第一篇：護理制度

護理技術操作常見并發癥及預防 患者入出院服務流程及服務規范 各科室工作流程

各科疾病護理常規

護理健康教育

護理應急預案、告知程序 護理質量標準及評價標準 護理人員職責

護理工作制度

護理文件書寫規范

護理風險管理

護理質量管理實施方案 緊急狀態下護士調配方案 護理人員在職培訓計劃 護理工作計劃

護理文件發放與回收登記 各科每日一題業務學習試題 護理人員培訓安排及注到表 護理部管理查房

護理不良事件登記與討論記錄 護理安全小組活動記錄 緊急狀態下護士調配記錄 護理隱患與缺陷討論分析 護士長例會記錄

中層干部會議記錄

護理人員理論技能考核登記 護理質量管理委員會會議記錄 護理學分冊

基礎護理學

臨床技術操作規范

第二篇：護理制度

（一）負責制定本護理單元的工作計劃、培訓計劃和質量管理實施方案，并組織落實。

（二）負責本護理單元的績效管理和護士等級對應分層使用。

（三）負責院、科各項工作計劃實施和落實。

（四）崗位職責要求檢查各班崗位工作，參加護士交接班，及時發現解決護理工作中的問題。

1.綜合檢查：護理人員儀容儀表，工作態度。

2.確保急診流水搶救設備完好、藥品齊全、消毒隔離規范、物資供應充足、傳染病管理符合要求。

3.具體職責

周一：檢查分診護士分診登記工作，要求欄目填寫齊全、整齊，傳染病報卡，搶救報表填寫符合要求。

周二：重點檢查，搶救物品完好率達100％，搶救用物齊全，性能良好，應急使用。搶救藥品齊全、不丟失，設備良好，搶救登記填寫情況。

周三：檢查各診區、治療室、綜合室，工作場所的消毒隔離工作要求，消毒液配制符合要求，定時更換，檢查護士熟知消毒液的配制及消毒方法，檢查各種登記是否填寫齊全，符合要求。

周四：檢查治療班、副班崗位職責完成情況。

周五：參加全科大交班，全面檢查主班、搶救、治療、副班的工作完成情況。檢查護理員工作情況，以確保工作質量。

4.重點工作

周一：檢查物資準備情況及物資管理情況。

周二、四：組織本護士站的業務學習，護士考核工作。

周三：完善護士長的各種表格書寫及文件書寫。

周五：完善文件書寫，總結本周工作，完成下周工作計劃。

（五）護士培養

1.制定本護士站的教學計劃和培訓計劃，針對專業發展和質量要求對護士進行重點培訓，包括：制度落實教育，質量標準教育，專業技術教育。

2.崗位職責教育和培養。

3.落實一年護士的培養計劃，認真完成一年護士的崗位教育。

4.注意急救技術的培訓。

十二、急診觀察室護士長崗位職責

（一）負責制定本護理單元的工作計劃、培訓計劃和質量管理實施方案，并組織落實。

（二）負責本護理單元的績效管理和護士等級對應分層使用。

（三）負責院、科各項工作計劃實施和落實。

（四）要求上午深入基層，檢查各班崗位工作，參加護士交接班及時發現解決護理工作中的問題。

1.綜合檢查：護理人員儀容儀表，工作態度。

2.具體職責

周一：檢查主班工作，包括物品管理，登記是否齊全，檢查填寫是否清楚，各種報表是否及時上報。

周二：檢查搶救設備、急救車，搶救儀器是否能應急使用、定點放置完好無損，登記是否齊全。

周三：檢查觀察室護理質量，護士是否定時巡視，按時翻身，病人床單位是否用物齊全，完好無損。

周四：檢查消毒隔離，各項填寫是否齊全。消毒方法是否符合要求、達標；各種護理用物是否清潔、干凈、無塵土。

周五：檢查各種崗位護士崗位職責完成情況，以確保工作質量。

3.重點工作：

周一：清點物資，做好物資管理工作。

周二、四：組織本班護士業務學習及業務考核工作。

周三：完善各種護士長的表格書寫及文件書寫。

周五：完善文件書寫，總結本周工作，完成下周工作計劃。

（五）護士培養

1.制定本護士站的教學計劃和培訓計劃，針對專業發展和質量要求，對護士進行重點培訓，包括：制度落實教育，質量標準教育，專業技術教育。

2.崗位職責教育和培養。

3.落實一年護士的培養計劃，認真完成一年護士的崗位教育。

4.注意急救技術的培訓。

十三、ICU護士長崗位職責

（一）在科主任、護理部主任、科護士長的領導下工作，制定ICU護理工作計劃，負責病房護理工作組織管理和業務技術管理工作。

（二）不斷健全和完善各種護理工作制度。

（三）病區護理管理工作和護士長管理文件書寫符合護理部要求。

（四）深入病房，與護士一起做好臨床護理、危重癥病人的護理及基礎護理。

（五）具有一定的組織管理能力，協助科主任、科護士長做好病區管理，注意協調上下級、醫護患及與其他科室的關系，保證本科室護理工作正常運轉。

（六）對危重、疑難患者病情進行分析判斷，合理調配人員，積極組織并參加搶救工作。

（七）對新技術、新業務及時組織教學。

（八）每周參加科主任查房及疑難病例討論，定期組織護理查房和護理教學查房。

（九）組織護理人員的學習和培訓考核工作，對本科室不同層次、不同水平的護士進行分層次培養，充分發揮其優勢和潛能。

（十）努力開展護理科研和護理新業務、新技術。

（十一）以臨床工作為重點，深入病房，檢查護理質量，及時發現解決問題。

（十二）定時征求病人意見，做好衛生宣教，保持病區整齊、安靜、有序。

（十三）按需領取本科室醫療和辦公用品，杜絕浪費。

十四、產房護士長崗位職責

（一）在科主任、護理部主任、科護士長領導下，制定產房護理工作計劃，并組織實施。

（二）制定和完善產房分娩期護理常規、崗位職責、制度，督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，做好產房消毒隔離工作。

（三）參加并指導產婦分娩期急危重病人的搶救。

（四）督促和檢查各種搶救用品、設備和手術用品，使之處于完好備用狀態，隨時應對各種搶救和應急手術。

（五）檢查醫囑及護理措施的執行情況，加強醫護配合，保證母嬰安全，嚴防差錯及事故發生。對本病區發生的護理事故、差錯，及時報告并查明原因，吸取教訓，妥善處理。

（六）定期對產房護士組織學習和業務培訓，結合助產工作要求及業務發展進行專項培訓，使之適應助產工作的特殊需求。

（七）有計劃的對進入產房的新同志進行技術培訓與考核。

（八）有計劃的對新畢業醫生和進修人員進行助產培訓，完成護理教學工作。

（九）做好產科專項管理：《出生證管理》、《分娩登記管理》、《流動人口出生管理》、《新生兒出生缺陷管理》、《圍產兒出生及結局管理》、《分娩產婦HIV季報表管理》，每月將上述內容填寫報表，送至相應上級部門。

