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第一篇：學生意外傷害保險理賠流程

理賠流程

一、理賠流程方面。

學平險中的門診醫療方案是作為社保及校門診的補充，所以只收取病歷和發票復印件作為報銷憑證，為給學生及學校帶來更大的便利，簡化理賠手續，縮短理賠周期。

二、理賠受理手續基本流程

1、意外險門診

1.出險通知書一份及身份證、銀行卡復印件一份（四大銀行）；

2.病歷、發票復印件（需蓋原件相附章）；

3.學校門診基金賠付后結算清單（需蓋帳務章）。

2、住院醫療

1.出險通知書一份及身份證、銀行卡復印件一份（四大銀行）；

2.病歷及發票原件；

3.診斷證明書或疾病診斷書原件；

4．出院證明或住院記錄原件；

5．住院費用清單；

6．各種檢驗報告原件；

7．居民醫保賠付以后結算清單。（如果社保先行賠付，提供加蓋“與原件相符”章復印件即可）

3、意外傷害身故與殘疾

1.出險通知書一份及身份證、銀行卡復印件一份（四大銀行）；

2.保險人指定或認可的醫療機構或司法機關出具的殘疾可燒傷鑒定診斷書；

3.人員死亡需提供死亡證明及戶籍注銷證明，受害人身份證復印件，戶口本復印件；

4.受益人身份證明（若被保險人宣告死亡，相關受益人應提供公證文件，證明其為被保險人合法繼承人，其他情況提供身份證復印件即可）；

5.領取賠款授權委托書（若是學生本人，且有學校提供的統一銀行賬戶，可免于提供）；

6.若申請人為代理人，應提供授權委托書、身份證明等文件；

四、理賠受理時間

對于門診醫療費用，學校統一收集資料后再報保險公司索賠，如發生重大事故（意外死亡、住院醫療），學校應于知道或應當知道保險事故發生之日起24小時內聯系保險公司，可聯系保險理賠服務小組成員或撥打24小時熱線95518，保險公司將安排有關理賠人員在24小時內與學校建立直接聯系，指導及進行理賠工作。

保險服務人員：

賴愛群：1390307783

5潘曉明：***

鐘安志：***

出險通知書

1、本通知書應由被保險人于出險后立即填寫一份，經簽章后送保險公司。

2、本通知書所列有關各欄（“經辦公司簽注意見”除外）均須由被保險人詳細填寫。

第二篇：人身意外傷害保險理賠案例

人身意外傷害保險理賠案例

李某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫療保險。一天，李某因支氣管發炎，去醫院求治。醫院按照醫療規程操作，先為被保險人進行青霉素皮試，結果呈陰性。然后按醫生規定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險人發生過敏反應，雖經醫院全力搶救，但醫治無效死亡。醫院出具的死亡證明是：遲發性青霉素過敏。李某的受益人持醫院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。

保險公司接到受益人的申請后，內部產生兩種不同意見。一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險，并非是疾病死亡與醫療保險，因此，保險人不應承擔給付保險金的責任;另一種意見是，盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的，但由于遲發性的青霉素過敏對于醫院和被保險人來說均屬突然的意外事件，尤其對于具有過敏體質的人來說，不能認為身體僅對某種物質過敏是次健康體。因此，由于青霉素過敏導致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認為是因疾病導致死亡。既然如此，排除了被保險人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。所以保險人應按照人身意外傷害險的保險合同規定，履行給付保險金的義務。

案情分析：

首先，就“意外傷害”的定義而言，是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結合本案，對于被保險人來說，醫院按照醫療規程為其注射的青霉素藥物，可以認定為“外來的”物質，即具有“外來的”因素;因皮試反應正常，被保險人于接受治療兩天后突發過敏反應，不僅被保險人自己難以預料，而且醫院也是在被保險人發生過敏反應后才知道。盡管醫院方懂得人群中有人會發生青霉素過敏反應，但究竟何人發生、何時發生，尤其是首次使用青霉素藥物，并產生遲發性青霉素過敏反應的人，對于醫院方來說也是個未知數。因此，該事件對于被保險人來說，具有“突然的”因素;被保險人去醫院接受治療的目的，是醫治支氣管的炎癥，沒有料到會因青霉素過敏反應導致身亡，顯然被保險人具有“非本意”的因素, 綜合上述三個因素，被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。

