第一篇：用藥差錯登記（范文模版）

用藥差錯登記.報告.處理制度

1、發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，立即通知招聘醫(yī)生、護(hù)士長根據(jù)藥物的性質(zhì)采取相應(yīng)的措施，遵醫(yī)囑對癥處理、必要時保留靜脈通道，觀察病情、做好記錄，安撫患者及家屬。

2、各科室建立差錯、事故登記本，由本人及時登記發(fā)生用藥差錯、的經(jīng)過、原因及后果。

3、發(fā)生事故差錯時，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少和消除由于用藥差錯事故造成的不良后果。

4、護(hù)士長24小時內(nèi)口頭或電話報護(hù)理部。

5、發(fā)生用藥差錯的有關(guān)各種記錄、及藥品、醫(yī)療器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定研究之用。

6、護(hù)士應(yīng)在24小時內(nèi)弄清事情發(fā)生過程、原因和責(zé)任者，并填寫用藥差錯登記表，由招聘護(hù)士長報到護(hù)理部，責(zé)任者應(yīng)在3天內(nèi)提交書面檢查材料。科室組織討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出科室處理意見。

7、護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。

8、護(hù)理部對護(hù)理工作中發(fā)生的問題應(yīng)及時調(diào)查，2日內(nèi)弄清原因和責(zé)任者、按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定性質(zhì)，提出處理意見，向主管院長匯報。

7、發(fā)生用藥差錯的科室和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處分。

8、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)理質(zhì)量檢查小組，定期對醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)的差錯事故組織討論、分析，并提出防范、整改措施。

第二篇：用藥差錯和用藥差錯報告

用藥差錯和用藥差錯報告

寫在課前的話

用藥差錯（Medication error，ME)是指在醫(yī)務(wù)人員、患者或消費者用藥的過程中，任何可能導(dǎo)致用藥不當(dāng)或?qū)颊咴斐蓚Φ摹⒖梢员苊獾氖录Ｓ盟幉铄e事件涉及醫(yī)療實踐、衛(wèi)生保健產(chǎn)品、工作流程及系統(tǒng).包括：處方；醫(yī)囑傳達(dá)；產(chǎn)品標(biāo)簽，預(yù)包裝及命名；混合；配藥；發(fā)藥；給藥；教育；監(jiān)測及使用。本課件詳細(xì)介紹了用藥差錯報告的目的，原則和內(nèi)容，旨在為臨床起一定的指導(dǎo)作用。

一、相關(guān)術(shù)語

用藥差錯（Medication error，ME)是指 在醫(yī)務(wù)人員、患者或消費者用藥的過程中，任何可能導(dǎo)致用藥不當(dāng)或?qū)颊咴斐蓚Φ摹⒖梢员苊獾氖录Ｅc藥物不良反應(yīng)不同，藥物的不良反應(yīng)是藥品本身的屬性，在很大程度上往往是不可避免的。而用藥差錯實際上是可以避免的事件。用藥差錯事件涉及醫(yī)療實踐、衛(wèi)生保健產(chǎn)品、工作流程及系統(tǒng).包括：處方；醫(yī)囑傳達(dá)；產(chǎn)品標(biāo)簽，預(yù)包裝及命名；混合；配藥；發(fā)藥；給藥；教育；監(jiān)測及使用。

差錯隱患是指潛在的用藥差錯（Near misses），具體是指 在處方、配藥或準(zhǔn)備用藥的過程中，在實際給藥之前，由其他醫(yī)務(wù)人員或患者查出并糾正的錯誤。

用藥差錯（ME）和藥物不良反應(yīng)（ADR)有哪些區(qū)別？

二、用藥差錯（ME）和藥物不良反應(yīng)（ADR)的區(qū)別

用藥差錯（ME）和藥物不良反應(yīng)（ADR)之間的區(qū)別如下。從危害程度上來說他們倆的危害程度都是可以很輕，也可以非常嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致患者死亡。從隱匿程度來說，不良反應(yīng)的隱匿程度跟用藥差錯相比相對比較低。很多不良反應(yīng)說明書上，或有文件報道，當(dāng)患者出現(xiàn)異常狀況根據(jù)說明書的信息或文獻(xiàn)報導(dǎo)，可以大致判斷與藥物的相關(guān)性，用藥差錯隱匿程度相對較高，這與文化差異或醫(yī)院環(huán)境設(shè)施有關(guān)系，發(fā)生差錯的當(dāng)事人往往不愿意承認(rèn)發(fā)生錯誤。從發(fā)生頻率上來說那藥物不良反應(yīng)相對較高，特別是一般常見的不良反應(yīng)。如消化道的，皮膚較為常見。用藥差錯發(fā)生頻率如在制度較嚴(yán)格，工作流程，人員分配較合理的機(jī)構(gòu)里發(fā)生頻率低，但這與醫(yī)院環(huán)境相關(guān)的，但到底應(yīng)該低到什么程度，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生頻率有什么差別，實際還是不清楚，這種數(shù)據(jù)，也非常難以得到。責(zé)任關(guān)聯(lián)方面，藥品不良反應(yīng)是藥品本身的自然屬性，與醫(yī)務(wù)人員關(guān)聯(lián)不大，而用藥差錯是一個可以避免的不良事件，與某些個人的責(zé)任關(guān)系就會較密切。跟文化的關(guān)系，不良反應(yīng)與醫(yī)院里面用藥安全文化沒有太大關(guān)系，而用藥差錯與醫(yī)院用藥安全文化關(guān)聯(lián)性就非常高，醫(yī)院要想建立一個好的用藥差錯報告系統(tǒng)，必須要有一個好的用藥安全文化，用藥差錯不是某個人的問題，也不是某個環(huán)節(jié)問題，而是整個用藥系統(tǒng)的問題。我們要形成整個醫(yī)院文化氛圍。藥物不良反應(yīng)報告是有制度保障的，我們國家有藥品不良反報告和管理應(yīng)辦法，而用藥差錯目前他的報告是沒有制度保障的。藥品不良反應(yīng) ADR 整個系統(tǒng)建立較早，報告系統(tǒng)相對完善，而用藥差錯報告系統(tǒng)在我國家尚未建立，其他一些發(fā)達(dá)國家有差錯報告系統(tǒng)。

