第一篇：2014年第二季度心力衰竭監(jiān)測

單病種----急性心力衰竭監(jiān)測分析

（2014年4-6月）

本季度單病種心力衰竭共12例，比上季度增加了4例，全屬于內(nèi)一科的病人，根據(jù)單病種心力衰竭監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果如下：

（1）到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價評估的時間與結(jié)果：病人入院當(dāng)天全部在第一時間進(jìn)行了心功能評價的病人比例為100%，與上季度持平；心功能評價結(jié)果：心功能Ⅲ有6例，所占比例為50%，比上季度增長了25個百分點；心功能Ⅲ-Ⅳ有4例，所占比例為33.33%，比上季度增長了20.83個百分點；心功能Ⅳ有2例，所占比例為16.67%，比上季度減少了20.83個百分點，從評價數(shù)據(jù)上看本季度急性心力衰竭的病人心功能水平比上季度病人稍好點。

（2）到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張緊張素Ⅱ受體拮抗劑或β-受體阻滯劑的時間為入院當(dāng)天的比例為91.67%，比上季度增長了54.17個百分點；其他時間為8.33%，比上季度減少了54.17個百分點。

（3）出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑的患者比例為100%，比上季度增長了37.5個百分點。

（4）住院期間為患者提供心理衰竭的健康輔導(dǎo)的患者比例為100，比上季度增長了25個百分點。

（5）出院病人平均住院日為12.08天，比上季度增長了3.7天；平均醫(yī)療費用為6158.88元，比上季度增長了1106.08元，平均住院日

和平均住院費用控制相對較好。

（6）患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果：服務(wù)較為滿意，滿意率為100%，比上季度增長了25個百分點，病人以治愈或者病情好轉(zhuǎn)出院的比例為100%，比上季度增長了12.5個百分點。

綜上所述：本季度單病種心力衰竭共12例，病人入院當(dāng)天全部在第一時間進(jìn)行了心功能評價的病人比例為100%； 到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張緊張素Ⅱ受體拮抗劑或β-受體阻滯劑的時間為入院當(dāng)天的比例為91.67%，其他時間為8.33%。出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑的患者比例為100%，未使用的比例為0%。住院期間為患者提供心理衰竭的健康輔導(dǎo)的患者比例為100%，未進(jìn)行輔導(dǎo)的比例為0%。出院病人平均住院日為12.08天，平均醫(yī)療費用為6158.88元。患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果：服務(wù)較為滿意，滿意率為100%，不滿意率為0%，病人以治愈或者病情好轉(zhuǎn)出院的比例為100%。

從統(tǒng)計指標(biāo)上來看，急性心力衰竭這個病種在治療原則上還是把握得較好，用藥比較恰當(dāng)，對患者的健康輔導(dǎo)和病情評估還是比較到位，病人的平均住院時間和平均住院費用還是控制得較好，病人的滿意度還是較高。下階段還要繼續(xù)加強急性心力衰竭的診療規(guī)范的學(xué)習(xí)，鞏固急性心力衰竭診療操作技術(shù)，同時也要加強與病人的溝通與病人的人文關(guān)懷，切實提高醫(yī)療質(zhì)量和病人的滿意度。

第二篇：《心力衰竭》教學(xué)設(shè)計

《心衰病人的護(hù)理》教學(xué)設(shè)計

一、說教材的地位和作用

《心衰病人的護(hù)理》是人衛(wèi)版教材《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第三章第二節(jié)內(nèi)容。在此之前學(xué)生們已經(jīng)學(xué)習(xí)了循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的解剖、生理、及病理知識,并在上次課里學(xué)習(xí)了循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護(hù)理，這都為本節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)起到了鋪墊的作用。

心力衰竭是目前臨床的多發(fā)病、常見病，并且本節(jié)之后的內(nèi)容中，又會涉及到很多疾病直接或間接導(dǎo)致心力衰竭；同時，心力衰竭也是護(hù)士資格證考試的必考內(nèi)容。因此本節(jié)在整個教材的地位非常重要。

二、說教學(xué)目標(biāo)

根據(jù)本教材的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容分析，結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)能力及特點，我制定了以下的教學(xué)目標(biāo)：

1、認(rèn)知目標(biāo)：了解慢性心衰的病理生理改變；熟悉慢性心衰的概念、病因及誘因；掌握慢性心衰病人的身體狀況

2、能力目標(biāo)：學(xué)會結(jié)合病史及病情對患者進(jìn)行健康評估

3、情感目標(biāo)：體會心衰病人的疾苦，并在以后臨床實踐中體諒、愛護(hù)病人

三、教學(xué)的重、難點

其中教學(xué)重點是慢性心衰病人的身體狀況

因為心衰病人的身體壯況是護(hù)士資格證考試的重點內(nèi)容。掌握了這部分知識對學(xué)生接下來將學(xué)習(xí)的心衰病人的治療和護(hù)理打下基礎(chǔ)。為將來從事護(hù)理工作能起到很重要的指導(dǎo)工作

