第一篇：金寨縣醫療機構監督管理自查報告

金寨縣醫療機構監督管理自查報告

(衛生監督部分)

根據省市衛生部門轉發衛生部辦公廳《關于加強基層醫療機構監管工作的通知》精神，我們結合實際情況，認真開展了全縣醫療機構監督檢查。并逐步形成我縣監督醫療機構經常性監督管理模型，現總結匯報如下：

一、嚴格實施醫療機構執業許可登記和校驗

我縣將醫療機構執業許可登記和校驗的現場審查任務交給縣衛生監督機構承擔，今年3月份我所印發了《關于開展2012年醫療機構執業許可校驗工作的通知》，縣衛生監督機構還專門召開了由各鄉鎮衛生院院長參加的醫療機構校驗專題培訓會，對全縣醫療機構校驗工作進行了細致安排和布臵，3月12日至4月18日，縣衛生監督機構深入到各鄉鎮衛生院和村衛生機構，逐一進行醫療機構校驗現場審查，審查的重點內容是醫療機構診療科目、人員執業資格及消毒隔離、醫療廢物處臵等傳染病管理方面的內容，在校難中發現一般問題，均以《衛生監督意見書》形式予以指導并限期整改。現場審查結合，我們召集由衛生監督、醫政管理兩方面人員參加的醫療機構校驗評審會，形成校驗，并印發醫療機構校驗通報，通過文件、網絡等形式向社會公告各醫療機構校驗情況。通過一系列校驗程序，我縣29所鄉鎮衛生院(門診部)、348所村衛生室(站)、10所社區衛生服務中，9所衛生服務站及4所社

會辦醫療機構通過了醫療機構年度校驗，大大促進了全縣醫療服務行為的規范。

二、全面推行醫療機構不良執業行為記分管理

我縣自2009年起，即在各鄉鎮衛生院度行了醫療機構不良執業行為記分管理制度。我們將省衛生廳制訂的《醫療機構不良執業情況記分標準(試行)》印發給各鄉鎮衛生院縣衛生監督機構每年村鄉鎮衛生院開展二次不良執業行為記分檢查，每年印發一次不良執業行為記分通報，并將不良執業行為記分列入醫療機構年度校驗的內容。今年8月份，市衛生局印發《關于在全市開展醫療機構不良執業行為記分管理工作的通知》以后，我們即時轉發至縣、鄉、村三級醫療機構，并進一步明確規定縣衛生監督夢見承擔為全縣醫療機構不良執業行為記分管理工作任務。縣衛生監督機構已建立了全縣醫療機構監督管理分戶檔案，并著手全面開展鄉、村兩級醫療機構不良執業行為記分的管理。

第二篇：醫療機構監督管理

醫療機構監督管理有關法律法規

機構管理（醫療機構、采供血機構）

人員管理（醫師、護士、其他相關專業技術人員）

醫療服務管理（血液、醫療廢物、醫療事故、醫療美容、藥品、廣告、醫院感染、臨床技術準入、臨床技術操作和臨床診療活動、母嬰保健、人類輔助生殖技術服務、實驗室等

法律

《中華人民共和國傳染病防治法》（1989.9.1，修訂2004.8.23，實施2004.12.1）《中華人民共和**嬰保健法》（1995.6.1）

《中華人民共和國獻血法》（1998.10.1）

《中華人民共和國執業醫師法》（1999.5.1）

《中華人民共和國職業病防治法》（2002.5.1）

行政法規

《醫療機構管理條例》（1994.9.1）

《血液制品管理條例》（1996.12.30）

《醫療事故處理條例》（2002.9.1）

《醫療廢物管理條例》（2003.6.16）

部令規章

《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》（1993.1.1）

《醫療廣告管理辦法》（1993.12.1）

《護士管理辦法》（1994.1.1）

《醫療機構管理條例實施細則》（1994.9.1）

《血站管理辦法》（1998.10.1，2005.11.17發布，2006.3.1實施）《處方管理辦法（試行）》（2004.8.10)

《醫師資格考試暫行辦法》（1999.7.16）

《醫師執業注冊暫行辦法》（1999.7.16）

《中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法》（2000.7.1）

《人類輔助生殖技術管理辦法》（2001.8.1)

《人類精子庫管理辦法》(2001.8.1)

