第一篇：慢病工作流程

慢病工作流程

慢病防治是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要工作之一，為了加強社區(qū)慢病的管理，在政府重視的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務工作者必須根據慢病的特征，制定慢病管理的切實有效的措施。根據上級要求，特定出本社區(qū)慢病工作流程。

１ 組織管理流程 中心衛(wèi)生院根據社區(qū)診斷情況制定慢病管理實施方案，成立慢病管理組織結構，由預防保健科慢病管理辦公室組織落實，指導鄉(xiāng)村醫(yī)生開展社區(qū)慢病管理工作。全科醫(yī)生（責任醫(yī)生團隊）在慢病管理工作中起關鍵作用。對鄉(xiāng)村醫(yī)生實施責任到人和分片包干的辦法，加強慢性病病人的管理。院辦公室、醫(yī)療部和預防保健科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，并根據工作實際情況，落實獎懲制度。２技術操作流程 中心衛(wèi)生院根據慢病的特征制定慢病防治技術操作指導工作流程。要求下村的責任醫(yī)生每日登記社區(qū)衛(wèi)生服務工作量，如社區(qū)診斷、建立家庭健康檔案、健康教育、出診、家庭病床、免費咨詢、雙向轉診、家庭健康檔案維護等，同時對各種文件書寫統(tǒng)一格式化。鄉(xiāng)村醫(yī)生對轄區(qū)內的慢性病病人定期入戶隨訪。

3信息收集流程中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）定期召開例會，交流相關信息。

4督導監(jiān)管流程中心衛(wèi)生院辦公室、醫(yī)療部和預防保健科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，并根據工作實際情況，落實獎懲制度。

第二篇：慢病管理流程

XXXXXX衛(wèi)生院慢病管理流程（試行）

1、門診醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）對35歲以上病人首診必須測血壓，且記錄在門診日志上

2、門診醫(yī)生對剛剛確診的慢病給予建立慢病隨訪表，并完整填寫好第一次隨訪后交予相應村責任醫(yī)生

3、鄉(xiāng)村醫(yī)生對剛剛確診的慢病給予建立檔案及隨訪表，并立即上報責任醫(yī)生

4、各責任醫(yī)生接到新的慢病隨訪表后，立即將該慢病患者資料統(tǒng)計入慢病統(tǒng)計表中進行管理

5、各責任醫(yī)生對責任村的慢病進行管理、隨訪，確保數據準確，管理到位，一年必須至少四次面對面隨訪，不定時電話隨訪，對病人進行用藥、膳食指導。

6、各村衛(wèi)生站每月30日前將健康檔案及慢病管理相關統(tǒng)計資料上報責任醫(yī)生，各責任醫(yī)生在核實資料無誤后必須在每月5日前對上月的慢病管理情況進行統(tǒng)計匯總上報辦公室，包括該月新增的慢病以及所有慢病的隨訪次數

7、各責任醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生對責任村的相關資料必須保證無缺項、漏項，且無邏輯錯誤，簽字規(guī)范

第三篇：慢病工作管理制度

慢病工作管理制度

為掌握人群慢病分布情況，扎實做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。

l、慢病管理的對象：所有戶口在轄區(qū)居住半年以上的居民。

2、凡年齡在35歲以上，首次門診就診的，必預測量血壓，設專職人員負責慢性病管理工作，根據入戶門檢查及門診就診情況，制定工作計劃和工作總結。

3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細的記錄。

4、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動，要有詳細記錄，定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

5、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統(tǒng)一上報。

6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。

新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度

1.設專（兼）職人員負責老年保健工作，建立網絡，制定工作計劃。

2.對轄區(qū)內65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進行調查、登記、建立健康檔案。

3.對以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進行服務需求評估，提供醫(yī)療護理、康復、保健服務及精神慰籍、舒緩治療服務。4.對患有慢性病的老人進行管理, 進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫(yī)指導。

5.對于高危老人，進行健康指導、行為危險因素干預及規(guī)范化管理。

6.開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預防、自我保健、常見傷害預防、自救和他救等指導。針對老年人開展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導。

