第一篇：對“挑戰者”號航天飛機災難事故決策的過程分析與啟示

對?挑戰者?號航天飛機災難事故決策的過程分析與啟示 案例摘編：以下的文字描述是關于?挑戰者?號決策過程前后的有關情境及媒體評論。

?美國宇航局的官員否認了決策存在‘錯誤’。?作者：斯特羅〃羅雷，《芝加哥論壇》（芝加哥的漢克〃哥拉圖（Hanke Grattean）、華盛頓的麥克〃太克特以及休斯敦的霍伍德〃威特（Howard Witt）參與撰稿），1986年3月1日（版權所有：1986年《芝加哥論壇》。）

……?據我判斷，決策過程并沒有出現錯誤，?馬歇爾航空飛行中心的主管威廉〃盧卡斯（Willian Lucas）宣稱。在華盛頓為期三天的公開聽證會上，盧卡斯及其他的4位高級飛船管理人員在羅杰斯調查組面前重申了自己的觀點，即他們對于莫頓聚硫橡膠公司的工程師們在公司管理層否決了他們的意見，仍然對飛船的發射持反對意見這一點并不知情。

莫頓聚硫橡膠公司的工程師們稱，他們擔心溫度記錄會導致火箭推進器接口處的橡皮封條開裂。1月27日晚上，也就是火箭發射前的幾個小時，美國宇航局和莫頓聚硫橡膠公司通了很長時間電話，有證據表明，公司的高級官員否決了工程師的意見，并批準了飛船的發射。

在休斯敦，最終向飛船發出發射指示的美國宇航局官員杰森〃摩爾（Jesse Moore）說，他不同意美國宇航局決策失誤這種說法。

?我并不準備承認錯誤，承認決策過程是不利的。我不準備就是否應變革流程做任何判斷。我們都認為決策過程是正確的。?摩爾對記者說。摩爾在周五接任了休斯敦杰克遜航天中心的主管之

職。一位挑戰者號空難總統調查委員會的知情人指出，委員會成員對馬歇爾航天中心官員的評論表示吃驚，他們說……根據事實，這些評論讓人感到詫異。這種評論明確表明了決策過程中存在的最基本問題是什么。

……盧卡斯說……?我想說的是，我事先并不知道（莫頓聚硫橡膠公司的）高層管理人員見到了這些文件，但有些人確實看到了，他們不應該截留那些表明飛船發射存在安全隱患問題的文件，卻沒有將其繼續向上傳達。?

本周，莫頓聚硫橡膠公司的工程師們證明，他們之所以反對發射，是因為他們擔心低溫會阻礙O形環的膨脹，進而無法彌合火箭接口處的關鍵缺口……但盧卡斯稱，根據下屬匯報給他的情況，?我認為發射是一個正確的決定。據我所知，我的屬下并不知道莫頓聚硫橡膠公司的某些工程師最近幾天向委員會表達的那些意見。?

?委員會發現了美國宇航局在決策過程中的錯誤。?（挑戰者號調查），作者：R〃杰夫瑞〃史密斯（R Jeffrey Smith），《科學1237》，1986年3月14日（版板所有：1986年，美國科學促進會）

在注定以災難告終的?挑戰者?號航天飛機發射前的最后幾個小時里，美國宇航局的高級官員聚集在發射控制中心的一角，以監督最后的準備工作。他們中有4個人知道，前一天晚上發生了一場關于低溫影響飛船火箭推進器運作的激烈爭論，而且莫頓聚硫橡膠公司最初也提出了一個匿名的建議，即，由于火箭的某些封條可能失靈，因此應推遲發射。

然而，這4個人——直接對推動程序的成功與否負責——根本

沒想到要把莫頓聚硫橡膠公司的顧慮傳達給控制室里的其他人。結果，三個主要機構的官員杰森〃摩爾、阿諾德〃阿德里奇（Amold Aledrich）和基恩〃托馬斯（Gene Thomas）因為對此完全不知情，因而他們沒有授權阻止發射并重新安排飛船發射的時間表。而這個問題可能、而且已經導致了災難性事故的發生，并且阻礙了載人航天項目的長期發展。