《醫療美容服務管理辦法》（2002.5.1）

《醫療事故技術鑒定暫行辦法》（2002.9.1）

《醫療事故分級標準（試行）》（2002.9.1）

《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》（2003.10.15）

《產前診斷技術管理辦法》（2003.5.1）

《醫療廢物管理行政處罰辦法》（2004.5.27

《醫療機構臨床實驗室管理辦法》（2006.2.27發布，2006.6.1實施）《醫師外出會診管理暫行規定》（2005.7.1實施）

《人體器官移植技術臨床應用管理暫行規定》（2006.3.16發布，2006.7.1實施）醫師資格考試報名資格規定（2006版）（2006.4.4)

《放射診療管理規定》(2006年3月1日起施行)

規范性文件

《醫療機構評審委員會章程》（1994.9.1）

《醫療機構基本標準（試行）》（1994.9.2）

《醫療機構設置規劃指導原則》（1994.9.5）

《醫療機構診療科目名錄》（1994.9.5）

《醫療機構評審辦法》（1995.7.21）

《眼科醫院基本標準（試行）》（1996.6.11）

《婦產醫院基本標準（試行）》（1996.6.11）

《耳鼻喉醫院基本標準（試行）》（1996.6.11）

《綜合醫院評審標準》（1997.9.1）

《鄉（鎮）衛生院評審標準》（1997.9.1）

《醫院、鄉（鎮）衛生院評審結論判定標準》（1997.9.1）

《醫師資格考試考務管理暫行規定》（1999.7.16）

《醫師資格考試違紀處理暫行規定》（1999.7.16）

《衛生部關于醫師資格考試報名資格暫行規定》（2001.4.30）

《衛生部 國家中醫藥管理局關于下發〈關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定〉的通知》（2001.6.20）

《醫院感染管理規范（試行）》（2000.11.30）

《醫療機構藥事管理暫行規定》（2002.1.21）

《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》（2002.4.16）《醫療美容項目》（試行）（2002.7.8）

《醫療事故技術鑒定專家庫學科專業組名錄（試行）》（2002.8.2）《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（2002.8.16）

《醫療事故爭議中尸檢機構及專業技術人員資格認定辦法》（2002.9.1）《采供血機構設置規劃指導原則》（2005.12.16)

《病歷書寫基本規范（試行）》（2002.9.1）

《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》（2002.9.1）

《醫療機構病歷管理規定》（2002.9.1）《醫療廢物分類目錄》

《醫療廢物包裝物、容器標準和標識》

《醫療廢物集中處置技術規范》《內鏡清洗消毒技術操作規范》(2004)《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》（2005）

《血液透析器復用操作規范》（2005.8.11)

《醫療機構管理條例》

《醫療機構管理條例》（94年）

共分7章55條

—總則

—規劃布局和設置審批

—登記

—執業

—監督管理

—罰則

—附則醫療機構管理條例實施細則》

共分8章91條

《醫療機構管理條例實施細則》

—總則

—設置審批

—登記與校驗

—名稱

—執業

—監督管理

—處罰

—附則

明確了醫療機構的類別

共十二類

綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院 婦幼保健院

中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院

療養院

綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部 診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站、村衛生室（所）

急救中心、急救站

臨床檢驗中心

專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病防治站

護理院、護理站

其他診療機構

登記和校驗制度

申請執業登記必須填寫《醫療機構申請執業登記注冊書》，并提交有關材料 登記機關受理后進行審查和實地考察、核實

審核合格的，發給由衛生部統一印制的《醫療機構執業許可證》

取得《醫療機構執業許可證》后方可開展診療活動

變更登記

因分立或者合并而保留的醫療機構

醫療機構變更名稱、地址、法人或負責人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）等

機關、企事業單位設置的為內部職工服務向社會開放的校驗

床位在100張以上的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、療養院、康復醫院、婦幼保健遠、急救中心、臨床檢驗中心和專科疾病防治機構的校驗期為3年