（十）負責出生證明的補辦。

十五、血液凈化中心護士長崗位職責

（一）在科主任和科護士長領導下，根據護理部及科內計劃，結合實際組織實施。

（二）負責檢查各班護士的護理工作，參加并指導大搶救工作。

（三）督促各班護士嚴格執行各項規章制度及技術操作規程，有計劃地檢查護理質量，醫囑執行情況，嚴防差錯事故。

（四）做好透析中心的管理工作，包括：

1.合理分工，保持透析室環境的整齊、安靜、安全。

2.各類搶救設備專人管理，定期檢查，定點放置，保證應急使用。

3.藥品管理，每日清點，及時補充透析耗材及用物。

4.督促衛生員，做好保潔工作；督促護理員做好協助護理工作。

5.檢查技師工作，保證水處理及透析機的正常運轉。

6.做好醫療保險的收費及物價工作。

（五）帶領護理人員業務學習及技術訓練，積極開展新技術。新業務及護理科研工作。

（六）負責指導和管理實習、進修人員，五年以上護師或主管護師擔任教學工作。

（七）定期召開工休座談會，聽取對醫療、護理等方面的意見，研究改進工作。

十六、配液中心護士長崗位職責

（一）在護理部、科護士長及配液中心主任的領導下，負責管理配液中心護理人員的工作。

（二）對配液中心的護士進行規章制度、崗位職責、工作流程、配液工作的培訓指導、考核和監督工作。

（三）嚴格執行查對和交接班制度，檢查配置過程中各個環節質量，嚴格把關，杜絕差錯發生。

（四）負責配液中心的人員安排及考勤工作。

（五）負責檢查一次性物品的消毒、處理情況，進行物品表面培養、空氣培養及配置間的各項監測。

（六）負責配液中心與各病區的協調工作，發現問題及時溝通解決。

（七）協調護理人員與藥師的工作關系。

（八）檢查、監督、指導衛生員工作。

（九）負責本科室科研計劃的落實。

十七、導管室護士長崗位職責

（一）在護理部、科主任和科護士長的領導下，負責導管室的行政管理、護理業務、教學培訓、科研及對外的協調工作。

（二）有計劃的安排護理工作，根據工作需要和護理人員情況協調安排各種手術，進行科學分工。

（三）參加重大，疑難病例和死亡病例的討論，組織疑難危重和意外病人的搶救護理工作。

（四）實施全面質量管理，督促檢查各級護理人員及衛生員執行規章制度的情況，并予以指導。了解各個護理崗位工作情況，發現問題及時處理，防止差錯事故的發生。

（五）定期檢查急救物品、貴重儀器。使之處于備用狀態。

（六）負責檢查院內感染控制工作執行情況，按規定做好導管室無菌監測。

（七）實施繼續教育，針對不同對象組織業務學習，定期組織考核。

（八）負責組織本室新技術，新業務配合準備和實施工作，了解國內外醫學護理發展動態，積極引進新業務技術，不斷提高專科護理水平。

（九）負責指導各類物資的管理，包括藥品、器械、儀器、表格文具、敷料、被服、日用品等的領取，保管，檢查和維修，如有損壞或遺失，應查明原因，并提出處理意見。

（十）定期召開導管室護理會；定期征求其他部門意見和要求。

（十一）負責衛生員教育和培訓，定期檢查衛生員工作質量。

第二章

各級護理技術職稱崗位職責

一、主任（副主任）護師崗位職責

（一）在護理部和（科）護士長領導下，指導本科護理技術、護理教學和科研。

（二）檢查、指導本科危重癥患者護理計劃的制定，并指導低年資護士對于護理措施的落實及效果評價。

（三）及時了解國內、外本專科護理發展動態，積極開展專科護理新技術、新業務，成為本專科護理學術帶頭人。

（四）主持本科護理業務查房，提高全科護理業務水平。

（五）參加醫院有關護理缺陷的討論、鑒定工作，并提出整改措施。

（六）指導護理本科生及專科生的臨床實習，承擔課程授課、臨床帶教、擬定教學計劃、編寫教材等工作。

（七）組織、指導在職護士的業務學習及開展護理科研，承擔對具有高級技術職稱護理人員專業技能培養。

（八）對全院護理人員結構、隊伍建設、業務技術管理和科研管理提出指導性意見、參與審定、評價護理論文和護理科研課題、護理技術革新的工作。

（九）每年至少撰寫護理科研論文一篇。

二、主管護師崗位職責

（一）在護士長領導下及主任（副主任）護師指導下工作。

（二）每日參加本科室晨會交班，并參加病房日常護理工作。

（三）協助護士長解決本科護理業務上的疑難問題，指導護師定危、重癥患者護理計劃及完成護理措施的落實。

（四）對本科室護理缺陷問題進行分析，提出護理防范措施，并協助護士長開展相關培訓。

（五）協助護士長完成對本科護師、護士進行護理業務技術培訓，制定培訓計劃，擔任科內護理理論小講課，對本科護師、護士進行護理技術操作考核。

（六）主動掌握護理新技術、新業務、新理論。協助護士長及時制訂或修訂專科護理常規。

（七）協助護士長做好行政管理和隊伍建設工作。

（八）開展護理科研或技術革新，積極撰寫護理論文。

（九）積極參加院、科各項繼續教育活動，每年繼續教育學分達標。

三、護師崗位職責

（一）在護士長領導下和主管護師以上人員指導下工作。

（二）參加科內各項臨床護理工作實踐，正確執行醫囑及各項護理技術操作規程，并指導護士完成各項護理工作。

（三）認真落實危、重癥患者的臨床護理工作。

（四）參加科內護理業務查房。

（五）積極參加護理科研或技術革新工作，積極撰寫護理論文。

（六）參與科內護理缺陷問題的討論，提出防范措施及改進建議。

（七）不斷學習新的護理理論，充實、強化自己，將知識更好的運用于患者的護理工作中，繼續教育學分達標。

四、護士崗位職責

（一）在護士長領導及護師以上人員指導下進行工作。

（二）參加科內各項臨床護理工作實踐，正確執行醫囑及各項護理技術操作規程。

（三）嚴格遵守查對制度及交接班制度，防止差錯、事故發生。

（四）準確、及時完成各項護理工作，將護理措施真正落實到患者身上。

（五）正確、及時采集患者各種標本。

（六）認真做好危重癥患者的搶救工作。

（七）及時向患者進行有針對性的健康教育，聽取患者對醫院各項工作的意見和建議。

（八）協助及配合護士長做好各項科內日常工作。

（九）積極參加院、科各項在職繼續教育活動。

（十）指導護工、護理員、配膳員及保潔員工作。

五、未注冊護士崗位職責

（一）認真執行《護理執業人員資質準入管理規定》。

（二）認真執行《未注冊護士工作質量標準》、《護理執業人員資質準入管理規定》、《護士行為管理規范》。

（三）在執業注冊護士的帶領下參與護理活動，以生活護理為主。

（四）畢業滿三個月，理論考試和技術操作考核合格后在執業注冊護士的指導下參與臨床護理工作，但不能獨立進行治療、侵入性操作和處理醫囑，不能獨立值班。

（五）通過國家統一護士執業資格考試，經執業注冊取得護士執業證書，依法具備護士執業資格，在臨床工作實踐滿半年后，經過考核合格后可獨立值班。

第三章

各護理班次崗位職責

一、責任組長（主責護士）崗位職責

（一）落實責任制護理，責任組長（主責護士）平均負責6—8名患者及危重癥患者的護理。

（二）根據患者病情和分級護理標準，按時巡視認真觀察患者病情變化，病及時與主管醫生溝通，護理記錄準確、及時。

（三）掌握所負責患者數量、姓名、主要診斷、護理級別與自理能力、病情變化、觀察重點、治療要點、飲食和營養狀況以及護理要點、心理狀況等。能夠與主管醫師溝通、配合，參與醫生查房。

（四）根據護理級別和自理能力評估患者生活護理需求，按照護理服務內容，給予和幫助患者生活護理滿足其需求，同時做到“六潔四無”，包括口腔、頭發、手足、皮膚、會陰及床單位的整潔。

（五）遵醫囑及時正確實施治療、用藥，給予護理措施，并觀察其效果和不良反應。

（六）根據患者病情正確實施專科護理：如壓瘡護理、管路護理、氣道護理、圍手術期護理等。

（七）針對患者特點進行疾病相關知識的健康教育和出入院指導。

（八）及時與患者溝通，了解其心理狀態，做好心理護理。

（九）落實安全護理措施，對高危患者進行壓瘡、跌倒、墜床等風險評估，并給予相應的護理措施。

（十）協助并指導低年資護士完成治療、專科護理工作。

（十一）完成責任護士上周重點工作。

（十二）掌握和認真執行醫院感染的防控措施。

二、責任班護士崗位職責

（一）落實責任制護理，平均負責6—8名患者的護理。

（二）保持所管病室整潔、安靜、物品陳設符合要求。

（三）負責所管患者的常規及臨時治療和護理工作。

（四）負責核對及準備當日靜脈輸液、肌肉注射藥品。

（五）接收新入院患者，做好入院宣教。

（六）定時巡視病房，觀察患者的病情變化，及時向醫生匯報并做好護理記錄。

（七）掌握所負責患者數量、姓名、主要診斷、護理級別與自理能力、病情變化、觀察重點、治療要點、飲食和營養狀況以及護理要點、心理狀況等。能夠與主管醫師溝通、配合，參與醫生查房。

