第一篇：與醫源性相關的輸卵管妊娠破裂死亡法醫病理學研究

【摘要1目的 探討輸卵管妊娠破裂死亡的特點。方法 對1990-2005年10月間華西醫科大學法醫學院14例輸卵管

妊娠破裂死亡尸檢病例進行分析。結果死亡病例以31—34歲之間居多，職業以農民、個體戶、待業多見。孕次和流產的關系

分析表明，其妊娠破裂以生育過、懷孕2 4次、流產2—4次居多。危險因素以宮內安置節育環、不育

癥為主。輸卵管妊娠死亡

多發生在區級醫院及個體衛生所，以菌痢治療多見。尸解所見均為腹腔積血，病理觀察見絨毛組織結構，且符合失血性休克的病理改變。結論孕齡期婦女應注意月經期，出現閉經及腹部不適癥狀應急時到醫院做檢查，醫院同時應做hcg檢查及b

超檢查以便做出正確診斷及治療。

【關鍵詞】輸卵管妊娠；法醫病理學

【中圖分類號】d919．

5【文獻標識碼1 b

【文章編號】1007—9297(2006)o2—0144—0

3forensic study of death caused by iatrogenic ruptured tubal pregnancy．guo shoo-feng,yl xu，chen xiao-gang,cui lijuan，shen dan—na,xu tong-li the college ofbasic medical andforensic medicine ofsichuan university,chengdu 6100

41【abstract】objective to explore the characteristics of death caused by ruptured tubal pregnancy．methods the detail patho—

logical data of 14 cases of ruptured tubal pregnancy death，collected from college of forensic medicine west china university of

medical sciences from 1990 to oct，2005，were retrospectively analyzed．results majority of the dead were farmers，the self-em—

ployed and unemployed in term s of occupation；aged from 3 1 to 34 yrs．most had produced children，had pregnancy or abortion for

two to four times．iud(intrauterine devise use)and infertility treatment were the main risk factors．frequently，ruptured tubal pregnancy

death took place in hospitals at district level and private clinic，mistreated as bacteria diarrhea．intraabodominal hemorrahage

and chorionic form were seen in gross and microscope respectively．conclusion productive age women should pay close attention to

menses period．for correct diagnosis and treatment，take the hcg level test as well as ultrasonic examination if there is amenorhea

and abdomen discomfort．

【keyword】tubal pregnancy，forensic pathology

宮外孕(ect0pic pregnancy)是指受精卵著床于子

宮內膜以外其他部位組織的妊娠，其中輸卵管妊娠最

多見，輸卵管妊娠破裂是早期妊娠的主要死因之一．

占妊娠死亡9％。【11輸卵管妊娠的患者因不育、宮內安

置避孕環、口服避孕藥、輸卵管結扎，或醫患雙方都認

為是宮內孕而做藥物、清宮流產等處理，在醫院救治

過程中或不久死亡，死者家屬認為其死亡與醫院的診

治有關，而院方也希望通過法醫尸解來確定死因。鑒

于輸卵管妊娠破裂死亡的法醫學鑒定尚未見系統

報

告，本文復習相關文獻，結合其病歷及解剖資料，對其

法醫學特點及醫療行為進行討論

資料與方法

一、資料來源

本組14例輸卵管妊娠破裂死亡資料來源于四川i大學

基礎醫學與法醫學1990年1月至2005年1o月期間

尸解檔案，每一例均有臨床資料，且進行了系統尸解

及組織學觀察，死因診斷可靠。

二、方法

每例均做he染色，由3位病理醫生觀察診斷，且都觀察到絨毛組織結構。

三、納入標準

【作者簡介】郭少峰(1980一)，女，漢族，山西省長治市人，在讀碩士研究生，從事法醫病理學研究。tel：+86—28—85434525：email

gshaofeng2004@ 126．com

法律與醫學雜志2006年第13卷(第2期)