其他醫療機構的校驗期為1年

診療科目登記管理制度

《醫療機構診療科目名錄》

界定了當時我國允許開設的診療科目的范圍和種類，并統一了診療科目的名稱 依據臨床一、二級學科及專業名稱編制，共規定了32個一級科目和130個二級科目

執業

印章、帳戶、牌匾等使用的名稱與核準的名稱一致

嚴格執行無菌消毒、隔離制度，預防和減少醫院感染

門診病歷保存不少于15年，住院病歷不少于30年

監督管理

非法行醫

—未取得《醫療機構執業許可證》擅自執業

—醫療機構聘用非衛生技術人員從事醫療活動

不按期校驗

轉讓、出借《醫療機構執業許可證》

超出登記的診療科目范圍

視性質、情節、后果給予下列處罰

—警告；立即改正；限期改正

—停止執業活動；沒收非法所得、藥品和器械

—罰款（500元以下；500-1000元；3000元以下；3000-5000元；3000-10000元）

—吊銷《醫療機構執業許可證》

人員管理

醫師執業

《中華人民共和國執業醫師法》

1998年6月26日，中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過，江澤民主席簽署第5號主席令，自1999年5月1日起施行。

核心

醫師資格考試制度

—《醫師資格證書》

醫師執業注冊制度

—《醫師執業證書》

醫師執業注冊

取得醫師資格后，向所在地縣級以上衛生行政部門申請，符合條件的，受理申請的衛生行政部門自收到申請的30日內予以注冊，頒發衛生部統一印制的《醫師執業證書》

醫師必須在注冊的執業地點、執業類別和執業范圍內從事相應的醫療、預防、保健業務

《醫師執業證書》

執業醫師《醫師執業證書》

執業助理醫師《醫師執業證書》

執業范圍

臨床類別：內、外、婦、兒等16個專業

中醫：中醫、中西醫結合、蒙醫、藏醫、維醫、傣醫等6個專業

口腔類別：口腔專業

公共衛生類別：公共衛生專業

變更注冊與重新注冊

醫師變更執業地點、執業類別、執業范圍的，需到原注冊部門辦理變更注冊手續 中止醫師執業活動2年以上的，需按規定辦理重新注冊手續

非法行醫

非醫師行醫

經注冊的醫師在非醫療機構內行醫

取得《醫師資格證書》后，未經注冊取得《醫師執業證書》行醫的法律責任

視情節、性質、后果分別給予

—警告

—暫停執業6個月—1年

—沒收違法所得，罰款

—吊銷《醫師執業證書》

—構成犯罪的，依法追究刑事責任

醫師資格一經取得，終生有效，任何單位或個人不得非法剝奪

《醫師資格證書》僅作為醫師注冊的依據，并不是醫師行醫的法律憑證，醫師必須持《醫師資格證書》注冊，領取《醫師執業證書》后獲得依法行醫的權利 執業助理醫師應當在執業醫師的指導下行醫。在鄉、民族鄉、鎮的醫療、預防、保健機構中工作的執業助理醫師可以根據實際情況和需要獨立從事一般的執業活動 執業助理醫師應當在執業醫師的指導下行醫。在鄉、民族鄉、鎮的醫療、預防、保健機構中工作的執業助理醫師可以根據實際情況和需要獨立從事一般的執業活動

注意

高等院校的畢業生（本、碩、博）在畢業前的實習以及畢業后的見習階段，在上級醫師指導下從事診療活動不屬于非法行醫

進修醫師在上級醫師指導下行醫不需辦理變更注冊手續

護士

《中華人民共和國護士管理辦法》

—1993年9月26日，陳敏章部長簽署第31號部長令，予以發布，自1994年1月1日起施行

主要內容

總則

考試

注冊

執業

罰則

附則

核心

護士執業考試制度

—領取《護士執業證書》

護士執業注冊制度

護士執業考試

獲得普通中等衛生（護士）學校護理專業畢業文憑，可以申請護士執業考試 獲得高等醫學院校護理專業專科以上畢業文憑，可以免于護士執業考試 護士執業注冊

護士執業考試合格，取得《護士執業證書》，可以申請護士執業注冊 再次注冊：每2年進行再次注冊

中斷注冊5年以上，須按省級衛生行政部門的規定參加3個月的臨床實踐 法律責任

未經注冊從事護士工作的，由衛生行政部門予以取締

非法取得《護士執業證書》的，由衛生行政部門予以繳銷

護士違反醫療護理規章制度及技術規范，或拒不履行護士義務的，由衛生行政部門視情節予以警告、責令改正、中止注冊直至取消注冊

第三篇：醫療機構監督管理行政處罰程序范文

醫療機構監督管理行政處罰程序

(1994年8月29日衛生部令第36號發布)