（八）各種護理標記齊全，病人一覽卡及床頭卡上的護理級別標記一致。

（九）按時發放體溫計，回收并準確記錄。

（十）及時、正確執行醫囑，認真進行三查八對，準確完成各項治療和護理，觀察治療及護理效果，如有異常及時通知醫生并做好相關記錄。

（十一）嚴格執行交接班制度，做好床頭交接班。

（十二）認真書寫護理記錄，做到及時、準確、連續、真實、完整。

（十三）負責所管患者健康教育。

（十四）協助主班查對醫囑。

（十五）做好患者的出院指導，包括出院手續的辦理及復查治療工作。

（十六）及時與患者溝通，做好與檢查相關的宣教工作。

（十七）負責患者中藥的核對及發放，做好三查八對。

（十八）定時發口服藥，做到服藥到口，并做好相關健康宣教。

（十九）通知次日特殊檢查患者做好相關準備。

三、主班護士崗位職責

（一）協助護士長做好病房管理工作，護士長外出時，代理做好護士長的工作，并做好對外聯系及協調工作。

（二）負責醫囑處理、核對與打印，及時通知責任護士執行相關醫囑，必要時親自執行。

（三）檢查責任班與連班工作，了解各項護理工作的執行和落實情況。

（四）負責出院患者住院期間費用核對工作。

（五）督促各班及時留取化驗標本，負責檢查夜班標本留取情況。

（六）負責領取和核對全日用藥。

（七）負責病區每日的醫囑核對工作，負責核對夜班醫囑，并檢查夜班醫囑完成情況。

（八）負責護士站的衛生，保持護士長干凈。整潔。

（九）負責清點冰箱內物品及藥品、搶救車物品及藥品、毒麻藥品、無菌用品并登記，保持清潔整齊，無私人物品，定期整理。

（十）負責患者外出檢查，并督促外送人員及時接送患者、（十一）檢查物資儲備。

四、連班護士崗位職責

（一）負責病室的安靜，督促患者午睡，以保證睡眠。

（二）負責治療室衛生，保持治療室干凈、整潔、物品擺放有序i，定位放置，按時消毒。

（三）負責病區患者的常規及臨時治療和護理工作。及時、正確執行醫囑，認真進行三查八對，并密切觀察治療及護理效果，如有異常及時通知醫生并做好相關記錄。

（四）接收新入院患者，做好入院宣教。

（五）定時巡視病房，觀察患者的病情變化，及時向醫生匯報并做好護理記錄、（六）執行床頭交接班制度。

五、小夜班護士崗位職責

（一）執行床頭交接班制度，清點患者人數，掌握患者病情。

（二）清點交接用物、毒麻藥品和搶救藥品等。

（三）負責夜間病房的管理工作，保持病室安靜整潔，督促探視者離開病房，按時熄燈，拉窗簾。

（四）按時巡視病房，觀察病情變化及患者輸液情況、睡眠情況，遇患者病情變化及時報告醫生，并作好記錄，不得延誤及擅自處理。

（五）為患者做好晚間生活護理。

（六）按時測量T、P、R、BP并記錄。

（七）按時發放晚間口服藥，做好三查八對。做次日特殊檢查準備工作。

（八）準確記錄出入量。

（九）負責接收新患者，做好入院宣教及相應的治療護理。

（十）核對次日晨口服藥及化驗、檢查，并做好準備。

（十一）做次日特殊檢查準備工作。

（十二）與大夜班護士交班。

六、大夜班護士崗位職責

（一）負責夜間病房的管理工作，清點用物、患者人數，執行交接班工作制度，危重患者床頭交接。

（二）了解病區患者病情，觀察病情變化及睡眠狀況，如遇病情變化及時報告醫生并記錄，不得延誤及擅自處理。

（三）負責治療室、處置室、護士站清潔衛生工作，更換浸泡物品的消毒液。

（四）負責完成常規治療，做好三查八對。

（五）取血化驗，收集標本，做好特殊檢查的各項準備工作。

（六）按時發體溫表，收回并準確記錄。

（七）做好患者晨間護理工作，檢查進食情況。

（八）進行晨間病房整理，保持病區干凈、整潔。

（九）準備記錄出入量，并匯總記錄于體溫單及護理記錄單上。

（十）認真書寫護理記錄單，與白班護士交班。

第三篇：護理制度

第四章 護理工作制度

第一節

消毒隔離制度

【制度】

1.醫院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進入食堂、圖書館、會議室、行政辦公室及其他公共場所。

2.嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。診療護理處置前后要洗手，執行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

3.常規器械消毒滅菌合格率100％，無菌持物鑷浸泡符合要求，消毒液每周更換2次，無菌持物鑷每周更換一次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。

4.無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為7天。

5.消毒用碘酊及酒精注明濃度并每日更換，消毒瓶應加蓋并每周消毒1次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。

6.消毒柜清潔干燥，柜內消毒液每周更換一次，要標明更換時間、消毒液名稱及濃度。冰箱每周消毒保養1次，物品放置有序，無過期物品。

7.治療室、換藥室區分有菌區和無菌區，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。

8.病室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監護室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養和監測1次。紫外線消毒要有時間登記與強度監測，監測不合格的要及時采取相應措施，超過1000小時更換。

9.便器每次用后消毒，消毒池加蓋，消毒液應保持有效濃度并有標牌。

10.厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。

11.凡一次性醫療衛生用品使用后，必須先浸泡、消毒后進行毀形和無害處理。

12.醫務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉院、死亡病人床單應進行終末處理。

13.口腔科和放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科的牙鉆消毒必須采用對乙肝病毒有效的消毒方法。

14.對麻醉機的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機導管、吸痰器、霧化器等，均應進行嚴格消毒滅菌處理。

15.各種內窺鏡的清洗、消毒要徹底，并定期做細菌培養，接觸乙肝病人的內窺鏡應進行特殊處理。

16.門診化驗單一律要經消毒后才能發出。

17.門診應設傳染病隔離診室，一旦發現或疑有傳染病員應立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。【監督檢查】

1.護理部設消毒隔離質控小組，由護理部主任或副主任擔任組長，科護士長、護士擔任組員，在醫院感染管理委員會指導下開展工作，協助醫院感染科對醫務人員進行有關控制感染的消毒、滅菌、隔離技術培訓，要有活動內容記錄。

2.各科室應有一名經過培訓的醫院感染監控護士，在護士長和醫院感染管理專職人員領導下完成規定的各項消毒滅菌檢測工作，并按要求作好記錄。

3.各科消毒隔離制度上墻，制定統一“消毒隔離質量檢查評分表”按百分制計分，由護理部組織每月全面檢查一次；有科護士長、病區護士長每周檢查的重點內容及時間記錄；對抽查、監測中存在的感染因素，薄弱環節有分析和改進措施，有“醫院感染監測質量控制反饋表”。

4.臨床各科每月進行衛生學監測一次，每次監測不少于四種標本，其中必須有空氣、手、消毒液物體表面監測項目(超標項目需有整改后達標報告)。每季度接受區、市防疫站進行衛生學監測，未達標者整改后必須達標。

5.嚴格貫徹執行消毒隔離防范措施，對科室發生醫院感染或暴發流行要及時報護理部及醫院感染管理科，并協助做好調查、分析、提出有效控制方案，若隱瞞不報，追究有關人員的責任。

第二節

分級護理制度

【制度】

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑，護士根據醫囑實施分級護理。1.特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。(1)急救藥品、器材齊備，適用，保證應急使用。

(2)設專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，應急處理及配合得力。

(3)制訂執行護理計劃，特別護理記錄及時、詳細、準確、完整、規范。(4)做好各項基礎護理及家屬的安慰，無護理并發癥。

2.一級護理：危重病員、大型手術后病員需重點觀察的病員等。(1)按病情需要準備急救物品，保證使用。

(2)滿足病人需求，做好生理、心理及社會的整體護理。

(3)根據病情需要制訂、執行護理計劃，護理記錄完整、準確、規范。

(4)每15～30分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化、藥物反應及效果，監測體溫，脈搏、呼吸、血壓，發現病情變化及時報告醫生并積極參加搶救。