健康教育工作制度

1．在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機構的指導下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要明確各級各類衛(wèi)生技術人員健康教育職責，建立健全健康教育工作網絡，制定工作計劃，定期召開例會，組織衛(wèi)生技術人員積極參與社區(qū)居民健康教育工作。

2．健康教育人員落實，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結，健康教育工作檔案規(guī)范。

3．利用健康教育專欄，定期刊出疾病預防與保健健康知識，每二個月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病預防與控制健康知識講座，每月至少一次。

4．建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對性的疾病預防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。

5．利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機，開展疾病預防與保健的健康教育服務。6．不斷加強健康教育業(yè)務學習，認真參加有關機構組織的健康教育培訓，不斷提高健康教育工作水平。

7．完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。

精神衛(wèi)生工作制度

1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領導小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網絡（街道、居委會、監(jiān)護人），制定工作計劃，定期召開例會。

2.開展精神衛(wèi)生流行病學調查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態(tài)管理，及時準確上報精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計報表。

3.開展重點人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。

4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應及時轉診至上級專業(yè)機構確診。

5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。

6.指導監(jiān)護人督促病人按時服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應和精神癥狀，動員病人參加社區(qū)組織的康復活動。

7.病人就診或醫(yī)務人員到病人家中診療時，應有家屬或監(jiān)護人陪同。

8.做好重點精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發(fā)生。9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助向民政部門申請享受、發(fā)放免費藥物治療。

社區(qū)精神病防治工作走訪制度

1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經常深入病人家庭走訪了解情況，進行調查研究，為小組研究工作提供依據。

2.定期對轄區(qū)內重度精神病患者進行走訪，掌握病情變化，協(xié)調解決治療中的實際困難，促進精神病患者的康復。

3.居委會監(jiān)護小組堅持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個病人治療康復情況，幫助病人解決實際困難，為治療和康復創(chuàng)造良好的環(huán)境

4.對已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極創(chuàng)造條件回歸社會，參與日常生活、工作和學習以及社會活動。

首診測血壓制度

1.各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）實行首診測血壓制度。

2.門診及隨訪時應備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。

3.接診醫(yī)生對35歲以上首診病人應給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。

4.凡測得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內容記錄到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。

5.每月5日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。

6.各中心（站）應對首診測量血壓登記數據每半年分析一次，以指導社區(qū)防病工作。

7.對診斷為高血壓病患者的，應將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據《高血壓，糖尿病防治方案》要求，積極開展高血壓病專科門診及社區(qū)高血壓健康促進干預，實施動態(tài)管理。

婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度

1.根據自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的要求，負責本轄區(qū)“三網”監(jiān)測與婦幼衛(wèi)生報表的統(tǒng)計工作。落實專人負責，制定工作計劃，加強質量管理。

2.每月對上報數據進行質量控制，核對原始資料和上報數據，及時糾正錯報、漏報，確保數據的準確性和可靠性。

3.負責對上報報表進行審核匯總，按時報市婦幼保健所。

4.每年對報表進行統(tǒng)計分析，掌握轄區(qū)內婦幼保健的主要指標和婦女兒童的健康狀況，開展敏感指標動態(tài)分析，并進行雙向信息反饋。

孕產婦死亡報告制度

1.了解轄區(qū)內婦女健康狀況，掌握孕產婦死亡情況，分析死亡原因，制訂有效的干預措施。

2.監(jiān)測對象為轄區(qū)內（不管其戶口所在地）死亡的孕產婦。孕產婦死亡是指從妊娠期開始至產后42天內死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫(yī)而死于本市者。

3.發(fā)生孕產婦死亡的醫(yī)院負責填寫《孕產婦死亡病歷報告》，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責填報《孕產婦死亡病歷報告》。

4.凡發(fā)生孕產婦死亡的機構，應在24小時內以電話或以《孕產婦死亡報告卡》形式報市婦幼保健所；在一周內將《孕產婦死亡病歷報告》上報市婦幼保健所。以上年10月1日—當年9月30日為一個統(tǒng)計。