再者，就“意外傷害”的因果關系而言，只有當意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關系時，即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時，才構成保險責任。本案中，如果被保險人當初使用的不是青霉素，而是其他藥物，很可能既醫治好了支氣管炎，又平安無事。但由于被保險人不知道自己對青霉素過敏，而醫院方也認為可以正常使用青霉素，在這種前提下發生了悲劇。很顯然，青霉素過敏反應是導致被保險人死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。這是因為，我國醫療衛生部門至今沒有統一確認：對于某種物質具有過敏反應體質的人，這種過敏反應是一種疾病。如果青霉素過敏反應不是疾病，我們通過排除法，可以得出結論，即被保險人的死亡，肯定不是自殺，也不是他殺，也不屬于疾病死亡，也不是醫院方的醫療責任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保險人因青霉素過敏反應導致死亡，符合“意外傷害”的因果關系。

其三，從保險條款的有關規定來看，今年5月初，中保人壽保險有限公司在全國范圍內下發了《個人意外傷害保險標準條款格式》，其中第四條責任免除的第八項條文是：“被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因導致被保險人的死亡、殘疾的，保險人不負給付保險金的責任。這一規定，與老條款相比，是新增設的內容。可見，因注射藥物引起被保險人的死亡、殘疾，在全國已經不是首例。如果我們從反面來理解這一規定，即被保險人遵照醫囑注射藥物，從而導致死亡、殘疾的，保險人是否要承擔給付保險金的責任呢?毫無疑問，答案應該是肯定的，保險人不僅要給付身故保險金，而且還應承擔搶救期間的醫療費用。

以《保險法》第三十條規定來看，“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”結合本案例，由于被保險人投保的人身意外傷害保險，其合同(老條款)里沒有將“遵照醫囑注射藥物，導致被保險人的死亡、殘廢”作責任免除的內容，為此，如果受益人根據被保險人遵照醫囑注射青霉素導致意外死亡的這一事實，向人民法院提起訴訟，要求獲得人身保險金的賠償，則人民法院定會作出有利于受益人的解釋。

旅游意外傷害保險理賠案例

2009年7月30日，湖南游客錢某夫婦等十人與旅行社簽訂一份云南、貴州十日游合同。同年8月19日，旅行社與保險公司簽訂旅游安全意外傷害保險單，承保險種及保險金額為主險旅游意外傷害保險30萬元、附加險旅游安全意外醫療險10萬元。

9月20日，錢某夫妻跟隨旅行團到云南之后被安排入住在家高級商務酒店的十八層。當日凌晨5點左右，錢某的妻子發現錢某從酒店十八層跌落，將其送到醫院后搶救無效死亡。經當地公安部門調查認為，錢某系高空墜落致顱腦損傷死亡，其死亡不屬于刑事案件。

保險公司認為，錢某的妻子未能提供證明李某死亡屬于旅游安全意外傷害保險條款所約定的意外事件的直接證據，因此保險公司不應當承擔保險責任

本案中保險合同條款中約定被保險人遭受意外傷害，保險人則應承擔保險金給付責任。根據我國保險法規定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”現雙方當事人對意外傷害含義的理解產生分歧，根據上述法律規定，應作出有利于被保險人和受益人的解釋，并且保險公司亦未能舉證證明李某的死亡系其自身故意或過失所致，故保險公司應向李某支付保險賠償金及利息。因此，保險公司支付李某親屬賠償金30萬元

學生意外傷害平安保險理賠案例

據溫州都市報報道，鄭女士讀小學一年級的孩子在學校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬傷了左腳，家長帶孩子去疾控中心接種了鼠疫疫苗，花費了900多元。之后她到保險公司索賠，但保險公司說接種疫苗不在理賠的范圍。

鄭女士稱孩子在學校參加了學生意外傷害平安保險，這些費用可以理賠，難道在校被老鼠咬不屬于意外事件嗎?接種鼠疫疫苗不僅是預防，也是為了治療。保險公司理賠科稱，保險條款規定的用藥費用全部參照社保范圍內的，而疫苗用藥不屬于社保用藥范圍內，所以保險公司不好理賠。

