工作任務，針對上月護理文書中存在的問題進行 檢查和督導，本月護理文書缺項漏項現象大有好轉，各區域醫療廢物 按規范處理。護理部還組織科室護士長進行了春節前巡查：

1、各科 室春節值班人員已落實。

2、急救藥械管理規范，完好率 100%。

3、備用藥品及各類物品準備充足，但門診觀察室要多準備2 各備用氧氣 以備急需。

6、存在問題：

1、病房雜物較多，三短九潔落實不到位。

2、消毒隔離制度執行不到位，無菌容器封閉不嚴，地面欠清潔等。

3、門診注射室一人一巾一帶落實不到位。

4、兩病區護理文書仍有涂改現象，三測單繪制欠主觀、有漏缺項；護理記錄單內容填寫不完整。

7、整改措施：

1、加強晨晚間護理，做好衛生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、嚴格執行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。

8、護理部 三月護理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理仍需加強，床單位欠整潔，雜物較多。

2、健康宣教工作落實不夠到位，少數病人對健康知識不知曉。

3、護士言行舉止欠規范，有個別護士上班時做與工作無關的事情。對待病患態度欠熱情周到。

4、個別科室護士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現象。

5、檢查各科室相關登記，有漏缺和代簽名現象。

9、二、整改措施

1、加強晨晚間護理，做好衛生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、認真落實健康宣教工作，責任到人，護士長督導，對未嚴格落實 的給予相應的經濟處罰。

3、加強護士言行規范的學習。每日晨會護士長督導。

4、嚴格執行技術操作規程和護理常規。

5、嚴格各項制度的落實，每班做好本職工作并做好相關的登記，對 不認真落實的給予批評，情節嚴重的給予通報批評和經濟處罰。

10、護理部 2010-3 四月護理工作小結 四月工作計劃

1、護士節活動安排（護士禮儀培訓、護士節慶祝活動文藝節目演練）

2、重點檢查各科室院感管理情況。

11、工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強了晨晚間護理，健康宣教工作落實到責 任人，避免了許多安全隱患；嚴格執行查對制度和護理操作規程，巡 視病房及時，能及時發現輸液滲漏并處理。對各科室院感管理情況進 行了檢查，個別科室醫療垃圾和生活垃圾區分不嚴，對不符合院感標 準的加大力度整改，逐步完善。護士節文藝活動準備工作有條不紊進 行。

12、三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多、過亂，個 別病人使用小電鍋熱飯；護理文書周測血壓漏測記。醫囑單臨時醫囑 漏簽名；護理記錄中外出病人未歸院漏記錄。

13、整體護理存在問題：對 病情、用藥、肢體康復訓練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準確。

14、整改措施：對以上存在的問題發現后進行總結分析，查找存在問題的 原因，分析可能引起的不良后果，使責任護士對工作中存在的問題從 主觀上有正確的認識。倡導人人參與病房管理，督促病人及家屬將物 品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人 創造整潔、舒適的治療環境；對新入院的病人護理員在病人病情許可 的情況下及時進行衛生處置，主管護士要監督檢查；技術操作要反復 多次練習，力求精益求精；治療班要時刻檢查治療用品的供應是否符 合質量要求，下班前要把每項工作再檢查一次，避免遺漏；護理文書 的書寫主要是要加強責任心，每執行一項醫囑及時簽名、記錄，下班 前再核對一次；整體護理及健康教育要保持連續性，反復強化，主管 護士要及時評價，持續改進。加強院感知識學習，加強自身防護，嚴格執行《院內感染管理 條例》的要求，落實到工作中的每一個細節，嚴格消毒隔離制度和無 菌技術操作。