教學(xué)難點：慢性心力衰竭的病理生理改變

將這部分內(nèi)容歸入難點，是因為學(xué)生基礎(chǔ)知識環(huán)節(jié)薄弱，很難掌握。

四、說教法

為了實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，我主要采用以下幾種教學(xué)方法。

1、講授法+直觀演示法

講授法能使學(xué)生通過教師的說明、分析、論證、描述、設(shè)疑、解疑等教學(xué)語言，短時間內(nèi)獲得大量的系統(tǒng)科學(xué)知識。利于教師主導(dǎo)作用的發(fā)揮教師在教學(xué)過程中要完成傳授知識、培養(yǎng)能力、進(jìn)行思想教育三項職能。是這節(jié)課主要的教學(xué)方法。但單純使用講授法，易使課堂教學(xué)顯得簡單乏味，不易喚起學(xué)生的注意和興趣，又不能啟發(fā)學(xué)生的思維和想象，而講授法加上圖片投影等手段進(jìn)行直觀演示，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，促進(jìn)學(xué)生對知識的掌握。并且可以使抽象的知識變得形象生動。

2、小組討論+角色扮演法

醫(yī)學(xué)知識重在實踐。所以在教學(xué)過程中我還選擇小組討論和角色扮演法。小組討論不僅形式非常新穎, 而且能為學(xué)生探究和獲得新體驗提供有效空間, 更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。小組討論時, 每個學(xué)生都有機會參與到學(xué)習(xí)中,能充分發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨立思維的能力, 使學(xué)生學(xué)會獨立學(xué)習(xí)。而醫(yī)學(xué)教學(xué)中小組討論法，還可以搭配角色扮演。比如三人一組時，一名同學(xué)扮演病人，另兩位扮演護(hù)士。共同討論并解決老師所提出的相關(guān)問題。這不僅強化了本次課的知識目標(biāo)，實現(xiàn)了能力目標(biāo)，更為培養(yǎng)學(xué)生愛傷意識提供了一條捷徑。

五、說學(xué)法

俗話說“授人以魚不如授人以漁”。我在教學(xué)過程中特別重視學(xué)法的指導(dǎo)。學(xué)習(xí)本節(jié)內(nèi)容的高職四年級及高專二年級學(xué)生，已具有一定的專業(yè)知識基礎(chǔ)經(jīng)驗及分析問題、解決問題的能力；大部分學(xué)生思維活躍，求知欲強，對身邊事物興趣濃厚；在學(xué)習(xí)態(tài)度上，高職學(xué)生兩極分化嚴(yán)重，部分學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動性，自我調(diào)控管理能力欠缺。高專學(xué)生學(xué)習(xí)不踏實，易出現(xiàn)眼高手低的情況。根據(jù)學(xué)生的這些特點，我重點培養(yǎng)他們以下幾種學(xué)習(xí)方法。第一，自主學(xué)習(xí)法，利用預(yù)習(xí)、作業(yè)、拓展訓(xùn)練等方式引導(dǎo)學(xué)生自主思考、自我探索，形成內(nèi)在動力支持的有效自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。第二，舉一反三法，借老師分析問題的角度和方法聯(lián)想到更多的內(nèi)容；養(yǎng)成善于動腦，能夠聯(lián)想的習(xí)慣 ；第三，反哺學(xué)習(xí)法，教師在講完一個問題之后，師生之間互換角色，學(xué)生再去教老師或其他同學(xué)。這種方法可以極大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、聽課效率，并在語言表達(dá)、分析問題等發(fā)面鍛煉學(xué)生。

六、說教學(xué)過程

下面談?wù)勎覍@節(jié)課教學(xué)過程的規(guī)劃。這節(jié)課我主要通過

1、復(fù)習(xí)舊課，導(dǎo)入新課展示并分析教學(xué)目標(biāo)、2、實施教學(xué)目標(biāo)、3、課堂小結(jié)，練習(xí)反饋布置作業(yè)、4、指導(dǎo)學(xué)生預(yù)習(xí)下次課內(nèi)容這幾個環(huán)節(jié)來進(jìn)行。

具體說來。

1、導(dǎo)入新課：

在復(fù)習(xí)完上次課的內(nèi)容后，我會給學(xué)生展示并分析一張血液循環(huán)示意圖，讓學(xué)生體會心臟的主要功能即泵血維持循環(huán)。進(jìn)而再引申出一個問題“當(dāng)心臟泵血功能下降時，會有什么樣的情況”，來引導(dǎo)學(xué)生思考。順勢導(dǎo)出本次課的主題。并展示分析教學(xué)目標(biāo)。借用血液循環(huán)示意圖這一學(xué)生熟悉的知識來導(dǎo)入新課，他們更容易接受。而用問題啟發(fā)學(xué)生，可以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

2、實施教學(xué)目標(biāo)

首先解答剛才的問題，即引出心衰的概念。并提醒學(xué)生注意兩個關(guān)鍵點。一是，心力衰竭主要是指心臟的收縮射血能力下降。二是心衰導(dǎo)致兩個方面的結(jié)果即循環(huán)淤血和組織器官灌注不足。因為這兩點對后面學(xué)習(xí)心衰的身體狀況及治療護(hù)理都有指導(dǎo)性作用。

