第一篇：2010年開展醫療質量萬里行工作自查總結

2010年勐臘縣醫院開展“醫療質量萬里行”工作總結 為進一步提高醫院醫療質量，保障醫療安全，根據縣衛生局統一部署和要求，我院自2009年始全面開展以“持續改善質量、保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，目前該活動已展開近兩年，現將工作的開展情況總結如下：

一、領導重視，加強宣傳。

該活動旨在堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的服務。我們通過多渠道，多手段，監督醫療和用藥的安全，首先嚴把藥品購進關，實行藥品購進招標制度，作到同類藥品選廠家，同個廠家比價格，同種價格比質量，讓百姓的用藥既安全又廉價。

為加強對我院“醫療質量萬里行”活動的組織領導，保障活動的順利進行，我院成立“醫療質量萬里行”活動領導小組，王明亮院長任組長，車耶、楊麗媛同志任副組長，負責制定活動方案和組織實施。并對活動的每一環節嚴格把關。廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識，我們以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為首要任務，全面梳理醫療機構開展的醫療技術情況，嚴把醫療技術準入關；狠抓醫院醫療質量和效率的持續改進，加強醫院感染控制、手術與麻醉醫療安全管理、藥品使用管理、實驗室安全管理等；全面排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患。

同時，做好各級各類醫療機構的處方點評和毒、麻等特殊藥品專項檢查和醫院評審校驗，病歷質量評比、“三基”崗位練兵活動、重癥醫學與急診科規范化建設驗收檢查等具體工作。將安全的意識深入到工作的每一個層面。開展廣泛動員，形成開展“醫療質量萬里行”活動的良好氛圍。

二、具體完成工作情況：

1、由醫務科、辦公室監督落實醫療質量和醫療安全的核心

制度，做到人人知曉。成立了以各臨床科室主任為主要成員的病案質量監控小組，并明文規定了病案質量監控制度及措施，根據每月的病歷檢查結果，與獎罰掛鉤。醫院自2005年起每臨床科室都設有一名病歷質控人員，監督醫護人員嚴格執行病歷書寫制度，力爭每份門診病歷和住院病歷符合《病歷書寫基本規范》要求，每月行政查房由醫務科負責檢查、落實，并做到獎罰分明。

2、強化服務意識，努力改善患者就醫感受。今年初我院由

團支部牽頭，率先成立了“縣醫院志愿服務小組”，定期或不定期地走向社會為群眾免費義診，11月7日還邀請了北京及州醫院數名專家為勐臘百姓義診，群眾反映良好。

為提高服務質量，方便群眾就醫，我院還開展了多樣化的優化服務方式，如：開通綠色通道、設置導醫臺、增加收費人員、開展“先診療、后結算”、輔助檢查結果查詢保證在30分鐘內等。

為患者提供優質的護理服務是我院工作的又一亮點。近年來，為

保證為患者提供最優質的護理服務，醫院加大了對優質護理服務的支

持保障力度，通過開展“微笑服務”、“對患者全面的告知制度”等活動，患者滿意度大大提升。

3、實施院務公開，規范醫療機構相關科室建設。在管理中，嚴格按照《衛生部關于印發（醫療機構院務公開監督考核辦法的通知）》及院務公開考核項目目錄，實行院務公開八項。

制訂有重大醫療過失行為、醫療事故防范預案等多項醫療安全制度。年初由醫務科組織的專題教育、培訓覆蓋率達100%。

在加強重點科室管理方面，認真學習和 徹落實《獻血法》、《臨

床輸血技術規范》等，加強了臨床用血的管理，全年無差錯事故發生。

4、加強醫療機構藥事管理，推進臨床合理用藥。今年來，重新組成藥事委員會，并在原有基礎上更加完善各項制度。在委員會的每月督查下，醫生對疾病的診斷符合率達（98.2%）、搶救成功率（91%）、處方合格率（97.1）%，并將傳染病漏報率降低到了最低。毒麻藥品專柜專人管理。

在臨床用藥的管理中，有效建立臨床藥師制。

5、加強護理管理，提高護理質量。一年來，我院認真 徹落實《護

士條例》，病房實施護士對患者的責任制護理，責任護士履行護理職責，盡可能地為患者提供了全面、全程、連續的護理服務。

6、認真 徹落實《醫院感染管理辦法》，嚴格控制和預防各

科室的醫源性感染。醫院設有感控辦，并有專職控感人員，不斷健全和完善醫院感染管理制度，經每月的行政查房自查，我院感染的監測、控制與管理工作符合《醫院感染管理辦法》的要求，手術器械、用品