15、護理部 五月護理工作小結 五月工作計劃

1、組織慶祝 5.12 護士節活動。

2、檢查科內各種登記及護理八大本完成情況

16、工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問 題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛生健康宣教；病 歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；成功舉辦了“5.12”護士節文藝活動，對全體護理人員的文化素養有了一定的提升。對各科室內各種登記及護理八大本完成情況做了一次詳細的 檢查，總體執行情況較好，個別科室流于形式，落實不夠到 位。查對醫囑記錄本登記不規范，有代簽名現象。本月存在問題：病房管理存在問題是個別病人物品多而亂，要求 各個班次均要參與病房管理，隨時督促整理，分管護士要深入細 致地做好解釋工作，對病人暫時無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩定后及 時進行衛生處置。技術操作主要是細節問題，要反復練習，才能精益 求精。消毒隔離存在的問題主要是責任心不強，明知故犯，加強自覺 執行制度的意識教育。護理文書書寫個別護士仍沒有養成寫完記錄后 自查一遍的習慣，繼續強化教育。護理部 2010 年 5 月 六月護理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理存在問題是仍有個別病房物品雜亂；個別科室“三短 九潔”落實不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時；

2、辦理病人出院流程不合理，手續繁雜。

3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術 要求嚴格落實，供應室消毒記錄欠完整；產房進出未換鞋 和未穿隔離衣．

4、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現象。

二、整改措施

1、要求護士長加強病房管理，在護理查房時嚴格督導，各個班次均 要參與病房管理，隨時督導整理；加強病人基礎護理，做好病床單 位的終末消毒。

2、簡化病人出院流程，減輕病人的負擔。避免不必要的繁瑣。

3、嚴 格 落 實 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實，嚴 格 執 行 無 菌 技 術 操 作 規 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作。

4、護 士 長 加 大 管 理 力 度，做 好 各 項 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項 登 記 工 作。著 重 強 調 正 確 的 書 寫 方 式，加 強 工 作 責 任 心。護 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護理工作小結 七月工作計劃

1、組織全院護理操作考試．

2、安排新上崗人員和重點科室的母乳喂養培訓及考試．

3、重點檢查健康教育落實情況 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理．做好衛生健康宣教：病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位． 按時組織護理操作考試，考試合格率90%．開展母乳喂養知識培訓并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對相關健教知識知曉 ． 本月存在問題：

1、病房雜物較多，三姐九潔落實不到位． 2.消毒隔離制度執行不到位，無菌容器封閉不嚴地面欠清潔等．

3、健康教育工作仍需加強．安全管理知識應宣傳到每位患者．

4、業務學習還需繼續加強，極個別護士學習態度消極． 整改措施： 1.加強晨晚問護理．做好衛生宜教，做好病人的基礎護理工作．

2、嚴格執行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．

3、繼續加強護理又書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量． 對學習態度不端正的給予相應經濟處罰，考核不合格的人重新學習再補考． 護理部 2010 年 7 月 八月護理工作小結 八月工作計劃

1、組織全院護理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。

3、重點檢查健康教育落實情況。工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按 整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛生健康宣教；病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規范，完好率 100%;按時組織護理操作考試，考試合格率 95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護士行為基本規范；各科室質控工 作開展持續改進，有記錄和質量追蹤。本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經管護士對病人病情未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執行不到位，物表清潔消毒未嚴格執行，地面欠 清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

3、個別護士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強學習。

4、業務學習還需繼續加強，極個別護士學習態度消極。

5、兒科靜脈留置針注射時未注明注射時間。整改措施：

1、加強晨晚間護理，做好衛生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、嚴格執行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。

4、對學習態度不端正的給予相應經濟處罰，考核不合格的 人重新學習再補考。

5、加強核心制度和崗位職責的學習，做到每個護理人員熟練知 曉。

6、對特殊管道的護理操作嚴格按操作規程執行，特殊導管有 標識，記錄留置時間有更換敷料時間，按要求更換。護理部 2010 年 8 月 九月護理工作小結 九月工作計劃

1、組織全院護理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。

3、重點檢查健康教育落實情況。工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛生健康宣教；病歷 書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規范，完好率100%;按時組織護理操作考試，考試合格率95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質控工作開展持續改進，有記錄和質量追蹤。本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經管護士對病人未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時，治療車清潔消毒未嚴格落實。

