第一篇：肛腸科手術同意書

哈爾濱天泰醫院

手術同意協議書

科別：病案號： 姓名：性別：年齡：病房：床號：術前診斷：擬行手術：

擬行麻醉：預定手術時間：年月日 術者：助手：

一、術中、術后可能發生的情況：

1、麻醉過程中，可能發生呼吸、心跳驟停等意外危險。

2、手術過程中，因病變炎癥、浸潤、解剖異常等，可能發生術中難以控制的出血，并有損傷組織的可能，手術中發現病變不能切除，則行姑息性手術或僅作探查。手術中發現病情與術前預見的不同，可在患者知情同意的情況下，更改手術方式。

3、肛門直腸手術常會出現肛門墜脹、疼痛、尿潴留、排尿不暢、大便困難、便次增多、大便帶血等現象，亦可出現肛門水腫、傷口水腫、感染甚至感染性休克，創面延期愈合、創面肉芽過長、肛門功能障礙、直腸陰道瘺、性功能障礙等。水腫不能完全吸收者需行修剪。特異性疤痕體質患者，常會出現切口肉芽增生、瘢痕攣縮等現象。

4、術后效果不明顯或不能一次手術成功或術后疾病復發，需再次手術。

5、痔術后10天左右為結扎線脫落期，患者因大便干結、久蹲用力、腹瀉、劇烈活動、過度勞累、飲酒嗜辣、感染、組織修復遲緩等因素，常導致不同程度的出血甚至大出血。

6、肛瘺或肛門膿腫有時內口及瘺道暫時閉合，術中難以發現或術后假愈合，有復發的可能。如病灶廣泛手術范圍較大常引起肛門變形、肛門皮膚缺損、狹窄及不同程度的肛門閉鎖不嚴、排便功能障礙。

7、痔、肛瘺、肛裂手術后因患者呵護較差，生活方法、飲食、排便習慣不良或其他疾病、藥物的影響或職業、遺傳等因素存在，有可能導致痔再生或肛瘺、肛裂復發。

8、術中術后并發心、腦、腎、肺等系統的并發癥或疾病本身發展所致的不良轉軌。

二、術中、術后可能出現的意外

1.術中、術后腦中風（腦出血、腦梗塞）。

2.心臟驟停（猝死）。

3.呼吸驟停。

三、拒絕手術治療出現的后果：

四、其他

說明：由于疾病的治療需要，必須手術或探查明確診斷；急診搶救，為挽救生命，在手術過程中出現難以避免的副損傷，手術并發癥或術中、術后、發生意外死亡，家屬應予以理解，并承擔所發生的有關費用。