(5)做好基礎護理，無護理并發癥。

3.二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。(1)臥床休息，根據病人情況，可作適當活動。

(2)每1～2小時巡視一次，注意觀察病情及特殊治療用藥后效果。(3)做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止并發癥。(4)給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、送便器等。4.三級護理：病情較輕或恢復期病員。(1)責任護士認真履行職責。

(2)嚴格執行疾病護理常規，按時完成治療和護理。

(3)每日測量體溫、脈搏、呼吸1～2次，經常巡視病情，發現病情變化及時處理。(4)督促病人遵守院規，保證休息，注意病人飲食情況。【監督檢查】

1.護理部負責制訂全院統一的“特護、一級護理質量檢查評分標準”，由護理部每月檢查1次，病房護士長每周檢查1～2次危重病人護理措施落實情況并記錄于護士長手冊上，作為護士長、護士工作質量考核依據。

2.護理部負責制訂全院統一的“急救物品質量檢查標準”做好交接工作。若因護理工作失誤，延誤搶救時機，造成不良后果，參照醫療差錯事故管理辦法處理。

3.責任護士能準確回答危重病人床號、姓名、性別、診斷、飲食種類、主要病情、治療八知道。若發現褥瘡、口腔炎、燙傷、墜床等，參照醫療差錯事故標準處理。

4.危重、特別護理病人有護理計劃、特別護理記錄單，護理記錄單按“四川省護理文件書寫規范”要求執行。

第三節

病區管理制度

【制度】

1.病區由護士長負責管理，科主任積極協助。

2.定期向病人宣傳講解衛生知識，根據情況可選出病員小組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。

3.保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

4.統一病房陳設、室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

5.保持病房清潔衛生、注意通風、每日至少清掃二次，每周大清掃一次。6.醫務人員必須穿戴整潔，必要時帶口罩，病房內嚴禁吸煙。7.病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。

8.護士長全面負責保管病房財產、設備并分別指定專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失應及時查明原因，按規定處理，管理人員調動時，要辦好交接手續。

9.定期召開病區工休座談會，征求意見，改進病區管理工作。

10.查房時病房內不得接待非住院病人，不會客，醫師查房時不接私人電話，病人不得私自離開病房。【監督檢查】

1.護理部必須有護理部主任、科護士長組成的質控組，定期或不定期檢查病區管理制度執行情況，并記錄保存，病區質控小組每周一次檢查本病區管理制度執行情況，特殊情況隨時記錄，年終作為護理部主任、科護士長、護士長工作業績的重要依據。

2.護理部每季度進行一次全院性病區管理制度執行情況的專項檢查，并寫出綜合性書面分析情況和對各病區護理組執行情況的評價，并把全院的情況進行綜合報道。

3.制定全院統一的病區管理制度執行情況量化評分表，實行百分制評分體系，在醫院每季度檢查中獲優秀病區的應給予獎勵，檢查不合格的，參照醫院有關規定處理。

第四節

查對制度

【制度】

1.醫囑查對制度：(1)轉抄醫囑必須寫明原醫囑及轉抄醫囑日期、時間及簽名。轉抄醫囑后，須查對無誤方可執行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對2次。

(2)臨時即刻執行的醫囑，需經二人查對無誤，方可執行。并記錄執行時間，執行者簽名。

(3)搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須重述一遍，然后執行。并督促醫生及時補開。

2.服藥、注射、輸液查對制度：

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；

七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。

(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

(3)擺藥后必須經第二人核對方可執行。

(4)易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

(5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執行。3.輸血查對制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。

(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應。

(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(4)輸血前需經兩人核對無誤方可執行。

(5)輸血完畢，短期內保留血袋，以備必要時檢查。4.手術病人查對制度：

(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好體位。

(2)查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。

【監督檢查】

1.護理部必須建立以下登記本下發到各科室護理組并嚴格執行。(1)醫囑查對登記本；

(2)抽血、送血標本、取血袋、核對血袋、輸血單、輸血者登記本；(3)接送手術病人登記本；(4)輸液(血)卡；

(5)輸液(血)反應登記本；

(6)體腔和深部組織手術紗布、器械登記單；

(7)供應室無菌物品用后回收、包裝、消毒、發放登記單；(8)護理差錯、事故登記本。

2.護理部必須有護理部主任、科護士長組成的質控組，每月一次檢查全院護理組查對制度執行情況，并記錄保存。各病區護士長、質控護士組成的質控小組，每周一次檢查本病區查對制度執行情況。特殊情況隨時記錄，年終時作為評價護理部主任、科護士長、護士長工作業績的重要依據。

3.制訂全院統一的護理查對制度、執行情況量化評分表，實行百分制評分體系，醫院每季度檢查，對優秀病區給予獎勵，不合格者參照醫院有關規定執行。

第五節

護理例會制度

【制度】 1.護理部例會：

每周半天，由護理部正、副主任主持，護理部干事參加，討論護理工作計劃和各階段工作內容，研究實施步驟。收集基層護理工作計劃實施情況，反饋信息，布置本周重點工作。

2.護士長例會：

每月1次，由護理部正、副主任主持，全院護士長參加，傳達上級指示，總結和安排工作，對護理質量進行分析及改進，統一護理標準，組織護士長學習，交流工作經驗，表揚護理人員中的好人好事。

3.科護士長例會：

每二周1次，護理部正、副主任主持，科護士長參加，小結評價上周工作，布置本周重點工作。

4.全院護士大會：

每年1～2次，由護理部正、副主任主持，全院護士參加，傳達上級指示精神，護理工作計劃和總結，介紹新業務、新技術和護理工作發展方向，開展學術交流和業務活動，護士素質教育，表彰先進。

【監督檢查】

1.護理部有會議時間安排表。

2.建立完善的護理部例會記錄本、科護士長例會記錄本、護士長例會記錄本、記錄開會時間、參加人員及主要內容。

3.按時參加各種會議并做好記錄，不遲到、不早退、有事請假時要安排人代開會，及時傳達會議內容，認真貫徹落實工作任務，若因無故缺席或未及時傳達、落實工作任務而影響工作質量，造成不良后果，追究其責任并與年終考核掛鉤。

第六節

工休座談會制度

【制度】

1.工休座談會每月召開一次，由護士長或其指定的高年資護士召集，也可由經管醫師召集。

2.工休座談會除向病人宣傳醫院制度及健康宣教外，著重聽取病人對醫療、護理、飲食、服務態度和管理工作的意見和建議，病人和家屬的意見要落實到具體人和事，并據此改善和提高工作質量。

3.開會前二天召集人應通知病人代表收集意見、建議。

4.臨床科室應建立工休座談會記錄本，每次記錄須有病人代表簽字。

5.對病人的意見及建議能夠改進和采納的應立即協調有關部門及人員解決。因故暫時不能改進和采納的應向病人解釋，并取得病人諒解。

6.有關部門或人員接到臨床科室送交的意見應在三個工作日內做出反應，并將處理情況書面反饋臨床科室。由臨床科室負責在下次工休座談會上向病人代表反饋。

7.醫務人員不得因病人提出意見而以任何方式刁難及報復病人。【監督檢查】

1.本制度由護士長執行，護理部及相關職能部門負責人檢查監督。

2.護理部及其他職能部門及時檢查工休座談會制度落實情況，必要時向院領導申請跨部門、科室協調會議。

3.護理部根據臨床科室及有關部門、人員處理病人意見、建議的情況向院領導提出獎懲建議。

4.要求工休會議記錄本及臨床科室與其它部門間就處理病人意見、建議的往來文字材料做到日期準確、有關人員簽字，并保存備查。

第七節

護理查房制度

【制度】

1.護理查房包括行政、業務、教學查房；

(1)護理行政查房：重點查病區管理、崗位責任制、規章制度的執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹落實情況；