及其它醫療器械的清洗消毒符合規范。經自查，全院感染控制率為98%。

7、加強安全生產責任制落實，保障醫療安全。

按照年初與衛生局簽定的《安全生產責任狀》、《綜治維穩責任狀》 及《消防安全責任狀》的規定，與下級科室再續簽定，并做到層層落實，同時，與年終考核掛鉤。

三、存在問題：

1、由于我院屬二級甲等醫院，暫不屬臨床路徑的試點單位，加之條件有限，故此項工作未能開展。

2、護理試點病房由于開展伊始，故不能完全達到標準要求。總之，“醫療質量萬里行”活動開展以來，我院力求，質量無投訴，安全無隱患，服務無門檻，醫患無距離，從干部到職工，把責任意識最大程度的加強，在百姓心目中樹立了良好的形象。為更好的開展醫療服務工作奠定了良好的基礎。

過去的工作，取得了階段性的戰果，但經驗不足在一定程度上制約了該項活動的發展，在今后的工作中，我們會總結經驗教訓，認真的學習上級部門有關方針政策，同兄弟衛生院交流體會。完善各項管理制度，認真開展自查自評，采取有效措施，建立醫院管理的長效機制，規范醫療服務行為，提高和持續改進醫療質量，保障醫療安全。為我縣百姓的安全就醫，盡應盡的責任。

勐臘縣人民醫院 二〇〇九年十一月十五日

第二篇：“醫療質量萬里行”活動自查情況總結

“醫療質量萬里行”活動自查情況總結

在去年開展“醫療質量萬里行”活動的基礎上，今年我院根據州、縣衛生局的部署，對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合“醫院管理年”活動、“平安醫院”創建工作，以查促建、糾建并舉，繼續深入開展了以“持續改進質 量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，在提高醫療質量，促進醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系等方面都取得了一定的成效，現將自查情況總結如下：

一、機構健全，責任層層落實。

我院成立了以院長任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的組織、協調工作。院黨支部和職工認真學習了《衛生部辦公廳關于印發<2010年“醫療質量萬里行”活動方案>的通知》（衛醫政發[2009]44號），以及州、縣衛生局關于繼續開展醫院管理年活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，認真分析了我院在醫療服務工作中取得的成效，分析存在的問題及原因，重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，對院班子成員進行明確分工，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、開展多形式的宣傳教育，營造濃厚氛圍。

一是逐級召開會議宣傳發動和學習。分別召開了院班子會、中層干部會、職工大會，認真學習衛生部“醫療質量萬里行”活動方案及會議精神，使全體工作人員了解、掌握活動意義和內容，進一步提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識。二是圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。利用宣傳欄、印發資料等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

三、認真落實各項醫療質量和醫療安全制度，規范科室建設，采取措施保證醫療安全和醫療服務的安全性和有效性。

1.我院醫務科認真制訂并嚴格督促落實了首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，并將各項醫療制度下發到每個科室，逐步規范科室工作。

2.狠抓醫療質量管理，采取措施保證醫療安全。一是我院由醫療質量控制小組負責醫療質量的管理工作，制定科學、合理的工作計劃，每個季度發布病歷、交班報告、處方、劃價等質控報告，并提出質量持續改進建議。二是組織醫務人員繼續認真學習《病歷書寫基本規范》和《處方管理辦法》，嚴格規范病歷和處方書寫行為，加強病歷、處方內涵建設，提高病歷、處方質量。三是安排醫務人員認真學習醫療衛生相關法律法規，包括《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療處理條例》、《侵權責任法》等，加強典型案例教育，提高法律意識，增強依法執業的能力，防范醫療事故的發生。四是在院內組織了業務骨干培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范培訓等，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高；年內共安排醫務人員50人到上級醫院學習醫療衛生新知識、新技術和新理念；院內還組織全體醫務人員進行了“三基”理論考試和醫德考評，均一致通過，成績優異。五是加強急救隊伍

建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急反應能力、處置能力和綜合救治能力。醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術，包括單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。