2009 年衛(wèi)生部中國醫(yī)院協(xié)會提出的患者安全目標(biāo)里提出了 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的規(guī)定，這其中 包括用藥差錯事件。

2009 年患者安全目標(biāo)具體規(guī)定如下： 目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；目標(biāo)

二、提高用藥安全；目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；目標(biāo)

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度；目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；目標(biāo)

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；目標(biāo)

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

三、用藥安全理念 戴維德 U 先生提到，舊的用藥安全理念認(rèn)為醫(yī)療工作者被認(rèn)為是完美的；只有當(dāng)人們做錯事時才會有壞的結(jié)果；人或機(jī)構(gòu)出現(xiàn)失敗是不好的；責(zé)備和懲罰足以促使人更謹(jǐn)慎；只要我們更加努力地工作，事情就會變好。而新的用藥安全理念認(rèn)為在一個復(fù)雜的系統(tǒng)里，錯誤的風(fēng)險是其固有的；風(fēng)險總是在不斷地出現(xiàn)；不是所有的危險都是可預(yù)知的；人總是容易犯錯誤的，無論他們多么努力地去避免錯誤；系統(tǒng)也是容易犯錯誤的；更重視改變系統(tǒng)而不是改變個人。

用藥差錯（ME）會發(fā)生在哪些環(huán)節(jié)？

四、用藥差錯發(fā)生的環(huán)節(jié)

用藥差錯實際上在開處方到調(diào)配處方到用藥整個過程當(dāng)中都可能會發(fā)生。開具處方這個環(huán)節(jié)占用藥差錯的 39%，其中 48% 可以避免。轉(zhuǎn)錄處方占用藥差錯的 12%，其中 33% 可以避免。調(diào)配處方占用藥差錯的 11%，其中 34% 可以避免。給藥占用藥差錯的 38%，其中僅有 2% 可以避免。可以看到越早越上流的環(huán)節(jié)，可以避免的差錯越多。

五、用藥差錯的種類

包括處方差錯；給藥時間差錯；劑量差錯；藥品制備差錯；給藥技術(shù)差錯；監(jiān)測差錯；依從性差錯。

處方差錯是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或其他合法的處方者在開處方時藥物選擇錯誤（根據(jù)適應(yīng)證、禁忌證、已知過敏反應(yīng)、現(xiàn)有的藥物治療及其它因素），錯誤的劑量，錯誤的劑型，錯誤的給藥量，錯誤的給藥途徑，錯誤的濃度，錯誤的給藥速率，或指導(dǎo)用藥錯誤，難于辨認(rèn)的處方或醫(yī)囑單等導(dǎo)致用藥差錯，累及患者。如患者上感病毒感染，醫(yī)生處方抗菌藥，這是錯誤選擇。患者本身是血小板減少患者，處方用藥卻為相對較容易引起血小板減少的藥物，說明書血小板減少癥對該藥物是禁忌癥。哮喘的患者，用非甾體抗炎藥誘發(fā)哮喘等均屬于此類錯誤。

遺漏差錯是指在按計劃給予患者下一個劑量之前，遺漏此次給藥劑量。

給藥時間差錯是指根據(jù)給藥方案，沒有在事先預(yù)定好的給藥間隔給藥。如 8 小時吃一次的藥，沒有按照 8 小時一次給。

劑量差錯是指在根據(jù)處方劑量給藥時，給予患者過低或過高的劑量，或重復(fù)給藥。例如：給予患者的藥物劑量之外，又多給一次或多次藥。

藥品制備差錯是指給藥前，沒有正確的制備藥品。如一些兒童用藥需制成粉末，但如藥本來是跨控釋制劑，磨碎了就屬于藥品制備差錯。

給藥技術(shù)差錯是指給藥程序或技術(shù)不正確，例如：錯誤的給藥途徑 / 部位或給藥速率。監(jiān)測差錯是指沒有對處方給藥方案的合理性進(jìn)行審核，沒有及時檢查到其中的問題，或沒有運(yùn)用正確的臨床或?qū)嶒炇抑笜?biāo)對藥物治療的反應(yīng)進(jìn)行評估。我們在用藥過程中應(yīng)對患者的療效和不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。如患者可能因為藥物導(dǎo)致肝功能受損，就應(yīng)該定期監(jiān)測肝功能，如沒有這樣作，就屬于監(jiān)測差錯。

依從性差錯是指患者沒有依照處方進(jìn)行用藥。

六、用藥差錯分級

差錯分級 是根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，用藥差錯按患者機(jī)體受損害程度而分為 9 級(A—I)，其中 A 級無損害，B ～ H 級有損害，I 級死亡。

A 級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。B 級差錯：差錯未累及患者。C 級差錯：未使患者受損。

D 級差錯：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測。E 級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。F 級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時問。G 級差錯：造成患者永久損害。

H 級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。I 級差錯：造成患者死亡。

環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生屬于（）

A.A 級差錯 B.B 級差錯 C.C 級差錯 D.D 級差錯

正確答案：A

解析：A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。B級差錯：差錯未累及患者。C級差錯：未使患者受損。D級差錯：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測。

