第一篇：工傷鑒定申請(qǐng)書如何寫

律伴網(wǎng)（www.lvban365.net）律伴讓法律服務(wù)更便捷！

工傷鑒定申請(qǐng)書如何寫

對(duì)于想要進(jìn)行工傷鑒定的勞動(dòng)者來講，先了解如何寫工傷鑒定申請(qǐng)書才能夠提起工傷鑒定程序，然后才能對(duì)受的傷進(jìn)行工傷鑒定。究竟工傷鑒定申請(qǐng)書如何寫呢？相信很多人都比較關(guān)心這個(gè)問題，下面小編就來為大家詳細(xì)介紹。

工傷鑒定申請(qǐng)書范本

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

律伴讓法律服務(wù)更便捷！律伴網(wǎng)（www.lvban365.net）律伴讓法律服務(wù)更便捷！

工傷鑒定的申請(qǐng)書其實(shí)是比較簡(jiǎn)單的，小編為大家提供了一份范本，相信大家現(xiàn)在都能夠獨(dú)立的書寫工傷鑒定申請(qǐng)書了。對(duì)于工傷鑒定而言，只有行為人先提交了申請(qǐng)書，才有可能開始鑒定程序。

文章來源：律伴網(wǎng) http://www.lvban365.net/

律伴讓法律服務(wù)更便捷！

第二篇：工傷鑒定申請(qǐng)書

篇一：工傷鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：***，性別*，**年**月*日出生，民族*，住***市***街，身份證號(hào)碼：***，是**公司職工。聯(lián)系電話*****。

被申請(qǐng)人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***職務(wù)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是***公司職工，于****年**月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在**崗位工作。在**年**月**日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人**部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院治療，診斷為**，現(xiàn)已住院治療**個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人（簽字）：**

****年**月**日

篇二：工傷鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：羅義奎，男，**年**月*日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號(hào)碼：***，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話*****。

代理申請(qǐng)人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請(qǐng)人，身份證號(hào)碼：******。由于申請(qǐng)人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請(qǐng)書由其妻馬宗艷代為提請(qǐng)。聯(lián)系電話：***********。

被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司，地址：江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道739號(hào)，聯(lián)系電話：0791-6579509。

法定代表人：曾保金，總經(jīng)理。

被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話***

法定委托代理人：尹兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系電話：******

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月*日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于201*年**月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書。在201*年5月**日上午上班期間，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下一根1米多長(zhǎng)的鋼筋砸傷頭部，致使申請(qǐng)人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市**醫(yī)院搶救，診斷為**，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月，仍處于神智不清狀態(tài)。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書，但申請(qǐng)人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請(qǐng)人的受傷屬于工傷。鑒于被申請(qǐng)人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

呈淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：羅義奎

代理申請(qǐng)人：馬宗艷

201*年9月8日

篇三：?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，地址：****

工作單位：**市**小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；

3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；

5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請(qǐng)，說明致傷的原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料；

2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門；

3.主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面申請(qǐng)；

4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

此致

**市**小學(xué)

申請(qǐng)人（簽字）：

二0一*年*月**日

第三篇：工傷鑒定申請(qǐng)書

工傷鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別 男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住

一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：***638。

嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：***634。

被申請(qǐng)人：，地址：

法定代表人：職務(wù)：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在2011年9月26日的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由： 2011年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：

年月日 附：相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)

工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份

第四篇：工傷鑒定申請(qǐng)書

工傷鑒定申請(qǐng)書1

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****

在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

***市人民法院

申請(qǐng)人：

年月日

工傷鑒定申請(qǐng)書2

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421XXXXXXXX。

嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：42108119XXXXXXX4。

被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人 法定代表人：

法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)： 年 月

工傷鑒定申請(qǐng)書3

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；

（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

職工本人無(wú)法申請(qǐng)、由其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，應(yīng)同時(shí)提交申請(qǐng)人身份證明及申請(qǐng)人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；

（二）從事?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)、救人等維護(hù)國(guó)家、社會(huì)和公眾利益活動(dòng)的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責(zé)遭致人身傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部申請(qǐng)材料。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

工傷鑒定申請(qǐng)書4

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是xx（用工單位）的員工，身份證號(hào)碼：xx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日

工傷鑒定申請(qǐng)書5

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片）。經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。

本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。請(qǐng)貴委依據(jù)國(guó)家工傷有關(guān)規(guī)定對(duì)本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出客觀鑒定。

申請(qǐng)人：__________________

_____年_____月_____日

工傷鑒定申請(qǐng)書6

工傷職工姓名:

性別:X

年齡: X歲

籍貫: XX省XX市

職業(yè)：XX；

身份證件號(hào)碼：XXXXXXXXX；

家庭住址：XXXXXXXX

申請(qǐng)方名稱：（單位申請(qǐng)寫明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名）

申請(qǐng)方聯(lián)系人：XXX；

申請(qǐng)方聯(lián)系電話：XXXXXXXX

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：X

用人單位名稱及地址：XXX工傷認(rèn)定時(shí)間：XX年XX月XX日

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：XX年XX月XX日，傷殘X級(jí)

申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由：

（內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的'類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間）

