第一篇：護理考試專升本 (臨床經驗總結性)論文書寫要求

《臨床經驗總結性論文》的格式要求

【題目】作為畢業論文的主題要求能夠高度概括文章的核心思想和精髓，力求簡短明確、文意暢達，字數以不超過20個字為宜，且要有主語（患者或病人）。

【中文摘要】

要求200-300字。主要內容分四部分即目的,方法,結果,結論。指導如下：

目的 是通過該研究想解決什么問題，達到什么目的。方法 選擇的研究對象的具體情況，與以往不同的經驗方法的內容概述。結果 應寫真實的情況，一般用數字說明，注意與臨床資料和結果相結合寫護理效果。結論 應是對結果進行討論后得出的概括。

【文獻綜述】

即圍繞此研究課題查閱相關文獻后進行的文獻探討。要求字數在700-800字，內容為：

第一段：說明本課題的相關背景、沿革、涉及的相關概念；

第二段：國內外研究現狀，相關領域的成果及空白,即針對你的這個題目,其他的學者發表過那些文章,他們提出過什么觀點并加以分析總結（如：××曾發表過文章…認為…；而××則在…一文中認為…；××…）；

第三段：你所作的研究擬解決的問題、意義和實用價值,即你的論文要解決哪些問題,在臨床上有什么使用價值。

【正文】

正文結構： 前言（前言兩個字不用寫在論文中）1 臨床資料2 護理經過，經驗，具體做法。（后面標號2.1，2.2）3 護理效果4 討論分析5 結論參考文獻 說明：

前言：要求：解釋主要概念，說明你為什么要對該經驗進行總結，總結它對臨床護理有何意義，目前有關這方面的問題，存在哪些困難有待解決。

1．臨床資料：詳細介紹你所護理的對象的一般情況，如年齡、性別、疾病情況、文化程度等。

2．護理經過，經驗，具體做法：要交代護理的具體做法，注意要與你的臨床資料結合介紹，不要加入討論的內容。要體現出層次，另外重要的是要注意寫與以往不同的經驗，也就是值得總結的成功或失敗的經驗（具體做法），不要和教科書一樣泛泛而談，一定時刻圍繞本組中的多少病例出現哪些問題以及護理的方案！

3．護理效果：是對你的所有病人（護理對象）進行護理后的效果。也可以列統計表，也可文字敘述。注意一定要與臨床資料結合談護理效果，不能漏掉任何一例。一般用數字說明，并且可以與自身以往進行對比或與別人的成果進行對比。

4．討論：應注意主要圍繞臨床資料和護理效果進行討論。臨床經驗總結性論文如果沒有討論，也就談不上是論文，討論是必不可少的。

討論主要內容是：

第一段：說明護理效果怎么樣？為什么能取得較好的效果？

第二段：說明該經驗的創新點、與以往的相比有哪些不同，值得推廣應用的是什么。

第三段寫局限性和展望，即還存在哪些不足和需要改進的地方，或者是需要繼續通過實驗或調查研究加以證實和完善的地方，還存在哪些缺陷不足。闡明本研究的意義。以上討論主要根據本研究的資料、相關文獻、相關理論進行。

5．小結

參考文獻：要求8-10篇。請按正規格式要求寫，注意標點符號正確性。

參考文獻著錄格式如下：

期刊著錄格式：作者姓名．題名．期刊名稱，年份，卷（期）：起始頁

例：徐亮．門靜脈周圍癌切除人造血管移植術患者的護理．中華護理雜志，2002，37（6）：425-427

圖書著錄格式：作者姓名．題名．書名．版本．出版地：出版者，出版年份，頁

例：肖順貞主編．護理研究．第二版．北京：人民衛生出版社，2002，58-60

引用文獻標注示例如下：

療效的提高與MARS人工肝對蛋白結合毒素和水深性毒素均有良好的清除作用有關。[1]

第二篇：2014專升本考試要求

精品字里行間

各市招生（考試）辦公室（院、中心），各有關高等學校：

我省2014年普通高等教育專科升本科（以下簡稱普通專升本）招生考試報名工作即將開始，根據省教育廳《關于做好2014年普通高等教育專科升本科工作的通知》（魯教高字〔2014〕19號）精神，現將2014年普通專升本招生考試報名工作有關事項通知如下：

