第一篇：骨科手術(shù)同意書范本

創(chuàng)傷骨折內(nèi)固定部分（一至五）

一、____內(nèi)固定手術(shù)同意書

1.麻醉意外

2損傷周圍血管神經(jīng)、術(shù)中大出血

3術(shù)后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣壞死 4術(shù)中骨折復位固定困難，位置不佳 5術(shù)后假體松動、斷裂、脫落、下沉、外露 6術(shù)后骨折不愈合，延遲愈合，畸形愈合，再骨折 7術(shù)后關(guān)節(jié)功能障，關(guān)節(jié)僵硬 8術(shù)后內(nèi)置物的排異反應 9脂肪栓塞

10異位骨化

11術(shù)中術(shù)后難以預料的心腦血管、肺病變 12其它難以預料的意外發(fā)生

二、創(chuàng)傷部分：

1、四肢骨折手術(shù)時致周圍神經(jīng)、血管損傷；

2、脊柱骨折致脊髓、馬尾、神經(jīng)根損傷；引起癱瘓，大小便障礙，性功能障礙； 骨折再移位，異物反應；

3、骨折復位達不到復位標準；

4、傷口感染、裂開，甚至導致骨髓炎；

5、發(fā)生骨不愈合，骨的缺血性壞死； 骨折；

6、關(guān)節(jié)周圍骨折致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎、骨斷端嚴重滲血、脂肪栓塞； 關(guān)節(jié)粘連、僵硬；

7、內(nèi)固定物（鋼板、螺絲釘、鋼針）松動、斷裂；

8、本人若不加強鍛煉會引起功能障礙；

9、取內(nèi)固定時，折斷和不能取出，可能引起再次 三、一般骨折手術(shù)術(shù)前知情同意書：

1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導致休克，甚至死亡。

3．術(shù)中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術(shù)中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩(wěn)定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。

7．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷部位軟組織可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術(shù)治療。

8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。

10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死。

12．術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。16．不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂。17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折。18．內(nèi)植物屬自費范圍。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重。20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。

四、斷指再植同意書：

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術(shù)中需要取其他部位靜脈移植、術(shù)中血管損傷廣泛，無條件再值。

3、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關(guān)節(jié)融合。

4、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。

5、術(shù)后手指壞死，需要手術(shù)將其解脫。

6、術(shù)后刀口感染。

7、術(shù)后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

8、術(shù)后神經(jīng)恢復差，手指感覺功能恢復不良。

9、術(shù)后骨折延遲愈合，不愈合。

10、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

11、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。

五、骨折愈合后拆除內(nèi)固定術(shù)：

（一）術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策：

1． 麻醉意外：如藥物過敏、損傷神經(jīng)根、呼吸抑制—對癥處理。2． 心、腦血管意外—有時來不及搶救。

3． 損傷大血管，即使修補有時也挽救不了肢體。4． 損傷神經(jīng)—即使修補效果也不好。

5． 拆除內(nèi)固定過程中造成新的骨折—重新內(nèi)固定。6． 螺絲釘打滑或擰短無法拆除內(nèi)固定。

（二）術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策： 1． 傷口感染、骨髓炎—對癥處理。2． 切口邊緣皮膚壞死要手術(shù)修復。

3． 止血帶可引起血管、神經(jīng)損傷—即使修補效果也不好。4． 損傷大血管致使肢體壞死—即使修補有時也挽救不了肢體。

5． 損傷神經(jīng)致使肢體遠端麻木、不能活動—對癥處理。

6． 深靜脈炎、脂肪栓塞—溶栓、手術(shù)、介入等處理。7． 麻醉、術(shù)中輸血可引起相應的并發(fā)癥—對癥處理。8． 引流不通要重新置管。

9． 原發(fā)癥狀沒改善或加重—對癥處理。10． 活動后引起新的骨折。

11． 骨化性肌炎可影響肢體功能—對癥處理。

創(chuàng)傷骨折內(nèi)固定部分（六至十一）

六、異體骨、關(guān)節(jié)、韌帶移植：

1． 病情需要異體組織移植，由我院骨庫供應，方便臨床使用，只付成本價。2． 捐體為輕壯年，生前健康，不必了解、尋究捐者資料。3．

一些傳染病再潛伏期難以被檢出，接受異體組織移植由潛在受感染（如愛滋病、肝炎等）的可能（與輸血通理）。

4． 移植后由于沒有血供，偶由排斥反應，再血管化，愈合的時間比較長，少數(shù)可能不 愈合。

5． 少數(shù)因缺血或排斥出現(xiàn)移植物被吸收現(xiàn)象。6． 過早活動或負重由骨折的風險。7．

通過骨傳導、骨誘導、再血管化愈合了的骨關(guān)節(jié)需要力學塑性和結(jié)構(gòu)重建，故內(nèi)外固定時間明顯延長。過早去除外固定或拆除內(nèi)固定，再骨折發(fā)生率較高。

8． 一旦發(fā)生感染，異體組織的抵御能力較差，可能移植失敗，需要清除。

9． 移植成功的骨組織的退化比自身鄰近組織來得更早，故多數(shù)需與自體組織混合移植。

七、骨盆手術(shù)：

1、麻醉意外(包括麻醉藥物過敏，硬膜外出血，神經(jīng)馬尾損傷，感染，低血壓，休克，窒息，低氧血癥等)。

2、心腦血管意外（包括心肌梗死，心率失常，心力衰竭，低血壓休克，腦梗塞，死亡等）。

3、術(shù)中失血過多，休克，死亡。

4、術(shù)中坐骨神經(jīng)損傷出現(xiàn)術(shù)后下肢功能障礙。

5、髖臼骨折難以復位，或手術(shù)中無法整復。

6、術(shù)后無意外情況下術(shù)后下肢疼痛，麻木，功能恢復不好，局部皮膚感覺麻木。

7、術(shù)后感染，切口感染長期不愈合，泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染。

8、術(shù)后臥床引起深靜脈血栓或合并肺栓塞致死亡；褥瘡形成等。

9、術(shù)后殘留疼痛，雙下肢不等長等畸形。

10、因為傷情很重，術(shù)后易發(fā)生股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等需二次手術(shù)。

11、鋼板斷裂，發(fā)生鋼板移位或損傷骨盆內(nèi)的血管神經(jīng)。

12、其他意外。八、一般骨折手術(shù)術(shù)前知情同意書： 1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常。

2．術(shù)中軟組織及骨折斷端出血可能較多，或損傷盆腔臟器以及骨盆周圍血管。3．術(shù)中坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、腰骶叢損傷可能，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重、術(shù)后大小便受影響。

4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肝、肺、腎等臟器功能衰竭、脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無法解剖復位，導致骨盆畸形不能完全矯正，術(shù)后可能發(fā)性現(xiàn)兩側(cè)肢體不等長，術(shù)后持續(xù)性疼痛等

6．術(shù)后內(nèi)因定松動，影響骨盆穩(wěn)定性，需再次手術(shù)。7．因損傷較重，術(shù)后切口出血，切口感染，切口不愈合 8．術(shù)后因長期臣床，而致褥瘡、術(shù)后功能恢復不理想等。

9.術(shù)后發(fā)生腰骶痛

10.不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重導致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂。

