第一篇：杭州詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案

杭州詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院

2009年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了不斷提高我院的醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)《拱墅區(qū)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》，結(jié)合我院實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持科學(xué)發(fā)展觀，實現(xiàn)健康拱墅，和諧拱墅，不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)，切實提高群眾滿意度。

二、活動目標(biāo)

提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，提高群眾滿意度為目標(biāo)。

三、組織管理

成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》并組織實施。醫(yī)教科為專門辦公室管理院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

四、活動內(nèi)容

（一）建立院科兩級質(zhì)量管理組織

成立以院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動領(lǐng)導(dǎo)小組，全面

負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量組織領(lǐng)導(dǎo)工作，分管院長、醫(yī)教科、醫(yī)院專家及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成活動領(lǐng)導(dǎo)小組，各相關(guān)科室為科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組，實行院科兩級質(zhì)量管理組織。

（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、建立、健全各項規(guī)章制度

制定《醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急處理預(yù)案》、《醫(yī)療糾紛防范處理預(yù)案》；嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前病例討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度等；向各臨床各科室發(fā)放醫(yī)療安全相關(guān)核心制度的考核登記本，加強自查、自糾的質(zhì)量檢查力度；建立醫(yī)患溝通制度，充分履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)；嚴(yán)格掌握臨床用血指征，提倡成分輸血，反對輸“人情”血；按照醫(yī)院統(tǒng)一部署安排，以《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》為標(biāo)準(zhǔn)，每月組織一次全院質(zhì)量大檢查，發(fā)現(xiàn)問題予以扣除質(zhì)量分，并與核算直接掛鉤。組織機構(gòu)的逐步健全、制度的逐步完善與實施不僅是規(guī)范廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，而且是在依法保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、為醫(yī)院的醫(yī)療安全奠定基礎(chǔ)，我院的醫(yī)療質(zhì)量得以進一步提高，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全與風(fēng)險防范意識也將進一步增強。

2、加強醫(yī)療文書的管理

醫(yī)教科是醫(yī)院重要的醫(yī)療管理科室之一，進一步完善醫(yī)教科的規(guī)章制度，加強醫(yī)教科建設(shè)，充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能。醫(yī)

教科進一步加強對各科室質(zhì)控小組的督促檢查工作，采取抽查現(xiàn)診住院病歷與檢查歸檔病歷相結(jié)合的質(zhì)控監(jiān)督機制，做到歸檔病歷每份都有檢查記錄，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《浙江省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)》、《新處方管理辦法》要求廣大醫(yī)務(wù)人員，堅決杜絕非執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員書寫首程、術(shù)前談話、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄等內(nèi)容。通過查問題、挑毛病、找差距進一步規(guī)范廣大青年醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，使各科室的病歷書寫質(zhì)量自查力度加強。臨床大部分科室在書寫病歷時做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。各科醫(yī)生認(rèn)真、規(guī)范書寫處方；護理文書的書寫符合要求；要求住院醫(yī)師對上級醫(yī)師查房記錄要完整、對病情分析詳盡，手術(shù)、麻醉、輸血等記錄完整。

3、加強護理質(zhì)量和護理安全管理

認(rèn)真貫徹落實《護士條例》，按照床護比例要求配備護士數(shù)量，切實維護護士合法權(quán)益，保障病人安全；嚴(yán)格按照《診療護理常規(guī)》從事日常的護理操作；健全各項規(guī)章制度確保護理安全，護理部積極加強護理質(zhì)量監(jiān)控，提高專科護理水平和護士隊伍綜合素質(zhì)，進一步完善質(zhì)控程序，細(xì)化質(zhì)控內(nèi)容；定期召開護士長例會，交流護理經(jīng)驗；組織護理人員到上級醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進的護理及管理經(jīng)驗；貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎(chǔ)護理質(zhì)量，定期組織護士進行和“三基考試”和護理操作規(guī)范比賽，提高護理人員的基本理論和基本操作水平；護理人員做到衣帽整潔、規(guī)范佩帶胸牌、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、無菌觀念強，努力提高醫(yī)院基礎(chǔ)護理合格率等各項護理質(zhì)量