人身意外保險案例

康先生是外地來京打工人員。2002年10月康先生經介紹，為自己投保了某保險公司人身意外傷害保險，保額為10萬元。

2003年7月15日，康先生和一位同鄉在回龍觀附近的鐵軌上坐著聊天，恰在此時，4433次列車途經此地，司機發現前方鐵軌上有兩人正準備離開，鳴笛示警并采取緊急減速制動措施，但由于制動距離過長，高速行駛的火車還是將2人剮倒，列車工作人員將2人抬上列車送往附近的南口鐵路醫院搶救，但在前往醫院途中康先生因頭部傷勢過重死亡。

保險公司在接到被保險人康先生家屬的報案后迅速展開了事故調查取證工作，證實了此次事故確實屬于意外事故，不存在保險條款規定的責任免除事項，及時向受益人支付了意外身故保險金10萬元。

專家點評：風險在生活中無處不在，消費者應該學會應用風險化解的手段使自己的生活變得幸福安定。消費者通過投保將被保險人的人身風險轉嫁給保險公司，一旦發生風險，保險公司將按保險合同的約定向被保險人或受益人支付保險金。

人身意外傷害保險具有保額高、保費低的特點，最能體現保險的保障功能，是工薪階層購買保險的首選。

1.【案情簡介】被保人張某于2001年5月1日投保某保險公司意外傷害保險5萬，意外醫療保險1萬。2001年8月某日騎自行車時與一輛摩托車相撞，造成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經治療食指拇指2節切除。交通事故責任認定報告結果為對方負全責，被保險人無責。經調解后，肇事方承擔了被保人的全部醫藥費9300元，并就被保人的傷殘予賠償殘廢補助金2萬元。現被保人向我保險公司提出申請，在無法提供醫療費用憑據的情況下，要求理賠意外醫療費用及意外傷殘保險金。接案后即提起調查，結果上述情況屬實無誤。

2.【案情簡介】楊某，男，48歲，2001年7月8日投保某保險公司附加住院醫療險，健康告知中均填寫為“無”。2002年2月份因“睡覺時打鼾10余年，呼吸困難加重伴半夜憋醒2年”在某三甲醫院住院，診斷為：鼾癥，在麻醉下行“聲帶削剝術”。出院后，楊某到保險公司提出住院醫療險理賠申請。經調查，被保險人身體肥胖，在十余年前即開始睡覺時打鼾，后隨體重增加，出現睡覺時呼吸困難，近2~3年常常在夜間憋醒。

3.【案情簡介】周小姐念大學時，母親給她買了份A公司的壽險附加住院醫療保險，其中醫療險每次最高限額2000元，根據實際損失賠付。前兩年，B公司的代理人建議，周小姐選擇了另一份住院醫療保險，保障額度為5000元，同樣根據實際損失賠付。最近，周小姐生病住院，一共花費1800元，在A公司處得到了順利理賠，但B公司卻以“重復保險”為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份住院醫療保險，卻只能得到一份賠付呢?

4.【案情簡介】徐某，女，20歲，職員。于2001年2月26日以自己為被保險人投保某保險公司重大疾病保險3萬元，附加住院費用保險一檔1份。2001年12月27日被保險人因喘息性支氣管炎急性發作在市中心醫院住院，出院后即申請索賠。經查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支氣管炎合并感染、慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫院住院。查閱投保書健康告知欄，投保人告知有住院史，說明內容欄填寫：被保險人曾于2000年11月12日至11月21日因上感在市中心醫院住院，并提供住院病歷首頁（首頁中只有入院診斷“支氣管炎”并無出院診斷，是被保險人辦理入院手續時復印的）

第三篇：工會互助會團體意外傷害保險理賠工作流程

工會互助會團體意外傷害保險理賠工作流程

1.0目的：

為更好的維護員工的經濟利益，使已加入中國職工保險互助會的團體人身意外傷害保險的公司工會會員，個人在保險期內發生意外傷害情況的時候，能及時按規定時間和手續上報并按相關程序獲得保險金，特制訂本流程。