第一章 總則

第一條 為加強醫療機構管理，依法行政，促進醫療衛生事業的發展，保障公民健康，根據《醫療機構管理條例》（以下稱條例），制定本程序。

第二條 縣級以上衛生行政部門查處違反醫療機構監督管理法規的行為，必須事實清楚，證據確鑿，適用法規準確。

第三條 縣級以上衛生行政部門對違反條例的單位和個人進行行政處罰，適用本程序。

第二章 管轄

第四條 縣級衛生行政部門負責查處發生在所轄區域內的違反條 例的一般違法行為。

第五條 設區的市級衛生行政部門負責查處發生在所轄區域內的違反條例的重大、復雜的違法行為。

第六條 省、自治區、直轄市衛生行政部門負責查處發生在所轄區域內的違反條例的重大、復雜的違法行為。

第七條 以上管轄權的具體分工由各省、自治區、直轄市規定。

第八條 衛生部負責查處全國范圍內違反條例的重大、復雜的違法行為。

第九條 衛生行政部門在查處違法行為時，發現查處的違法行為不屬于自己管轄的，應當及時移送有管轄權的衛生行政部門；發現當事人有在其他地區違法行為的，應當及時將有關情況通報有關的衛生行政部門。

第十條 衛生行政部門之間因管轄權發生爭議的，由爭議雙方協商解決；不能協商解決的，由上一級衛生行政部門指定管轄。

第十一條 需要移送的案件，由移送的衛生行政部門填寫《違法案件移送書》（附表1）

受移送的衛生行政部門應當將案件查處結果函告移送的衛生行政部門。

第三章 受理與立案

第十二條 衛生行政部門受理下列來源的案件：

（一）在醫療機構監督管理中發現的；

（二）上級部門交辦或者有關單位移送的；

（三）舉報有據的。

受理案件的衛生行政部門，應當填寫《案件受理登記表》（附表2）。

第十三條 經初步調查，認為應予立案的，經辦人必須填寫《立案申請書》（附表3）。報衛生行政部門主管領導審批，并將批準立案的交監督管理辦公室承辦。

衛生行政部門主管領導應在接到《立案申請書》后七日內做出是否批準立案的決定。

第四章 調查與取證

第十四條 衛生行政部門對已經批準立案的案件，應當由監督管理辦公室建立由醫療機構監督員組成的案件處理小組。案件處理小組的成員，應當是三人以上的單數。

案件處理小組的成員稱承辦人。

第十五條 承辦人認為自己與本案有利害關系的，應當申請回避，當事人也有權要求他們回避。

承辦人的回避，由衛生行政部門主管領導決定。

對承辦人的回避作出決定前，承辦人不能停止對案件的調查工作。

第十六條 案件的調查和取證，必須有兩名以上承辦人參加，并向被調查人和被取證人出示有關證件。

現場調查應做好現場調查筆錄（附表4）。

第十七條 衛生行政部門向有關單位和個人調查和取證，有關單位和個人不得拒絕。

第十八條 調取的證據應當是原件、原物。調取原件、原物確有困難的，可由提交證據的單位和個人在復制品、照片等物件上加蓋印章，并注明“與原件相同”字樣或文字說明。

第十九條 承辦人在調查過程中發現的違反條 例的行為，均要當場取證。

第二十條 凡能證明案件真實情況的書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人的陳述、鑒定結論、勘驗筆錄、現場筆錄等，為定案證據。

第五章 定案與送達

第二十一條 調查結束后，承辦人應寫出案件調查報告。內容包括案由、案情、違法事實、處理意見等。需要作出行政處罰的，填寫《行政處罰意見書》（附表5）報衛生行政部門主管領導審批；重大、復雜案件的行政處罰，由衛生行政部門辦公會議審議。

衛生行政部門主管領導或辦公會議應在接到案件調查報告、《行政處罰意見書》后十日內作出具體決定。

第二十二條 作出行政處罰決定后，由承辦人填寫《行政處罰決定通知書》（附表6），并送達被處罰單位或個人簽收。

被處罰單位法定代表人或主要負責人不在的，交該單位其他負責人或收發管理人員簽收；被處罰個人不在的，交其同住成年家屬簽收。

第二十三條 拒收《行政處罰決定通知書》的，承辦人應邀請有關人員到場并說明情況，在《行政處罰決定通知書送達回執》（附表7）上注明拒收事由和日期，由承辦人、見證人簽名（蓋章），將《行政處罰決定通知書》留在被處罰單位或個人處，即視為送達。