九、急診手外傷清創(chuàng)術(shù)：

1、手術(shù)需麻醉，雖然是臂叢麻醉，但同樣有麻醉意外(心跳、呼吸驟停)可能；

2、創(chuàng)面污染嚴重，軟組織碾挫后易發(fā)生感染；

3、重要的肌腱、神經(jīng)。血管損傷，有待于手術(shù)中進一步探查明確，手術(shù)前診斷尚等待進一步完善補充和完善；

4、創(chuàng)面污染小、肌腱、神經(jīng)損傷未見有損傷，則行一期吻接；否則，可考慮二期修復

5、有主要動脈斷裂，需作動脈吻接、直接吻接困難，需靜脈橋接，血管吻接后有血管危象發(fā)生可能，一旦出現(xiàn)，有肢體(或趾、指)壞死可能；

6、若術(shù)后粘連嚴重引起功能不良則行二期手術(shù)予以松解

7、開放性傷口中有外來異物，有時由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，則二期手術(shù)取出

8、合并有骨折按骨折手術(shù)談話要點再補充圖表 1 十、四肢長管狀骨切開復位、內(nèi)固定：

1、手術(shù)需麻醉，有麻醉意外(心跳、呼吸驟停)可能；

2、手術(shù)中若出現(xiàn)血較多，需輸血，輸血有輸血 各種并發(fā)癥；

3、骨折周圍解剖關(guān)系復雜，為暴露骨折端及進行骨折復位可以引起重要神經(jīng)損傷，損傷后肢體功能障礙，且神經(jīng)恢復需要一段時間，同樣，有損傷重要血管可能，損傷后進行血管接吻，術(shù)后有發(fā)生血管危象可能，一旦發(fā)生肢體可能壞死；

4、手術(shù)后傷口感染可能，嚴重感染引起化膿骨髓炎，一旦發(fā)生手術(shù)效果差，甚至失敗；

5、手術(shù)后，有骨折斷延遲愈合，骨不愈合可能；

6、仍可遺留骨折后關(guān)節(jié)功能不良情況；

7、其它

十一、脈管炎下肢截肢手術(shù)同意書 ：

1、麻醉意外。

2、術(shù)中心腦意外、腦血栓及心肺血栓形成。

3、術(shù)后感染、切口遷延不愈。

4、術(shù)后血栓形成，需要再次截肢。

5、術(shù)后殘端痛。

6、術(shù)后皮下出血、血腫。

7、術(shù)中大出血。

8、術(shù)中、術(shù)后難以預料并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)部分一至四1

一、關(guān)節(jié)置換手術(shù)同意書

1.麻醉意外

2損傷周圍血管神經(jīng)、術(shù)中大出血

3術(shù)后感染、皮瓣壞死

4術(shù)中骨折復位固定不理想，術(shù)后骨折不愈合 5術(shù)后假體松動、斷裂、脫落、外露 6術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，脫位

7術(shù)后關(guān)節(jié)功能障，關(guān)節(jié)僵硬

8骨水泥毒性反應，致心臟病變，休克 9脂肪栓塞

10異位骨化

11術(shù)中術(shù)后難以預料的心腦血管、肺病變 12假體置入困難，改變手術(shù)方式 13假體翻修

14其它難以預料的意外發(fā)生

二、關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)術(shù)前知情同意書：

1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導致休克，甚至死亡。

3．術(shù)中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

5．術(shù)中可能根據(jù)具體情況改變手術(shù)方案，如：術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部組織有感染征象，或局部骨質(zhì)疏松而不足以適應假體固定等情況。

6．因患者解剖特征或局部病理改變，可能使術(shù)中假體安裝困難，甚至致髖臼（脛骨）及股骨骨折。

7．術(shù)中若須使用骨水泥，可能出現(xiàn)骨水泥毒性反應，如：心血管抑制反應（低血壓休克）、胃腸道反應，甚至可能猝死；術(shù)后可能并發(fā)慢性骨水泥病。

8．術(shù)后關(guān)節(jié)腔可能積血，切口可能滲血、出血，并且可能出現(xiàn)大片皮下瘀班。9．手術(shù)部位可能并發(fā)急、慢性深部或淺部感染，甚至可能形成潰瘍、竇道、軟組織缺損或骨髓炎；若感染累及關(guān)節(jié)，需再次手術(shù)治療，行關(guān)節(jié)沖洗、引流、清理，甚至需取出假體。

10．手術(shù)部位軟組織內(nèi)可能并發(fā)異位骨化癥。

11．術(shù)后可能并發(fā)雙下肢深靜脈血栓，導致患肢腫脹、缺血，甚至壞死；若血栓脫落可能導致異位組織、臟器栓塞。

12．術(shù)后因肢體活動減少、臥床時間延長，可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

13．術(shù)后假體周圍可能出現(xiàn)骨溶解的X線征像，假體可能出現(xiàn)緩慢的松動、下沉、磨損現(xiàn)象。若遭遇意外暴力可能導致假體斷裂或股骨（、脛腓骨）干骨折。

14．術(shù)后不恰當?shù)捏w位或功能鍛煉會導致人工關(guān)節(jié)脫位。

15．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，可能導致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，進而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，并且可能引起患髖活動受限、隱痛或不適感。

16．手術(shù)效果可能不理想，癥狀無明顯改善或癥狀改善后又復發(fā)。

17．術(shù)后切口可能延遲愈合或不愈合。切口愈合后必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

18．術(shù)后須在醫(yī)師指導下進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，特殊情況下可能需輔助外固定或牽引治療。19．人工關(guān)節(jié)系進口器材，屬自費范圍支付。

20．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重。

三、人工關(guān)節(jié)手術(shù)同意書：

１． 麻醉過程中出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。心腦血管意外。２． 神經(jīng)損傷：坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)損傷。３． 血管損傷。出血多，需輸血，輸血并發(fā)癥。４． 血腫形成，膿腫形成。

５． 感染，包括切口感染和關(guān)節(jié)感染。

６． 術(shù)后局部疼痛不適，癥狀改善不滿意甚至加重。

７． 注射骨水泥有發(fā)生呼吸心跳驟停可能。骨水泥外漏造成壓迫，骨水泥松動斷裂，骨水泥不能吸收。

８． 關(guān)節(jié)功能恢復不良，甚至比術(shù)前更差。出現(xiàn)脫位、半脫位，中心性脫位。９． 雙側(cè)肢體不等長。

１０． 深靜脈血栓形成、脂肪栓塞，致死性肺腦栓塞。

１１． 內(nèi)固定松動、斷裂, 內(nèi)植物所致的疼痛、不適感。對內(nèi)固定材料敏感或過敏。應力遮擋導致骨質(zhì)疏松。

１２． 假體松動、下沉斷裂。假體周圍骨折。１３． 異位骨化。

１４． 植入假體等材料可能自費。１５． 關(guān)節(jié)翻修及翻修困難。

１６．

其他并發(fā)癥，包括心肺基礎(chǔ)疾病加重、消化道出血等，假體有一定的壽限，有時需二次返修；術(shù)后可能并發(fā)致命性的急性肺栓塞。

四、全髖置換術(shù)知情同意書：

1.麻醉過程中出現(xiàn)意外（麻醉藥過敏、心跳、呼吸停止）。

2.術(shù)中損傷重要血管或鑿開股骨至大出血、引起休克，3.術(shù)損傷重要神經(jīng)（坐骨神經(jīng)，股神經(jīng)）引起下肢感覺，運動障礙。4.術(shù)中、術(shù)后骨折（大粗隆、小粗隆，股骨干）。