本次課主要介紹慢性心衰的前半部分。故在引入概念并對心衰進(jìn)行分類后。用PPT圖表給學(xué)生展示慢性心力衰竭的流行病學(xué)特點。讓學(xué)生感受到慢性心衰是一種發(fā)病率很高的心血管疾病，是幾乎所有心血管疾病的最終結(jié)局。接下來就分類講解導(dǎo)致慢性心衰的常見病因及誘因。并可引入病例，讓學(xué)生分組討論，該病例患者慢性心力衰竭的可能病因和誘因。

接下來，對于慢性心衰的病理生理學(xué)知識，我主要采用點撥講解加PPT展示的方式，做到點到為止、收放自如。一是因為這部分的內(nèi)容對學(xué)生的要求不高，只要了解。二是這部分內(nèi)容較難，如果深入分析，學(xué)生難以理解，會產(chǎn)生受挫心理。影響接下來重點內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)就是這次課的重點內(nèi)容。教學(xué)時應(yīng)注意條理清晰，詳略得當(dāng)。首先，回顧血液循環(huán)示意圖及心衰的概念，點明左心衰竭引發(fā)兩個方面的癥狀體征：即組織器官灌注不足和肺循環(huán)淤血。并借助PPT投影圖片重點分析肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。由于心源性呼吸困難在上一節(jié)課已經(jīng)作為重點學(xué)習(xí)過，所以這里可以采用提問式啟發(fā)教學(xué)，加強學(xué)生在課堂的自由發(fā)揮能力，不但可以活躍課堂氣氛，也能加深重點內(nèi)容的印象。

同法講解右心衰竭。重點分析體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

俗話說“趁熱打鐵”，介紹完臨床表現(xiàn)之后，給出學(xué)生三-四個病例，并針對病例提出相關(guān)問題，讓學(xué)生自由選擇病例，分組討論并進(jìn)行角色扮演，探討解決問題的辦法。將剛才所學(xué)的理論知識具體化，系統(tǒng)化。鍛煉學(xué)生處理實際問題的能力。

討論結(jié)束后，教師點評，并啟發(fā)學(xué)生思考觀察，提出問題“我們在對這些心衰患者進(jìn)行身體狀況評估時，不僅從心衰的分型入手，還發(fā)現(xiàn)癥狀有輕重不同”。故引出并講解心衰的分級。

分析結(jié)束后，學(xué)生繼續(xù)小組討論，他們剛才所選的病例中患者心衰屬于哪一級。

3、課堂小結(jié)，練習(xí)反饋布置作業(yè)

這一次課內(nèi)容充實重要，課堂小結(jié)就可以起到畫龍點睛的作用。我主要采取線索式回顧，心衰的概念是核心。比如說道“心衰是指各種原因引起的心肌收縮力下降”時，回顧所學(xué)心衰常見病因。

最后，給同學(xué)提出問題“心衰患者的護(hù)理診斷和合作性問題主要有哪些”留給學(xué)生課后思考。

我的反思：小組討論時合作學(xué)習(xí)中教學(xué)環(huán)境最寬松、學(xué)生參與度最高的互動學(xué)習(xí)方式。但有時候由于分組工作不到位，學(xué)生小組討論的盲目性很大，教師的監(jiān)控力 薄弱，有可能使小組討論演變成小組談?wù)摗Ｔ诜纸M時，注意在能力方面、性格方面、性別方面進(jìn)行搭配。

第三篇：慢性心力衰竭中醫(yī)研究論文

1證候研究

心力衰竭是一種慢性進(jìn)展性疾病，證候表現(xiàn)與疾病性質(zhì)、病程長短等有一定規(guī)律。黃平東觀察102例充血性心力衰竭病人的中醫(yī)證型特征及其演變規(guī)律。將充血性心力衰竭常見癥候分為氣虛、血瘀、水停、陽虛4類。結(jié)果顯示：心力衰竭的常見證型依次為氣虛血瘀、氣虛血瘀水停、陽氣虛血瘀水停和陽氣虛血瘀，前兩型多見于心力衰竭輕癥，后兩型多見于心力衰竭重癥。陸姣姣等通過借助現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法，分回顧性和前瞻性兩部分，對符合條件的充血性心力衰竭患者的證候和證候要素進(jìn)行規(guī)范。結(jié)果顯示：充血性心力衰竭最常見的證候依次為心血瘀阻證、心氣虧虛證、痰阻心脈證、心陽虧虛證、心腎陽虛證；病位類證候要素在回顧性和前瞻性病例中分布一致，從高到低依次為心、腎、肺、脾、肝；病性類證候要素中，回顧性病例中前5位的依次是血瘀、氣虛、痰濁、陽虛、陰虛，前瞻性病例中前5位的依次是氣虛、陰虛、痰濁、血瘀、陽虛。馮利民等利用數(shù)據(jù)庫收集該院226例慢性心力衰竭患者的住院資料，進(jìn)行了回顧性調(diào)查，并運用現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行分析，表明在中醫(yī)辨證中本虛證中以氣虛最多見，標(biāo)實證中血瘀、痰阻者所占比例最多。