在治療過程中或不久死亡，死者家屬認為其死亡與醫

院的診治有關，尸解發現均為輸卵管妊娠破裂致失血

性休克死亡，同時未發現其他致死性疾病，納入研究。

結果

一、年齡與職業

本組資料中．輸卵管妊娠破裂死亡年齡段分布：26歲1例。27 28歲2例，29—30歲2例，31—

32歲3例，33 34歲4例。35—36歲1例，大于37歲

1例。職業分布中，干部2例，工人2例，農民4例，個

體戶3例。待業3例。死者以31—34歲之間居多，職

業以農民、個體戶、待業多見。

二、孕次與流產

本組資料中。生育過孩子10例，未生育過孩子

4例。懷孕次數分布為懷孕1次1例，懷孕2次3例，懷

孕3次4例，懷孕4次3例，大于懷孕5次1例，懷孕

次數不清2例。流產次數分布為流產0次1例，流產

1例．流產次數不清3例。死者以生育過、懷孕2—4次、流產2—4次為主。

三、輸卵管妊娠危險因素

本組資料中。危險因素為宮內安環5例。不育癥

4例(輸卵管炎3例，盆腔炎1例)，輸卵管結扎2例，不

明原因3例。死者以宮內安環、不育癥多見。

四、發生的地點及診治情況

本組資料中，發生省級醫院1例，市級醫院2例，縣級醫院2例。區級醫院4例，個體診所5例。以菌痢

感染休克治療6例。以不完全性流產行清宮治療

3例，診斷不明3例，2例診斷為早孕用藥物流產。多以

區級醫院及個體診所以菌痢治療居多。

五、病理檢查及死因診斷

本組資料中。死者大體尸檢發現均為腹腔大量出

血。且大體及鏡下所見均符合失血性休克病理表現。

宮外孕發生在左側5例。右側9例。進一步檢查輸卵

管壺腹部破裂ll例．峽部3例。在卵巢管破裂處鏡下

檢查出絨毛結構為10例．同時在破裂處及腹腔積血

鏡下檢查出絨毛結構為3例。而只在腹腔積血鏡下檢

查出絨毛結構為1例(絨毛結構完全漂浮在腹腔積血

中)，其死因診斷均為失血性休克。

典型案例

【案例1】 某女，27歲。因腹痛、腹瀉于某省級醫

院門診急診就診，診斷為中毒性菌痢。給予抗感染、抗

休克治療，經過1天治療，終因搶救無效死亡(既往從

未懷孕，患不育癥，正與丈夫辦離婚)。尸檢發現右側

輸卵管妊娠破裂伴失血性休克死亡。

【案例2】某女，30歲。因停經50+天，到某個體

· 145 ·

診所就診。診斷為宮內早孕，給予口服藥物流產，后因

腹痛加劇．出現休克癥狀。轉至上級醫院搶救無效死

亡。尸檢發現左側輸卵管妊娠破裂、失血性休克死亡。

【案例3】某女，33歲。因下腹痛伴輕度腹瀉，到

某個體診所就診。給予口服抗菌痢藥回家治療，次

日死亡(安置宮內環)。尸檢發現右側輸卵管妊娠破裂

伴失血性休克死亡。

【案例4】 某女，28歲。因下腹部疼痛伴陰道少

量出血．到某縣級醫院診斷為不完全性流產，給予清

官處理。次日死亡。尸檢發現右側輸卵管妊娠破裂伴

失血性休克死亡。

討論

在美國。宮外孕的發生率從1970年每1000孕婦

中4．5人增至1992年每1000孕婦中19．7人，但其死

亡率從1970年35．5／萬下降至3．8人／萬，下降率約90

％。70 80年代早期，由于患者對妊娠的早期癥狀的認識不足．加之醫生對其診斷治療水平不高，不做輔

助檢查或輔助檢查手段不高。如hcg水平檢測及超

聲檢查的精確度不高，直至發生宮外孕破裂才能確

診，由此造成其死亡率較高。隨后通過對育齡婦女早

期妊娠的教育。醫生責任心的加強，特別是高靈敏的放免hcg的測定以及陰道超聲波的使用，能夠做到

在宮外孕破裂前作出診斷，并相應采取了很小非創傷

性的外科治療或非手術治療，使其死亡率下降。而

在中國雖然醫療水平大大提高．但本組資料仍有增加

趨勢。1990—2000年輸卵管妊娠破裂6例死亡。5年

后卻增了8例。[41其宮外孕發生死亡特點與美國70

80年代相似，即主要是患者對早期妊娠的認識不足．

加之醫生的責任心不強．以及醫院的診斷設備簡陋．

也與其死亡多發生在個體診所和基層醫院單位相符．

因此。急需加強個體診所和基層醫院的管理以及醫生的培訓。

anderson等【5】于2004年報告268例與妊娠相關的死亡病例中。16例(6．0％)為輸卵管妊娠破裂。其年

齡分布為14—36歲，平均年齡為27歲。其中13例為

黑人，3例為白人。妊娠1次1例，妊娠2次為5例．妊

娠4次2例，妊娠6次為1例，妊娠次數不清7例。流

產為1次1例，流產2次3次的2例。未流產過的5例，流產次數不清的8例。經統計發現宮外孕與年齡、妊娠與流產次數無明顯關系。異位妊娠和種族似乎有

明顯關系，黑人明顯高于白人18倍，提示可能與經濟

收入、文化程度等因素有關。本組資料與上述報告不

同之處是年齡偏高及流產的次數較高。相同之處為多

發生于經濟收入低、文化程度低得人群。表明我國婦

· 146 ·

女盡管同居發生較晚，但自我保護能力差，可能與經

濟收入、文化程度有關。

saxon等[61于1997年統計234例宮外孕破裂病

歷危險因素發現，宮外孕破裂以前患過宮外孕占l8．7

％，盆腔炎占l2．2％，宮內環占13．1％，輸卵管結扎

6．6％，輸卵管手術占6．7％，不育癥占2．7％，其他因

素占43．2％(其他因素如多個性伙伴，性交年齡小，吸

煙，陰道反復沖洗等)。而在宮外孕破裂死亡中，輸卵

管妊娠破裂多發生于輸卵管妊娠治療后再次妊娠破

裂。本組資料則以宮內安環及不育癥為主，兩組資料

說明美國輸卵管妊娠一般可能早期治療，而我國則顯

示孕婦常認為自己不可能懷孕從而忽略了輸卵管妊

娠破裂的存在。

pisarka等【7】于1997年報告輸卵管妊娠破裂最常

見的部分是壺腹部、峽部、傘部，而間質部甚少。其癥

狀和體征為下腹隱痛、陰道出血、停經、下腹部包塊

等，陰道后穹隆穿刺可發現凝血。破裂一般發生在月

經期后6—12周，尸檢主要發現腹腔積血，破裂處大

體或鏡下可發現絨毛結構。本組資料的病理發現與上

述報告相同，但值得注意的是輸卵管妊娠破裂時，絨

毛可以完全脫落破裂處而存在于腹腔積血中，因此解

剖時應注意測量積血時是否有漂浮的絨毛，切忌沒有

檢查積血中是否有絨毛就把積血全部清除掉。至于患

者出現癥狀到死亡所經歷的時間與輸卵管妊娠破裂

部位的關系，有待于進一步積累資料研究。

ansbacher等[81對1975—1984年期間2l例宮外

孕的破裂死亡的醫療案例進行評價時發現．85．7％死

亡與患者在醫療方面重視及醫生對其檢查診斷的時

間過長從而喪失最佳的搶救時機有關。其中醫生過多的臨床實驗室檢查導致治療延誤為l5例，3例宮外妊

娠沒有得到醫療方面告知注意死在家中，余下3例因

醫生沒有在數小時內到達而死于家中。l2例死于醫

院，提示若能早期診斷及時輸血或剖腹探查，大多數

患者不會死亡。anderson等151 2004年對l6例宮外孕的醫療行為進行評價時發現有5例控告醫院方。其中

3例誤診為“流感”、“中毒性休克”及“正常”，與醫院診

治不當有關。另2例中認為與醫療行為無關，其中

1例2天前在醫院因“感冒”看病，沒有告訴醫生懷孕

史，死后尸檢發現宮外孕，1例自知為“宮內孕”，急性

法律與醫學雜志2006年第l3卷(第2期)

發作腹痛、陰道出血，她的就診醫生被告知后在急診

室等1小時，而患者后來自己到其他醫院治療死亡，尸檢中發現宮外孕。本組資料大多數患者因上環、結

扎及患不育癥等因素，自認為不可能懷孕。而醫院特

別是個體診所及基層醫院詢問病史不詳，不做進一步

檢查．把輸卵管妊娠破裂伴失血性休克誤認為是“中

毒性休克菌痢”治療，如案例1，3，而小部分懷孕認為

是宮內孕，并不做b超檢查，給予人工流產或藥物流

產，如案例2，4，上述不良醫院行為導致患者喪失正確

診斷、治療的機會而死亡。

本組資料研究分析表明，醫院對患者的不適當診

治如誤診為“菌痢”、“宮內妊娠”、“流感”等是導致醫

源性輸卵管妊娠破裂死亡的主要原因，患者自身素

質、自我保護意識及接診醫院醫務人員的醫療水平等

因素，造成此類死亡時有發生且逐漸增加的趨勢。為

了避免上述死亡發生，應加強育齡期婦女關于妊娠早

期癥狀體征及相關知識的宣傳教育，積極進行早期妊

娠護理。育齡婦女還應注意月經周期，出現停經、出現

腹部不適癥狀應到醫院做檢查。醫生除詳細詢問病人

月經史外，必要時做hcg及b超檢查，或出現下腹隱

痛伴失血性休克早期癥狀時，應做陰道后穹隆穿刺以

便對輸卵管妊娠破裂做出正確診斷、早期治療。

參考文獻

[1] centers for disease control and prevention．ectopic pregnancy surveil—

lance，united states．1970—1987[j]．mmwr cdc surveill summ 1990；

39(ss-4)：9~17

[2] ectopic preganancy：united states．1990-1992[j]．jama，1995，273

(7)：533

[3] centers for disease contral and prevention．surveillance for ectopic

pregnancy：united states，1970-1989【j】．mmwr cdc surveill summ，1993i42：73~85

[4] 易旭夫，廖志鋼，李梅，等．32例妊娠期死亡法醫病理學研究【j】．法律

與醫學雜志，2001．8f31：153～155

[5] anderson fw，hogan jg，ansbacher r．sudden death：ectopic pregnancy

mortality[j]．obstet gynecol，2004，103(6)：1218～1223

[6] s“on d，falcone t，mascha ej，et a1．a study of ruptured tubal ec—

topic pregnancy[j]．obstet gynecol 1997．90(1)：46～49

[7] pisarka md，carson sa．incidence and risk factors for ectopic pregnan—

cy[j]．clin obstet gynecol，1999'42(1)：2～8

[8] ansbacher r，mills em，thrush jc，et a1．ectopic pregnancy and mater—

nal mortality in michigan[j]．am j gynecol heath．1989．3：1l8～123

(收稿：2005—10—20；修回：2006—01—16)