一、報名范圍

（一）我省普通本科院校和專科學校（含普通專科學校、高等職業學校和成人高等學校）中的應屆普通專科（高職）畢業生。在校學習期間有考試作弊記錄或有記過及以上行政紀律處分的不在我省普通專升本報名范圍之內。

（二）普通高等教育專科（高職）應屆畢業生服義務兵役并于2013年退役，目前具有我省轄區戶籍的退役士兵。其中不含2013年以前退役的及往屆畢業生服義務兵役并于2013年退役的士兵、普通高等教育應屆畢業生直招士官。

符合上述報名條件并擬參加專升本考試的畢業生以下統稱為考生。

二、報名方式

考生要在規定時間內自主選擇地點上網報名及填報志愿。現場資格確認及考試可選擇本人就讀學校所在市或戶籍所在市，就讀學校與戶籍分屬兩地的只可選擇一地（簡稱為所在市），并執行所在市招生考試機構的相關規定。外省戶籍在我省就讀的考生，應選擇就讀學校所在市參加現場資格確認。

三、報名時間

報名分為網上報名、現場資格確認、網上繳費、打印準考證4個環節。

（一）網上報名時間為2013年12月18日至20日，每天9∶00至16∶00。

（二）現場資格確認時間為2013年12月23日至26日，各市可根據本地實際，自行確定工作日程。

（三）網上繳費時間為2013年12月28日至31日，每天9∶00至16∶00。

（四）打印準考證時間為2014年3月1日至2日，每天9∶00至16∶00。

四、報名辦法和流程

（一）網上報名

網上報名分為登錄信息、資格審查、填報志愿、選擇資格確認時間及地點、申請復核5個步驟。

1.考生登錄網址http://zsbbm.sdzk.gov.cn，憑本人姓名及身份證號進入系統，按照提示填寫包括本人手機號碼在內的相關信息。

2.系統根據省教育廳學生處及考生就讀學校提供的信息實時進行核對，內容包括姓名、身份證號、畢業學校、所學專業及受處分情況等。3.通過上述核對的考生，按照要求填報學校和專業志愿。考生在報名時間段內可上網修改志愿2次。

根據省教育廳有關文件要求，考生報考的本科專業,必須與本人的專科畢業專業所對應的本科專業屬同一學科門類。考生可登錄山東省教育廳網站http://www.tmdps.cn)上報以下材料：

1.本校應屆普通專科（高職）畢業生中，在校學習期間有考試作弊記錄或受記過及以上行政紀律處分的學生信息，相關要求見附件2。2.本校應屆普通專科(高職)畢業生所學公共外語不是英語、俄語及日語的小語種學生名單，相關要求見附件3。

（四）各市招生考試機構要加大審查力度，嚴防冒名頂替等違規現象發生。

（五）考生資格復核，生源學校要嚴格把關，堅決不允許不符合條件的學生參加考試。閱讀使人快樂，成長需要時間

放心做自己想做的

第三篇：護理文書書寫要求

護理文書書寫要求

護理文書是護士在醫療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。病歷歸檔中的護理文書包括：體溫單、醫囑執行記錄、手術護理記錄、ICU及各類專科護理記錄等。根據國務院《醫療事故處理條例》第十條規定，護理有關記錄屬于醫療機構應患者要求可以復印或者復印的病歷資料，為此，護理人員必須重視護理文書書寫，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書資料。

一、護理文書書寫基本原則

1.遵循衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》的要求，護理文書記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。2．根據《安徽省分級護理質量標準與實施要求》，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執行各項護理措施。

3．護理文書書寫應當使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護士書寫的護理文書，應當經過醫院指定的合法護士即時審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4．護理文書應當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達準確、通順，符號、標點應用正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5．各類護理文書楣欄共同項目包括：患者姓名、科別、病區、床號、住院號或病案號。6．根據醫囑和患者病情需要，納入病歷管理的護理記錄單有：體溫單、醫囑執行記錄、住院患者護理記錄首頁、一般患者護理記錄（續頁）、危重患者護理記錄、生命體征測量記錄、手術護理記錄單及各專科護理記錄（產科護理記錄、兒科護理記錄、新生兒護理記錄、新生兒危重患者護理記錄、ICU護理記錄）。