5.加強孕產婦死亡補漏、質控工作的管理，孕婦產婦死亡病例要經過醫(yī)院、市級圍產保健協(xié)作組二級評審，質控和死亡評審做到有記錄可查。

出生缺陷監(jiān)測報告制度

1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要開展出生缺陷監(jiān)測工作，填寫《圍產兒情況調查表》、《出生缺陷兒登記卡》。

2.填報范圍為轄區(qū)內（不管其戶口所在地），妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產兒（包括死

胎、死產、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。

3.以上年10月1日—當年9月30日為一個統(tǒng)計。

4.填報單位每月5日前將上月的《圍產兒情況調查表》、《出生缺陷兒登記卡》報市婦幼保健所。

5.加強出生缺陷監(jiān)測的質量控制管理，做到有記錄可查。

老年健康管理制度

1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2.制定并實施老年人群整體自然療法健康管理運營流程和管理辦法。

3.根據老人的體檢結果和各類問卷調查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計劃。計劃應包括醫(yī)療、護理、健康教育、行為干預及功能訓練等。

4.定期組織健康知識講座，倡導居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養(yǎng)膳食處方、運動處方（有氧運動、養(yǎng)生操及心智訓練）。

5.定期對計劃的執(zhí)行情況進行評估并根據評估結果，對健康管理計劃作出調整。

0-6歲兒童健康管理工作制度

1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對每名兒童定期進行健康檢查，并對體檢結果進行綜合評價。

2.6個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結果異常者進行登記管理和治療。

3.8-12月齡兒童進行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒童全部進行智力監(jiān)測。對智力可疑、異常兒童進行登記、轉診和追蹤。

4.對0-6歲兒童進行口腔檢查和聽力篩查，4歲以上兒童進行視力測查，發(fā)現(xiàn)聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時登記、轉診和治療。

5.按照體弱兒童管理常規(guī)，對在兒童定期健康體檢中發(fā)現(xiàn)的維生素D缺乏性佝僂病、小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良和肥胖兒全部進行登記和管理。

6.根據兒童的年齡特點和體檢結果，有針對性地對家長進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、智能發(fā)育、疾病預防等方面知識的宣傳。

7.規(guī)范填寫“兒童保健體檢記錄”及相關登記表、冊，認真做好兒童健康體檢資料的信息收集、統(tǒng)計和上報工作。

第四篇：慢病管理的方法及流程

慢病管理的方法及流程

慢病防治是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要工作之一，為了加強社區(qū)慢病的管理，在政府重視的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務工作者必須根據慢病的特征，制定慢病管理的切實有效的措施。我中心根據多年的社區(qū)衛(wèi)生服務工作的經驗，特定出社區(qū)慢病方法和流程，供同道參考。一.管理方法

通過社區(qū)診斷，針對不同人群、疾病譜和居民需求，在社區(qū)積極開展疾病的三級預防。

1.健康教育 社區(qū)是防治慢病的平臺，健康教育是防治慢病的重要手段。在社區(qū)組織的支持下，醫(yī)務人員通過群體的健康教育、慢病俱樂部和個例針對性地對居民進行有效地健康教育；也可以通過發(fā)放健康教育宣傳材料、專欄、廣播電視等形式開展喜聞樂見的健康教育；也可言傳身教如舞蹈、太極拳、健美操、各種健身器材等進行健康教育。

2.上門服務 上門服務是慢病管理不可缺少的重要措施。上門服務可與居民建立友誼和親情關系，取得居民的信任。通過上門送健康服務，充當家庭保健醫(yī)生，成為居民健康的守門人，同時也可以獲取應有的回報，一份耕耘，將獲取一份收獲。上門服務內容有健康體檢、健康咨詢、慢病防治指導、出診、設立家庭病床、家庭護理和康復理療等。