負責醫生向患者家屬認真逐條講清楚，慎重考慮后，如同意請簽字為憑。

患者或被委托人簽字：與患者的關系：

經治醫師簽字：手術前簽字時間：年月日

第二篇：手術同意書

四川省第二中醫醫院

手術同意書

病員姓名：扶剛毅性別：男年齡：51 歲 住院號：術前診斷： 1 尖銳濕疣

擬施手術名稱： 病損切取送活檢。

手術目的：切除病灶，并送病檢以明確診斷。

術中可能發生的風險及并發癥：

1、麻醉意外；

2、術中呼吸心跳驟停；

3、術中大出血；

4、其它難以預料的突發意外。

術后可能發生的風險及并發癥：

1、術后大出血；

2、術后傷口感染；

3、術后傷口延遲愈合；

4、再次手術。

5、如果是惡性腫瘤，需進行腫瘤治療。

手術同意書是醫院醫療過程中法規性和規范性的醫療文書。手術前醫師已向病員或法定代理人告知上述內容，病員及法定代理人表示理解并同意接受手術治療。主管醫師簽名：

主刀醫師簽名： 病員簽署意見：病 員簽 名：

法定代理人簽名：

（與病員關系）

年月日

（本同意書簽字后生效）

第三篇：手術同意書

博羅協和醫院

手術同意書

姓名：劉凡俊

性別：男

年齡：37歲

科室：手外科

床號：

住院號：120612 患者意識狀態：意識清醒。

初步診斷：左前臂皮膚撕脫傷；左環指末節皮膚挫裂傷。手術方式：左前臂清創縫合、皮膚回植術+左環指清創縫合術。麻醉方式：局麻。手術時間：2015-10-24

術前告知：

一、麻醉意外，危及生命；

二、術中損傷重要血管、神經，大出血，肢體功能障礙；

三、術中、術后誘發心腦血管意外，致多器官衰竭，危及生命；

四、術后皮膚壞死可能行二次植皮術；

五、術后肌腱粘連，影響功能；

六、術后傷口感染、化膿，難以愈合，甚至形成骨髓炎；

七、術后外觀功能、感覺欠佳，影響功能；

八、具體術式視術中情況而定；

九、其它不可預知的意外。

簽署人陳述：本人已經認真閱讀了以上內容（包括9項內容），并由醫師以通俗的語言解釋了該手術的目的和風險、可能出現的并發癥、合并癥及不良后果，本人理解其中的含義，經過慎重考慮，決定同意接受該手術的治療。

醫師：黃偉聰

同意人簽字：

與患者關系：

2015年10月24日

病人本人不能簽字的理由： 1.病人為無行為能力人或限制行為能力人（）； 2.緊急情況無法簽收（）； 3.拒絕簽字（）； 4.因保護性醫療措施不能由本人簽字（）;5.其他情況（具體說明）：

第四篇：手術同意書

手術同意書

術前診斷：上頜后縮，下頜前突，偏斜

手術名稱：上頜Le Fort I型截骨+BSSRO+頦成型術 手術理由：1.手術治療為目前最佳治療方案； 2.術前全面檢查排除明顯手術禁忌； 3患者及家屬有手術愿望。

術中、術后可能發生問題及措施：因手術性質、特點和個體差異決定了手術具有一定的風險。

1）全麻手術，術中可能出現麻醉意外，呼吸心跳驟停，醫師將積極搶救；

2）術中術后可能出血較多，需積極止血,必要時需輸血或如遇血管瘤或假性動脈瘤須終止手術或二次手術, 輸血可能發生輸血反應和交叉感染;術后出血,必要時二次手術探查止血。（特別針對陳舊性骨折史的患者）

3）術中可能損傷眶下神經,下牙槽神經，頦神經，面神經，術后出現眶下區、下唇麻木,需較長時間恢復；

4）術中骨斷端需鈦板或鋼絲固定,術后出現鈦板折斷，排異和炎癥反應,需手術取出，更換或二次固定;5）術中術后意外骨折，需行骨折內固定；

6）術后可能出現局部腫脹，呼吸道阻塞不暢，需對癥處理，必要時需行氣管切開；

7）術后可能出現截骨塊感染壞死，需對癥處理，必要時手術取出，用其他方式修復缺損；

8）分塊截骨可能損傷鄰牙，術后出現牙髓壞死，牙周萎縮，嚴重者拔除相關牙齒，術后修復治療。

9）術后可能出現顳頜關節疼痛彈響不適進一步加重，需一定時間恢復，必要時對癥治療。

10）術后可能咬合關系不良，需配合調頜，術后正畸治療或其他修復治療；

11）術后可能傷口感染，傷口裂開，需抗感染治療，定期換藥，延期愈合；

12）術后容貌校正效果可能不滿意，需進一步治療；人體的兩側組織結構并不完全相同，因此術后也不可能使兩側完全一樣。

13）術中術后可能出現其他意外，醫師有權根據情況對癥處理，旨在維護患者生命安全；

14）術中術后患者的臨床資料可應用于非贏利目的的學術交流與研究；

牽張成骨：1.關節強直OSAS先牽張成骨矯正小頜畸形，關節強直需二期手術。術后可能咬合關系不良，待關節手術后進行治療。2.術后可能關節強直復發，需長期開口訓練，必要時再次手術治療。3.牽張治療中可能出現牽引器故障，需更換牽引器