管理指標(biāo)的實現(xiàn)度，切實降低并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫(yī)療事故的發(fā)生率；各科護士站、治療室一切物品擺放有序，床頭卡規(guī)范使用；晨間護理、整體護理、健康教育、出院病人回訪等工作逐步展開，整體提高我院護理人員的專業(yè)技能與綜合素質(zhì)。

4、加強門診管理

按照《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺，對行動不便的患者實行一對一幫忙，進行全程陪同；建立健全門診管理核心制度，質(zhì)量管理監(jiān)控和獎懲制度。

5、加強院感管理

嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》、《傳染病疫情報告管理制度》。定期對空氣消毒液進行監(jiān)測；進一步完善預(yù)檢分診，嚴(yán)肅疫情報告制度；嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例 》，醫(yī)療廢物按規(guī)定處理。

6、加強藥品管理

嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，麻醉、一類精神藥品實行“五專”管理，做到帳-物、帳-帳相符，保證每張?zhí)幏胶细瘛Ｘ瀼貙嵤犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對處方實施動態(tài)監(jiān)測，合理使用抗生素，建立健全抗菌藥物分級管理制度。

7、加強醫(yī)療質(zhì)量信息管理

每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。并定期向醫(yī)教科匯報本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制

工作的意見和建議。醫(yī)教科對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故進行分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與改進。建立健全質(zhì)量信息報告和監(jiān)測預(yù)警體系，繼續(xù)實施抗菌藥物應(yīng)用情況、細(xì)菌耐藥情況、藥物和醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件及院內(nèi)感染的監(jiān)測工作。對醫(yī)療事故、不良事件等等醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，及時上報至上級主管部門。

8、加強圍手術(shù)期及臨床用血管理

認(rèn)真執(zhí)行各級手術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)安全制度。老年病人術(shù)前做好麻醉科會診，確定麻醉方案，規(guī)范麻醉工作流程，做好麻醉前充分準(zhǔn)備，加強對患者術(shù)前和術(shù)后的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)及時解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。提倡科學(xué)用血、合理用血，使用成分血，完善血液冷鏈管理程序。

9、培養(yǎng)質(zhì)量管理骨干

積極參加上級主管部門組織的各類質(zhì)量管理培訓(xùn)，充分利用現(xiàn)代科學(xué)科技，鼓勵醫(yī)務(wù)人員空閑時間通過各種方式學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)院定期開展醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的講座，采取案例分析、經(jīng)驗交流等方式學(xué)習(xí)。培養(yǎng)一批質(zhì)量管理骨干，發(fā)揮其管理作用，進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理水平。

10、醫(yī)療技術(shù)和依法執(zhí)業(yè)的管理

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)生護士全部要求注冊后上崗。每月進行一次病人滿意度調(diào)查，虛心接受病人提出的意見和建議，（三）活動步驟

1、成立活動領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案，做好宣傳工作，組織發(fā)動全體職工積極參加。

2、組織實施階段。貫徹落實，全面實施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃。實行自我監(jiān)管和上級主管部門監(jiān)查，確保實施效果。醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，并與年終評比掛鉤。

3、每年度進行總結(jié)。將活動進展、檢查結(jié)果和活動總結(jié)上報上級主管部門的活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

杭州詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院2009年11月12日

第二篇：杭州詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院規(guī)培基地創(chuàng)建工作匯報

杭州詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地創(chuàng)建工作總結(jié)（2014年4月22日）

