第一篇：醫師變更執業注冊申請審核表范本

醫師變更執業注冊申請審核表

姓名:王五

醫 師 資 格 級別:執業醫師或執業助理醫師

類別:臨床

醫師資格證書編碼:***790319352 原醫師執業證書編碼:1103405××××××××新醫師執業證書編碼:（衛生局填）

填表時間:2006年12月13日

中華人民共和國衛生部監制

填表說明

1、本表供變更醫師執業注冊事項使用。

2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。

3、封面、表1—2由申請人填寫，表3—5由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。

4、跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的填寫封面的新醫師執業證書編碼。

5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。

6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。

7、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。

8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申請變更執業地點的，申請人需在擬變更執業注冊事項種填寫擬變更的醫療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。

11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫療機構診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫類別的，按《醫療機構診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。

12、如填寫內容較多，可另加附頁。

13、執業范圍按《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》填寫。

醫師變更應提交的材料

1、醫師變更執業注冊申請審核表1份（本市變更到外地一式2份）

2、《醫師執業證書》（驗原件交復印件）；

3、《醫師資格證書》（驗原件交復印件）；

4、《身份證》（驗原件交復印件）；

5、受聘醫療機構《醫療機構執業許可證》副本復印件

6、從外地變更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1張（申請表上照片另貼），從未聯網地區變入需提供注冊數據U盤。

7、變更執業范圍需提供相應的高一層次畢業學歷證明，或本市二級以上醫療機構出具的二年以上相應的培訓考核合格證明和聘用單位同意變更執業范圍的證明；

注：自備一個檔案袋，將上述材料裝入，將本頁貼在檔案袋上。

第二篇：醫師執業注冊申請審核表

煙臺市醫師執業注冊應提交的材料

1、《醫療機構執業許可證》副本（由單位統一提供，驗原件交復印件）；

2、醫師執業注冊申請審核表（項目必須填寫完整）；

3、煙臺市二級以上醫院出具的申請人6個月內的醫師執業注冊健康體檢表；

4、近期二寸免冠正面半身彩色照片2張；

5、申請人身份證明（驗原件交復印件）；

6、《醫師資格證書》（驗原件交復印件）；

7、《專業技術職務資格證書》（驗原件交復印件）。若《專業技術職務資格證書》未載明所從事專業，須提交《專業技術職務呈報表》（驗原件交復印件或復印件加蓋公章）；

8、醫療、預防、保健機構的擬聘用證明；

9、聘用外單位離退休人員，除提交1—8項材料外，還應提交原工作單位同意其外聘的證明；

10、聘用外地醫師，除提交1—8項材料外，還應提交原工作單位及原單位注冊主管機關出具的未注冊證明；

11、取得《醫師資格證書》超過兩年（以發證日期為準）者，除提交1—8項材料外，還應提交在省衛生廳指定機構接受3至6個月培訓并經考核合格的證明；

12、助理醫師注冊后取得《醫師資格證書》，申請注冊時，除提交1—8項材料外，還應交回原助理醫師的《醫師執業證書》；

獲得醫師資格或執業助理醫師資格后二年內未注冊者，申請注冊時，需提交在省衛生廳指定的培訓機構（山東大學醫學院繼續教育學院執業醫師培訓中心，聯系電話：0531-88382369）接受3個月的培訓，并經考核合格證明。