第二篇：外傷性主動脈破裂死亡30例法醫病理學研究

【摘要】 目的 探討外傷性主動脈破裂法醫病理學特點。方法 對華西醫科大學法醫學院1983—2003年3月

所做30例外傷性主動脈破裂病理資料進行回顧性研究。結果 外傷性主動脈破裂以男性青壯年為主(66％)，1983—

1993年以高墜為主，1994—2003年以車禍為主，損傷發生部位以主動脈弓部及起始部為常見，且絕

大多傷者在30 min

內死亡。結論 外傷性主動脈破裂發生，應以預防為主。

【關鍵詞】 主動脈破裂，法醫尸解

【中圖分類號】r654，3；13919．

1【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)01—0046—0

3forensic pathological study oil traumatic aorta rupture ．yi xu一，chen xiao-gang，l xia，xie ying． &-hool oj

forp if medicine west china university of medical sciences chengdu 610041

【abstract】objective to study the characterize fatal traumatic aorta rupture． methods the pathological data of 30

death cases caused by traumatic aorta rupture were collected and analyzed．a】l cases were autopsied in school of forensic

medicine during the past twenty years． result most of victims(66％)were male aged between 26 and 40 years·the death

(7 out of 12 cases)were often seen in case of high fall injury in the former decades，and road traffic accident(14 out of 18 cas—

es)in the latter decades．mostly，the aorta rupture were found at the isthmus and ascending of aorta the majority of the victim

conclusion it is necessary to take s~ome preventive measurement for decreasing

【key words】traumatic aorta rupture，forensic pathological autopsy

法律與醫學雜志2004年第¨ 卷(第1期)

外傷性主動脈破裂是外傷中最嚴重損傷之一，常常危及人的生命，其致死率緊隨機械性顱腦損傷之后，位居第二[ 國內

法醫文獻案例報告較多[ ’，還尚未見系統報告。本文復習相關的文獻報告，結合30例尸解發現，對其法醫病理特點進行分析

討論。

材料與方法

一、資料來源

30例案例均來源于華西醫科大學法醫學院1983—2003年

3月尸解檔案，每例案例資料完整，死因明確。

二、方法

每例案例都在死后24 h內進行系統尸體解剖，且做he染

色，由3位病理醫生觀察診斷。

三、納入標準

每例案例主動脈壁大體檢查厚薄均一致，且主動脈內膜與

外膜破裂口部位正對，排除動脈瘤壁厚薄不一，破裂之內外膜裂

口位置相錯開的情形；組織學檢查破裂部位排除主動脈壁器質

性病變。

結 果

一、年齡與性別

本組資料中，15～20歲年齡段2例，21～25歲年齡段4例，26～30歲年齡段6例，31～35歲年齡段8例，36～40歲年齡段6

例，大于40歲年齡段4例；男性24例，女性6例，以26～40年齡

段男性青壯年為主(66％)。

二、時間分布與損傷方式

本組資料中，1983—1993年，主動脈破裂12例，以高墜為主

(7例，占同期損傷58．33％)，1994 2003年18例，以車禍為主

(14例，占同期損傷77．77％)。見表1。

表1 外傷性主動脈破裂時間分布與損傷方式

table 1 distribution between time and kind of injury of

traumatic aorta

三

第三篇：過敏性反應死亡法醫病理學研究

【摘要】目的探討過敏性反應死亡的法醫病理學特點，從而解決困擾法醫學工作者對過敏性反應死后診斷的鑒定要點。

方法對華西法醫鑒定中心1995-2004年尸檢檢出的26例藥物過敏性死亡案例進行回顧性分析。結果本組26例藥物過敏

所致死亡案例的死者年齡以31—40歲的例數最多，占了38％；26例因藥物過敏所致死亡的案例中，12例

為青霉素類藥物過

敏，為引起過敏最常見的藥物；而藥物使用途徑引起過敏反應死亡的案例中以注射為主，共20例；以個體診所及基層醫院多

發生過敏反應死亡的案例；18例在使用藥物后出現典型的嚴重的過敏性反應的臨床表現；15例為在用藥后半小時內發生死

亡；病理解剖可見咽喉粘膜水腫20例，其中咽喉腔阻塞大于75％2例，50 75％5例，25—50％7例，小于25％6例，顯微鏡下檢

查嗜酸性粒細胞浸潤咽喉粘膜者21例、肺組織18例；6例血清ige檢測值呈現出顯著的升高。結論過敏性反應的死后診斷

應結合死者的生前臨床病史，死亡時間，生前臨床表現，病理解剖發現及血清lge檢測值綜合分析。

【關鍵詞】過敏性反應；法醫病理學

【中圖分類號】d919．

1f文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(2005)04—0297—0

4the forensic pathological study on death of anaphylaxis．lln xia yi x，chen xiao-gang，xie ying guo shao_j；eng．

the school ofbasical and forensic medicine ofsichuan university chengdu 610041

【abstract】objective to study the characteristics of anaphylaxis in forensic pathology，to clarify the puzzling critic points

of the postmortem diagnosis．methods data was collected from 26 autopsy cases of anaphylaxis in forensic medical identification

center of west china sichuan between 1995 and 2004． results 38％ of the cases were between 3 1 and 40 years old． the most

common reason resulting in anaphylaxis was penicillin，which cause the anaphylaxis often by injection(20 cases)．the alergic cases

usually happen at the private clinics and the base hospitals． 18 cases have the characteristic symptoms； 15 cases died in 30 min·

utes after the use of certain drugs． th e edema of throat of 20 cases was found in autopsy，thereinto，the block of throat were over

75％ in 2 cases．between 50％ and 75％ in 5 cases，between 25％ and 50％ in 7 cases，less than 25％ in 6 cases．under the microscopy，the eosinophil were observed in the mucous membrane of throat of 2 1 cases and in the lung of 1 8cases． th e serum ige

increases notably in 6 cases． conclusion th e postmortem diagnosis of anaphylaxis should synchronously consider clinical history，time after death，symptoms before death，observations in the autopsy and the serum ige．

【key words】anaphylaxis；forensic pathology

近年來．醫療糾紛明顯呈上升趨勢．其中過敏性

反應的死亡占較大比例。患者往往是在口服藥物、肌

肉注射或靜脈滴注藥物過程中或不久死亡，死者家屬

認為是醫療致死．而醫方則認為是本身潛在疾患所

致．由于死者家屬不愿讓醫

方參與解剖鑒定，而往往

要求法醫進行解剖。然而，這方面的鑒定，法醫接觸較

少．且國內法醫文獻未見系統報告。本文復習近平年國

外文獻．結合臨床表現、尸解發現及心血ige檢測等結

果，就一些長期困擾法醫工作者的關于過敏性反應如

何鑒定的問題進行初步探討。

材料來源與方法

一、材料

本組26例尸解材料來自四川大學華西法醫鑒定

中心1995—2004年解剖檔案。絕大部分案例資料完

整．均做系統尸體解剖及組織病理學觀察，部分案例

進行血清ige檢測．死因可靠。

二、方法

(一)納入標準

生前均為在使用該藥物過程中或不久發生死亡；

所有案例均經過系統解剖確定無其他致死性病變存

在；器官組織大體和鏡檢有過敏性反應的病理改變；臨

死前均有嚴重過敏性反應的臨床表現；部分案例進行

血清ige檢測結果。

(二)過敏性死亡的診斷依據

【作者簡介】~(1978一)，女，漢，四川射洪人，法醫病理學在讀碩士，從事法醫病理學研究。tel：+86—028—85578738；e-mail：linxiaqiuo1@163·com·