第二十四條 直接送達有困難的，可用掛號郵寄送達，當事人的郵件簽收日期即為送達日期。

第二十五條 對事實清楚、情節簡單的輕微違法行為，可現場給予處罰，并出具《行政處罰決定通知書》，對收到的罰沒款和沒收物品，必須向當事人開具收據。

實施現場處罰的經辦人，應在三日內以書面形式將處罰對象、主要違法事實及證據、現場筆錄、適用的法規條 款、處罰等情況，報告衛生行政部門主管領導。

第六章 沒收財物和罰款的處理

第二十六條 罰款和沒收的財物全部上交國庫。

第二十七條 沒收的藥品和器械，必須填寫《沒收藥品器械憑證》（附表8）。

第二十八條 沒收的假劣藥品和偽劣器械應就地銷毀，由衛生行政部門監督執行。在實施銷毀前必須進行現場驗收，核實實物品種和數量，并填寫《銷毀藥品器械憑證》（附表9），由到場單位代表和當事人共同簽字，同時做好影像和現場記錄等。

第二十九條 處理沒收藥品、器械支付的一切費用，由被處罰單位或個人支付。

第七章 結案

第三十條 違法案件查處完畢，填寫《行政處罰結案表》（附表10），按國家檔案管理規定存檔。《行政處罰結案表》應逐級上報，由省、自治區、直轄市衛生行政部門于每年二月底前報衛生部。

第八章 附則

第三十一條 本規定的解釋權在衛生部。

第三十二條 本規定自1994年9月1日起施行。

附表1

中華人民共和國醫療機構監督文書違法案件移送書

附表2

中華人民共和國醫療機構監督文書案件受理登記表 附表3 中華人民共和國醫療機構監督文書立案申請書 附表4 中華人民共和國醫療機構監督文書調查筆錄 附表5 中華人民共和國醫療機構監督文書行政處罰意見書 附表6 中華人民共和國醫療機構監督文書行政處罰決定通知書 附表7 中華人民共和國醫療機構監督文書行政處罰決定通知書送達回執 附表8 中華人民共和國醫療機構監督文書沒收藥品器械憑證 附表9 中華人民共和國醫療機構監督文書銷毀藥品器械憑證 附表10 中華人民共和國醫療機構監督文書行政處罰結案表

注:本書一式三聯，第一聯存根，第二聯交被移送單位，第三聯隨案存檔 注:被調查人、調查人應在調查筆錄末尾或修改處簽字，并加蓋單位公章。注:本書一式三聯，第一聯存根，第二聯交被處罰單位(人)，第三聯隨案存檔 注:本書一式兩聯，第一聯存根，第二聯收件人簽字后收回隨案存檔

注:本書一式三聯，第一聯存根，第二聯交被沒收單位(人)，第三聯隨案存檔 注:本書一式三聯，第一聯存根，第二聯交被銷毀單位(人)，第三聯隨案存檔 注:本書一式三聯，第一聯存根，第二聯上報，第三聯隨案存檔

第四篇：醫療機構自查報告

醫療機構自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構

管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫院”，性質為民營企業，位于昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮；法人代表：高凱宏；主要負責人：。具有 衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：，有效期限至 年 月 日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位 張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科；業務用房面積平方米。

（二）人員自查情況：我院現有主治醫師 名，住院醫師 名，主

管藥劑師 名，檢驗師 名，主管護師 名，護師 名，技師（放射）名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊

的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由孫承啟、于愛英、王可福、崔建春等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更

新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今后努力方向

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓

創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

昆明湯池醫院

2011年12月23日篇二：診所 衛生室 醫療機構 自查報告

醫療自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，根據山東省衛生廳《關于對醫療機構進行檢驗的通知》，我衛生所對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱為“*******”，法人代表：****；主要負責人：****。具有蘭山區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：********************，有效期限至2010年12月31日。我衛生所對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有觀察床位3張，診療科目為中醫科。

（(轉載于:醫療機構自查報告)二）人員自查情況：我衛生所現有醫師一名，護士1名。從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我衛生所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我衛生所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