4.牽張治療中可能骨質感染，牽引治療失敗，需行其他方法治療。5.牽引器需二次手術取出。

6.術中根據情況，可能需切除喙突。

患者及家屬對以上各項表示理解并同意接受手術。

簽名 年 月 日

第五篇：手術同意書

普外科手術同意書 患者因病于 年 月 日入住我院 科。根據患方所述病史、存在的癥狀及有關檢查，術前診斷為：**。由于病情需要，建議于*年*月*日擬行***手術，以達到***的治療目的。手術是一種高風險、高難度的治療方法，簽于當今醫學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因素，絕對安全又沒有任何風險的手術是不存在的。又由于已知和無法預見的原因，本手術有可能會發生失敗、并發癥、損傷鄰近器官或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，手術仍有可能發生如下醫療風險：

1、麻醉意外，麻醉過程中呼吸、心跳驟停，腦卒中等意外危險。

3、術中因病變浸潤、炎癥、解剖異常等因素，可能發生術中、術后難以控制的大出血、廣泛滲血，而危及生命。也可能發生難以預料的器官損傷而需部分或全部切除。

4、手術中發現病變不能切除，或切除后易發生生命危險，則行姑息性手術或僅作探查。

5.術中二氧化碳吸收過多導致二氧化碳中毒、呼衰可能。

6、術中發現其它病變或粘連嚴重，需改變原手術方案，必要時開腹手術。

7、術后因腹腔內出血、膽漏可能需再次手術。

2、病員年老、體弱或伴有心、肺、肝、腎等疾病以及潛在的上述疾病，術中、術后可能突發意外，或以上臟器功能衰竭，甚至死亡

8、術后發生肺不張，肺部感染、胸腔積液和呼吸功能衰竭等并發癥。

5、診斷不明確，需要剖腹探查，手術有可能達不到目的。

9、術后發生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中、深靜脈血栓形成、肺栓塞、動脈栓塞等心血管并發癥，甚至死亡。

10、急性腎功能衰竭，如尿少、尿閉或多尿等。肝功能衰竭，如黃疸、腹水進行性加重和肝性腦病、肝昏迷。

11、應激性潰瘍并發大出血、出血性休克等。

12、術后感染，包括全身性感染（如菌血癥、敗血癥、膿毒血癥等）和腹腔內感染或膿腫、尿路感染等。

13、切口血腫、感染、積液、脂肪液化、裂開等。術后切口疤痕增生、疼痛等。

14、甲狀腺手術可能致喉上神經、喉返神經、血管、甲狀旁腺、氣管等損傷，空氣栓塞、呼吸道梗塞等；術后可發生出血、喉頭水腫、氣管軟化、氣管痙攣、呼吸困難、窒息、聲音嘶、啞、失音、嗆咳、手足搐搦、甲狀腺危象等，有時需作氣管切開。甲狀腺功能減退。

15、乳腺癌根治術為毀壞性手術，影響美容。術中易損傷胸長神經、胸背神經、臂叢神經 干、腋靜脈等，術后可發生皮膚壞死、皮下積液積血、淋巴漏及回流障礙、腋靜 脈血栓、患側上肢水腫、活動功能障礙等。