第三篇：醫師變更執業注冊申請審核表》填表注意事項

《醫師變更執業注冊申請審核表》填表注意事項

一、變更注冊所需材料：

1．《醫師變更執業注冊申請審核表》

2．本人《醫師執業證書》原件

3．原單位所在的衛生廳（局）出具的《醫師變更通知書》及本人原注冊數據軟盤。

4．外省人員變更，需交二寸照片一張。

5．變更注冊費及資料費20元/人。

二、《醫師執業注冊申請審核表》如何填寫：

封面：

1、姓名一欄應與身份證完全一致。

2、醫師資格級別：請填執業醫師（或執業助理醫師）。類別：請選填臨床或中醫、公共衛生、口腔。

3、醫師資格證書編碼：按醫師資格證書上的號碼正確填寫，如：

***1973101965644、原醫師執業證書編碼，如： ***，新醫師執業證書編碼：不填。

5、表中年月日，一律用公歷阿拉伯數字填寫。

第一頁：

7、學歷：應填寫與申請類別相應的最高學歷。

8、專業技術職務任職資格：請填醫師、主治醫師、副主任醫師或主任醫師。若為教學系列，如講師、副教授、教授，請填相應的主治醫師、副主任醫師或主任醫師。

9、原執業機構名稱及登記號：填本人工作單位名稱，登記號。

10、原執業機構地址：填本人原工作單位地址、郵編。

11、原執業級別：執業醫師或執業助理醫師，原執業類別：臨床或中醫、公衛、口腔。

12、獲得執業助理醫師資格的時間：按《執業助理醫師資格證》上的時間填寫。如是執業醫師，此項不填。

13、獲得執業醫師資格的時間：按《執業醫師資格證》上的時間填寫。如是執業助理醫師，此項不填。

第二頁：

14、個人工作經歷：填寫參加工作以來的經歷。

15、身體和健康狀況：良好、一般等。

16、其他要說明的問題：請填寫執業范圍。如內科專業或外科專業。

17、申請人簽字填寫年月日：注意要簽字。

18、擬變更注冊事項：變更執業地點

19、變更注冊理由：在新單位從事臨床工作

20、原執業機構意見：同意變更，并原單位法人簽字，原單位加蓋公章。

21、原執業機構上級主管部門審批意見：原單位有上級主管部門的需上級主管部門簽署意見。沒有的不填。

22、原注冊衛生行政部門審批意見：原單位所在衛生廳（局）簽署審批意見。

23、其它欄目不填。

第四篇：教你如何填寫《醫師執業注冊申請審核表》

填寫《醫師執業注冊申請審核表》方法/步驟1

如何填寫封面：

1、姓名一欄應與身份證完全一致。

2、醫師資格

級別： 請填執業醫師（或執業助理醫師）。

類別： 請選填臨床或中醫、公共衛生、口腔。

3、醫師資格證書編碼：按醫師資格證書上的號碼正確填寫，如：***1973101965644、醫師執業證書編碼：暫不填。

5、表中年月日，一律用公歷阿拉伯數字填寫。

6、填表時間：填當時時間。2

如何填寫第一頁：

7、學歷：應填寫與申請類別相應的最高學歷。

8、專業技術職務任職資格：請填醫師、主治醫師、副主任醫師或主任醫師。

9、申請執業機構名稱及登記號：XXXX醫院 登記號：XXXXX10、申請執業機構地址：XXXXXX 郵編：XXX11、申請執業類別：臨床或中醫、公衛、口腔。

12、獲得執業助理醫師資格的時間：按《執業助理醫師資格證》上的時間填寫。如是執業醫師，此項不填。

13、獲得執業醫師資格的時間：按《執業醫師資格證》上的時間填寫。如是執業助理醫師，此項不填。3

第二頁：

14、個人工作經歷：填寫參加工作以來的經歷。

15、身體和健康狀況：按《醫師注冊健康檢查表》上的結果填寫，如：良好。

16、業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果：不填。

17、其他要說明的問題：請填寫執業范圍。如內科專業或外科專業。

18、申請人簽字填寫年月日：并簽字。4

第三頁、第四頁：

19、所有欄目填寫年月日：與填表時間相同。級別：執業醫師、執業助理醫師。類別：臨床、中醫、公衛、口腔。第四頁上醫師執業證書編碼不填

《執業醫師注冊健康體檢表》的填寫分為兩部分，一部分是自己本人填寫，一部分是體檢醫院的體檢醫師以及相關工作人員填寫，填寫完畢之后需蓋上體檢醫院的公章，以示證明。

注：1.表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2.體檢后此表交注冊機關。3.X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。

第五篇：補辦醫師執業證書申請審核表

交件時間：年月日

補辦醫師執業證書申請審核表

姓名:

醫師資格級別:

類別:

醫師資格證書編碼：

醫師執業證書編碼:

行 政 區 劃：重慶市北碚區

所 在 單 位：

聯 系 電 話:

填表時間:年月日

中華人民共和國衛生部監制

重慶市醫療、預防、保健機構醫師聘用證明

補辦《醫師執業證書》所需提供的材料

根據《中華人民共和國執業醫師法》等有關法律法規，醫師執業證書遺失補辦的規定有:

一、《醫師執業證書》補辦的條件申請人提交的申請材料齊全、符合法定形式的，予以補辦。

二、《醫師執業證書》補辦需提供的材料：

1.本人寫丟失情況說明，所在醫療執業機構證明情況屬實，機構法人簽字，并加蓋公章。

2.《補辦醫師執業證書申請審核表》； 3.《重慶市醫師證書遺失補辦申請審核表》； 4.身份證和醫師資格證書（驗原件交復印件）；

5.《重慶市醫療預防保健機構醫師聘用證明》，填表、貼照片、蓋單位公章；

6.在市級政府主辦報刊上登報，聲明遺失作廢，交刊登報紙原件； 7.交近期2寸免冠白底彩照4張（表格上貼3張，交1張）。

三、辦理程序：

申請人到核發其《醫師執業證書》的衛生行政部門申請補辦《醫師執業證書》。