第一篇：索賠申請

索賠申請

丹東金山熱電有限公司輸煤膠帶機系統，在運行過程中發生膠帶撕裂事故，現將事故經過匯報如下：

2012年12月3日18時46分，燃運部值班人員在輸煤五段膠帶機（A側）運行過程中，發現五段有橡膠的味道，運行人員立即拉斷五段（A側）膠帶機保護開關，停止膠帶機運行并向五段頭部檢查，發現五段（A側）膠帶縱向撕裂約200米，同時發現五段膠帶機導料槽卡入落煤檔板一塊，此設備是用來改變筒倉來煤方向的。由于筒倉與五段落差較大，沒在下落過程中對擋煤板的沖擊過大造成落煤擋板開焊掉落，隨煤溜落入落入五段導料槽內卡住劃傷膠帶。

我公司已參加貴公司保險，現提出索賠申請。

丹東金山熱電有限公司

2012年12月3日

第二篇：索賠申請函

索賠申請函

尊敬的詳謙鎮政府：

2014年12月04日，我方受貴政府委托進行詳謙鎮廣前村的拆遷作業，我方當日按要求按時組織了住友SH200（機身號A2-1871）挖掘機進場施工作業。但在拆遷作業中遭到人為故意損壞，造成了機械損壞和人員受傷。

此次事件造成我方機械嚴重受損、駕駛員受傷、施工機械臺班誤工。現對我方造成的經濟損失進行索賠。

①、挖掘機損失價格為人民幣（大寫）：壹拾壹萬柒仟貳佰陸拾伍元整（￥：117,265.00）。

②、挖掘機臺班租金損失價格為人民幣（大寫）：肆萬叁仟貳佰元整（￥：43,200.00）。

③、駕駛員人傷損失價格為人民幣（大寫）：

④、損失價格評估費用為人民幣（大寫）：

費用總計為人民幣（大寫）：

以上是我方委托福建立信價格鑒定評估有限公司對我方在此次事件中的損失情況進行的評估價格以及醫療價格。以上費用均有詳細的資料證明，表明我方的索賠是客觀合理的，望予以答復。

申請人：

日期：

****年**月**日

第三篇：工程索賠申請

****工程索賠書

由**投資，由***代理的***工程于*年*月*日地網上公開招標，我公司按招標文件要求投標并中標。

從招標之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標公示后，按中標30日內，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過中標通知書規定時效內，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責任和義務，也未在時效內提出合理理由和及時返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設工程項目招投標相應規定，因此對我公司造成以下損失：

1、購買招標文件500元；

2、按程序做投標文件及費用30000元；

3、投標保證金應返還56萬元，而不是28萬元（招標文件中32.3條，招標人如不按本招標第32.1條款要求與中標人訂立合同的，應當返還中標人雙倍投標保證金，給中標人的損失超過返還的投標保證金數額的，應當對超過部分予以賠償）；

4、投標保證金28萬元利息；

5、做工程預備金300萬的利息；

6、班子成員費用（因工期為300天，班內所有管理人員均為年工資）。

項目經理：15萬元

技術負責人：12萬元

施工員：12萬元

帶工：10萬

放線員：8萬

安全員：6萬元

質檢員：6萬元

檔案員：5萬元

材料員：4.5萬元

（1）機械設備費用（包括塔吊、卷楊機、攪拌機、圍彎機、切斷機等）已簽定購買合同，交付定金20萬元，違約扣除50%。

（2）鋼材已簽定購買合同，交付定金40萬元，違約扣除50%

（3）腳手架已簽定購買合同，交付定金10萬元，違約扣除50%。

（4）模板已簽定購買合同，交付定金30萬元，違約扣除50%。總計：元

以上情況屬實，請貴方審核。

集于以上原因，我公司經過認真考慮審請貴方將***工程繼續由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請貴方對我公司就該工程前期準備所花費的費用給于補嘗。

大連安泰建設工程有限公司

2014年4月4日

第四篇：工傷 索賠 意見(申請)