杭州詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院隸屬秀美拱墅，作為民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，率先響應(yīng)醫(yī)改新政，積極推行以藥品零率為主要內(nèi)容的公立醫(yī)院綜合改革。建院以來，秉承“弘揚國醫(yī)，濟世于民”的建院理念和“大醫(yī)精誠”的中醫(yī)文化精髓，繼承和發(fā)揚中醫(yī)骨傷傳統(tǒng)技法，融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，創(chuàng)立了詹氏骨傷特有的品牌。近年來，醫(yī)院致力于特色專科建設(shè)，全力夯實中醫(yī)藥服務(wù)基礎(chǔ),通過健全組織、狠抓質(zhì)量、培育文化等舉措，醫(yī)院管理走上了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的軌道，成功創(chuàng)建為二級甲等中醫(yī)骨傷醫(yī)院，實現(xiàn)了長足的發(fā)展，為中醫(yī)骨傷基地建設(shè)奠定了堅實基礎(chǔ)。

一、基本情況

醫(yī)院成立于2007年，前身是2003年成立的位于啞巴弄的杭州詹氏中醫(yī)骨傷門診部。經(jīng)過十年的發(fā)展，醫(yī)院現(xiàn)在已經(jīng)是一家擁有核定床位99張，實際開放床位138張，百姓信任、口碑良好、頗具社會影響力的中醫(yī)特色專科醫(yī)院，是江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)校實習(xí)基地。醫(yī)院占地面積8畝，醫(yī)療用房16000余平方米。職工總?cè)藬?shù)185人，專業(yè)技術(shù)人員132人，其中高級職稱9人，中級職稱19人。擁有數(shù)字X線攝影儀（DR）、C型臂電視X光機、彩超、全自動血液生化分析儀、三維腰椎骨科牽引床、電腦骨傷治療儀、智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)等大型診療設(shè)備。全院設(shè)有內(nèi)科、外科、麻醉科、針推科、康復(fù)科等臨床科室15個，B超室、放射科、心電圖室等醫(yī)技科室8個，開設(shè)了病區(qū)4個，其中骨傷科病區(qū)2個。骨傷科設(shè)有正骨科、創(chuàng)傷科、筋傷科、脊柱科、關(guān)節(jié)科等5個二級學(xué)科，并建有4個手術(shù)室,其中1個為百級凈化標(biāo)準(zhǔn)的層流手術(shù)室。醫(yī)院著力打造以“手法整復(fù)、杉樹皮小夾板固定、中藥內(nèi)服外敷”等手段治療各種骨傷、骨折的特色專科。2013年，醫(yī)院門急診6.8萬人次，出院病人2829人次，手術(shù)898臺次。近年來醫(yī)院收獲諸多榮譽，如杭州市首家民營二級甲等中醫(yī)骨傷醫(yī)院、浙江省“敬老文明號”、杭州市“青年文明號”、“無煙單位”、“先進基層黨組織”、社會組織信用等級評估“4A”級單位、拱墅區(qū)“青年創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新見習(xí)基地”、“巾幗文明崗”等，獲得了良好的社會聲譽和口碑。醫(yī)院還與江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)校正式簽訂協(xié)議，成為該校在民營醫(yī)院中 州市政協(xié)張必來副主席、拱墅區(qū)委許明書記、方友青、虞文娟副區(qū)長等先后來到醫(yī)院調(diào)研，對醫(yī)院的發(fā)展給予了充分肯定，并對我們提出了殷切希望。

（二）師資穩(wěn)定，教學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，專業(yè)特色明顯。

醫(yī)院注重人才隊伍建設(shè)，以培養(yǎng)新名醫(yī)、弘揚傳統(tǒng)特色為目的的“人才工程”作為管理的重中之重，開展“師帶徒”教學(xué)機制，采取“請進來、派出去”的人才培養(yǎng)模式，著力構(gòu)建合理的人才隊伍梯隊。曾多次選送醫(yī)務(wù)人員到上海、北京等上級醫(yī)院學(xué)習(xí)進修，實行跟蹤管理，定期評估，形成具有專科特色的優(yōu)秀人才群體，營造了“人盡其才、學(xué)盡其用”的良好氛圍。目前在院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師均須在我院各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)后方能獨立上崗，這為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)奠定了堅實的基礎(chǔ)。詹新宇副主任醫(yī)師作為中醫(yī)骨傷科學(xué)科帶頭人，1999年畢業(yè)于浙江中醫(yī)藥大學(xué)后一直師從名老中醫(yī)詹莊錫老先生——張紹富首批高徒之一，2013年被任命為拱墅區(qū)中醫(yī)藥學(xué)會副會長。詹新宇副主任醫(yī)師主持的科研項目《伸筋活血湯治療腰椎間盤突出癥的臨床研究》已被列入省級衛(wèi)生行政部門的課題項目，實現(xiàn)了強強聯(lián)手、跨省合作，實現(xiàn)了零的突破。醫(yī)院主編的新書《新編中醫(yī)藥技術(shù)治療疑難雜癥50法》已由全國知名出版社出版，面向全國新華書店發(fā)行。

