第一篇：縣醫療保險管理工作情況簡述

文章標題：縣醫療保險管理工作情況簡述

加強醫保管理維護基金安全

醫保基金是醫療保險事業的核心。醫保基金就像由涓涓細流匯聚的一座水庫，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成醫保基金這座水庫的潰堤。加強醫保管理，維護基金安全，關系到醫療保險基金的安全和改革的成敗。2006年是我們確定的醫療保險管理年，自年初開始我們以規

范醫療保險行為，強化醫保基金管理為重點，真正為醫療保險基金搭建嚴密科學的“安全網”。

一、強化監督管理，規范醫療保險服務行為。

1、加強定點醫療機構協議管理。

一是我們完善和細化協議內容，明確協議雙方的責任、權利和義務。特別明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標。科學的測評定額分擔力度，2006年各定點醫療機構按協議分擔超定額費用87萬元。同時，加強“三大目錄”管理，特別對部分付費檢查費、部分付費醫療費、乙類藥品管理。其次結合工作實際中所存在的問題，采取宏觀調控的原則，在一定程度上減少搭車檢查、搭車治療、搭車開藥等違規情況的發生，增強醫務人員的費用控制意識。二是制定考核獎懲辦法，考核結果與醫療費用的兌現直接掛鉤，定點醫療機構每月在結算醫療費用時，按費用總額預留10，在年終考核達到85分以上者，將扣留的10部分全部付清，每差1分扣一個百分點，直至扣完為止。同時，考核結果還與違規取消定點資格直接掛鉤，建立激勵和約束機制，準入和退出機制。

2、加強對定點醫療機構的監督考核。

我們一是充分利用計算機管理系統，實行動態監控。對門診、住院進行動態的、全過程的監控，對疑點費用和發生的高額費用，重點監管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為。二是建立定點醫療費用信息公布制度，將全縣25家定點醫院每月的住院總費用、住院人次、總床日、人均費用、平均床日等信息在新聞媒體上公布于眾，擴大參保職工知情權、選擇權，便于參保職工正確選擇醫院就診，另一方面也促使醫院規范行為，提高服務質量。三是加強現癥病人管理。今年我們成立了醫保稽查大隊，醫保稽查人員采取定期與不定期檢查，抽查與重點檢查相結合。深入病房接受病人政策咨詢，解答有關住院就醫方面的政策。同時，檢查有無冒名住院，“掛床住院”問題，查閱在案病歷，是否做到藥與病、病與量、人與證、證與卡相符等。并將參保病人的意見、要求和檢查的情況向醫院反饋。發現問題及時解決。四是在醫保中心辦公樓和各定點醫療機構醒目處設立了醫療保險工作意見箱，以方便各類人員及時提出意見和建議。五是向社會公布了醫療保險監督舉報電話，就申報繳費、就醫用藥、醫療服務、費用結算和基金管理等各個方面接受社會各界的監督舉報，對投訴反映的問題立即進行調查核實，從速處理。六是聘請醫保社會義務監督員50名，發揮社會監督作用。七是建立醫保違規舉報獎勵制度。對舉報違規者，一經查實，醫保中心將給予一定數額的獎勵。八是認真組織年度考核工作。采取平時檢查和年度考核相結合，平時違規行為的記錄與年度考核評分相結合。加強經濟杠桿調控。督促定點醫療機構嚴格執行醫保政策，認真履行定點協議。

3、加強對定點醫療機構的日常管理。

我們加強與定點醫療機構的合作溝通，將發現的傾向問題及時告知定點醫療機構，以便妥善加以解決，爭取工作上相互支持與配合，建立良好的合作關系。定期召開定點醫療機構院長例會。交流配合醫療保險認真履行定點協議的經驗及做法，分析在實際工作中遇到的難點問題，共同商討對策。促進定點醫療機構健全內部管理制度，強化管理，規范醫療行為，把對定點醫療機構的監督管理融入到醫院的醫療服務管理中去。以提高醫療質量、合理控制醫療成本、提高醫療技術、改善就醫環境，使醫療機構為參保職工提供高效優質地服務，同時使醫保和醫療機構達到“雙盈”的目的。

4、加強對參保人員的就醫管理。

一是加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利、責任和義務。明確參保繳費與遵守醫療保險各項政策規定應履行的義務。二是確定保障意識和費用意識，基本醫療保險是“基本醫療”不是特需醫療。“基本醫療”是要做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。只有做到了這一點才能保障醫療保險待遇的有效落實。三是加大對違規行為的查處力度。切實采取措施解決“一人參保，全家享用”的問題，對參保人員將醫保卡轉借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫保基金，造成醫保基金流失的違規行為。經調查核實后，明確違規責任，視情節輕重，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫管理，促使參保人員規范就醫行為。今年我們共查處冒名住院3人次，掛床住院18人次，挽回經濟損失18萬元，對5家醫療機構予以了嚴肅處理。