美國宇航局當天晚上以怎樣的激烈程度批評了莫頓聚硫橡膠公司的觀察報告，這也成為值得討論的專題之一。倫德（Lund）、麥克唐納、鮑斯約利（Boisjoly）以及其他兩位來自莫頓聚硫橡膠公司的人員證明，他們感受到了來自莫頓聚硫橡膠公司推進工程主管拉里〃穆洛伊（Larry Mulloy）的巨大壓力，穆洛伊反對他們的意見，并且在6個月之前就告訴華盛頓的上司，他認為封條問題已經?解決?了。其他方面的壓力還包括，哈迪（Hardy）聲稱，莫頓聚硫橡膠公司最初的衷告讓他感到?膽寒?，以及推進器的負責人反復要求莫頓聚硫橡膠公司的管理者提交他們對封條失靈可能性的評估。

哈迪解釋說，他一直?樂于調查，甚至質疑那些無論是贊成、還是反對的立場。這樣做的目的只是檢測數據，檢驗理解程度……我相信，任何了解我的人都知道，這不應被理解為態度強硬或施加壓力。?穆洛伊做了相同的辯解，但委員會主席羅杰斯并不買他們賬。他注意到，美國宇航局最近邀請了其他公司來競爭莫頓聚硫橡膠公司的合同，他還注意到，?莫頓聚硫橡膠公司承受著巨大的商業壓力，因此它會給你任何想要的答案。他們將你和哈迪先生的話理解為，你們想讓他們改變觀點。?

當然在錯誤成為現實之前，一切似乎都含混不清。但是，目前

看來，委員會似乎已經對航空當局的辯解表現出不耐煩。

案例分析及啟示

集體審議的特點是，具有高度的集團內部聚合力和高度的外部威脅。從挑戰者號的發射決策案例中可以看出，取消發射的決策可能會威脅到公眾對于航天事業這個被視為基準、日常操作活動的支持。然而我們必須認識到集體審議存在弊端，必須給少數意見生存的空間，要阻止決策過程中過早達成一致意見，必須鼓勵管理團隊的爭執和辯論。因為最高管理層過早達成一致以及強大的聚合力意味著失敗的決策。集體審議的結果往往是，無法全面分析有利決策的風險，而且當有利決策的行動失敗時，無法制定應急計劃。

然而要想避免集體審議的不足之處，管理專業人士建議領導者應該做到以下幾點：

一、首先保留自己的觀點。

二、鼓勵新的觀點或批評。

三、確保團隊聽取少數人的意見。

四、設計各種方法阻止管理團隊過早地達成一致。記住，決策一經制定，就沒有回旋的余地了。

在操作上，有兩種系統化的方法可以鼓勵企業內部的分歧和辯論，即辯證質詢法和大膽批評法。而這兩種方法都離不開企業高層的支持。

第一種是辯證質詢法。具體做法是：

1、將管理團隊分為兩部分：A隊和B隊。A隊明確自己對關鍵問題的立場，并將其口頭傳達給B隊。

2、B隊想辦法確定一種與A隊相悖的立場，并將其傳達給A隊。

3、A隊和B隊在一起討論自己的假設和建議。

第二種是大擔批評法。具體做法是：

1、將整個管理團隊分為兩部分：C隊明確自己對關鍵問題的立場，并將其傳達給D隊。

2、D隊準備并闡述對C隊立場的批評，并仔細調查C隊立場和意見中包

含的所有要素。

3、C隊和D隊在一起討論自己的假設和建議。

以上兩種方法都鼓勵管理團隊的各個小組制定各種不同的戰略/行動方向。通過這兩種方法，管理團隊必須會更加挑剔地評估各種假設，并且為鼓勵不同意見提供正式的方法。管理團隊會更深入地了解最終決策的基本原理和優缺點。關鍵問題在于，管理團隊的每位成員要把注意力集中在與決策相關的事實上。另外很重要的一點是，辯論者不應抱著不是你死，就是我亡的想法來參與辯論。我們只是為了全面分析可選戰略而扮演一個互相爭論的角色。當辯論進行時，人與人之間難免會產生一種緊張的氣氛，而這時就需要某些參與者自然而然地運用幽默來緩解這種氣氛。

在兩種方法的第三步中，辯論必須告一段落，成為最終結果。在提出問題和推動決策之前領導者應該歸納辯論過程中出現的立場。辯證質詢法和大膽批評法最適用于那些復雜、混亂的戰略選擇，而不是那些清晰、常規、過程和結果固定的決策。這兩種方法的結果都是挑戰或反對領導者提出的立場。為了接受挑戰，領導者必須做好尊重他人意見的準備。對于本案例中討論的美國宇航局的一些高級官員來說，做到這一點可能并不容易，而對于莫頓聚硫橡膠公司的工程師們來說，他們或許更急于抓住由這兩種方法提供的暢所欲言的機會。

