第一篇：調(diào)查問卷 青少年吸煙

關(guān)于青少年吸煙的調(diào)查問卷

（您好。本次調(diào)查為無記名調(diào)查，希望您能如實回答以下問題。）

年齡＿＿＿性別＿＿＿所在年級＿＿＿煙齡＿＿＿

1、您知道世界戒煙日是哪一天嗎？（）A不知道B聽說過，不知道具體日期C知道，是＿＿月＿＿日

2、你的父母也吸煙嗎？（）A父母都不吸煙B有一方吸煙C雙方都吸煙

3、你剛開始時為什么吸煙？（）A好奇，認(rèn)為酷B學(xué)習(xí)壓力大，很累C朋友引誘或向朋友學(xué)D其他，＿＿＿

4、你的父母知道你吸煙嗎？（）A不知道B知道，但不管C知道并管教，但沒效果

5、通常情況下，你一天抽幾根煙？（）A1～5根B5～10根C10根以上D很多，但沒統(tǒng)計過

6、一個月，你花在買煙上的錢有多少？（）A50元以下B50～100元C100元以上

7、你買煙的錢從哪里來？（）A父母給的零花錢B向同學(xué)等借C非正當(dāng)手段，＿＿＿＿

8、你想過要戒煙嗎？（）A從沒想過B想過但沒有實踐過C戒過，但失敗了D成功戒掉了

9、你認(rèn)為吸煙會給身心帶來怎樣的傷害？

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

10、父母或?qū)W校普及過此類知識嗎？（）A沒有普及過B普及過

（十分感謝您能配合我們的此次調(diào)查活動。吸煙有害健康，望您能戒除煙癮！）

第二篇：吸煙調(diào)查問卷

吸煙調(diào)查問卷

為了解大學(xué)生吸煙狀況，采取必要的干預(yù)措施，達到促進健康的目的，開展本次調(diào)查，誠望你的支持！請按問題要求如實填寫（在相應(yīng)的選項前打勾）。調(diào)查問卷共4頁，請勿漏填。再次感謝您的支持，謝謝合作！

1.出生年月

年

月

民族

2.家庭住址

①城市

②農(nóng)村

③城鎮(zhèn)

3.職業(yè)： 相關(guān)問題：

1.你是否吸煙或曾經(jīng)嘗試過吸煙甚至只是一根煙？(選擇“否”則跳到問題16)

①是

②否

2.當(dāng)你最初嘗試吸了一根香煙是在什么時候?

①初中前

②初中

③高中

④大學(xué)

⑤工作后

3.在過去 30 天(一個月)里, 有多少天你在吸煙?（選擇“①”則跳到問題7）

①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天

④11 到20 天

⑤20 到29 天

⑥整30 天 4.在過去 30 天(一個月)里, 通常你一天吸幾根?

①比一根香煙少

②一根香煙 ③2 到 5根香煙

④6 到 10根香煙 ⑤11 到 20根香煙

⑥超過20根香煙

5.在過去 30 天(一個月)期間，你獲得香煙最多的途徑是什么?(只能選擇一個)

①我在商店中買 ②別人給我的（同齡人）③一個較年長的人給我的

6.在過去 30 天(一個月)期間，你在香煙上花費了多少?

①我不自己買香煙

②50元以下

③50~100元

上

7.你通常花多少錢買一包香煙?

①我不買香煙。

②5元以下

③5-10元

④10-20元

⑤20元以上

8.你通常在哪里吸煙?(只能選擇一個)

①在家

②在學(xué)校

③在宿舍

④在朋友家里

⑤在社會交往中

⑥在公眾場所(舉例來說公園, 街道角落)⑦其他

④100~200

元

⑤200

元以9.你在早晨第一件事就是吸煙，或者有第一件想做的就是吸煙的想法嗎?

①我不再吸香煙

②不, 我沒有

③是的, 我有時

④是的, 我總是

10.你想要現(xiàn)在戒煙嗎?

①我已經(jīng)戒煙了

②是的 ③沒有

11.在過去的一年期間, 你曾經(jīng)嘗試過戒煙嗎?

①我在過去的一年期間沒有吸煙

②是的 ③沒有

12.你停止吸煙多長時間了?

