第一篇：索賠申請書及索賠須知中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司

索賠申請書及索賠須知中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司

投保人、被保險人或者受益人應于知道保險事故發(fā)生之日起兩天（48小時）之內(nèi)通知保險公司。理賠時請攜帶以下材料到保險公司，每周五下午，保險公司工作人員會在學生工作處學生事務中心辦公室為同學服務。

一、意外傷害醫(yī)療保險理賠提供材料如下：

保險單復印件、學校證明（帶好學生證到學工處教育管理科開具，并在證明上留下聯(lián)系電話）、申請人身份證復印件、被保險人身份證（或戶口）復印件，學生證復印件、銀行卡復印件（賬號復印不清楚請在賬號下方用筆填寫清楚），疾病證明書，病歷，檢查報告，醫(yī)療費發(fā)票等。

二、住院醫(yī)療保險理賠提供材料如下：

保險單復印件、學校證明（帶好學生證到學工處教育管理科開具，并在證明上留下聯(lián)系電話）、申請人身份證復印件、被保險人身份證（戶口）復印件、學生證復印件、銀行卡復印件（賬號復印不清楚請在賬號下方用筆填寫清楚）、疾病證明書、檢查報告、出院小結(jié)、費用清單、醫(yī)療費發(fā)票等。

三、學平險因意外或疾病死亡保險理賠提供材料如下：

保險單，申請書，學校證明，申請人身份證復印件，被保險人戶籍注銷證明復印件，銀行卡復印件，居民死亡證明原件，火化證明原件，土葬請本村委開證明并加蓋公章，出險人 父母雙方身份證復印件。

四、如有在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷的：

申請書，學校證明，申請人身份證復印件、被保險人身份證（戶口）復印件，（疾病證明，費用清單，出院小結(jié)及醫(yī)療費發(fā)票復印件并加蓋城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或農(nóng)村合作醫(yī)療保險公章并注明復印件與原件一致），并提供報銷核單。

第二篇：財產(chǎn)保險索賠程序

財產(chǎn)保險索賠程序（中英文雙語版）

財產(chǎn)保險索賠程序（中英文雙語版）

1.Whenever a loss is know to have occurred which may give rise to a claim under the Policy, you should notify Brokers, Agents, Insurers and report to Police Station(in case of burglary, theft, fire, malicious damage to other similar nature)immediately by phone and give contact phone number and person.當發(fā)生可能是保險責任范圍內(nèi)的損失時，應當立即通知保險經(jīng)紀人、代理人、被保險人；如案件涉及盜竊、火災，或惡意破壞時應報告公安機關并留下聯(lián)系電話和聯(lián)系人。

2.Give notice thereof in writing to the Insurers together with a Claim Form and shall within 30 days after such destruction or damage, or such future time as the Insurers may in writing allow.以書面形式通知保險人，并在保險公司允許的時間內(nèi)（一般為30天）填寫出險通知書和索賠清單。3.A claim form is filled and this will provide the insurers with the following information:向保險人提供包括下列內(nèi)容的表格：

a)Date, cause, and circumstances of the incident;事故發(fā)生的時間、原因及損失程度

b)Situation and occupancy of the premises;房屋的占用情況及性質(zhì)

c)Capacity in which the insured claims(whether for example, as owner, or mortgagee);索賠人的地位，舉例說是業(yè)主或是抵押債權(quán)人

d)Whether any other person is interested in the property damaged;其他人是否對受損財產(chǎn)有利益存在

e)Whether there is any other insurance in force.是否有其他保險存在 4.Deliver to the Insurers a detailed claim in writing containing:以書面形式向保險人提供詳細之索賠清單，包括：

a)List of property destroyed or damaged;損毀財物的清單

b)The amount of destruction or damage thereto respectively having regard to their value at the time of the destruction or damage受損毀時的數(shù)量和價值