5.術(shù)中粘固劑反應至低血壓；術(shù)中復位困難，術(shù)后脫位和半脫位。

6.術(shù)中脂肪栓塞；術(shù)后雙下肢不等長、下肢靜脈血栓、髖或大腿疼痛。

7.術(shù)后假體松動和斷裂、下沉、髖臼磨損；術(shù)后髖周異位骨化、骨溶解；應力性骨折。復發(fā)性脫位，以至不得不行翻修。

8.術(shù)后感染（早期，晚期，深部，淺部）。嚴重時需取出假體髖關(guān)節(jié)曠置。9.術(shù)后出現(xiàn)應激性潰瘍或手術(shù)誘發(fā)其它潛在性疾病（如心腦血管疾病）。10.術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復欠佳。

11.術(shù)中根據(jù)需要改變術(shù)式。

12.其它沒法預見的意外。作者: zqm8683發(fā)布日期: 2005-12-24骨科手術(shù)同意書大全（關(guān)節(jié)部分五至十）

五、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：

（一）術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策：

1． 麻醉意外：如藥物過敏、損傷神經(jīng)根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齒脫落、氣胸、心肺功能抑制以致停止。2． 損傷大血管致使肢體壞死。

3． 損傷坐骨神經(jīng)引起肢體麻木、不能活動。4． 脂肪栓塞可引起心、腦、肺、腎功能衰竭。

5． 骨水泥中毒或骨水泥心、肺、腦栓塞可引起生命危險。6． 安置關(guān)節(jié)過程引起骨折，有時要加用其他內(nèi)固定。

7． 安放螺絲釘可引起盆腔內(nèi)臟器官如膀胱的損傷。

（二）術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策：

1． 傷口感染、骨髓炎要拆除關(guān)節(jié)手術(shù)失敗。2． 損傷大血管致使肢體壞死。

3． 損傷神經(jīng)致使肢體遠端麻木、不能活動。4． 深靜脈炎、脂肪栓塞。5． 引流不通，要重新置管。

6． 麻醉、術(shù)中輸血可引起相應的并發(fā)癥。

7． 肢體不等長、加體周圍異位骨化可影響關(guān)節(jié)功能。

8． 人工關(guān)節(jié)安裝角度不理想，早期關(guān)節(jié)脫位要手法或手術(shù)復位。9． 遠期關(guān)節(jié)松動、下沉引起髖部疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙要重新手術(shù)。10． 假體周圍骨折與應力、骨質(zhì)量、外傷等因素相關(guān)，多數(shù)需手術(shù)固定。

六、人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：

1、術(shù)中血管、周圍神經(jīng)損傷、術(shù)后滲血；

6、傷口感染、裂開，甚至導致骨髓炎；

2、術(shù)中股骨干、髖臼骨折；

7、假體斷裂、脫位、松動引起髖、膝關(guān)節(jié)疼痛；

3、骨水泥產(chǎn)生毒性反應，危及生命； 功能障礙；

4、脂肪顆粒引起肺栓塞、腦栓塞；

8、人工關(guān)節(jié)周圍異位骨化。

5、下肢深靜脈血栓形成致腫脹、壞死；

七、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)知情同意術(shù)：

1、麻醉意外，危及生命。

2、術(shù)中血管神經(jīng)意外損傷，出現(xiàn)相應的癥狀、體征。

3、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以控制的大出血，導致失血性休克，危及生命。

4、術(shù)后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、出現(xiàn)皮膚壞死、骨髓炎等。

5、術(shù)后肢體功能恢復不滿意，關(guān)節(jié)功能障，關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化。

6、術(shù)后患者癥狀不能緩解甚至加重，繼發(fā)創(chuàng)傷性或退行性骨關(guān)節(jié)炎。

7、術(shù)中術(shù)后發(fā)生難以預料的心腦血管、肺病變、脂肪栓塞，墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞、應激性潰瘍等。

8、術(shù)后關(guān)節(jié)、肌腱粘連，運動功能恢復不良。

9、術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

10、術(shù)中可能根據(jù)具體傷情改變手術(shù)方案。

11、術(shù)后傷病復發(fā)，再次手術(shù)。

12、因現(xiàn)代醫(yī)學局限性和每一個體的體質(zhì)差異性而發(fā)生本科難以預料和防范的不良后果。

八、全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：

（一）術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策：

1． 2． 3． 4． 麻醉意外：如藥物過敏、損傷神經(jīng)根、呼吸抑制—對癥處理。損傷大血管，即使修補有時也挽救不了肢體。損傷神經(jīng)—即使修補效果也不好。心、腦血管意外—有時來不及搶救。

5． 脂肪栓塞可引起心、腦、肺、腎功能衰竭—對癥處理。6． 安置關(guān)節(jié)過程引起骨折，有時要加用其他內(nèi)固定。

（二）術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策：

1． 傷口感染、骨髓炎—對癥處理。2． 切口邊緣皮膚壞死要手術(shù)修復。

3． 止血帶可引起血管、神經(jīng)損傷—即使修補效果也不好。

4． 損傷大血管致使肢體壞死—即使修補有時也挽救不了肢體。5． 損傷神經(jīng)致使肢體遠端麻木、不能活動—對癥處理。6． 深靜脈炎、脂肪栓塞—溶栓、手術(shù)、介入等處理。7． 引流不通，要重新置管。

8． 麻醉、術(shù)中輸血可引起相應的并發(fā)癥—對癥處理。9． 肢體不等長、傷口感染、骨髓炎—對癥處理或再手術(shù)。10． 關(guān)節(jié)功能不理想—對癥處理。

11． 遠期關(guān)節(jié)松動、脫位引起疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙要重新手術(shù)。

九、類風濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)前談話：

1、麻醉意外，呼吸心跳驟停，危及生命；

2、術(shù)中損傷大血管（腘動脈），致大出血，危及生命；

3、術(shù)中損傷神經(jīng)（坐骨神經(jīng)），致下肢感覺、運動障礙；

4、術(shù)中根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式；

5、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生心腦血管意外、心肺功能衰竭，危及生命；

6、術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良、化膿性關(guān)節(jié)炎及骨髓炎，假體外露，需，再次手術(shù) ；

7、術(shù)后脂肪栓塞、應急性潰瘍、泌尿系感染可能；

8、術(shù)中、術(shù)后假體周圍骨折，人工關(guān)節(jié)脫位、不穩(wěn)，假體松動、脫落、塌陷、磨損；

9、術(shù)后人工膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，關(guān)節(jié)強直，功能恢復不滿意；

10、術(shù)后患肢深靜脈血栓形成，栓子脫落致肺栓塞、危及生命；

11、術(shù)后患膝屈曲、外翻畸形改善不明顯。

12、其它可能發(fā)生的意外。

十、肱骨頭粉碎骨折人工肱骨頭置換術(shù)：

1.麻醉意外，呼吸心跳、驟停，危及生命； 2.術(shù)中損傷大血管，致大出血、休克，死亡； 3.術(shù)中損傷腋神經(jīng)，致肩關(guān)節(jié)運動感覺障礙； 4.術(shù)中根據(jù)具體情況決定具體手術(shù)方案；

