第一篇：2010年醫療核心制度考核總結1

2013年醫療核心制度

考核總結

我院重視核心制度建設和培訓，根據上級衛生部門的要求我院制定14項核心制定，為了讓全院職工對核心制定有所了解和掌握，醫教科組織職能科室和相關人員對全院醫務工作者進行了系統全面的培訓，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守。醫院要求醫療核心制度是每個醫務人員必須掌握的規章制度。

醫教科進行了系統的培訓，培訓內容：

（1）有哪些醫療質量和醫療核心制度；

（2）根據自己的職稱寫出相應的工作制度；

（3）患者有權復印的病例資料；

（4）傳染病防治法規等內容。另外還有案例分析，通過多種形式進行了考核。參加人員20人；應考核人20人，培訓人數達100%，培訓合格率達到100%。此次學習在全院收到了滿意的效果。

第二篇：2010年醫療核心制度考核總結

2010年醫療核心制度考核總結

我院重視核心制度建設和培訓，根據上級衛生部門的要求我院制定13項核心制定，為了讓全院職工對核心制定有所了解和掌握，醫教科組織職能科室和相關人員對全院醫務工作者進行了系統全面的培訓，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守。醫院要求醫療核心制度是每個醫務人員必須掌握的規章制度。

醫教科進行了系統的培訓，培訓內容：（1）有哪些醫療 質量和醫療核心制度；（2）根據自己的職稱寫出相應的工作 制度；（3）患者有權復印的病例資料；（4）傳染病防治法規 等內容。另外還有案例分析，通過多種形式進行了考核。參 加人員154人；應考核人159人，培訓人數達96%，培訓合格率達到100%。此次學習在全院收到了滿意的效果。

第三篇：醫療核心制度總結

魚山鎮衛生院

2017年十八項核心制度開展情況總結

為了進一步提高醫療質量、規范診療行為，確保醫療安全的宗旨，我院領導多次重點強調了核心制度學習的重要意義以及要達到的目標，安排部署各項工作，營造良好的學習氛圍；要求從2017年開始，全員背誦核心制度并將每一項制度落實到位。隨時進行核心制度的考試，使醫療核心制度深入人心，自覺接受核心制度的學習與執行。

在行動上，為提高臨床認識，我院定期召開臨床、醫技科室中層會議和全員大會，對全院人員進行了醫療核心工作制度內涵的再培訓，保證醫療核心制度執行到位不走樣，定期組織醫療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核；由醫務科牽頭，組織醫療質量和醫療安全管理委員會，并對全院各個科室、各個環節、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室三級醫師查房、交接班、疑難病例討論、術前討論以及搶救危重病人的記錄，醫患溝通等等；定期對歸檔病歷、運行病歷進行檢查、評分、分析并提出整改措施，發現缺陷及時整改。特別是重點科室、重點環節、重點人員對醫療核心制度的貫徹落實情況、醫療質量安全現狀、存在的安全隱患進行檢查，全面梳理存在問題，并及時反饋檢查結果，制定整改措施。定期對門、急診人員和病區值班人員進行抽查；針對重點隱患，采取相應措施，個別談話，追跟到底，即發現一個問題，解決一個問題，避免類似的錯誤發生。各項核心制度執行情況具體內容如下：

1、首診負責制、三級醫師查房制、值班交接班制度、病歷書寫制度、醫患溝通制度。各科室執行非常到位，值班醫生執行早晚查房；醫師交接班，班班交接，記錄詳細；病歷書寫及時、規范，溝通告之到位，診斷治療合理；但還有極少數醫師責任心不強，各項操作不認真仔細，流于形式，望重點加強個別人員。

2、疑難病例討論、危重病人的搶救制度、死亡病例討論制度。各臨床科室工作認真，基本能夠針對某一病例組織科室全體人員進行討論分析，真正的解決問題，明確診斷治療意見，從而提高科室人員的業務水平。但個別科室趨于應付，只是書寫而沒有真正的坐下來討論，對臨床工作幫助不大。