七、報告用藥差錯的原因

圖1

圖 1 所示為 一個叫瑞士奶酪模型。這個模型最早由航空領(lǐng)域提出來，用來防范航空風(fēng)險。黃色有洞的地方是一塊一塊黃色的奶酪。每一款奶酪上面都有些洞，用藥風(fēng)險從奶酪洞里穿過，恰好每一塊奶酪洞都沒有擋住用藥差錯，最后就會造成一些不良后果。這個模型也代表我們非常復(fù)雜的醫(yī)療系統(tǒng)，任何系統(tǒng)不會是完美的，可能存在著這樣那樣的漏洞，如果這些漏洞恰好在某一個時期某一個節(jié)點都吻合到一起，就會導(dǎo)致用藥差錯不可避免的發(fā)生。通過報告用藥差錯和差錯隱患，即使發(fā)現(xiàn)用藥系統(tǒng)中存在的漏洞，及時加以糾正和改進(jìn)，以避免類似的錯誤再次發(fā)生，保證用藥安全。

八、用藥差錯報告系統(tǒng)的特點

一個好的用藥差錯報告系統(tǒng)應(yīng)該有三個特點。第一，信任。讓報告者能充分的信任這個系統(tǒng)。第二，保密。要對報告者的信息進(jìn)行保密。第三，簡單明了，如果系統(tǒng)過于復(fù)雜，可能會出現(xiàn)不愿意報的情況。、信任

用藥差錯報告系統(tǒng)必須贏得報告者的信任，并且證明該系統(tǒng)可以消除報告者的顧慮。這個系統(tǒng)需要一種文化，在這種文化中，報告人應(yīng)感到有安全的保障，不必?fù)?dān)心發(fā)生差錯后被不公平的評判或處罰。、保密

系統(tǒng)必須對報告者的身份、差錯涉及的人員以及事件的地點保密，以保護(hù)報告者的利益，避免受到不當(dāng)?shù)睦_。、簡單明了

接到報告的人必須注意報告的格式和長度；對事件的敘述性描述應(yīng)當(dāng)把重點放在事件的細(xì)節(jié)，應(yīng)當(dāng)簡要而真實，不非難，不責(zé)備。

此外差錯報告系統(tǒng)還有一個特點是反饋。對報告者來說，最大的回饋是他們所報告的事件引起了有效的行動，加強(qiáng)了患者和工作人員的安全。系統(tǒng)必須對報告做出積極、快速、有效的反饋，應(yīng)讓報告者知道，他們的報告提醒了更多的醫(yī)務(wù)人員，正被用于改善制度和流程。

九、用藥差錯報告系統(tǒng)的責(zé)任與義務(wù)

強(qiáng)調(diào)報告的責(zé)任。系統(tǒng)必須建立機(jī)制，輔導(dǎo)新員工關(guān)于差錯報告流程的知識。另外，應(yīng)當(dāng)通過在所有的職位描述和績效評估中提出對于報告的明確義務(wù)，向全體員工強(qiáng)調(diào)報告危害和差錯的重要性。

十、用藥差錯報告內(nèi)容

藥差錯報告的內(nèi)容包括差錯情況；問題調(diào)查；藥品情況以及患者情況。1、差錯情況

對差錯進(jìn)行描述，包括是哪一級差錯；事件發(fā)生的順序；所涉及人員；所涉及工作環(huán)境。2、問題調(diào)查

包括患者是否已用藥；最初的差錯由哪類醫(yī)務(wù)人員所致；差錯導(dǎo)致了什么后果(例如死亡、損害類型、不良反應(yīng))；采用了何種干預(yù)使患者未發(fā)生用藥差錯；誰發(fā)現(xiàn)了差錯；差錯發(fā)生于何時和如何被發(fā)現(xiàn)；差錯發(fā)生在什么場所；差錯是否涉及其他工作人員；是否向患者提供了咨詢。、藥品情況

包括藥品的通用名與商品名；制藥公司；藥品劑型；含量或濃度；包裝形式與大小。4、患者情況

患者的情況包括：年齡、性別、診斷等。

下面通過幾個實例來看一下 用藥差錯報告的具體內(nèi)容。這是美國 ismp 用藥差錯報告系統(tǒng)，首先會有一個提示語，當(dāng)報告差錯時應(yīng)該包括如下內(nèi)容：包括差錯發(fā)生的時間，患者結(jié)果等等。之后網(wǎng)頁上會出現(xiàn)填寫差錯報告的對話框，要提交報告者信息，之后對差錯情況進(jìn)行描述，差錯報告系統(tǒng)沒有限定，可以根據(jù)自己的情況去填，一些較復(fù)雜的情況可以用自己的話描述更清楚。如圖 2 所示。

ISMP Medication Errors Reporting Program(MERP)： When reporting errors, please include the following:Describe the error or preventable adverse drug reaction.What went wrong? Was this an actual medication error(reached the patient)or are you expressing concern about a potential error or writing about an error that was discovered before it reached the patient? Patient outcome.Type of practice site(hospital, private office, retail pharmacy, drug company, long-term care facility, etc).The generic name(INN or official name)of all products involved.The brand name of all products involved.The dosage form, concentration or strength, etc.How was the error discovered/intercepted? Please state your recommendations for error prevention.圖 2

圖3

圖 3 為加拿大 ismp 差錯報告。差錯報告分成一個一個的選項卡，第一是差錯描述、差錯的情況，第二是差錯的結(jié)果，第三是藥物，第四點是隨訪情況，第五是患者情況，第六是報告者情況，第七點是相關(guān)危險因素。

第一點事件里面描述是怎么發(fā)現(xiàn)，而且要填寫事件是在用藥的哪一個過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的，是處方過程中，轉(zhuǎn)路過程中，調(diào)配藥品過程，用藥過程，監(jiān)測過程，還是其他過程發(fā)現(xiàn)的。也包括差錯類型，在哪一個科發(fā)現(xiàn)的。