四、進一步改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。

按照《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政發〔2010〕12號），我院將優化服務流程，人民群眾看病就醫感受作為改善醫療服務工作的落腳點，采取措施，改善醫療服務。降低藥費，按照全省《非營利性醫療機構收費標準》，藥費降低5-10%；對持有《云南省城市居民最低生活保障金額領取證》及《農村特困戶救助證》的人群，一律免收掛號費和診查費，減免20%的床位費；積極開展城鎮職工基本醫療保險電腦收費工作；在醫療服務中做到文明行醫、言語規范、熱忱服務，持牌上崗，門診設置候診椅，免費為病人提供開水和紙杯，就診秩序良好，無掛號長、收費長、取藥長的現象；嚴格規范醫療服務行為，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費；合理安排門急診服務，簡化門急診和入、出院服務流程；對急危重癥患者推行了“先診療，后結算”服務，以爭分奪秒搶救病人生命為先，初步建立了“先診療、后結算”服務工作管理制度。

五、落實患者安全目標，加大院務公開力度。

1、我院認真貫徹落實了《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛醫政發〔2009〕51號），成立有醫療質量監控領導小組，業務副院長分管，負責全院醫療質量的管理和監控工作。

2、為保障醫療安全，維護醫療秩序，有效預防及正確處理醫療事故，我院認真執行了醫療安全管理的相關法規，制定和完善了醫療事故防范處理預案，重大醫療過失行為和醫療事故報告制度，建立健全和完善了各項護理工作制度、分級護理制度等。醫務科負責對院內發生的重大醫療過失行為和醫療事故進行報告、分析和處理。年內，我院重大醫療過失行為和醫療安全事故發生數為“0”。

3、為促進醫院內部團結進取，構建和諧醫患關系，推動醫院內部民主管理決策。我院全面推行了院務公開制度。成立了以院長為組長的院務公開工作領導小組，進一步落實院務公開各項要求，建立和健全了院務公開制度，面向社會、群眾、內部職工以宣傳欄、瀘水衛生信息網、印發資料的方式全面公開相關信息，如辦事程序、辦事時限、收費依據、收費標準和服務承諾等，接受職工和社會公眾對醫院工作的監督。

六、加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。

1、我院進一步貫徹落實了《護士條例》建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益。

2、改進護理服務，加強護理管理。我院認真貫徹落實了《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發〔2010〕7號）及相關規范性文件，繼續加強學習了《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》內容，要求每一名護士熟悉掌握，在臨床護理工作中切實為患者提供優質的護理服務。

七、貫徹落實了《醫療技術臨床應用管理辦法》，繼續做好醫療技術臨床應用管理。

為促進醫院醫學科學的發展和醫療技術臨床合理應用，我院認真貫徹實施了

《醫療技術臨床應用管理辦法》、《婦科內鏡診療技術管理規范》等，由醫務科負責建立健全我院技術臨床應用管理的相關規章制度，建立了醫療技術管理檔案，做到嚴格審核，嚴格管理，嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。

八、貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。

一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

九、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強醫院的感染控制工作。

我院強化了醫院感染管理工作。首先成立了感染管理委員會，合理配備人員，明確職責，按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規范、行業標準，院感染管理委員會加強對外科、婦產科、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。其次按照《醫療廢物管理條例》等法規和規章，有專人對醫療廢物進行分類、運送、暫存處理和焚燒工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。最后開展了醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。今年以來，在州衛生監督所的空氣質量抽查中均達到專業標準。

十、加強實驗室管理工作。

我院認真貫徹落實了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，制定完善了實驗室管理制度，加大硬件設施投入，加強人員業務學習，不斷提升業務水平。

十一、加強了安全生產建設工作。

一是我院成立了安全生產工作領導小組，對新區醫院門診樓、住院樓和醫技樓的建設定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節進行整改，確保醫院新大樓的安全建設。二加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備。三是院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，后勤總務科統一管理，并在各科室設有專人管理。

十二、經自查，評分：403分。

“醫療質量萬里行”活動開展以來，我院通過制定和落實各項制度、措施，努力做到了安全無隱患，服務無門檻，醫患無距離，切實提高了醫療質量，減少

了醫患糾紛，促進了醫療安全。醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系到群眾的身心健康和生命安全。我院將堅定不移的開展“醫療質量萬里行”活動，堅持以病人為中心，牢固樹立服務意識、質量意識和安全意識，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全，為構建和諧醫院做出應有貢獻！

