第一篇：學生自行外出實習安全責任狀

學生自行外出實習人身安全責任狀

為保障學生人身安全，預防學生人身安全事故發生，自行外出實習的學生必須與學校簽訂如下責任狀：

一、學校原則

1、不提倡學生自行外出實習；

2、由于個人原因確實需要自行外出實習的，自行外出實習期間，學校

對學生的個人安全不負管理責任，只對學生的所學專業技術學習提供教育；

3、自行外出實習期間，學校只對學生的學藉證明。

二、申請條件及辦理辦法

1、達到國家規定工作年齡，必須參加學生團體平安保險；

2、由個人申請，經家長簽字同意，學生個人安全自負；

3、學生執實習單位（或個體戶）有關證明與家長一起到校辦理有關離

校手續（不能欠費）。

三、發生問題處理辦法

1、學生未按要求辦理相關手續而自動離校的，學校按離校當天起，作

為該學生已自動退學處理；

2、學生按照國家教育部的要求，不能從事有毒、危險工種。否則后果

自負；

3、學生必須遵守國家法律，不能從事非法工作。若是從事非法工作的，學校按離校當天起，作為該學生已自動退學處理；

4、若學生出現意外事故（傷亡或工傷）的，在相關人員要求或告知學

校的前提下，學校可提供有關資料協助處理，不承擔事故責任。

四、起始日期：年月日起，年月日止。

此責任狀由校學生處存檔。

學校（蓋章）家長（簽名）學生（簽名）

年月日年月日

第二篇：畢業生自行聯系外出實習安全責任書

中北大學材料科學與工程學院

畢業生自行聯系外出實習安全責任書

為了認真貫徹落實學院有關安全工作管理規定，進一步幫助學生明確安全工作的規范要求，增強安全觀念，提高學生的自防、自衛、自治、自救的能力，學院和學生在安全責任方面達成下列共識，并簽訂以下安全責任書：

一、學生本人因個人意愿，主動要求于年月日至年月日到（單位名稱）參加生產實習，因此在其外出實習期間（包括實習往返途中）產生的一切問題及責任由本人承擔，與學院無關。

二、本人在實習期間，嚴格遵守以下安全要求：

1、學生在外出實習，必需如實告知家長實習單位情況，并征得家長書面同意。

2、學生在外出實習過程中，要服從實習單位的實習安排，嚴格遵守實習單位的規章制度和各項安全規定，自覺服從所在實習單位管理制度，保守技術秘密及商業秘密。

3、外出實習期間，要牢固樹立安全生產、安全學習的觀念，嚴禁在施工現場嬉笑、追逐、打鬧，隨時注意身邊的安全，并及時提醒其他同學注意安全。同時注意保護好公共財物，愛護儀器設備。

4、實習之余，不得到實習單位外電子游戲廳、網吧、歌舞廳逗留玩耍。嚴禁實習學生在宿舍或外面以現金或物品為賭注，進行任何形式的賭博活動。

5、學生必須遵守國家法律和校紀校規，遵守實習紀律，團結互助，不做有損大學生形象的事。在實習駐地，自覺遵守當地風土人情，不得與當地群眾或其他人員發生沖突，做到寬容與謙讓。若發生打架斗毆等事件，將按校紀校規嚴肅處理。

6、在外出實習過程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴禁帶火種上山，嚴禁酗酒。

7、在外出實習期間，注意交通安全，遵守交通規則，學生應按先后順序有序上、下車，嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛。

三、此責任書一式二份，學生、學院各持一份。

四、如若違反以上條款之一者，出現安全事故，院方概不承擔法律責任。此責任書自簽定之日起執行。

院領導簽字：時間：責任人（學生本人）簽字：時間：

材料科學與工程學院學生科

學生家長承諾書

尊敬的材料學院領導：

我是貴院學生的父（母）親，我們已經從孩子那里了解到其外出實習一事，并同意他去進行生產實習。同時作為家長我們將配合學校做好孩子的安全教育和管理工作，若該同學在外實習期間發生任何意外與貴校無關，特此承諾！

學生家長：(簽章或手印)

年月日

第三篇：新建中學學生外出就餐安全責任狀

新建中學學生校外就餐安全責任狀

家長：您好！

由于您子女不在學校就餐，為了保障您子女回家就餐時的路途安全，本著以人為本的原則，通過本人書面申請和相關手續審批，特與您簽訂如下安全責任狀：

1、學生外出就餐嚴格憑出入證出入，要尊重學校門衛職員。

2、學生外出就餐期間，要注意飲食安全、交通安全，學生在校外所發生的一切安全事故學校概不承擔責任。

3、學生外出就餐，須嚴格遵守學校紀律和作息時間，維護學校形象。

4、監護人必須督促學生按時離校到家，按時睡覺、起床（不遲到），離校門后教育學生不準在街上閑逛、打臺球、進網吧、天氣炎熱時不允許下河游泳等不良活動。

5、家長應教育子女嚴禁攜帶管制刀具和非管制刀具進入學校，更不準與社會不法青年拉幫結派，進行不法活動。

6、家長要堅持督促學生每天按時回家就餐，按時返校上課。凡未按時回家或上課的學生，家長要及時與班主任取得聯系；學生有事請假，必須由家長到校代為學生請假。

班主任簽名：

家長簽名：

學生簽名：

新建中學

2014年上學期

第四篇：畢業生自行聯系外出實習安全責任書 2

陜西電子科技職業學院 畢業生自主外出實習安全責任書

為了認真貫徹落實學院有關安全工作管理規定，進一步幫助學生明確安全工作的規范要求，增強安全觀念，提高學生的自防、自衛、自治、自救的能力，學院和學生在安全責任方面達成下列共識，并簽訂以下安全責任書：