圖4

圖 4 為填用藥的部分。可疑藥品可能不止一種，可能有兩種或者更多。填寫內(nèi)容有藥品的名稱、計量、給藥途徑、廠家、批號。藥品的名稱或包裝或者這個標(biāo)簽是不是容易混，特別容易混的內(nèi)容它要求最好能提供圖片。

圖5

圖 5 為中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會網(wǎng)站上所提供的一個用藥差錯報告表。表的上半部分包括差錯發(fā)生的日期，發(fā)現(xiàn)的日期，差錯的內(nèi)容。差錯藥品是否發(fā)給患者，差錯類別，患者傷害的情況，引發(fā)差錯的因素，發(fā)生的場所，相關(guān)工作人員，發(fā)現(xiàn)差錯的人員，差錯是如何被發(fā)現(xiàn)和避免的。

圖6

圖 6 包括患者因素，藥品因素，差錯發(fā)生的過程進(jìn)行描述，對預(yù)防類似差錯發(fā)生提出的建議，最后還有報告人的信息。

總的來說雖然差錯報告表可能不一樣，但用藥差錯報告的內(nèi)容大同小異。

十一、小結(jié)、出現(xiàn)用藥差錯時應(yīng)考慮系統(tǒng)問題，而不是一味追究個人責(zé)任。2、報告用藥差錯有助于改進(jìn)系統(tǒng)，促進(jìn)用藥安全。、用藥差錯報告的原則和內(nèi)容。用藥差錯報告應(yīng)該是保密的，應(yīng)該能夠反饋。報告的內(nèi)容涉及到用藥差錯的整個發(fā)生發(fā)展的過程和它相關(guān)的因素，有助于根據(jù)用藥差錯報告的內(nèi)容來預(yù)防它的再次發(fā)生。

下列說法不正確的是（）

A.報告用藥差錯有助于改進(jìn)系統(tǒng)，促進(jìn)用藥安全 B.出現(xiàn)用藥差錯時應(yīng)追究個人責(zé)任

C.用藥差錯報告應(yīng)該是保密的，應(yīng)該能夠反饋

D.報告的內(nèi)容涉及到用藥差錯的整個發(fā)生發(fā)展的過程和它相關(guān)的因素，有助于根據(jù)用藥差錯報告的內(nèi)容來預(yù)防它的再次發(fā)生

正確答案：B

解析：出現(xiàn)用藥差錯時應(yīng)考慮系統(tǒng)問題，而不是一味追究個人責(zé)任。

用藥安全，是指依靠醫(yī)護(hù)人員對藥物不良反應(yīng)和用藥錯誤兩種類型事件的報告，分析和評價這些事件，制定并執(zhí)行有效措施，減少和（或）預(yù)防其再次發(fā)生。該課件首先詳細(xì)介紹了用藥差錯的定義，然后介紹了用藥差錯的種類，分級，重點介紹了用藥差錯報告的目的，原則和內(nèi)容，為臨床起到了積極的指導(dǎo)作用。

第三篇：用藥差錯報告表

發(fā)錯藥登記本

藥劑科 1 民豐縣人民醫(yī)院門診藥房

發(fā)錯藥登記表

差錯發(fā)生日期： 年 月 日

發(fā)現(xiàn)差錯日期：

年 月 日

差錯內(nèi)容：□藥名 □劑量 □劑型 □給藥途徑 □給藥時間 □療程 □配伍 其他______

差錯藥品是否發(fā)給患者： □是 □否

其他______ 患者是否使用了差錯藥品：（包括錯誤的藥名、劑量、劑型、給藥途徑等）□是 □否 其他______ 差錯類別：□ A類： 客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯（差錯未發(fā)生）

□ B類： 發(fā)生差錯但未發(fā)給患者

□ C類： 差錯發(fā)給患者但未造成傷害

□ D類： 需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害

□ E類：差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預(yù)防措施

□ F類：差錯對患者的傷害可導(dǎo)致或延長患者住院

□ G類：差錯導(dǎo)致患者永久性傷害

□ H類：差錯導(dǎo)致患者生命垂危

□ I類：差錯導(dǎo)致患者死亡

□ 其他______

患者傷害情況： □ 死亡（直接死因）： 死亡時間：年 月 日

□ 搶救（措施）：□ 殘疾（部位、程度）：□ 暫時傷害（部位、程度）：（恢復(fù)過程）： □住院治療 □門診隨訪治療 □自行恢復(fù)□ 無明顯傷害

引發(fā)差錯的因素：□選錯藥 □處方辨認(rèn)不清 □縮寫 □藥名相似 □外觀相似 □分裝 □稀釋 □標(biāo)簽 □其他：

發(fā)生差錯的場所：□病房藥房 □門診或社區(qū)藥房 □診所 □護(hù)士站 □患者家中 其他______ 引起差錯的工作人員職位：□初級藥師 □中級藥師 □高級藥師 □護(hù)士 □醫(yī)師 其他______ 其他與差錯相關(guān)的工作人員：□初級藥師 □中級藥師 □高級藥師 □護(hù)士 □醫(yī)師 其他______

發(fā)現(xiàn)差錯的人員職位：□初級藥師 □中級藥師 □高級藥師 □護(hù)士 □醫(yī)師 □患者 其他______

差錯是如何發(fā)現(xiàn)或避免的：

患者年齡：

性別： □男 □女 診斷：

差錯相關(guān)藥品： 商品名：

通用名： 生產(chǎn)廠家：

劑型：

包裝容器大小：

劑量 / 濃度： 包裝類型：

是否能夠提供藥品標(biāo)簽、處方復(fù)印件等資料：□是 □否 其他______ 差錯發(fā)生的經(jīng)過：請簡述事件經(jīng)過、后果、相關(guān)人員職位、工作環(huán)境（如藥品條形碼、工作人員換班、缺少24小時制藥房、藥品存放條件等）