美國宇航局對?挑戰者?號航天飛機的災難性發射說明，管理層在決策過程中壓制不同觀點的做法會導致怎樣的負面影響。而辯證質詢和大膽批評的方法則鼓勵對備選決策進行批判性的評估。這樣，決策者就會更深入地理解最終決策的基本原理和優缺點。

第二篇：簡易升降機墜落事故的分析與啟示

簡易升降機墜落事故的分析與啟示

摘要：近年來，隨著經濟的高速發展，簡易升降機（又稱土制電梯）因其價格低廉，在全國各地尤其在民營經濟相當發達的沿海地區如浙江省溫州、義烏、永康等地被廣泛應用。由于受經濟利益的驅使，人們只注重降低制造成本而忽視其安全性能，致使其在設計制造方面存在嚴重安全隱患，以致傷亡事故頻頻發生，嚴重威脅了人民群眾生命和財產安全。本文通過一起土制升降機墜落事故的勘查、分析，引發我們的思考而得出一些啟示，從而使土制升降機走向拆除、改造的正規化道路。

關鍵詞：簡易升降機 事故 分析 啟示

我市今年5月，某公司生產車間的一臺故障土制升降機在準備拆換電動葫蘆減速箱時，吊籠突然失控急速墜落，拉斷電動葫蘆鋼絲繩，拉脫固定起吊吊籠用的手拉葫蘆環鏈，墜落坑底，在吊籠頂上施工的三名作業人員也隨之跌落，最終造成了一死兩傷的嚴重事故，通過技術分析查明事故原因，避免類似事故的發生。1 經對該事故升降機現場勘查，發現如下缺陷

1.1 發生事故的設備是該公司聘請非專業人員于2000年非法制造安裝的一臺土制升降機，未經法定檢驗機構檢驗，該設備未見安裝有停層保險銷及限速器-安全鉗等重要安全保護裝置，不符合簡易升降機安全技術規范的要求。

1.2 該升降機升降高度約為12m，發生事故時在3至4樓之間。1.3 事故發生后現場勘查發現額定載重量為3t的電動葫蘆的減速箱已脫出，而且電動葫蘆安裝位置也不易維修，未設置相關的檢修作業平臺。

1.4 固定吊籠用的手拉葫蘆依稀標有“2t”字樣，顯然不是一個新的手拉葫蘆，承重的環鏈已被拉脫，未見有斷鏈現象，電動葫蘆的鋼絲繩被拉斷。

1.5 手拉葫蘆環鏈在轎廂頂的固定情況：只有一個手拉葫蘆固定在吊籠一側，另一側則沒有。2 事故原因技術分析

2.1 從現場勘查的情形來看，該臺土制升降機沒有必要的安全保護裝置。

2.2 現場施工人員也沒有任何的自身安全防護措施。

2.3 經現場勘查發現固定起吊吊籠用的手拉葫蘆額定載荷為2t，原本應是環鏈通過一個動滑輪兩根環鏈同時承受載荷，但實際固定使用的只是一根環鏈，因此其實際承載能力為1t。

2.4 根據現場檢測發現，手拉葫蘆的環鏈尺寸為：直徑為6.1mm，外寬度為20.2mm，查看相關標準應為名義直徑6.3mm，其對應的工作載荷為1t；而吊籠長寬高分別為1840mm＼1730mm＼2000mm，根據估算吊籠的自重約為900kg，施工過程中三個施工人員均在吊籠頂上，吊籠頂上還放有一個新的電動葫蘆減速箱，總重量已超過了手拉葫蘆的承載能力。

2.5 施工時，電動葫蘆鋼絲繩已松開，完全由手拉葫蘆來承載，而手拉葫蘆只固定在一側，另一側未見有固定物，手拉葫蘆受力不均衡。事故發生過程

三名施工人員對該臺故障土制升降機進行減速箱的拆換工作，必須要進入吊籠頂，用手拉葫蘆固定住吊籠，并需拉升至頂層，然后松掉電動葫蘆鋼絲繩，再進行減速箱的拆換工作。在三名作業人員都進入吊籠頂進行施工時，由于吊籠、人員及減速箱的總重量已超過了手拉葫蘆的承載能力，且手拉葫蘆的受力又不均衡導致手拉葫蘆承受不住這么大的重量，使吊籠往下墜落；由于電動葫蘆吊鉤還掛在吊籠上，巨大的沖擊力強行拉斷了電動葫蘆鋼絲繩，并最終把手拉葫蘆的環鏈拉脫，吊籠墜落坑底。由于沒有安全防護措施，在吊籠頂上施工的三名作業人員也跟著跌落下來，從而造成了一死二傷的人員傷亡事故。4 事故警示及預防