3、會診制度。各科室科間會診做得很到位，但存在個別醫師會診申請內容書寫簡單、會診醫師簽名不規范的現象，望加以改正。

4、結合前幾個月的檢查檢查，接下來將進一步強化核對制度、新技術準入制度等，分析我院發生的不良事件，暴露出我院有些科室管理不當，執行制度不嚴。從現在起，應時刻繃緊醫療安全這根弦，切實抓好醫療質量，組織全院認真查找本科室醫療質量安全隱患及薄弱環節，認真總結經驗教訓，杜絕各類醫療質量事故發生。各科室以科主任為第一責任人，明確責任，落實好每一項核心制度。

魚山鎮衛生院 2017-12-26

第四篇：整理精品醫療質量核心制度考核方案（本站推薦）

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醫療質量核心制度考核方案

一、核心制度釋義：

按照醫院管理年考核細則和江蘇省衛生廳《醫院評價標準與細則》，醫療質量核心制度主要是：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。

1、首診負責制度

1.1 首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫師為首診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒絕診治患者，應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

1.2 門診患者經分診臺、掛號后到相關科室就診，首診醫師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫師經診查判斷患者病情屬其它科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。

1.3 如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，并請專科會診，必要時報告門診辦公室、醫務科、業務和行政總值班及時組織疑難病會診。

1.4 首診醫師邀請其它科室會診時，被邀請科室應安排高年資醫師及時參加會診，將會診意見向首診科室醫師交代，并做病歷記錄，必要時協助首診科室進行診治。

1.5 病情涉及到兩科以上的患者如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據患者的主要病情收住院，如有爭議由門診辦公室主任根據病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫師要對患者全面負責。

1.6 門、急診一線醫師無權將患者轉院，如患者病情確需轉院治療，必須經上級醫師診查患者，并報告門、急診主任和總值班，危重病例報告醫務部，同意后方可轉院。轉院前必須與接診醫院取得聯系和同意，正常工作時間通過醫務科聯系,節假日、夜間通過行政總值班聯系。患者生命體征不平穩、或在轉院途中可能出現生命危險時，不得轉院。

1.7 急診患者經掛號后到相關診室就診(危重或特殊患者,應先入搶救室救治后掛號)。護士應對患者基本情況和生命體征進行檢查，對于危重患者應在醫師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監護等)。

1.8 首診醫師到崗時限要求：急診室有固定醫師的科室立即接診患者，急診室會診醫生10分鐘內到位。

1.9 如首診醫師經診查患者后判斷確實為其它科疾患，亦應按第一條要求書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對于危重搶救患者，首診醫師必須及時實施搶救措施，之后提請有關科室會診或申請轉科，并及時補記搶救記錄，在確定轉往科室，應安排醫護人員護送，至有關科室當面交接患者情況后方可離開。1.10各科首診醫師均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作，嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。

2、三級查房制度 2.1 共性要求

（1）對住院患者要有固定醫師負責，實行住院醫師、主治醫師、主任(副主任)醫師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫師查房，下級醫師必須參加。主任(副主任)醫師查房每周至少1次，主治醫師查房每日1次，住院醫師對所管患者每日至少查房2次。（2）查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X線片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治住院醫師要報告簡要病歷，當前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫師根據情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。

（3）對疑難、危重等特殊患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任(副主任)醫師查看患者，協助處理。

（4）護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際教學，研究解決疑難問題。2.2 查房內容： 主任(副主任醫師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術和特殊檢查治療；抽查醫囑，病歷和護理質量；聽取醫師、護士對診療和護理的意見；對下級醫師、進修醫師和實習醫師進行必要的教學和培訓工作；定期做學術講座，介紹本學科專業領域的新進展和新成果。主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫囑執行情況和治療效果，提出進一步處理意見；主治醫師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉院、出院等)及時向本組副主任醫師或科主任請示、匯報。主治醫師或主治醫師以上醫生參加交代病情及手術簽字;聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲食、服務的意見。

