第一篇：201303檢驗科質控檢查報告

檢驗科質控檢查報告

加強檢驗科的質量管理，堅持以“患者為中心”，牢固樹立為人民服務的宗旨，把持續改進醫療質量和保障醫療安全作為檢驗科管理的核心內容，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生要求。檢驗科質控小組堅持做到每周檢查，總結。

一、本月檢查內容：

1、全科進行質控工作（質控圖、質控月總結、失控報告等）檢查。

2、檢查全科各項登記（急診登記、危急值處理、不合格標本）是否及時保質保量完成。

3、對三分群血球與五分類血球進行比對。

4、對儀器各項保養、轉崗同志對儀器熟知程度進行查看。

5、尿分析鏡檢率不高進行討論分析。

6、細菌培養陽性率統計。

7、抽查一天檢驗報告合格率、檢驗報告時限符合率。

8、上月醫技質控科檢查存在問題進行檢查改進。

二、執行情況與存在問題：

1、2013年度新質控品全面鋪開，各室質控基本完成靶值設立、資料登記工作，個別室存在無失控報告現象，血凝存在一周一次質控（原裝質控品），時間分辨儀部分項目質控也一周開展一次，部分免疫雜項未覆蓋質控如優生四項、出血熱抗體、血吸蟲抗體、結核抗體、梅毒抗體等。

2、有急診漏登現象、儀器保養未做到一天一登。

3、門診還存在個別無條碼管理現象。

4、血球比對只做到10個標本比對算出偏移度，過于簡單。

5、尿干化學未達到100%鏡檢。

6、細菌陽性率17.6%。

三、改進措施：

1、加強質控學習，使工作人員認識到質控工作的重要性，血凝因進口質控品成本過高，導致未天天進行質控，時間分辨也應成本問題未開展，免疫雜項因工作量不大，未開展質控，每次做陰陽對照替代。

2、加大科室檢查力度，發現記錄不完整，對當事人作出處罰，做到規范。

3、尿鏡檢率不高現象，對體液室增加人手，做到每個尿標本鏡檢。

4、門診無條碼現象，與門診護士長溝通，做到條碼管理。

5、目前科室只有血球有兩臺，只是做簡單比對，一臺生化儀，每年2次衛生部、省臨檢中心室間質評，以及一年一次兄弟醫院進行項目比對。

6、細菌陽性率過低，科室條件受限，部分儀器落后，達不到細菌適宜環境，以及受分析前采樣干擾，故制訂了微生物采集手冊下發臨床科室。

7、對醫技質控小組反饋的問題，科室從本月開始每周開一次質控會議，加大生化登記檢查基本合格，保留所有原始資料，完善了新項目資料，實施了制訂的年度學習計劃，2013年3月30日

第二篇：201305檢驗科質控報告

檢驗科質控檢查報告

加強檢驗科的質量管理，堅持以“患者為中心”，牢固樹立為人民服務的宗旨，把持續改進醫療質量和保障醫療安全作為檢驗科管理的核心內容，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生要求。檢驗科質控小組堅持做到每周檢查，總結。

一、本月檢查內容：

1、全科進行質控工作檢查（包括質控圖、質控月總結、失控報告等）。

2、檢查全科各項登記是否及時保質保量完成（包括急診登記、危急值處理、不合格標本）。

3、對HIV初篩實驗室盲樣檢測、上報工作進行督促。

4、對儀器各項保養、轉崗同志對儀器熟知程度進行提問。

5、本月取消紙質化驗單，工作中的運行情況。

6、細菌培養陽性率統計。

7、不定期抽查檢驗報告合格率、檢驗報告時限符合率。

8、檢查向臨床開展服務滿意度調查工作情況。

9、查看科室工作人員從事崗位與授權記錄。

10、檢查科室生物安全學習、各浸泡桶有效率濃度，以及科室生物安全排查。

11、月醫技質控科檢查存在問題進行檢查改進。

二、執行情況與存在問題：

1、本月科室質控工作依舊有條不紊進行，各項記錄（有質控記錄、失控報告）查看也基本合格。個別室存在無失控報告現象，血凝存在一周一次質控（原裝質控品），時間分辨儀部分項目質控也一周開展一次，部分免疫雜項未覆蓋質控如優生四項、出血熱抗體、血吸蟲抗體、結核抗體、梅毒抗體等，目前用陰陽性對照代替。發現個別室質控圖靶值相似，可能存在人為改動現象。