①我沒有停止抽煙

月

③4-11個月

④1年

⑤2 年

⑥3 年或比較長的時間

13.你決定停止抽煙的主要理由是什么?(只能選擇一個)①我沒有停止抽煙

②改善我的健康

②1-3

個③節(jié)省錢

④因為我的家庭不喜歡它

⑤因為我的朋友不喜歡它

⑥其他

14.你認(rèn)為如果你想要戒煙，你能夠戒掉嗎?

①我已經(jīng)停止吸煙了 ②是的③不能

15.曾經(jīng)有人勸你戒煙嗎?(只能選擇一個)①是的,一個專業(yè)人士(例如醫(yī)生等)②是的,一

位

朋友

③是的, 家里人

④是的,專業(yè)人士和朋友或家庭成員

⑤沒有

16.你的父母吸煙嗎?

①都不吸煙

②兩者都吸煙

③父親吸煙

④母親吸煙

⑤我不知道

17.如果你最好的朋友之一給你一根香煙,你會吸它嗎?

①一定不

②或許不

③或許會

④一定會

18.你的家人和你討論過吸煙的危害嗎?

①是的 ②沒有

19．在未來的 12個月里，你認(rèn)為你將會吸煙嗎?

①一定不

②或許不 ③或許會

④一定會 20．在未來的5年里，你認(rèn)為你將會吸煙嗎？

①一定不

②或許不 ③或許會

④一定會

21.一旦某人開始吸煙，你認(rèn)為他會很難戒掉嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的 ④一定是的22.你認(rèn)為吸煙的男孩或者女孩，朋友較多還是較少?

①較多的朋友

②較少的朋友 ③和非吸煙者沒有不同

23.在慶祝宴會或其他社會活動中，吸煙行為會讓人感覺更舒服嗎?

①更舒服

②比較不舒服

③沒有不同

24.你認(rèn)為吸煙會使男孩或者女孩，看上去更吸引人嗎?

①更吸引人的 ②和非吸煙者沒有不同 ③令人有點反感

25.你認(rèn)為吸煙對你的體重有影響嗎?

①增胖

②減輕重量 ③沒有不同

26.你認(rèn)為吸煙對你的健康有害嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的④一定是的27.你最親近的朋友中有吸煙的嗎?

①他們沒有一個

②他們其中的一些

③他們大部份

④他們?nèi)?/p>

28.當(dāng)你見到一個男人吸煙的時候，你對他的第一印象是什么?(只能選擇一個)

①缺乏信心

②愚蠢的③失敗者

④成功的 ⑤聰明的 ⑥有男子氣慨

29.當(dāng)你見到一個女人吸煙的時候，你對她的第一印象是什么?(只能選擇一個)①缺乏信心

②愚蠢的③失敗者

④成功的 ⑤聰明的⑥復(fù)雜的

30.你認(rèn)為只吸一年或二年煙而以后都不吸煙，對你是無害嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的④一定是的

第三篇：大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問卷

調(diào)查問卷

為了對當(dāng)代人抽煙情況有一個全面的了解，特意設(shè)計了此卷，為了得到一個好的答案，希望同學(xué)們能夠積極參與幫助。謝謝。

大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問卷

1.你的性別是〔必答題〕〔單選題〕

A 男 B 女

2.你吸煙嗎？〔必答題〕〔單選題〕

A 吸 B 不吸 C 偶爾

3.你曾經(jīng)有吸煙的念頭嗎？〔不吸者回答〕

A 有過 B 沒有

4.你怎樣看待大學(xué)生吸煙？〔單選題〕

A 正常 B 太早了 C 不應(yīng)當(dāng) D 反感

5你從什么時候開始吸煙？〔單選題〕

A 小學(xué) B 初中 C 高中

6.什么情況下最容易抽煙？〔多選題〕

A 郁悶時 B 孤單無助時 C 無所事事時 D 生活壓力大時 E 想念女友＼男友時 F 聚會別人禮讓時 G 其它

7平均一天幾根？

A 1 B 1－5 C 5根以上

8每月用來買煙的費用？

A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

9.當(dāng)你看到別人厭惡的眼光時你還會繼續(xù)抽煙嗎？

A.會 B.不會

10.你工作的時候會抽煙嗎？

A.不會 B.會

11.你是否對煙產(chǎn)生了依賴,每天非吸不可?