對預(yù)防類似差錯發(fā)生的建議：

制表：中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會

報 表 說 明

用藥差錯在任何時候都是客觀存在的，其發(fā)生原因有操作者個人因素，也無疑蘊(yùn)涵著管理體系的某些疏漏。用藥差錯報告系統(tǒng)屬于本學(xué)科專業(yè)人事共享資源，旨在從個案經(jīng)驗中提煉出系統(tǒng)性問題所在，進(jìn)而提出相應(yīng)的預(yù)防差錯建議，以期規(guī)范行業(yè)、警示同道、受益患者。系統(tǒng)的建立與完善有賴于全體藥師以及醫(yī)護(hù)人員的通力合作，也將為大家提供一個交流與分享安全用藥信息的平臺。填寫報表者可信賴以下承諾：

? 自愿報告。報告內(nèi)容不作為糾紛和處罰的依據(jù)；

? 個人信息保密。系統(tǒng)不收集個人姓名、出生日期、工作單位名稱等。用藥差錯報告系統(tǒng)收集下述情況的差錯和差錯傾向： ? 處方、抄寫醫(yī)囑、調(diào)劑、發(fā)藥、購買、用藥過程等；

? 藥名、有效成分、劑量、濃度、劑型、給藥方法、給藥時間、給藥間隔、療程等； ? 藥品命名、包裝容器、包裝外觀、包裝大小、儲存條件等； ? 過期藥品； ? 用藥指導(dǎo)、標(biāo)簽等。報告方式：

? 電子郵箱：changming99@sohu.com 5

? 傳真報告：010-64222955 ? 電話報告：010-64222955 意見反饋：

收到報告后，系統(tǒng)將定期組織專家對報告進(jìn)行分析與評判，定期通過網(wǎng)站發(fā)布“預(yù)防用藥差錯警報”，同時向報告者反饋意見，并給予適當(dāng)?shù)某曛x（或發(fā)給證書）。

第四篇：用藥差錯的原因及防范

用藥差錯的原因及防范

用藥差錯是指藥物應(yīng)用過程中可能發(fā)生的錯誤，可發(fā)生在藥物選擇、處方、配方、標(biāo)簽、包裝、發(fā)藥、服用和監(jiān)測過程中。用藥差錯是客觀存在的，發(fā)生原因有操作者個人因素，也存在管理體系的漏洞。發(fā)生用藥差錯與醫(yī)生醫(yī)囑、處

[方書寫、藥品調(diào)配、藥品應(yīng)用這三個主要環(huán)節(jié)有關(guān)發(fā)生差錯的主要原因。

用藥是一項非獨立的治療性操作，是實踐中重要的一環(huán)，是醫(yī)、藥、護(hù)最重要的工作之一。用藥過程的參與者有醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護(hù)人、護(hù)士與相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。

[2]1．醫(yī)師開方差錯

1.1書寫差錯，如將藥名、劑量、劑型、用量、給藥途徑及次數(shù)寫錯或出現(xiàn)筆誤。

1.2對所用藥品不熟，如同一藥物的不同商品名，同類藥物的不同品種，造成重復(fù)用藥。

1.3對藥物劑型不熟悉造成用法錯誤，如腸溶片、緩釋片掰開服。

1.4不熟悉藥物不良反應(yīng)和配伍禁忌、超劑量用藥等。1.5醫(yī)師對用藥政策不了解如醫(yī)療保險患者超范圍用藥等。

[3]2.藥師調(diào)配差錯

2．1責(zé)任心不強(qiáng)，不按照操作規(guī)程、核對制度配方，紀(jì)律松散，勞動態(tài)度不嚴(yán)肅造成的，疲勞上班、注意力不集中，受周圍環(huán)境影響等都可能配錯藥。

2.1.1調(diào)配雖有核對，核對藥師流于形式而造成發(fā)藥錯誤，甚至配發(fā)過期變質(zhì)的藥品。

2.1.2核對與交代不清 如每次5mg易使患者及家屬誤為每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，藥師在藥袋上誤寫成每天3次，每次1片，易出現(xiàn)用藥錯誤。

2.1.3專業(yè)技術(shù)水平不高 專業(yè)知識薄弱求學(xué)階段沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)，對各種藥品的名稱、藥性、作用甚至外包裝等了解不多，掌握不全面，以致在給患者藥物時發(fā)生錯誤。2.2藥品名稱混亂：藥品的名稱、包裝、顏色、字跡相近，同藥異名、異藥同名、一藥多名或多劑型等，極易造成視覺差而出現(xiàn)發(fā)錯藥。

2.3組織管理不力，分工不明確，藥品擺放位置混亂調(diào)劑者粗心未核對而忙中出現(xiàn)差錯。

2.4藥品質(zhì)量 藥品出現(xiàn)過期變質(zhì)在配發(fā)時并未查對發(fā)現(xiàn)，引起患者投訴。

3.護(hù)士給藥差錯

[4]發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射居護(hù)理差錯的首位。主要表現(xiàn)：

3.1各種護(hù)理工作制度和措施如“三查七對” 執(zhí)行不到位，患者用藥張冠李戴或看錯藥名、劑量等。

3.2交接班不清，特殊藥物治療沒仔細(xì)的交班，接班后沒及時檢查是否還有其他的治療。特別是夜班注意力不集中易出差錯。

3.3處理醫(yī)囑錯誤居護(hù)理差錯的第二位，常見有藥名相混、時間劑量錯誤，早停或晚停，漏抄錯抄醫(yī)囑。主要是執(zhí)行護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)、查對不嚴(yán)所致。