關于處理XXX工傷損害賠償的協商意見書

工傷索賠人：，男，漢族，文化程度，現年 歲，磚廠員工，住 請求事項：

1、一次性賠償工傷待遇：285582.00元。

2、一次性賠償工傷致殘后期治療費（義眼更換費）24000.00元。合計：309582.00元 事實與理由：

2012年8月31日，磚廠發生安全事故，造成3人身體受到損傷，正在 磚廠工作的 配合處理生產故障時，被突然 的 損傷右眼。后被送往 醫院治療，后轉院至綿陽市 醫院治療，醫院診斷結論為 并發其它癥狀。在醫院住院 天，其間施行了眼球摘除術及其它治療手段，并安裝假眼，基本恢復后醫院出具出院證明并先后3次建議出院后休息治療半個月。根據GB/T 16180-2006《勞動能力鑒定---職工工傷與職業病致殘等級分級》、《工傷保險條例》以及《四川省人民政府關于貫徹〈工傷保險條例〉的實施意見》等有關法律法規規定，的傷殘等級應確定為五級[e）五級28）一側眼球摘除者]，所應獲賠的工傷待遇具體如下：

1、住院治療費 元（《工傷保險條例》第30條）

2、護理費：7500元（住院30天+在家休息45天），依據《工傷保險條例》第33條（100元/天×75天=7500.00）

3、住院伙食補助費：900.00元（30元/天×30天），依據《工傷保險條例》第30條

4、停工治療休養期間工資:10000.00元（4000元/月×2.5月），依據《工傷保險條例》第33條

5、一次性傷殘補助金：70000.00元（4000/月×18月=70000.00元），依據《工傷保險條例》第36條第一項

6、一次性工傷醫療補助金36737.00元（31489元/年÷12月/年×14月=36737.00元），依據《工傷保險條例》第36條第二項及《四川省人民政府關于貫徹〈工傷保險條例〉的實施意見》第八條

7、一次性傷殘就業補助金：157445.00元（31489元/年÷12月/年×60月=157445.00元），依據《工傷保險條例》第36條第二項及《四川省人民政府關于貫徹〈工傷保險條例〉的實施意見》第八條，8、后期治療費（義眼定期更換）24000.00元（6000元/次×4次=24000.00元），依據《工傷保險條例》第32條及

醫院關于安裝假眼的意見

9、親屬參與護理及事故處理誤工費、差旅費：3000.00元

除上第1項治療費 元已經由磚廠支付外，還應該獲得賠償 309582.00元。

綜上所述，在 磚廠工作期間，不但辛勤勞作努力為 磚廠工作，還因工傷使身體遭受嚴重損害。作為一個家庭的主要經濟來源創造者，工傷不僅僅給自己帶來終身生活的極大不便及形象損害，也使整個家庭經濟陷入困境。為此，本著實事求是和合理合法的原則希望

磚廠妥善解決上述問題，向委托人支付工傷賠償。此致！XXX磚廠

工傷索賠人： 2013年2月16日

附：

1、工傷治療病歷及出、入院證明。

第五篇：學生險申請索賠須知

學生申請醫療賠付須知

商業保險

一、保險賠付范圍

意外傷害診

疾病住院（含意外傷害住院）

二、辦理保險賠付的單據

（1）辦理保險索賠時意外傷害門診治療的需要出示：

門診病歷手冊、門診原始發票、學生證、身份證復印件（如交通意外事故的需出示交警部門證明）。

（2）疾病住院（含意外傷害住院）需要出示：

病歷本、原始住院發票、出院證明、每日用藥清單、學生證、身份證復印件（如有進行X光拍片等則需出示醫療報告單）。

（3）縣級以上醫院，公費醫療用藥范圍內，并應蓋有醫院公章為準。

三、辦理程序：

（1）辦理時間：每周五下午15：00—16：00（2）辦理地點：學工處210辦公室

（3）、如遇到有預付賠款的，學生應寫書面申請交到學工處，具體事宜由學生管理辦公室與保險公司交涉辦理。（4）、咨詢電話：周小姐 *** 注意：

1、如學生在商業保險報銷后，同時又符合醫療保險賠付范圍的，申請再次賠付的需要復印一份門診病歷手冊、住院原始發票（發票復印件加蓋保險公司公章）、出院證或疾病證明書、出院小結或出院記錄、醫療費用明細總清單等材料去醫保中心報銷。