A.是 B.不是

12你贊成別人在公眾場合吸煙嗎？

A.贊成 B.無所謂 C.反對

13.贊同女性吸煙嗎？〔單選題〕

A 贊同 B 不贊同 C 無所謂

14你是否介意你的戀人抽煙〔單選題〕

A 介意 B 無所謂

15.你的父母有吸煙嗎？

A.父親有 B.母親有 C.父母都有 D.都沒有

16.家人對你吸煙有什么看法？

A.一般反對 B.放任 C.家人不知道我吸煙

17.假如你不常吸煙，在你受挫煩惱的時候你會想到用吸煙的方式來消除煩惱嗎？

A 會 B 不會 C 不一定你知道吸煙易患哪些疾病嗎？ [多選題]

A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支氣管炎和肺氣腫 F.其他19你認(rèn)為吸煙是造成肺癌得主要原因嗎？〔單選題〕

A 是的 B 不是的，但有一定影響 C 不清楚

20你是不是對二手煙反感？〔單選題〕

A 是的，危害很大 B 無所謂

21.你知道吸煙會危害到他人健康嗎？〔單選題〕

A 是的，開始就知道 B 不知道，后來才知道的 C 不清楚

22.你認(rèn)為怎樣減少吸煙的危害才好？

A普遍禁煙 B改善煙的成分 C限制煙業(yè)的發(fā)展 D.其他

23.你是否贊同禁煙？

A 贊成 B 反對 C 無所謂

第四篇：大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問卷

調(diào)查問卷

為了大學(xué)生的抽煙情況有一個全面的了解，特意設(shè)計了此卷，為了得到一個好的答案，希望同學(xué)們能夠積極參與幫助。謝謝。

大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問卷

1.你的性別是〔必答題〕〔單選題〕 A 男 B 女

2.你所在的年級是? A 大一 B 大二 C 大三

3.你吸煙嗎？〔必答題〕〔單選題〕 A 吸 B 不吸 C 偶爾

4.你曾經(jīng)有吸煙的念頭嗎？〔不吸者回答〕 A 有過 B 沒有

5.你怎樣看待大學(xué)生吸煙？〔單選題〕 A 正常 B 太早了 C 不應(yīng)當(dāng) D 反感

6你從什么時候開始吸煙？〔單選題〕 A 小學(xué) B 初中 C 高中 D

7.什么情況下最容易抽煙？〔多選題〕 A 郁悶時 B 孤單無助時 C 無所事事時 D 課業(yè)壓力大時 E 想念女友＼男友時 F 聚會別人禮讓時 G 其它

8平均一天幾根？ A 1 B 1－5 C 5根以上

9.每月用來買煙的費用？ A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

10.你是否對煙產(chǎn)生了依賴,每天非吸不可? A.是 B.不是

11.當(dāng)你在校園內(nèi)抽煙你覺得同學(xué)會怎么看你？〔單選題〕 A 自豪 B 無傷大雅 C 反感 D 默然 E 其它

12你贊成別人在公眾場合吸煙嗎？ A.贊成 B.無所謂 C.反對

13.贊同女性吸煙嗎？〔單選題〕 A 贊同 B 不贊同 C 無所謂

14你是否介意你的戀人抽煙〔單選題〕A 介意 B 無所謂

15.你的父母有吸煙嗎？ A.父親有 B.母親有 C.父母都有 D.都沒有

16.家人對你吸煙有什么看法？ A.一般反對 B.放任 C.家人不知道我吸煙

17.假如你不常吸煙，在你受挫煩惱的時候你會想到用吸煙的方式來消除煩惱嗎？ A 會 B 不會 C 不一定你知道吸煙易患哪些疾病嗎？ [多選題] A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支氣管炎和肺氣腫 F.其他

19你認(rèn)為吸煙是造成肺癌得主要原因嗎？〔單選題〕 A 是的 B 不是的，但有一定影響 C 不清楚

20你是不是對二手煙反感？〔單選題〕 A 是的，危害很大 B 無所謂

21.你知道吸煙會危害到他人健康嗎？〔單選題〕 A 是的，開始就知道 B 不知道，后來才知道的 C 不清楚

22.你認(rèn)為怎樣減少吸煙的危害才好？ A普遍禁煙 B改善煙的成分 C限制煙業(yè)的發(fā)展 D.其他

23.你是否贊同禁煙？ A 贊成 B 反對 C 無所謂

第五篇：大學(xué)生吸煙調(diào)查方案及問卷

09130619邱志強09130629肖祿09130640張涌

上饒學(xué)院大學(xué)生吸煙問題調(diào)查問卷

1、您的性別（）A.男B.女

2、您是否吸煙（）

A．是（請回答3～11、18題）B．否（請回答12～18題）

3、您從什么時候開始抽煙（）

A.小學(xué)B.初中C.高中D.大學(xué)