住院醫師查房：重點在新入院、危重、疑難、待診斷、手術后病人；巡視一般病員；驗收、分析并粘貼各種化驗和檢查單；提出進一步檢查和治療意見；檢查并及時記錄各種引流導管情況和手術切口情況；檢查當天醫囑執行情況，檢查病人飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面意見；查房后及時作各種病歷記錄。2．3查房規范

(1)參加人員：科主任與院長查房，參加人員包括科主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師和護士長,責任護士以及有關人員。主治醫師查房床位醫師應參加。(2)查房程序：

ａ、進入病房時，查房主持人由經治醫師陪同走在前面，其余人員一般按專業技術職務依次相隨，隊形不要過于松散，應保持肅靜。

ｂ、人員就位后，由經治醫師向上級醫師（查房主持人）主動報告病歷，病歷報告要求簡明扼要、實事求是、問題突出；上級醫師可做簡要糾正或補充，并據實回答主持人所提出的問題；主持人查體或查閱有關檢查結果時，經治醫師、護士長應主動協助配合，保證查房工作和諧有序。

ｃ、查視患者后，病例討論可在病區走廊或醫師辦公室進行。一般先由經治醫師就所查患者的病史特點、診斷、治療及存在的問題做較系統的發言，上級醫師做糾正和補充發言，其余人員應積極發表個人意見，論點鮮明、各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結發言。主持人的發言應對病例的診治問題有明確態度和指示，可扼要講授與病例有關的個人經驗體會及進展情況等。進修醫師、實習醫師應在討論中大膽發言，提出問題，經治醫師應對討論發言做完整記錄。(3)、查房人員位置：進入病房后，主持人立于患者右側，經治醫師位于患者左側。主任查房時，責任護士應備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側后方。如有院領導、來訪專家或專業技術職務較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

(4)、全院性查房或院長查房，由院領導或院領導指派科室主任主持，職能科及其它有關科室人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫療工作中存在的問題及查房后各項工作的落實。院領導主持查房時，科主任和護士長應陪同左右，其余人員站位同上。

(5)、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩重，在病房中不得倚靠病床及墻壁，病歷及檢查器材、X線片等要按規定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。(6)、注意事項

ａ、科主任或院長查房提前通知，各級醫師作必要準備。ｂ、查房中，要保護患者的隱私權。

（查房中應注意保密，不得在患者面前隨意談論其病情，更不允許對患者的診斷治療情況亂發議論。患者不該知道的病情及討論中有關診斷治療的不同意見一律不得對外泄漏。）

3、疑難病例討論制度 3.1 疑難病例定義：

因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及生命的病例；在七個工作日內無法明確診斷的病例；現有診斷方法無法明確診斷的病例；診斷不明確、治療療效欠佳的病例。

3．2討論人員：遇疑難病例，一般由科主任或主任(副主任)醫師主持，有關人員參加；同一學科內跨科室討論可由大科主任或醫務科組織；全院性、跨專業的討論，可由醫務部組織，主持人可由醫務部、大科主任、或所在科室主任擔任，必要時，可由業務院長或院長主持。

3．3討論準備：舉行疑難病例討論時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，以便做好發言準備。

3．4討論程序：討論主持人宣布討論目的、要求；經治組主要責任醫生負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題(病歷由住院醫師報告)；相關各專科的參會醫生提出分析意見；會議結束時由主持人做總結，匯總形成診療方案；經治組醫生專人記錄討論內容在科室疑難病例討論簿上，并將其全部或摘要錄入病歷中。

3．5記錄格式：按江蘇省病歷書寫第四版規范格式記錄，注明：討論時間、地點、主持人、討論主題、參加討論所有人員名字、記錄者簽名等。

4、會診制度：

4.1 凡遇疑難病例，應及時申請會診。

4.2 科間會診：由經治主治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要1d內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。4.3 急診會診：被邀請的人員，必須在10分鐘內到位。

4.4 科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。4.5 院內會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，要有醫務科人員參加。

4.6 院外會診：本院一時不能會診的疑難病例，由科主任提出，填寫院外會診申請書，并遞送醫務科，經醫務科和分管院長審批同意后，與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派主治醫師或主治醫師以上醫師前往會診。會診由申請科主任主持，必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