3.4配藥不規(guī)范，粉針溶解不完全，抽吸殘余藥量較多，多次穿刺輸液瓶塞增加微粒污染。

3.5多數(shù)護(hù)士只注意本組藥物間的配伍而忽略相鄰兩組藥物的配伍禁忌。

4.患者用藥錯誤

患者依從性差，不遵醫(yī)囑，不按時按規(guī)定服藥致用藥差錯。發(fā)到患者手中的藥品，患者是否能正確使用，是醫(yī)藥工

[5]作者值得關(guān)注的問題。

4.1誤解醫(yī)囑將服用氫氧化鋁凝膠的醫(yī)囑每次“用前搖勻”誤解為“用前搖暈”。結(jié)果每次服藥前皆先把自己搖晃至頭暈?zāi)垦２欧帯?/p>

4.2不明用法如有的患者誤以為硬膠囊劑的外殼是包裝而傾出內(nèi)容物服用；將高錳酸鉀粉誤為內(nèi)服藥口服；把含漱液咽下等。4.3超劑量使用發(fā)給婦科患者的高錳酸鉀，每一紙袋為1g，有的患者誤為1次用1包。

4.4干燥劑當(dāng)藥服下盡管廠家包裝已經(jīng)標(biāo)明干燥劑，但吞服干燥劑的事情仍時有發(fā)生。

4.5不知劑量單位換算某些藥品的說明書專業(yè)性過強(qiáng)，如在藥品用法上標(biāo)注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辭勞苦返回討教換算問題。

4.6慢性病用藥問題，尤其老年人長期服藥，因記憶力差常出現(xiàn)漏服、錯服、多服藥品現(xiàn)象。

防范措施

防止用藥差錯首先要有醫(yī)師開出正確規(guī)范的處方或醫(yī)囑，防止藥師和護(hù)士誤解。藥師除必須正確調(diào)配外還具有責(zé)無旁貸的防止患者用錯藥的職責(zé)，護(hù)士承擔(dān)著臨床用藥和藥效監(jiān)控的責(zé)任。

1.醫(yī)師開方差錯防范

醫(yī)師應(yīng)全面收集應(yīng)該資料，注意廠商和醫(yī)藥雜志廣告宣傳的真實性，防止誤導(dǎo)錯誤用藥。

1.1應(yīng)全面掌握藥物治療新動態(tài)，多與藥師溝通；用藥要考慮患者生理、病理情況和藥物間的相互作用。

1.2處方、醫(yī)囑書寫應(yīng)規(guī)范、完整，字跡應(yīng)清晰易辨，以避免辨認(rèn)不清出現(xiàn)調(diào)配差錯。

1.3處方醫(yī)師多與患者交流，說明服藥應(yīng)注意的事項及需藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和觀測方法。

2.藥師調(diào)配差錯防范

2.1藥品的正確調(diào)配 要求藥師應(yīng)熟悉調(diào)配規(guī)程、用藥程序和安全配發(fā)，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對”制度。

2.1.2藥品擺放有序，包裝相似、讀音相似等應(yīng)分開擺放，是減少取藥差錯的重要防范措施。

2.1.2配齊一張?zhí)幏降乃幤泛笤偃∠乱粡執(zhí)幏剑鲎舟E潦草的處方應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系確認(rèn)后再配發(fā)防差錯。

2.1.3嚴(yán)格執(zhí)行審方制度，發(fā)藥前應(yīng)重復(fù)檢查原始取藥憑證，確保藥名、標(biāo)簽、包裝、數(shù)量、劑量無誤。

2.1.4采取柜臺式發(fā)藥，面對患者叫名發(fā)藥，對照處方逐一向交代用法并交藥到手，杜絕發(fā)錯藥。

2.1.5開設(shè)咨詢窗口，提供用藥咨詢服務(wù)如用藥注意事項、最佳用藥時間與方法、儲存等，防止用錯藥。

2.2藥師應(yīng)為臨床提供新的藥物治療學(xué)信息；定期開展

[6]合理用藥評估工作，發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥。

2.4貫徹預(yù)防為主、持續(xù)性改正的質(zhì)量管理方針，加強(qiáng)事前教育，事中督查與事后點評，做到賞罰分明。

3.護(hù)士給藥差錯防范

護(hù)士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把

[7,8]關(guān)人。護(hù)士在減少用藥差錯中起重要作用。

3.1認(rèn)真核查用藥醫(yī)囑和配伍變化及藥物相互作用等，加強(qiáng)與醫(yī)師或藥師的溝通，確保用藥安全有效。

3.2藥品使用前要認(rèn)真核對該醫(yī)囑劑量等是否正確，并核實患者的身分是否屬實。

3.3加強(qiáng)交流、耐心聽取和解答患者的問題，告知注意事項，了解用藥后的不良反應(yīng)及病情變化等。

3.4護(hù)士不能滿足于“執(zhí)行醫(yī)囑”，要熟悉藥品名稱、作用、用法、配伍、不良反應(yīng)的防范等等。

3.5強(qiáng)化護(hù)士的法律意識，提高風(fēng)險意識，加強(qiáng)對責(zé)任教育，定期進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核。

4.患者用藥錯誤防范

加強(qiáng)患者的用藥教育，為患者把好關(guān)。醫(yī)、護(hù)、藥應(yīng)重視與保證患者正確用藥問題，教會患者正確用藥。

4.1建立完善的規(guī)章制度，最重要的是發(fā)藥詳細(xì)交代用法等，尤其老年及農(nóng)民患者。

4.2藥師注意搜集研究患者用藥錯誤問題，做好提前預(yù)防即發(fā)藥交代，把工作落到實處。

4.3規(guī)范藥品說明書用詞，盡量做到通俗易懂。干燥劑可印上簡單易懂的圖案，使人看后一目了然。

第五篇：用藥差錯的原因及防范2

用藥差錯的原因及防范

【摘要】目的：了解醫(yī)、藥、護(hù)出現(xiàn)用藥差錯的情況,為提高我國整體用藥水平及進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理提供借鑒。方法：分析了用藥差錯的原因，提出了防止用藥差錯的措施及對策。結(jié)果與結(jié)論：用藥出錯危及患者的身體健康，導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。應(yīng)盡快完善用藥差錯控制管理辦法，加大管理力度，提高醫(yī)院整體用藥水平。