4、是什么原因讓您拾起第一支煙（）

A．好奇B.學(xué)大人或耍帥C.朋友提議或唆使D.從眾E.其他

5、您是否意識到吸煙有害健康（）A.是B.否

6、您現(xiàn)在吸煙的主要理由是什么（限選兩項）（）

A.“書是妻子煙是伴”，已經(jīng)成為一種習(xí)慣

B.吸煙的過程是一種享受

C.吸煙可以提神和帶來靈感

D.吸煙可以調(diào)節(jié)情緒，緩和緊張或?qū)擂蔚臍夥?/p>

E.從眾行為，為了交際應(yīng)酬

7、您平均一天抽幾根煙（）

A.5根以下B.5～10根C.10～20根D.一包以上

8、您在一個月在香煙上的花費是多少（）

A.50元以下B.50～100元C.100～200元D.200元以上

9、您在什么情況下最容易吸煙（）

A.郁悶時B.孤單無助時

C.無所事事時D.課業(yè)壓力或感到疲勞時E.其他

10、當(dāng)您在校園里吸煙時您覺得同學(xué)會怎么看你（）

A.自豪B.無傷大雅C.反感D.其他

11、您是否嘗試過戒煙（）

A.想過但沒付諸行動B.嘗試過但沒成功C.我不想戒煙

12、您對大學(xué)生吸煙持何種態(tài)度（）

A.反感并勸阻B.反感并不勸阻C.無所謂D.贊成吸煙

13、您介意您的舍友在宿舍吸煙嗎（）A.介意B.不介意

14、您認(rèn)識的朋友中會吸煙的有幾個（）

A.1～5人B.5～10人C.10人以上D.沒有人吸煙

15、您是怎么看待二手煙的（）

A.反感B.喜歡C.無所謂

16、您認(rèn)為吸煙最大的壞處（）

A.有損健康B.經(jīng)濟損失C.影響到他人

17、您是否贊成公共場合吸煙（）

A.贊成B.不贊成C.無所謂

09130619邱志強09130629肖祿09130640張涌

上饒師院大學(xué)生吸煙狀況的調(diào)查方案

一.調(diào)查目的大學(xué)生吸煙已成為一種社會普遍現(xiàn)象。本次調(diào)查的目的在于了解大學(xué)生的吸煙狀況，以及分析其吸煙的原因。以便于幫助大學(xué)生生理和心理健康。二，調(diào)查對象和調(diào)查單位

調(diào)查對象：吸煙的大學(xué)生

調(diào)查單位：每一個吸煙的大學(xué)生

三，調(diào)查項目

1、了解大學(xué)生每日吸煙的數(shù)量

2、了解其吸煙的原因

3、吸煙是否已影響到其生活得健康

4、了解其對吸煙是一種什么樣的心態(tài)

5、有無戒煙的想法

四，調(diào)查方式和抽樣方法

調(diào)查方式：對吸煙大學(xué)生進行抽樣調(diào)查

抽樣方法：采取簡單隨即抽樣

五，資料整理，分析的方法

采取定量分析方法，利用計算機軟件對數(shù)據(jù)進行整理匯總。

六，調(diào)查時間和調(diào)查工作期限

調(diào)查時間：2012年4月20日至2012年5月19日

調(diào)查工作期限：一個月

1，總體方案設(shè)計：4月23日止

2，抽樣方案設(shè)計：4月25日止

3，問卷設(shè)計，測試，定稿：4月27日止

4，調(diào)查員的挑選與培訓(xùn)：5月1日止

5，調(diào)查實施：5月10日止

6，數(shù)據(jù)整理分析：5月15日止

7，調(diào)查報告的撰寫：5月19日止

七，報告提交的方式

報告以電子文檔形式提交

八，調(diào)查經(jīng)費預(yù)算

1、問卷設(shè)計費：5元

2、抽樣設(shè)計費：5元

九，調(diào)查組織計劃

人員配置：問卷設(shè)計3人，實施調(diào)查3人，數(shù)據(jù)處理3人，報告撰寫3人。確定3人一組的總負(fù)責(zé)人，對調(diào)查的各個環(huán)節(jié)進行管理和調(diào)控。