4.7 科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診的準備和會診記錄。會診中要詳細檢查，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真組織實施。

4．8外出會診：醫師外出會診應所在科室主任報告，并經醫院醫務科批準，為其他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。（詳細參照衛生部《醫師外出會診暫行規定》）

邀請會診的醫療機構（以下稱邀請醫療機構）擬邀請院外會診，需向被邀請醫院醫務部發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。

醫務部加強對本單位醫師外出會診的管理，建立醫師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫師外出會診情況與其考核相結合。

5、術前病例討論制度

5.1對重大、疑難、特殊及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主任醫師主持，醫務科、手術醫師、麻醉醫師、護理及有關人員參加，定出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。向醫務科遞交申請審核表審批，審批后經分管院長批準。討論情況記入病歷。5.2 對乙類和乙類以上的手術均應有術前討論。5.3 對特殊手術，必須討論，并向醫務科遞請申請審核表。5.4 重要器官摘除和截肢手術，必須討論，并向醫務科遞交申請審核表。5.5 須告知的內容向患者及患者家屬告知，并在告知書上簽字。參照江蘇省醫院手術分級管理規范（暫行），以下情況為特殊手術： 1．被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

2．被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

3．各種原因導致毀容或致殘的。4．可能引起司法糾紛的。

5．同一病人24小時內需再次手術的。6．高風險手術。

7．外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。8．大器官移植。

6、手術分級管理制度

6．1根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》和《江蘇省醫院手術分級管理暫行規范》各級醫院開展規定診療科目和規定級別范圍的手術；

6．2各級醫生進行注冊范圍內符合自身級別的手術；

6．3手術審批按規范要求進行，如甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處(科)備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務處(科)，由業務副院長審批；

6．4超范圍(醫院、醫師)手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報衛生局批準備案。并提提供相關材料；

6.5超范圍手術需根據醫護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經主管局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，醫院或醫師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需邀請上級醫院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。

7、死亡病例討論制度：

7.1凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應時討論，尸檢病例，等病例報告后進行，但不遲于二周；

7.2死亡病例討論，由科主任主持，醫護和有關人員參加，有糾紛和死因不明病例，由醫務科組織，相關科室人員參加；

7.3討論目的在于明確死亡原因，審查診斷是否正確及治療護理是否及時適當，分析其中存在哪些有待改進的問題與不足，以便總結經驗，吸取教訓，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。

7.4討論中應由經管住院醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），本組上級醫師（主治醫師、主任醫師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論者應認真聽取，積極發言，力求達到死亡病例討論的目的和要求。7.5死亡討論重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經驗總結等。討論情況及結論應由經管住院醫師詳實記錄在《死亡病例討論記錄單》（必須有討論主持者簽名）和《死亡病例討論登記本》內。

8、危重病例搶救制度： 8.1危重病病例搶救制度包括危重病例搶救工作制度、危重病例管理制度和危重病例報告訪示制度； 8.2搶救工作制度

⑴、臨床搶救工作必須有周密,健全的組織分工.由科主任,護士長負責組織和指揮.參加搶救的醫護人員要以高度的責任感,全力以赴,緊密配合開展搶救.遇有重大搶救事件,根據病情立即啟動應急方案.凡涉及法律糾紛,要及時報告有關部門。

⑵、搶救器材及藥品要力求齊全完備,定人保管,定位放置,定量儲存,用后及時補充.值班人員必須熟練掌握各種器械,儀器性能及使用方法,做到常備不懈.搶救室物品一般不外借,以保證應急使用。

⑶、參加搶救的人員,必須堅守崗位,聽從指揮.醫師未到前,護理人員應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施,如吸氧,吸痰,測量血壓,建立靜脈信道,人工呼吸,胸外心臟按摩,配血,止血等,并及時向醫師提供診斷依據。⑷、嚴密觀察病情變化,詳細做好搶救記錄,并注明搶救時間,搶救時間確切到分，對病情復雜,疑難病例應立即請上級醫師協助診治.必要時組織院、科有關人員會診救治。