二、完善規章制度，為醫保基金構筑安全防線。

醫療保險基金是參保職工的“救命錢”，基金的安全與完整，直接關系到社會的

第二篇：醫療保險管理工作責任書

醫療保險管理工作責任書

為認真貫徹落實上級文件精神及有關規定，強化醫保管理工作，規范醫保醫療行為，更好地為參保病人服務，最大限度地滿足參保人員的基本醫療需求，確保醫保管理各項工作任務的完成，結合我院醫保工作實際，制定本責任書。

一、責任目標

⒈認真貫徹執行上級基本醫療保險政策規定，增強責任心，嚴格執行工作程序，把各項任務落實到實處，診療過程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴格執行收費標準，全方位為參保人員做好醫療服務。

⒉嚴把參保人員入院審核關，收住科室要認真填寫《寧陽縣城鎮職工基本醫療保險住院審核單》，認真審查參保人員是否人、證相符，并出具門診病歷，對不列入基本醫療保險基金支付范圍的情況（因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒及參與違法犯罪引發的醫療費用，不納入統籌基金支付范圍，由責任人自己負擔。因交通違章事故，醫療事故以及其他責任事故引發的醫療費用，應由事故責任者負擔），不予辦理醫保入院手續。已經辦理的，其發生的醫療費用由收住科室承擔。

⒊嚴格執行《山東省基本醫療保險藥品目錄》《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》《山東省城鎮職工基本醫療保險服務設施項目范圍》有關規定。參保人員住院期間確需使用《藥品目錄》以外的藥品和屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目、醫療服務設施項目時，一定要填寫《醫療保險統籌基金不予支付費用項目審定表》（一聯交住院病人，一聯附入病歷中），向患者或家屬講明使用理由并簽字后方可使用。否則發生的費用由收住科室負擔。“目錄”外的藥品費用要控制在參保患者總藥費的內。

⒋參保人員大型儀器設備檢查陽性率要達到上級規定要求。檢查陽性率≥，磁共振檢查陽性率≥，毫安×光檢查陽性率≥，超檢查陽性率≥。

⒌嚴格執行轉診轉院審批手續

參保病人因病確需轉診轉院治療的，須由收住科室患者和科主任提出轉診、轉院意見，并填寫《城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審核表》，經院醫保科審核、分工院長同意簽字后報縣醫保處批準方可實施。轉往醫院必須為醫保定點醫院。

⒍嚴格特殊病種門診診療手續

對持有縣醫保處發給的《基本醫療保險特殊病種門診病歷本》的患者，就診時相關專業批準的專（兼）職醫師要認真審驗參保人員的有關證件。因病施治，合理用藥做到人與證、病與藥、藥與量相符，每次處方量一般控制在兩周內，并將每次就診時的病情、檢查治療，用藥等情況在《特殊病種門診病歷本》上做詳細記載，使用《藥品目錄》以外的藥品及統籌基金不予支付費用的診療項目，醫療服務設施項目時，要向患者講明理由，由患者在《特殊病種門診病歷本上》簽字同意后方可使用。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。

⒎切實做好離休人員醫療管理服務工作。

認真履行與醫療保險經辦機構簽訂的服務協議，保障離休人員的醫療需求，規范醫療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。嚴禁弄虛作假，索要藥品或重復檢查等現象發生。

⒏做好異地參保人員醫療管理服務工作。

嚴格按照上級和醫院各項管理規定，做好選定我院為定點醫院的外地參保人員醫療管理服務工作，門診用藥、檢查、治療提供復試處方、檢查治療通知單，并將病情及治療情況詳細記載到門診病歷本上，住院及其他事宜按我縣及醫院各項管理規定嚴格執行。

⒐嚴格執行各項政策規定和各項工作程序。認真書寫醫保病歷，不準涂改、偽造，現病史要準確詳細地描述（尤其是不列入參保范圍的病種）。各種檢查治療及用藥都開寫醫囑，臨時用藥要在病程記錄中講明用藥理由。出院帶藥只能帶與病情有關的繼續治療藥物，急性病不超過天量，慢性病最多不超過天量，中草藥不超過劑，并在病歷中記錄。否則其費用由收住科室負擔。

二、檢查落實

對以上責任目標，院醫保科將采取日常檢查與定期、不定期檢查相結合的辦法進行。定期檢查每季度一次。檢查結果作為年終考核依據之一，對違反上級及醫院醫保規定的科室責任人及指定醫師，要給予相應的行政和經濟處罰，觸犯刑律的移交司法機關處理；對嚴格執行基本醫療保險政策規定，服務質量特別優良的科室，醫院予以表彰。