2、對各項保養記錄、急診登記、危急值登記等查看基本能及時記錄，中班、下午班、晚班登記比上月有所好轉，任然存在個別未登記情況。

3、本月取消紙質化驗單工作運行基本流暢，體液室工作帶來壓力，條碼掃描不順暢。

4、本月HIV初篩實驗室進行盲樣檢測工作，結果如期上報。

5、在儀器檢查中對轉崗同志、實習生提問，基本操作、檢測流程，儀器基本構造都能了解。

6、本月細菌陽性率14.02%，低于國家平均（30%）水平。

7、本月8號對生化抽查236份報告，發現條碼是前天開的，報告單的采樣時間就是前一天的，報告合格率、時限率大部分未能合格。

8、本月對臨床醫生、護士開展滿意度調查，基本滿意。

9、本月科室儀器基本運行順暢。試劑方面應科室條件所限，試劑基本保存一個星期的量，試劑庫不合格。

10、對科室生物安全檢查，工作人員生物安全意識有所提高，消毒桶內濃度檢測達標，每月有一次生物安全學習。

11、科室有輪崗制度，工作人員基本有授權上崗權限。

12、對上月醫技質控檢查存在的問題進行整改檢查。

三、改進措施：

1、加強質控學習，使工作人員認識到質控工作的重要性，血凝因進口質控品成本過高，導致未天天進行質控，時間分辨也應成本問題未開展，免疫雜項因工作量不大，未開展質控，每次做陰陽對照替代。要不定期檢查質控，杜絕人為改動質控現象。

2、加大科室檢查力度，對各項一手記錄資料要深入檢查，杜絕作假、不及時記錄、記錄不全。中晚班漏登要加大懲罰力度。

3、紙質化驗單取消，有利科室工作，杜絕浪費紙張現象，但給體液室帶來壓力，查看兄弟科室找出好的解決辦法。

4、HIV初篩實驗室嚴格按照省疾控的管理，繼續找好艾滋檢測工作。

5、對抽查報告時限率情況，發現其他醫院也存在相同問題，是系統問題，盡快聯系工程師商量解決。

6、細菌陽性率過低，科室條件受限，部分儀器落后，達不到細菌適宜環境，以及受分析前采樣干擾，本月微生物室同志為臨床科室講課。

7、科室試劑管理方面不合格，因條件受限，未能有合格的試劑保存庫，年底新大樓的落成，將建立高標準的試劑庫。

8、科室將繼續生物安全培訓，讓二級實驗室逐一講解方面的工作體會，加深大家的防護意識。

9、開展滿意調查是提升科室服務重要方式，經后還將繼續擴大調查力度，提升科室服務滿意度。

10、醫技質控小組反饋的問題，科室從本月開始按照三甲標準繼續做好自查、整改力度，保留所有原始資料，開展三基考試。

2013年5月31日

第三篇：《檢驗科室內質控制度》

檢驗科室內質控制度

一、定量檢測項目的每日質控

1.所有實用的,技術上可行的分析步驟都應使用質控品,?并且與病人標本以同樣方式檢測，非常規項目每周或每月進行測試。

2.質控包含于每批病人標本的檢測或者是定時間隔內進行的檢測(不超過24小時),一般將室內質控品放在第1號，LIS特批號：99.未上網的結果記錄于登記本。失控判斷規則執行Westgard多規則質控方案。（1）.如質控結果在閾限(2SD)范圍內,可以報告分析結果。（2）12s警告,質控中一個是大于±2SD但小于3SD，僅作警告，并啟動其他規則判斷質控數據，其他規則均符合，判斷是隨機錯誤，報告可發。（3）13s失控：一個質控是大于±3SD，判斷失控，對隨機誤差敏感。（4）22s失控：如果兩個連續的質控結果超過均值的+2s或-2s，判斷失控，對系統誤差敏感。（5）R4s失控：兩份質控物中，一個結果超過均值+2s另一個結果超過均值-2s，判斷失控，對隨機誤差敏感。（6）41s失控：有4個連續的結果連續超過-1s或+1s，判斷失控，對系統誤差敏感。（7）10X失控：10個連續的質控同時大于均值，或小于均值,判斷失控，對系統誤差敏感。（8）出現失控應通知組長，啟動質控失控處理及原因分析程序處理。