4.1 業主安全意識淡薄，沒有按照國務院《特種設備安全監察條例》，聘請有相關資質的制造單位制造、安裝簡易升降機，且未聘請專業檢測機構對該設備安全性能進行檢測、評估，使該設備缺少很多的安全保護裝置，對事故的發生埋下了重大的安全隱患，所以對該類土制升降機應就地強制拆除。設備發生故障時，使用單位也應聘請有相應資質的專業維修單位開展檢查、維修工作，唯如此，才能及時發現異常并將事故隱患消滅于萌芽狀態，從而確保簡易升降機的安全運行。

4.2 施工人員安全意識淡薄，沒有相應的專業能力而承攬該維修業務，施工作業不規范，明知固定起吊用的手拉葫蘆實際承載能力過小，還采用錯誤的固定方式，在高空作業時也沒有攜帶固定好安全帶，從而埋下了安全隱患，對此應加強對特種設備作業人員培訓、教育工作，抓好安全管理制度和操作規程的制定和落實。嚴格按章操作，加強學習以持續提升其工作能力，從根本上消除人的不安全行為，才能確保簡易升降機的安全運行。5 事故的啟示

為了減少和杜絕簡易升降機事故的發生，對在用簡易升降機有改造價值的對其結構和安全裝置加以改進，增加強度及必要的安全保護裝置，對在用簡易升降機無改造價值的應強制拆除，同時加強管理，就可保證簡易升降機的安全使用。

5.1 安全裝置與結構設計。①簡易升降機設計時要有足夠的強度和剛度，提高制造和安裝精度。導軌安裝垂直度要精確，并參照電梯規定設置制導行程。吊籠沿軌道上下運行要平衡可靠，減小由重物晃動或偏心造成的沖擊力。建議軌道設計采用t型鋼。吊籠沿軌道上下運行，每側有套滾動導向輪控制吊籠運行軌跡，使其運行精確、平衡可靠，減小運行晃動或重物偏心造成的沖擊力。②停層防墜落保護裝置。吊籠停層后，工人在吊籠內裝卸物品時，吊籠承受載荷最大，并產生晃動沖擊力，易導致鋼絲繩破斷、制動器失靈及別的部件損壞，造成吊籠墜落。③機械式（限速器-安全鉗）運行防墜落裝置。當簡易升降機運行過程中發生懸掛裝置脫落、斷裂等情況，能防止貨廂墜落。④設置層門聯鎖機構，以防止工作人員失足從廳門墜落。要求每層廳門都要設廳門及聯鎖裝置。吊籠只有在某層停層時，才能打開該層廳門，廳門門鎖在自重作用下鎖住廳門，廳門聯鎖開關處于閉合狀態，電源導通。當吊籠運行到指令層停層時，開門刀在開門區內推動門鎖碰輪，鎖鉤與廳門脫開，才能開啟開門。廳門開啟后，聯鎖開關切斷電源，吊籠不能運行。關閉廳門，聯鎖開關閉合，導通電源，吊籠才能運行。吊籠離開開門區后，門鎖在自重作用下鎖住廳門。⑤為了防止吊籠沖頂和蹲底，應根據簡易升降機的速度設置制導行程，并在頂層和底層安裝極限限位裝置。當平層限位開關失效后，上下極限限位開關斷開，起到保護作用，以防止過卷揚、拉斷鋼絲繩或損壞提升機部件。平層開關與極限開關不能聯運，應分別動作。底層要留有一定深度的地坑，地坑內設緩沖彈簧或緩沖橡膠塊，以減少吊籠撞底時的沖擊力。⑥為了防止簡易升降機過載，在鋼絲繩固定端或在吊籠頂部應安裝超載報警裝置。當工作載荷超過額定負荷或設定負荷時，超載保護裝置自動報警并切斷電源，簡易升降機不能運行。