2.0適用范圍：

公司已繳納會費，且由公司工會統一辦理加入中國職工保險互助會的團體人身意外傷害保險的工會會員。

3.0報案

3.1會員出現意外傷害事故的當天，要將具體情況及時用電話上報所在單位的工會分會（單位人力資源部）；

3.2分會接到情況后，自發生之日起兩日內將具體情況及時上報集團公司工會。

3.3集團公司工會在自發生之日起五日內向中國職工保險互助會濰坊辦事處報案（法定節假日順延）。

4.0申請給付

4.1報案并被確認為在保險理賠范圍的，會員申請給付須自發生意外傷害事故之日起160日內向所在單位的分會提交以下材料：

4.1.1會員證；

4.1.2填寫《保險金給付申請書》；（附后）

4.1.3二級以上醫院出具的診斷證明（相應的X光片。CT的診斷報告單、證等資料）；

4.1.4會員因交通事故造成傷害的，須提供道路交通事故責任認定書、駕駛

證；

4.1.5會員造成意外死亡的須提供戶口注銷證明或二級以上醫療機構出具的死亡證明。

4.2單位分會接會員材料并審核無誤后要立刻將全部材料提交公司工會； 4.3公司工會要在會員自發生意外傷害事故之日起六個月內，將全部材料提交給中國職工保險互助會濰坊辦事處。5.0審核領取保險金

5.1中國職工保險互助會濰坊辦事處在十五日內對有關證件、材料進行審核；

5.2審核通過后，公司工會攜帶公司工會公章到中國職工保險互助會濰坊辦事處領取保險金，并通過分會通知其本人到公司工會簽字領取保險金。6.0本流程自發布之日期起實行，由集團公司黨群工作部負責解釋。

二00七年六月三十日

中國職工保險互助會濰坊辦事處

申請日期：年月日

第四篇：老年人意外傷害保險理賠所需材料

老年人意外傷害保險理賠所需材料

一、意外骨折理賠需要提供的資料

1、理賠申請書（街道老齡委蓋章）

2、初診診斷書（醫院蓋章有效）

3、初診病歷資料復印件（包括病歷本的封面有名字頁、病歷本內醫生書寫頁）

4、骨折拍片報告

5、被保險人身份證正反面復印件

6、被保險人戶口本復印件（戶主頁和本人頁）

7、出院小結

8、被保險人的存折或卡的復印件（必須是本人的）

二、意外死亡理賠資料

1、理賠申請書（街道老齡委蓋章）

2、初診病歷資料、出院小結等（針對送醫院的）

3、理賠委托書（全體受益人簽字按手印）

4、繼承人關系證明（村委會蓋章）

5、死亡戶籍注銷證明（公安部門）、火化證明、醫療死亡證明（醫院）（三選二）

6、被保險人（意外死亡者）戶口本復印件

7、全體受益人身份證正反面復印件、戶口本復印件（本人頁和戶主頁）

8、全體受益人的存折或者卡

9、意外事故證明書。比如交通事故意外死亡的要出具事故認定書，火災的出具火災事故認定書

第五篇：意外傷害保險理賠方法及注意事項

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意外傷害保險理賠方法及注意事項

發生意外傷害應該怎樣做保險理賠呢?意外傷害保險理賠方法有哪些?意外傷害保險理賠又應該注意些什么呢?本文將為您一一詳解。

意外傷害保險理賠方法

1、發生保險事故后，如何理賠?

答：發生保險事故后，您首先要做的是通知保險公司。她們會根據您的具體情況來協助您怎么處理此事。

2、客戶發生住院醫療申請時，需要帶哪些材料?

答：①、理賠申請書，有被保險人填寫并簽名;

②、本公司指定醫院出具的詳細診斷書(包括診斷全稱、簡單病史和治療過程)、住院費用結算明細表;住院費用原始收據(藥費原始收據應附處方)

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③、入院門診、急診診斷書、出院小結;

④、被保險身份證明;

⑤、保險單原件;

⑥、委托授權書。

3、客戶發生意外醫療時，需要帶哪些材料?

答：①理賠申請書，由被保險人填寫并簽名;

②意外事故證明文件;

③衛生部門縣級(含)以上醫院出具的診斷證明書詳細診斷書(包括診斷全稱、簡單病史和治療過程);

④治療費用明細表;

⑤治療費用原始收據(藥費原始收據應處方);

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⑥門診、急診診斷書被保險人身份證明;

⑦保險單原件;

⑧委托授權書。

4、客戶發生身故，理賠申請需要準備哪些材料?