2辨證論治

2.1辨證分型治療:辨證分型是中醫(yī)治療的基礎(chǔ)，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的心衰中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)家多從八綱結(jié)合臟腑辨證來分型，大多數(shù)臨床研究采用《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》對慢性心力衰竭進(jìn)行分型，具體分為6型：心肺氣虛、氣虛血瘀、痰飲阻肺、氣陰兩虧、陰陽兩虛、陽虛水泛。鄧鐵濤認(rèn)為心衰五臟相關(guān)，以心為主。心衰雖有氣血陰陽的不同，但氣屬陽、血屬陰，心氣虛日久損及陰陽，故將本病分為心陽虛型和心陰虛型兩大類。立溫心陽和養(yǎng)心陰為治療心力衰竭的基本原則，代表方為暖心方和養(yǎng)心方。王素琴將本病分為

①氣虛血瘀型，治以益氣活血、健脾利水；

②氣虛陽虛型，治以補氣活血、溫陽利水；

③水犯心肺型，治以益氣活血、利水定喘；

④氣陰兩虛型，治以滋陰益氣；

⑤氣血兩虛型，治以益氣養(yǎng)血安神。楊培君等將本病分為五型：

①心氣陰虛證治以益心氣養(yǎng)心陰，化瘀肅肺，方藥以炙甘草湯合生脈散化裁；

②氣虛血瘀證治以益氣化瘀，養(yǎng)心定悸，方藥以保元湯合桃紅四物湯化裁；

③心腎陽虛證治以溫補心腎陽氣，佐以化瘀利水，方藥以附子湯加丹參、桃仁、葶藶子、車前子；

④陽虛水泛證治以溫陽化飲，瀉肺化瘀，方藥以真武湯合參附湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；

⑤心陽虛脫證治以回陽救逆，益氣固脫，方藥以四逆加人參湯加味。張瑞華等從本虛標(biāo)實著手，根據(jù)心衰的中醫(yī)辨證分為3個證候進(jìn)行治療：

①心腎氣陰兩虛、水濕內(nèi)停型，以益氣養(yǎng)陰、利水活血治療；

②心脾氣虛、腎氣虛損、水濕泛濫型，以益氣溫陽、活血利水治療；

③心脾氣虛、水濕內(nèi)停型，以補益心脾、活血利水治療。李介鳴根據(jù)臨床常見證候?qū)⒈静〈篌w分為3類：

①氣陰兩虛、血脈不和，治以益氣養(yǎng)陰、和血通脈；

②脾腎陽虛、水濕泛濫，治以溫陽行水；

③肺腎兩虛、水濕上泛，治以溫補肺腎、納氣平喘。

2.2專方專藥治療:張翠英等

認(rèn)為收縮性心力衰竭病性屬于本虛標(biāo)實，本虛在于心氣虧虛、心腎陽虛，其標(biāo)實在于瘀血內(nèi)阻、水濕泛濫。治療應(yīng)當(dāng)溫補心腎、振奮心陽以治其本，佐以化瘀利水以顧其標(biāo)。自擬參附強心煎（熟附子，仙靈脾，紅人參，黃芪，北五加皮，桂枝，茯苓，丹參，益母草，川芎，麥冬）治療收縮性心力衰竭51例；對照組32例服用地高辛。療程均為3周。結(jié)果顯示治療組心衰總有效率為90.02%，顯效率為50.98%；對照組治療心衰總有效率為68.75%，顯效率為28.13%，認(rèn)為參附強心煎治療收縮性心力衰竭有緩解心衰臨床癥狀、改善心功能的作用。劉金民等在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用健心湯（生黃芪、熟附子、太子參、仙茅、紅花、葶藶子、川芎、茯苓、香附、桂枝）治療CHF病人33例，結(jié)果顯示能有效地降低病人血清TNF-α、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和NO，增加左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），減小左室舒和末期容積（LVEDV）和左心房（LA）內(nèi)徑，改善病人心室重塑。孫怡春在常規(guī)治療心力衰竭的基礎(chǔ)治療組加用參麥注射液治療20例，并與對照組比較，結(jié)果總有效率分別為95%和85%。顧旭等觀察通心絡(luò)膠囊治療冠心病心力衰竭的臨床療效。治療組60例患者予通心絡(luò)膠囊治療，對照組54例患者予常規(guī)治療。治療組和對照組臨床總有效率分別為88.4%和72.2%。通心絡(luò)膠囊在緩解心衰癥狀、改善心肌缺血、提高射血分?jǐn)?shù)等方面均優(yōu)于對照組。