5.2 安全管理制度。加強簡易升降機的安全管理制度建設，是保證其運行的重要措施。①安全操作規程。操作人員要經過法定管理部門培訓考核，取得上崗資格證后方可從事簡易升降機的操作。嚴禁吊籠內乘人運行，并在各層門處設醒目“嚴禁乘人”標志。運輸的物品在吊籠內盡可能均布，防止偏心，禁止超載運行。司機不能在簡易升降機運行中離開崗位。當工作完畢后應切斷電源，鎖上控制盤，方可離開工作崗位，并填寫好交接班記錄。②維護保養制度。日檢：工作前由司機對簡易升降機進行檢查試運行，及時發現和排除各種不正常現象。周檢：由維護人員和司機配合，對簡易升降機運行系統進行檢查、保養、潤滑。月檢：由設備安全管理人員、維保人員檢查簡易升降機安全裝置動作的可靠性，重要部件的工作狀況和控制系統的性能。年檢：組織設備、安全管理部門與維修人員仔細檢查簡易升降機主要部件的磨損及疲勞狀況，試驗電氣控制系統、安全保護裝置的可靠性、靈敏性。調整各工作機構使其達到設計要求，及時更換損壞部件。監督檢驗：按規定周期向特種設備安全檢驗機構申請對簡易升降機進行安全技術檢驗。對檢驗機構提出的安全隱患及時整改，從而保證簡易升降機安全可靠的運行。參考文獻：

[1]《特種設備安全監察條例》（中華人民共和國國務院令第549號）.[2]gb28755-2012《簡易升降機安全規程》.[3]tsg q7015-2008《起重機械定期檢驗規則》.[4]jg 5099-1998《高空作業機械安全規則》.[5]gb6067-2010《起重機械安全規程》.[6]db33/728-2009《浙江省電梯維修保養安全管理規范》.

第三篇：改革開放黨對公平與效率關系探討的歷史過程及啟示

改革開放黨對公平與效率關系探討的歷史過程及啟示

摘要：自1978年改革開放以來，黨對公平與效率的關系的認識經歷了一個由淺入深，不斷深化的過程，根據不同的歷史時期我們國家的實際情況，經濟發展狀況等，適時的對我們國家的分配制度作出調整，這其中就包括對公平與效率關系的探討，從效率優先到兼顧公平與效率，到最后的更加注重公平，體現了公平與效率之間的博弈，但是究竟兩者孰輕孰重，都必須放在現實的情況下，根據具體的實際來判斷兩者之間的關系，兩者之間在不同歷史時期的關系給我們現在的社會主義建設有重要的啟示作用。

關鍵詞：公平；效率；啟示

一、改革開放黨對公平與效率關系探討的歷史過程

1、克服平均主義，突出效率的重要性

從1978年改革開放到1987年中共十三大召開，我黨對改革開放之前的計劃經濟時期的“吃大鍋飯”的絕對平均主義和“文化大革命”時期的按勞分配原則進行了否定，堅持克服分配中的平均主義，突出效率，充分發揮人民群眾的積極性、主動性和創造性。

1978年3月，鄧小平同志在同國務院政治研究室負責同志談話時指出“我們一定要堅持按勞分配的社會主義原則”。“要有獎有罰，獎罰分明。對干得好的、干的差勁的，經過考核給予不同的報酬”。在1978年12月鄧小平同志在中共中央工作會議閉幕會上發表的題為《解放思想，實事求是，團結一致向前看》的講話中指出“在經濟政策上，我認為要允許一部分地區、一部分企業、一部分工人農民，由于辛勤努力成績大而收入先多一些，生活先好起來。一部分人生活先好起來，就必然產生極大的示范力量影響左鄰右舍，帶動其他地區、其他單位的人們向他們學習。這樣就會使整個國民經濟不斷地波浪式的向前發展，使全國各民族人們都能比較快的富裕起來。”之后，鄧小平同志在十一屆三中全會上第一次提出要克服平均主義。會議指出“公社各級經濟組織必須認真執行按勞分配的社會主義原則，按照勞動的數量和質量計算報酬，克服平均主義”這些講話和會議都沒有直接提出公平與效率的關系，但是這些都明確指出了要克服建國初期計劃經濟體制下的平均主義，實行按勞分配，體現了效率優先的原則。

2、兼顧效率與公平

在1987年中共十三大到1992年中共十四大期間，根據我國國情的變化改變了改革初期突出效率的原則，我黨提出兼顧效率與公平的原則，將公平與效率放在同等重要的位置上。