申請(qǐng)方：XXX

申請(qǐng)日期：XX年XX月XX日

申請(qǐng)方所附材料：

發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認(rèn)定結(jié)論書、市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書、市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書送達(dá)回證、身份證或戶口本及其他相關(guān)材料（以上所有資料均提供復(fù)印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

工傷鑒定申請(qǐng)書7

法定代表人：張鐵成

申請(qǐng)事項(xiàng)：

對(duì)冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定。

事實(shí)與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性。

一、該鑒定應(yīng)當(dāng)適用公安部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，而不應(yīng)當(dāng)適用《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)。

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級(jí)問題，解決侵權(quán)賠償問題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)問題，解決社會(huì)保險(xiǎn)問題?！堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級(jí)鑒定。國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在頒布的，前言部分說明“本標(biāo)準(zhǔn)于1992年由勞動(dòng)部、

衛(wèi)生部、全國(guó)總工會(huì)以勞險(xiǎn)字[1992]第6號(hào)文發(fā)布在全國(guó)試行?！倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí)，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評(píng)殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身?yè)p害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身?yè)p害賠償評(píng)殘，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身?yè)p害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，顯然是錯(cuò)誤的。

二、該鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符，鑒定缺乏依據(jù)。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級(jí)”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級(jí)”構(gòu)成傷殘柒級(jí)。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場(chǎng)檢查，沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場(chǎng)人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級(jí)”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。

三、該鑒定存在程序上錯(cuò)誤。

被鑒定人向法院提出傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)后，沒有通知申請(qǐng)人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”，申請(qǐng)人始終對(duì)趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無(wú)所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤。

綜上，河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》，適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性，因此申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)重新鑒定。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

工傷鑒定申請(qǐng)書8

申請(qǐng)人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

被申請(qǐng)人：___公司。

法定代表人：___

委托代理人：___

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。

事實(shí)及理由：___公司于__年____月____日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請(qǐng)人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

申請(qǐng)人：___

________年____月____日

工傷鑒定申請(qǐng)書9

申請(qǐng)人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx

被鑒定人：xx，出生于20xx年x月x日，住址：xx;聯(lián)系電話：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：再次對(duì)被鑒定人王某左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

本申請(qǐng)人于20xx年x月x日收到xx勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的xx《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：

1、xx

2、xx

3、xx

綜上所述，我們依法xx《鑒定結(jié)論通知書》之“如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)”的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

特此申請(qǐng)，盼依法鑒定!

此致

申請(qǐng)人：xx

20xx年x月x日

工傷鑒定申請(qǐng)書10

申請(qǐng)人：劉志兵，

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號(hào)碼：，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

聯(lián)系電話

被申請(qǐng)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！

此致

申請(qǐng)人：劉志兵

XXXX年XX月XX日

工傷鑒定申請(qǐng)書11

xxx市人民法院：

你院受理的原告x侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1xxx，2xx，3xx

在此，被告xxxxxx請(qǐng)求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

xxxxxx市人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

工傷鑒定申請(qǐng)書12

申請(qǐng)人：

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

工傷鑒定申請(qǐng)書13

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話，工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書。

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

工傷鑒定申請(qǐng)書14

申請(qǐng)人：xx

法定代表人：xx

地址：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

深圳市xxx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：xx

xx年x月x日

工傷鑒定申請(qǐng)書15

申請(qǐng)人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師

地址:xxxxx廣場(chǎng)C區(qū)九層

電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng):

作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議，特此申請(qǐng)重新鑒定 事實(shí)與理由:

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》“檢驗(yàn)情況”表明，被檢人宗某某“左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限”。其“檢驗(yàn)意見”為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:“面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。”

申請(qǐng)人認(rèn)為，(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人“頸部活動(dòng)受限”;而“頸部活動(dòng)受限”與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的“頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙”是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人“傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容”。因此申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到“傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容”程度，也未達(dá)到“頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙”程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)“頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。”規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條“法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)?！币?guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

某某市人民法院

申請(qǐng)人:張律師

20xx年6月20日

第五篇：工傷鑒定申請(qǐng)書

工傷鑒定申請(qǐng)書范文

xx-x勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號(hào)碼： 受傷時(shí)間：

受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號(hào)：

個(gè)人社保號(hào)： 所在單位：

現(xiàn)申請(qǐng)做： 鑒定，工傷鑒定申請(qǐng)書范文。

申請(qǐng)人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請(qǐng)須知：

1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□

3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□

5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份;□

6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□

xx-x勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號(hào)碼： 受傷時(shí)間：

受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號(hào)：

個(gè)人社保號(hào)： 所在單位：

現(xiàn)申請(qǐng)做： 鑒定，工傷鑒定《工傷鑒定申請(qǐng)書范文》。

申請(qǐng)人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請(qǐng)須知：

1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□

3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□

5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份;□

6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□

xx-x勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號(hào)碼： 受傷時(shí)間：

受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號(hào)：

個(gè)人社保號(hào)： 所在單位：

現(xiàn)申請(qǐng)做： 鑒定。

申請(qǐng)人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請(qǐng)須知：

1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□

3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□

5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份;□

6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□