3、急診檢測設備或替代設備的質控，按照設備比對計劃進行試驗，確保檢測結果的誤差在CLIA88能力驗證計劃的可接受范圍內。

4、出現失控時，當日報告不能發放，由組長啟動質控失控處理及原因分析程序進行處理，糾正后作出發出報告的決定，并將其記錄在各組室內質控專用登記本上。

二、定性檢測項目的每日質控

1、實用的且技術上可行的所有定性操作步驟中應使用質控品。

2、每批病人標本檢測跟隨陰陽性對照并將質控結果記錄。

3、如果質控結果符合要求（如陰性或陽性），定性結果可以報告。

4、如果質控結果不符合要求，則要求組長討論解決。

5、組長啟動質控失控處理及原因分析程序處理，作出相應的決定，并將其記錄在各組室內質控專用登記本上。

三、建立一個可接受的可信限RCV

1.每引進一種新的操作程序或一種新的質控，盡可能在一個多星期里作30次（至少20次）分析以建立一個±2SD范圍，當檢測頻率低或花費大，檢測時間的程序例外，在這種情況下，通過測試含有特定值的質控物來檢測質量。

2.操作步驟：

⑴.對所有結果計算平均值和標準差；

⑵.去除大于一個平均標準差的結果，再計算定值和標準差，重復這一步驟直到資料中無“越線者“；

⑶.計算2SD范圍；

⑷計算變異系數CV,優異CV值為1%,好的CV為4%,可接受CV值為12%,根據實驗的用途和分析技術的狀態來仔細檢查CV值,在重新評估檢測結果時可能通過使用雙份標本，降低標準差或其他指標來降低CV值。

3.計算:

(1)平均值：X=ΣX/N

(2)對>20個值計算標準差:S=Σ(X-X)/(N-1)

(3)對<20個值計算標準差:S=KwX(最大值-最小值)

(4)越線者:X=(MxSD)±X

(5)cv(%)=SD/X*100

四、儀器設備的功能檢查及維護

1.儀器設備的功能檢查和使用記錄由使用者每日填寫.2.必須做儀器維護和保養的的日維護、周維護、月維護，并記錄于儀器維護保養專用登記本，功能檢查合格者才允許檢驗和報告結果。

五、質控回顧小節

1.所有標本的質控結果由組長每月做一次回顧,?并將記錄報告給科主任。

2.所有儀器的功能檢查由組長每月做一次回顧,?并做一份報告給科主任。

3.標本質控回顧的證明應每季度進行一次分析總結，上報科主任并保存于質量文件中，包括糾正處理措施。

4、各組每半年上報的各種設備的校準記錄、定標記錄、比對記錄、試劑淘汰記錄等質控文件，作為半質量分析會議的依據。

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END

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第四篇：檢驗科室內質控制度

檢驗科室內質控制度

一、定量檢測項目的每日質控

1.所有實用的,技術上可行的分析步驟都應使用質控品, 并且與病人標本以同樣方式檢測，非常規項目每周或每月進行測試。

2.質控包含于每批病人標本的檢測或者是定時間隔內進行的檢測(不超過24小時),一般將室內質控品放在第1號，LIS特批號：99.未上網的結果記錄于登記本。失控判斷規則執行Westgard多規則質控方案。