本責任書自年月日至××年月日止

縣第一人民醫院科室

院領導簽字：負責人簽字：

第三篇：簡述機構編制實名制管理工作

簡述機構編制實名制信息管理工作

機構編制管理是政府管理的重要組成部分，理順機構編制管理是深化行政管理體制改革、加強政府自身建設的重要一環。在機構編制管理的決策、執行、監督與反饋等流程中，執行與監督環節是管住機構編制的關鍵。歷史和現狀表明，超編、混編、吃“空餉”等問題均發生在機構編制執行與監督環節。控制機構、編制和實有人員增長是地方政府的重要職責，因而一種新的工作機制“機構編制實名制”應運而生，恰好的解決了這個問題。

機構編制實名制管理是一種行政管理行為，就是將機構編制部門核定到機關、事業單位的編制，按照規定類別和特定程序定編到人，把抽象的編制具體化，使自然人的進編有章有法，讓在編人員的身份認定有憑有據。無論哪種類別的編制，都要與自然人的真實姓名匹配，其功能和作用才能得到充分體現。實名制管理的范圍，涵蓋了黨政群團機關和各類事業單位。

實行機構編制實名制管理，是新時期加強和完善機構編制管理工作的有效手段，是嚴格控制機構編制與人員增長的重要措施，也是創新機構編制管理的一項重要舉措。實行機構編制實名制管理，是貫徹落實《公務員法》，加強機關事業單位人事管理的現實需要。實名制管理為界定公務員和事業單位人員 1

身份提供了最有效、最可靠、最直接的依據。嚴格執行實名制管理的各項規定，對所批準的機構編制進行全程跟蹤，可以從制度上解決超編和混編混崗問題。

實行機構編制實名制管理，是科學配置黨的執政資源，創新機構編制管理的重要舉措。實名制管理把人員編制審批、人員調配、工資審批、經費撥付等工作相互銜接，實現了管編制、管人員、管經費等多環節的有機統一，從源頭上強化了機構編制管理，充分發揮了機構編制管理在科學配置執政資源等方面的重要作用。

實行機構編制實名制管理，是加強機構編制管理，維護機構編制權威性、嚴肅性的有效手段。通過實名制管理，機構編制部門對所批的機構編制實行全程管理和監督，確保具體機構設置與按規定審批的機構相一致、實有人員與批準的編制和領導職數相對應。這項制度的實施，能夠有效地將人員控制在編制員額之內，從而控制機構、編制和人員的盲目增長，切實維護機構編制的權威性和嚴肅性。

實行機構編制實名制管理，是嚴肅機構編制紀律，強化機構編制監督檢查的重要依據。實名制管理的實施，使具體人員和抽象的編制相結合，真實姓名和身份證的法定作用相統一，增強了機構編制統計的真實性、準確性，為機構編制監督檢查 2

提供了重要依據。實名制管理要求編制使用必須進行事前審核，為監督檢查工作提供了關口前移的陣地。

實名制管理主要包括建立機構編制實名制管理信息庫，機構編制實名制公示制度，人員編制審核制度和實行機構編制動態管理。完成實名制管理要做好以下五個方面：

一是建立和完善人員列編審核制度。用人單位需要新增人員時，要憑本單位本用編計劃及大編委會研究文件先到機構編制部門開具《人員列編通知單》，辦理編制核準使用手續，然后再到組織、人事、財政、社保等部門辦理人員招錄、招聘、調配、核撥經費、社會保險等手續。

二是建立機構編制實名制管理信息庫。機構編制實名制管理信息庫主要依托中央編辦開發的《機構編制實名制管理信息系統》，機構編制的基礎信息由各部門、各單位提供，編辦負責審核錄入。

三是建立機構編制實名制公示制度。要將實名制管理的文件、政策、程序和結果等內容在一定范圍內公布，接受干部群眾和社會的監督。條件成熟時，還要建立機構編制實名制信息公示系統，在網上公開各級機關、事業單位機構編制和人員信息，接受社會和人民群眾的監督。

四是建立機構編制動態管理機制。要建立信息匯總和報告制度，建立部門之間相互配合和相互約束機制，隨時掌握各單位機構編制動態變化情況。

五是建立銷編人員備案管理檔案庫。退休、退職、調出、辭去公職、被辭退或解聘、死亡、被開除及其他原因需銷編的，用人單位必須憑相關手續在30日內辦理銷編手續，及時調整實名制管理系統信息做好歸檔備案管理。

總之，實名制管理是機構編制管理的剛性化手段，在“管住”的基礎上，力求“管好”。我們要認真貫徹落實上級相關的政策精神，始終堅持機構編制的集中統一管理，堅持把好審核關，堅持從緊從嚴原則，不越權審批，不違規操作，不在限額外審批，確保機構編制管理工作健康有序開展。