7．護理查房、教學查房、疑難病例討論、個案分析等護理記錄，是護理人員通過對患者病區觀察、分析討論而提出的意見、評價和建議等，屬于主觀性護理文書，暫不納入病歷管理，也不提供給病人（或其法定代理人員）復印、復制。

8．對歸檔前的護理文書，各科室應指定專人按安徽省制訂的《護理文書質量評定標準》進行考核評價后方可歸檔。二、一般護理文書書寫要求

（一）體溫單

1．體溫單為表格式，內容包括：楣欄各項及患者住院周數、入院日期、住院日數、手術后日數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

2．用籃黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術（分娩）后天數，以手術（分娩）次日為手術后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術在日期欄內寫“Ⅱ”，手術后日數填寫同上。若在第一次手術后的14天內再行第二次手術，則在第一次手術日數的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術后日數：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用紅墨水筆)。

03.在40～42C所對應時間欄內，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術、分娩、轉科、出院等。轉科由轉入科室填寫，轉科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用“（）”表示。

4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；連續3天，無異常者改為每日

04Pm測體溫、脈搏、呼吸1次；體溫達到37.5C及以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸3次

0（8Am,4Pm,8Pm）；大手術患者、體溫達到38.5C及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復正常3天后改為每日1次。5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制

1）用籃筆將所測體溫繪于體溫單上。口溫用“●”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“Ο”表示，兩次體溫之間用籃筆相連。

2）物理降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內，以紅“Ο”表示，并且紅虛線相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。藥物降溫后的結果，應記錄在護理記錄單上。

003）體溫不升，低于35C者，在35C線處畫記體溫標記。4）亞低溫治療按實際所測體溫進行繪制。

05）患者由于診療活動而外出、請假等原因未測體溫時，在34C線以上相應時間內用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請假”等字樣（也可以用文字印模記錄），前后兩次體溫曲線斷開不相連。凡患者請假應經醫師書面同意并簽名，假條存入病歷。（2）脈搏、心率曲線的繪制：

1）脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

2）如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

3）脈搏短絀的患者，其心率用紅“ ○ ”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

4）使用心臟起博器的患者，心率應以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。3）呼吸曲線的繪制：

1）呼吸用籃“○”表示，兩次呼吸之間用籃直線相連。

2）使用呼吸機的患者，呼吸應以“?”表示，相鄰兩次呼吸用籃線相連。

6．在體溫單繪制圖以下欄內用藍黑墨水筆記錄大便次數、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數字，不必寫單位。7．大便次數均于下午測溫時詢問，結果記入當天的大便欄內。大便失禁或人造肛門者用“＊”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。導尿以“C”表示、：如保留導尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內保留導尿共1500ml則表示為“1500/C”。

8．新入院患者的首次血壓、體重應常規在體溫單相應欄內。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應格內；危重患者或不能下地活動者，應以“臥床”表示。9．藥物過敏欄：填寫過敏反應的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉錄。

10．體溫單只能單面使用，不宜正反面印刷和使用。長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數值。

（二）醫囑執行記錄

醫囑是醫療活動中由醫師下達的醫學指令。醫囑的書寫應符合衛生部、國家中醫藥管理局制定的《病歷書寫基本規范（試行）》第二十九條的部分規定。凡需護士整體協作完成的醫囑，如護理常規、級別護理、飲食護理、部分治療等，可由主班護士或值班護士在長期醫囑單上簽名。醫囑執行記錄的書寫要求如下：

1．醫囑的執行應準確、無誤，并在有效時間內完成。醫囑執行記錄需客觀、真實、原始，這些人應簽全名和執行時間。醫囑須經兩人核對并簽名。

2．一般情況下，護士不得執行口頭醫囑，醫師因搶救急危重患者需要下達口頭醫囑時，護士需復誦一遍，復誦無誤后執行；搶救結束后，要求醫師及時據實補記。護士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應在搶救結束后6小時內據實補記。

3．長期醫囑執行后由執行人在長期醫囑執行單上簽名、簽執行時間。臨時醫囑執行后由執行人直接簽署在臨時醫囑單的相應欄內。4．長期醫囑執行單采用記錄式，執行后及時記錄。

5．長期醫囑執行單（記錄式）使用要求：楣欄共同項目和頁碼，轉錄的醫囑內容，核對者簽名及日期、時間，執行者簽名及日期、時間等。轉錄的醫囑需經兩人核對，準確無誤后再執行。