5.Keep properties/scene affected and make them available for inspection by a representative or surveyor of the Insurers for a reasonable period of time but the Insured shall not in any case be entitled to abandon any property to the Insurers whether taken possession of by the Insured or not.在合理的時間內(nèi)保持現(xiàn)場，以便保險人的代表或查勘人員到場查勘，無論如何，被保險人不得放棄任何財產(chǎn)，保險人不接受委付。

6.Furnish all such information and documentary evidence as the Insurers may require.提供保險人所需的情況、資料、單證

7.Inform and assist the Police authorities in case of loss or damage due to theft or burglary or malicious action or fire.發(fā)生盜竊案時通知公安當局并提供協(xié)助

8.Give to the Insurers all information and assistance to enable the Insurers to proceed subrogation or institute proceedings.向保險人提供資料和幫助，以便保險人可以行使代位追償?shù)臋?quán)利 9.Primarily Required Document所需主要文件 a)Incident Report事故報告

b)Police Station Location and Police report, fire report 公安機關證明、火災原因報告c)Quotations 報價單 d)Invoices 發(fā)票

e)Accounting records and inventory 賬冊及盤點清單

f)Authorization and Subrogation letter（向第三者追償?shù)模┦跈?quán)書、追償書

g)Photos showing the extent of claim 照片（可表明損失程度）

h)Other information upon request of Insurers其他保險人需要的資料 10.Important Note 重要通知

a)The Insured should not disturb the incident scene, 被保險人不得破壞現(xiàn)場 b)It is the duty of the Insured to minimize the extent of loss and safeguard all damaged property.減少損失，保護受損財產(chǎn)是被保險人的義務

c)Do not throw away any damaged property until the Insurers has inspected the damaged item and consented to remove it from your premises.在保險人查勘受損財產(chǎn)并同意清理現(xiàn)場之前，被保險人不得擅自放棄受損財物

d)To take photos of the damaged items immediately after the loss/damage is discovered.一旦發(fā)現(xiàn)（財物）受損，應將受損物品拍照。

第三篇：索賠申請書

索賠申請書

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于2005年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術。術后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于2006年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于2007年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負擔2006年12月7日至2007年5月31日住院期間的醫(yī)療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫(yī)療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請人：凌源鋼城中心醫(yī)院

2007年6月10日

第四篇：索賠申請書

索賠申請書

______________________：

2012年11月30日，本人委托貴公司將一條極品鵝絨被王和一套高檔陳列柜臺運輸至上海奉賢區(qū)同誼路333好，交付給收貨人陳開飄(以下簡稱收貨人)，在上海收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)陳列柜臺已經(jīng)破損嚴重已無法使用。主要原因是本人要求貨物要打木架包裝才能發(fā)運，而貴公司沒按客戶要求產(chǎn)生柜臺損壞無法使用。本人向貴公司鄭重要求立即賠償陳列柜臺費用和運輸費損失：

共計:_________

以上是本人的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將陳列柜臺送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞陳列貨柜送去修理、恢復完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

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2012年12月6日

第五篇：索賠申請書[范文模版]

索賠申請書15篇

在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，需要使用申請的場合越來越多，不同的使用場景有不同的申請書。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編收集整理的索賠申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

北京XX貨運有限責任公司：

200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度費用（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300。00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900。00

橫梁：中間部分壓損800。00

電機上罩50。00

包裝箱450。00

修理設備運輸費400。00

設備修理人工費1200。00

費用合計6100。00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

北京XXXX有限責任公司

20xx年X月X日

保險合同編號：

申請日期：年月日

營管處代碼：代理人聯(lián)系電話：

代理人姓名/編號：申請人聯(lián)系電話：

申請類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi)□非醫(yī)療類□豁免保費類

申請理賠險種(所有保單)：

事故者姓名：身份證/護照號碼：

事故原因：

意外適用

意外發(fā)生的日期及時間：

意外發(fā)生的地點及經(jīng)過：

受傷部位及傷勢：

請如實填寫以下診療經(jīng)過

意外是否報告公安部門?口是口否

若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：

疾病適用

本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：

請如實填寫以下診療經(jīng)過

既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：

本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有，請詳述：

若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)煞ㄡt(yī)調(diào)查死因?