第三篇：醫療質量萬里行總結

“醫療質量萬里行”活動自查總結

更新日期：2010-12-23 16:52:19

2010,根據衛生部、省衛生廳、市、縣衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。院黨政班子的帶領全院職工一致不懈的努力，保證了我院醫療質量萬里行活動的深入進行，現將具體工作匯報如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、醫院黨政領導班子認真組織學習《云南省衛生廳關于轉發衛生部<2010年“醫療質量萬里行”活動方案>的通知》（云衛發[2010]733號），以及《昭通市衛生局關于印發<昭通市2010年大型醫院巡查和醫療質量萬里行活動督導檢查工作實施方案>的通知》（昭衛電[2010]103號）文件精神，統一思想，提高認識。同時，深刻分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，制定了《水富縣人民醫院醫療質量萬里行活動實施方案》對領導小組成員進行明確分工，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、科室負責人會，科室職工會，認真學習衛生部“醫療質量萬里行”活動方案，認真對照《2010年云南省大型醫院巡查暨質量萬里行活動督導檢查標準》的七個專項活動，使全體工作人員了解、掌握活動內容和要求，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查并召開質量分析會，由院級領導組對各科落實情況，進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、電子屏、宣傳專欄等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過聘請醫療法律顧問、專家講座、學習小組集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，2010上半年，選派各科室醫務人員50人次到昆明、昭通和四川省宜賓市一、二醫院參加業務骨干培訓及管理人員培訓4次，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強學科帶頭人的應用和對業務人才的培養，2010年1-10月份，共選派8人到昆醫附一院、省中醫院，四川宜賓市二醫院、重慶第三軍醫大學新橋醫院省級以上醫院中期進修。推薦2人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

3、組織理論考試和技術比武。我們以培養提高醫護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進行培訓，推廣新知識、新技術。醫院醫務科、護理部根據以上要求對醫院對所有醫護人員進行理論考試和現場操作技能培訓，護理部還以“提倡人性護理、建立良好醫患關系”為主題開展了“爭先創優十優護士”的評選活動，對取得優秀的護士在工資上予以提升。激發了護理人員的競爭意識，為營造積極向上的工作氛圍起到了推動作用。

四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現]方案-范文'庫.整理.醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，加大管理力度，深入執行醫院領導每周二的大查房活動，堅持每月召開一次的“醫療護理質量分析會”，分析醫療質量的運行態勢，查找存在問題和安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞衛生部印發的活動方案、省廳印發的“醫療質量萬里行”七個專項行動的通知精神，結合我院實際，進行了自查與整改，全面提高醫療質量。

1、加強了安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。主動接受縣消防大隊的指導，聘請消防隊來院開展專題講座，參加“11.9”演練和全縣反恐學習，在醫院內部進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。

2、嚴格落實了醫療護理核心制度。院醫務科、護理部按照結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，衛生部對《病歷書寫基本規范規范》進行了修訂和完善，2010年02月04日制定了《病歷書寫基本規范》，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》，水富縣人民醫院及時把最新的《病歷書寫基本規范》印發至各科室組織學習并按要求執行。同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據醫師的專業技術能力相應的手術權限，實施動態管理。

3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況;方案進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，院醫務科進一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5、強化了醫院感染管理。2010年醫院嚴格執行《醫院感染管理辦法》（衛生部令第48號）規定，加強組織管理、加大人員培訓、嚴格對新上崗人員進行感染管理知識培訓考核，監督全體醫務人員認真執行醫療器械、器具的消毒隔離技術規范，使消毒合格率達100％；切實做好醫院消毒滅菌的效果監測，開展效果監測，2010年對嬰兒洗澡間、口腔診療室、人流室、治療室、換藥室、注射室等全院使用中的紫外線燈管強度進行監測，共監測10次份，合格率達100％。每月對住院內科、外科、婦產科進行醫院感染現患病例調查，其結果如下：半年住院病人1900例，調查768例占住院人數的43﹪，未發生醫院感染病例。貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》。加強傳染病管理，認真開展疫情監測、報告管理、嚴格執行“逢瀉必檢”的原則。嚴格傳染病報告制度和Ⅱ號病監測、結核病控制，AFP病的常規監測，新生兒乙肝疫苗接種，死因監測等。