（三）學(xué)科興院，科教強院，骨傷品牌持續(xù)傳承。

中醫(yī)骨傷科作為醫(yī)院的重點學(xué)科，始終秉承“以中為主，能中不西，中西結(jié)合”的治療方針，以“手法整復(fù)，小夾板外固定，中藥內(nèi)服外敷，動靜結(jié)合”這一祖?zhèn)鞯尼t(yī)學(xué)特色，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療各種骨傷骨折疾病，中醫(yī)參與治療率達到95%。2013年，開展中醫(yī)診療技術(shù)項目項60余種，年病種數(shù)大于30例的達到27個，年大于15例的臨床診療操作及手術(shù)種數(shù)達到18種。入院與出院診斷符合率達到

99.96%，治愈好轉(zhuǎn)率達到95.48%。醫(yī)院通過“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、等活動加強醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理。按照中醫(yī)基本技能的要求，把辯證施治作為臨床診療技術(shù)管理的重要環(huán)節(jié)，制定了各科中醫(yī)診療技術(shù)操作規(guī)范，每個病區(qū)確定辯證施護病種，增加中醫(yī)特色健康教育內(nèi)容。結(jié)合等級評審單病種臨床路徑要求，制定中醫(yī)單病種診療規(guī)范，試行臨床路徑管理工作，開展中醫(yī)單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進，制定《杭州詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院單病種質(zhì)量管理工作實施方案》，定期對執(zhí)行情況進行分析與評價，優(yōu)化診療方案，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理。結(jié)合中醫(yī)骨傷“二甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，定期組織院內(nèi)及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織三基考試、技能操作比武，定期組織三級查房，急診演練等方式來提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能水平。建院以來，未發(fā)生過重大醫(yī)療安全事故。近年來，醫(yī)院發(fā)展迅速，綜合實力持續(xù)提高。

（四）環(huán)境舒適，設(shè)施齊全，人文關(guān)懷進一步凸顯。

醫(yī)院在裝修上采用了中式裝修，中醫(yī)氛圍濃厚，各場所綠色植物覆蓋面高，患者至上，營造中醫(yī)特色鮮明優(yōu)美、溫馨、舒適的工作和就醫(yī)環(huán)境。目前共有教學(xué)診室4個，示教室1個，圖書室1個，共有藏書一千余冊，同時開通了萬方數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)護人員提供了更多的學(xué)習(xí)途徑。設(shè)備齊全，配備有C臂透視機、DR、手術(shù)顯微鏡、床邊機、骨密度檢測儀等學(xué)科專有設(shè)備。醫(yī)院內(nèi)自有員工宿舍10間，租用的集體宿舍80間，共可容納人數(shù)達200余人。設(shè)立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項經(jīng)費，在基礎(chǔ)設(shè)施上加大了投入力度，設(shè)臵專門的示教室，圖書、投影儀、教學(xué)模型等設(shè)備齊全。參與培訓(xùn)的人員食宿全免，提供取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的培訓(xùn)人員同級別的基本工資待遇和福利保障，視具體工作情況給予適當(dāng)?shù)莫剟睢?/p>