· 298 ·

有過敏原的作用；有相應的過敏性反應的臨床表

現：尸體解剖有喉頭水腫，顯微鏡下看組織切片可見

大量嗜酸粒細胞浸潤；心血血清ige大于150iu／ml。

(三)排除標準

既往無過敏史：無家族性遺傳性過敏癥及其他原

因(如食物等)所致過敏。

結果

一、年齡與性別

在發生藥物過敏性反應的26例中，10～20歲年齡

段為2人，均為女性，占8％，4人為21～30歲年齡段，占15％，其中男性3人，女性2人；31～40歲年齡段10

人，占38％，其中男性7人，女性5人；41～50歲為

3人，占12％，其中男性2人，女性1人；51—60歲年齡段

7人，占27％，其中男性3人，女性4人。

二、醫院及科室分布

26例死亡案件中，10例發生在個體診所；8例發

生在區級醫院：4例發生在縣級醫院；3例發生在市級

醫院；1例發生在省級醫院。18案例發生在門診，6例

發生在住院部內科，2例死于家中。

三、過敏原的分類及臨床治療情況

26例案件中15例有確切過敏原，占58％ ；11例

生前有藥物使用，但因為該藥物鮮有致過敏的情況，在未做過敏原試驗的情況下難以確定過敏原，占

42％。26例經過一系列檢查鑒定確定為藥物過敏所致的死亡案例中，12例為青霉素類藥物過敏，15例為其

他藥物過敏；其中慶大霉素2例，鏈霉素2例，普魯卡

因1例，肌氨肽苷、淋必治、黃芪、消炎痛、先鋒必各

1例，5例用藥不祥。根據藥物使用原則，慶大霉素、鏈霉

素、普魯卡因、肌氨肽苷、淋必治、黃芪、消炎痛、先鋒

必均無須提前做皮試；而使用不詳的藥物則不能確知

其是否應該先做皮試。青霉素類藥物使用前均應先做

皮試，而12例青霉素類藥物過敏者中有5例未做皮

試：2例使用了非同批號非同種類的青霉素類藥物做

皮試，而結果為陰性；5例使用與所用的青霉素類藥物

同批號的藥物做皮試，結果陰性。但所用的皮試液是

否現配制，皮試液的濃度、劑量是否符合醫療常規，醫

院均未提供檢材。

26例死亡案件中的給藥途徑以注射為主，共20

例．其中靜脈滴注8例，肌肉注射12例，口服用藥6

例。在12例青霉素類藥物過敏者中，有4例是在靜脈

滴注青霉素類藥物的過程中發生，6例在肌肉注射后

發生，2例在口服青霉素類藥物后發生。

26例案件中有17例在過敏反應發生后被及時給

予腎上腺素及地塞米松的治療，但終未能挽救生命。

法律與醫學雜志2005年第12卷(第4期)

17例中有2例在個體診所救治，6例在區級醫院就救

治，5例在縣級醫院救治，3例在市級醫院救治，1例在省級醫院救治。

四、臨死前表現與死亡時間

典型的過敏性反應死亡的臨死前臨床表現有呼

吸循環衰竭癥狀，可見不同程度的面色蒼白或發紺、冷汗、煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓急劇下降，甚至心跳呼吸停止，同時伴有呼吸道阻塞癥狀：胸悶、心悸、喉頭阻塞感、呼吸困難、瀕死感，甚至還伴有中

樞神經癥狀，表現為暈厥、昏迷或抽搐。26例過敏性反

應的死亡案例中18例(80％)有資料記載在使用了過

敏藥物后先后出現了這些臨床表現；6例有資料記載

無這些典型的臨床表現；2例因死亡在家中，臨死前具

體臨床表現無資料詳細記載。在26例過敏性反應死

亡的案例中，用藥后發生過敏性反應的時間早晚不

一，其中15例是在用藥后0．5 h內發生，6例在用藥后

0．5 h至4 h內發生，3例在用藥后4 h至12 h內發生，2例在用藥后12h至24h內發生，病人死亡以0．5h內

發生多見。

五、病理改變

從患者死亡至解剖檢查的間隔時間多數集中在48 h，其中24 h內8例，48 h內15例，共23例，占

88％。解剖中大體標本可見咽喉粘膜水腫20例，其中

咽喉腔阻塞大于75％2例，50％一75％5例，25％～50％7

例，小于25％6例，余6例咽喉粘膜水腫不明顯。顯微

鏡下檢查有嗜酸性粒細胞浸潤的組織依次為咽喉粘

膜21例、肺組織18例、肝組織9例、心臟組織7例、胃腸組織5例、脾組織2例、腎組織1例，且上述組織

都同時存在嗜酸性粒細胞浸潤。經過大體解剖及組織

病理學檢查未發現致死性疾病。雖然1例支氣管哮喘

肺組織亦有嗜酸性粒細胞浸潤，但其病變不足以致

死，而大體發現咽喉粘膜水腫，鏡檢其他組織有嗜酸

性粒細胞浸潤，仍診斷為過敏性反應死亡。本組案例

中胃腸腔內未見蛔蟲及其他寄生蟲，肝組織鏡檢未見

血吸蟲卵等，從而可排除因寄生蟲引起上述組織嗜酸

性粒細胞浸潤

六、實驗室檢查

26例死者中，5例因尸體福爾馬林灌注未抽心血

查ige，另6例未查ige，是因未考慮到過敏性反應而

未抽心血進行ige檢測：對15例抽取的心血進行血清

ige檢測，結果顯示：6例呈現出顯著的升高。該6例

ige檢測值升高的標本中，ige檢測值最低1例為

213 iu／ml，最高的1例為1 150 iu／ml，3例集中在500～

600iu／ml的范圍內，對較低的ige檢測值213 iu／ml

法律與醫學雜志2005年第12卷(第4期)