6．長期醫囑執行單（粘貼式）使用要求：（1）制單內容包括：姓名、科別（病區）、床號、住院號、執行日期、醫囑時間、藥物名稱、劑量、用法、執行時間、執行者簽名。（2）醫囑執行后及時粘貼歸檔。

（3）執行單按時間順序排列整齊，大小一致。

（三）住院患者護理記錄

根據《安徽省分級護理質量標準與實施要求》，一般患者是指醫囑“特別護理”、“一級護理”中的病危、病重患者等以外的適應對象。其書寫須遵循護理文件書寫的基本原則和以下要求：

1．住院患者護理記錄包括“住院患者記錄”（首頁）和“住院患者護理記錄”（續頁）。2．住院患者護理記錄（首頁），是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的記錄，應在本班內完成。

3．住院患者護理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫師在“入院記錄”上書寫的診斷。“藥物過敏史”，若為“有”，則應寫清具體的藥物名稱并打上“”，如青霉素。“皮膚情況”，若為“異常”，應寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4．住院患者護理記錄（首頁）上的“專科情況”，應記錄患者專科疾病主要的癥狀和陽性體征、輔助檢查陽性結果等。“護理措施”系根據病情觀察、醫囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護措施。

5．首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對齊），簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的部分，可連續使用。填寫內容中如遇空項時，應畫“/”（刪除線）。

6．住院患者護理記錄（續頁）是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括記錄日期、時間、病情觀察情況、處置措施及效果、護士簽名。

7．病情觀察要求重點記錄患者的客觀病情動態變化及用藥反應，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。處置措施及效果，要求重點記錄護士已實施與病情相關的護理措施，以及處置后的患者反應結果。

8．護理記錄需要根據患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術等前后應即時記錄。大手術患者，隨時觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。一般手術患者于24小時內每班至少記錄1次。患者病情平穩時改為按護理級別確定記錄頻次，一級護理患者每1～2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。

9患者出院時應書寫出院護理記錄，須在患者出院24小時內完成。內容包括出院日期，護理小結簡述，健康指導，護士簽名等。

10．遇患者病情轉危等情況時，應轉單記錄，如醫囑：“病危”，則應轉記“危重患者護理記錄”，同時在原記錄單上注明轉記原因。轉單記錄的頁碼與原護理記錄單的頁碼順延編制。11．住院患者護理記錄（續頁）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時間（左對齊），另起一行，空兩格書寫記錄內容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對齊）。若無特殊情況住院患者護理記錄（續頁）的頁碼自第1頁開始編制。

（四）危重患者護理記錄

1．危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對危重患者住院期間過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。2．依據《安徽省分級護理質量標準與實施要求（試行）》（皖衛醫[2001]49號）的規定，危重患者護理記錄的適用對象是病情危重，需隨時觀察或監護，以便進行搶救的患者。如嚴重的創傷、大出血、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產嬰兒等，屬于特別護理和一級護理級別中的危重患者。

3．記錄要求：根據病情變化隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。病情穩定時，每班至少記錄一次。

4．記錄內容：應詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準確填寫，瞳孔對光反射情況記錄在“病情觀察”欄內。5．記出入量的內容及要求：

（1）入量包括每日飲水量、食物中的含水量、TPN（胃腸外營養）、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量、應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。對尿失禁的患者應設法保留導尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據病情需要將24小時尿量集中于一個容器內測量記錄。

（2）出入量的統計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一籃筆橫線，小結日間出入量），夜班于次日晨7Am總結24小時出入量（用籃筆畫一條橫線下總結，再畫一條籃橫線），并同時轉記到體溫單上。

6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應、結果。

（五）手術護理記錄：

1．手術護理記錄是指在接受手術的過程中由手術室巡回護士書寫的記錄。

2．患者入室后，由巡回據實填寫患者術前一般情況和術前診斷、手術名稱及手術部位等，應明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。

3．手術前，護士應檢查手術所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責任人，確認符合要求后，記錄“合格”。

4．巡回護士與洗手護士在術前、腔隙關閉前及關閉后對所有器械、敷料的數量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數目。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現特殊情況，可記入“備注”欄內。

5手術過程中應詳細記錄輸入的總液體量、輸血量，有無使用電刀、術中留取冰凍標本，以及引流液的名稱、性質及量。

6．術畢，應如實記錄手術病人基本生命體征（注：應與麻醉記錄末次數值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術室巡回護士與病房護士進行交接。