5.術(shù)中假體安放過程中周圍骨折（大、小結(jié)節(jié)、肱骨干骨折）；

6.術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)心腦血管意外及其他重要臟器損傷，甚至危及生命；

7.術(shù)中術(shù)后深靜脈血栓形成，肺栓塞，脂肪栓塞，呼吸窘迫綜合癥，危及生命；8.術(shù)后切口感染或愈合不良，化膿性感染，骨髓炎，假體取出、二次手術(shù)； 9.術(shù)后患肢活動受限；

10.術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，功能障礙；

11.術(shù)后假體松動、斷裂、異位骨化，肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)失敗，假體取出； 12.其他難以預料的意外情況。

一、脊柱手術(shù)同意書：

1.麻醉意外

2損傷周圍血管神經(jīng)硬膜囊、脊髓、馬尾、神經(jīng)根致截癱

3術(shù)中大出血

4術(shù)后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣壞死 5術(shù)中骨折復位固定困難，位置不佳

6術(shù)后假體松動、斷裂、脫落、下沉、外露

7術(shù)后骨折不愈合，延遲愈合，畸形愈合，再骨折

8術(shù)后內(nèi)置物的排異反應

9脂肪栓塞

10術(shù)后腦脊液漏

11術(shù)后患者癥狀不能緩解甚至加重

12術(shù)中術(shù)后難以預料的心腦血管、肺病變

13其它難以預料的意外發(fā)生

二、頸椎前路手術(shù)術(shù)前知情同意書：

1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

2．術(shù)中可能損傷血管出現(xiàn)大出血、休克，甚至死亡。

3．術(shù)中可能因意外而損傷脊髓以及神經(jīng)根導致癥狀加重甚至完全性癱瘓。4．因意外損傷喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞；因意外損傷喉上神經(jīng)，出現(xiàn)飲水嗆咳。5．可能損傷食管，出現(xiàn)食管漏；可能損傷硬膜囊，出現(xiàn)腦脊液漏。6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。

7．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、腎等臟器功能衰竭，且可能并發(fā)應急性潰瘍。8．術(shù)后可能突發(fā)喉痙攣或切口出血致氣管受壓，導致窒息死亡。9．術(shù)后可能出現(xiàn)切口出血、滲血致脊髓受壓，導致患者癱瘓甚至死亡。10．術(shù)后切口感染或延遲愈合。

11．術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、血栓閉塞性脈管炎等并發(fā)癥。12．由于脊髓受壓病程較長、神經(jīng)功能受損嚴重，導致脊髓已變性（MRI T2加權(quán)像見脊髓異常高信號影），減壓后癥狀及體征改善可能不明顯，甚至因手術(shù)后脊髓水腫、再灌注損傷或其它原因?qū)е掳Y狀加重。

13．術(shù)后因椎管內(nèi)疤痕形成，脊髓、馬尾、神經(jīng)根粘連、受壓而出現(xiàn)脊髓功能的再損傷或馬尾、神經(jīng)根損傷癥狀。

14．術(shù)后植骨可能不愈合或延遲愈合，植骨塊可能移位，壓迫脊髓。取骨處可能疼痛。15．內(nèi)固定物可能松動、脫落或斷裂。

16．術(shù)后因頸椎內(nèi)固定或植骨融合，致頸椎功能可能受限或部分喪失，并可能出現(xiàn)頸肩部、項背部或胸腰部疼痛、畸形。

17．術(shù)后因頸椎其他節(jié)段有壓迫，或頸椎管有狹窄，或術(shù)后復發(fā)，需二次手術(shù)治療。18．內(nèi)植物屬自費范圍。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重。

三、腰椎間盤突出癥手術(shù)術(shù)前知情同意書： 1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，甚至死亡。2．可能損傷鄰近血管致出血性休克。

3．術(shù)中可能無法切除突出的椎間盤或其它致壓物。4．術(shù)中可能因病情需要而臨時更改手術(shù)方案。

5．術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動。

6．術(shù)中或術(shù)后可能并發(fā)心、腦、肺、腎血管意外，或臟器功能衰竭。

7．因病程較長，神經(jīng)根可能已變性或與周圍組織粘連，致術(shù)后癥狀不能完全緩解，甚或進一步加重致癱瘓，以至須二次手術(shù)治療。

8．神經(jīng)根或馬尾受壓較嚴重，神經(jīng)功能已受損；手術(shù)刺激，可能導致肢體感覺、運動障礙或肛門、膀胱括約肌功能障礙或性功能障礙在術(shù)后暫時有所加重。

9．可能損傷硬膜囊致腦脊液漏。

10．腰椎連續(xù)性中斷、完整性受損、穩(wěn)定性降低。術(shù)后腰椎功能可能受限，并可能出現(xiàn) 11 腰背部疼痛、畸形。

11．術(shù)后因神經(jīng)根水腫或大腦皮層疼痛興奮灶未消除，導致癥狀改善緩慢。12．椎管內(nèi)血腫可能壓迫神經(jīng)根或馬尾導致癥狀加重，并須二次手術(shù)治療。13．術(shù)后因硬膜囊后移、脊神經(jīng)受牽拉而可能導致腰背部疼痛或雙下肢放射痛。14．術(shù)后可能繼發(fā)下腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫或下腰痛。

15．術(shù)后可能并發(fā)椎間隙感染或椎管內(nèi)感染，須對癥治療或手術(shù)治療。16．術(shù)后其它節(jié)段椎間盤可能再突出，且可能需再次手術(shù)治療。

17．術(shù)后因須避免負重而應長時間臥床，故可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、血栓閉塞性脈管炎等并發(fā)癥。

18．術(shù)后切口感染、滲血，并可能延遲愈合或不愈合。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重。20．若作內(nèi)固定，內(nèi)固定物可能松動、脫落或斷裂。

四、脊柱手術(shù)同意書 ：

１． 麻醉意外及心腦血管意外。

２． 血管神經(jīng)損傷。出血多，需輸血，輸血并發(fā)癥。

３． 術(shù)中損傷喉上神經(jīng)導致進食嗆咳，損傷喉返神經(jīng)導致聲音嘶啞。４． 術(shù)中損傷食道致食道漏。

５． 硬膜損傷，腦脊液漏，致顱內(nèi)感染，危及生命。

６． 脊髓損傷、截癱。

７． 馬尾損傷，大小便功能障礙。

８． 內(nèi)固定困難。根據(jù)術(shù)中情況改變手術(shù)方式。

９． 術(shù)后傷口感染、深部感染、椎間隙感染。

１０． 術(shù)后癥狀改善不滿意、甚至加重或復發(fā)。

１１． 引流不通暢，出現(xiàn)血腫，可能需手術(shù)清除。

１２． 植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成。

１３． 內(nèi)固定松動、斷裂,內(nèi)植物所致的疼痛、不適感。對內(nèi)固定材料敏感或過敏。應力遮擋導致骨質(zhì)疏松。

１４． 固定后相鄰節(jié)段退變加速。１５． 椎間盤術(shù)后，脊柱失穩(wěn)。

１６． 手術(shù)皮膚瘢痕, 疼痛。

１７． 臥床并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓、肺栓塞等。

１８． 取骨區(qū)并發(fā)癥如：疼痛、麻木等。

１９． 頸前路術(shù)后吞咽異物感。２０． 內(nèi)固定可能需二期取出。內(nèi)固定物二期取出困難。

２１． 本次手術(shù)只解決此處情況，可能存在其他病變。

２２． 內(nèi)固定材料可能自費。

２３． 其他并發(fā)癥。如基礎(chǔ)疾病加重，五、頸前路椎體次全切植骨內(nèi)固定知情同意書：

1.麻醉意外、呼吸心跳驟停。

2.術(shù)中不能耐受手術(shù)，損傷重要血管椎動脈致大出血、休克、死亡或致大腦供血不足。3.術(shù)中損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)，致術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳等 4.術(shù)中損傷頸前器官，可能至氣管、食管瘺等。

