工傷申請書

工傷申請書1

單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的`工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX 日

工傷申請書2

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：。

在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷申請書3

案由：工傷待遇爭議

申請人：_________。

性別：男。

年齡:26。

工作單位：_________藥業集團公司。

用工性質：聘任制。

住址：北京市_________區_________路。

電話： _________。

郵編:100000

被申請人:_________藥業集團公司。

法定代表人：________。

性別：男

年齡：26

職務：總經理

地址：北京市 。

電話：__________________。

郵編：100001

勞動_____請求事項:

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

6、請求裁決被申請人承擔申請人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費;

7、請求裁決被申請人承擔全部_____費用.

事實與理由:

申訴人于_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。

_________年8月1日至14日在北醫三院住院治療，_________年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，_________年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。

由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療_____手冊及有關的醫藥_________)。

《工傷_____條例》第十七條明確規定,“用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔.”。

申請人工傷治療期間，被申請人于_________年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。

在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。

根據《_________市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。

根據《工傷_____條例》第三十四條的規定，“職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資”。

按照《工傷_____條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷_____費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《_________市實施 辦法》第十三條規定:“用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷_____費,造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷_____費后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補支.”因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

申請人在_________年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的'書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷_____條例》第三十一條的規定,“生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責.”《工傷_____條例》第三十二條規定:“生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30.”北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個月=_________.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.

由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

北京市tt區勞動爭議_____委員會

申請人(簽名):

20_________年3月23日

工傷申請書4

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業存在勞動關系的證明材料；

（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的.，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷申請書5

xxx市勞動局領導：

我叫小d，女，1969年生，中共黨員。__年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至丹江口市自來水公司至今。

在本人工作的時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會主席職務，協助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優秀工會主席”、“爭先創優示范”和市建設局“優秀共產黨員”、“先進工作者“等榮譽稱號。

一、近期從事的主要工作

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。

2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發展的重大事項：水價調整、__供水規劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

二、病發及治療情況

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。__年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。__年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。__年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的.近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

三、工傷認定請求

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—__《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復!

申請人：xxx

申請日期：20xx年xx月xx日

工傷申請書6

申請人：_________________，性別________，________族，_________________年_________________月_________________日出生，身份證號：_________________，住址：________________，聯系電話：________________

被申請人：_______________有限公司，單位地址_________________

法定代表人：________________

請求事項：

1、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資等費用共計_________________元。

事實與理由：

申請人于_________________年_________________月_________________日到被申請人處從事_________________工作，雙方簽訂了勞動合同，被申請人未依法辦理社會保險事宜，_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，申請人從事_________________工作時受傷，后申請人被送到_________________醫院治療，期間花費醫療費等費用近_________________元，被*診斷為：_________________骨折。_________________年_________________月_________________日，_________________市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了_________________人社工認字[_________________]第_________________號工傷認定決定書。_________________年_________________月_________________日_________________市勞動能力鑒定委員會作出_________________勞鑒通【_________________】_________________號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為_________________級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，未果。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的`相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

_________________市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

工傷申請書7

申請人：_________________，男。___年__月____日出生，漢族。籍貫____。住址_____是公司職工。

被告：_________________公司。地址：_________________

法定代表人：_________________任職務

聯系電話：_________________

請求事項：_________________

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：_________________

申請人是公司職工，____年_____月_____日被招入公司，擔任____工作，在____年____月______日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療了____個月，花費醫藥費________元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷申請書8

申請人：張××，男，漢族，1969年×月×日出生，戶籍所在

地湖南省新邵縣坪上鎮小溪村××號。身份證號碼：4305221969××××××111。

被申請人：東莞市××××大酒樓有限公司，住所地：東莞市南城區×××路××××大廈×××樓。

法定代表人：李××，該公司總經理。

被申請人：王××，男，xxxx年×月×日出生，廣東省梅縣人，現住東莞市虎門鎮××××花園××苑××號，身份證號碼：4414211973××××5916，系東莞市虎門××××維修店業主。

再審訴訟請求：

一、撤銷（20xx）東中法民一終字第4741號民事判決書；

二、判決被申請人對申請人的下列損失承擔連帶賠償責任；

1、醫療費34286元（含康復費、整容費），2、誤工費16168.5元，3、陪護費1560元和住院伙食補助費1506元（含適當的營養費），4、殘疾人生活補助費71117元，6、鑒定費550元，