16、胃、腸術后吻合口出血、漏、狹窄、梗阻等。

17、胃術后二十指腸殘端瘺、噯氣、返酸、嘔吐、營養不

良、貧血、返流性食管炎、傾倒綜合癥、腹腔殘余感染等。

18、直腸手術可

能損傷輸尿管、膀胱、精囊腺、陰道等，術后可致排尿困難、性功能障礙或喪失、大便失控、尿潴留等。

19、Miles手術需作永久性人工造口，對正常生活有一

定影響。造口并發癥：造口回縮、內漏、小腸脫出、周圍刺激性皮炎、出血、壞 死等。會陰部創口延遲愈合。

20、肝臟手術中血管膽道損傷、大出血；術后出

血、膽漏、膈下感染、胸腔積液、腹水、黃疸、肝功能衰竭、肝性腦病、肝腎綜 合癥等。

21、膽囊、膽道手術，術中可出現膽心反射、膽道損傷、門靜脈及肝固有動脈損傷，術中結石取不出、殘余結石。術后可能發生膽

道出血、黃疸、膽漏、膽汁性腹膜炎、中毒性休克等，甚至死亡。膽道結石可以 再生，有可能需要多次反復手術。

22、胰腺術后吻合口漏、胰漏、消化道出血、腹腔積液感染、胃潴留等，多臟器功能不全。

23、脾臟術后脾熱，血小板異

常增高，致高凝狀態，出現多發性血栓。暴發性感染。

24、門脈高壓術后腹腔

出血、消化道再出血、肝功能衰竭、肝性腦病、肝腎綜合癥等。

25、闌尾炎術 后可發生糞漏、殘株炎、腹腔殘余膿腫等。

26、所有腹部手術后都有可能出現 腸粘連、腸梗阻，甚至再手術。

27、所有疝手術后都有可能復發。術中損傷腹 內臟器、腹壁神經、輸精管、睪丸動脈等。

28、下肢血管手術術后均可發生血 栓、腫脹等。

29、糖尿病患者，上述各項并發癥發生率明顯增加，并可危及生 命。30、惡性腫瘤術后均存在復發、遠處轉移、預后不佳等。手術僅是惡性腫瘤 綜合治療的一部分，預后與就診時期、病理分期、惡性程度、轉移途徑、放化療 敏感程度、對疾病認知和恐懼程度、自我調養、家庭護理及個體差異等多種因素 相關，故相同疾病，生存期不一，且相差較大。

31、術后出現目前醫學科學尚 不能解釋和解決的意外情況。

32、就此疾病向患者及家屬特別交待的并發癥或特 殊問題

手術的并發癥恐怕是手術同意書中最難和病人及家屬溝通解釋的東西了，術前說明的不好，一旦出現問題很難辦哦 繼續發普外科術后常見的并發癥：

一、頸部（甲狀腺）手術并發癥

手術類別：

甲狀腺腺瘤切除術 甲狀腺單葉 次全切除術

甲狀腺單葉全切術 甲狀腺雙葉次全切除術（甲亢）

甲狀腺癌根 治術 甲狀旁腺切除術（甲旁亢）

1、手術死亡（發生率約2/萬）－以窒息、切口下出血和甲亢危象為主

2、麻醉意外、心腦血管意外

3、術中頸部血管 損傷，造成手術中大出血、休克甚至死亡

4、術中喉返神經損傷（鉗夾、縫扎或 切斷），導致聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難，嚴重者永久性喪失功能，甚至需 終生依賴氣管造口

雙側神經損傷時可導致急性窒息須緊急氣管插管或切開（發 生率約2～3％，甲狀腺全切術、甲亢、甲狀腺癌手術發生率較高）（一過性發生 者可在3個月至半年內恢復）

5、喉上神經損傷，導致嗆咳、誤吸發生和發音改 變（發生率約0.5％）

6、術后氣管軟化發生，導致窒息甚至死亡（甲狀腺腫物 體積較大者容易發生，發生者須行氣管切開或插管）

7、術后頭痛（頸過伸腦 循環紊亂綜合征），手術體位所致（發生率約40～50％，對癥止痛等處理即可）

8、術后甲狀腺功能減退，暫時性或永久性（發生率<1％，多見于甲亢、甲狀 腺癌術后）

9、術后胸導管瘺或淋巴瘺（胸骨后甲狀腺、甲狀腺癌根治術偶可 發生）

10、術后氣胸及皮下縱膈氣腫，嚴重者須行胸腔閉式引流術（罕見）

11、甲亢術后甲狀腺危象，出現高熱、大汗、心悸，嚴重休克死亡（發生率約3 ～5％，死亡率約1％，積極治療，控制癥狀）

12、術后甲狀旁腺功能減退，出 現低鈣抽搐和神經精神癥狀

13、切口并發癥，包括血腫需二次手術，切口積液、感染、愈合延遲等

14、遠期復發等（甲狀腺癌、結節性甲狀腺腫、甲亢等）

15、舌下神經及副神經損傷，頸交感神經節損傷

16、膈神經損傷致膈肌麻 痹

17、遠隔器官功能意外及腦供血失常

9、術后胃排空障礙，出現術后腹脹、惡心、嘔吐

10、術后門靜脈系統血栓形成

11、胰性腦病（急性胰腺炎發生率約10～20％）

12、術后應激性潰瘍，消化道出血

13、術后成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

14、全胰切除術后糖尿病

15、術后消化吸收功能障礙，導致頑固性腹瀉等

16、術后胰源性門靜脈高壓癥，導致消化道大出血等

17、術后胰源性胸水和腹水

18、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝

19、腫瘤切除術后復發，遠處轉移

九、胃十二指腸手術并發癥

手術類別：

胃大部切除術（胃十二指腸潰瘍）胃癌根治術

胃癌姑息切除術

胃空腸吻合術

全胃切除術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（腹腔動脈、腸系膜血管、脾動靜脈、門靜脈等 重要血管損傷）