5.術(shù)中損傷脊髓，神經(jīng)根致四肢感覺、運動，大小便及性功能障礙；損傷硬脊膜致術(shù)后腦脊液漏。

6.術(shù)中致心腦血管意外，應激性潰瘍或高血糖。

7.術(shù)中根據(jù)需要改變手術(shù)方式。

8.手術(shù)誘發(fā)潛在的疾病、加重現(xiàn)有的疾病，嚴重可危及生命。

9.術(shù)后癥狀無改善甚至加重、需呼吸機維持通氣、呼吸衰竭、植物人。10.術(shù)后切口血腫壓迫氣管或喉頭水腫致窒息。

11.術(shù)后內(nèi)固定松動、斷裂、退出；植骨塊脫落、植骨融合失敗、可能需二次手術(shù)。12.術(shù)后長期臥床，發(fā)生肺部感染，尿路感染，褥瘡，血栓性靜脈炎，深靜脈血栓形成，結(jié)石形成。

13.術(shù)后切口感染，切口不愈，切口裂開;椎管內(nèi)感染，椎間隙感染，甚至顱內(nèi)感染。14.供骨區(qū)疼痛，感染。

15.術(shù)后仍截癱，生活質(zhì)量差。

16.術(shù)后相鄰節(jié)段退變加速并引起相應的癥狀。

六、腰椎后路手術(shù)

（一）術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策：

1． 意外傷及椎前大血管導致失血性休克—改變體位血管修補或人工之血管移植，搶救成功率偏低。

2． 馬尾、神經(jīng)根損傷，鈍挫傷可部分恢復，切斷傷即使吻合效果也不如人意。3． 不一定能保全小關(guān)節(jié)，甚至需全椎板切除。

4． 復位困難，不追求復位，以恢復力線，重建穩(wěn)定為目標。

5． 減壓范圍擴大影響穩(wěn)定性，臨時決定加內(nèi)固定或融合術(shù)—增加費用和手術(shù)時間。6． 發(fā)現(xiàn)術(shù)前未知得病變，如畸形或不穩(wěn)—商討建立穩(wěn)定手術(shù)。

7． 內(nèi)固定時椎板、椎弓根爆裂—擴大固定椎節(jié)或骨水泥填充。

8． 內(nèi)固定物、融合器不匹配，無法改用其他—術(shù)后加強和延長外固定。9． C-臂X光機故障無法定位—術(shù)中攝片，手術(shù)時間延長。

（二）術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策：

1． 椎體內(nèi)積血或積膿，引起馬尾損害綜合征—手術(shù)清除，康復很慢或不能恢復。

2． 馬尾或神經(jīng)根因牽拉、刺激、缺血水腫等原因造成短暫或永久性損害，遺留殘疾。3． 內(nèi)固定物松脫、斷裂、移位可壓迫馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根，出現(xiàn)相應問題—對因處理。4． 繼發(fā)性椎管狹窄、神經(jīng)根粘連，再手術(shù)效果不肯定—對癥處理。5． 不融合或融合后再度失穩(wěn)—前路或側(cè)后路融合術(shù)。

6． 復位不理想、成角、移位、椎間隙變窄—部分需要再手術(shù)。

7． 化膿性椎體炎、椎間盤炎、珠網(wǎng)膜下腔感染—加強抗菌藥物的使用，費用高，病程長，效果差，由的需手術(shù)并取出內(nèi)植物。

8． 原有病變再發(fā)或鄰近椎節(jié)嚴重退變—對癥處理，酌情手術(shù)。9． 少數(shù)病人術(shù)后療效差，原因不明—綜合治療。

10． 內(nèi)植物排異反應（很少發(fā)生）——少數(shù)需要取出內(nèi)固植物。

（三）其他：

七、脊柱腫瘤手術(shù)：

（一）術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策：

1． 較少的單節(jié)腫瘤可望邊緣切除、重建：巨大而廣泛侵犯的腫瘤只作次全切除：姑息手術(shù)只作減壓處理。

2． 損傷脊髓、馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根：高位、低位截癱，前者或引起心搏、呼吸停止。3． 鄰近重要器官、組織損傷—請專科協(xié)助。

4． 重建脊柱受諸多條件限制，不一定能達到預期效果，科出現(xiàn)側(cè)凸、后凸或固定位置不良等。5． 出血量很大致不可逆的失血性休克、腎衰、昏迷、植物人甚至不治。

（二）術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策：

1． 大出血、血腫、休克—輸血或再手術(shù)。

2． 血胸、氣胸、腹膜炎、尿瘺、腸瘺、聲嘶、吞咽困難、喉頭水腫、窒息等—作相應處理。3． 原有截癱者恢復緩慢，且不完全或不能恢復。

4． 骨塊壓迫脊髓、脊髓缺血、脊髓血流再灌注，血腫壓迫等發(fā)生截癱，存在生命危險，費用明顯增加，需按醫(yī)囑轉(zhuǎn)院康復。

5． 成角畸形，植骨不愈合、假關(guān)節(jié)形成可出現(xiàn)疼痛、脊髓損害、癱瘓—條件許可才再手術(shù)。6． 內(nèi)固定物松動、折斷—加強外固定或改變進路手術(shù)固定。

7． 腫瘤復發(fā)或遠端轉(zhuǎn)移—再手術(shù)機會少，化療、放療以緩解癥狀。8． 切口感染或其他系統(tǒng)感染—對因處理。

（三）其他

八、胸12椎體壓縮骨折、Tenor內(nèi)固定：

1.麻醉意外，由麻醉師交待；

2.術(shù)中有可能出血較多，及出血性休克可能；嚴重者可導致死亡； 3.術(shù)中分離、牽拉神經(jīng)，損傷馬尾及神經(jīng)根，術(shù)后暫時性肢體無力、麻木, 排尿無力或二便及下肢功能障礙；極個別為永久性癱瘓。