(2)護理業務查房(包括教學查房)：

查基礎護理、專科護理工作及新業務、新技術開展情況，討論重癥護理或選擇有指導意義的病例，從病人的診斷、治療、護理效果及其互相之間影響，進行分析、評價，總結經驗，找出差距，制定出新的護理計劃。

2.護理部主任每月查房二次(行政、業務查房各一次)，科護士長和護士長每月行政、業務查房各二次，做好查房記錄及資料保存，以便總結經驗。

【監督檢查】

1.護理部必須有護理部主任每月固定的查房日安排表； 2.建立護理部主任查房記錄表，科護士長、護士長工作手冊，重點記錄每周查房的情況，新業務、新技術開展情況及重癥護理病例的查房討論，每周記錄一次，特殊情況隨時記，年終作為考核護理部主任、科護士長、護士長工作業績的重要依據。

3.制定全院統一的護理行政、業務查房制度執行情況量化評分表，實行百分制評分體系，優秀病區獎勵，成績少于60分,參照醫院有關規定處理。

第八節

護士值班、交接班制度

【制度】

1.醫院臨床科和急診科實行24小時三班輪值,門診及醫技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據醫院情況可不安排值晚夜班。

2.當值人員應嚴格遵照醫囑和服從護士長安排,堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經護士長同意,護士不得擅自調換班次。

3.嚴格按分級護理要求巡視病人,發現病情變化在職責范圍內給予處置,并應向值班醫生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。

4.每班必須按時交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時,交班者不得離開崗位。

5.值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。

6.每晨集體交接班,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告,護士長交待有關事宜及進行簡單工作講評,時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領日夜班護士共同查看病房,檢查病人病情及病房管理情況。

7.中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

8.書面交班按《四川省病歷書寫規范》的要求書寫。口頭及床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況,各種導管固定和引流情況等。

9.各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、效能當面交接,接班時發現問題由交班者負責,接班后如因交接不清,發生差錯事故或物品遺失,應由接班者負責。【監督檢查】

1.本制度日常由護士長負責監督執行。有違章情況時由護士長作記錄并請當事人簽字,保留檢查記錄。護理部每月抽查護理人員交接班及在崗情況。

2.護理人員遲到、早退、脫崗超過15分鐘,并一年內累計超過3次,按曠工1天處理。3.未經護士長同意,護士之間擅自調換班次者,調換雙方均按曠工1天處理。值班人員處理與工作無關事務、接打私人電話每次超過5分鐘,可視為脫崗。

4.不按規定巡視病人,無特殊原因不完成當班工作,延誤病人治療者,一經發現記錄在冊,作為年終考評參考。

第九節

護理文件書寫制度

【制度】

1.各班護理人員按護理文件書寫規范和要求認真執行。轉抄醫囑和各種護理記錄應使用藍黑墨水筆，不得隨意涂改，如有錯誤須劃去并簽名，以示負責。

2.所有文件均需放置一定地點，用后立即歸還原處，整份文件不得分散放置。3.任何文件未經批準不得攜出、撕毀。

4.所有醫療護理記錄應按醫療保護制原則妥善保管，不得隨意交給病人、家屬或無關人員翻閱。

5.出院病人病歷，應按規定排列整齊，由主管醫師填好住院小結后，按規定時間由病案室收回保管。

6.病區護士交班報告本按要求認真書寫，用后保留一年備查。【監督檢查】

1.各級護理管理人員、護理部、科護士長、病區護士長要加強護士的法律意識教育，新護士崗前教育，護理文件書寫規范化教育，明確護士對護理文件書寫的責任。

2.病區護士長每周抽查病區中護理病歷5份，發現問題及時提出并糾正，護士長督促、保證護理病歷按要求及時歸檔，科護士長對護理病歷書寫的管理作為科護士長年終考評工作業績的依據。3.按全省統一的“護理病歷表格”評分表，護理部每季度抽查護理病歷一次，并寫出綜合性書面報告，在全院護士長會議上通報，對未達標病歷與科室獎金掛鉤。

第十節

飲食管理制度

【制度】

1.病人的飲食種類由醫生根據病情決定。醫生開寫醫囑后，護士應及時通知營養室，做好飲食標志，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2.對禁食病人，應在飲食牌和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。3.開飯時，對生活不能自理的病人要給以協助。

4.開飯時工作人員要洗手、戴口罩、保持衣帽整潔，并嚴格執行查對制度，避免差錯。5.注意冬季的飲食保暖，配餐員要將飯菜及時送到病人床旁，保證病人吃到熱飯菜。6.護理人員要關心病人飲食情況，加強巡視，對食欲不振的病人適當鼓勵進食以增加營養。并隨時征求病人意見，及時和營養室取得聯系，加以改進。

【監督檢查】

1.健全飲食通知單制度，一式二份，一份送營養室，一份交病人或家屬。2.對不執行制度或開錯飲食的護士、配餐員根據情節按護理缺陷處理。

3.病區護士長設立每周檢查制度，重點記錄在護士長檢查表上，年終作為考核護士長工作業績的依據。

第十一節

護士長夜查房制度

【制度】

1.每班由1～2名護士長值班，一級醫院每周一次，二、三級醫院每周三次以上。由全院護士長輪流承擔。

2.值班時要認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理工作情況，如發現較大問題要在值班記錄本上作詳細記錄。

3.如發現好人好事，要及時表揚以資鼓勵，如遇到有個別責任心不強、勞動紀律差、不堅守工作崗位，或發生差錯事故者，夜班護士長要給以幫助教育并彌補。

4.夜間值班如遇到有科室護士解決不了的事宜，要幫助解決。

5.如有大型搶救，要親臨現場協助院領導組織、指導，并參加搶救。

6.值班護士長，當日下班前到護理部取記事本，次日上班時向護理部提交值班記錄，并作口頭匯報。【監督檢查】

1.護理部負責組織全院護士長代表護理部對全院護理質量進行連續性質量控制的夜查房工作，有每月查房安排表、重點檢查內容及護士長查房原始記錄表。

2.護士長夜查房必須按要求進行，認真檢查并記錄查房中發現的問題，發現有護理缺陷需由當班護士簽名。

3.護理部每月作檢查匯總書記面報告，并向全院護士長通報檢查存在問題，對質量不達標或護士個人違反醫院規章制度者，按情節給予處理。

第十二節

探視、陪伴制度

【制度】

1.病人入院時，護士應詳細介紹探陪制度，病情不允許探視者，醫護人員應做好解釋工作。

2.探視病員應按規定時間，持門衛發給的探視牌進入病房，每次不超過兩人，離開時將探視牌退還門衛，危重病人的家屬持病危通知單可隨時探視病員。

3.患上呼吸道感染等流行性疾病的病員、酗酒者及學齡前兒童不得進入病區，探視者不得攜帶寵物進入病區。

4.病人病情需要陪伴時，由醫師決定，護士長發給陪伴證，不需陪伴時，將證收回。5.查房及治療時間，陪伴人員應主動離開病房，對拒不離開者，醫護人員應共同勸離。6.探視及陪伴人員應遵守病房制度，保持病房整潔、安靜，不得吸煙、飲酒、高聲談話或坐臥于病床上，也不可串病房或翻閱病歷，不得私自將病人帶出院外，不得談論有礙病人健康和治療的內容，不得自請院外醫生診治及自行用藥。

7.探視、陪伴人員須愛護公物，節約水電、不得在病區內使用酒精爐、電爐、電熱杯、充電器等器具，丟失和損壞物品應負責賠償。

8.為了保證醫院內電子儀器，設備免受干擾，在某些特定區域內任何人員不得使用移動通訊工具。

9.醫院所有工作人員均應自覺遵守并維護探陪制度，不得私自帶人進病房探視，不得將門診病人帶入病房就診。

【監督檢查】

1.探陪制度由當班護士(白天由主班護士)負責落實，護士長隨時監督。2.醫護人員應隨時向病人及家屬宣傳探陪制度。

第十三節

護理健康教育制度

【制度】

1.病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導。

(1)在臨床護理中，對患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術病人，責任護士按護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統地收集資料，根據病人及家屬的需要和理解能力進行針對性教育，講解有關疾病知識、飲食營養及服藥指導，鍛煉與休息方面的知識，使之很好地配合醫療和護理，減少疾病復發和并發癥。