考慮可能存在死后降解的影響；較高的ige檢測值l

iu／ml則可能因存在膿毒血癥等影響。血清ige正

常參考值范圍為0．1—150 iu／ml。8例i 檢測值均在正常值參考范圍內，可能系死后尸體未能及時冷凍保

存，或沒有及時檢測有關。

七、臨床診斷及尸檢死因診斷

26例死亡案例中，8例生前診斷上呼吸道感染．

3例急性尿路感染，3例化膿性扁桃體炎．2例慢性支氣

管炎急性發作，3例急性胃腸炎。淋病、支氣管哮喘、肺

結核各l例。4例生前診斷不詳。26例中20例有記錄

記載死者生前有藥物使用，并在用藥后短時間內出現

嚴重的過敏性反應臨床表現。考慮為過敏所致死亡：6

例無典型過敏性反應臨床表現的記載．死因不明，診

斷為猝死。經過死后尸體解剖檢查及實驗室檢查．死

后病理診斷8例上感病人中有2例未發現上感的病

理表現：4例生前診斷不詳者中死后病理診斷也未發

現特殊病理表現：余同生前臨床診斷。而26例的死后

死因診斷均考慮為過敏性反應致死。

八、死亡時間與藥物種類、治療方式、尸解發現及

ige檢測值關系

26例死亡案例中．15例0．5 h內死亡，其中l0例

為在使用青霉素后。8例為肌注．2例為靜脈輸液；解

剖發現l5例均可見咽喉粘膜水腫．其中咽喉腔阻塞

大于75％2例，50％一75％4例，25％一50％5例。小于

25％4例：顯微鏡下檢查組織中有嗜酸性粒細胞浸潤。

其中咽喉粘膜有嗜酸性粒細胞浸潤l5例、肺組織l

4例、肝組織7例；10例作ige檢測。結果l例為l 150

iu／m1．2例在5o0 600 iu／ml。6例在用藥后0．5 h至

4h內發生，3例在用藥后4 h至12 h內發生。2例在用

藥后12h至24h內發生．病人死亡以速發型多見。0．

5h后死亡的ll例中，2例使用青霉素，l例為口服。l

例為靜脈輸液．余9例為無須皮試的藥物；ll例中5

例可見咽喉粘膜水腫．其中咽喉腔阻塞50％~75％ l

例。25％ 50％2例。小于25％2例；顯微鏡下檢查有嗜

酸性粒細胞浸潤．咽喉粘膜5例、肺組織l0例、肝組

織8例：其中5例作ige檢測的結果3例為213—6o0

iu／ml之間。

討論

pumphrey i 】對于1992-1994年英國因為過敏而

死亡人數進行統計學研究發現．過敏源分布：昆蟲叮刺

47例(主要為蜜蜂所致)。堅果核32例，食物3l例；抗

生素27例。其中卞青霉素l例。氨基青霉素l例，頭

孢菌素l2例，環丙沙星1例。萬古霉素1例，兩性霉

素2例；麻醉藥35例，其中琥珀膽堿l9例，維庫溴銨

· 299 ·

7例，阿曲可寧6例，誘導過程7例：其他藥物l5例，其中ace抑制劑3例，nsaid 6例，凝膠5例，(魚)精

蛋白2例，維生素k 2例，丹木斯l例．依托泊苷l例．

哌魚替啶l例，海洛因l例，鏈激酶l例．局麻l例；

介質ll例，其中碘酸鹽9例，锝l例，熒光素l例：其

他4例，橡膠l例，頭發染料l例，包蟲l例．先天的(非特異性)l例。表明藥物引起的過敏性死亡在過敏

源中占第二位．由此推算在英國每年過敏性死亡約20

例，即每年300萬人口中有1人因此死亡。在易患人

群中。其年齡與性別情況：食物過敏平均年齡為2l歲．

昆蟲叮刺過敏為56歲．藥物過敏為6l歲，75％的女性

對堅果類的食物過敏．其他食物過敏男女均等．昆蟲

叮刺過敏男性多于女性。藥物過敏男女均等。發生過

敏反應死亡時間：食物過敏反應為10 min一6 h．平均為

25—35 min，昆蟲叮刺過敏平均為12 min．藥物過敏平

均為5 min。臨死前的臨床表現為：(1)下呼吸道癥狀

(類哮喘癥狀)．藥物ll例，叮刺3例，食物35例；(2)

上呼吸道癥狀(類似窒息癥狀)，藥物7例，咬刺8例，食物8例；(3)上、下呼吸道癥狀：藥物6例，咬刺

4例。食物l6例；(4)休克癥狀：藥物32例，叮刺l8例，食物2例。休克及呼吸道癥狀藥物2l例，叮刺4例，食物2例；(5)dic：藥物5例，叮刺、食物各1例。提示

臨死前的臨床表現主要為呼吸困難及休克癥狀，而造

成過敏死亡的嚴重的臨床表現不僅僅是過敏性休克。

治療情況：因上感或皮膚生瘡在家中口服抗生素藥物

死亡多見，而在醫院治療者具體疾病不祥，多因注射

藥物發生過敏反應．且死亡較家中死亡少。進一步研

究過敏反應后未死亡者發現。每l0萬人中過敏者為

8．4人。從而提示國外的對藥物的使用嚴格，首先遵照

醫囑認真做皮試，對發生過敏者及時搶救，這樣做的結果是減少其發病率及死亡率。至于在醫院過敏者由

于過敏發生太快．可能來不及搶救或患者病情對搶救

藥無效．其死亡是不能控制的，與個體特殊性有關。家

中死亡率相對較高可能與得不到及時搶救有關。

本組26例因藥物過敏所致死亡的案例中，l2例

為青霉素類藥物過敏，為引起過敏最常見的藥物，而

引起過敏反應死亡的藥物使用途徑以注射為主，共20

例．其中靜脈滴注8例。肌肉注射l2例，與國外報告

相同。本組26例藥物過敏死亡者的年齡以3l~40歲

最多．占38％ ．但是否青壯年更易對藥物產生過敏反

應，有待進一步研究。而發生過敏死亡的男女比例較

接近。本組26案例中病人就診時的臨床診斷主要是

上感等不嚴重的疾病，由于病情都比較輕，所以去個

體診所及基層醫院多，因此發生過敏反應死亡的案例

以個體診所及基層醫院多見。本組26例過敏反應的死亡案例中80％，即l8例有資料記載在使用了藥物

后出現了這樣典型的臨床表現：呼吸循環衰竭癥狀，可見不同程度的面色蒼白或發紺、冷汗、煩躁不安、四

肢厥冷、脈搏細弱、血壓急劇下降，甚至心跳呼吸停

止：以及呼吸道阻塞癥狀：胸悶、心悸、喉頭阻塞感、呼

吸困難、瀕死感：甚至伴有中樞神經癥狀，表現為暈厥、昏迷或抽搐。盡管部分藥的使用，無須做過敏試驗，但

當出現過敏反應時不能立即認識到并進行及時有力的救治，亦是過敏反應死亡率高的原因。同時，我國個

體診所及基層醫院的衛生醫療條件差、醫療技術水平

較低及常常不按照醫療操作常規進行皮試。是造成人

為的過敏死亡的原因之一。

weedn[21報道因藥物過敏性反應致死的解剖主要

發現是喉頭和會厭的水腫、肺水腫、氣道粘液的堵塞，顯微鏡下檢查咽喉粘膜、肺組織存在嗜酸性粒細胞浸

潤。本組26例死者的解剖中。大體解剖可見咽喉粘膜

水腫不同程度的阻塞有20例，余6例咽喉粘膜水腫

不明顯。顯微鏡下檢查咽喉粘膜、肺組織等都同時存

在嗜酸性粒細胞浸潤，其中咽喉粘膜21例、肺組織18

例，與國外報道一致。但不同的是肝組織、心臟組織、胃腸組織、脾組織、腎組織亦有嗜酸性粒細胞浸潤．足

以鑒別其中l例哮喘病例的細小支氣管組織有嗜酸

性粒細胞浸潤(該例病變較輕，不具有哮喘的典型病

理改變)，本組所有死者經過大體解剖及組織病理學

檢查未發現致死性疾病，并可以排除因寄生蟲等引起

上述組織嗜酸性粒細胞浸潤。因此過敏反應的尸解最

好能做系統解剖及組織學檢查。

血清總ige長期被用來確認過敏反應，[31死后血清

標本ige亦可作為診斷過敏反應的指標之一。有報道

稱有外傷、膿毒血癥[41和其他非過敏性情況下血清

ige亦會增高，因此檢測死后血清ige只能輔助診斷

過敏反應。本組對抽取的15例心血進行血清ige檢

測，結果顯示其ige檢測值：6例呈現出顯著的升高，而9例處于正常范圍內，可能系死后降解影響ige檢

測的結果。鑒于血清ige診斷過敏反應的特異性不高。

有人用類胰蛋白酶來檢測過敏反應，其穩定性適于檢

測在室溫下保存了幾周的標本和被標記的冰凍標本，其特異性比ige高，圈因此對疑有過敏反應的尸解。在檢

測ige時，最好亦檢測類胰蛋白酶。

法律與醫學雜志2005年第l2卷(第4期)

對本組資料的進一步研究發現過敏反應的發生

及死亡時間與藥物種類、治療方式、臨床表現、尸解發

現及ige檢測值有關。發生過敏反應死亡時間短者多

見于青霉素注射者，且以臨床表現重、咽喉粘膜水腫

重及ige高居多，顯示過敏反應發生及死亡時間與咽

喉粘膜水腫不同程度、臨床表現分期和ige檢測值呈

反比。反過來，過敏反應發生及死亡時間越快，阻塞程

度越高，其呼吸困難越嚴重，ige檢測值越高。

由于過敏性反應死亡的解剖無特異性。因此其死

因診斷應根據臨床病史、生前的臨床表現、尸解發現

及血清ige檢測結果，綜合評定。

由此通過本組過敏性反應死亡的研究。提出過敏

性反應死亡診斷標準，在既往無過敏史，無家族性遺

傳性過敏癥及其他原因(如食物等)所致過敏的前提

下，死者符合以下條件中的第(1)、(3)或(1)、(2)、(3)