3治療原則

對于心力衰竭的治療原則，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載。如：《素問調(diào)經(jīng)論篇第六十二》曰：“血氣者，喜溫而惡寒……溫則消而去之。”為后世的辛溫散寒之法創(chuàng)立了理論基礎(chǔ)。《素問至真要大論第七十四》“疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，用行氣活血之法疏導(dǎo)氣血的運行。由此可見《內(nèi)經(jīng)》中已有了活血化瘀法治療心力衰竭的思想雛形。“開鬼門”“、潔凈府”“、去宛陳莝”見于《素問湯液醪醴論篇第十四》，張志聰注曰：“鬼門，毛孔也。開鬼門，發(fā)表汗也。潔凈府，瀉膀胱也。開鬼門，則肺竅通而水津布，所謂外竅開則里竅通，上竅通則下竅泄也。”《說文針解篇》曰：“‘去宛’謂去血之瘀積‘，莝陳’謂消水之蓄積。”“開鬼門”旨在宣肺、肅肺、化痰；“潔凈府”需當(dāng)溫陽化氣利水；“去宛陳莝”意為活血化瘀利水。以上的治療法則為后世治療心力衰竭提供了理論依據(jù)。心力衰竭的病理特點為本虛標(biāo)實，本虛為氣虛、血虛、陽虛、陰虛，標(biāo)實為血瘀、水停、痰飲，標(biāo)本俱病，虛實夾雜；病變涉及五臟，形成以心為中心，肺、腎、肝、脾皆可致病的病理特征。所以在治療時就需要以心為重，兼顧其它臟腑，且該病虛實夾雜，治療時需標(biāo)本兼顧。心衰以陽氣虧虛為本，瘀血、水濕為標(biāo)，治療宜益氣溫陽、活血利水，其中益氣溫陽是治療心衰的基本原則，應(yīng)貫穿于治療的全過程，而活血、利水僅為治標(biāo)之法。在臨證時要注意邪正關(guān)系，單純補虛則易戀邪，單純祛邪更傷陽氣，因此宜標(biāo)本兼顧，根據(jù)標(biāo)本的輕重、緩急，治療用藥則有所側(cè)重。并且在治療過程中應(yīng)注意氣血相生、陰陽互根的關(guān)系。治療當(dāng)溫陽益氣，如此則正復(fù)邪去，氣充血行。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)病情輕重緩急，適當(dāng)配合化瘀行水之法，寓通于補當(dāng)中，以補為主，以通為輔，祛邪而不傷正，不可濫用攻伐，徒傷正氣，正氣愈虛則氣血愈難復(fù)。同時，活血祛瘀與溫陽利水相互為用。而對于熱瘀水結(jié)則需活血、利水、清熱并用。心力衰竭陽虛日久，或濫用利尿藥，必?fù)p及陰液。若陽虛陰傷，陰陽俱虛，則需益氣養(yǎng)陰，陰陽并補，陽生陰長，正氣康復(fù)。心力衰竭如現(xiàn)水腫，又有陰傷，則需溫陽利水與育陰利水法配合使用，使溫陽而不傷陰，育陰而不助水濕。緩則治其本，急則治其標(biāo)。對于急性心衰，陽氣暴脫、冷汗淋漓、面色灰白，口唇紫紺、四肢厥逆、脈微欲絕者，又當(dāng)用回陽救逆法益氣固脫。積極治療原發(fā)病，心衰是多種心臟病發(fā)展的結(jié)果，在治療心衰的同時積極治療原發(fā)病，可使心衰迅速得到控制，并減少復(fù)發(fā)。

4評述與展望

中醫(yī)藥對慢性心力衰竭相關(guān)病證的治療有著悠久的歷史且療效確切。近年來中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭在緩解癥狀及改善生存質(zhì)量方面已取得了很大的進(jìn)展，并有一定的優(yōu)勢，但也存在著明顯不足的地方，如對慢性心力衰竭證型分型繁雜，辨證標(biāo)準(zhǔn)不一致；治療方法差異大，臨床治療方案不利于推廣；療效評價標(biāo)準(zhǔn)不一致，注重短期臨床癥狀改善情況，缺乏對遠(yuǎn)期療效和病人的住院率和病死率等終點指標(biāo)觀察，說服力不強。因此，加強CHF辨證分型的規(guī)范化研究，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療是中醫(yī)走向現(xiàn)代化的必由之路。

第四篇：心力衰竭 張的學(xué)習(xí)

張的學(xué)習(xí)

心力衰竭

定義：在各種致病因素作用下心臟的收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，使心臟排出量絕對或者相對下降，以致不能滿足機體代謝所需要的病理生理過程或者綜合癥叫做心力衰竭。

心功能不全可分為代償階段和失代償階段，心力衰竭屬于心功能不全失代償階段，因而患者有明顯的癥狀和體征。心功能不全的代償階段能不能出現(xiàn)臨床癥狀和體征取決于機體的代償程度。

心力衰竭歸因于心臟本身的舒縮功能障礙，也可有心臟負(fù)荷過重所導(dǎo)致。從血流動力學(xué)來說任何心力衰竭其關(guān)鍵發(fā)病環(huán)節(jié)均為輸出不足（缺血）/或（淤血）。病因：

心力衰竭常見的病因

心肌的舒縮功能障礙 心臟負(fù)荷過重

心肌損害

代謝異常

容量負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷過重

心肌炎

維生素B1缺乏

動脈瓣關(guān)閉不全 高血壓

心肌病

缺血、缺氧

動-靜脈竇 肺動脈高壓

克山病

室間隔缺損 肺栓塞

心肌中毒

甲狀腺功能亢進(jìn)癥 慢性肺源性心臟病

心肌梗塞

慢性貧血 主動脈瓣狹窄

心肌纖維化

心臟承受的負(fù)荷：

心臟的收縮和舒張過程中均要承受一定的符合。心臟收縮時承受的負(fù)荷稱為壓力符合或者后負(fù)荷，心臟舒張時承受的負(fù)荷稱為容量負(fù)荷或者前負(fù)荷。