7、被撫養人生活費85680元，8、交通費4081元，9、精神損害撫慰金50000元；

以上合計264948.5元，減去被申請人王××已支付的醫療費23000元和按判決書支付的賠償款46612.46元，倆位被申請人還需向申請人支付195336.04元。

三、訴訟費全部由被申請人承擔。

事實和理由如下：

一、原審法院認定的基本事實有誤

根據我國《電力供應與使用條例》第37條，結合《承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法》，倆位被申請人簽訂的《東莞市酒樓公司空調安裝工程（人工費承包施工協議）》屬于無效合同。

被申請人王××本系東莞市虎門××××維修店的業主，不具備承裝(修、試)電力設施許可證的資質，不可以從事電力設施的安裝、維修或者試驗業務，其作為乙方在《東莞市酒樓公司空調安裝工程（人工費承包施工協議）》（以下簡稱《協議》）上簽名后卻公然加蓋了以“××××機電工程有限公司”的法人名義出具的公章。被申請人東莞市××××大酒樓有限公司（以下簡稱酒樓公司）存在非法發包的行為；故此顯示兩位被申請人存在著共同的主觀過錯。

被申請人王××任何將申請人轉化成獨立的承包人的行為均屬無效，雙方只能形成雇傭關系或事實上的勞動關系。申請人有實際工作經驗而無《電工進網作業許可證》，無論是在專業資質上、在用工地位上、在組織歸屬上及在對外承擔責任方面，都只能充當被申請人王的雇員或幫工或助手。

二、原審法院適用法律確有錯誤，確定民事責任時既違背了法律的規定，又明顯的違背了當事人的約定

本案應適用《安全生產法》、《電力法》、《電力供應與使用條例》、《電力監管條例》、《供電營業規則》、《用電檢查管理辦法》、《用電安全導則》等法律法規和規章制度，明確酒樓公司在用電行業規則方面和超合同用電方面存在何種過錯和相應的法律責任。

作為電力設施或者建筑物等物件的所有人和管理人，根據我國《民法通則》第126條，酒樓公司應證明自己沒有任何過錯。但原審法院卻將證明酒樓公司存在過錯的舉證責任完全推給申請人，適應法律有誤，認定的事實也是將錯就錯。

其次，本案應適用倆位被申請人在《協議》中對安全職責的約定。《協議》第二條第1款、第2款分別明確了倆位被申請人的職責。最后，酒樓公司的供用電合同雖與《協議》隸屬不同的法律關系，但其履行結果與《協議》相關。酒樓公司負有采取一系列措施來配合供電人保證用電安全以符合條例要求的義務，譬如，嚴格按照國家或電力行業標準，設計、安裝、檢修、運行和維護用電設施等等。

三、法官在行使釋明權時存在消極對待和行使過度兩種極端情況首先，法官消極對待釋明權。對于東莞市人民政府作出的東府復決[20xx]011002號行政復議決定書確定的申請人“王張其于XX年8月22日20時在酒樓公司酒店二樓檢查空調時不慎被電擊傷。”的事實，原審法院還作反向的誘導性啟發，促使申請人就其“觸電掉地的事實”予以證明。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的'若干規定》第四條、《民法通則》第123條、第126條，倆位被申請人應承擔舉證責任。原審法院卻將上述舉證責任分配給申請人，這種臨時心證及相關法律見解，剝奪了申請人的程序參與權，造成了突襲分配舉證責任和突襲裁判。申請人提交了《申請法院調查取證申請書》，但原審法院既沒有行使舉證釋明權，又沒有事后予以調查。其次，原審法院過度行使了釋明權。申請人在訴請中雖有矛盾不明之處，即“誤工費1347元（計算至定殘之日起為224天，參照建筑安裝業26346元/年標準計算）”，但依據申請人提供的計算標準本應得出誤工費損失為16168.50元。原審法院行使釋明權過度，將本屬辯論主義領域的誤工費數額問題視為當事人的處分行為，以剝奪申請人辯論權的形式造成了代替申請人行使處分權的法律后果。程序保障指向型積極釋明模式要求法官為保證“當事人主導原則”真正發揮作用需適時地向申請人提供建議和意見。法官在訴訟過程中作出的任何牽涉申請人利益的主動行為都不得違反對審原則，應當賦予申請人陳述的機會，應當使當事人作出充分完整的法律上和事實上的說明。最后，為了實現侵權行為法“有損害，就有救濟”的功能，侵權行為人必須證明誰是真正的加害人才能免除責任，法院對此并未釋明相關的法律見解。