口是口否

如是，請詳述：

若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗或解剖?

口是口否

如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。

若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。

特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國保險行業(yè)協(xié)會關于統(tǒng)一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的會議精神，本公司對之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶理賠時，按有利于客戶的原則處理。

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：***789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789

被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某

某年某月某日

一、什么是機動車輛保險索賠申請書？

保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

二、機動車輛理賠流程有哪些？

1、出示保險單證;

2、出示行駛證;

3、出示駕駛證;

4、出示被保險人身份證;

5、出示保險單;

6、填寫出險報案表;

7、詳細填寫出險經(jīng)過;

8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

9、檢查車輛外觀，拍照定損;

10、理賠員帶領車主進行車輛外觀檢查;

11、根據(jù)車主填寫的報案內(nèi)容拍照核損;

12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

13、交付維修站修理;

14、理賠員開具任務委托單確定維修項目及維修時間;

15、車主簽字認可;

16、車主將車輛交于維修站維修。

三、機動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料？

1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明

2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

3、交通管理部門出具的事故認定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費)

5、有效的經(jīng)濟賠償憑證

6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票

7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票

8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件

9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費用清單

10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學死亡證明

11、醫(yī)療機構(gòu)護理證明、收據(jù)

12、醫(yī)療機構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)

13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復印件、家庭關系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)

15、與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的其它證明和材料

機動車輛保險索賠申請書怎么寫？

其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛?cè)诵畔?、出險經(jīng)過等，需要被保險人簽名。

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號。聯(lián)系電話：15120xxXXX

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

法定代表人：XXX 職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。

賠償請求人：盧某某

xxx年X月X日

賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書

LDK（工傷）結(jié)字第結(jié)字第LDK號

結(jié)案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號姓名性別入職時間

工傷經(jīng)辦人：

崗位名稱

身份證號

一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：

XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫(yī)療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫(yī)療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見附表。

妥否，請領導批示。

申請書：

xxxx年xx月xx日

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險，保險單號為：。[查詢保單]

次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

(詳細損失項目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

XXX公司

年月日

保險理賠申請書格式

一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1、申請標題;

2、正文：當事人概況。病原情況;

3、住院地點、時間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險理賠申請書范文

1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護人;（提供其監(jiān)護人四大銀行存折復印件）;

2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;

第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項填保險單資料

第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）

第五項申請人簽名

XX保險公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人 XXX

XX年XX月XX日

申請人xx縣城關農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人王xx，該社主任。

被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人李xx，該局局長。

申請事項

1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；

2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

事實與理由

被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權(quán)和起訴權(quán)，嚴重違反了法定程序。

2、決定書認定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據(jù)，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規(guī)定。

4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》的有關規(guī)定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權(quán)益。

此致

河南省xxx市國家稅務局

申請人xx縣城關農(nóng)村信用合作社

二○xx年十二月五日

xxxxxxxx公司：

xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用xxxxxxxx。（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

橫梁：中間部分壓損800.00元

電機上罩50.00元

包裝箱450.00元

修理設備運輸費400.00元

設備修理人工費1200.00元

費用合計6100.00元

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

此致

敬禮!