7．巡回護士應對術中是否留取標本進行記錄。標本的送檢與交接，另按手術室有關規定執行。

三、專科護理文書書寫要求

（一）ICU護理記錄

1．ICU護理記錄是ICU護士根據醫囑和病情對入住ICU的患者護理過程的客觀記錄。2．記錄內容包括楣欄各項、起始日期和時間、意識、瞳孔、入量、出量、循環、呼吸、血氣、病情觀察及處置、護士簽名等。3．填寫說明：

（1）ICU護理記錄是ICU護理記錄每8小時記錄1張，表格內一大格（兩條增粗線）為1小時，一小格為15分鐘。（2）“入量”包括TEN（胃腸內營養）、每小時液體量、總量，藥物欄內的液體量不計入總入量內，但分次計入每時液體量內；“出量”包括每小時尿量、胃液、引流液等總量。（3）“意識”、“瞳孔”：意識分為清醒、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷。瞳孔包括大小及對光反應。（4）“生命體征”：

1）末梢溫應填寫溫暖或濕冷等。

2）心率應填寫正常或心率失常類型，如心房纖顫、室上性心動過速等。3）CVP系指中心靜脈壓。

4）SaO2：應填寫無創監測的數據。

5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門齒的距離。6）“機械通氣”

a.輔助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。b.FiO2指吸氧濃度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼氣末正壓。

e.呼吸次數（0）是指人為設定的呼吸次數。

f.胸部體療是記錄協助病人翻身、拍背等促進排痰方法。7)將血氣等監測結果即時記入相應欄內。

8)病情觀察及處置：如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和實際效果。根據病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。

（二）兒科（新生兒）住院患者護理記錄

1．兒科（新生兒）住院患者護理記錄是指患兒入住兒童專科醫院或綜合醫院兒科后由責任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應在接診人本班內完成。

2．兒科住院護理記錄應遵循“住院患者護理記錄”書寫的基本要求。3．“年齡”要記載患兒的實足年齡，出生1天以內寫明幾小時，1月以內寫明天數，1歲以內寫明幾個月，1歲以上寫明幾歲幾個月。

4．7歲以下的患兒可以不測量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。

5．新生兒個人史一欄僅供填寫新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫。Apgar評分指患兒出生所在醫院病歷上提供的數據。6．新生兒意識狀態的判斷：

清醒：彈足2～3次后患兒哭，聲音響亮，持續時間長，肢體活動多。激惹：彈足1次即哭，其余同上。

嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時間短，很快又入睡，肢體活動少，無力。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動。昏睡（淺昏迷）：彈足10次無反應，針刺時哭一聲或僅有哭的表情。昏迷：對任何刺激無反應。

7．兒科患者住院過程的護理記錄，同“住院患者護理記錄（續頁）”的書寫要求。

（三）新生兒危重患者護理記錄

1．新生兒危重患者護理記錄用于病情危重需要監護的新生兒，由責任護士或值班護士即時書寫。

2．本記錄的書寫應遵循“危重患者護理記錄”的基本要求，病情變化隨時記錄，病情穩定每班至少記錄一次。記錄時間應當具體到分鐘。

3．記錄內容：應詳細記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動、藥物反應、保暖箱溫度，以及進食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。4．患兒意識狀態的判斷內容同“新生兒意識狀態的判斷”。5．瞳孔大小應按照圖示準確記錄。6．其他記錄要求：

囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環：溫或涼。

7．大、小便及嘔吐液量應以稱測尿布（治療巾）所得的具體重量為準。

（四）產科護理記錄

1．產科護理記錄是指孕婦入院后由責任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應在接診人本班內完成。

2．本記錄的書寫應遵循住院患者護理記錄的要求。危重患者應書寫“危重患者護理記錄” 3．孕婦待產，由病房護士填寫首頁；若直接進入產房，則由產房助產士填寫本記錄。產后由助產士與病房護士進行病情交接。

4．分娩以前，應客觀描述孕婦專科情況及產前或術前準備情況。專科情況部分包括胎位、胎心、胎動，陰道出血、胎膜、宮縮情況，以及乳房發育情況，有無水腫、蛋白尿等。5．產后24小時內要求按醫囑及護理常規進行觀察與記錄，每班至少記錄1次。24小時以后根據產后情況和醫囑，書寫“住院患者記錄（續頁）”