4.術(shù)中椎間盤與神經(jīng)根粘連，分離困難，硬膜分離時裂傷，因腦脊液漏術(shù)后頭痛并需平臥；

5.因神經(jīng)損傷較嚴重，故手術(shù)后神經(jīng)功能可能不恢復。6.心腦血管意外； 7.本病人特殊情況：

術(shù)后并發(fā)癥的處理方案

1.切口感染；椎間盤炎；椎管內(nèi)感染－引流；抗生素等；

2.椎管內(nèi)血腫－術(shù)后仰臥4－6小時；術(shù)后神經(jīng)根粘連－術(shù)后早期直腿抬高訓練等； 3.腰椎不穩(wěn)等－平臥；腰背肌訓練等；

4.本病人特殊情況：術(shù)后病情交待效果估計 1.神經(jīng)功能可能完全恢復、部分或不恢復； 2.恢復期可能有各種異常感覺，如麻木等； 3.因神經(jīng)根水腫，術(shù)后一過性疼痛加重；

術(shù)后康復訓練并防止外傷及復發(fā)；

4.15

第二篇：手術(shù)同意書

四川省第二中醫(yī)醫(yī)院

手術(shù)同意書

病員姓名：扶剛毅性別：男年齡：51 歲 住院號：術(shù)前診斷： 1 尖銳濕疣

擬施手術(shù)名稱： 病損切取送活檢。

手術(shù)目的：切除病灶，并送病檢以明確診斷。

術(shù)中可能發(fā)生的風險及并發(fā)癥：

1、麻醉意外；

2、術(shù)中呼吸心跳驟停；

3、術(shù)中大出血；

4、其它難以預料的突發(fā)意外。

術(shù)后可能發(fā)生的風險及并發(fā)癥：

1、術(shù)后大出血；

2、術(shù)后傷口感染；

3、術(shù)后傷口延遲愈合；

4、再次手術(shù)。

5、如果是惡性腫瘤，需進行腫瘤治療。

手術(shù)同意書是醫(yī)院醫(yī)療過程中法規(guī)性和規(guī)范性的醫(yī)療文書。手術(shù)前醫(yī)師已向病員或法定代理人告知上述內(nèi)容，病員及法定代理人表示理解并同意接受手術(shù)治療。主管醫(yī)師簽名：

主刀醫(yī)師簽名： 病員簽署意見：病 員簽 名：

法定代理人簽名：

（與病員關(guān)系）

年月日

（本同意書簽字后生效）

第三篇：手術(shù)同意書

博羅協(xié)和醫(yī)院

手術(shù)同意書

姓名：劉凡俊

性別：男

年齡：37歲

科室：手外科

床號：

住院號：120612 患者意識狀態(tài)：意識清醒。

初步診斷：左前臂皮膚撕脫傷；左環(huán)指末節(jié)皮膚挫裂傷。手術(shù)方式：左前臂清創(chuàng)縫合、皮膚回植術(shù)+左環(huán)指清創(chuàng)縫合術(shù)。麻醉方式：局麻。手術(shù)時間：2015-10-24

術(shù)前告知：

一、麻醉意外，危及生命；

二、術(shù)中損傷重要血管、神經(jīng)，大出血，肢體功能障礙；

三、術(shù)中、術(shù)后誘發(fā)心腦血管意外，致多器官衰竭，危及生命；

四、術(shù)后皮膚壞死可能行二次植皮術(shù)；

五、術(shù)后肌腱粘連，影響功能；

六、術(shù)后傷口感染、化膿，難以愈合，甚至形成骨髓炎；

七、術(shù)后外觀功能、感覺欠佳，影響功能；

八、具體術(shù)式視術(shù)中情況而定；

九、其它不可預知的意外。

簽署人陳述：本人已經(jīng)認真閱讀了以上內(nèi)容（包括9項內(nèi)容），并由醫(yī)師以通俗的語言解釋了該手術(shù)的目的和風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥及不良后果，本人理解其中的含義，經(jīng)過慎重考慮，決定同意接受該手術(shù)的治療。

醫(yī)師：黃偉聰

同意人簽字：

與患者關(guān)系：

2015年10月24日

病人本人不能簽字的理由： 1.病人為無行為能力人或限制行為能力人（）； 2.緊急情況無法簽收（）； 3.拒絕簽字（）； 4.因保護性醫(yī)療措施不能由本人簽字（）;5.其他情況（具體說明）：

第四篇：手術(shù)同意書

手術(shù)同意書

術(shù)前診斷：上頜后縮，下頜前突，偏斜

手術(shù)名稱：上頜Le Fort I型截骨+BSSRO+頦成型術(shù) 手術(shù)理由：1.手術(shù)治療為目前最佳治療方案； 2.術(shù)前全面檢查排除明顯手術(shù)禁忌； 3患者及家屬有手術(shù)愿望。

術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生問題及措施：因手術(shù)性質(zhì)、特點和個體差異決定了手術(shù)具有一定的風險。

1）全麻手術(shù)，術(shù)中可能出現(xiàn)麻醉意外，呼吸心跳驟停，醫(yī)師將積極搶救；

2）術(shù)中術(shù)后可能出血較多，需積極止血,必要時需輸血或如遇血管瘤或假性動脈瘤須終止手術(shù)或二次手術(shù), 輸血可能發(fā)生輸血反應和交叉感染;術(shù)后出血,必要時二次手術(shù)探查止血。（特別針對陳舊性骨折史的患者）

3）術(shù)中可能損傷眶下神經(jīng),下牙槽神經(jīng)，頦神經(jīng)，面神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)眶下區(qū)、下唇麻木,需較長時間恢復；

4）術(shù)中骨斷端需鈦板或鋼絲固定,術(shù)后出現(xiàn)鈦板折斷，排異和炎癥反應,需手術(shù)取出，更換或二次固定;5）術(shù)中術(shù)后意外骨折，需行骨折內(nèi)固定；

6）術(shù)后可能出現(xiàn)局部腫脹，呼吸道阻塞不暢，需對癥處理，必要時需行氣管切開；

7）術(shù)后可能出現(xiàn)截骨塊感染壞死，需對癥處理，必要時手術(shù)取出，用其他方式修復缺損；

8）分塊截骨可能損傷鄰牙，術(shù)后出現(xiàn)牙髓壞死，牙周萎縮，嚴重者拔除相關(guān)牙齒，術(shù)后修復治療。

9）術(shù)后可能出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)疼痛彈響不適進一步加重，需一定時間恢復，必要時對癥治療。

10）術(shù)后可能咬合關(guān)系不良，需配合調(diào)頜，術(shù)后正畸治療或其他修復治療；

11）術(shù)后可能傷口感染，傷口裂開，需抗感染治療，定期換藥，延期愈合；

12）術(shù)后容貌校正效果可能不滿意，需進一步治療；人體的兩側(cè)組織結(jié)構(gòu)并不完全相同，因此術(shù)后也不可能使兩側(cè)完全一樣。

13）術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)其他意外，醫(yī)師有權(quán)根據(jù)情況對癥處理，旨在維護患者生命安全；

14）術(shù)中術(shù)后患者的臨床資料可應用于非贏利目的的學術(shù)交流與研究；

牽張成骨：1.關(guān)節(jié)強直O(jiān)SAS先牽張成骨矯正小頜畸形，關(guān)節(jié)強直需二期手術(shù)。術(shù)后可能咬合關(guān)系不良，待關(guān)節(jié)手術(shù)后進行治療。2.術(shù)后可能關(guān)節(jié)強直復發(fā)，需長期開口訓練，必要時再次手術(shù)治療。3.牽張治療中可能出現(xiàn)牽引器故障，需更換牽引器