一、學生本人因個人意愿，主動要求于 年 月 日至 年 月 日到（單位名稱）參加生產實習，因此在其外出實習期間（包括實習往返途中）產生的一切問題及責任由本人承擔，與學院無關。

二、本人在實習期間，嚴格遵守以下安全要求：

1、學生在外出實習，必需如實告知家長實習單位情況，并征得家長書面同意。

2、學生在外出實習過程中，要服從實習單位的實習安排，嚴格遵守實習單位的規章制度和各項安全規定，自覺服從所在實習單位管理制度，保守技術秘密及商業秘密。

3、外出實習期間，要牢固樹立安全生產、安全學習的觀念，嚴禁在施工現場嬉笑、追逐、打鬧，隨時注意身邊的安全，并及時提醒其他同學注意安全。同時注意保護好公共財物，愛護儀器設備。

4、實習之余，不得到實習單位外電子游戲廳、網吧、歌舞廳逗留玩耍。嚴禁實習學生在宿舍或外面以現金或物品為賭注，進行任何形式的賭博活動。

5、學生必須遵守國家法律和校紀校規，遵守實習紀律，團結互助，不做有損大學生形象的事。在實習駐地，自覺遵守當地風土人情，不得與當地群眾或其他人員發生沖突，做到寬容與謙讓。若發生打架斗毆等事件，將按校紀校規嚴肅處理。

6、在外出實習過程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴禁帶火種上山，嚴禁酗酒。

7、在外出實習期間，注意交通安全，遵守交通規則，學生應按先后順序有序上、下車，嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛。

三、此責任書一式二份，學生、學院各持一份。

四、如若違反以上條款之一者，出現安全事故，院方概不承擔法律責任。此責任書自簽定之日起執行。

院領導簽字： 時間：

責任人（學生本人）簽字： 時間：

學生家長承諾書

尊敬的學院領導：

我是貴院學生 的父（母）親，我們已經從孩子那里了解到其外出實習一事，并同意他去 進行生產實習。同時作為家長我們將配合學校做好孩子的安全教育和管理工作，若該同學在外實習期間發生任何意外與貴校無關，特此承諾！

學生家長：(簽章或手印)

年 月 日

附件：

1、單位就業證明；

2、家長身份證復印件。

第五篇：學生外出實習安全協議書

河海大學文天學院經濟管理系 學生外出實習安全協議書

甲方（系部）：河海大學文天學院經濟管理系（以下簡稱甲方）

乙方（學生）：

身份證號碼：

（以下簡稱乙方）

為了確保實習順利進行，增強學生的安全意識，圓滿完成實習任務，根據河海大學文天學院關于學生實習期間安全相關規定，雙方協議如下：

一、甲方責任

1、甲方在參加實習前，對乙方進行交通安全、生產安全等教育。

2、甲方在實習期間不定期了解學生實習情況，與實習單位進行協調溝通，進一步對學生進行安全教育。

二、乙方責任

1、乙方應認真履行實習期間的各項安全要求，嚴格遵守用人單位的各種規章制度、安全操作規程，一切在實習單位指導之下工作，嚴禁盲目擅動，嚴禁違規操作，確保安全。

２、乙方嚴禁在工作時間內外出游玩，要嚴格遵守勞動紀律，確保自身安全，以防意外或人生傷亡事故發生；嚴禁一切危險、違法活動；嚴禁進網吧、歌舞廳等與學生身份不相符的場所，謹慎交友，注意自身安全防范。

三、違約責任

1、乙方在實習期內，由學院統一安排實習單位的學生，由于非自身原因造成的意外安全事故，學院將協助乙方向有關單位和人員追究責任。乙方自主選擇實習單位的，如出現意外安全事故的，由乙方自己負責處理。

2、如果乙方因違反本協議以及學院、實習單位安全相關的安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。

３、乙方實習期間，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請，征得學院主管部門或系部的批準，并跟實習單位辦理有關手續后方可離開。否則，由此引發的一切安全責任，由乙方承擔。

四、其它約定

1、學生正式與實習單位簽訂實習協議或勞務合同，其當事行為均由學生自己負責。

2、以上未盡事宜，雙方協商處理，協商不成依據國家法規程序處理。

本協議一式兩份，甲方（系部）和乙方（學生）各留一份，雙方簽字后生效。

河海大學文天學院經濟管理系（蓋章）

學生簽字：

****年**月**日

****年**月**日

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