今后努力方向

我衛生所一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導

下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

特此報告

二〇一一年四月十四日篇三：醫療機構執業情況自查報告

xxx醫院

醫療機構執業情況自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，分工明確：

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由xxx任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況：

（一）機構自查情況：單位全稱為“xxxxx醫院”，性質為非營利性醫療機構，位于xxx公園路南街xxx號；法人代表：xxx；主要負責人：xxx。具有閬中市衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：65751***2427042，有效期限至2017年12月13日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。醫院現有床位45張，診療科目有骨科、外科、內科、中醫科、婦兒科、檢驗科、影像科；業務用房面積1472平方米。

（二）人員自查情況：我院現有主治醫師6名，住院醫師13 名，臨床執業助理醫師2名；主管藥劑師3名，藥劑師1名；檢驗師2名，放射影像師2名；主管護師3名，執業護師6名；招聘醫學院校畢業生6名。我院從未超注冊范圍開展執業活動或非法出具《醫學證明書》；也從未對未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員給予處方權與處置權，或多地點注冊的醫師從事醫療活動，醫院所有醫護人員均掛牌上崗，并設立了監督欄和意見箱對外公開。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、醫院加強醫療護理質量管理，醫院成立了醫療護理質量管理領導委員會，定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高醫療服務水平。

（四）院內交叉感染管理情況：成立了院醫院感染管理領導小組，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等組成，領導小組人員均取得上崗證。醫院定期對有關人員進行醫院感染培訓學習，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用

品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。醫院嚴格按照麻醉藥品管理辦法，對麻醉藥品進行“五專”管理。

三、存在不足：

一是由于xx醫療機構經費不足，有些醫療設備得不到

及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，醫院發展的后勁不足；二是受到多方面的限制，專業技術人員缺乏，醫院專業技術人員的工作量大，到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高。

四、改進措施：

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真執行國家的法律法規，規范醫院的執業行為，按規定辦理及定期核查執業許可證、醫務人員執業證等各種執業證件，規范從業人員的準入資格，醫護人員合法執業。

對所有的臨床、醫技人員按照有關的規定辦理資格執業注冊工作，對新進的醫生、護士實行規范的輪轉培訓，在考取執業資格并注冊后才準予獨立上崗。不聘用非專業人員從事醫療業務工作，不安排未取得相應執業證書的醫護人員單獨從事診療、護理工作。從事放射、消毒供應、婦科、高壓氧等崗位人員有崗位培訓合格證。嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

xxxxxxxxx醫院

2013年12月26日篇四：醫療機構校驗自查報告

校驗自查報告

我門診部認真貫徹醫療法規，依法行醫，提高服務質量。根據《醫療機構管理條例》的有關要求，認真貫徹各項醫療法規，組織全體醫務人員認真學習貫徹《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《護士管理管理辦法》、《門診工作制度》及《各級各類醫務人員職責》、《診療規范》等醫療法規進一步完善各科室崗位職責和規章制度。各科室也完善了相關規章制度，如醫療質量檢查制度、門診醫師負責制、病例討論制度。門診還進行了全院醫療人員醫療法規、醫療管理制度的學習，全體醫護人員按醫療法規要求做到了及時注冊持證上崗。

校驗期內，衛生局、衛生監督所多次對我門診部的工作進行檢查指導，對檢查中發現的問題進行了及時整改。在衛生局的正確領導下，我門診部認真貫徹落實國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫療機構管理條理實施細則》、衛生部《醫療機構基本標準》等重要文件精神，緊緊圍繞“以病人為中心、以質量為核心”的服務理念，依法開展醫療衛生服務工作，在加強醫療質量管理的同時，也改善了醫療、護理、藥房的服務工作，無醫療糾紛發生，確保了醫療工作的安全運行，醫療廢物管理方面，嚴格按照規定，成立了專門的暫存處，建立