⑸、嚴格執行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對病情,搶救經過及各種用藥要詳細交待,新用藥品的空安瓶,經兩人核對方可棄去.護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍,并與醫師校對藥品后執行,防止發生差錯事故.⑹、各種搶救物品,器械用后及時清理,消毒,補充,物歸原處,以備再用.用過的藥物安瓶,經查對后棄去,房間進行終末消毒.⑺、及時由主治或主治以上醫師簽發病重、病危通知書，并有患者家屬簽收記錄。⑻、定時（病情突變可隨時）進行醫患溝通，以取得家屬或單位的配合，并有記錄。

⑼、搶救結束,醫護人員應及時書寫搶救小結,6小時內完成搶救記錄并收入病歷中。

8.3危重病例管理制度

1.各科在醫生交班本上應重點對危重患者進行交接班,記錄內容.2.醫師下班前除做好病歷記錄外,必須將危重患者情況及治療、觀察重點記錄在交班本上,向值班醫師以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班.3.危重患者的主管醫師必須向上級醫師匯報.上級醫師必須查看患者,并由主管醫師域值班醫師記錄在病歷中.對治療有困難看,應請示科主任進行全科會診,討論治療搶救方案.4.除危重患者所在科室外,相關臨床科室,醫技科室必須給予充分配合,不得以任何借口推諉或拒絕.5.重大或涉及多科搶救時,除報本科主任外,還應及時上報醫務科,下班后或節假日報院總值班.6.醫務科或總值班接到報告后,必須立即下科室,對危重患者進行訪視.重點患者視病情向主管院長匯報.8.4危重患者報告訪視制度

為加強危重患者的管理,及時對醫療環節中的風險隱患進行有效干預,化解醫患矛盾,防范醫療糾紛的發生,建立危重患者報告訪視制度。

9、分級護理制度：

9.1醫師根據病人病情決定護理等級醫囑。

9.2護理等級一般分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1．特別護理：適用于病情危重、大手術后、隨時可能發生意外而需要加強護理的病人。

⑴應指派專門的護理人員看護，或進入重點護理病室。⑵護士24小時內制定出護理計劃，密切觀察病情變化。

⑶負責做好病人的一切護理工作；向病人提供安全、及時、準確的整體護理服務。⑷護士應在護理記錄單中準確及時的記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、治療、護理、出入量及病情，生命體征平穩者每班至少記錄一次，病情變化及時記錄。⑸備好各種監護儀、急救藥品、器材等，隨時做好搶救準備。2．一級護理：適用于重癥或大手術后需要嚴格臥床休息的病人。⑴護士要負責做好病人的各種生活護理，必要時制定護理計劃。

⑵重視病人的身心護理，并做好相應的護理記錄密切觀察病情變化，每15—30分鐘巡視一次病人，并注意觀察治療效果。

⑶認真做好晨晚間護理，根據病情定時協助病人更換體位，按要求幫助病人擦澡、洗頭、更衣及必要的床上活動等，預防并發癥。

3、二級護理：適用于重病恢復期或年老體弱、生活不能完全自理的病人。⑴護士給予生活上必要的協助。

⑵幫助病人制定治療康復計劃并做好指導工作。

⑶注意觀察病情變化及病人的心理變化，每l一2小時巡視一次病人。⑷主動幫助解決病人存在的實際問題或困難。

4．三級護理：適用于病情較輕的病人或處于恢復期生活能自理的病人。⑴護理人員要主動指導病人進行康復鍛煉。⑵給予必要的衛生宣教。

⑶對病人實施全身心的整體護理，并注意病情觀察，每3—4小時巡視一次病人。⑷出院前做好病人的醫學衛生指導工作。

10、查對制度： 10.1 臨床科室

（1）、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

（2）、執行醫囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

（3）、清點藥品時和使用藥品前要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）、輸血前，需經2人查對，無誤后方可輸入，輸入血液時須注意觀察，保證安全。10.2 手術室