或(2)、(3)、(4)或(1)、(2)、(3)、(4)均可以診斷過敏

性反應死亡：

(1)臨床病史：在使用某藥物過程中或不久后發

生死亡：

(2)生前的臨床表現：臨死前有嚴重的過敏性反

應的臨床表現：

(3)死后解剖發現：經過系統解剖確定無其他致

死性病變存在；器官組織大體和鏡檢有喉頭水腫、肺水

腫，顯微鏡下看組織切片可見大量嗜酸粒細胞浸潤等

過敏性反應的病理改變：

(4)lilt清ige檢測結果：心血清ige大150iu／ml。

如果僅有(1)、(4)則不能診斷過敏性反應死亡；

如果有(1)、(2)或(2)、(4)則考慮過敏性反應死亡。

參考文獻

[1】pumph~y r．anaphylaxis：can we tell who is at risk of a fatal

reaction?[j】．current opinion in allergy and clinical immunology，2004，4：285~290

[2】weedn vw．anaphylactic deaths[j1．j forensic sci．1988．33：1 108～

lllo．

[31 gilstad cw．anaphylactic transfusion reactions叨．current opinion in

hematology，2003，10：419~423

[4】dipiro jt，hamilton rg，howdieshell tr，et a1．total ige in plasma is

elevated after traumatic ii】jury and is associated with sepsis syndrome

[j】．ann surg，1992，215：460~466．

[51 horn kd，halsey jf，zumwalt re：utilization serum tryptase and

immunoglobuin e assey in the postmortem diagnosis of an aphylaxis

[j】．am j pathol med，2004，25(1)：37~43

(收稿：2005—05—24；修回：2005—09～o1)

第四篇：輸卵管異位妊娠外傷后破裂的法醫學鑒定（小編推薦）

【關鍵詞】法醫臨床學；輸卵管異位妊娠．夕 傷后破裂

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007-9297(2007)04—00s2—0

2案 例

某女，4o歲。于2004年9月2日與人發生爭執

廝打時，被對方用腳踢傷下腹部，遂到當地醫院就

診。人院查體：大、小陰唇局

部紅腫，觸痛，腹部輕壓

痛，診斷：會陰部軟組織損傷。于次日來本室進行法

醫學傷情鑒定．本室檢見：會陰部見一處3伽×2伽

皮下淤血，略腫脹，觸痛(+)，下腹部壓痛(+)。依據

《人體輕微傷鑒定標準》綜合評定為輕微傷。3天后

傷者感腹部疼痛進行性加重，陰道間斷流出新鮮血

液，又到醫院就診，以“被人踢傷腹部后出現腹痛

3天”收入院，人院查體：全腹肌緊張，壓痛(+)，反跳痛

(+)，拒按，腹腔穿刺抽出不凝血。自訴8年前曾患

“宮外孕”，末次月經2004年7月28日。人院后。即

在全麻下行“剖腹探查術”，術中探查見腹腔、盆腔內

中等量積血，約900ml，吸凈積血后探查發現右側輸

卵管充血腫脹明顯，血腫破裂，出血已停止，出血部

位附著血凝塊。與右側卵巢相連后腹膜見約3．5伽

×2．5 cm血腫，術中妊娠試驗(+)，考慮為宮外孕破裂

出血，切除右側輸卵管，結扎止血，保留右側卵巢。術

后診斷：右側輸卵管妊娠：右側輸卵管破裂；彌漫性

腹膜炎。痊愈后，要求法醫對其傷情進行重新鑒定。

討 論

異位妊娠是指受精卵于子宮體腔內膜以外著床的妊娠，習稱宮外孕。包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹

腔妊娠等。異位妊娠的發生率近年有上升的趨勢。其

中以輸卵管妊娠最為常見。占異位妊娠的95％左

右。f1]由于輸卵管腔狹小、管壁薄，缺乏粘膜下組織，其肌層亦遠不如子宮肌壁厚而堅韌。妊娠時又不能

形成完好的蛻膜，不能適應胎兒的生長發育。所以，當受精卵發育到一定時間后，即可能發生由于受精

卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，當囊胚生長時絨毛向

管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后穿迫漿膜，從而導致

輸卵管破裂。在短期內，即可發生大量腹腔內出血，使患者陷于休克，亦可反復出血，在盆腔內與腹腔內

形成血腫。

輸卵管異位妊娠的婦女，下腹部遭受暴力打擊

后可發生的輸卵管破裂，在作法醫鑒定時，需要考慮

所受暴力與輸卵管破裂的因果關系。可根據暴力作

用的部位和程度，結合輸卵管妊娠部位，滋養葉細胞

侵蝕管壁的情況，予以分析判定。若輸卵管妊娠部位

和管壁已很薄，則外傷僅可作為妊娠破裂失血的誘

因，或者是外傷和妊娠破裂僅是偶然的巧合。如果外

傷與宮外孕部位破裂存在直接因果關系，只有一種

可能，即除非能證實外傷的部位正好與宮外孕部位

相符，破裂時宮外妊娠的胚胎體積遠沒有達到能使

異位妊娠部位自然破裂的程度。f2]在通常外力作用

下，極少發生單純性輸卵管破裂。如果傷者輸卵管妊

娠，致使管壁肌肉較正常人為薄弱，因其輸卵管對外

力作用的抗擊力較正常人小，其腹部遭到輕微外力

作用引起輸卵管破裂，外力作用使其原有病變癥狀

顯示或加重。外力作用系引起輸卵管妊娠破裂的誘

因，損傷與疾病之間為間接因果關系。由于法醫學損

傷程度鑒定的原則是損傷與疾病必須有直接因果關

系，且只能對損傷本身的傷情或者由此所致的功能

障礙、臟器破裂進行評定，否則不予評定。

本例患者因下腹部被踢傷后。出現腹痛進行性

加重、陰道間斷流血，3天后到醫院就診，手術過程

中發現其為輸卵管妊娠，且已破裂，體表僅見大、小

陰唇局部腫痛，無法認定外傷部位與輸卵管妊娠部

位是否相同。無法認定輸卵管妊娠的胚胎體積是否

遠沒有達到能使輸卵管妊娠部位自然破裂的程度，(下轉s1頁)

[作者簡介]王元興，(1979一)，男，雙學士，遼寧沈陽人，法醫師，主要從事刑事現場勘察、法醫病理學及法醫臨床學鑒定工作。

虧醫學雜志2007年第l4卷(第4期)· s1 ·

『車禍當天顱腦ct，箭頭所指為孤立的腦內血腫；圖2：為車禍當天顱腦ct，箭頭所指為顳頂部頭皮下小血腫；圖3：為車禍第3天顱腦

勾血腫周圍可見模糊散在的高密度影

貢的任何部位，但以額葉和顳葉最為多見。外傷

勺血腫可由各種外傷因素所致，絕大多數屬于

鹵內血腫．而且由于損傷機制不同，往往伴發腦

務和硬膜下血腫。本案例有撞傷史，且立即出現

章礙。本文作者認為：確定是否為車禍傷所致，芏于明確左側基底節區

血腫的發生機制，病理

是唯一的解決途徑，但本例為活體，無法進行

眸剖，此外，趙某既往病史不明確，而行顱腦影

眚影檢查其有無隱匿型血管畸形有一定風險。

本例孤立的顱內血腫成傷機制不明確，既不能

角鑿地認為外傷是引發血腫形成的直接原因，瞧排出車禍撞傷與腦內血腫無關。

本次鑒定的目的是對趙某目

前狀況進行傷殘評

定，是一起民事賠償案件，不涉及刑事損傷程度的鑒

定，鑒于其車撞傷明確而原發疾病不明確以及趙某的臨床特點，我們可以認為撞傷與左基底節區血腫

有高度相關性，不能排除撞傷是導致趙某左基底節

區出血的原因，肇事司機應對趙某傷殘給予賠償。

假如本例為刑事案件的損傷程度鑒定，則應嚴

格把握，充分考慮損傷機制、損傷后果、傷病關系及

參與度等因素，對傷情謹慎鑒定。

參考文獻

【1】楊云江，張周義，徐財文，等．急性外傷性顱內血腫117例

臨床分析[j]．嶺南急診醫學雜志，2001，6(2)：97-98

(收稿：2006—11-01；修回：2006—12—19)