各項工作制度及操作流程。在校驗期內，無超范圍執業情況，未聘用非衛生專業技術人員，未發生醫療事故，無醫療民事糾紛。

第五篇：醫療機構自查報告

醫療機構自查報告

藥監朝陽分局安監科：

我單位名稱（公章）：

通訊地址: 郵編：

法人名稱： 電話： 手機號： 傳真號：

機構人員數：（人）藥房人員數：（人）

藥房負責人： 電話： 手機號：

聯系人： 手機號：。

我單位是全民、集體、合資、個體性質。具體情況如下：

1、綜合醫院（一級、二級、三級）；綜合中醫醫院（一級、二級、三級）。

2、門診部（綜合、中醫、專科）。

3、診所（綜合、中醫、專科）。

4、社區衛生服務中心

5、社區衛生服務站

6、衛生室、衛生所、醫務室、醫務所：服務對象只對單位人群不但對單位人群同時對社會人群服務。

根據你局轉發《北京市藥品監督管理局關于印發〈奧運會及殘奧會期間醫療機構藥品質量安全保障專項檢查方案〉的通知》

文件的要求結合《2007年興奮劑目錄》我單位進行了自查，自查情況如下：

1、我單位使用藥品共 個品種規格，其中化學藥品 個品種規格，蛋白同化制劑和肽類激素藥品 個品種規格，中成藥

個品種規格，中藥飲片 個品種規格，醫院制劑 個品種規格、其他類 個品種規格。

2、藥品供貨商為：

共 個單位。

我單位收集了 家供貨單位的相關材料，相關材料均在有效期

內；未收集供貨單位相關材料 家；相關材料已過有效期，正準

備收集 家。

3、所使用的藥品 個品種規格，有供貨單位票據。

個品種規格沒有供貨單位的票據。

4、對購進的藥品是否進行檢查驗收（是 否），是以何種方式驗收如：驗收記錄本、電腦、供貨票標注的方式。

5、我單位（有 無）藥品庫房，庫房內（有 無）五防措施，并（有 無）溫度調控設施。

6、我單位沒有藥品庫房，購進藥品直接上藥房貨架，藥房內（有

無）溫度調控設施。

7、我單位（有 無）麻醉和第一類精神藥品，共計 個品種，（有 無）監控裝置，（是 否）保險柜存儲，（是 否）雙人管理，（是 否）帳物相符。

我單位（有 無）第二類精神藥品，共計 個品種，（是 否）專用處方，（是 否）專柜存儲，（是 否）嚴格控制處方量。

8、是否建立藥事委員會或相關組織。（是 否）

9、我單位建立了與藥品管理相關的各種規章制度 種，具體為

等制度。

10、我單位（是 否）建立了藥品不良反應監測機構，（是

否）由專（兼）職人員負責收集上報工作，（是 否）取得了網上帳號。

11、我單位（是 否）對涉藥人員進行了相關法律法規、管理制度的培訓，（有 無）培訓記錄，對學習內容（是 否）掌握。

12、在我單位使用的藥品中有 個品種規格屬于含興奮劑類物質的藥品，其中有 品種規格的包裝、標簽或說明書上已經標有“運動員慎用”字樣，品種規格沒有標注，我們計劃采取、退貨、換貨、或貼簽的方式進行處理。保證在08年5月1日以后凡是不符合規定的藥品不再繼續使用。

我們一定按照朝陽區醫療機構藥品使用

質量管理規范實施方案的要求做到

（1）建立建全各項規章制度，完善藥品供應商的檔案材料，做好藥品驗收、養護等記錄；

（2）對所有藥品進行自查，沒有進貨票的品種全部下架，不可繼續使用。

（3）對新購進的藥品索要與藥品相同批號的檢驗報告書；

（4）對所含興奮劑類物質的藥品檢查包裝、標簽或說明書是否按規定標注“運動員慎用”字樣。自2008年5月1日起，不得采購、使用，包裝、標簽或說明書未標示“運動員慎用”字樣的含興奮劑藥品

（5）確屬臨床搶救、治療急需必須采購、使用無標示藥品的，依據京藥監朝分安[2008]2號文件精神，填寫《醫療機構院內使用興奮劑類藥品備案表》上報至分局；

（6）凡配制或委托配制含興奮劑的制劑品種，配制前必須按照規定完成修改包裝、標簽或說明書工作。自2008年5月1日起未在包裝、標簽或說明書上標示“運動員慎用”字樣的品種，嚴禁配制和使用。

注：

1、根據自己自查的結果，將自己的情況如實填寫或選擇

2、自查報告格式為我局制定的樣本，可根據實際情況增加內容，或另附報告，但應包含其中所列的內容

3、將此報告于2008年4月8日之前交至或寄至分局安全監管科。