另外，在心肌肥大、心包填塞或者縮窄性心包炎時，心臟的舒張功能受到限制，心室充盈不足導(dǎo)致心臟排出量下降，可引發(fā)心力衰竭。誘因：

全身感染

酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂

心律失常

妊娠和分娩

勞累、激動、緊張、貧血、過快過多輸液、洋地黃中毒（色視、心衰加重或出現(xiàn)新的心律失常）分類：

1、病情嚴(yán)重程度：

輕度心力衰竭：代償完全，處于一級心功能狀態(tài)（休息或輕體力勞動狀態(tài)無心衰癥狀及體征）或者二級心功能狀態(tài)（體力活動略受限制一般體力勞動可無心悸，426-550）

中度心力衰竭：代償不全，心功能三級，（體力活動明顯受限，輕體力活動即可出現(xiàn)心衰癥狀及體征，休息后可好轉(zhuǎn),150-425）

重度心力衰竭：完全失代償，心功能四級，（安靜情況下可出現(xiàn)心力衰竭癥狀和體征，完全喪失勞動能力，病情危重，小于150）

6分鐘步行試驗：要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離＜150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度；426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效

2、病情起病及病情發(fā)展速度：

急性心力衰竭

慢性心力衰竭

3、心臟排出量高低

低輸出量心力衰竭：原發(fā)性高血壓、冠心病

高排出量心力衰竭：貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（血容量擴大，靜脈回流增加。心臟過度充盈導(dǎo)致心排出量增加）

4、發(fā)病部位

左心衰竭

右心衰竭

全心衰竭

5、心肌收縮與舒張功能的障礙

收縮功能不全性心力衰竭（收縮性衰竭）舒張功能不全性心力衰竭（舒張性衰竭）機制：

心力衰竭的發(fā)病機制

心肌興奮收縮 心肌細(xì)胞 心肌能量 鈣離子復(fù) 肌球肌動蛋 心肌順應(yīng) 心室舒張

心律失常

-偶聯(lián)障礙 凋亡壞死 代謝紊亂 位延緩 白復(fù)合體解離障礙 性下降 勢能減弱

心肌收縮性減弱 心肌舒張功能降低 心臟各部位

舒縮功能不協(xié)調(diào)

心力衰竭 心力衰竭時機體代償反應(yīng)：

心臟代償反應(yīng)：

1、心率加快2心臟擴張3心肌肥大（心室重構(gòu)）

心外代償反應(yīng) ：

1、血容量增加2血流重新分布3紅細(xì)胞增多4組織細(xì)胞利用氧的能力增強 臨床表現(xiàn)：

血流動力學(xué)來分，心力衰竭的三大主癥：

心力衰竭

肺循環(huán)充血 體循環(huán)充血 心輸出量不足

呼吸困難 肺水腫 頸靜脈怒張 水腫 肝功能 皮膚蒼白 疲乏無力 血壓偏低 尿少

異常

異常

發(fā)紺 失眠嗜睡 脈壓差小

心源性休克

心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

主要條件：

①陣發(fā)性夜間呼吸困難和（或）睡眠中憋醒。②頸靜脈怒張或搏動增強

③肺部羅音和（或）呼吸音減弱，尤其雙肺底。④心臟擴大 ⑤急性肺水腫 ⑥第三心音奔馬律 ⑦非洋地黃所致交替脈

⑧頸靜脈壓升高>15厘米水柱 ⑨循環(huán)時間>25秒

⑩X線胸片中、上肺野紋理增粗，或見到Kerley B線。(11)肝頸返流征陽性。次要條件：

①踝部水腫和（或）尿量減少而體重增加

②無上呼吸道感染的夜間咳嗽（變異性哮喘和反流性食管炎除外）③勞力性呼吸困難

④淤血性肝腫大，有時表現(xiàn)肝區(qū)疼痛或不適 ⑤胸腔積液

⑥肺活量降低至最大肺活量的1/3 ⑦心動過速（心率≥120次）

⑧按心力衰竭治療5日內(nèi)體重減少>4.5千克 判斷方法：

具有兩項主要條件或具有一項主要條件及兩項次要條件即可診斷。轉(zhuǎn)診條件

1.已經(jīng)應(yīng)用大劑量的襻利尿劑但仍有明顯水腫的患者；

2.伴有低鈉血癥、腎功能不全、或具有明顯血流動力學(xué)障礙者；

3.心衰急性加重者，如突發(fā)的嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、煩躁、大汗等，應(yīng)考慮心衰急性發(fā)作，在予鎮(zhèn)靜劑、利尿、擴血管及必要時審慎應(yīng)用強心甙急救的同時，盡快安排轉(zhuǎn)診； 4.難治性心衰患者，即慢性心衰經(jīng)合理的治療方法治療仍不能改善癥狀或持續(xù)惡化者。

可能提示體液潴留的證據(jù)有：尿量的明顯減少、下肢和骶部水腫、頸靜脈充盈及肝頸靜脈回流征陽性、腹水、臟器充血(肺部啰音或肝大等)。短時間內(nèi)體重明顯增加＞2kg/3天是液體潴留的可靠指標(biāo), 故應(yīng)教育病人記錄每天晨起排尿后的體重。3.心衰加重的常見誘因有全身感染、過重的體力勞動、氣候變化或情緒激動、心律失常（尤其是快速性心律失常）、以及醫(yī)源性誘因如輸液過多、速度過快等。