第五篇：損傷伴心血管系統疾病死亡42例法醫病理學研究

【摘要】 目的探討心血管系統疾病伴外傷死亡案例法醫病理學特點，并從傷病的角度揭示兩者之間的聯系。方法

42例心血管系統疾病伴損傷死亡案例均接受系統病理學解剖和組織學觀察，且死因明確。結果42例中40歲以上者占到

64．28％，男性較女性死者多。擦傷和挫傷在損傷中比例最大共占到80．95％，冠心病和高血壓病死亡者各占

45．24％、16．67％。

損傷和疾病共存死亡案例共20例。結論在死因分析中年齡、性別、損傷類型、疾病分布有其規律性，死者中年齡偏老年化，損傷多為鈍器、摔跌所致擦傷、挫傷。疾病中冠心病、高血壓為最多。損傷和疾病對死因共同起作用的案例主。

【關鍵詞】法醫病理學；心血管疾病；損傷；參與度

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(2005)03—0212—0

3forensic study of injury th cardiovascular disease in 42 cases．huang ping,zhang ji-ren,wang et o1．depart—

ment offorensic medicol,medical school,xi an jiaotong un ers y，shanxi，china,71006

1【abstract】 objective to investigate the forensic pathological~amres of cardiovascular system disease wit}i trauma．

m etho~ 42 death cases of cardiovascular system disease with trauma were autopsied systematically and the sections ale observed

by h．e staining．results 64 ．28％ happened in 40 years of age or above，males ale more than females，bruise and contusion ac—

count 80．for 95％ of the injury． coronary heart disease and hypertension account for 45．24％ and 16．67％ of the disease respec—

tively．conclusion the elderly and female ale at high risk；most injuries are bruise and contusion caused by blunt force or tumble．

as for disease，comnary heart disease and hypertension are most．injuries joint disease to play a most important role in majority of

the death cases．

【key words】forensic pathology；cardiovascular system disease；i6ury

損傷和疾病共存的死亡案例在法醫學實踐中所

占比重很大，心血管系統疾病因最為常見、病種最多、致死率最高，在此類案件中占有很重要的地位。z]本

文對42例心血管系統疾病與外傷共存死亡案例進行

分析。

資料與方法

一、資料來源

所有的案例均來自200o年1月～2003年6月西

安交通大學司法鑒定中心受理的各類涉及損傷致死

案件，選出心血管系統伴損傷死亡案例42例，男性29

例，女性13例。年齡范圍15～74歲，平均年齡55歲。

二、方法

每個案例均經系統法醫病理學尸體解剖和病理

組織學觀察，死因明確。

結果與分析

一、性別與年齡

詳細統計死者性別和年齡，40歲以下死者共1

5例，40歲以上27例。男性60歲以上死者12例，女性

僅有2例。損傷、心血管疾病共存死亡多發生在40歲

以上的患者(見表1)。

二、損傷方式

擦傷占到損傷方式的一半．挫傷次之占到

30．95％，骨折最少僅有4．76％(見表2)。擦傷、挫傷多

為軀干部位，鈍器傷為主，也有與地面摩擦所致。6例

內臟損傷其中有4例均為心臟貫通傷，2例為銳器刺

人胸腔，傷及肺臟。骨折

2例，1例為與人爭執后疾病

發作摔倒在地而使頭部骨折，另1例骨折為鈍器擊打

胸部致使肋骨骨折。

三、案件類型

涉及刑事案件共15例，其中故意傷害7例，過失

傷害8例；其他27例為民事糾紛，其中醫療糾紛占到

19例。

四、損傷位置、死因類型

按照一般的法醫病理學實踐，可以把損傷和疾病

分

成4組。疾病類型見表3。

i組，死亡純系損傷或損傷并發癥所致．與原有

[作者簡介]黃平(1979一)，男，滿族，在讀碩士，西安交通大學醫學院法醫系，研究方向為法醫損傷。

[通訊作者]王振原，西安交通大學醫學院法醫系教授。tel：029—82655472(fax)； e-mail：wzy218@mail．xjtu．edu．cn

法律與醫學雜志2005年第12卷(第3期)

表1 42例案例性別年齡構成比

table 1 sex，age proportion in 42 cases

o一20 2l一40 41—60 6l一80 人數

l

42男 3

女4

例數 7

比例 l6．67％

628

19．05％

8l3

30．95％

l2

33_33％

表2 42例損傷、心血管疾病共存案件損傷類型

table 2 the subtype of injury in 42 cases

疾病無關，共8例。5例是匕首刺人心臟，造成心臟貫

通性損傷，并伴兩肺多處銳器刺創．失血性休克死亡。

1例銳器傷刺傷主動脈和右肺．心包填塞、血氣胸死

亡，伴有心肌肥大。另外2例非胸部的損傷，為外傷致

腦干出血死亡．但又有嚴重的心血管系統疾病存在。

ⅱ組，損傷是死亡的主要原因，疾病是輔助原因，共9例。4例冠心病患者都受到胸前損傷并伴胸骨骨

折，其中3例心肌有多處挫傷，伴廣泛陳舊性梗死灶，引發心律失常死亡。3例為身體多處軟組織損傷，2例

為交通事故致股骨骨折．在外界損傷刺激下．結合原

有的疾病，但損傷到死亡時間較長。

ⅲ組，疾病是死亡的主要原因。損傷是誘因，1

1例。其中冠心病和高血壓疾病死亡有6例，心肌炎

2例，嚴重的主動脈瓣狹窄伴關閉不全1例，marfan綜

合征、脂肪心各1例，都有身體非致命傷損傷，5例胸

部被鈍器致擦傷或挫傷，6例為軀干部創傷、骨折。尸

解發現都有很嚴重的疾病，損傷檢查并非致命傷，損

傷到死亡過程短。

ⅳ 組，疾病是死亡的原因，死亡與損傷無關，1

4例。此類型損傷極其輕微，類型多樣包括擦傷、挫傷、裂創，位置在身體各個部位，多分布于體表，但不能構

成死因。解剖發現有嚴重致死性心血管疾病存在。

討論

心血管系統疾病在人群中發病率極高．美國每年

有40～70萬人發生心性猝死，平均每天約有1200人．

· 213·

我國心血管系統疾病發生率雖然較低．但近20年來

死亡率、死亡人數有所上升而且居各類疾病首位[14j。

損傷是法醫病理學實踐中最常見的暴力性因素，因此

實踐中心血管疾病與外傷共存的案件相當普遍．明確

損傷與疾病關系、分析死因、判斷損傷和疾病在死亡

中的產生參與度，是國內外法醫工作研究的熱點。[ ]