（湖南省汨羅市編制辦 鄭在坤撰稿）

第四篇：淺論醫療保險管理工作的難點與防范措施

淺論醫療保險管理工作的難點與防范措施

淺論醫療保險管理工作的難點與防范措施

作者：趙凱

[關鍵詞] 基本醫療保險管理 防范措施

[內容摘要]內蒙古自治區巴彥淖爾市醫療保險自1999年醫改運行至今已有十二年的歷程，在參保籌資、醫療管理、宣傳服務等方面進行了積極探索，醫保工作基本步入良性循環的軌道，醫療保險制度改革取得了很大成果。但是，在一些在醫療保險管理工作中，還存在一定的問題和不足，等待解決。隨著全市基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的課題之一。本文總結了我市近兩年來醫療保險工作中的一些情況，并結合實際提出了相應的防范措施。

一、巴彥淖爾市醫療保險管理工作存在的難點和問題

隨著社會與經濟的快速發展，人口老齡化的提前到來，醫療保險基金的支付能力將日益面臨巨大的壓力。參保單位、定點醫療機構和定點零售藥店逐漸增多，人們對醫療保障要求的日益提高，管理難度越來越大，加之醫療監督力量匱乏，醫療監督管理工作很難到位，不規范醫療行為仍然存在，醫保基金支出壓力越來越大。主要表現在以下幾個方面：

（一）事實依據取證和處罰難。

醫療行為是專業技術特點非常明顯的行業，而且醫療市場信息十分不對稱，對醫療主導方行為的正與誤很難準確判定。有些住院行為違規行為，比較隱蔽，醫患雙方利益側重點不同，醫療機構的借口專業，患者的知識層面參差不齊又很難得到患方的協助，在醫療過程中經過某種合作來增加一方的收入或減少一方的支出。如果缺乏當事雙方某一方的指證，事實查證就難成立，這樣一來就造成處罰依據的不足。

（二）實時有效的監督和控制難。

由于醫院普遍推行分配制度、技術承包責任制度等改革措施，醫院實行“以藥養醫”的政策，使醫院賣出藥品的多少、價格的高低直接關系到醫院的利益。醫生的個人收入與醫療服務收入緊密掛鉤，形成了“開大處方、多做檢查”的激勵機制。而對醫保患者來說，在藥品消費方面已缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫生的依賴，因此在花了很多冤枉錢的同時，也加大了醫保基金的支出，也降低了參保人員的統籌支付率。

（三）規范化管理監管難。

全民醫保網雖然在逐步建立，醫療專業類別涉及廣、把握難，各類專業人員相對比較缺乏，稽查隊伍力量薄弱，難以對各種復雜情況作出一個具有權威性的綜合判斷，監督管理體系有待進一步完善。因此，要對醫保監管工作進行規范化管理監管有一定難度。

二、醫保定點單位及參保職工對醫保基金使用中存在問題

（一）定點醫療機構不嚴格執行醫保政策。

少數定點醫療機構片面追求經濟效益最大化，在執行醫保政策的時候變形。對參保人員住院指征掌握不嚴格，甚至弄虛作假，掛床現象，小病大養、冒名檢查，違規輔助檢查依然存在，人為增加了醫保管理難度，增加了醫保基金管理風險。

例如：

1、冒名住院騙取基金。由于目前醫療保險參保面仍然不能做到全覆蓋，只覆蓋到城鎮職工和部分城鎮居民，仍有一部分人沒有醫療保障。因此，有一部分未參保人員在個人遇到疾病風險時，會采取非法手段，將風險轉嫁到醫保基金上。一些參保人員的親戚、子女沒有醫療保險，在其生病后使用本人醫保卡為其辦理住院治療，騙取醫保基金。

2、掛床住院套取基金。目前基本醫療保險實行個人帳戶和統籌基金板塊式管理，有效改變了通道式管理時存在的弊端和矛盾，但同時又出現了新的問題，少數參保職工在門診個人賬戶用完后通過定點醫療機構進行掛床住院，門診費用向住院統籌基金轉移支付的現象日趨嚴重。一些參保職工，病情較輕，采取掛床住院，為本人或其親友換取藥品，甚至將套取藥品出售獲利，變相套取醫保基金。

（二）以物代藥竊取基金。

一些醫保定點單位為了拓展業務，擴展業務總量，允許甚至動員參保人員使用醫保卡進行違規消費，在醫院或藥店直接使用醫保卡出售保健品或生活日用品。定點零售藥店違規現象時有存在，定點零售藥店以藥換藥，特別是用磁卡購買保健品、化妝品等現象也時有發生。違規現象在一定范圍內難以得到根本遏制。

（三）區外就診的跟蹤檢查難以到位。

異地安置人員由于其分部區域較廣，比較分散；隨著人們治病自我要求逐漸提高，轉外就醫人員數量日益增加，這部分人群數量大，分部區域較廣，加之醫療監督力量匱乏，導致其發生的醫療費用真實性難以保證。