4.牽張治療中可能骨質(zhì)感染，牽引治療失敗，需行其他方法治療。5.牽引器需二次手術(shù)取出。

6.術(shù)中根據(jù)情況，可能需切除喙突。

患者及家屬對以上各項表示理解并同意接受手術(shù)。

簽名 年 月 日

第五篇：手術(shù)同意書

普外科手術(shù)同意書 患者因病于 年 月 日入住我院 科。根據(jù)患方所述病史、存在的癥狀及有關(guān)檢查，術(shù)前診斷為：**。由于病情需要，建議于*年*月*日擬行***手術(shù)，以達到***的治療目的。手術(shù)是一種高風險、高難度的治療方法，簽于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因素，絕對安全又沒有任何風險的手術(shù)是不存在的。又由于已知和無法預見的原因，本手術(shù)有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷鄰近器官或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫(yī)務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，手術(shù)仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風險：

1、麻醉意外，麻醉過程中呼吸、心跳驟停，腦卒中等意外危險。

3、術(shù)中因病變浸潤、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術(shù)中、術(shù)后難以控制的大出血、廣泛滲血，而危及生命。也可能發(fā)生難以預料的器官損傷而需部分或全部切除。

4、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能切除，或切除后易發(fā)生生命危險，則行姑息性手術(shù)或僅作探查。

5.術(shù)中二氧化碳吸收過多導致二氧化碳中毒、呼衰可能。

6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)其它病變或粘連嚴重，需改變原手術(shù)方案，必要時開腹手術(shù)。

7、術(shù)后因腹腔內(nèi)出血、膽漏可能需再次手術(shù)。

2、病員年老、體弱或伴有心、肺、肝、腎等疾病以及潛在的上述疾病，術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)意外，或以上臟器功能衰竭，甚至死亡

8、術(shù)后發(fā)生肺不張，肺部感染、胸腔積液和呼吸功能衰竭等并發(fā)癥。

5、診斷不明確，需要剖腹探查，手術(shù)有可能達不到目的。

9、術(shù)后發(fā)生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中、深靜脈血栓形成、肺栓塞、動脈栓塞等心血管并發(fā)癥，甚至死亡。

10、急性腎功能衰竭，如尿少、尿閉或多尿等。肝功能衰竭，如黃疸、腹水進行性加重和肝性腦病、肝昏迷。

11、應激性潰瘍并發(fā)大出血、出血性休克等。

12、術(shù)后感染，包括全身性感染（如菌血癥、敗血癥、膿毒血癥等）和腹腔內(nèi)感染或膿腫、尿路感染等。

13、切口血腫、感染、積液、脂肪液化、裂開等。術(shù)后切口疤痕增生、疼痛等。

14、甲狀腺手術(shù)可能致喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、血管、甲狀旁腺、氣管等損傷，空氣栓塞、呼吸道梗塞等；術(shù)后可發(fā)生出血、喉頭水腫、氣管軟化、氣管痙攣、呼吸困難、窒息、聲音嘶、啞、失音、嗆咳、手足搐搦、甲狀腺危象等，有時需作氣管切開。甲狀腺功能減退。

15、乳腺癌根治術(shù)為毀壞性手術(shù)，影響美容。術(shù)中易損傷胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、臂叢神經(jīng) 干、腋靜脈等，術(shù)后可發(fā)生皮膚壞死、皮下積液積血、淋巴漏及回流障礙、腋靜 脈血栓、患側(cè)上肢水腫、活動功能障礙等。

16、胃、腸術(shù)后吻合口出血、漏、狹窄、梗阻等。

17、胃術(shù)后二十指腸殘端瘺、噯氣、返酸、嘔吐、營養(yǎng)不

良、貧血、返流性食管炎、傾倒綜合癥、腹腔殘余感染等。

18、直腸手術(shù)可

能損傷輸尿管、膀胱、精囊腺、陰道等，術(shù)后可致排尿困難、性功能障礙或喪失、大便失控、尿潴留等。

19、Miles手術(shù)需作永久性人工造口，對正常生活有一

定影響。造口并發(fā)癥：造口回縮、內(nèi)漏、小腸脫出、周圍刺激性皮炎、出血、壞 死等。會陰部創(chuàng)口延遲愈合。

20、肝臟手術(shù)中血管膽道損傷、大出血；術(shù)后出

血、膽漏、膈下感染、胸腔積液、腹水、黃疸、肝功能衰竭、肝性腦病、肝腎綜 合癥等。

21、膽囊、膽道手術(shù)，術(shù)中可出現(xiàn)膽心反射、膽道損傷、門靜脈及肝固有動脈損傷，術(shù)中結(jié)石取不出、殘余結(jié)石。術(shù)后可能發(fā)生膽

道出血、黃疸、膽漏、膽汁性腹膜炎、中毒性休克等，甚至死亡。膽道結(jié)石可以 再生，有可能需要多次反復手術(shù)。

22、胰腺術(shù)后吻合口漏、胰漏、消化道出血、腹腔積液感染、胃潴留等，多臟器功能不全。

23、脾臟術(shù)后脾熱，血小板異

常增高，致高凝狀態(tài)，出現(xiàn)多發(fā)性血栓。暴發(fā)性感染。

24、門脈高壓術(shù)后腹腔

出血、消化道再出血、肝功能衰竭、肝性腦病、肝腎綜合癥等。

25、闌尾炎術(shù) 后可發(fā)生糞漏、殘株炎、腹腔殘余膿腫等。

26、所有腹部手術(shù)后都有可能出現(xiàn) 腸粘連、腸梗阻，甚至再手術(shù)。

27、所有疝手術(shù)后都有可能復發(fā)。術(shù)中損傷腹 內(nèi)臟器、腹壁神經(jīng)、輸精管、睪丸動脈等。

28、下肢血管手術(shù)術(shù)后均可發(fā)生血 栓、腫脹等。

29、糖尿病患者，上述各項并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，并可危及生 命。30、惡性腫瘤術(shù)后均存在復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、預后不佳等。手術(shù)僅是惡性腫瘤 綜合治療的一部分，預后與就診時期、病理分期、惡性程度、轉(zhuǎn)移途徑、放化療 敏感程度、對疾病認知和恐懼程度、自我調(diào)養(yǎng)、家庭護理及個體差異等多種因素 相關(guān)，故相同疾病，生存期不一，且相差較大。

31、術(shù)后出現(xiàn)目前醫(yī)學科學尚 不能解釋和解決的意外情況。

32、就此疾病向患者及家屬特別交待的并發(fā)癥或特 殊問題

手術(shù)的并發(fā)癥恐怕是手術(shù)同意書中最難和病人及家屬溝通解釋的東西了，術(shù)前說明的不好，一旦出現(xiàn)問題很難辦哦 繼續(xù)發(fā)普外科術(shù)后常見的并發(fā)癥：

一、頸部（甲狀腺）手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)類別：

甲狀腺腺瘤切除術(shù) 甲狀腺單葉 次全切除術(shù)