心衰患者的飲水量：每日可允許700～1200ml，如能有效限鈉則可入1500～2000ml；重癥者應(yīng)嚴(yán)格控制每日出入量，量出為入。除急性心衰外, 每日水平衡以0～-500ml 左右

治療

（一）治療原則和目的 從建立心衰分期的觀念出發(fā)，心衰的治療應(yīng)包括防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床心衰患者的癥狀，改善其長期預(yù)后和降低死亡率。為此，必須從長計議，采取綜合治療措施，包括對各種可導(dǎo)致心功能受損的危險因素如冠心病、高血壓、糖尿病的早期治療；調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過分激活，阻止心肌重塑的進(jìn)展；對臨床心衰患者，除緩解癥狀外，還應(yīng)達(dá)到以下目的：①提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；②阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重；③降低死亡率。

（二）治療方法 1．病因治療

（1）基本病因的治療：對所有有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。如控制高血壓、糖尿病等，目前已不困難；藥物、介入及手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或換瓣、糾治手術(shù)等，均應(yīng)在出現(xiàn)臨床心衰癥狀前進(jìn)行。對于少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴張型心肌病等亦應(yīng)早期干預(yù)，從病理生理層面延緩心室重塑過程。病因治療的最大障礙是發(fā)現(xiàn)和治療過晚，很多患者常滿足于短期治療緩解癥狀，拖延時日終至發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭不能耐受手術(shù)，而失去了治療的時機。

（2）消除誘因：常見的誘因為感染，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛τ诎l(fā)熱持續(xù)1周以上者應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能性。心律失常特別是心房顫動也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因，對心室率很快的心房顫動應(yīng)盡快控制心室率，如有可能應(yīng)及時復(fù)律。潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意檢查并予以糾正。

2.一般治療

（1）休息：

（2）控制鈉鹽攝入：

3.藥物治療

（1）利尿劑的應(yīng)用：利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。

（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：

1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑用于心力衰竭時，其主要作用機制為：①抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），除對循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用。②抑制緩激肽的降解可使具有血管擴張作用的前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生的作用。總之，通過ACE抑制劑除了發(fā)揮擴管作用改善心衰時的血流動力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)一體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。

近年來國外已有不少大規(guī)模臨床試驗均證明即使是重度心力衰竭應(yīng)用ACE抑制劑可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。提早對心力衰竭進(jìn)行治療，從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時，即開始給予ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。

對重癥心衰在其他治療配合下從極小量開始逐漸加量，至慢性期長期維持終生用藥。ACE抑制劑的副作用有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。臨床上無尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女及對ACE抑制藥物過敏者禁用本類藥物。雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（＞225μmol/L）、高血鉀（＞5.5mmol/L）及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類藥物。

2）血管緊張素受體阻滯劑：血管緊張素受體阻滯劑（ARBs），其阻斷RAS的效應(yīng)與ACE抑制劑相同甚至更完全，但缺少抑制緩激肽降解作用，其治療心力衰竭的臨床對照研究的經(jīng)驗尚不及ACE抑制劑。當(dāng)心衰患者因ACE抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用ARBs，3）醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用：螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿藥，在心衰治療中的應(yīng)用已有較長的歷史。

（3）β受體阻滯劑的應(yīng)用：（4）正性肌力藥：

1）洋地黃類藥物：可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量，但觀察終期的生存率地高辛組與對照組之間沒有差別。

適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者

應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：心力衰竭無疑是應(yīng)用洋地黃的主要適應(yīng)證，在利尿劑，ACE抑制劑（或ARBs）和口受體阻滯劑治療過程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛。但對不同病因所致的心力衰竭對洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。

對于心腔擴大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時伴有心房顫動則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。對于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。

肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。

洋地黃中毒及其處理：①影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全窗很小，輕度中毒劑量約為有效治療量的兩倍。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。低血鉀是常見的引起洋地黃中毒的原因；腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米（異搏定）及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。②洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯。快速房性心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃可引起心電圖ST-T改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等在應(yīng)用地高辛?xí)r十分少見。③洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時心臟起搏器。

2）非洋地黃類正性肌力藥：。腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺是去甲腎上腺素的前體，其作用隨應(yīng)用劑量的大小而表現(xiàn)不同，較小劑量[2～5μg/（kg·min）]表現(xiàn)為心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張，心率加快不明顯。這些都是治療心衰所需的作用。如果用大劑量[5～10μg/（kg·min）]則可出現(xiàn)不利于心衰治療的負(fù)性作用。

心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度或長期應(yīng)用正性肌力藥物將擴大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。在心衰治療中不應(yīng)以正性肌力藥取代其他治療用藥。

（5）肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯：心力衰竭時，由于各種代償機制的作用，周圍循環(huán)阻力增加，心臟的前負(fù)荷也增大。慢性心力衰竭小結(jié)：

按心功能NYHA分級：

I級：控制危險因素；ACE抑制劑。

Ⅱ級：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。Ⅲ級：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。