2、如學生在桂林市醫院住院時先從醫保劃賬結算的，又符合商業保險賠付范圍的，可再次到商業保險處申請賠付。

大學生城鎮醫療保險

一、門診類

（一）報銷范圍

1.校衛生室門診：就診學生所有費用（符合醫保規定范圍內的檢查、治療）均自付比例為40%，其余60%部分由學院醫保基金支付。

2.校外醫院門診：經校衛生室轉診者和所有急診費用（符合醫保規定范圍內的檢查、治療）憑轉診記錄和急診病歷回校衛生室報賬50%。如不經校衛生室同意外診的參保學生一律不能報銷。

3.外地實習期間患病門診費用（符合醫保規定范圍內的檢查、治療），憑病歷及帶隊老師的簽名回校衛生室報賬50%。

4.門診意外傷害(符合醫保規定范圍內的檢查、治療）在校衛生室處置者予 100%報銷。外院處置者予報銷比例按醫保所的標準報銷（定點醫療機構三級60%、二級70%、一級80%）。

5.寒、暑假期間在桂林市以外的門診費用自理。

6.交通肇事、酗酒、打架、自殺等不屬于門診統籌范圍。7.畢業生一旦畢業離校后普通門診費用一律自理不能報銷。

（二）門診報銷時間、地點

每月月末，遇節假日提前。將有關憑據（發票、病歷、轉診記錄等）放入信封置于校衛生室辦公室并留下聯系方式以便通知。

二、住院和意外傷害急診類

（一）參保大學生住院的一切費用均在桂林市醫保所報銷。

（二）以下是未能在醫院記賬的情況需到桂林市醫保所報銷醫療費用的： 1.因意外傷害急診的，在醫院門診治療的醫療費用，須填寫《桂林市城鎮居民醫療保險報銷申請表》后到醫保所報銷，報銷原因請注明“未成年人意外門診”，其余門診費用不屬于醫保報銷范圍。

2.因學校統一組織在市外實習的參保學生（實習前學工部應先到醫保所結算科備案，注明實習學生姓名、班級、實習時間、實習地名稱及實習單位），在實習期間在實習地發生醫療費用的，請在《桂林市城鎮居民醫療保險報銷申請表》上的報銷原因注明“學生市外實習期間住院”。

3.因寒、暑假期間在原戶籍地發生醫療費用的（學工部應到醫保所結算科備案，注明學生姓名、班級、原戶籍地及寒、暑假時間），請在《桂林市城鎮居民醫療保險報銷申請表》上的報銷原因注明“學生寒、暑期間住院”。

4.住院費用在新農合、民政部門或商業保險報銷后，申請再次報銷的，附帶報銷單據和發票復印件填寫《桂林市城鎮居民醫療保險報銷申請表》到醫保所報銷，發票復印件需報銷單位注明“原件存我處，此復印件與原件一致”并蓋報銷單位公章，報銷原因請注明“新農合（或民政或商業保險）已報銷”。

5.因急診未能在定點醫院住院治療，須填寫《桂林市城鎮居民醫療保險報銷申請表》到醫保所報銷，報銷原因請注明“市內急診住院”或“市外急診住院”。

（三）報賬時須攜帶的材料（所有復印件請用A4或16開紙復印，勿裁剪）

1.《桂林市城鎮居民醫療保險報銷申請表》學工處下載專區自行下載 網址：（http://www.tmdps.cn/DownLoadList.aspx?cid=270）； 2.住院或門診發票原件；

3.出院證或疾病證明書（原件及復印件）； 4.出院小結或出院記錄（原件及復印件）； 5.醫療費用明細總清單（原件）；

6.有門診費用的需帶門診病歷（原件及復印件）和處方門診。

7、桂林市城鎮居民基本醫療保險證

（四）報銷地點、咨詢電話

凡屬于上面

（二）報銷范圍或者在保險公司報帳后，申請再次到醫保報賬的學生，攜帶以上材料，到桂林市社會醫療保險管理中心辦理。

地址：桂林市中山南路86號（汽車站對面工商銀行四樓）咨詢電話：2803880

學生工作處