【關(guān)鍵詞】用藥差錯 處理措施 藥學(xué)服務(wù)

用藥差錯是指藥物應(yīng)用過程中可能發(fā)生的錯誤，可發(fā)生在藥物選擇、處方、配方、標(biāo)簽、包裝、發(fā)藥、服用和監(jiān)測過程中。用藥差錯是客觀存在的，發(fā)生原因有操作者個人因素，也存在管理體系的漏洞。發(fā)生

[1]用藥差錯與醫(yī)生醫(yī)囑、處方書寫、藥品調(diào)配、藥品應(yīng)用這三個主要環(huán)節(jié)有關(guān)。現(xiàn)就用藥差錯的原因及防范介紹如下。

發(fā)生差錯的主要原因

用藥是一項非獨立的治療性操作，是實踐中重要的一環(huán)，是醫(yī)、藥、護(hù)最重要的工作之一。用藥過程的參與者有醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護(hù)人、護(hù)士與相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。

1．醫(yī)師開方差錯[2]

1.1書寫差錯，如將藥名、劑量、劑型、用量、給藥途徑及次數(shù)寫錯或出現(xiàn)筆誤。

1.2對所用藥品不熟，如同一藥物的不同商品名，同類藥物的不同品種，造成重復(fù)用藥。1.3對藥物劑型不熟悉造成用法錯誤，如腸溶片、緩釋片掰開服。1.4不熟悉藥物不良反應(yīng)和配伍禁忌、超劑量用藥等。

1.5醫(yī)師對用藥政策不了解如醫(yī)療保險患者超范圍用藥等。

[3]2.藥師調(diào)配差錯

2．1責(zé)任心不強(qiáng)，不按照操作規(guī)程、核對制度配方，紀(jì)律松散，勞動態(tài)度不嚴(yán)肅造成的，疲勞上班、注意力不集中，受周圍環(huán)境影響等都可能配錯藥。

2.1.1調(diào)配雖有核對，核對藥師流于形式而造成發(fā)藥錯誤，甚至配發(fā)過期變質(zhì)的藥品。

2.1.2核對與交代不清 如每次5mg易使患者及家屬誤為每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，藥師在藥袋上誤寫成每天3次，每次1片，易出現(xiàn)用藥錯誤。

2.1.3專業(yè)技術(shù)水平不高 專業(yè)知識薄弱求學(xué)階段沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)，對各種藥品的名稱、藥性、作用甚至外包裝等了解不多，掌握不全面，以致在給患者藥物時發(fā)生錯誤。

2.2藥品名稱混亂：藥品的名稱、包裝、顏色、字跡相近，同藥異名、異藥同名、一藥多名或多劑型等，極易造成視覺差而出現(xiàn)發(fā)錯藥。

2.3組織管理不力，分工不明確，藥品擺放位置混亂調(diào)劑者粗心未核對而忙中出現(xiàn)差錯。2.4藥品質(zhì)量 藥品出現(xiàn)過期變質(zhì)在配發(fā)時并未查對發(fā)現(xiàn)，引起患者投訴。3.護(hù)士給藥差錯

發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射居護(hù)理差錯的首位[4]。主要表現(xiàn)：

3.1各種護(hù)理工作制度和措施如“三查七對” 執(zhí)行不到位，患者用藥張冠李戴或看錯藥名、劑量等。3.2交接班不清，特殊藥物治療沒仔細(xì)的交班，接班后沒及時檢查是否還有其他的治療。特別是夜班注意力不集中易出差錯。如漏發(fā)藥、漏注射的時間多發(fā)生在14時、2O時、24時。

3.3處理醫(yī)囑錯誤居護(hù)理差錯的第二位，常見有藥名相混、時間劑量錯誤，早停或晚停，漏抄錯抄醫(yī)囑。主要是執(zhí)行護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)、查對不嚴(yán)所致。

3.4配藥不規(guī)范，粉針溶解不完全，抽吸殘余藥量較多，多次穿刺輸液瓶塞增加微粒污染。3.5多數(shù)護(hù)士只注意本組藥物間的配伍而忽略相鄰兩組藥物的配伍禁忌。4.患者用藥錯誤

患者依從性差，不遵醫(yī)囑，不按時按規(guī)定服藥致用藥差錯。發(fā)到患者手中的藥品，患者是否能正確使用，是醫(yī)藥工作者值得關(guān)注的問題[5]。

4.1誤解醫(yī)囑將服用氫氧化鋁凝膠的醫(yī)囑每次“用前搖勻”誤解為“用前搖暈”。結(jié)果每次服藥前皆先把自己搖晃至頭暈?zāi)垦２欧帯?/p>

4.2不明用法如有的患者誤以為硬膠囊劑的外殼是包裝而傾出內(nèi)容物服用；將高錳酸鉀粉誤為內(nèi)服藥口服；把含漱液咽下等。

4.3超劑量使用發(fā)給婦科患者的高錳酸鉀，每一紙袋為1g，有的患者誤為1次用1包。4.4干燥劑當(dāng)藥服下盡管廠家包裝已經(jīng)標(biāo)明干燥劑，但吞服干燥劑的事情仍時有發(fā)生。4.5不知劑量單位換算某些藥品的說明書專業(yè)性過強(qiáng)，如在藥品用法上標(biāo)注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辭勞苦返回討教換算問題。

4.6慢性病用藥問題，尤其老年人長期服藥，因記憶力差常出現(xiàn)漏服、錯服、多服藥品現(xiàn)象。防范措施

防止用藥差錯首先要有醫(yī)師開出正確規(guī)范的處方或醫(yī)囑，防止藥師和護(hù)士誤解。藥師除必須正確調(diào)配外還具有責(zé)無旁貸的防止患者用錯藥的職責(zé)，護(hù)士承擔(dān)著臨床用藥和藥效監(jiān)控的責(zé)任。