（四）醫生對病人大量使用乙類藥品和自費藥品增加了患者的負擔。

當前參保對象待遇享受存在這樣一個現象：同一病種，居民醫保對象待遇享受低于新農合。實際上通過測算和調查分析，主要原因是：定點醫療機構沒有嚴格按照服務協議執行，大量使用乙類藥和自費藥品使患者自負比例增大，統籌基金支付比例就相應減少了。

（五）參保身份轉換及多重參保套取醫保基金

由于參保對象在待遇享受、繳費不一樣的情況下，以停保或者多重參保騙取醫保基金。例如：原本市參加職工醫保的參保人員，在下崗或單位倒閉時身體健康的為降低繳納醫保費金額，轉為居民醫保或停保，而后在得病的情況下，以補繳上年醫療保險費的方式轉回職工醫保并免除等待期，可直接獲得更高的報銷比例；更甚者參加職工醫療保險同時參加居民醫療保險雙重報銷騙取醫保基金。

三、醫療保險管理工作的對策與思考

（一）完善政策體系，加強規范宣傳，提高經辦能力。在醫療保險運行和對定點單位管理過程中，醫保管理應及時發現新問題，研究新辦法，不斷規范和完善各項政策和措施，在政策體系上防范定點單位不規范行為的發生，并且為醫療監管提供良好的外部環境和法律政策保障。如建立定點單位準入、退出和獎懲制度；建立不同的費用結算方式；醫保管理應將醫保政策的培訓和宣傳放在重要的位置，以達到定點單位、參保人員的自律管理。一是對定點單位的宣傳，必須堅持“合理施治、減少浪費”的原則，熟練掌握好有關醫保政策，努力為醫保患者提供質量高效、費用低廉的醫療服務，杜絕違規行為的發生；二是加強對參保人員的宣傳，重點使參保人員了解醫保政策，了解自己的權利，正確認識和使用個人醫療保險，同時宣傳醫療保健和常見病防治知識，提高自身健康，減少醫療行為的發生。

（二）對定點醫療機構實行分類管理。

為了進一步規范定點醫療機構的醫療行為，醫療保險管理部門對定點醫療機構實行分類管理。同時將加大對定點醫療機構的管理力度，對不同類型的醫院制訂不同的監控重點。建立預警制度，對超標的單位，重點檢查，對規范執行醫療保險政策成績顯著的，將根據其申請和等級資格以及服務能力等情況相應提升其定點類別。對違反醫療保險規定的，可根據醫療保險管理協議的有關規定處理，情節嚴重的，將降低其定點類別，直到取消定點。

（三）成立醫保管理稽查小組，強化對定點醫療機構的監管。

要分別抽調有醫學臨床經驗、懂醫保業務、懂法律、懂網絡的專業人員組成醫保管理稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。主要從檢查醫院的病歷和藥店的售藥處方入手，注重“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥等方面，對定點醫療機構進行監督檢查。以及醫院、患者、醫保三方之間出現的重大問題進行協調處理并負責對定點機構每的服務水平、服務質量等方面進行了綜合測評，并與信譽等級評定、與年終費用清算相掛鉤、與是否定點相掛鉤，同時制定相應的管理辦法，對采取不正當手段騙取醫保基金的個人行為，進行有力的打擊和處罰，雙管齊下，保證醫療保險市場能夠有序運轉。

（四）加強對新參保人員的審核。

為保護好廣大參保人員的醫療保險基金，加強對醫療保險新增人員審批、審核工作，防止不符合參保條件的人員和已經患有大病的人員直接參保并享受醫療保險待遇，騙取統籌基金，各環節要嚴格把關單位及個人新參加醫療保險人員的審批手續及補費手續，符合參保條件人員補費可從執行醫保補起。實行全市醫療保險經辦機構聯動，防止一人多保套取醫療保險統籌基金。

（五）建立醫療保險異地協查機制。

除報銷外調發票外，加強地區間醫療保險機構的合作，建立協查聯動機制，提高反欺詐的有效手段。由于條件的限制，在全國范圍內建立異地就醫協查制度目前還難以實現。但是，可以考慮首先在自治區范圍內建立異地就醫協查制度，統一管理規范異地定居及轉外就醫人員，實現全省范圍內的異地就醫病人跟蹤管理，增強各地協查的責任意識。

醫保管理部門需要有先進的醫保計算機信息系統提供支撐，對定點單位基金監管系統是整個醫保系統中一個重要的組成部分，通過先進的管理手段，實施科學、嚴謹、快捷、高效的基金監管，對定點單位服務過程實施全程、實時、動態的基金監控。建立信息系統后，參保患者門診就診、藥店購藥與住院治療費用全部持醫保卡實時結算，其處方明細、住院日清單、病情診斷等情況全部通過網絡實時傳遞，為醫保管理部門開展醫療費用審核和分析提供準確、完整的數據，也為網上適時監管創造條件。