6、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，使醫護人員能夠熟練、使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。醫院由醫務科和護理部組織，分別開展了急救技能演練，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。今年共進行考核臨床科室醫護人員的急救操作技術2次。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力，增強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

7、進一步規范了醫院臨床輸血管理。健全醫院輸血管理委員會及工作制度，醫院檢驗科作為存儲血的專用科室，落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度。我院能為臨床提供24小時供血服務，嚴格輸血適應征，開展了成分輸血（成分輸血比例≥98%）。在臨床輸血中。無非法采供血行為，交叉配血合格率達100%。

8、加大對口支援、幫扶工作

2010年4月27日經醫院領導班子研究及時給其解決了防護建設資金5000.0元。

9、加強計劃生育管理

2010年3月10日水富縣人民醫院與縣衛生局簽訂《水富縣衛生系統2010年流動人口計劃生育工作目標管理責任書》，根據簽訂的內容，加強了本單位的常住人口、已婚育齡婦女管理，清理了單位職工房屋出租、出借情況，無計劃生育假手術、假證明和胎兒性別鑒定的情況發生，并按時上報有關工作。

10、開展白內障復明工作

根據《水富縣人民政府辦公室關于印發水富縣2010年白內障復明手術項目實施方案的通知》文件精神，水富縣人民醫院按通知要求認真做好了手術場所準備工作，于2010年6月6日中國天諾慈善基金會資助昭通市水富縣貧困白內障復明手術，完成手術71例，超額完成任務（2010年白內障復明手術任務50例）。4月24日在上級醫院的指導下，我院開展14例白內障復明手術，并實行白內障復明手術網絡直報。

2010年是“醫療質量萬里行”活動的又一重要年份，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

第四篇：2010醫療質量萬里行總結

XX市人民醫院

開展“醫療質量萬里行”活動工作總結

根據市衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務。

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、醫院領導班子認真學習《2009年 “醫療質量萬里行”活動方案》，以及市衛生局關于繼續開展醫院管理年活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，根據“醫療質量萬里行”活動方案，認真分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在。重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院長任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院班子成員進行明確分工，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、召開會議宣傳發動。召開了中層領導會，認真學習“醫療質

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，召開 “醫療安全工作會”，查找安全隱患，制訂醫療安全措施。

1、加強安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。

2、嚴格落實醫療護理核心制度，同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。

3、加強臨床合理用藥管理。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育。三是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、加強病歷書寫質量管理。按照衛生部《病歷書寫基本規范（新版）》和《醫療機構病歷管理規定》，建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查，加強病歷書寫考核。

第五篇：衛生院開展“醫療質量萬里行”活動自查工作總結

衛生院

關于開展“醫療質量萬里行”活動工作

自查總結

根據《墊江縣衛生局關于做好2010年“醫療質量萬里行”活動自查工作的通知》墊江衛發【2010】354號文件精神，我院于10月開展了自查活動，現將自查工作情況總結如下：

1、安全生產

根據活動要求，我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、工作環境等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應急預案；加強了對重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行；進行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進行了檢查，做到有效防止漏電、漏氣、漏水等。

以前的老門診房屋陳舊早已不作業務用房，經5.6風災后，已報衛生局擬重建為公共衛生服務管理中心。

2、醫療安全

由于現在病人對治療期望值高，在鄉鎮衛生院就醫的年老患者多數無子女陪伴，且經濟條件較差，容易發生醫療糾紛，且學習如何處理醫患糾紛的初級階段。對此我們采取了如下措施：一是組織臨床醫務人員進行醫患溝通培訓，進行醫患溝通技巧的交流；二是提供了本院相關科室移動座機號碼給患者及患者遠方的親人，為他們搭建與醫

絡直報；對發熱病人設有專人專區接診。發熱門診配有相應的個人防護用品，包括N95口罩、眼罩等。

自查中發現護理部在焚燒醫療廢棄物時，未將醫療廢棄物中的利器取下單獨處理。對此醫院制定了相關措施，現已糾正。

醫療質量是我們的醫療機構所有工作的重中之重。按照“醫療質量萬里行”活動要求，我院在這方面做了大量的工作，且取得了一定成效。但是，離上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進。

2010年11月13日