3.慢病門診 慢病門診在社區(qū)慢病防治中起重要作用，是開展二、三級疾病預防的重要場所，尤其專家門診，將慢性疾病實施社區(qū)防治有重要的意義。4.雙向轉診與對口幫扶的醫(yī)院建立雙向轉診關系，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的疑難和危重病人及時轉向醫(yī)院。醫(yī)院為方便病人，建立綠色通道如轉診單和通信聯(lián)系，保障病人及時就醫(yī)，同時提供減免優(yōu)惠費用。在161醫(yī)院住院的轄區(qū)六種慢性病（高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病和惡性腫瘤等）病人，出院后轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復或家庭醫(yī)生上門服務，落實家庭康復。

5.重點人群 對65歲以上老人、殘疾人精神病人實行重點監(jiān)控，定期社區(qū)巡診、社區(qū)健康教育或社區(qū)義診等活動，發(fā)現(xiàn)慢性病病人，并納入慢病規(guī)范管理。二.工作流程

落實社區(qū)慢病管理必須制定和落實慢病管理工作制度和慢病管理流程。１.組織管理流程 中心根據社區(qū)診斷情況制定慢病管理實施方案，成立慢病管理組織結構，由公共衛(wèi)生科慢病管理辦公室組織落實，指導社區(qū)醫(yī)生開展社區(qū)慢病管理工作。全科醫(yī)生（責任醫(yī)生團隊）在慢病管理工作中起關鍵作用。對社區(qū)醫(yī)生實施責任到人和分片包干的辦法，加強慢性病病人的管理。中心辦公室、醫(yī)療部和公共衛(wèi)生科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，并根據工作實際情況，落實獎懲制度。

2.技術操作流程 中心根據慢病的特征制定慢病防治技術操作指導工作流程。要求下社區(qū)的責任醫(yī)生每日登記社區(qū)衛(wèi)生服務工作量，如社區(qū)診斷、建立家庭健康檔案、慢病隨訪、健康教育、出診、家庭病床、免費咨詢、雙向轉診、家庭健康檔案維護等，同時對各種文件書寫統(tǒng)一格式化。3.信息收集流程

4.督導監(jiān)管流程 中心辦公室、醫(yī)療部和公共衛(wèi)生科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改，并根據工作實際情況，落實獎懲制度。

第五篇：慢病工作總結

慢病工作總結

（2012上半年）

斷灘村衛(wèi)生室2012年6月10日

慢病工作總結

2012年，斷灘村衛(wèi)生室在衛(wèi)生局及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正確領導下，嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》認真貫徹落實《欒川縣2012年基本公共衛(wèi)生服務項目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強管理，嚴抓慢病項目工作，取得了較好效果，現(xiàn)斷灘村衛(wèi)生室慢病工作總結匯報：一：高血壓管理

為有效預防和控制高血壓，建立健康檔案,開展高血壓,康復指導工作,掌握我村高血壓病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

（一）是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓,健康體檢測血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

（二）是對確診確高血壓患者行登記管理,并提供面對面隨訪,詢問病情,測量血壓對用藥,飲食,運動,心理等提供健康指導。

（三）是對已經登記管理的高血壓患者進行隨訪。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。隨訪76人次。并按要求錄入電子檔案糸統(tǒng)。二：糖尿病管理

為有效預防和控制糖尿病，建立健康檔案,開展糖尿病,康復指導工作,掌握我村糖尿病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

2型糖尿病管理;.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者。

（二）是對確診患者進行登記,管理隨訪,空腹血糖測量,對用藥.飲食,運動,心理等提供健康指導。

截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為5人,隨訪10人次。并按要求錄入電子檔案。三：重性精神疾病患者管理

依據相關政策對轄區(qū)所有重性精神病人,進行登記,建檔,隨訪管理,并協(xié)同政府,家庭監(jiān)護人一起管理,以防病人無端滋事,造成傷害個人,他人,社會等不良因素的現(xiàn)象發(fā)生。

截止2012年5月底斷灘村衛(wèi)生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人。并對其隨訪2人次。

2012年6月10日