四、原審法院基本上不支持申請人提出的5萬元精神損害撫慰金對受害人未來的收入損失，各國法律普遍規定應當給予賠償。關于此類賠償的計算，原則上賠償的數額應當為其受傷后實際可能獲得的收入與如果不受傷其本應獲得的可能收入之間的差額。對于侵權導致的機會喪失，當某種機會是一種很可能發生的機會時，換言之，當一種機會根據事物的通常發展過程是存在的時，對該機會損失導致的損害應當給予賠償。申請人僅獲得了一部分名義性賠償金，對其實質性損害賠償原審法院基本上不予以支持。由于他人的侵權行為而遭受損害的當事人在依侵權行為的性質和現時的情形所允許的確定性（根據原審法院因申請人的實際經驗而對其獨立承攬人的擬定），證明了損害的程度以及能適當地彌補其損失的賠償額后，根據侵權法中的“填補損失”或者“填平損害”的原則有權就該損失獲得補償性的損害賠償金。

xxxx年7月1日最高人民法院《關于審理涉及海上人身傷亡案件損害賠償的具體規定（試行）》。

第7條規定：“海上人身傷亡賠償的最高限額為每人80萬元人民幣。”xxxx年8月5日實施的《廣東省實施〈消費者權益保護法〉辦法》第31條對侵害人格尊嚴或者侵犯人身自由的規定了5萬元以上的精神賠償。XX年3月7日，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》規定了精神損害撫慰金。最高人民法院同意一些地方立法機關和高級人民法院對精神損害賠償作出比較具體的規定，認為這與司法解釋的指導思想沒有原則沖突。《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條限定了年賠償總額；但本案應優先適用《最高人民法院關于審理觸電人身損害賠償案件若干問題的解釋》對年賠償總額并未做限定的規定，因為引發此類糾紛的商事侵權人是法人和個體工商戶，而本案申請人為弱勢的未享受工傷社保等國民待遇的農民工。XX年的憲法修正案規定：“國家尊重和保障人權。”申請人39歲即構成四級傷殘，根據司法鑒定書，“損傷致被鑒定人張××l1椎體壓縮爆裂骨折，有骨塊進入椎管，椎管狹窄，伴有雙下肢不完全性癱瘓，如傷者腰骶及臀部感覺減退，下腹壁及提睪反射減退，雙下肢肌力4ˉ級，雙足背屈，趾屈肌力3級，雙足趾屈伸肌力力0～1級，足趾活動障礙，致使傷者雙下肢乏力，提抬困難，步態慢跚，馳緩，活動吃力”。申請人數十年由傷殘導致的羞辱感、疼痛或羞辱的強烈程度，其實際延續的期間或可能延續的時間之長，以及其可以預期的后果之大，對兒女生活負面影響之深而為內疚之烈，請貴院明察。

綜上所述，因東莞市中級人民法院（20xx）東中法民一終字第4741號民事判決書存在如下符合再審條件的法定情形：1、認定的基本事實缺乏證據證明；2、對審理案件需要的證據，當事人因客觀原因不能自行收集，書面申請人民法院調查收集，人民法院未調查明收集的；3、適用法律確有錯誤的；4、確定民事責任明顯違背當事人的約定，又違背了法律的規定；5、未正確行使釋明權而明顯違背（民事訴訟法的）立法本意；6、違反法律規定，剝奪了當事人的辯論權利。故懇請貴院拔屈辱于既判，如所請于重審；掃法務之迷失而立新規，糾審判之偏差而樹典型。

工傷申請書9

申請人：______性別：

年齡：身份證號碼：民族：

家庭住址：

通信地址：聯系電話：

被申請人：性質：

單位地址：法定代表人：

聯系電話：

公司負責人：總經理電話：經理電話：辦公地點：

證明人：電話：住址：職務：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽市金和設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