3、護理文書字跡潦草，有刮涂現象，皮試結果漏填。

4、護士儀表行為欠規范，有指甲過長、著裝不規范，私自換班現象。工 作中未做到四輕。

5、交接班制度落實不到位，交

第四篇：護理質控通報

2010年護理質控通報

第一季度

一、內科

1、輸液卡記錄、滴數與醫囑不符。-0.1 2、3床體溫單上沒有寫病人的體重。-0.1

二、外科

1、急救藥品無包裝盒。-0.12、個別體溫單繪制不規范。-0.1

三、婦產科

1、輸液卡治療、換藥后無護士簽名。

2、體溫單有個別血壓、體重及入院、出院標記。

3、首次護理記錄單眉欄填寫不全。-0.1

四、兒科

1、青霉素皮試無結果。-0.1

2、護理記錄不按時，記錄不規范。-0.13、護理級別與護理記錄不符。-0.1

五、手術室

1、臨時醫囑無執行護士簽名。-0.1

2、護理記錄中診斷與醫生不符。-0.1

六、輸液室

1、病房雜物較多，地面不干凈。-0.1

七、針推科、、-0.1-0.1

1、藥品交接本有漏登記現象。

-0.1 2、6床體溫多繪制一天。

-0.1

第二季度

一、內科

1、留置針無穿刺部位無注射時間記錄。-0.1

2、少數護士字跡潦草、不好辨認。-0.1

二、外科

1、體溫單 入院后大便次數無記錄。-0.1

2、病房雜物太多。-0.1

3、護士勞動紀律松散，有私自換班現象。-0.1、三、婦產科

1、護理文書有涂改現象。-0.1

2、病危患者 護理記錄過于簡單。-0.1

3、健康教育宣教不到位。-0.1

四、兒科

1、搶救記錄不規范、不及時。-0.1

2、服務態度不佳 在穿刺失誤時或液體滲漏后，不表示歉意，反而責怪患者血管不好、亂動，引起家屬的不滿。-0.2

五、手術室

1、消毒本漏登記一次。

-0.1

2、推車上有血跡。

-0.1

六、輸液室

1、個別護理人員工作期間不穿工作褲。

-0.1

七、針推科

1、個別護士在做治療時不帶治療盤。

2、護士處置前未洗手。

第三季度

一、內科

1、個別護士上班時做與工作無關的事情。

2、體溫單眉欄填寫不全。

二、外科

1、藥品柜擺放混亂。

2、交班本與一覽表上的病人數不相符。

三、婦產科

1、病房床單位不夠整潔。

四、兒科

1、紫外線消毒登記表有漏登現象。

2、個別入院告知書無家屬簽字。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1

五、手術室

1、個別護士對搶救藥品不熟悉。

-0.1

2、交班本有涂改現象。

-0.1

六、輸液室

1、輸液卡護士有漏簽名現象。

-0.1

七、針推科

1、個別護士在做治療時與患者交流不好。

2、紫外線登記本有漏登記現象。

第四季度

一、內科

1、體溫單入院前三天繪制不規范。

2、夜班護士交班本漏簽名。

二、外科

1、治療室地面不清潔。

2、輸液卡有漏登記現象。

三、婦產科

1、留置針無留置時間。

2、2床患者出入量沒有記錄在體溫單上。

四、兒科

1、急救箱內氧氣濕化瓶未干燥保存。

-0.1

-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、護士巡回不及時，個別病人在樓道找護士。-0.1

五、手術室

1、病人術前訪視率低。

-0.1

六、輸液室

1、護士對急救藥品劑量、使用方法掌握不準確。-0.1

七、針推科

1、病房內雜物較多。

-0.1

2011年護理質控

第一季度

一、內科

1、個別護士對急救藥品劑量、使用方法掌握不準確。-0.1

2、輸液標簽護士無簽名、無日期。

-0.1

二、外科

1、個別體溫單有涂改現象。

-0.1

2、體溫單上大小便沒有填寫。

-0.1

三、婦產科

1、輸液瓶標簽未寫時間。

-0.1

2、多個病人未寫床頭卡。

-0.1

四、兒科

1、體溫單多繪制一天。

-0.1 2、3床患兒體溫超過39℃沒有繪制物理降溫。-0.1

五、手術室

1、交班本漏寫一次。-0.1

六、輸液室

1、個別病人指甲過長。

-0.1

第二季度

一、內科

1、輸液卡沒有寫簽字時間。

2、個別管道放置不正確。

二、外科

1、吸痰管沒做到一用一消毒。

2、個別患者“三短、六潔”做的不到位。

三、婦產科

1、個別輸液卡簽字不清。

2、護士操作前不洗手。

四、兒科

1、常備藥實有數與科室規定基數不符。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、毒麻藥品登記不全。

