第一篇：工傷鑒定申請書

鑒 定 申 請 書

申請人：廖鏡松，男，漢族，1982年6月2日出生，住四川省閬中市蟠龍中街3號2樓2號

申請事項

申請人對紹興市勞動能力鑒定委員會作出的編號為09-2-25的鑒定結論不服，請求浙江省勞動能力鑒定委員會對申請人的傷殘程度進行重新鑒定。

事實與理由

2009年4月1日紹興市勞動能力鑒定委員會（以下簡稱“市勞鑒委”）依據申請人申請，參照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2006）標準h-

22、i-14條作出了傷殘等級為捌級的鑒定結論。然而依據該傷殘標準結合申請人傷殘狀況，該傷殘鑒定結論存在等級認定適用依據錯誤，導致等級認定過輕。

申請人傷殘狀況為腰3椎體壓縮性骨折、右側橈骨下端粉碎性骨折，導致右手腕關節活動不能到位。市勞鑒委以“h-22四肢大關節創傷性關節炎、無積液”對右側橈骨下端粉碎性骨折狀況予以認定，顯然與事實不符，應以“g-22肩、肘腕關節之一損傷后活動度未達功能位者”為鑒定依據作出鑒定，即此處傷殘等級應為柒級。

現申請人特依據《工傷保險條例》二十六條向貴委員會再次提出鑒定申請，望能對申請人傷殘等級依法予以準確鑒定。學習是成就事業的基石

此致

浙江省勞動能力鑒定委員會

申請人：

二00九年四月

日

第二篇：工傷鑒定申請書

工傷鑒定申請書

在當今不斷發展的世界，申請書與我們不再陌生，通過申請書，我們可以提出自己的請求。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編整理的工傷鑒定申請書，希望能夠幫助到大家。

工傷鑒定申請書1

申請人：xxx

男，漢族，xx年xx月xx日生

?。簒x省xx市xxxxxx

身份證號：xxxxxxxxxxx

申請事項：傷殘等級鑒定

事實與理由

貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。

此致

xxx市人民法院

申請人：xxx

xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書2

申請人：____________

被申請人：____________

法定代表人：____________

地址：________________

請求事項

請求依法對申請人的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發生工傷事故。事故發生后，被申請人積極為申請人進行治療，現治療已終結。據據相關法律之規定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進行鑒定。望批準。

此致

申請人：________

____年____月____日

工傷鑒定申請書3

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****

在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

***市人民法院

申請人：

年月日

工傷鑒定申請書4

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王xx系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

申請人：

20xx年xx月xx 日

工傷鑒定申請書5

法定代表人：張鐵成

申請事項：

對冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。

事實與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫學鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫學鑒定中心作出冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據錯誤、鑒定結論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。

一、該鑒定應當適用公安部發布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而不應當適用《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》標準。

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權賠償問題；《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業病致殘等級問題，解決社會保險問題?！堵毠すc職業病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業病之外的傷殘等級鑒定。國家技術監督局發布的《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》是在頒布的，前言部分說明“本標準于1992年由勞動部、

衛生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規定十分明確，“本標準適用于職工中經當地勞動部門證明屬于工傷，或經衛生行政部門批準具有職業病診斷權的`醫療衛生機構診斷為職業病后，經醫療單位確定醫療終結時，需進行傷殘醫療檢查及勞動能力鑒定者?！惫省堵毠すc職業病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經當地勞動部門證明屬于工傷，或有關部門診斷為職業病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償的傷殘鑒定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的。

二、該鑒定事實與客觀嚴重不符，鑒定缺乏依據。

該鑒定依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》七級第2條規定“截癱肌力 4 級”構成傷殘柒級。該項規定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結論沒有任何依據說明被鑒定人已經達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結論所適用的標準是錯誤的。

三、該鑒定存在程序上錯誤。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結論沒有附有關機構和人員的鑒定資質。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。

綜上，河北省邢臺司法醫學鑒定中心作出地冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

此致

敬禮!

申請人：xxx

xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書6

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王AA系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

ZZ市XX區勞動爭議仲裁委員會

申請人：XX

年 月 日

工傷鑒定申請書7

勞動能力鑒定委員會：

本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

致此

敬禮！

申請人：XX

XXXX年XX月XX日

工傷鑒定申請書8

工傷傷殘鑒定申請書范文

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

相關閱讀：工傷鑒定材料

以廣州市為例

(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件;

2、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;

(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。

2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;

3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;

4、首次及其后復查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。

(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;

2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關病歷等證明材料;

3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。

工傷鑒定申請書9

xxx省勞動能力鑒定委員會：

我公司員工xxxx；性別：男/女；身份證號：xxxxxxx。于20xx年xxx月xx日因工負傷，經治療終結后20xx年xx月xx日到xxx州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘xx級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向xx省勞動能力鑒定委員會申請對xxxx的勞動能力重新鑒定，望批準！

特此申請！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書10

xx勞動能力鑒定委員會：

申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xxxxx工傷職工，聯系電話：xx

申請事項；傷殘等級鑒定

申請事由：申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書11

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知

一、 申請程序

用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。

二、 申報材料

1、工傷認定決定書原件及復印件。

2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關系證明;申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章)，經辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書

了解工傷鑒定的有關內容是很有必要的，關于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網站的法律知識欄目。

工傷鑒定申請書12

申請人：劉志兵，

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。

聯系電話

被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長職務聯系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

申請人：劉志兵

XXXX年XX月XX日

工傷鑒定申請書13

申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。

嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。

被申請人： 被申請人 法定代表人：

法定代表人 職務： ， 地址： 電話：

請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)： 年 月

工傷鑒定申請書14

一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；

（二）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；

（三）申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。

三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。

四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；

用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷鑒定申請書15

申請人：______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址______，聯系電話______。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區人民法院

申請人：

______年______ 月______ 日

第三篇：工傷鑒定申請書

工傷鑒定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，工傷鑒定申請書。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷職工姓名:XXX;性別:X 年齡: X歲 籍貫: XX省XX市職業:XX;身份證件號碼:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

申請方聯系人:XXX;申請方聯系電話:XXXXXXXX

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:X

用人單位名稱及地址:XXX工傷認定時間:XX年XX月XX日

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷，工傷鑒定《工傷鑒定申請書》。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

第四篇：工傷鑒定申請書

如何進行工傷認定

《工傷認定辦法》規定，職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接按本辦法第三條規定提出工傷認定申請。

《規定》指出，工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明;醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。

職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據受傷害職工提供的證據依法作出工傷認定結論。勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

工傷鑒定申請書范例

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

××年××月××日

第五篇：工傷鑒定申請書

工傷鑒定申請書范文

xx-x勞動能力鑒定委員會：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現申請做： 鑒定，工傷鑒定申請書范文。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認定書原件及復印件一份;□

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□

5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份;□

6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

xx-x勞動能力鑒定委員會：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現申請做： 鑒定，工傷鑒定《工傷鑒定申請書范文》。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認定書原件及復印件一份;□

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□

5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份;□

6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

xx-x勞動能力鑒定委員會：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現申請做： 鑒定。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認定書原件及復印件一份;□

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□

5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份;□

6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□