黨的十三大報告指出：“我國的分配政策，既要有利于善于經營的企業和誠實勞動的的個人先富起來，合理拉開收入差距，又要防止貧富懸殊，堅持共同富裕的方向，在促進效率提高的前提下體現社會公平。”這一提法表明，我們不僅重視效率，同時還兼顧公平實現效率與公平同步發展。之后黨的十四大報告進一步指出“在分配制度上，以按勞分配為主體，其他分配方式為補充，兼顧效率與公平。運用包括市場在內的各種調節手段，既鼓勵先進，促進效率，合理拉開收入差距，又防止兩極分化，逐步實現共同富裕”這就更加明確地提出了要兼顧效率與公平。

3、效率優先，兼顧公平

從1993年的中共十四屆三中全會開始到2003年中共十六屆三中全會，我黨聯系實際，根據經濟社會發展的狀況，又提出效率優兼顧公平的原則，其中黨的十四屆三中全會通過的《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》指出：“堅持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度，體現效率優先、兼顧公平的原則。”1997年黨的十五大報告指出：“堅持按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度。把按勞分配和按生產要素分配結合起來，堅持效率優先、兼顧公平，有利于優化資源配置，促進經濟發展，保持社會穩定。依法保護合法收入，允許和鼓勵一部分人通過誠實勞動和合法經營先富起來，允許和鼓勵資本、技術等生產要素參與收益分配。”2002年黨的十六大報告進一步指出：“確立勞動、資本、技術和管理等生產要素按貢獻參與分配的原則，完善按勞分配為主體、多種分配方式并存的分配制度。堅持效率優先、兼顧公平，既要提倡奉獻精神，又要落實分配政策，既要反對平均主義，又要防止收入懸殊。初次分配注重效率，發揮市場的作用，鼓勵一部分人通過誠實勞動、合法經營先富起來。再分配注重公平，加強政府對收入分配的調節職能，調節差距過大的收入。”十六屆三中全會又提出：“完善按勞分配為主體、多種分配方式并存的分配制度，堅持效率優先、兼顧公平，各種生產要素按貢獻參與分配。”這種原則在一定程度上可能會導致片面注重效率而忽視公平，造成貧富差距，不利于我們實現共同富裕。

4、更加注重公平，努力實現效率與公平的和諧統一

從2004年中共十六屆四中全會到2012年中共十八大召開，我黨根據社會中新出現的分配不公的狀況，提出要更加注重公平，實現效率與公平的和諧統一，2004年9月中共十六屆四中全會通過的《中共中央關于加強黨的執政能力建設的決定》指出：“注重社會公平，合理調整國民收入分配格局，切實采取有力措施解決地區之間和部分社會成員收入差距過大的問題，逐步實現共同富裕”2007年，中共十七大報告指出：“合理的收入分配制度是社會公平的重要體現。要堅持和完善按勞分配為主體、多種分配方式并存的分配制度，健全勞動、資本、技術、管理等生產要素按貢獻參與分配的制度，初次分配和再分配都要處理好效率與公平的關系，再分配更加注重公平。”2012年黨的十八大報告也指出：“初次分配和再分配都要講效率與公平，再分配更加注重公平。”

二、改革開放以后黨對公平與效率關系的探討過程給我們的啟示

1、要堅持從實際出發，實事求是。

從實際出發，實事求是，是我們在進行社會主義現代化建設過程中總結出的一條基本經驗，也是馬克思主義的要求。改革開放以后我們對公平與效率關系的探討的歷史過程充分體現了這一點，在改革開放初期，我們打破計劃經濟體制的束縛，強調突出效率，為我們提高人民群眾的積極性、主動性，促進社會發展做出了貢獻；之后我們黨又分別做出了兼顧效率與公平的決定、效率優先兼顧公平到現在的兼顧效率與公平，但是更加注重公平。這幾次關于效率與公平的關系的調整，都體現了我黨立足于社會主義現代化建設的實際，實事求是的理論品質。

第四篇：對門診發藥差錯事故的調查與分析

對門診發藥差錯事故的調查與分析

摘要: 醫院藥房是醫院為病人服務的一個重要部門,其擔負著藥品的請領,調配,發放,保管及藥物咨詢服務，負有監督和指導病人安全，有效合理使用藥品的責任，是藥師和病人面對面進行交流的主要場所。藥品發放會直接導致用藥的安全隱患，因此防止藥品發放差錯，是安全進行藥物治療最基礎的保證。