第五篇：淺談大連市醫療保險監督管理工作的難點及對策

淺談大連市醫療保險監督管理工作的難點及對策

大連市醫療保險管理中心路方為

[摘要] 如何有效使用醫療保險基金和保障參保人的合理權益是醫療保險監督管理工作的重要責任。文章闡述了大連市目前的運行現狀、在醫療保險監督管理過程中存在的難點,并從完善政策、完善流程、提高定點醫療機構自身管理、擴大宣傳力度等六個方面闡述了解決難點的對策。

Abstract: As a result of the medical insurance enterprise's rapidly expand, the medical insurance fund's unceasing growth, how to use the medical insurance fund and the safeguard insured person's reasonable rights is the important responsibility effectively of the medical insurance management by supervision.This article elaborated Dalian present movement present situation, the difficulty of the medical insurance management by supervision, and from the consummation policy, the consummation flow existed in the medical insurance management by supervision process, enhances appointed Medical establishment own management, expanded propaganda and so on , from six aspects to elaborate countermeasure for solving difficulty.[關鍵詞] 醫療保險監督管理難點對策

Key word: Medical insurance Management by supervision Difficult Countermeasure

大連市醫療保險作為“兩江試點”之后的第一批試點城市，已有12年的歷史。2007年9月又作為全國城鎮居民醫療保險的試點城市之一，參保人由之前的155萬增至188萬；2007年醫療保險基金征繳已接近22.5億。為保障醫療保險基金安全的合理支出，使有限的醫保基金發揮最大的效益，總結醫療保險監督管理工作中的難點，進一步完善醫療保險監督管理工作，顯的尤為迫切。醫療保險監督管理工作的運行情況

目前，大連市醫療保險監督管理工作是以醫療保險相關政策為依據，以協議管理為基礎，以結算方式為手段，結合醫療保險監督流程而形成的體系。政策規定是路標，指引著醫療保險發展的方向；協議管理明確規定了醫療保險經辦機構和定點醫療機構雙方的權利和義務，并且確定了定點醫療機構的違規責任，對定點醫療機構起到了監督和制約的功能；結算方式保證了基金的有效使用，可以在一定程度上控制過度治療，避免醫療資源的浪費；醫療保險監管流程，充分利用網絡監控，減少了人工操作的耗事費力及監管死角，使監管工作更科學、更具體、更有效。通過四方面的相互協調，規范定點醫療機構的行為，確保醫療保險基金的合理使用。

1.1 醫療保險監督管理的政策依據

目前,執行的醫療保險監督管理依據的相關政策以《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《關于印發〈大連市城鎮職工基本醫療保險實施辦法〉的通知》（大政發〔2000〕34號）、《關于印發〈大連市城鎮職工基本醫療保險監督檢查辦法〉的通知》（大政發〔2000〕41號）等約40個文件為基礎（截止到2007年末）。

1.2 按照協議管理定點機構

醫療保險經辦機構每年定期與各定點醫療機構簽署協議，協議內容根據定點醫院、定點社區衛生服務中心一級醫院、定點門診、定點零售藥房等類別不同而有所不同，協議中明確了雙方的權利、義務和違約責任。每年根據工作需要對協議進行必要的修改。