（1）.如質控結果在閾限(2SD)范圍內,可以報告分析結果。

（2）12s警告,質控中一個是大于±2SD但小于3SD，僅作警告，并啟動其他規則判斷質控數據，其他規則均符合，判斷是隨機錯誤，報告可發。

（3）13s失控：一個質控是大于±3SD，判斷失控，對隨機誤差敏感。

（4）22s失控：如果兩個連續的質控結果超過均值的+2s或-2s，判斷失控，對系統誤差敏感。

（5）R4s失控：兩份質控物中，一個結果超過均值+2s另一個結果超過均值

-2s，判斷失控，對隨機誤差敏感。

（6）41s失控：有4個連續的結果連續超過-1s或+1s，判斷失控，對系統誤差敏感。

（7）10X失控：10個連續的質控同時大于均值，或小于均值,判斷失控，對系統誤差敏感。

（8）出現失控應通知組長，啟動質控失控處理及原因分析程序處理。

3、急診檢測設備或替代設備的質控，按照設備比對計劃進行試驗，確保檢測結果的誤差在CLIA88能力驗證計劃的可接受范圍內。

4、出現失控時，當日報告不能發放，由組長啟動質控失控處理及原因分析程序進行處理，糾正后作出發出報告的決定，并將其記錄在各組室內質控專用登記本上。

二、定性檢測項目的每日質控

1、實用的且技術上可行的所有定性操作步驟中應使用質控品。

2、每批病人標本檢測跟隨陰陽性對照并將質控結果記錄。

3、如果質控結果符合要求（如陰性或陽性），定性結果可以報告。

4、如果質控結果不符合要求，則要求組長討論解決。

5、組長啟動質控失控處理及原因分析程序處理，作出相應的決定，并將其記錄在各組室內質控專用登記本上。

三、建立一個可接受的可信限RCV

1.每引進一種新的操作程序或一種新的質控，盡可能在一個多星期里作30次（至少20次）分析以建立一個±2SD范圍，當檢測頻率低或花費大，檢測時間的程序例外，在這種情況下，通過測試含有特定值的質控物來檢測質量。

2.操作步驟：

⑴.對所有結果計算平均值和標準差；

⑵.去除大于一個平均標準差的結果，再計算定值和標準差，重復這一步驟直到資料中無“越線者”；

⑶.計算2SD范圍；

⑷計算變異系數CV,優異CV值為1%,好的CV為4%,可接受CV值為12%,根據實驗的用途和分析技術的狀態來仔細檢查CV值,在重新評估檢測結果時可能通過使用雙份標本，降低標準差或其他指標來降低CV值。

3.計算:

(1)平均值：X=ΣX/N

(2)對>20個值計算標準差:S=Σ(X-X)/(N-1)

(3)對<20個值計算標準差:S=KwX(最大值-最小值)

（4）越線者:X=(MxSD)±X

(5)cv(%)=SD/X*100

四、儀器設備的功能檢查及維護

1.儀器設備的功能檢查和使用記錄由使用者每日填寫.2.必須做儀器維護和保養的的日維護、周維護、月維護，并記錄于儀器維護保養專用登記本，功能檢查合格者才允許檢驗和報告結果。

五、質控回顧小節

1.所有標本的質控結果由組長每月做一次回顧, 并將記錄報告給科主任。

2.所有儀器的功能檢查由組長每月做一次回顧, 并做一份報告給科主任。

3.標本質控回顧的證明應每季度進行一次分析總結，上報科主任并保存于質量文件中，包括糾正處理措施。

4、各組每半年上報的各種設備的校準記錄、定標記錄、比對記錄、試劑淘汰記錄等質控文件，作為半質量分析會議的依據。

第五篇：檢驗科2017年質控計劃

檢驗科2017年質控計劃

本為了加強檢驗科的質量管理，堅持以“患者為中心”，牢固樹立為人民服務的宗旨，把持續改進醫療質量和保障醫療安全作為檢驗科管理的核心內容，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生要求。近年來，隨著我科先進醫療設備的應用和技術人員素質的提高，檢驗科管理工作的進一步實施，本檢驗科將根據ISO15189質量管理體系的經驗，從體系文件的編寫、人員積極性的調動、人員素質的提高、檢驗全過程（檢驗前、中、后）的質量控制、室間質評及管理評審等方面，結合自身實際，求真務實，不斷探索，持續改進，在檢驗科中建立行之有效的質量管理體系。一.嚴格執行標準操作規程 嚴格執行已編寫的質量手冊、程序文件和作業指導書。質控小組和科室負責人要定期督導檢查，發現問題，及時提出持續整改措施。二.管理層要高度重視

質量管理體系的建立絕不是短時間就能完成的工作，有效的運作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內生物安全小組和質量控制小組，要充分調動全體人員的積極性。三.提高人員素質

人員素質和能力是影響到實驗室檢驗質量的關鍵環節之一。加強人員培訓是有效的手段。檢驗科要根據發展的需要、工作的復雜性、轉崗等不同情況進行生物安全培訓和三基三嚴訓練，提升檢驗人員的技術水平。培訓形式靈活多變，可采取科內業務學習、科外培訓、請專家授課的形式。為保證培訓質量，建立完善的培訓－考核－授權制度，變“要我培訓”為“我要培訓”的主動局面。

四.對檢驗全過程進行有效控制

檢驗工作自檢驗申請單的開出、患者的準備、標本的采集和送檢、標本的接收、標本的檢測直至檢驗報告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關聯的多環節的工作鏈，其中任何一個環節出現差錯，均直接影響到檢測結果的可靠性。因此，必須對其全程控制。為保證有效性，將檢驗全過程劃分為檢驗前、檢驗中、檢驗后三個獨立環節進行管理，使其獨立性得到強化、突出。