（五）精神科住院患者護理記錄

1．精神科住院患者護理記錄是指精神科患者入院后，由責任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應在接診人本班內完成。

2．本記錄應遵循住院患者護理記錄書寫的基本要求。危重患者應書寫“危重患者護理記錄“。

3．認知：若“異常“應具體描述屬于下列某項內容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。

4．情感：若“異常“應具體描述屬于下列某項內容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5．意志：若“異常“應具體描述屬于下列某項內容：增強、減退、缺乏、倒錯、其他。6．行為：若“異常”應具體描述屬于下列某項內容：興奮、木僵、消極、沖動、傷人、出走、毀物、其他。

7．對患者所采取的護理措施如衛生處理、查異物、限制活動范圍、保護約束等應具體實施方法；根據患者病情所采取的其他護理措施應在“其他”欄內寫明。

患者住院過程的護理記錄同“住院患者護理記錄”續頁）的書寫要求。患者病情變化、更改護理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉科等應隨時記錄。

新入院患者，連續3天每班至少記錄1次，醫囑“病危”、精神科特級護理患者，每班至少記錄1次。醫囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級護理患者，每日至少記錄1次。病情穩定的精神科患者，應根據病情需要和護理常規記錄階段行護理小結。

8．患者出院時應書寫出院護理小結并于24小時內完成。內容包括出院日期、護理小結。健康指導、護士簽名等。提供“出院指導”書面資料一份給患者。

第四篇：護理文書書寫要求

護理文書書寫要求

第一節基本要求

1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本醫療機構指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。

3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。

4.書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。

5.病例書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

6.護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和危重患者護理記錄。

第二節體溫單

1.體溫單為表格式，內容包括：楣欄各項及患者住院周數、入院日期、住院日數、手術后日數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

2.用藍黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術（分娩）后天數，以手術（分娩）次日為手術后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術在日期欄內寫Ⅱ，手術后日數填寫同上。若在第一次手術后的14天內再行第二次手術，則在第一次手術日數的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術后日數：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）。

3.在40～42℃所對應時間欄內，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術、分娩、轉科、出院、自動出院等。轉科由轉入科室填寫，轉科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。

4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（7Am，3Pm），連續3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（3Pm）。體溫達到37.5℃及以上者、大手術、病危患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm體溫在38.5℃以下，3Am可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。

5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：

（1）體溫曲線的繪制：

①用藍筆將所測體溫繪于體溫單上。口溫用“●”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍線相連。

②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應的記錄。

③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標記。

④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應時間欄內用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7Am，3Pm）。

（2）脈搏、心率曲線的繪制：

①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

④使用心臟起搏器的患者，心率應以“”表示，相鄰心率用紅線相連。

⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。

（3）呼吸曲線的繪制：

①呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。

②使用呼吸機的患者，呼吸應以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。

③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。

6.在體溫單繪制圖以下欄內用藍黑墨水筆記錄大便次數、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數字，不必寫單位。

7.大便次數均于下午測體溫時詢問，結果記入當天的大便欄內。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l/E”表示。導尿以“C”表示：如保留導尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內保留導尿共1500ml，則表示為“l500/C”。記出量時在尿量下的空格內寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數字記錄于對應欄內。

8.新入院患者的首次血壓、體重常規記錄在體溫單相應欄內。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應格內；危重患者或不能下地活動者，應以“臥床”表示。

9.藥物過敏欄：填寫過敏反應的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應日期欄內），并于每次更換體溫單時轉寫。

10.長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數值。

第三節醫囑執行記錄

1.醫囑是醫療活動中由醫師下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

2.醫囑的執行應準確、無誤，并在有效時間內完成。醫囑須經兩人核對并簽名。

3.一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。醫師因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士需復誦一遍，復誦無誤后執行；搶救結束后，醫師應即刻據實補記。

第四節危重患者護理記錄

1.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

2.依據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》，醫護人員根據患者病情和生活自理能力確定的特級護理患者均須記錄危重患者護理記錄，一級護理中的病重患者亦須記錄。

3.記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病危患者每班至少記錄1次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。

4.記錄內容：應記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。出入液量根據病情和醫囑記錄。體溫記錄根據體溫記錄要求。