1.醫(yī)師開方差錯防范

醫(yī)師應(yīng)全面收集應(yīng)該資料，注意廠商和醫(yī)藥雜志廣告宣傳的真實性，防止誤導(dǎo)錯誤用藥。1.1應(yīng)全面掌握藥物治療新動態(tài)，多與藥師溝通；用藥要考慮患者生理、病理情況和藥物間的相互作用。1.2處方、醫(yī)囑書寫應(yīng)規(guī)范、完整，字跡應(yīng)清晰易辨，以避免辨認(rèn)不清出現(xiàn)調(diào)配差錯。

1.3處方醫(yī)師多與患者交流，說明服藥應(yīng)注意的事項及需藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和觀測方法。2.藥師調(diào)配差錯防范

2.1藥品的正確調(diào)配 要求藥師應(yīng)熟悉調(diào)配規(guī)程、用藥程序和安全配發(fā)，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對”制度。2.1.2藥品擺放有序，包裝相似、讀音相似等應(yīng)分開擺放，是減少取藥差錯的重要防范措施。

2.1.2配齊一張?zhí)幏降乃幤泛笤偃∠乱粡執(zhí)幏剑鲎舟E潦草的處方應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系確認(rèn)后再配發(fā)防差錯。2.1.3嚴(yán)格執(zhí)行審方制度，發(fā)藥前應(yīng)重復(fù)檢查原始取藥憑證，確保藥名、標(biāo)簽、包裝、數(shù)量、劑量無誤。2.1.4采取柜臺式發(fā)藥，面對患者叫名發(fā)藥，對照處方逐一向交代用法并交藥到手，杜絕發(fā)錯藥。2.1.5開設(shè)咨詢窗口，提供用藥咨詢服務(wù)如用藥注意事項、最佳用藥時間與方法、儲存等，防止用錯藥。

[6]2.2藥師應(yīng)為臨床提供新的藥物治療學(xué)信息；定期開展合理用藥評估工作，發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥。2.4貫徹預(yù)防為主、持續(xù)性改正的質(zhì)量管理方針，加強(qiáng)事前教育，事中督查與事后點評，做到賞罰分明。3.護(hù)士給藥差錯防范

護(hù)士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關(guān)人。護(hù)士在減少用藥差錯中起重要作用[7,8]。3.1認(rèn)真核查用藥醫(yī)囑和配伍變化及藥物相互作用等，加強(qiáng)與醫(yī)師或藥師的溝通，確保用藥安全有效。3.2藥品使用前要認(rèn)真核對該醫(yī)囑劑量等是否正確，并核實患者的身分是否屬實。

3.3加強(qiáng)交流、耐心聽取和解答患者的問題，告知注意事項，了解用藥后的不良反應(yīng)及病情變化等。3.4護(hù)士不能滿足于“執(zhí)行醫(yī)囑”，要熟悉藥品名稱、作用、用法、配伍、不良反應(yīng)的防范等等。3.5強(qiáng)化護(hù)士的法律意識，提高風(fēng)險意識，加強(qiáng)對責(zé)任教育，定期進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核。4.患者用藥錯誤防范 加強(qiáng)患者的用藥教育，為患者把好關(guān)。醫(yī)、護(hù)、藥應(yīng)重視與保證患者正確用藥問題，教會患者正確用藥。4.1建立完善的規(guī)章制度，最重要的是發(fā)藥詳細(xì)交代用法等，尤其老年及農(nóng)民患者。

4.2藥師注意搜集研究患者用藥錯誤問題，做好提前預(yù)防即發(fā)藥交代，把工作落到實處。

4.3規(guī)范藥品說明書用詞，盡量做到通俗易懂。干燥劑可印上簡單易懂的圖案，使人看后一目了然。小結(jié)

避免用藥差錯，落實合理用藥是各國都未能解決的社會與學(xué)術(shù)問題。市場化與放任必然導(dǎo)致用藥差錯的泛濫。因此，管理者和醫(yī)務(wù)界必須高度重視用藥安全，減少或避免用藥差錯，自覺遵循醫(yī)藥法律法規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)工作責(zé)任心，不斷提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，全員參與和個人內(nèi)因、外因的充分調(diào)動才能最大限度地杜絕用藥差錯的發(fā)生，真正成為“保存生命，減輕病痛、促進(jìn)健康”的使者。

【參考文獻(xiàn)】

[1]蔡溱，胡晉紅.美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師學(xué)會對醫(yī)院預(yù)防藥物治療差錯的指導(dǎo)原則[J],藥學(xué)服務(wù)與研究,2005,5(2)206.[2]李艷萍,門艷艷,黃麗萍.病房工作站醫(yī)囑信息常見錯誤原因及防范對策[J].醫(yī)學(xué)信息.2002.15(5):291.[3]李琦.門診藥房調(diào)配處方差錯的原因及防止[J].藥學(xué)實踐雜志,2005,23(3):3.[4]唐玉平.1 4起護(hù)理差錯原因分析及防范措施[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005, 26(10):1220.[5]耿廣軍.注意門診患者用藥中的錯誤 [J],藥學(xué)實踐雜志,2000, 18(3):65.[6]羅仁杰.醫(yī)院藥物差錯原因分析與防范[J].中國誤診學(xué)雜志,2005, 5(l4):2779.[7]常星艷.從法律角度對護(hù)生實習(xí)差錯原因分析及對策[J].中國誤診學(xué)雜志，2003，3(6)：946-947.[8]肖志榮，孫穎.手術(shù)室藥品及人員管理差錯事故與對策[J].中國誤診學(xué)雜志，2003，3(6)：943.