（五）精細(xì)管理，強化服務(wù)，內(nèi)涵形象進一步彰顯。

圍繞建立有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的內(nèi)部運行機制，強化精細(xì)化管理。提升打響中醫(yī)藥服務(wù)品牌，堅持“傳承國醫(yī)，濟世于民”的辦院理念，致力于詹氏骨傷中醫(yī)文化建設(shè)的每一個細(xì)節(jié)，真正彰顯詹氏骨傷特有的中醫(yī)藥文化品牌。通過加強食堂管理，進一步優(yōu)化基礎(chǔ)服務(wù)質(zhì)量；通過“提倡綠色低碳生活”的方式，控制成本，節(jié)約支出。通過開展“五四”運動會、每年一度的外出旅游、健康義診等活動豐富職工業(yè)余生活，增長中醫(yī)藥知識，增強職工凝聚力。編寫了醫(yī)院《規(guī)章制度匯編》、《員工手冊》、《禮儀文化手冊》、《操作規(guī)程》、《應(yīng)急預(yù)案匯編》，譜寫院歌、提煉院訓(xùn)，形成富含自身特色的醫(yī)院服務(wù)文化和管理文化。

三、自評自查情況

按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地考核標(biāo)準(zhǔn)》和《浙江省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）規(guī)定，基地考核得分109分，學(xué)科建設(shè)得分84分。

未來，我們將迎著十八大的“抓緊落實鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)”的政策，加快形成“多元辦醫(yī)，造福于民”的格局的春風(fēng)，快馬揚鞭，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的又一輪沖刺。在此基礎(chǔ)上，我堅信，杭州詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院一定能完成中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)科基地建設(shè)項目的工作。

杭州詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院

2014年4月22日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案

為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，在開展2009醫(yī)療安全百日專項檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、持續(xù)開展醫(yī)院管理年活動和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作需要，特制訂《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》（以下簡稱“方案”）。

一、指導(dǎo)思想

堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，深化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，切實維護群眾的健康權(quán)益。

二、活動目標(biāo)及范圍

《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動以三年為一個周期，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為目標(biāo)，在全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)中開展，重點是二級以上醫(yī)療機構(gòu)。

三、組織管理

市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組，見附件），負(fù)責(zé)制訂《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》并組織實施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室。

成立相應(yīng)的《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動組織，制訂具體活動計劃，落實工作責(zé)任，確保活動順利實施。

四、活動內(nèi)容

持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面抓好質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，趨于更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量體系管理方法。以建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進質(zhì)量評價考核體系、建立質(zhì)量信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系為主要活動內(nèi)容。

（一）進一步建立健全質(zhì)量管理組織體系

進一步建立健醫(yī)療質(zhì)控組織，確定對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，完善運行機制，落實質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與管理制度，提升醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管水平。

成立以院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，加強本單位的醫(yī)療質(zhì)量組織領(lǐng)導(dǎo)工作；要設(shè)置配備相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室；重點加強醫(yī)務(wù)科管理能力建設(shè)，配足配強醫(yī)務(wù)科管理工作人員，充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能；相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，推進醫(yī)院質(zhì)量管理水平的不斷提高。

（二）進一步改進質(zhì)量評價考核體系

認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級制定的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范、診療指南和評價標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合本市實際，制訂和完善質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)；探

索多種形式的檢查、評價和考核方法，不斷改進和創(chuàng)新質(zhì)量評估方法。實行質(zhì)量管理專家準(zhǔn)入制，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督員制度，加強日常質(zhì)控評價考核工作。

（三）建立質(zhì)量信息報告分析體系

建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。

醫(yī)院質(zhì)量管理部門要全面收集相關(guān)信息，報告醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，并針對存在的問題及時研究，采取有效改進措施，同時將相關(guān)信息與改進措施上報衛(wèi)生局。

（四）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系

充分依托各類質(zhì)控組織和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作。建立一支質(zhì)量管理培訓(xùn)的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理中，及時總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫(yī)療機構(gòu)要充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立院內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺。

四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

五、重點工作

緊緊圍繞《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動的主要內(nèi)容，抓住八方面重點工作，推進持續(xù)質(zhì)量改進計劃。