5.記出入量的內容及要求：

（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內營養）、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量，應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應設法保留導尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據病情需要將24小時尿量集中于一個容器內測量記錄。

（2）記錄格式：出入液量具體內容記入“項目”欄內，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項目欄內，具體的量用數值表示記入“量”的欄內。

（3）出入量的統計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結日間出入量），夜班于次日晨7Am總結24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結，再畫一條藍橫線），并同時轉記到體溫單上。

6.病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗結果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。

第五節手術護理記錄

1.手術護理記錄是指患者在接受手術的過程中，由手術室巡回護士書寫的記錄。

2.患者入室后，由巡回護士據實填寫患者術前一般情況和術前診斷、手術名稱及手術部位等，應明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。

3.手術前，護士應檢查手術所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責任人，確認符合要求后，記錄“合格”。

4.巡回護士、手術醫師、麻醉醫師在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對登記，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對，應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽名。

5.巡回護士與洗手護士在術前、腔隙關閉前及關閉后對所用器械、敷料的數量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數目。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現特殊情況，可記入“備注”欄內。

6.術畢，應如實記錄手術患者基本生命體征（注：應與麻醉記錄末次數值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術室巡回護士與病房護士進行交接。

7.巡回護士應對術中是否留取標本進行記錄。標本的送檢與交接，另按手術室有關規定執行。

第六節各專科危重患者護理記錄

1.病危患者護理記錄及要求。

2.ICU患者護理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病危患者。

3.CCU危重患者護理單記錄及要求。

4.NICU危重患者護理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病危患者。

5.心臟外科危重患者護理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病危患者。

第七節住院患者護理記錄單

本記錄單分內科患者、外科住院患者護理記錄單。適用于一般患者根據醫囑要求提供的基礎生命體征及觀察重點項目的記錄。

病人入院評估單應根據臨床護理技術服務規范中患者入院護理要求完成。

第五篇：護理個案書寫要求

個案護理報告的寫作格式與要求

一、概述 個案護理報告屬于資料分析的范疇，是病例報告的一種類型，也是學術論文的一種形式。個案護理報告是對單個或幾個（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護理工作進行總結后作出的報告。由于個案護理報告是對單個病例的護理進行深入剖析，因而可以探討護理實踐的個性特點，總結個體化整體護理的經驗和問題，并可為研究某種疾病護理的共性規律積累病例資料。像護理病例分析一樣，個案護理報告也能給讀者獲得新的知識和新的啟迪，對促進護理科學的發展有一定的實踐意義。個案護理報告與護理病例分析的主要區別在于樣本的大小，護理病例分析的樣本一般需在100例以上。

二、寫作格式 個案護理報告其前置與后置部分同規范標準的實驗報告的寫作格式，正文部分采用的是非標準格式，常寫作4項或5項內容。

（一）前置部分 ①文題；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④關鍵詞；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例選擇的依據 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。（2）個案寫作的目的與意義 2．病例介紹或臨床資料（<500字）病例重點介紹與護理有關的內容，不要過多介紹醫生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫護過程及效果；④轉歸等。3．護理（2000字左右）此部分是個案護理寫作的重點內容，應按護理類別詳細介紹護理方法、護理措施及具體作法，特別是根據個體情況采取的一些創新嘗試和獨特作法，要詳細具體介紹，以體現文章的特色。護理類別大致可歸納為以下幾類：（1）治療護理 ①醫囑護理（執行醫囑）：如用藥護理、輸液護理、給氧護理、導管護理等；②對癥護理：如高熱護理、疼痛護理、咳嗽護理、腹瀉護理等。

（2）觀察護理 ①病情觀察與處理；②重癥監護與搶救；③功能監護與指導；④傷口觀察與護理；⑤并發癥觀察與護理；⑥感染的預防與控制等。

（3）生活護理 ①飲食護理；②排泄護理；③皮膚護理等。

（4）康復護理 功能訓練等。

（5）消毒隔離 ①隨時消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護性隔離。

（6）心理護理 心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導）。

（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。

4．出院指導或家庭康復指導 此部分可并入“護理”項目中寫作，也可不寫此項內容。

5．討論、體會或小結（<300字）

（1）特殊病例的護理特點，與常規護理的不同之處。

（2）主要的護理問題，護理配合治療的重點。