20______年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(復印件)

2、被申請人公司營業執照(網查打印)3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)4、證人證明書(復印件)5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

申請人：

20______年6月25日

工傷申請書10

甲方： 公司

乙方：

性別

年齡

身份證號：

住址：

聯系電話 ：

乙方于 年 月 日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

一、賠償金額：甲方已經向乙方支付醫療費 ，護理費，停職留薪，住院伙食補助費，乙方不得主張上述費用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項目包括一次性傷殘補助金，一次性工傷醫療補助金，一次性傷殘就業補助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權利。乙方在簽訂本協議時已將全部款項 元取得。

二、乙方應將涉及本事故的.醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任：

因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：

乙方：

時間：

時間：

簽訂地點：

工傷申請書11

申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**

住址：**

電話：**

被申請人：**

地址：*

法定代表人：*

電話：*

業務人員：*

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的.相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

*勞動仲裁委員會

申訴人：***

二0**年二月二十日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份

工傷申請書12

申請人：____________，

性別____，________年________月____日出生

民族____，籍貫，住____________市____________街

身份證號碼：____________，是________公司職工。

聯系電話____________.

被申請人：________公司，地址：____________.

法定代表人：____________任________職務，聯系電話：____________

請求事項

請求依法認定申請人在____________（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是____________公司職工，于________年________月被招聘進入該公司，在________崗位工作。在________年________月________日上班時間，發生________工作事故，致使申請人________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫院治療，診斷為________，現已住院治療________個月，花費醫藥費________元。

根據《工傷保險條例》第____條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

________縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：________

工傷申請書13

申請人：XX，男，19XX年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省XX縣XX公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省XX縣XX鎮XX村.

被申請人：山西省XX縣XX公司

地址：山西省XX縣

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：

1、一次性醫療補助金3000元×18月;

2、一次性就業補助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由：

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經XX縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的'工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

XX縣勞動仲裁委員會

申請人：XXX

時間：20xx年X月X日

工傷申請書14

申請人：____________________性別：____________________出生年月：____________________年________月________日民族：____________________住址：____________________

請求事項：

請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑒定。

事實與理由：

1、____________

2、____________

申請人訴____________等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的`數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。

此致

____________市____________人民法院

申請人：____________________

____________年________月________日

工傷申請書15

申請人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。

被告：x公司，地址：xxxx

法定代表人：xx任x職務

聯系電話：xxx

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年月日上班時間，因為公司發生x工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽)：

xx年x月x日

工 傷 認 定 申 請 書

申請人：單位名稱（加蓋公章）（或個人姓名）受傷害職工：張xx 申請人與受傷害職工關系：勞動關系 申請人地址：常州市xx路xx號 郵政編碼：2130xx 聯系電話：xxxx 聯系人：王xx 填表日期：2004年2月5日

職工姓名 張xx 性別 男 出生年月日 1957、8、28身份證號碼 3204xxx 工作單位 常州市xx房地產開發有限公司

聯系電話 填寫職工個人聯系電話或手機、小靈通號碼 職業、工種或工作崗位 業務員

參加工作時 間 1978、2、15 申請工傷或視同工傷 工傷 事故時間 2004年 1月9 日8時 20分 診斷時間 2004年 1月9 日 傷害部位或疾病名稱 右手前臂骨折 接觸職業病危害時間 接觸職業病危害崗位 職業病名稱

家庭詳細

地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 單元 x 號 受傷害經過簡述（可附頁）：

2004年1月9日張xx 從家里（xx 新村 x 幢 x 單元 x 號）騎自行車到單位（xxxx 路xx號）上班（上班時間為9時），8點20分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒，后被120救護車送往常州市第二人民醫院，經醫院診斷為右手前臂骨折，現右手前臂已做固定術，尚未痊愈，仍在住院治療。

本單位于19xx年x月參加工傷保險，張xx于xx xx 年 x 月 參加養老保險。

診斷結論：右手前臂骨折 受傷害職工或親屬意見：

我(張xx)xxxx年x月來常州市xx 房地產開發公司工作。2004年1月9日 8 時 20分在上班途中發生交通事故。單位申報情況屬實,本人同意申請工傷認定。

簽字 張xx 2004 年 2 月 5 日