檢驗前的質量控制

檢驗前過程指從申請單的開出至標本送到檢驗科的過程。研究表明，檢驗前階段所用時間占全部時間的57.3％。實際上許多關于檢驗結果不準確的抱怨和投訴與標本的質量有關，并不是檢測過程的原因。因此，對檢驗前過程的控制是一個不容忽視的重要環節。但由于檢驗前過程大多發生在檢驗科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段成為三個過程中最薄弱的環節。檢驗科可利用全院的業務學習、邀請醫護人員參加科內學習、檢驗通訊、印制發放原始標本采集手冊等方式，對臨床醫護人員講解宣傳檢驗前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項目對標本采集的不同要求、注意事項及檢測結果的受影響因素等知識，嚴格按規定正確規范地采集標本或監督病人正確留取標本。此外，還應對標本運輸人員進行必要的培訓，避免送檢不及時、不規范影響檢驗質量。2 檢驗中的質量控制。

檢驗中指標本在實驗室檢測的過程，包括標本的接收過程。（1）重視標本的接收。檢驗科要建立專門的標本接收和拒收登記，由檢驗人員對臨床送檢標本進行核查簽收。核查內容應包括：申請單填寫是否正確齊全、申請單與標本的唯一性標識是否一致、標本質量是否滿足申請項目需要、標本是否及時送檢等方面。對不合格標本拒收，并向送檢者說明拒收原因，必要時可直接與臨床醫護人員聯系，要求重送標本。對接收和拒收標本均應記錄并保存。（2）把好儀器、試劑關。

合格的設備和試劑是保證檢驗質量的前提。檢驗科將對試劑供應商的選擇、評價和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的使用記錄等方面進行嚴格的控制，杜絕不合格試劑進入檢驗科，杜絕不合格試劑和過期試劑應用于檢測。在檢測儀器方面，也應制定標準化設備管理文件，建立儀器設備檔案，專人保管，對儀器設備考察、購買、使用、校準、保養、維護等方面進行規范化的管理，并確保儀器設備的運行條件與使用手冊要求一致，例如電壓、電流、濕度、溫度等。

（3）嚴格實驗室標準化操作規程。

我科將參照全國臨床檢驗操作規程和儀器、試劑盒操作說明書，對所有的儀器設備和檢測項目編寫標準化操作規程。其內容應包括：檢測原理、性能參數、原始樣品要求、溶器和添加劑、校準程序、檢驗程序、質控程序、干擾和交叉反應、生物參考區間、樣品可報告區間、警告危急值、實驗室解釋（臨床意義）、變異的潛在來源、參考文獻等方面。嚴格執行標準化操作規程，使操作過程標準化、程序化，減少操作誤差。（4）做好室內質控。

通過室內質控可發現儀器、試劑誤差波動規律并采取及時的糾正措施，從而保證檢驗結果的穩定性和可靠性。檢驗科將建立室內質控的標準化文件（SOP），開展除大便常規外的所有項目室內質控、建立質控原紿記錄，質控圖，每月有質控小結，使用12s、13s、22s、41s、10x等規則對失控進行判定，并建立失控分析記錄。3 檢驗后的質量控制。

檢驗后過程指檢驗結果的審核、發出、臨床應用、標本保存的過程。（1）檢驗結果的審核。

建立雙審核制度，先由操作者作為報告人進行初審，然后由經授權的負責人進行復審。如發現漏檢、錯檢、書寫不規范、病人資料不符合等情況，及時查對或與報告人聯系，及時糾正。對有疑問或較異常的結果可經復查后才發出（2）檢驗結果的發放

檢驗結果的發放必須及時、保密。經消毒后統一發放檢驗單。（3）已檢標本的保存。

檢驗科應對有保存意義的已檢標本進行保存，并制定標準化文件對保存方法、保存條件、保存時間作出明確的規定，確保在保存期內可追溯到原始標本。做好這一環節，既有利于檢驗結果的復查，也有利于檢驗人員的自我保護。我科將所有血液標本的保存時間暫定為7天。五.積極參加室間質評工作

室間質評成績是檢驗科質量水平高低、室內質控好壞和檢驗結果可靠與否的具體反映。通過室間質評結果，能發現實驗室自身不易發現的不準確因素，了解實際工作中的系統誤差，有針對性進行糾正，保證檢驗結果的準確，我科今年將參加四川省臨檢中心所組織的兩次室間質評，包括生化、免疫、血常規、輸血、微生物、尿常規和細胞形態，要保證質評成績全部合格，并力爭優秀。并對失控項目要進行分析和處理