1.3 根據結算方式實施監管

目前,大連醫療保險統籌基金的結算方式為按指標結算，即住院普病結算指標、住院單

病種結算指標、門診慢病結算指標、門診大病結算指標和家庭病床結算指標等。對個人帳戶的結算為按實結算。普病結算指標按定點醫院級別不同指標不同，單病種住院結算標準全市

統一。目前大連設立了住院單病種23種、公務員門診慢病16種、企業門診慢病15種，結

算指標按病種不同結算費用不同。普病住院醫療費用超標可以平衡，原則是“總量控制下，每月按實結算，季度平衡結算，半年適當補償，年終平衡決算”。單病種超標不予補償。對

承擔城鎮居民中低保人員的定點醫院實行包干結算、超標平衡。

1.4 監督管理流程

大連市醫療保險監督管理工作以網絡信息管理為基礎，結合實地檢查形成立體的監管模

式。監督流程分為網上復核、網上監控、實地檢查、舉報投訴調查及違規處理等。

（1）網上復核。對照定點醫療機構上報的《住院人次匯總表》，查詢定點醫療機構按

醫保規定上傳的出院醫保患者信息，包括上傳住院普病和住院單病種數量、起付標準等信息。

（2）網上監控。要求定點醫療機構上傳醫囑、首程和費用明細等醫保患者信息，按照

3個目錄和相關文件要求進行網上監控，將疑問數據打印，到定點醫療機構實地核實。

（3）實地檢查。檢查定點醫療機構入院標準執行情況、在院率情況、冒名頂替住院情

況、重復住院情況、多次住院情況及對網上監控的疑問數據核實情況。

（4）舉報投訴調查。對來電、來訪及書面的舉報和投訴進行實地核查，按照醫保有關

政策、規定及《協議書》有關條款擬定處理意見。

（5）違規處理。根據醫療保險相關政策、規定和《協議書》內容要求，將網上復核、網上監控、實地檢查和舉報投訴調查等，對確定的違規定點醫療機構，填寫核減單由定點醫

療機構醫療保險負責人簽字確認，由結算部進行費用核減。根據《協議書》規定，對于違規

性質嚴重，需要中（終）止協議的，除按協議規定核減違約住院人次及費用，同時撰寫《提

請中止或終止醫保協議報告》交上級部門審批，批復后由經辦機構具體落實。醫療監督管理工作存在的難點

目前,大連市醫療保險按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,在上述四方面相

輔相成、相互促進下，基本實現醫療保險的穩定.但隨著醫療保險事業的高速發展，在監督

管理工作中，很多難點亟待解決。

2.1 醫療保險監督管理仍未立法，監督管理缺少法律依據。

我國醫療保險實施至今仍然沒有立法，對于監督管理工作十分不利。在韓國是立法先行，早在1963年就已經制定《醫療保險法》〔1〕。而中國醫療保險從1994年“兩江”試點至今，仍然沒有醫療保險相關法律，最權威的依據僅為《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決