甲狀腺單葉全切術(shù) 甲狀腺雙葉次全切除術(shù)（甲亢）

甲狀腺癌根 治術(shù) 甲狀旁腺切除術(shù)（甲旁亢）

1、手術(shù)死亡（發(fā)生率約2/萬）－以窒息、切口下出血和甲亢危象為主

2、麻醉意外、心腦血管意外

3、術(shù)中頸部血管 損傷，造成手術(shù)中大出血、休克甚至死亡

4、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷（鉗夾、縫扎或 切斷），導致聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難，嚴重者永久性喪失功能，甚至需 終生依賴氣管造口

雙側(cè)神經(jīng)損傷時可導致急性窒息須緊急氣管插管或切開（發(fā) 生率約2～3％，甲狀腺全切術(shù)、甲亢、甲狀腺癌手術(shù)發(fā)生率較高）（一過性發(fā)生 者可在3個月至半年內(nèi)恢復）

5、喉上神經(jīng)損傷，導致嗆咳、誤吸發(fā)生和發(fā)音改 變（發(fā)生率約0.5％）

6、術(shù)后氣管軟化發(fā)生，導致窒息甚至死亡（甲狀腺腫物 體積較大者容易發(fā)生，發(fā)生者須行氣管切開或插管）

7、術(shù)后頭痛（頸過伸腦 循環(huán)紊亂綜合征），手術(shù)體位所致（發(fā)生率約40～50％，對癥止痛等處理即可）

8、術(shù)后甲狀腺功能減退，暫時性或永久性（發(fā)生率<1％，多見于甲亢、甲狀 腺癌術(shù)后）

9、術(shù)后胸導管瘺或淋巴瘺（胸骨后甲狀腺、甲狀腺癌根治術(shù)偶可 發(fā)生）

10、術(shù)后氣胸及皮下縱膈氣腫，嚴重者須行胸腔閉式引流術(shù)（罕見）

11、甲亢術(shù)后甲狀腺危象，出現(xiàn)高熱、大汗、心悸，嚴重休克死亡（發(fā)生率約3 ～5％，死亡率約1％，積極治療，控制癥狀）

12、術(shù)后甲狀旁腺功能減退，出 現(xiàn)低鈣抽搐和神經(jīng)精神癥狀

13、切口并發(fā)癥，包括血腫需二次手術(shù)，切口積液、感染、愈合延遲等

14、遠期復發(fā)等（甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢等）

15、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)損傷，頸交感神經(jīng)節(jié)損傷

16、膈神經(jīng)損傷致膈肌麻 痹

17、遠隔器官功能意外及腦供血失常

9、術(shù)后胃排空障礙，出現(xiàn)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐

10、術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成

11、胰性腦病（急性胰腺炎發(fā)生率約10～20％）

12、術(shù)后應激性潰瘍，消化道出血

13、術(shù)后成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

14、全胰切除術(shù)后糖尿病

15、術(shù)后消化吸收功能障礙，導致頑固性腹瀉等

16、術(shù)后胰源性門靜脈高壓癥，導致消化道大出血等

17、術(shù)后胰源性胸水和腹水

18、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝

19、腫瘤切除術(shù)后復發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移

九、胃十二指腸手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)類別：

胃大部切除術(shù)（胃十二指腸潰瘍）胃癌根治術(shù)

胃癌姑息切除術(shù)

胃空腸吻合術(shù)

全胃切除術(shù)

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（腹腔動脈、腸系膜血管、脾動靜脈、門靜脈等 重要血管損傷）

3、腫瘤不能切除，只能行短路手術(shù)

4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、結(jié)腸或肝臟等

5、膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術(shù)后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭

6、胰腺損傷，致術(shù)后胰瘺

7、術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)（發(fā)生率約1～2％）

8、術(shù)后十二指腸殘端破裂（發(fā)生率約1～5％）

9、術(shù)后胃腸吻合口瘺或胃殘端瘺

10、術(shù)后胃排空障礙，出現(xiàn)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐

11、術(shù)后粘連性腸梗阻

12、輸入袢、輸出袢梗阻，狹窄性腸梗阻

13、術(shù)后傾倒綜合征

14、堿性返流性胃炎（Billoroth II式多見）

15、吻合口潰瘍（發(fā)生率約2～3％）

16、殘胃癌

17、脂肪瀉

18、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝

19、腫瘤切除術(shù)后復發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移

20、體重下降，營養(yǎng)不良，貧血

21、遠期膽石癥發(fā)生率增加

十、結(jié)直腸手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)類別：

結(jié)腸癌根治術(shù)、結(jié)腸癌姑息切除術(shù)、短路手術(shù)、經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（骶前靜脈、髂血管、腸系膜等重要血管損傷）

3、腫瘤不能切除，只能行短路手術(shù)

4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、胃、小腸或肝臟等

5、膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術(shù)后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭

6、胰腺損傷，致術(shù)后胰瘺

7、脾臟損傷，需行脾切除術(shù)

8、輸尿管損傷（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)發(fā)生率約1～2％）

9、膀胱和尿道損傷（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)發(fā)生率約3～5％）

10、盆腔神經(jīng)損傷，導致術(shù)后排尿及性功能障礙（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)發(fā)生率約25～100％）

11、術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)（發(fā)生率約1～2％）

12、術(shù)后吻合口瘺，導致糞性腹膜炎，嚴重者死亡（發(fā)生率約20～30％）

13、術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐

14、尿潴留（男性發(fā)生率約50％，女性發(fā)生率約30％）

15、術(shù)后粘連性腸梗阻

16、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝（經(jīng)腹會陰 直腸癌根治術(shù)會陰部切口延遲愈合）

17、腸造瘺口并發(fā)癥（造瘺口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、腸脫出、疝 形成或腸管壞死與回縮）

18、腫瘤切除術(shù)后復發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移

19、術(shù)后排便習慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）

十一、大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)

1、麻醉意外、心腦血管意外、死亡

2、術(shù)中損傷股動靜脈，出血致失血性休克、死亡

3、曲張靜脈剝脫不全，術(shù)后早期復發(fā)

4、出血和血腫（多出現(xiàn)在腹股溝區(qū)或大腿中上段）

5、術(shù)后深靜脈血栓形成，嚴重者發(fā)生肺栓塞、死亡發(fā)生率20～30％）

6、術(shù)后肢體腫脹

7、術(shù)后癥狀不緩解或病情加重

8、切口積液、感染導致愈合延遲

9、下肢皮膚感覺功能障礙

10、遠期復發(fā)

11、患肢色素沉著、皮膚潰瘍等無法治愈

十二、腹膜后腫物手術(shù)并發(fā)癥

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（腹主動脈、髂血管、腸 系膜血管、門靜脈、下腔靜脈、脾動靜脈等重要血管損傷）

3、術(shù)后出血，需二次手術(shù)

4、損傷胰腺－胰皮膚瘺

5、損傷膽道－膽瘺

6、損傷胃腸道－腸瘺

7、損傷脾臟、膈肌，女性子宮、卵巢、輸卵管

8、腎、輸尿管、膀胱損傷

9、術(shù)后腹膜后血腫、感染，嚴重者死亡

10、術(shù)后胃排空障礙，出現(xiàn)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐

11、術(shù)后應激性潰瘍，消化道出血

12、術(shù)后成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

13.、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝

14、腫瘤切除術(shù)后復發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移