關鍵詞：門診,發藥差錯,分析

藥劑科是為病人服務與直接交流的一個平臺，調劑是藥劑科工作的第一線，是藥師開展藥學服務的基礎工作，服務的對象是各位患者，準確無誤調配處方，發藥，保證藥品質量，是保證病人用藥安全、有效的主要手段。而由于藥師在平時工作中的疏忽，不能對所發藥品進行有效的檢查，而藥品發放出錯會直接導致用藥的安全隱患，使治療失敗，嚴重時還會造成醫療事故。為防止藥品發放的差錯，現對發藥差錯的各種表現、原因及防范措施加以調查分析。

1.發藥差錯的各種表現

1.1藥品漏發、多發：發放藥品的數量上的錯誤，有的藥品處方為兩盒，只發放一盒，有的藥品處方為一盒，而發放了兩盒或兩盒以上。

1.2藥品錯發：這是較為嚴重的錯誤，有的為藥品規格發放錯誤，如頭孢噻 鈉粉針劑，有2G和3G兩種規格。將2G發成3G，或者是將3G發成2G。有的是藥品名類似劑型發放錯誤，把顆粒劑發放成片劑如氯雷他定和地氯雷他定。還有一種極少見的就是把張三的發給李四。

2.發藥錯誤的原因

2.1藥品方面

隨著改革開放新形勢和醫藥科學的發展,各種新藥層出不窮,同種藥品劑型、規格、生產廠家各不相同,包裝相同,藥名不同,如我院所用藥品中胰島素種類繁多,門冬類就有門冬30胰島素注射液其中有筆芯有特充；還有其他諾和靈30R筆芯,諾和銳30R筆芯，甘舒霖30R筆芯，甘精胰島素注射液；婦科用藥中硝呋太爾片，硝呋太爾陰道片；還如內科用藥奧美拉唑膠囊有國產的有進口的還有注射用的粉針劑；中成藥中云南白藥膠囊、云南白藥氣霧劑、云南白藥粉；同時同種藥品的注射劑、軟膏、片劑各不相同，調劑人員稍有偏差即可給患者帶去嚴重后果。

2.2處方方面

醫師處方質量也直接關系到取藥的正確性，處方書寫十分重要，有的處方字跡潦草，劑型、規格書寫不清，致使收費人員在電腦輸入中將藥名、劑型、規格、輸入錯誤。調劑人員稍有不慎就會受其誤導。

2.3調劑人員自身原因 2.3.1調配錯誤

2.3.1.1藥品包裝相似 生產廠家相同的藥品, 如步長腦心通和步長頭痛寧、步長穩心顆粒包裝類似；擺放藥品時就容易發生錯誤,所以造成調配錯誤。

2.3.1.2藥品名稱相似 有的藥品名稱相似，如氨甲環酸和氨甲苯酸二者藥理作用有差別，而且價格相差甚遠。藥師稍有含糊，就會造成調配錯誤。

2.3.2工作中精神不集中 藥師在工作中態度不嚴謹，說笑打鬧，注意力分散，未執行“四查十對”操作規程，在取藥患者多而工作人員少的高峰期時候,只求速度,未求質量,思想麻痹。也是發藥差錯的重要原因。

3.發藥差錯的防范

3.1 加強勞動紀律。提高業務水平調劑是藥師直接面向患者的工作崗位，提供正確的處方審核、調配、復核和發藥是對藥物治療最基礎的保證，也是藥師中最重要的內容，是聯系、溝通醫、藥、患最重要的紐帶。藥師應加強勞動紀律，端正工作作風，態度科學嚴謹，把廣大患者的用藥安全提高到一個新的認識，認真學習專業知識，提高業務水平，及時掌握藥品信息，在正確調劑的前提下，努力實現把調劑工作由“具體操作經驗服務型”向“藥學知識技術服務型”的轉變。

3.2按照分科或分類擺放藥品，以提高藥品調配的準確性。藥品的正確規律擺放有利于藥品的調配，在實際工作中，要求藥師都參與擺放藥品，相同的品種而不同規格的藥品分開擺放，包裝相似或讀音相似的藥品分開擺放，在易發生差錯的藥品擺放位置上，可加以醒目標簽,以便在配方時注意。