定》（國發〔1998〕44號）。目前對定點醫療機構的約束僅靠協議管理，其局限性太大，致

使醫療監督管理部門的工作缺少法律的保護和依據。并且目前的醫療保險政策，沒有涉及對

參保人的要求和參保人承擔的責任，因此存在參保人與定點醫療機構相互勾結套取醫療保險

基金、參保人與藥品收購人員勾結，套取個人帳戶基金等情況，給監督管理工作增加了難度。

2.2 醫療保險相關政策有待完善，醫療技術發展不能滿足。

目前，大連市醫保監督管理所依據的政策，多于2000年制定，部分政策與社會的發展、醫療技術水平的進步不符合。如關于惡性腫瘤放射治療的文件《關于惡性腫瘤患者實行門診

放射治療的通知》大醫改辦發〔2000〕14號，其中規定了鈷60放射治療的費用指標、各種

惡性腫瘤直線加速器治療的費用指標，而目前大連醫療市場已經基本不用鈷60放射治療，故費用指標與治療實際發生的費用相比要低很多。

2.3 醫療保險監控流程需要完善，網絡監控存在盲點。

目前，醫療保險監督管理部門已經實行網絡監控，與人工監控相比不但節省了人力、物

力，更提高了效率，而且能做到實時監控。但監控網絡還不完善，如目前慢病仍為年終人工

核算，部分門診統籌支付項目未實現網絡監控。由于目前各定點醫療機構院內系統的供應商

不同，使得醫療保險網絡連接和數據交換時，會出現不同系統導致的數據上傳不全或上傳有

誤等情況。出現定點醫療機構結算數據與上傳費用明細存在不符現象等，不但增加監督管理

工作的負擔，也給醫療保險基金的合理使用留下隱患。

2.4 醫療保險監督管理人員相對不足，任務繁重成果不顯著。

目前，大連市參保人員已達到約188萬，定點醫院58家、定點社區衛生服務中心59

家、定點門診452家和定點藥房805家，而目前醫療保險監督管理人員不足20人。醫療保

險監督人員相對不足，很難保證監督管理的覆蓋面和深度。

2.5 醫療衛生體制改革尚未實行，醫保基金的合理使用存在隱患。

醫療保險的監督管理，以不干涉臨床治療為原則。而目前的醫療衛生體系下，醫院要生

存發展，就要謀取利益，勢必會出現“小病大治”的情況。醫藥未分開情況下“以藥養醫”的狀況仍然未改善。這些造成醫療保險監督管理存在很大難度，給醫療保險基金的合理使用

存在隱患。

2.6 宣傳力度不夠，參保人享受信息不能平等。

由于目前的醫療保險監督工作僅針對定點醫療機構，對定點醫療機構的表彰或處罰，廣

大參保人很難了解到。由于不能了解到各定點醫療機構在醫療保險政策執行過程中的是否存

在違反規定的行為，因此缺少對定點醫療機構選擇和評價的依據，由于不能得到最新的政策

信息，致使參保人不能合理的享受到醫療保險待遇。參保人與定點醫療機構之間不能實現信

息平等，也就不能很好的保障參保人的合理權益。完善醫療保險監督管理工作的對策

3.1 立法先行，提供依據。

建議政府下發關于醫療保險的地方性管理條例，作為醫療保險監督管理的法律依據，做

到有法可依、依法行政。在約束定點醫療機構的同時，還要明確參保人的權利、義務和責任。

明確違法行為的性質、類別和責任，對醫療保險監督檢查中的告知、調查取證、處罰聽政等

程序性事項進行規定。提高醫療保險監督管理工作的科學性、權威性和公正性，可促使定點

醫療機構規范醫療行為。

3.2 完善政策，與時俱進。

一般來講，政策的出臺往往相對滯后于社會的發展，醫療保險政策也同樣如此。醫療衛

生事業的特殊性和醫療技術的飛速發展，使部分醫療保險政策的滯后性尤為突出，已不能滿

足現階段醫療保險監督管理的工作需要，為此政策完善要做到：

一是政策制定部門應加大調研、統計的力量。設定專職部門對大連醫療行業進行調研，收集經辦機構、定點醫療機構和參保人三方面的需求。積極尋找阻礙醫療保險事業發展的瓶

頸，結合三方需求，進行統計分析，形成規范性材料和可行性計劃，報政策制定部門審批、下發。二是政策的制定，需要前瞻性。在總結、調研和統計的同時，不要僅把目光限制在本

市內，還要汲取其它省、市或國外醫療保險管理的先進經驗。充分預計醫療保險事業的發展、醫療技術水平的發展和監測政策的執行情況和可能帶來的一系列問題，要隨時做好總結，提

前分析、科學調研，使政策具有前瞻性，讓可能出現的問題在最短時間內得以解決。

3.3 完善流程，彌補盲點。

醫療保險事業不斷發展，監督管理流程也需要不斷完善。要將流程建立作為提高監督管

理工作效率、保障醫療保險基金合理使用的有效手段。同時，避免由于信息系統技術問題，而影響到醫療保險監督管理工作和醫療保險基金的使用安全。

一是充分利用網絡功能，擴大網絡監控范圍。將涉及到醫療保險統籌費用支出的項目都

應納入到網絡監控中，實現實時監控，這樣才能保證醫療保險基金的合理使用。

二是擬補網絡系統盲點。應將各定點醫療機構與醫療保險信息系統相關的系統程序進行

統一編制，按照統一要求修改。保證網絡監控數據的完整性和可靠性，使醫療保險監督管理

工作有的放矢、提高效率。

3.4 內部管理，提高自律。

醫療保險覆蓋面的不斷擴大，使得監督管理人員相對不足，加強定點醫療機構自身的管

理勢在必行。

一是加強定點醫療機構自身管理。對于醫療保險現行規定的執行，各定點醫療機構不能僅依

靠醫療監督管理部門上門檢查指導，應加強自身學習，掌握政策要求或請醫療保險監督管理

部門進行業務培訓。要積極探索適合自身的有效管理模式、制定適合自身的管理規范、建立

適合自身的管理機制和獎懲處罰辦法。定期進行內部檢查，讓問題解決在萌芽狀態〔2〕。

二是建立醫療行業之間的自律管理。由于醫療行為的特殊性，不同的定點醫療機構的醫療行

為可能存在差異。應由醫療監督管理部門組織和建立各定點醫療機構之間有效的、良性的溝

通，形成相對統一的醫療行為。在整個醫療行業內形成互相監督、自律管理的有效模式。

3.5 體制改革，保障基金。

目前醫療衛生體系存在的系列問題，要求進行新的體制改革，這對醫療保險監督管理有

著深遠的影響。定點醫療機構作為醫療保險基金的使用者，其行為影響著醫療保險基金的合理使用。要結合衛生行政部門的相關要求，將醫療保險監督管理工作由整個定點醫療機構細

化到臨床科室、甚至到執業醫師個人。建立臨床科室和執業醫師的信息庫，將其基本情況及

醫療違規行為備案，作為醫療保險執行情況的考核指標之一。這樣可以從根源上保證醫療保

險基金的合理使用，提高醫療保險監督管理的效率〔3〕。

3.6 加大宣傳，共享信息。

醫療保險監督管理工作更應充分利用各種媒體進行政策宣傳和監督檢查情況通報要讓

參保人享受到更多的信息，更好的把握自身的合理權益，對定點醫療機構的行為也起到監督

和制約。

一是加強政策宣傳。在各種媒體中宣傳參保人關心的政策和最新頒布的涉及到參保人合理權益的政策。并且采取多渠道、多種時間段宣傳，讓各類參保人群都能充分獲取政策信息

〔4〕。

二是完善獎勵、處罰細則。公開監督結果。醫療保險政策制定部門，應針對醫療保險運

行中存在的問題及時總結。在不斷完善政策的同時，也要盡快完善醫療監督的獎勵、處罰細

則，醫療保險監督管理部門對定點醫療機構監督檢查過程中發現的問題以及處罰方案，要通

過媒體向參保人公布，對參保人負責。這樣不但可以為監督管理部門的下一步工作提供方向，更重要的是充分發揮社會輿論作用，促進定點醫療機構加強自身醫療保險管理，為參保人營

造良好的就醫渠道，最大限度的保障參保人的切身利益。

參考文獻

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