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

____保險股份有限公司____分公司：

我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故。現(xiàn)我（司）在____________提出索賠。

我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

請貴司以進行賠付。

開戶行：________________

戶名：________________

帳號：________________

索賠人：________

索賠日期：____________

致：陜北礦業(yè)有限責任公司技改部。

陜西中安監(jiān)理公司。

我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元

裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

陜西中原建司十四項目部

20xx.6.23

賠償請求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵篲____________________________________

此致

______（賠償義務司法機關全稱）

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

一、建筑工程索賠費用

1、人工費，人工費包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費、獎金以及法定的安全福利等費用。

2、材料費，材料費的索賠包括：由于索賠事項材料實際用量超過計劃用量而增加的材料費；由于客觀原因材料價格大幅度上漲；由于非承包商責任工程延期導致的材料價格上漲和超期儲存費用。材料費中應包括運輸費，倉儲費，以及合理的損耗費用。

3、施工機械使用費，施工機械使用費的索賠包括：由于完成額外工作增加的機械使用費；非承包商責任工效降低增加的機械使用費；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C械停工的窩工費。

4、分包費用，分包費用索賠指的`是分包商的索賠費，一般也包括人工、材料、機械使用費的索賠。分包商的索賠應如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。

5、現(xiàn)場管理費，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費等。

6、利息在索賠款額的計算中，經(jīng)常包括利息。

二、工程索賠的申請書怎么寫

建筑工程索賠申請書

1、索賠成立

（1）與合同對照，事件已造成了承包人工程項目成本的額外支出或直接工期損失。

（2）造成費用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責任或風險責任。

2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應當采取措施彌補或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運、機械設備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實際費用。”合同文件按照甲乙雙方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計價規(guī)范以及相關施工規(guī)范。

3、索賠事項概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進場，投入大量機械設備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設方聯(lián)系的外借土方未到場，現(xiàn)場處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開始復測a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進行開挖借土，用于場地土方回填。開挖時間為20xx年4月28日，延期時間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設計標高全部為土方。現(xiàn)場施工過程中發(fā)現(xiàn)1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設計地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀銮闆r，對工期進行索賠54天。通用條款中2.4.3項發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關基礎資料，并對所提供資料的真實性、準確性和完整性負責；通用條款中3.4項因基礎資料存在錯誤、遺漏導致承包人解釋或推斷失實的，由發(fā)包人承擔責任。4、索賠項目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：

（1）工期延長索賠；

（2）工程變更索賠；

（3）工程中斷索賠；

（4）工期終止索賠；

（5）工程加速索賠；

（6）意外風險和不可預見因素索賠；

（7）其他原因索賠。

結(jié)合實際情況本項目主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：①人工費：由于非施工單位責任導致的工效降低所增加的人工費用；法定的人工費增長以及非施工單位責任工程延誤導致的人員窩工費和工資上漲費。

②施工機械費：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機械使用費，工效降低以及機械停工、窩工的費用，現(xiàn)場使用機械均為租賃設備按照實際租金計算。

③管理費：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場管理和公司管理費，按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。

④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計算。

5、措施費：包含環(huán)境保護、臨時設施、安全、文明施工費用和大機進出場及安拆費。按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。工程變更的索賠包含成本、管理費和利潤的索賠。

6、索賠計算：工程延期索賠

（1）人工費：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費不予考慮。

（2）施工機械費：挖機350型2臺市場租賃價48000元/月，推土機16t2臺市0場租賃價24000元/月，壓路機20t2臺24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理費合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標管理費為1240949.7元工程延期管理增加費用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履約保證金115萬元，按照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施費合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標措施費為381448.67元工程延期管理增加費用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計：1227559元

7、工程變更的索賠原設計a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標時發(fā)包人提供的技術資料有誤或失實，現(xiàn)場開挖實際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價采用發(fā)包人組價對堅石和次堅石的組價，堅石次堅石比例按照2:8選定，暫定價格為61.8元/m3，原單價為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計：1227559+1275479=2503038元六、索賠說明此項目索賠未提出以外風險和不可預見因素索賠以及其他索賠，主要包括因為工程延期造成雨季來臨對施工的影響，中期計價支付延期產(chǎn)生的費用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費的索賠，工程排污費、社會保障及住房公積金和危險作業(yè)意外傷害保險費。