（1）、接患者時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。（2）、手術前必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

10.3 藥房（1）、藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

（2）、配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

（3）、發藥時查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡并交待用法及注意事項。

（4）、藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。10.4 血庫

（1）、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做1次。（2）、發血時要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。10.5 檢驗科

（1）、采取標本時查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）、收集標本時查對科別、姓名、化驗單與標本聯號、標本數量和質量。（3）、檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。（4）、檢驗后查對目的、結果。（5）、發報告時查對科別、病房。10.6 病理科

（1）、收集標本時查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯號、標本、固定液。（2）、制片時查對編號、標本種類、切片數量和質量。（3）、診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）、發報告時查對科別、病房。10.7 放射科

（1）、檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）、治療時查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）、發報告時查對科別、病房。9.8 供應室

（1）、準備器械包時查對品名、數量、質量、清潔度。（2）、發器械包時查對名稱、消毒日期。

（3）、收器械包時查對數量、質量、清潔處理情況。9.9 特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)（1）、檢查時查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）、診斷時查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）、發報告時查對科別、病房。

11、交接班制度

（1）、各科室在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師、二線醫師。

（2）、值班醫師必須在上班前提前到達科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，做好床前交接，全面詳細了解危重患者情況。

（3）、各科醫師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班準備，值班醫師對危重患者應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入交接班簿。

（4）、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫療處置。

（5）、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師和二線醫師處理。有危重癥和特殊情況發生，應向科主任和總值班匯報。

（6）、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化應立即診查患者，如到其它科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向。（7）、每日晨交班會上，值班醫師將患者情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。

12、技術準入制度

12.1 新技術、新業務的概念

凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段稱為新技術、新業務。

12.2 新技術、新業務的分級

對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。（1）、國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

（2）、省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚末開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

（3）、院級：具有省內先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

12.3 新技術、新業務準入的必備條件

（1）擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規和各項規章制度。（2）擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。（3）擬開展的新技術、新業務所使用的醫療儀器須有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提供加蓋本企業印章的復印件備查；使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

（4）擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《迸口許可證》，并提供加蓋本企業印章的復印件備查；使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準迸入。12.4 新技術、新業務的準入程序

（1）、申報:申報者應具有副主任醫師或相當副主任醫師及以上專業技術職稱的本院臨床、醫技、護理人員，須認真填寫《新技術、新業務申請書》，經本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫務科。

（2）、審核:醫務科對《新技術、新業務申請書》進行審核合格后，報請醫院技術委員會審核、評估，經充分論證并同意準入后，報請院長審批。

（3）、審批:擬開展的新技術、新業務報院長和上級有關部門審批后，由財務科負責向縣、市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫保報銷與否，由醫保辦上報上級醫保部門審批。12.5 可行性論證的主要內容

包括新技術、新業務的來源，國內外開展本項目的現狀，開展的目的、內容、方法、質量指標、保障條件及經費、預期結果與效益等。12.6 管理措施（1）、新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目需經技術委員會（或學術委員會）審核同意，報院領導批準后方可進行。

（2）、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。（3）、醫務科每半年對開展的新項目例行檢查1次，項目負責人每半年向醫務科書面報告新項目的實施情況。

（4）、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向技術委員會詳細說明原因。技術委員會有權根據具體情況，對項目申請人提出質疑批評或處罰意見。新技術、新業務準入實施后，應將有關技術資料妥善保存好；新項目驗收后，應將技術總結、論文復印件交醫務科存檔備案。

13、臨床用血審核制度 13.1 輸血申請

（1）、申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

（2）、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷，無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案、并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，白天報醫務處審批，夜班報總值班，必須由當班醫生及醫務處或總值班簽名，醫務處及總值班備案。

（3）、輸血前應進行輸血前的檢查。首次輸血，應檢查血型鑒定、抗體篩檢和輸血前檢查；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明ABO血型和Rh血型，如上次輸血超過7d，應進行抗體篩檢；如本次為新入院，應進行抗體篩檢和輸血前檢查。