3、腫瘤不能切除，只能行短路手術

4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、結腸或肝臟等

5、膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭

6、胰腺損傷，致術后胰瘺

7、術后腹腔內出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術（發生率約1～2％）

8、術后十二指腸殘端破裂（發生率約1～5％）

9、術后胃腸吻合口瘺或胃殘端瘺

10、術后胃排空障礙，出現術后腹脹、惡心、嘔吐

11、術后粘連性腸梗阻

12、輸入袢、輸出袢梗阻，狹窄性腸梗阻

13、術后傾倒綜合征

14、堿性返流性胃炎（Billoroth II式多見）

15、吻合口潰瘍（發生率約2～3％）

16、殘胃癌

17、脂肪瀉

18、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝

19、腫瘤切除術后復發，遠處轉移

20、體重下降，營養不良，貧血

21、遠期膽石癥發生率增加

十、結直腸手術并發癥

手術類別：

結腸癌根治術、結腸癌姑息切除術、短路手術、經腹會陰直腸癌根治術、經腹直腸癌根治術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（骶前靜脈、髂血管、腸系膜等重要血管損傷）

3、腫瘤不能切除，只能行短路手術

4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、胃、小腸或肝臟等

5、膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭

6、胰腺損傷，致術后胰瘺

7、脾臟損傷，需行脾切除術

8、輸尿管損傷（經腹會陰直腸癌根治術發生率約1～2％）

9、膀胱和尿道損傷（經腹會陰直腸癌根治術發生率約3～5％）

10、盆腔神經損傷，導致術后排尿及性功能障礙（經腹會陰直腸癌根治術發生率約25～100％）

11、術后腹腔內出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術（發生率約1～2％）

12、術后吻合口瘺，導致糞性腹膜炎，嚴重者死亡（發生率約20～30％）

13、術后腹脹、惡心、嘔吐

14、尿潴留（男性發生率約50％，女性發生率約30％）

15、術后粘連性腸梗阻

16、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝（經腹會陰 直腸癌根治術會陰部切口延遲愈合）

17、腸造瘺口并發癥（造瘺口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、腸脫出、疝 形成或腸管壞死與回縮）

18、腫瘤切除術后復發，遠處轉移

19、術后排便習慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）

十一、大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術

1、麻醉意外、心腦血管意外、死亡

2、術中損傷股動靜脈，出血致失血性休克、死亡

3、曲張靜脈剝脫不全，術后早期復發

4、出血和血腫（多出現在腹股溝區或大腿中上段）

5、術后深靜脈血栓形成，嚴重者發生肺栓塞、死亡發生率20～30％）

6、術后肢體腫脹

7、術后癥狀不緩解或病情加重

8、切口積液、感染導致愈合延遲

9、下肢皮膚感覺功能障礙

10、遠期復發

11、患肢色素沉著、皮膚潰瘍等無法治愈

十二、腹膜后腫物手術并發癥

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（腹主動脈、髂血管、腸 系膜血管、門靜脈、下腔靜脈、脾動靜脈等重要血管損傷）

3、術后出血，需二次手術

4、損傷胰腺－胰皮膚瘺

5、損傷膽道－膽瘺

6、損傷胃腸道－腸瘺

7、損傷脾臟、膈肌，女性子宮、卵巢、輸卵管

8、腎、輸尿管、膀胱損傷

9、術后腹膜后血腫、感染，嚴重者死亡

10、術后胃排空障礙，出現術后腹脹、惡心、嘔吐

11、術后應激性潰瘍，消化道出血

12、術后成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

13.、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝

14、腫瘤切除術后復發，遠處轉移