(2)出院指導：護士提供給病人出院后防止疾病復發的預防和護理方法，以及一些輔助器械的使用注意事項，必要時交待隨訪時間。

2.集體教育：利用門診候診時間和病區工休會集體教育，講解一般衛生常識、常見病、多發病、季節性傳染病的預防以及計劃生育、簡單的急救知識，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進行宣教。

3.文字教育：利用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健康教育處方等進行衛生宣傳教育。【監督檢查】

1.責任護士在病人入院后72小時內完成健康教育，護理部每月一次檢查各病區護士完成健康教育情況，抽查病區5份入院評估表中“已作健康教育和出院指導”欄目內病人或家屬簽字，并了解病人對健康知識理解的反饋信息，作為對責任護士工作行為評估考核依據。2.每月一次工休座談會，有健康教育內容、記錄于“工休座談會記錄本”中，作為每月質量檢查項目。

第四篇：護理制度

護理管理工作核心制度

一、查對制度 1．醫囑查對制度

1)醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2)轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3)臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

4)搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5)對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。2．服藥、注射、輸液查對制度

1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2)備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3)備藥后必須經第二人核對，方可執行。

4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》(衛醫藥[2005]438號文件)。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要協同醫院藥學部，根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7)嚴格執行床邊雙人核對制度。3．手術病人查對制度

1)手術室與病區間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與與確認。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據“術前準備單”查對患者術前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其標志、術前用藥、輸血前九項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品(如CT、X線片)。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2)手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否符合要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野,防止發生墜床和壓瘡。

3)手術人員（手術醫師、麻醉師和手術護士）手術前要根據“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術開始實施前，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、洗手/巡回護士在執行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手術。

4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前、術后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

5)手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。4．輸血查對制度

依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1)抽血交叉配血查對制度

①認真核對交叉配血單、病人血型驗單、床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。

②抽血時要有2名護士(一名護士值班時，應由值班醫師協助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。

③抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(號)、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2)取血查對制度

到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3)輸血查對制度

①輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。5．飲食查對制度

1)每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2)發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3)開餐前在病人床頭再查對一次。

4)對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。

5)因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食 用。

二、醫囑護囑執行制度

1．醫囑執行制度

1)醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。（目前暫不能執行）

2)醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。

3)病區護士長的文員負責打印醫囑執行單，并交由主管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

4)在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

5)一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

6)病區每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：病區護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全病區所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二人核對后方可執行。

7)病區醫囑執行單實施一人一日一單制，醫囑執行單在科室專項保存。2．護囑執行制度

1）護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制定。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。

4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。

5）護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。

6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。

三、分級護理制度

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特級護理及一、二、三級護理。并做出標記(一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記)。1．特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

2）護理內容：

① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。

③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。2．一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。

2）護理內容：

① 嚴密觀察病情變化。一般每15～30 min巡視病人一次，根據病情需要定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。

② 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。

③ 加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。3．二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。

2）護理內容：

① 1～2 h巡視病人一次，觀察病情。

② 按相應護理常規護理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。4．三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護理內容：

① 每班巡視病人，觀察病情。

② 按相應護理常規護理。

③ 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

四、交接班制度

1）交接班制度是護理工作連續性的重要保證。

2）各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

3）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫囑執行情況和危重患者護理記錄單，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。

4）每班必須按時交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。

5）上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全病區醫護聯系交班。為減少夜班護士持續工作事

件，醫護早交班內容，可以日班組長接班后傳達。醫護聯合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真聽取，之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

7）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。8）交班內容包括：

①患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數、請假、外出人數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態。

②醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作應向接班者交代清楚。

③查看重點患者，如新入、當日手術或術后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。

⑤交接班共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。

9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清應立即查問。接班時如發現問題應由交班者負責，接班后如因交班不清發生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。10）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

五、危重病人搶救制度

1．要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2．病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5．當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8．及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h內補記，并加以注明。

10．及時與病人家屬或單位聯系。

11．搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

六、病人告知制度

1．病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。

2．護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。

3．護士在講解時應使用規范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語，若病人使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。

4．告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。

5．當病人需實施自我護理時，護士應為病人∕陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

6．病人在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出后可能造成的后果及注意事項，使

病人理解，并辦理好相關手續。

7．護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應首先告知病人或家屬，經病人或家屬簽名同意后，才能進行操作，必要時在醫生的指導下進行。

8．病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9．應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經家屬／病人同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

10．因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

11．操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待病人，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得病人諒解。12．病人使用一次性醫療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫療物品使用的目的、必要性，以征得同意。

13．各專科要根據本專科操作的特點，制訂具專科特色的告知制度。

七、護理查房制度

1．護理行政查房

1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量、崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。2）護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。

3）科護士長行政查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。2．護理業務查房

參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。

1）護理查房主要對象：新收危重病人、手術患者、住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。2）具體方法：

①科區護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新入、重病人或大手術前后的病人進行查房。②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等。并根據上級護士查房時的要求實施護理。④查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫院專科護理小組提出護理會診的申請。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。3．護理教學查房

1）臨床護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。2）臨床護理案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，達到了解新理論，掌握新進展的目的。

3）臨床護理帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點 是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1－2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。

八、護理文書書寫及管理制度

1．護理文書書寫的基本原則

依據《廣東省病歷書寫規范》（中醫醫療機構按照《廣東省中醫醫療機構護理文件書寫要求》），護

理記錄的書寫必須遵循以下基本規則和要求：

1）符合衛生部《病歷書寫基本規范》及《廣東省病歷書寫規范》的要求。2）符合《護理工作管理規范》、《臨床護理技術規范》（廣東省衛生廳編）。3）有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

4）客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。5）重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。

6）體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵 和發展水平。

7）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時 間書寫。護理文書應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動 護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

9）護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和 責任制的全人護理工作模式。

10）明確權限和職責、誰執行、誰簽字、誰負責。11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的 作用，促進護理文書質量持續改進。2.護理文書書寫的基本要求

1）護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護理文書應當由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。

5）護理文書應當使用藍黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。6）為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。

8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6h內及時據實補記。3.護理文書管理的基本原則

1）護理部根據第四章修改和完善本醫院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。

3）護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、專科護理單等各類護理文書的使用范圍、使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。

4）護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。

5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫療機構病歷管理規范》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。

①住院病歷：一般由醫院管理，病人有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。

②門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診病人，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由病人

自己保管。

6）提供法律憑證的護理資料的復印：可復印體溫單、護理記錄單、手術專科護理記錄單，不可復印首次護理記錄單、專科護理單、交班本等。

7）各病區要妥善保管醫囑執行單，嚴格執行行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

8）各護理單元可根據專科特點，提出修改護理文件書寫格式的要求，經過醫院護理部同意后，方可在臨床使用。

九、護理會診制度

1．專科護理會診

1）高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質，申請會診需要填寫“護理會診單”。

2）病區遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。

3）護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。

5）參加會議的人員應根據會診需要解決的問題認真進行準備，討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

7）會診結束后，由主持會診的高級責任護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。2．疑難病例護理會診

1）病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

十、護理不良事件報告制度

1．在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2．各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。

3．各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4．發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5．發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6．發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7．各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表報送護理部。

8．對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9．發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工

作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

10．發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

11．護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

十一、臨床護士分層級管理制度

1.建立臨床護士分層級管理制度的目的是根據護理人員的不同能級，設立專科護士、高級責任護士、初級責任護士、助理護士等不同層級護理崗位，給予不同的工作權限，履行不同的崗位職責和工作任務，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質量。在層級管理體制中，護理人員結構形成梯隊，專業分布合理，并與所實施的等級護理和專科護理相適應。

2.臨床護理文書設置了使用權限，不同層級的護士選用不同的護理文書單。專科護理單、健康教育單一般由高級責任護士崗位以上的護士選擇使用，使用前護理部要組織質量管理委員會的護理文書管理小組和相應專科護理小組的人員學習，并對使用者進行培訓，之后還要通過上述兩個小組不斷跟進評價，根據反饋結果反復培訓和學習。并將護理文書書寫納入護理質量評價體系