（4）、對于Rh(D)陰性和其它稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

（5）輸血申請要嚴格掌握輸血適應癥。13.2 受血者血樣采集與送檢

（1）、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好與申請單聯號相同的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時不準直接從輸液管或正在輸液的一側肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。采集血液后，注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。

（2）、血液采集后，由門、急診、病區護理人員或指定專門負責人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，合格后輸血科保存備用。13.3 交叉配血

（1）、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3d之內采集的，超過3d必須重新采集。

（2）、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣、復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查患者Rh(D)血型[急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外]，正確無誤后方可進行交叉配血。13.4 取血

（1）、配血合格后，由醫護人員或科室指定專門負責人員到輸血科取血。（2）、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結果、保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。（3）、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出： ①標簽破損，字跡不清； ②血袋有破損，漏血； ③血液中有明顯凝塊； ④血漿呈乳糜狀或暗灰色；

⑤血漿中有明顯氣泡，絮狀物或粗大顆粒；

⑥未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； ⑦紅細胞層呈紫紅色； ⑧過期或其它須查證的情況。

（4）、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱至少7d，以便對輸血不良反應追查原因。13.5 輸血

（1）、輸血前由兩名護士或醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質量是否異常，準確無誤方可輸血。（2）、輸血時，負責輸血的醫護人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

（3）、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（4）、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。（5）、輸血過程中應先慢后快，再根據失血量、貧血程度、病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

（6）、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： ①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

②核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

⑤如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； ⑥盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

⑦必要時，溶血反應發生后5～7h測血清膽紅素含量。

（7）、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存，醫護人員將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中。如無反應，將輸血器材毀型消毒處理。13.6 血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。13.7臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。13.8提高成分輸備率。

13.9輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統計上報醫務處備案。

14、病歷書寫基本規范與管理制度 14.1管理制度：

⑴、醫院建立病歷質量院科二級管理組織； ⑵、有病歷質量管理院、科計劃

⑶、按、季度、月度病歷質量檢查、考核活動； ⑷、有各級醫生病歷質量培訓計劃并實施； ⑸、病歷質量有合理的獎罰制度掛鉤。⑹、病歷的歸檔管理。

14.2病歷書寫規范參照衛生部《病歷書寫基本規范》和《江蘇省病歷書寫規范》第四版內容。14.3 十六項重度缺陷 14.4危重、死亡病歷質量 14.5關于電子病歷

第五篇：醫療核心制度考核試題及答案

醫療核心制度考試題

科室：

姓名：

得分：

二 選擇題（每小題2分）

1、首診醫師接診患者后因下班，可以將患者做何處理？（）

A.讓患者到它院診治。

B.移交給接班醫師。

C.等上班后再繼續診治。

2、新入院病人，住院醫師應于患者入院后幾小時內查看患者？（）

A

2小時

B4小時

C.8小時

D.10小時

3、入院3天未確診，治療效果不佳，病情嚴重的患者應：（）

A.轉入上級醫院診療。

B.組織會診討論。

C.上報院領導處理。

4、高級專業技術職務醫師每周查訪至少：()

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次

5、首診醫師對需轉院的危重患者應做到：()

A.由醫師與要轉入的醫院聯系。

B.聯系后自行前往。C.患者家屬自行聯系。

6、急診會診，相關科室在接到會診通知后，應在多長時間內到位？

A.10分鐘

B.15分鐘

C.20分鐘

D.30分鐘

7、按手術分級管理制度，住院醫師可單獨完成的手術是（）

A.一類手術

B.二類手術

C.三類手術

D.四類手術

8、手術記錄應當在術后（）內完成。

A.6小時

B.12小時

C.24小時

D.三天

9、死亡病例，一般情況下應在（）內組織討論，特殊病例（存在醫療糾紛）應在（）內進行討

論。（）

A.1天、6小時

B.3天、12小時

C.1周、1天

D.5天、1天

10、對病重患者，病程記錄至少要（）記錄一次。

A.1天

B.2天

C.3天

D.4天

二、選擇題：

1----5：BCBBA

6---10:ADCCB