本文分析42例心血管疾病伴外傷死者，發現年齡、性

別、損傷方式、疾病類型等有一定規律性，并就傷病在．

死亡中的參與度進行分析。

一、心血管疾病伴損傷死亡的特征

(一)性別年齡

從資料來分析，死者男性多于女性．性別上的差

異是由于心血管系統疾病多發生于男性．加之男性從

性別角度傾向于情緒激動，易與他人爭執，40歲以上

者占到了總數的64．28％。這是由于心血管疾病多在中

老年發病，隨著年齡的增加，心血管功能下降，高血

壓、動脈硬化等疾病不是短期形成的，可歷經十幾年、甚至幾十年．到50歲之后大多數人都有或多或少的動脈粥樣硬化。同時老年人體質下降，在機體受到外

傷后，身體發生應急變化，從而使潛在急病發作，或誘

導原有疾病加重。20歲以下死者也占到一定比例．死

亡原因多為外傷引起，疾病多為遺傳性疾病。

(二)損傷方式

從資料分析發現，多為擦傷、挫傷，這類損傷本身

多不致命而且有些程度很輕．并未有臟器損傷，這類

損傷多發生在ⅲ組、ⅳ組．死者本身有很嚴重心血管

系統疾病，死因多為疾病．但機體受過損傷并留有損

傷痕跡，因此常造成雙方的糾紛。損傷位置多位于胸

部，這與有心血管疾病有一定的相關性．但i組多分布

于胸部，其他組依次下降。ⅳ組位置分布較平均，但大

都位于體表，內部臟器未見損傷。

(三)疾病種類

冠心病、高血壓在本組資料中所占比重最大分別

占到45．24％，16．67％，這是由于這兩種疾病在人群中

發病率最高。存在這兩種疾病的死亡者．可發生在i～ⅳ組中任何一組．但死亡年齡偏向于中老年人。血

表3 42例損傷疾病并存死亡案例中疾病類型

table 3 the subtype of cardiovascular disease in 42 cases with injury

疾病組別冠心病高血壓病心瓣膜病心肌炎 主 層囂 脂肪心 萎簍 總計

· 214·

管破裂多見于大腦基底核豆紋動脈破裂引起腦出血

死亡。故在冠心病和高血壓死亡損傷案例中，對大腦

不僅觀察其表面有無出血壞死，其內部檢查也很重

要．大腦冠狀切面可顯示腦內白質、灰質有無其他病

變。主動脈夾層動脈瘤，在本組資料中占第三位，多發

生于老年人，但死亡原因機理不同，損傷多為擦傷、挫

傷。有文獻報道交通事故導致主動脈瘤破裂較為常

見。[8 3 marfan綜合征是一種特殊的夾層動脈瘤，是一

種遺傳性結締組織病。

二、傷病在死亡參與度中的分析

(一)損傷是死亡的原因，損傷對死亡的參與度為

10o％

這類案件中損傷十分嚴重，往往涉及人體重要組

織器官，如心臟的貫通傷、心臟的挫傷等。各臟器的組

織病理學檢查，通常并沒有發現疾病的存在，或者發

現有病變但程度很輕微，對人體不產生影響；一部分

死者也可發現有嚴重心血管疾病存在，但疾病與損傷

相比較，由于該類的死亡原因完全是由嚴重暴力所

致，損傷仍為死亡主要原因。損傷位置多為胸部、腦

部，這些部位擁有維持人體的重要器官，對心臟、肺

臟、腦的嚴重損傷，可致人快速死亡。如1例有嚴重冠

心病男性死者，被銳器刺人心臟造成心臟貫通傷、心

包填塞快速死亡，雖然死者有嚴重冠心病存在．但在死亡參與度上卻不起作用。

(二)損傷是死亡的主要原因，疾病為輔助原因．

兩者共同參與構成死亡原因

死者身體受到一定程度的損傷，且損傷較為嚴

重，同時死者又有嚴重的疾病存在，但該類損傷和疾

病在正常情況下不致命。在損傷作用機體后，死者多

不會在短時間內發生死亡。有一定存活時間．由于死

者嚴重疾病的存在，身體自身對外界刺激的抵抗力和

防御力下降，身體素質較差，在損傷和疾病的共同作

用下死亡，損傷位置多樣。該類型死者多為中老年人．

本研究中l例冠狀動脈硬化ⅲ級伴心功能衰竭的6

4歲男性死者，在與他人斗毆中，身體軟組織挫傷和多

處皮下出血，在治療的第三天發生心肺功能衰竭而死

亡。該類型做出損傷和疾病在死亡原因參與度上的比

例比較困難，要根據案情、損傷、疾病3者具體分析。

(三)疾病是死亡的主要原因．損傷是死亡的誘因

損傷多不十分嚴重，精神刺激往往也伴隨在損傷的過程中。在本研究中該類死者都具有嚴重的心血管

疾病，在受到損傷后死者迅速發病．在很短時間內死

亡。損傷位置多在胸前部，軀干也有涉及，損傷多為刺

法律與醫學雜志2005年第l2卷(第3期)

激因素使機體在損傷后發生應急反應．交感神經興

奮，引發血管強烈收縮、心功能快速增加，引發心律失

常或大血管破裂。死者年齡分布在各個年齡段。在本

研究中l例2l歲男性marfan綜合征死者．被足球擊

中胸部后，主動脈瘤夾層動脈瘤破裂形成心包填塞迅

速死亡，損傷在死亡中起到誘導作用。損傷誘因在死

亡中的參與度較低，判定一般不超過50％。

(四)疾病是死亡的原因，疾病對死亡的參與度為

100％

該類疾病多為程度十分嚴重的心血管系統疾病．

損傷十分輕微。本研究中損傷類型多樣，包括擦傷、挫

傷、裂創，但都在體表且分布于身體各個部位，并且死

亡與損傷間隔時間較長，根本無法用損傷來解釋死亡

原因。解剖發現心血管系統有極為嚴重的病理改變．

包括：嚴重的冠脈硬化，心肌炎、脂肪浸潤且往往涉及

傳導系統、心血管系統遺傳性疾病等。

關于損傷和疾病在死亡中參與度的劃分，在類型

i和類型ⅳ 中都是各占到o％或100％，這類判定在實

際案例中較為簡單。但對于損傷和疾病共同參與死亡的案件其參與度的判定則比較困難，對損傷的部位、類型、時間及心血管疾病類型、特征、程度要認真分

析。在ⅱ、ⅲ中，損傷對死亡的參與度分別為大于50％

和小于50％，在進一步劃分參與度在實際工作中則多

憑借法醫工作者個人經驗和感覺，這雖然對案件審理

很有價值，但主觀性很強，找到客觀評價指標是將來

法醫的研究工作之一。

參考文獻

[1] 郭景元．現代法醫學．[m]北京：科學出版社，1999

[2] 吳軍．損傷與疾病：損傷、疾病、傷病關系[j]．法醫學雜志，1995，1

1(1)：40-

42[3] 劉靜，趙冬，王薇，等．中國多省市心血管病危險因素隊列研究與美

國弗萊明翰心臟研究結果的比較[j]．中華心血管病雜志2004，32

f2)：167-172

[4] orford jl’sesso hd，stedman m．et a1．a comparison ofthe fram—

ingham and european society of cardiology coronary heart disease

risk prediction models in the normative aging study．[j]．am heart

j，2002，144：95～100．

[5] 劉桂琴．疾病、損傷與死亡關系探討[j]．中國法醫學雜志，1997，12

f4)：145-247

[6] 黃光照，劉良，張一鵠．損傷與疾病討論(附4例錯案分析)[j]．

法律與醫學雜志，1995．2(2)：57～59

[7] 高長斌，張桂華，陳輝，等．1o種心臟病不同年代構成分析[j]．吉林

大學學報(醫學版)，2003，29(4)：491～494

[8] 易旭夫，陳曉剛，林霞，等．外傷性主動脈破裂死亡3o例法醫病理學

研究[j]．法律與醫學雜志，2004，11(1)：46～48

(收稿：2004—12-07：修回：2005-o4-11)