3.3建立復核發藥制度，提高發藥的準確性。復核發藥是防范發藥差錯的重要措施。傳統發藥模式是集體審核、調配、復核、發藥為一人，難免出現憑印象發藥現象，有錯誤也不易察覺。隨著門診藥房工作量的增加，復核發藥勢在必行。杜絕一人既調配又發藥，同時應保證調劑人員。一名發藥藥師應配備兩名調配人員。調配藥師接到處方，經過“四查十對”，先通電腦進行處方審核，包括藥名、藥品數量、規格、劑型等，如有差錯立即糾正，這是通過電腦一對處方。調配時，藥師通過處方調配藥品，然后把所調配的藥品再和處方核對，做到通過藥品的二對處方。調配完畢，交于發藥藥師。要使差錯不出門，發藥藥師必須再次認真全面地審核一遍處方內容，逐個核對處方與調配藥品、規格、劑量、用法、用量是否一致，逐個檢查藥品的外觀是否合格（包括、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期內等，確認無誤后方可發藥。通過人員復核處方藥品，這是三對處方。一旦出現差錯事故，在積極進行補救措施的同時，應及時查找出現問題的環節，分析原因，建立差錯登記，集體學習討論。總結教訓，杜絕再次發生類似的錯誤。總之，建立復核發藥制度，可提高藥品發放的準確性，有效地扼制差錯事故的發生。

3.4醫師處方要用通用名《處方管理辦法》明確規定：醫師開具處方應使用經批準并公布的藥品通用名、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。化學藥品的品種很多，名稱各異，使用藥品通用名，在一定意義上還可有效地區分與原來習慣用名相似的藥品，如他巴唑（甲巰咪唑）和地巴唑、消炎痛(吲哚美辛）和消心痛（硝酸異山梨酯）等。

3.5建立首問負責制在工作中，無論所發生的差錯是否與己有關，第一個接到患者詢問、投訴的藥師必須負責接待患者或其家屬，就有關問題進行耐心細致的解答，并立即處理或向上級藥師報告，不得推諉和逃避患者家屬的詢問和投訴，以免事態的進一步擴大。

3.6藥房的環境對調劑工作起到至關重要的作用,藥房是重要的部門,其內存放著百萬元的藥品,非本室人員是不得進入的,整潔、安靜的工作環境是減少差錯事故發生的必要保證。

安全合理的使用藥品，是治療疾病的物資基礎，是支持醫師診斷的基礎保障。因此，我們一定要從根源上杜絕發藥差錯，為人民群眾的健康保駕護航。參考文獻：張石革.全國執業藥師繼續教育教材.

第五篇：對蘇BS8636亞星大客車自燃事故的分析與處理意見

對蘇BS8636亞星大客車自燃事故的分析與

處理意見

2008年12月2日下午14：50左右，公交11路蘇BS8636（自編號1104）公交車在行駛到王府工商銀行門口附近時發生了自燃現象。由于駕駛員的及時處理以及工行的幫助，火被及時撲滅，沒有造成人員傷亡和較大的車輛財產損失。

事故發生后，機務科與安保科立即組織相關人員到現場進行了查看和情況了解，公司于當天下午召開了安全緊急會議，討論事故原因及防范措施。3日上午，公司事故鑒定小組有關人員又對事故車輛以及著火點做了一次全面的檢查，從而查明了此次事故的主要原因。

此次事故的主要原因是：化油器進油口油管螺絲有松動，導致在輸油過程中有溢油現象，少量汽油被噴射到分電器高壓線一面，高壓線跳火點燃了汽油，導致起火燃燒，從而造成了此次自燃事故。

由此次事故的起火原因可以看出，這次事故的主要責任在于汽修廠（該車11月24日、29日兩次進廠修理油電路），經過公司討論，機務科特對汽修廠作出如下處理意見：

1、汽修廠承擔此次事故車輛修復材料費用的60%。

2、汽修廠承擔此次事故滅火器的沖裝費用。

3、對汽修廠罰款300元。

4、汽修廠對相關責任人進一步追究責任并報公司機務部。

此次事故已經發生，給我們帶來了深刻的教訓，應引起我們高度重視。為吸取教訓，防止今后類似事故的發生，公司討論決定，對本次事故作出以下整改措施：

1、迅速修理此次事故中所損壞的部件，盡快讓該車繼續參加營運，減少這次事故所造成的間接經濟損失。

2、在近幾天內，機務部安排公司所有的汽油車輛進汽修廠檢查，特別是對車輛的油路重點檢查，防止發生類似的事故。

3、機務科協同汽修廠，在兩個月之內對所有車輛的線路進行檢查和固定，防止因為線路老化和短路而發生火災事故。

4、今后車輛的油、電路檢查納入車輛一保作業范圍。

5、各分公司在安全會議和黑板報上要加強相關的安全宣傳，指導駕駛員定期檢查油路和電路，保證安全。

機務部

2008-12-4