Ⅳ級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拈抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用β受體阻滯劑。

4.舒張性心力衰竭的治療 舒張性心功能不全由于心室舒張不良使左室舒張末壓（LVEDP）升高，而致肺淤血，多見于高血壓和冠心病，但這兩類患者也還可能同時存在收縮功能不全亦使LVEDP增高，何者為主有時難以區(qū)別。如果客觀檢查LVEDP增高，而左心室不大，LvEF值正常則表明以舒張功能不全為主。最典型的舒張功能不全見于肥厚型心肌病變。治療的原則與收縮功能不全有所差別，主要措施如下：

（1）β受體阻滯劑：改善心肌順應(yīng)性使心室的容量-壓力曲線下移，表明舒張功能改善。（2）鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。

（3）ACE抑制劑：有效控制高血壓，從長遠(yuǎn)來看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。

（4）盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。

（5）對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑降低前負(fù)荷，但不宜過度，因過分的減少前負(fù)荷可使心排血量下降。

（6）在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

急性左心衰 ：坐 氧 嗎 利 扎，擴 強 茶 激 它。

第五篇：心力衰竭健康教育內(nèi)容

冠心病健康教育

科別： 病室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 住院號：

1.入院教育病房3人間病房，單間病房，4人間病房，CCU病房，6人間病房，24小時總有值班人員，隨時可招呼值班人員，住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，詳見住院患者知情同意書。

2.心理指導(dǎo)：患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒激動、精神緊張、焦慮不安等不良的心理狀態(tài)。

3.飲食指導(dǎo)：心力衰竭患者飲食宜清淡，易消化，低鹽，低膽固醇飲食，控制飲水量，保持液體出入量負(fù)平衡，保持大便通暢，食物中應(yīng)有足夠的粗纖維，多食蔬菜，水果，有酗酒的患者應(yīng)戒酒。嚴(yán)禁吸煙。

4.作息指導(dǎo)：急性左心衰應(yīng)絕對臥床休息，待病情穩(wěn)定后（休息時無胸悶、氣短）可適當(dāng)活動。

5.用藥指導(dǎo)：卡托普利類藥物可出現(xiàn)干咳的副作用。6.特殊指導(dǎo)：

7.行為指導(dǎo)：日常生活中控制體力活動，減少不良刺激，保持心情愉快，合理安排休息與活動。長期臥床患者易發(fā)生靜脈血栓形成甚至肺栓塞，根據(jù)病情輕重，可從床旁小坐開始逐步增加癥狀限制性有氧運動，如散步。8.出院指導(dǎo)：1.戒煙、限酒，低鹽、低膽固醇飲食，監(jiān)測血壓、血糖，適當(dāng)活動。2.按時服藥。3.每隔一個月復(fù)查心電圖、心肌酶、肝功能、腎功能、血脂、血糖，三個月查心臟彩超，有情況隨時就診。

指導(dǎo)醫(yī)生/護(hù)士簽名： 患方簽字：



健康教育的內(nèi)容

1.入院教育是住院病人健康教育的基礎(chǔ)內(nèi)容，包括病室人員、環(huán)境、工作與休息時間、住院規(guī)則等內(nèi)容的介紹。其目的是使住院病人積極調(diào)整心理狀態(tài)，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，配合治療，促進(jìn)康復(fù)。

2.心理指導(dǎo) 所有住院病人都可能或多或少存在這樣或那樣的心理健康問題，護(hù)理健康教育的首要任務(wù)就是要幫助病人克服這些問題，安心住院治療。

3.飲食指導(dǎo) 合理適當(dāng)?shù)娘嬍硨⒂兄诩膊〉目祻?fù)，如高血壓病人宜用低鹽飲食，發(fā)燒病人宜多飲水等。飲食指導(dǎo)要注意培養(yǎng)病人的飲食習(xí)慣。 4.作息指導(dǎo) 凡有活動能力的病人都應(yīng)鼓勵其適當(dāng)?shù)幕顒雍托菹ⅰπ枰P床的病人也應(yīng)指導(dǎo)其做力所能及的床上鍛煉，并注意調(diào)整臥床休息與睡眠的關(guān)系，避免日間睡眠過多造成夜間失眠。

5.用藥指導(dǎo) 應(yīng)告誡病人謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時服藥。同時應(yīng)策略地講清有些藥物可能出現(xiàn)的副作用，嚴(yán)重時及時與醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)系。

6.特殊指導(dǎo) 凡需要特殊治療及護(hù)理的病人都應(yīng)做好相應(yīng)的教育指導(dǎo)。如對手術(shù)的病人應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)。

7.行為指導(dǎo) 護(hù)士指導(dǎo)病人掌握一定的自我護(hù)理或促進(jìn)健康的行為方法，是護(hù)理健康教育的重要內(nèi)容。

8.出院指導(dǎo) 病人住院基本恢復(fù)健康后，在出院前，護(hù)士應(yīng)給予出院指導(dǎo)，目的是鞏固住院治療及健康教育效果，進(jìn)一步恢復(fù)健康。出院指導(dǎo)尤應(yīng)注意預(yù)防疾病再次發(fā)生的指導(dǎo)。