（一）貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

醫(yī)療機構(gòu)要建立健全本單位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，加強第一類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用前的審核與備案工作，嚴(yán)格實施中的管理與評估工作；認(rèn)真做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前申請工作。要建立和完善手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細(xì)則和管理辦法，加強醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力審核和手術(shù)權(quán)限授予工作，并實施動態(tài)管理。

（二）推進單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實施

單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療費用的重要措施。

（三）切實加強重點領(lǐng)域質(zhì)量管理工作

落實中國醫(yī)院協(xié)會“患者安全目標(biāo)”，加強重點領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，嚴(yán)格執(zhí)行部、廳制定的質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范，活動期內(nèi)重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：

1.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。醫(yī)療機構(gòu)要不定期開展新生兒病房、監(jiān)護室、感染性疾病科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的檢查，衛(wèi)生行政部門進行定期督

查，及時梳理整改重點部門醫(yī)院感染管理中存在的問題，消除安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。

2.加強手術(shù)病人安全管理。建立和實施《手術(shù)安全核對表》制度；麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。規(guī)范麻醉工作流程，做好麻醉術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護士間的有效配合與溝通，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生。加強患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和解決各種麻醉意外和并發(fā)癥，確保手術(shù)安全管理制度的落實。

3.推進臨床合理使用抗菌藥物。醫(yī)療機構(gòu)要貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，建立健全抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。嚴(yán)格落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)，切實采取措施推進合理用藥工作。

4.加強臨床用血監(jiān)管。各臨床用血單位要切實貫徹執(zhí)行好《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。

5.加強急診管理。貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》，加強人員、設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化配置，完善急

診服務(wù)流程，增強應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。

（四）貫徹實施

堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)效率；加強門診管理部門人員配備，明確部門職責(zé),完善與落實門診管理制度、門診質(zhì)量監(jiān)控和獎懲制度；方便群眾就醫(yī)。同時通過媒體、院內(nèi)告示、發(fā)放宣傳資料等形式，加強門診管理規(guī)范的宣傳，提高群眾正確擇醫(yī)、就醫(yī)意識。衛(wèi)生行政部門定期開展《辦法》執(zhí)行情況的督查，并邀請社會人士和媒體參與監(jiān)督，以進一步提高門診服務(wù)質(zhì)量和病人滿意率。

（五）加強護理安全管理

提高臨床護理服務(wù)質(zhì)量。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎(chǔ)護理質(zhì)量，體現(xiàn)人性化、高質(zhì)量的護理服務(wù)，努力提高醫(yī)院基礎(chǔ)護理合格率。完善護理質(zhì)量管理評價機制，加強病情觀察，強化護患溝通，提供用藥、治療、心理護理、康復(fù)、健康指導(dǎo)等規(guī)范服務(wù)，實現(xiàn)各項護理質(zhì)量管理指標(biāo)，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進，確保護理工作的安全有效性。

第四篇：2017醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃

2017醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃

一、改進計劃

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、報告書寫規(guī)范等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

（二）報告書寫

1.《超聲報告書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，《臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊》講解和學(xué)習(xí)；

2.報告寫中的及時性和完整性； 3.報告的全面性和準(zhǔn)確性；

二、具體措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．定期組織進行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)。

5．加強《超聲報告書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兩次。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī) 療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實及持續(xù)改進。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長 委員：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責(zé)：

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）質(zhì)量管理小組

1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組 組

長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

一、成立組織機構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長：院長

副組長： 副院長 成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內(nèi)容

均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部； 責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。

（二）病歷書寫

責(zé)任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾灐⑻厥鈾z查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

三、改進措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪恕⒓爸卮笫中g(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4．醫(yī)務(wù)科、護理部定期組織有關(guān)人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護士長或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進情況進行分析、總結(jié)，提出改進計劃及進一步實施檢查質(zhì)控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護理部要同相關(guān)科室的科主任、護士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫(yī)院

2012 1.20