第五篇：護理制度制度

護理不良事件報告處理制度

1.護理不良事件是指壓瘡、墜床/跌倒、給藥錯誤、藥物外滲（造成不良后果）、管道滑脫（造成不良后果）、燙傷/凍傷、采血標本錯誤、轉運患者途中發生意外、異物遺留體腔、手術標本錯誤等造成患者意外傷害、影響患者安全的事件。

2．各科室建立護理事件登記本，記錄事件發生的經過、原因、調查處理結果及整改措施。

3．發生護理不良事件后，要采取積極補救措施，以減少或消除造成的不良后果。疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起的護理不良事件，醫患雙方共同對現場實物進行封存和啟封。

4．倡導早預防、早處理、低損失的不良事件處理原則，當自己、他人或系統出現隱患或發生不良事件時，能及時主動向上一級主管部門報告。5.發生不良事件后，當事人應詳細填寫《護理不良事件報告表》，寫出事情發生經過，自我剖析發生事件的原因，接受教訓。科室應及時組織科內人員，對不良事件的原因及性質進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。

6．一般護理不良事件，應一周內上報護理部；嚴重不良事件要立即上報護理部，并在24小時內提交書面報告。發生科室或當事人不得隱瞞或不按時上報，有意隱瞞不報者，追究科領導及當事人的責任。7．對主動發現并報告護理安全隱患，防止護理不良事件發生的護士，科室給予考積分獎勵。

8．對性質未定的事故，由護理部組織進行討論、提出處理意見，上報專家委員會裁定。

9．護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

2013年7月修訂

護理會診制度

1．在護理工作中對于本專科不能解決的護理問題、危重病例或護理操作及護理新技術推廣等問題時，邀請相關科室進行會診。

2．請求護理會診科室，填好護理會診記錄單，經護士長簽字，電話通知被邀方或報護理部。

3．被邀方接到會診電話后，應詢問患者所在科室、病情及需要解決的護理問題。

4．一般會診在12小時內完成，不過夜；急診會診隨叫隨到，并填寫好護理會診單。

5．會診時，按照護理程序對患者做全面詳細的評估并對已實施的護理措施加以評價，對需要解決的護理問題用科學的護理理論給予合理解釋和指導。

6．不論是科間會診還是院內會診，會診提出的護理措施必須體現在護理記錄單中。7． 會診分為

7.1 科間會診：由責任護士提出，護士長簽字，被邀請方前去會診。7.2 院內會診：由護士長提出，報護理部，護理部組織相關科室護理人員進行會診。會診單一份留護理部存檔。8.會診者的資格要求：

8.2 主管或以上職稱、從事本專科護理工作3年以上。8.2 護理專業小組成員或取得專業證書的專科護士。

2013年7月修訂 各項檢查及標本送檢制度

1．護士根據醫囑及檢查單，通知病人及告知注意事項，重病人及行動不便者檢查時應有人陪送，以確保病人安全。

2．護士應將標簽貼于標本盛器上，根據化驗單上的化驗項目正確留取各種標本。急需檢驗者，應及時采集和送檢標本。

3．血標本有采集時間及送檢時間記錄，檢驗標本送出前必須先確認。各種標本的數量與質量均應符合檢驗要求。

4.各項檢查均應有送檢登記，特殊檢查(范圍按省護理中心制定)有送、收登記。

5.標本運送過程中不得變更運送人員，不得途中隨意擺放，不得日光暴曬和污染，不得劇烈震蕩等。

2013年7月修訂

藥品安全管理制度

一、發藥及用藥要求

1．各種搶救及專科重要備用藥物的作用、副作用、使用注意事項等，護士應熟知并嚴格掌握。

2.按醫囑規定的時間給藥，嚴格執行藥物現用現配原則。3.了解患者情況，詢問過敏史。

4.給藥時嚴格“三查七對”，用新藥前查閱說明書，查看配伍禁忌。5.口服藥發藥到口，及時收回空藥杯。用藥后觀察藥效和不良反應。如有過敏、中毒等反應，立即停藥，并報告醫生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

4．甘露醇有結晶不得使用，加溫溶解冷卻后方可使用。

5．瓶子標簽上已標有患者姓名，但因有病情變化需要停止使用又未開 的液體，應將原有姓名完全劃去后放回原處，以備再用。

6.做好用藥知識的健康宣教，患者和/或家屬知道藥物名稱、作用及注意事項，掌握正確的用藥方法。

二、藥物貯存要求

1.藥品貯存在光線好且易取得地方。2.需特殊管理的藥品須加鎖保管。

3.精、麻、毒、放射藥品按國家藥品法規用特殊標簽區分。4.藥品擺放應整齊、有序。

5.需冷藏的藥品，用冰箱或冷柜單獨貯存。6.內服或外用藥品分開存放。

7.需避光保存的藥品，應放在避光包裝容器內保存。

8.對存在下列情況的藥品應隔離存放，及時退回藥房，并作書面記錄：過期、變質、被污染、標簽丟失或模糊不清、標簽破損。

9.藥品只能由相關的醫務人員保存和使用。未經許可，任何人不得動用 藥品。人為因素造成的藥品損失，由相關人員按醫院制度承擔賠償責任。

10.藥物貯存條件名詞的說明：

①避光：用不透光的容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹的無色透明、半透明容器。

②密閉：容器密閉，以防止塵土及異物進入。

③密封：容器密封以防止分化、吸潮、揮發或異物進入。

④熔封或嚴封：容器熔封或適宜的材料嚴封，以防止空氣與水分的浸入并防止污染。⑤陰涼處：不超過20℃。⑥涼暗處：避光，不超過20℃。⑦冷處：2-10℃。

11.備用藥品應定位、定點、定量放置，用藥后及時補充。各部門應指定專人每天一次檢查并記錄，搶救車藥品必須每班清點（貼封條每月雙人核查），檢查內容包括： ①藥品的貯存條件是否合適。

②藥品的質量是否過期、變質、標簽脫落或模糊不清。③藥品的數量是否與藥物清單上所列的相符。

12.做到近失效期藥先用，并將離失效期近的藥物做好標識（紙膠粘貼安瓿頭部）或及時更換。科室備用口服藥有明確有效期。13.檢查及變更均須有書面記錄。

14.麻醉藥物放專用保險柜，班班清點簽名，交接清楚；使用后及時在使用記錄本上簽字并登記殘余量和殘余量處理方法，補齊備用量。

三、特殊藥品存放要求

1.高濃度電解質制劑（包括10%氯化鉀、磷酸鈉、10%氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒性等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標識。2.易氧化和易被光線破壞的藥物應放在陰涼處避光保存。如維生素C、氨茶堿、硝普鈉、腎上腺素等。

3.易燃、易爆的藥品或制劑放在陰涼處，遠離明火，如過氧乙酸、乙醇、甲醛等。

4.需要冷藏的藥品（如：胰島素、疫苗、皮試液、肝素等）要放在冰箱冷藏室內，以保證藥效；胰島素第一次開瓶使用時要注明開啟日期及時間；胰島素開啟后有效期為一個月，使用時查看有效期和開啟日期，有一項過期均不得使用。5.患者停藥后如有余藥要及時退藥。

四、特殊藥物使用管理

1.需中心靜脈進入的特殊藥物：（1）TPN（糖濃度＞10%）（2）腐蝕性化療藥物

（3）已知對外周靜脈有刺激的藥物（4）高濃度鉀（5）正性血管藥

2.只能由醫生給藥的特殊途徑：（1）腦室內注藥（2）胸腔內給藥（3）腹腔內給藥（4）膀胱內灌注

五、重點藥物、特殊藥物觀察制度

護士應掌握重點藥物和特殊藥物的觀察要點、不良反應及意外情況的處理。具體管理要求和使用注意事項如下：

一、注意事項：

1.靜脈用藥：如醫囑有特別速度要求的藥物一律使用輸液泵或微泵。2.靜脈補鉀僅限于靜滴和泵注。靜脈補鉀濃度、速度和每日總量：（1）氯化鉀靜脈給藥濃度：10%氯化鉀15—30ml/L。（2）氯化鉀靜脈給藥速度：10%氯化鉀＜7.5ml/小時。(3)每日輸入氯化鉀總量：