-0.1

五、輸液室

1、病房家屬太多，秩序不好。

-0.1

六、手術室

1、接送病人的推車欠整潔。

-0.1

第二季度

一、內科

1、護理文書字跡潦草，有涂改現象。

二、外科

1、搶救車備用藥品與登記批號不同。

2、病人基礎護理不到位。

三、婦產科

1、病房內雜物太多，通風不好。

2、導尿管護理做的不到位。

四、兒科

1、病房內床單位欠整潔，雜物較多。

2、個別護士拔針未帶治療盤。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

五、輸液室

1、輸液卡有未簽名現象。

-0.1

2、紫外線消毒登記表有漏登現象。

-0.1

六、手術室

1、個別護士沒有穿工作褲。

-0.1

七、輸液室

1、發現個別護士。

-0.1

第三季度

一、內科

1、基礎護理不到位，個別病人口腔有異味。

-0.1

2、個別床單上有血跡。

-0.1

二、外科

1、病人的“三短六潔”做的不好，個別病人胡須、指

甲長。

-0.1

2、無菌物品處理不好，配完液體后的注射器沒有及時毀形，亂放在治療臺上。

-0.2

三、婦產科

1、護士不能很好的巡視病房，病人家屬在樓道喊護士換藥。

-0.1

2、個別輸液卡簽字不全。

-0.1

四、兒科

1、個別體溫單繪制不整潔。

-0.1

2、臨時醫囑簽字不及時。

-0.1

五、針推科

第五篇：2014護理質控計劃

2014年護理質量控制方案

為了保證護理質量與患者安全管理，實現二甲醫院管理的要求，護理安全目標管理貫穿于護理工作的始終，圍繞質量與安全管理，制定護理質量持續改進方案:

一、護理質量的質控原則：實行院長領導下的護理部－科護士長—病區護士長三級質量管理體系，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，實行QCC小組活動的開展。

二、護理質量管理實施措施

1.采取護理質量與安全責任負責制、護理部與各護士長簽訂目標管理責任書。護士長為各護理單元護理質量責任人，具體落實執行護理常規、部署的各項護理制度和措施。

2.護理部確定每月護理質量考核重點（護士長月考核、院內感染、基礎護理、優質護理、特一級護理、搶救藥械、護理文書、護理操作技術、“病人安全目標”等），由各質控組對全院所有護理單元進行考核檢查，檢查結果每月在護士長例會進行公布，并與護士長職務津貼掛鉤，注重重點問題的整改效果追蹤。

3.每天護士長值班夜查房，除制定常規查房標準外，根據臨床實踐存在的問題、制定重點查房內容，護理部每月定期不定期進行夜查房，結合護士長查房，將檢查結果在醫院內網上公示，并與護士長目標考核掛鉤。

4.護理部在國家法定節日放假前安排節假日護理安全檢查，保證護理節假日護理質量安全。

5.特殊護理單元（門診部、產房、手術室、急診科、消毒供應室、血液凈化中心、重癥監護室、）制定檢查標準進行檢查。

6.急救藥品（物品）、麻醉藥品管理；護士長定期檢查，并在檢查本上簽名及督察日期。

7.對護士長每月月末進行本月護士長崗位績效月考核評價，其效果判入護士長質量評分。

8.護理部每月組織患者護理滿意度調查1次，統計分析并將檢查結果公示在內網上，未達標科室護理部將及時督導整改，其結果列入護士長質量管理評分。

9.督察出院患者隨訪工作，未達標的科室將反饋給個科室護士長，護理部將及時督導整改，其結果（護理相關）列入護士長質量管理評分。

10.各級質控組于本月29日之前將檢查結果上報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，同時打出護士長考核分。