答：①身故保險金給付申請書，此申請書應由受益人填寫并簽名;

②如受益人為2人以上，應由受益人共同簽名;

③如受益人未滿18歲，應由受益人法定監護人共同簽名;

④如未指定受益人，由其法定繼承人共同簽名;

⑤如受益人先于被保險人死亡，且未指定受益人的，則由被保險人法定繼承人共同簽名，并須出具受益人死亡證明;如受益人后于被保險死亡，則由受益人法定繼承人共同簽名，并須出具受益人死亡證明。

⑥保單、理賠申請表、授權委托書、受益人身份證明(必要時提

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供繼承權公證書)、戶口注銷原件、火化證原件、醫院死亡通知書、病情診斷證明書、病理報告單和相應檢查報告單。意外死亡：還需提供意外事故證明、(交通事故證明、工傷證明、派出所證明、證人證明)

意外傷害保險理賠注意事項

1、被保險人在境外發生保險事故后，保戶如何辦理索賠事故手續?

答：被保險人在境外發生保險合同保障范圍內的保險事故，投保人、被保險人或受益人應在保險事故發生之日起十日內通知本公司。該事故發生后，其受益人憑保險單、受益人身份證件、被保險人的護照及入境證明當地公共醫療機構或交通警察部門或其他市政府部門出具的相關證明(保險事故證明、重大疾病鑒定證明、傷殘鑒定證明或死亡證明)等理賠材料前來申請理賠，以上證明必須均由當地中國大使館確認。如被保險人系死亡，死亡證明須當地中國大使館的確認并須提供驗葬證明，如骨灰或遺體遣返國內，須一并提供骨灰或遺體運送證明。我公司理賠部門在立案后會及時派專人負責處理，一旦保險責任得以確認我公司將以最快的方式向受益人支付保險金。”

2、保險事故發生后，何時向保險公司報案?

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答：根據《保險法》規定，投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。發生事故后，請盡快與我們取得聯系，最好在3日內通知我們公司。否則，有關權利人應承擔由于通知遲延致使公司增加的勘查、檢驗等項費用。若因未能及時報案而導致相關證據滅失，事故性質無法認定的，將有可能無法獲得賠償。

3、保單丟失后，客戶出險還能理賠嗎?

答：保單丟失后，只要保單處于有效狀態，客戶出險后申請理賠，我公司不能加以拒絕，但由于保單是理賠的一項重要資料，缺此不可。因此客戶在辦理索賠手續之前，應首先辦理補發保險單手續。

4、什么樣的事故算是意外傷害事故?

答：根據保險合同定義，由突發的、外來的、非本意的、非疾病的原因而導致對人體傷害的事故為意外傷害事故。

5、買保險容易，理賠很難。我想知道，要合理獲得保險理賠該注意哪些細節?

答：只要被保險人在事前做足準備工作，獲得保險公司的賠償

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絕不是件難事。需要注意以下八方面事項。

第一、正確認識所購買的保險產品。很多投保人由于投保時對自身的需求和保險責任沒有足夠的理解，等到發生事故后，才知道所發生的事故不在保障范圍內，不能獲得賠償，導致理賠產生爭議與糾紛。

第二、要及時報案。保險事故發生后，要及時通知保險公司并提出給付保險金申請。對于意外事故、可能涉及身故、殘疾等索賠金額較高的保險事故，要在事故發生后立即通知保險公司，否則有可能要承擔因遲緩通知而致使保險公司增加的調查費用。對于一些需要及時固定、卻因未報案而未固定的證據一旦滅失，保險責任難以認定，被保險人面臨的損失就可能更大。

第三、定點醫院就診。若因特殊原因不能到保險公司的定點醫院診治，需及時通知保險公司，并得到保險公司的同意。

第四、診治項目和藥品符合規定。根據保險合同的約定，消費者的各項醫療費用，需符合當地社會醫療保險(含公費)管理部門的規定。

第五、準備好必須的申請文件。包括給付申請書、保險單、最近一次繳費憑證、相關人員的身份證明等。

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第六、莫錯過索賠時效。保險索賠必須在索賠時效內提出，超過時效被視為放棄權利。同時險種不同，時效也不同。

第七、受益人要明確。保險公司在支付前，會嚴格審核受益人的資料以避免發生給付差錯。因此，建議投保人或被保險人在簽訂合同時，即對身故受益人予以明確。

第八、保持通暢的聯系渠道。被保險人發生保險事故后，要保持所留聯系電話處于通暢，所留聯系地址正確無誤。

意外傷害保險理賠方法及注意事項《完》

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