① 輕度低鉀血癥：3.0g。② 中度低鉀血癥：3.0 g—4.5 g(4)靜脈輸入氯化鉀濃度>4.5g/L或速度>1.5g/h，應連續心電監測，并根據醫囑監測血清鉀。

(5)注意觀察低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現：

① 低鉀血癥：K+﹤3.5mmol/L,即為低鉀，可出現惡心、嘔吐、肌無力、易激怒、嗜睡、抑郁。血K+﹤2.8mmol/L為重度低鉀，表現為無力、心律不齊、麻痹、呼吸衰竭、精神異常、腸梗阻、橫紋肌溶解。

② 高鉀血癥：K+〉5.5mmol/L,四肢麻木無力、刺痛感、房室阻滯、QRS增寬超過25%。

（6）監測要點：

① 患者一旦發生下列情況，立即停止輸入含鉀液體并報告醫生： A：血K+〉5.5mmol/L.B: 出現高鉀血癥的臨床表現。

② 每隔2小時檢查外周靜脈穿刺點有無液體滲出。

③ 氯化鉀靜脈滴注后，常發生血栓性靜脈炎，尤其是在輸注速率過快或濃度過高的情況下更易發生。一旦懷疑發生血栓性靜脈炎，應停止該部位滴注并局部熱敷。

④ 如患者主訴注射部位疼痛嚴重，應減慢滴速或降低濃度，無效更換注射部位。

3． 更換血管活性藥物種類或停用藥物，要連原血管活性藥物管道一起更換，并用針筒抽凈前端藥物。

4． 在給異搏定、可達龍、倍他樂克（或心得安）及洋地黃類藥物前須 檢查患者心率，HR<60次/分需暫時停用以上藥物，并通知醫生。5． 靜注異搏定等需密切觀察血壓，硝普鈉溶媒為5%葡萄糖，溶液配制到使用完不超過4小時，避光輸注。

6． 甘露醇給藥速度應≥500ml/小時，如用藥前患者血壓不穩定，需通知醫生，確認后方可使用。

二、藥物的監測與記錄

（1）輸注血管活性藥的管道必須經常巡查，保持通暢，該管道不能同時靜推其它藥物。

（2）胰島素：用后30分鐘觀察有無低血糖反應等，有反應及時記錄。（3）施他林：使用時必須用充電微泵以確保連續應用。

（4）影響血液動力學藥物：如硝酸酯類等，注意觀察患者的心率及血壓，出現不良反應及時報告醫生。

（4）有皮試要求的抗生素：首次使用30分鐘內觀察有無過敏反應。（5）各科可根據專科需要增加特殊藥物的監測范圍。（6）根據醫囑進行藥物觀察和記錄。

三、給藥時間要求

1.Q4H給藥或給藥次數更多時，藥物應在規定時間前/后半小時內給予。

2.Q12H給藥或次數更多（如Q6H、Q8H等）時，藥物應在規定時間前/后1小時內給予。

3.規定大于12小時（如QD）給藥時，藥物應在規定時間前/后3小時內給予。

4.規定每周一次給藥或給藥次數更少時，藥物應在規定時間前/后1天內給予。

5． 使用善寧、施他林等藥物時應嚴格按要求時間執行。

六、患者自備藥物使用規定

1．自備藥品的定義：患者/家屬帶入醫院的藥品，（未經國家食品藥品監 督管理局批準的藥品不屬于自備藥品范圍）。

2．自備藥品劑型范圍：包括注射劑型、口服劑型、其它劑型。3．原則上不主張使用患者自備藥品;僅在醫院或醫生允許的某些特殊情況下，才允許使用。

3.1醫生在患者入院評估時，應詢問患者自我給藥情況，并告知患者本人不主張使用自備藥品的規定。

3.2 任何藥品的使用必須有醫囑和使用記錄。4.自備藥品醫囑開具和藥品核查：

4.1 醫生開具藥品醫囑，注明藥品的名稱、劑型、規格、劑量、用法，在自備藥品品名旁注明“患者自備”。

4.2 使用自備藥品必須經過醫院護士核查。核查內容： 1）藥品外觀；

2）注射劑核對品名、規格、劑型、效期、批號、批準文號等。3）口服及其它劑型包裝完整者核對品名、規格、劑型、效期、批號 批準文號等，散裝者核對品名、規格、劑型；

4）核對結果：允許使用者按照以下程序執行，不符合使用者告知醫生和患者/家屬。5.使用程序處理：

5.1 患者在“患者自備藥品使用知情同意書”簽名。

5.2 注射藥品：配制和使用前，護士按常規要求進行核對；使用后，由責任護士按規定記錄。

5.3 自我給藥：

a 確認自我給藥能力。

b 患者每次使用后，責任護士按規定記錄。

6.藥品保管：注射藥品由護士保管；其它藥品由患者保管；國家藥品管 理法規定的、任何劑型的控制性藥品須由護士保管。7．任何醫院員工都不應給患者使用沒有醫生醫囑的藥品。

七、腸外營養

1．腸外營養液必須在凈化空間內配制，配制時嚴格執行無菌技術。2．向患者及家屬教育使用TPN的目的、不良反應和注意事項。3．使用雙腔或三腔中心靜脈導管時，TPN液應從遠端開口的一腔輸入。4．一般情況下，外周輸入TPN的糖濃度＜10%。5．每24小時更換TPN袋、管道及肝素帽： 5.1 擰緊和固定所有接口； 5.2 禁止在三升袋內加入其它藥物；

5.3 除緊急情況外，不能在TPN通道上推注或給藥、輸血及血制品、間

歇輸液、抽血和持續測中心靜脈壓；

5.4 TPN穿刺部位換藥：見深靜脈置管的敷料更換護理操作規程。6.對于輸注腸外營養的患者，須按照醫囑規定的16-24小時內滴完一天 的用量。

7.TPN液使用前可在冰箱冷藏（2-8℃）≤12小時,使用前1小時取出 自然復溫。

8.在輸注前及整個輸注過程中護士應觀察營養液的性質是否穩定：有無 分層、變色、沉淀等現象發生。

9.TPN以恒定的速度輸入，不應該突然停止（非醫生允許）。如果速度落后，不要急于追趕。每2小時觀察滴速及其它反應。10.遵醫囑測量生命體征，應分別記錄出入量和TPN入量。

11.TPN初次、重新使用或調整濃度再次使用，每6小時監測血糖，持續三天；如果平穩，血糖測定可改至隔日一次或遵醫囑。12.監測患者與代謝有關的并發癥和電解質紊亂的癥狀與體征。13.監測與導管有關的并發癥的癥狀與體征。

2013年7月修訂

醫用冰箱管理制度

1．冰箱由藥班護士每周負責冰箱的清潔以及每月除霜一次。°

2．冰箱內藥物、試劑等用物要分類、放置有序，藥品標簽清楚，定期進行清點、檢查，貴重藥品要登記。

3．冰箱內物品要做到無過期、無受潮、無霉點。4．冰箱內禁存私人物品。

5．配置好的液體低溫保存有效期不超過24小時，如肝素封管液、青霉素皮試液，應注明藥物名稱、配制時間、責任者。

6．抽吸好的針劑，應放在鋪好的無菌盤中再放入冰箱保存，注明床號、姓名、藥品、有效時間，做好交接班。

7．冰箱內嚴禁放置痰標本、大小便標本和易燃、易爆等危險品。8.冰箱溫度監控要求：

8.1溫度計呈水平位放置在冰箱冷藏柜的中間檔，此檔溫度在控范圍2-8°C。8.2固定班次每日對冰箱進行維護并記錄溫度控制情況。

8.3如不符合溫度要求時，需立即查明原因，調整控制開關。必要時將冰箱內藥品轉移到符合要求的冰箱內，通知設備科修理。8.4冰箱門上統一貼上提醒標識。

護理部

2013年7月修訂