11.護理部每月組織召開1次護理質量與安全工作控制與管理總結會議，對全院護理質量及差錯缺點進行分析、討論，持續進行護理質量改進。

12.落實專科護理質量小組（靜脈治療小組、疑難靜脈穿刺小組及PICC小組、造口傷小組、糖尿病小組）的職責，規范護理會診工作。

13.建立各類安全不良事件上報，規范不良事件上報制度及流程，隱瞞不報者按醫療相關管理制度懲處，積極上報避免醫療護理安全（不良）事件者給予獎勵。

三、護理質量管理的質控重點

1．門診部：規范就診流程、護士儀表、服務態度、制度執行、搶救、治療工作、觀察室護理、各類急救物品、藥品管理、護理文書、120出診情況、120接診病人與病房交接記錄、科室各項活動完成情況。加強急診科、兒科、放射科、五官科、門診換藥室的規范管理。

2．臨床科室：督查護理核心制度、各級各類人員崗位職責、護理技術操作常規、疾病護理常規的執行，病房管理、科室各項活動記錄及護士長工作手冊，基礎護理，特、一級護理病人，昏迷癱瘓病人，急救物品，藥品使用和管理，無菌物品的管理，護理文書的書寫，常規器械消毒滅菌，一人一針一管使用，一次用品處理和記錄，整體護理，護理計劃，護理措施落實率，健康教育覆蓋率，重點護理環節的管理，手術病人、轉科病人交接記錄，病人身份識別使用兩種以上方式，并督查腕帶識別落實情況，應急預案的培訓、落實，護士行為規范，實習、進修、輪轉生的管理。

3．手術室：服務態度、基礎及專科護理、管理工作、教學工作、職責分工、無菌物品、急救藥品、器材管理、護士著裝。加強手術病人安全管理。

4．消毒供應中心：工作制度、消毒滅菌監測的管理、各室操作流程、服務態度、護士著裝。

5．產房：服務態度、急救藥品器材管理、產程觀察、無菌技術操作及消毒隔離、母乳喂養指導、嬰兒洗澡間管理。

6.血透室：布局，消毒隔離，透析液配置質量控制，血液透析機、水管路、儲水罐、反滲機、各種濾罐的定期清洗和消毒與監測。

7.胃鏡室：布局，消毒隔離，急救藥品、物品，工作流程。

四、護理質控考評分

(一)考核形式：每月一次（護理部質控考核），查房（護士長夜查房、護理部隨機查房），結合平時督查。

(二)護理質量評分考核分值：總分300分。1.病區：

（1）護理管理（考核項目：護士長月考核標準，含護士長查房）：50分

（2）基本護理質量：病區管理、特一級護理、基礎護理、急救藥械管理、院內感染及常用物品消毒管理、優質護理、護理文書書寫、護理操作技術、實習學生帶教管理。合計150分。（3）病人安全目標：50分。（4）護理糾紛投訴管理：50分

2.特殊護理單元（不進入質量考評排名）：

（1）護理管理（考核項目：護士長月考核標準、特殊護理單元考核項目）：各占25分。

（2）其他考核項目得分參照普通病房執行，特殊科室不能考核的項目以滿分計算，以病房考核加特殊護理考核分計算平均分。3.增減分項目（二類指標）：護理安全及質量指標分值。（1）說明：該增減分項目在護理質量評分300分基礎上，根據護理安全指標和護理質量指標落實情況進行分數增減。（2具體指標： 1護理安全指標： 發生錯誤輸血，扣5分/例

發生口服類給藥錯誤，扣2分/例。發生注射類給藥錯誤，扣4分/例。發生各類治療錯誤，扣2分/例。

患者發生壓瘡（非難免），扣5分/例（高危非難免壓瘡或出科是未發生壓瘡加0.5分/例）。

患者發生跌倒數/墜床，扣3分/例。患者發生意外傷害，扣1分/例。患者發生非計劃拔管，扣2分/例。患者發生自殺/走失，扣2分/例。患者發生燙傷，扣3分/例。患者發生誤吸，扣3分/例。